A INCIDENCIA DA EPI EN GALICIA A FINAIS DA DÉCADA DE 1990 UN PUNTO DE VISTA HEURÍSTICO. [maio 2011]

Size: px
Start display at page:

Download "A INCIDENCIA DA EPI EN GALICIA A FINAIS DA DÉCADA DE 1990 UN PUNTO DE VISTA HEURÍSTICO. [maio 2011]"

Transcription

1 A INCIDENCIA DA EPI EN GALICIA A FINAIS DA DÉCADA DE 1990 UN PUNTO DE VISTA HEURÍSTICO [maio 2011] Conclusions. Invasive pneumococcal disease is less common among western European children under the age of 2 years,with a likely incidence of cases per children under the age of 2 years, compared with cases per children under the age of 2 years within the same age group in the USA. T Jefferson et al, It is therefore probable that the incidence of invasive pneumococcal disease in Spain is similar to that of the USA. L Salleras e A Domínguez, La heurística no es fácil de definir, pero en este caso significa: si no puedes resolver un problema concreto, resuelve primero el problema general. J Sampedro, Falar da incidencia da enfermidade pneumocócica invasora (EPI) no mundo antes da introdución da vacina antipneumocócica conxugada heptavalente (VPC7) a principios do século XXI, era salientar as grandes diferenzas xeográficas que había, especialmente entre os EEUU e o resto do mundo, incluída Europa. Esta diferenza de incidencias resumíase en termos moi semellantes aos da cita que introduce este informe, e queda ben ilustrada en revisións como a de Hausdorff 4, ou no capítulo dedicado á vacinación antipneumocócica da 3ª edición de Vaccines 5. Mais, é real esta diferenza ou é froito do nesgo? En concreto, a incidencia da EPI en Galicia no período , que era de tipo europeo, era real ou resultado dunha estimación nesgada? A resposta a esta pregunta é imprescindíbel de se querer coñecer o impacto que podería ter ou que tivo na poboación a vacinación sistemática dos nenos con VPC7 ou con algunha das outras vacinas antipneumocócicas conxugadas. Para numerosos autores, en especial nos últimos anos, esta diferenza ou polo menos a que hai entre os EEUU e Europa Occidental débese na súa maior parte a distintas prácticas de petición de hemocultivos, aínda que podería haber outras explicacións relativas a diferenzas no estatus socioeconómico, no envellecemento da poboación ou na súa composición étnica, nas resistencias a antimicrobianos, na frecuencia de pretratamento antibiótico, na prevalencia de inmunodepresión (especialmente da infección polo VIH/Sida), no uso de garderías, no método de cultivo ou no sistema de vixilancia, en concreto, nas definicións da EPI. De todos estes factores o máis estudado é o nesgo asociado á petición de hemocultivos, e vai ser o tema central deste informe, que revisa os traballos que avalían a asociación entre incidencia da EPI e frecuencia de hemocultivos e tenta aproximar a cantidade de incidencia que pode agachar unha práctica de hemocultivos restrinxida. O informe remata propondo unha incidencia de referencia para Galicia antes da comercialización da VPC7 en

2 INCIDENCIA DA EPI E FRECUENCIA DE PETICIÓN DE HEMOCULTIVOS En 1990, Breiman et al 7 informaran que no Condado de Charleston (Carolina do Sur) a incidencia da bacteriemia pneumocócica era, no bienio 1986/87, de 18 7 c/10 5 h-ano (IC 95% : ), e de que supuxo un aumento de 2 3 veces respecto á que fora en 1974/76, aumento que coincidiu con outro de 2 2 veces no número anual de hemocultivos realizados (1975 e 1987), a pesares de que o número de doentes dados de alta medrou só 1 1 veces. Por idades, a incidencia da EPI medrou 2 3 veces nos de 65 e máis anos de idade, e 4 6 nos nenos de menos de 2, para acadar uns valores de 53 e 162 c/10 5 h-ano, respectivamente, que son semellantes aos estimados para o conxunto dos EEUU en 1998 (ver despois). A súa conclusión apuntaba a que tan marcado aumento de bacteriemias pneumocócicas probablemente se debese a que se fan máis hemocultivos rutineiros en doentes sintomáticos. En 2001 Hausdorff et al 8 e en 2002 Hausdorff 9 expuxeron máis polo miúdo a hipótese da dependencia da incidencia da EPI que se observa e comunica en artigos na frecuencia de petición de hemocultivos que rara vez se ilustra nos ditos artigos. A respecto da idade pediátrica suxiren como se produce o nesgo, a partir dun feito ben coñecido: os signos da EPI abranguen dende unha bacteriemia oculta sen foco, leve e que adoita ser transitoria, a infección localizada, pneumonía bacteriémica, sepse e meninxite; e dunha observación: en Europa a meirande parte dos hemocultivos pediátricos obtéñense de nenos ingresados no hospital a, polo que é doado que procedan de casos graves, mentres nos EEUU os hemocultivos proceden na súa meirande parte de bacteriemias ambulatorias, que son máis frecuentes e menos graves. Esta observación pode explicar outra certamente rechamante. A diferenza do que ocorre co conxunto da EPI, a incidencia da meninxite pneumocócica unha das súas formas graves é moi semellante nos EEUU e Europa. Deste xeito, de non haber nesgo ningún asociado á gravidade tería que haber certa independencia entre a incidencia da meninxite pneumocócica e a do resto de formas clínicas da EPI. Isto podería ocorrer, por exemplo, porque houbese unha grande diferenza entre os serotipos que causan meninxite e os que causan outras formas da EPI, mais aínda que hai certos serotipos que tenden a ser illados cunha frecuencia relativamente maior en LCR que outros (por exemplo, os grupos 6, 10 e 23 son consistentemente illados con máis frecuencia en LCR que en sangue, ao contrario que 1, 4 e ), un estudo sobre a evolución da incidencia da EPI dende 1938 ata 2007, antes de que se engadise a VPC7 á vacinación sistemática en Dinamarca, mostra que os cambios na proporción de serotipos que causan meninxite foron menos pronunciados que os que causan bacteriemia, mais tenden a seguir os observados nela 11. A figura 1, tomada deste traballo, ilustra o comportamento tan diferente da incidencia de meninxite e EPI ao longo de 5 décadas: a primeira mantense constante, a segunda medra ata que queda nunhas incidencias semellantes ás dos EEUU a finais da década de Figura 1. Incidencia de EPI e meninxite pneumocócica en Dinamarca, de 1938 a [11] a Ofrece referencias de Alemaña 2000, Finlandia 1992, Valencia-España 1999, Suiza 1998 e Suecia

3 Polo demais, Hausdorff et al b citan traballos europeos que vencellan aumentos da incidencia da EPI con aumentos na frecuencia de hemocultivos. Por exemplo, o de Schønheyder et al 12, que estudaron no condado de North Jutland (Dinamarca) a relación entre o número anual de pneumococos illados en sangue de 1981 a 1996 (pasaron de 23 a 177, un aumento do 402%), o número de hemocultivos realizados e o volume de sangue procesada, xa que durante o período se empregaron tres técnicas de cultivo diferentes. Cunha regresión liñar múltiple acharon que o número anual de hemocultivos (p=0 0003) e o volume nominal da mostra (p=0 02) predicían o número anual de bacteriemias pneumocócicas. Non dan información ningunha sobre incidencia da EPI nin do comportamento da poboación de referencia durante o período que estudaron. A asociación. Dos estudos citados por Hausdorff et al, o de Smith et al 13 é o de máis interés porque ten en conta simultáneamente varios dos factores que poden intervir na incidencia da EPI. En 1995, no sur e no oeste de Inglaterra había unhas importantes diferenzas na incidencia da EPI entre os distritos sanitarios: c/10 5 h (p<0 001). Nunha comparación directa (n=24), observouse que a maior frecuencia de hemocultivos maior incidencia da EPI (coeficiente de correlación de Pearson= 0 583, p<0 0001); e na análise multivariable só permaneceu significativo (p=0 008) o efecto da frecuencia de hemocultivos, despois de axustar por outros factores: taxa de vacinación, taxa de ingreso hospitalario, técnica de laboratorio, idade e sexo dos casos. Conclúen que a subdetección da EPI débese a que dalgúns doentes, especialmente os máis maiores, non se piden hemocultivos despois do seu ingreso hospitalario ou son tratados na comunidade. Suxiren, ademais, que polo pretratamento antibiótico algúns casos non son confirmados por cultivo. Non tiñan a frecuencia de petición de hemocultivos por idade, nin información sobre a práctica clínica e protocolos de petición de hemocultivos nos diferentes hospitais, non entanto, din que este estudo e outros (que non citan) suxiren que as taxas elevadas de petición de hemocultivos (que definen sobre o conxunto da poboación da área de influencia hospitalaria) ofrecen unha explicación para as incidencias elevadas da EPI. O estudo continuárono ata , antes da introdución da VPC7 no calendario de vacinación (non estaba no mercado), e atoparon un aumento da incidencia de 11 2 c/10 5 h en 1996 a 13 6 c/10 5 h en 2005 (tendencia, p=0 04) no conxunto da poboación, e de 20 8 a 26 3 nos menores de 5 anos, cun descenso nos maiores de 65 (32 5 a 31 0). Ao axustar a incidencia anual da EPI pola taxa de petición de hemocultivos (sobre poboación) desaparece calquera proba de tendencia en aumento (p=1). Achan de novo unha asociación (p<0 001) entre a incidencia anual da EPI nos distritos de saúde e a frecuencia de hemocultivos realizados en cadanseu laboratorio (ver a figura 2). Figura 2. Relación entre incidencia da EPI e frecuencia de hemocultivos no sur e no oeste de Inglaterra por distrito e ano, de 1996 a [14] Os mesmos resultados do sur e do oeste de Inglaterra, diferenzas xeográficas e temporarias da incidencia da EPI explicadas pola frecuencia de hemocultivos obtivéronse en Finlandia ao estudar, en todas as idades, os hemocultivos realizados e a incidencia da EPI de 1995 a A frecuencia de hemocultivos variou entre distritos de a hemos/10 5 h-ano, e a media nacional medrou de no primeiro ano a no último (29 6%; Poisson, p<0 001). Os casos de bacteriemia pneumocócica medraron de 2 7 a 3 3 por 10 3 hemocultivos. Nos 19 distritos de saúde a incidencia de bacteriemia pneumocócica variou entre 7 e 14 c/10 5 h-ano aprox, e as maiores incidencias están asociadas a unha maior frecuencia de hemocultivos (Spearman=0 55, p=0 015). Non se achou correlación coa meninxite. Ademais, no conxunto de Finlandia hai unha asociación entre o aumento anual da b Daquela Hausdorff traballaba para Wyeth-Lederle, fabricante da VPC7, e despois pasou a traballar para GSK, fabricante doutra VPC

4 bacteriemia (7 5 a 11 0 c/10 5 h-ano) e a frecuencia de hemocultivo (Spearman= 0 81, p=0 15, n=8) c. O protocolo finés restrinxe o hemocultivo aos ingresados, e o aumento observado atribúeno ao aumento da taxa de hemocultivos realizados. A diferenza do que ocorreu coa bacteriemia, a incidencia da meninxite mantívose relativamente constante durante o período estudado. Estudos ad hoc. Dous estudos realizados no Cono Sur son especialmente valiosos para o obxectivo deste informe. O de Santiago de Chile 16 tentou avaliar o impacto que tiñan os hemocultivos de doentes ambulatorios na incidencia da EPI pediátrica. Teñen como poboación de referencia aos nenos de menos de 3 anos de idade, e comparan os resultados da vixilancia de base hospitalaria de anos anteriores (agosto 1994-xulllo 1999), cos dos anos que coinciden co estudo piloto realizado no servizo de urxencias con doentes ambulatorios (agosto 1999-xullo 2001). Neste piloto collían hemocultivos en todos os nenos con febre elevada ( 40 C rectal ou 39 4 C axilar) que non precisan de ingreso hospitalario. Pediron hemocultivo no 85 2% dos nenos obxecto do estudo, e nun 1 2% illaron pneumococo. Un 8% destes nenos voltou para ingresar, e consideráronse casos ingresados e non ambulatorios. Nos 2 anos de seguimento, o 91% dos casos observados de bacteriemia pneumocócica eran doentes ambulatorios. As incidencias son as da táboa 1. Comentan os autores que os seus resultados son unha subestimación da incidencia da bacteriemia pneumocócica por dúas razóns: a) polo criterio de febre alta que empregan, xa que se sabe que as bacteriemias ocorren tamén, malia que en menor prevalencia, con temperaturas menos elevadas (ver despois); e b) porque non contan no numerador cos servizos de urxencias de atención primaria, que de ter os mesmos resultados que nos casos ambulatorios do estudo piloto, o número de casos da EPI medraría de 188 a 317 casos totais, que serían incidencias Táboa 1. EPI (c/10 5 h-ano) en Santiago de Chile [16] 1994/ /01 IDADE Ingr. Ingr. Amb. T-Obs T-Est <2 anos <3 anos T-Obs: Incidencia do subconxunto da poboación estudado. T-Est: Incidencia estimada para o conxunto da poboación. de 78 c/10 5 h-ano, nos menores de 3 anos, e de 101 nos menores de 2 de se manter a proporción observada no estudo. Con esta incidencia estimada, o 67% dos casos da EPI en menores de 2 anos de idade serían ambulatorios. En Córdoba 17, Arxentina ( h) realizouse un estudo nos nenos de 2 a 23 meses de idade atendidos nos hospitais e centros de saúde da sanidade pública, que cobren ao 57% desa poboación, que no seu caso provén da clase traballadora con ingresos medios e baixos. Tomáronse mostras para hemocultivo a todos (non queda totalmente claro se a todos) os que tiñan unha temperatura axilar 39 C ou unha radiografía de tórax con condensación (que definen), dende decembro de 1999 a novembro de No trienio constataron unha incidencia media de EPI de 207 c/10 5 h-ano (rango: ). A bacteriemia sen foco e a pneumonía pneumocócica (é dicir, con hemocultivo positivo) foron as formas clínicas máis frecuentes (ver a táboa 2). En total ingresaron o 39% dos doentes con EPI, o 62% dos que tiñan pneumonía pneumocócica e o 12% dos que tiñan bacteriemia sen foco. Táboa 2. Incidencia ( c /10 5 h-ano) en nenos de 2-23 meses en Córdoba [17] Ámbito Pneumonía pn. Bacteriemia S.F. Outros Todas Hospital Mx=8 80 Ambulatorio Total A pneumonía pneumocócica inclúe casos con cultivo positivo só en liquido pleural. Outros estudos. Un deles fíxose en Italia 18, que daquela era un dos países con menor incidencia de EPI en Europa, nas rexións de Piamonte ( h) e Puglia ( h). Participan todos os hospitais nun estudo prospectivo (abril 2001-marzo 2002) para detrminar a incidencia de EPI definida como illamento de pneumococo en sangue ou LCR (e neste último tamén determinación con PCR), e só algúns noutro retrospectivo (2 hospitais en Piamonte e 3 en Puglia) para determinar a proporción de doentes con cadros clínicos que recomendan a realización de hemocultivo ou cultivo de LCR nos que se realizou polo menos un deles, con independencia do seu resultado. Este estudo vencellaba rexistros do CMBD-AH e da base de datos dos laboratorios, para doentes que ingresaron e foron dados de alta de abril de 2000 ata marzo de c Por idade a bacteriemia medrou: <1 ano, 42% ; 1 ano=37% ; 2-4 anos, 59% ;e, en todas as idades, 41%

5 Durante o ano de seguimento identificaron 135 casos de todas as idades no Piamonte e 24 en Puglia d, o 74 e o 42% deles por hemocultivo, respectivamente. Dos 49 casos de meninxite, 6 foron detectados con PCR. As incidencias foron en Piamonte: 11 3 (<2 anos), 6 3 (<5 anos) e 3 1 (todos); e en Puglia: 5 9, 2 8 e 0 6, respectivamente. Nos de menos de 2 anos, a incidencia de meninxite foi de 5 7 no Piamonte e 4 7 en Puglia. Todas as incidencias son c/10 5 h-ano. No Piamonte realizáronse 6 veces máis hemocultivos que en Puglia, vs 5.000, aínda que a taxa de hemocultivos positivos a pneumococo por 10 3 hemocultivos realizados foi semellante nas dúas rexións, 3 1 no Piamonte e 2 0 en Puglia. Na táboa 3 móstrase a porcentaxe de casos nos que se pediu cultivo (sangue/lcr) do total de doentes que, aparentemente, o tiñan recomendado. Con excepción da sepse e a meninxite, nos outros cadros clínicos pedíanse máis cultivos no Piamonte que en Puglia (p<0 001). Conclúen que as diferenzas na práctica de petición de hemocultivo inflúen considerablemente na estimación da EPI nos doentes ingresados (como eran os seus casos), e polos resultados do estudo retrospectivo infiren que en Italia está especialmente sub-diagnosticada a pneumonía pneumocócica bacteriémica. Poden rechamar os resultados sobre frecuencia de petición de hemocultivos en doentes ingresados cunha clínica que xustificaría a súa obtención, mais non son moito peores dos que se obtiveran en Düsseldorf, Almenania 19. O feito de qua a incidencia de bacteriemia (6 9 c/10 5 h-ano) e EPI (10 8) en nenos alemáns de menos de 5 anos fose moi inferior á dos EEUU, mentres a incidencia de meninxite, en menores de 2 anos, mesmo era maior nos nenos alemáns (aínda que a diferenza era de só 0 7 c/10 5 h-ano), levoulles a estudar a práctica de petición de hemocultivos en nenos ingresados nun hospital terciario de Düsseldorf, de xaneiro de 1996 a decembro de O estudo facía referencia a nenos entre 4 meses a 5 anos de idade, excluídos os doentes de hematoloxía e de oncoloxía. O estudo é retrospectivo, e achou que mentres a taxa de petición de hemocultivos era axeitada en doentes con sepse e meninxite, só se pediu no 50% dos doentes con pneumonía ou con febre sen foco (ver a figura 3). Táboa 3. Porcentaxe de enfermos nos que se pedíu cultivo [18] Doenza Piamonte Puglia Pneumonía 27 % 7 % Febre sen foco 48 % 26 % Sepse 70 % 64 % Endocardite 36 % 11 % Meninxite 43 % 35 % Todas 36 % 12 % Todas (rango) % 6-13 % Figura 3: Porcentaxe de hemocultivos realizados en doentes ingresados de 4 meses a 5 anos de idade, polo seu cadro clínico. [19] Para os autores estes datos confirman que hai unha importante subdetección da bacteriemia pneumocócica asociada á práctica clínica habitual, e afirman que para coñecer a carga de enfermidade é primordial dispor dunhas taxas elevadas de petición de hemocultivos naquelas situacións que están asociadas a un maior risco da EPI. En resumo, semella que a menor frecuencia de petición de hemocultivos non queda restrinxida ao ámbito ambulatorio, e que tamén afecta en gran medida ao hospitalario nas formas non moi graves da enfermidade (repárese que o hospital de Düseldorf era terciario). De todos os xeitos, compre salientar que hai traballos que suxiren que é reducida a utilidade e o custo-beneficio dos hemocultivos en doentes ingresados con pneumonía adquirida na comunidade de gravidade moderada que recibiron antibióticos antes do ingreso 20, recomendación que reduce o número de candidatos a hemocultivo entre os ingresados con pneumonía. d Como referencia, durante o trienio 2001 /03 en Galicia detectáronse unha media de 236 casos ao ano

6 Cunha abordaxe semellante á italiana, mais contando con doentes ambulatorios e só retrospectivo, realizouse un estudo que comparou a incidencia de EPI e a frecuencia de petición de hemocultivos en Navarra e Mallorca, uns lugares que poderían considerarse do contorno socioeconómico e sanitario de Galicia. O estudo 21 parte das diferenzas da incidencia de EPI en nenos de menos de 2 anos en Navarra (180 c/10 5 h) e Mallorca (53 c/10 5 h) no ano 2002, coa sospeita de que dependen de abordaxes diferentes da febre 39 5 C rectal sen foco aparente, que nun lugar supón pedir hemocultivo e no outro non. Nambos os dous lugares pídese hemocultivo cando hai pneumonía. Colleron datos de nenos de 3 meses a 14 anos de idade, sen enfermidade de base, cun hemocultivo positivo pedido en urxencias dende o 1 de xaneiro de 2000 ata 31 de decembro de Acharon que en Navarra pediron hemocultivos en nenos examinados en urxencias, mentres en Mallorca pediron en (RR=1 9; CI 95% = ). As incidencias en menores de 15 anos foron 26 6 c/10 5 h-ano en Navarra e 7 3 en Mallorca (RR=3 7; IC 95% : ); e, nos de menos de 2 anos: e 33 3 (RR=3 8; IC 95% = ). Pola contra, as taxas de bacteriemia pneumocócica por 10 3 hemocultivos foron, respectivamente, 6 6 e 7 1, en Navarra e Mallorca (RR= 0 9; IC 95% = ). Ademais, no período estudado o número de hemocultivos solicitado medrou en Navarra (de a 3.720) e tamén en Mallorca de (809 a 1.400), como se pode ver na táboa 4 e. Por formas clínicas, para o conxunto do período (2000/04), observáronse en Navarra os RR (IC 95% ) seguintes: Bacteriemia oculta (3-36 meses), 11 8 ( ); pneumonía bacteriémica (3 meses-14 anos), 2 6 ( ); e meninxite (3 meses-14 anos), 0 8 ( ). Obsérvese que a pesares de que nos dous lugares a todos os nenos con pneumonía se lles peide hemocultivo, o RR desta forma clínica en Navarra era significativamente maior que 1, aínda que moi inferior ao RR achado para a bacteriemia oculta. Unha explicación a este RR independente da Táboa 4 [21] Número de hemocultivos Incidencia (c/10 5 h) en < 2 anos Ano Navarra Mallorca Navarra Mallorca práctica de petición de hemocultivos é que só unha pequena fracción das pneumonías dos máis cativos son bacteriémicas 22, e a análise non controla por esta circunstancia. De feito, os autores pensan que en relación á pneumonía bacteriémica pode non haber diferente práctica de petición de hemocultivo, porque na súa grande maioría precisan de ingreso hospitalario (que é, tamén, unha fonte de variabilidade máis 23 ). A razón tampouco sería a cobertura con VPC7, que en menores de 2 anos de idade estiman maior en Navarra: 22 versus 10% en 2002, e 27 versus 17% en Discusión. Non se comenta ningún traballo máis que estude a relación entre frecuencia de hemocultivos e incidencia da EPI porque, dos que se atoparon, os outros dous citados por Haussdorff et al non estaban en aberto e no resumo nin citaban o tema; outro, realizado en Italia 26, pola moi irregular participación que conseguiron nos diferentes hospitais que en principio ían colaborar no estudo f ; e dous máis, que rexeitaban a asociación entre inicidencia da EPI e frecuencia de hemocultivos, un deles 27 porque non aportaba ningún dato g e o outro 28 porque non facía unha análise directa coa fecuencia de hemocultivos e a alternativa que propón non é axeitada h. Pola súa banda, os estudos comentados mostran: a) que hai unha asociación entre a incidencia da EPI e a frecuencia de hemocultivos, polo menos ata un nivel de incidencia determidado; b) que, como propuxeron Hausdorff et al, a e Os autores lembran, aínda que non dan datos, que a incidencia de EPI en menores de 2 anos en Navarra foi durante o trienio 1998/ veces menor que a de 2003/04 (150 9), e que durante ese período o número anual de hemocultivos solicitados medrou unhas 5 veces. f Segundo afirman os autores, os que non participaron no estudo non o fixeron pola súa actitude cara a pedir hemocultivos. De todos xeitos, informan que os centros que superan o 90% de participación teñen taxas menores de bacteriemia (positivos/cultivos, máis semellantes ás de bacteriemia oculta publicadas), e os centros con menor participación tiñan taxas maiores, feito que pode estar a indicar que só piden hemocultivo en nenos con sepse franca ou meninxite, porque as maiores taxas de bacteriemia estean asociadas con estas síndromes. g Sobre o tema só dicía: We therefore obtained information fron 14 of the 30 laboratories, and found that there was no significant increase of cultures during this time. h Na área de influencia do hospital terciario a incidencia de doentes de menos de 15 anos con hemocultivo positivo a pneumococo medrou, de 1986 a 2000, de 3 6 a 14 8 c/10 5 h-ano (nos de menos de 2 anos: de 7 4 a 78 6). É un estudo retrospectivo, e non se indica se inclúe ou non doentes ambulatorios (o 43% dos doentes tiñan unha enfermidade de base). Rexeitan a hipótese de que o aumento da incidencia depende da petición de hemocultivos porque o aumento das infeccións debidas a E. coli e o descenso das debidas a H. influenzae non son estatisticamente significativos. O que si variou, e de xeito importante, é a poboación pediátrica de referencia: diminuíu un 43% de 1986 a 2000 ( a h)

7 incidencia da EPI acada a dos EEUU cando a petición de hemocultivo se estende ao ámbito ambulatorio, polo menos nos nenos; c) que as diferenzas de práctica de petición de hemocultivos non quedan limitadas ao ámbito ambulatorio, xa que hai lugares nos que tamén se observan no ámbito hospitalario, onde se atopan frecuencias menores do esperado polo cadro clínico dos doentes; e d) que en contextos socioeconómicos e sanitarios asimilables pódense observar diferenzas de incidencia da EPI que chegan a ser equivalentes ás que hai entre EEUU e Europa, que non se pode rexeitar que estean debidas á diferente práctica de petición de hemocultivos. Os estudos de Inglaterra e Finlandia son os que están en mellor disposición de amosar a relación entre incidencia da EPI e frecuencia de hemocultivos, porque son os que contan con maior tamaño mostral (distritos de saúde cando comparan diferenzas xeográficas e 11 e 8 anos cando estudan tendencia), e polos seus resultados pódese afirmar que a incidencia da EPI observada nun lugar depende da frecuencia de hemocultivos realizados, e o fai nunha medida tal que a diferenza na frecuencia de hemocultivos pode explicar a diferenza da EPI entre dous lugares e momentos no tempo, polo menos no rango de incidencias inferiores aos 15 c/10 5 h-ano en todas as idades, ou os 25 c/10 5 h-ano nos de menos de 5 anos de idade. No entanto, estas incidencias son moi inferiores ás dos EEUU en : 24 e 96 c/10 5 h, respectivamente i. Por outra banda, estes estudos non suxiren relación funcional ningunha entre incidencia da EPI e frecuencia de hemocultivos, probablemente por dúas razóns: non teñen tamaño mostral dabondo para estimar con precisión unha relación que, con toda seguridade, habería que especificar para varios grupos de idade; e, tamén, porque habería que axustar por diferentes variables das que presumiblemente non dispoñen de datos (por exemplo, frecuencia de enfermedades de base, criterios clínicos previos de petición, etc). Ademais, aínda que propuxesen unha relación funcional precisa dabondo, non informaría sobre as características da relación máis aló das incidencias e frecuencias de hemocultivo consideradas, porque a medida que se progresa no espectro clínico da EPI cara a situacións menos sintomáticas a productividade marxinal do hemocultivo é decrecente (é dicir, a medida que aumenta a frecuencia de hemocultivos cara as ditas situacións o aumento da incidencia da EPI é cada vez menor). Por exemplo, tomar a temperatura como criterio único para pedir hemocultivo supón diminuír a probabilidade de obter un cultivo positivo para pneumococo a medida que diminúe o nivel de temperatura empregado, como mostra a figura 4, que se tomou de Lee te al 30, que estudaron a prevalencia de bacteriemia pneumocócica en nenos de 3-36 meses de idade con temperatura rectal 39 C aos que se lle pediu hemocultivo no servizo de urxencias, polo que se excluíron os que foron ingresados no hospital e os que tiñan unha enfermidade de base ou un foco distinto á otite media. A resultados semellantes chegaron Alpern et al 31 e Kuppermann et al 32. Polo tanto, non sería dabondo coñecer a frecuencia de hemocultivos dos EEUU j e a súa incidencia para inferir a incidencia doutro lugar a partir da súa menor frecuencia de petición de hemocultivos. E, polo mesmo motivo, non se pode rexeitar que un aumento da EPI se deba a outro na frecuencia de hemocultivos só polo feito de que os aumentos non sexan da mesma magnitude. Figura 4. Prevalencia da bacteriemia pneumocócica en nenos de 3-36 meses de idade, por temperatura rectal. [30] En concreto, estes traballos informan de que hai unha asociación positiva entre a frecuencia da EPI e a frecuencia de hemocultivos, mais non permiten estimar canta da diferenza coas incidencias dos EEUU se debe a ela. Só os que se i A incidencia en menores de 5 anos non a proporciona o artigo, e foi calculada asumindo tamaños poboacionais semellantes nos primeiros cinco anos de vida. j Por exemplo, en nenos de menos de 3 anos e nun contexto ambulatorio, hemos/10 5 h no ano

8 realizaron no Cono Sur, teñen o deseño axeitado para dar desposta a esta pregunta. Mais son só dous estudos, que polo que sabemos non foron replicados. O seu acerto principal foi forzar a realización dun hemocultivo asociada a unha definición clínica, que no de Santiago era algo máis esixente en termos de temperatura que a dos EEUU, como quedou dito; feito que xunto á elevada participación que acadaron no subconxunto da poboación que estudaron levou a incidencia da EPI en nenos de menos de dous anos de idade aos 101 c/10 5 h de se lle engadir o subconxunto que non foi estudado, asumindo unha incidencia semellante á do estudado k. Este valor aínda é un pouco inferior ao dos nenos blancos de menos de 2 anos nos EEUU (133 c/10 5 h-ano) 33, pero moito maior que os observados en Europa e nas mesmas datas en Santiago de Chile en nenos ingresados (45c/10 5 h-ano, táboa 1). Pola contra, en Córdoba acharon, cun criterio de temperatura algo máis laxo, unha incidencia da EPI en menores de 2 anos (207c/10 5 h-ano) moi superior á dos nenos de Santiago, malia que moi por baixo dos de raza negra nos EEUU (440 c/10 5 h-ano) 33. De todos os xeitos, aínda era máis laxo o criterio de temperatura que propuña o protocolo empregado nos EEUU para pedir hemocultivo nos nenos de menos de 3 anos de idade con frebre sen foco aparente (ie, despois dunha historia clínica e unha exploración física coidadosas): 39ºC rectal 34. A frazón fundamental para esta recomendación era que entre un 5 e un 10% dos nenos ambulatorios con bacteriemia que non sueguen un tratamiento antibiótico rematan por desenvolver unha forma grave da enfermidade. Mais estes datos eran de antes da xeneralización da vacinación fronte Hib, e despois dela a situación non está tan clara. Por exemplo, Lee e Harper 29 fan seus os achados de dúas metaanálises que estiman o risco de meninxite nun % das bacteriemias pneumocócicas ocultas que non son tratadas con antibióticos, mentres Alpern et al 31 amplían pola beira inferior o rango de complicacións a 0%. No que atinxe ao contexto no que se mide, no bienio 1998/1999 nos EEUU a incidencia da EPI era, en nenos de menos de 2 anos de idade, 57 c/10 5 h-ano, en doentes ingresados, e 133 c/10 5 h-ano, en ambulatorios 35. Como se mira nas táboas 1 e 2, a incidencia en ingresados é relativamente semellante en Santiago e nos EEUU, mentres en ambulatorios son semellantes a de Córdoba e os EEUU. Por iso, en nenos de menos de 2 anos de idade con EPI, a proporción de ingresados é maior en Santiago e Córdoba que nos EEUU: 44, 39 e 30%, respectivamente. En resumo, como se dixo, estes dous son os únicos estudos en condicións de dar resposta á pregunta de se a práctica de petición de hemocultivos en doentes ambulatorios é o factor determinante na diferenza de incidencias de EPI entre os EEUU e os países de Europa Occidental. Semella, pois, que a resposta é -con só estes dous estudosafirmativa. Cando aínda non se publicaran estes estudos, Domínguez et al 36 propuxeran un xeito de abordar a diferenza de incidencia da EPI entre EEUU e Europa. Arguían que se a incidencia de formas graves estimada só con doentes ingresados é semellante á incidencia de formas graves nos EEUU, posiblemente as incidencias totais sexan moi semellantes, coa diferenza limitada á bacteriemia sen foco. Para ilustrar a súa proposta, comparan os seus datos de Cataluña no trienio 1997/99 cos dos EEUU en , que son moi semellantes, como se observa na táboa 5, e mesmo tamén a incidencia total da EPI estimada só con doentes ingresados 59 6 (IC 95% : ), versus 57 c/10 5 h-ano 34. Táboa 5. Incidencia (c/10 5 h-ano) en menores de 2 anos de idade Cataluña Bélxica Alemania EEUU Forma clínica 1997/ / / Meninxite Pneumonía Bacteriemia sen foco Todas Na táboa 5 vese tamén como os datos de Bélxica 37 son compatibles coa liña argumental de Domínguez et al l, mais non o son os de Alemaña 38. Ora ben, serían compatibles se a frecuencia de petición de hemocultivos nos hospitais alemáns en casos que non son de sepse ou meninxite fose a mesma que era en Düseldorff na mesma época 19. Esta extensión k Lémbrese que só estudaron servizos de urxencias hospitalarios e non ambulatorios, mais polo menos no Northern California Kaiser Permanente as taxas de bacteriemia (porcentaxe de hemocultivos positivos) en nenos de menos de 3 anos de idade foi semellante en clínicas e servizos de urxencias hospitalarios 71. Ademais, o 15% de falta de participación no estudo de Santiago de Chile aumentaría a incidencia en 6 c/10 5 h-ano, asumindo que os nenos aos que non se lles tomou mostra téndoa indicada polo protocolo do estudo son idénticos aos que si se lles tomou. l No estudo belga estaban ingresados o 96 5% dos casos estudados (menores de 5 anos, dos cales o 70% eran menores de 2 anos)

9 do nesgo ao ámbito hospitalario é un atranco sen arranxo para as posibilidades de xeneralizar o argumento a outros lugares. Dende logo, nin ao Piamonte nin a Puglia nos anos de referencia do estudo antes comentado. Este estudo italiano e o de Navarra e Mallorca diferénzanse dos do Cono Sur en que non forzan a toma de hemocultivos ambulatorios, mais os seus resultados non rexeitan en absoluto a dependencia da incidencia da EPI na frecuencia de hemocultivos, e mostran a diferenza de incidencia que pode haber en contextos socioeconómicos e sanitarios semellantes. Mais isto en realidade non é unha novidade, xa que os datos dos EEUU tampouco son xeograficamente homoxéneos, nin nos lugares onde se desenvolve a vixilancia promovida polos CDC (Active Core Bacterial Surveillance System, ABC): en 1998, cando a poboación cuberta era de 17 4 millóns de habitantes, a incidencia nos diferentes lugares de vixilancia variou entre 21 e 33 c/10 5 h para todas as idades, axustada por idade e raza á poboación dos EEUU, e c/10 5 h para os menores de 2 anos de idade 29. No entanto, malia a amplitude do rango, os valores inferiores son aínda moi superiores aos da meirande parte dos países europeos 1,39, mentres que o rango nos de menos de 2 anos é o que definen os resultados de Santiago e Córdoba. Explicacións alternativas. Como se comentou na introdución, son numerosas as causas que poderían explicar que entre distintos lugares haxa diferenzas reais, ou espúreas, na incidencia da EPI. Dúas delas, o estatus socioeconómico e o envellecemento da poboación non se tratan neste informe, que ten como interés primordial as diferenzas entre EEUU e Europa, polo de trasladar o resultado das averiguacións a Galicia. O estatus socioeconómico pódese dar como semellante, e co envellecemento da poboación é dabondo con dispor de incidencias especificadas por idade, como se dispón. Asúmese, pois, quizais demasiado á lixeira, que a distribución etárea da poboación non xoga un papel relevante na dinámica da EPI no que atinxe ás diferenzas xeográficas observadas, comparado co que xogan outros factores. De todos xeitos, non hai descrición convincente da dinámica poboacional da EPI. Unha diferenza entre Galicia e moitos lugares de Europa Occidental cos EEUU é a homoxeneidade da composición étnica da poboación. Sábese que numerosas poboacións nativas teñen un risco da EPI moito máis elevado que as non nativas que viven ao carón delas: Aborixes australianos 40, Maoríes de Nova Zelanda 41, Beduinos en Israel 42 ou os indios 43 e nativos de Alaska 44 nos EEUU. Ocorre o mesmo, en todas as idades, coa poboación negra dos EEUU (55 versus 19 c/10 5 h en 1998/99 nos brancos) 33, que polo seu volume intervén de xeito importante na composición da incidencia de EPI nos EEUU. Porén, non se sabe de certo se a raza negra é de seu un factor de risco da EPI, e segundo Flannery et al 33, un estudo en nenos non atopou que tivese ningún efecto independente sobre a incidencia, e nos adultos o exceso de risco pódese explicar por factores tanto de nivel individual como comunitario. De todos os xeitos, pódense empregar valores específicos, como xa se fixo antes nesta discusión. Un dos factores de carácter individual aos que se refería o parágrafo anterior é a infección por VIH/Sida, que tomando como referencia a incidencia nos EEUU aumenta o risco da EPI entre veces 45. A relevancia do seu impacto queda ben ilustrada cos datos do ABC 29 : en 1995 a área con maior incidencia da EPI era San Francisco, con 42 5 c/10 5 h, mais en 1999 diminuíra a 33 1 c/10 5 h, principalmente debido á diminución entre varóns de 18 a 64 anos. Nese período non houbo ningún cambio siginificativo en ningunha outra área ABC, e o de San Francisco probablemente se debese á mellora da inmunidade debida á terapia antirretroviral de alta actividade 46. De todos xeitos, pensando en Galicia, o impacto da prevalencia de VIH/Sida queda diluído ao tomar como referencia os datos do conxunto dos EEUU, especialmente se son dunha época na que xa se está a empregar a terapia antirretroviral de alta actividade. Non hai dúbida de que a difusión de cepas de pneumococo resistentes aos antibióticos acompáñase dunha maior proporción de illados con estas características entre os responsables da EPI, e máis alí onde é maior o consumo de antibióticos 47-48, como en España, onde a proporción de cepas EPI non sensibles á penicilina (MIC 0 12 mg/ml) medrou do 17% en 1979/85 ao 36% en 1998/00, e a de non sensibles á eritromicina (MIC 0 5 mg/ml) fíxoo do 2 4 ao 24% 49. Tampouco hai dúbida de que hai grandes diferenzas xeográficas na proporción de illados invasores resistentes, tanto en Europa 39 como nos EEUU 48. Nestes últimos, de 1996 a 1999 nos 8 lugares ABC o 14-36% dos illados invasores eran resistentes á penicilina, e 0-30% á eritromicina. En todo caso, o que a este informe lle interesa é saber se estas diferenzas xeográfiacas na resistencia a antibióticos están asociadas a unha maior ou menor incidencia da EPI. En teoría, hai dous mecanismos polos que niveis distintos de resistencia aos antibióticos poderían estar asociados a incidencias da EPI diferentes. Un deles sería un remprazamento con serotipos colonizadores con diferente capacidade invasora, o outro unha modificación directa da capacidade invasora. A resistencia aos antibióticos exerce a presión selectiva sobre os pneumococos que colonizan a nasofarinxe, fundamentalmente de nenos, porque neles é máis prolongado o estado de portador e están máis expostos aos antibióticos 50. Atendendo ao rasgo antixénico principal do - 9 -

10 pneumococo, o serotipo, a colonización nunha poboación pódese resumir como de moi pouca variación no hóspede (predominan os portadores de 1 só serotipo, aínda que os métodos de detección da colonización múltiple non son óptimos), cunha elevada variación entre hóspedes. De feito, semella que hai competencia entre serotipos, e que se artella sobre unha diminución da taxa de adquisición de pneumococos cando hai xa un residente A competencia entre serotipos quedou ben demostrada co impacto da VPC7 na colonización, que deu lugar a un remprazamento dos serotipos da vacina por outros non engadidos a ela 47, e o primeiro mecanismo polo que diferenzas xeográficas na resistencia aos antibióticos podería inducir diferenzas na incidencia da EPI sería semellante, porque: a) a resistencia aos antibióticos está confinada nuns poucos serotipos 47 ; e b) a capacidade invasora dos pneumococos depende fundamentalmente da cápsula: serotipos distintos teñen diferentes capacidades de invasión 47. Deste xeito, a composición de serotipos dunha poboación podería verse alterada en favor dos máis resistentes que, de ter unha maior capacidade invasora, producirán unha maior incidencia da EPI nesa poboación, e viceversa. Neste senso, McCormicK et al 48, ao analizar con outro obxectivo a variación das cepas invasoras resistentes aos betalactámicos e marcrólidos entre disintos lugares ABC antes da VPC7, acharon que as diferenzas xeográficas dependen do cambio de proporción de illados resistentes en cada serotipo, e non dunha alteración do equilibrio de serotipos en áreas de maior resistencia a favor dos asociados á resistencia. Como resumen este achado Lipsitch e O Hagan 53, polo menos nos illados invasores dos EEUU, a selección dos serotipos pode cambiar con maior facilidade os patróns de resistencia (en referencia ao impacto da VPC7) que a selección por resistencia cambiar a composición de serotipos (e, polo tanto, a súa capacidade conxunta de invasión). Este achado empírico acorda cunha consideración teórica de Colijn et al 54, que a competencia excluínte simple entre serotipos mediada pola resistencia aos antimicrobianos, nun contorno de exposición extensa e continua a eles, debe levar a un remprazamento total das cepas sensibles polas resistentes (se a resistencia non implica custo adaptativo ningún), ou á virtual inexistencia da resistencia se esta ten algún custo adaptativo (se non hai adquisición nin importación). De feito, as cousas non son deste xeito e, trala propagación, a proporción de cepas resistentes nunha poboación dada mantense nun rango non moi amplo de variación. Os autores suxiren, xa que é biolóxicamente plausible, que os serotipos sensibles e resistentes compiten con máis intensidade entre eles que cos outros serotipos. Quizais polo mecanismo que propoñen Auranen et al 52. Deste xeito, non se espera que a resistencia aos antibióticos inflúa na incidencia de EPI polo mecanismo do remplazamento. O segundo mecanismo polo que podería facelo é que, dalgún xeito, modifique a capacidade invasora da cepa, aumentándoa ou minguándoa. A capacidade invasora adoita medirse como unha OR que compara a odds de atopar un serotipo (ou serogrupo) nun illado invasor coa de atopar o mesmo serotipo (ou serogrupo) como colonizador, empregando como referencia ben ao resto de serotipos tomados conxuntamente, ben a un serotipo concreto, en xeral o 14. En principio, este método é sensible ás diferenzas de duración da colonización entre serotipos, mais Sleeman et al 55 compararon incidencias específicas de EPI e de colonización e amosaron que esa duración variable non explica a variación da capacidade de invasión entre serotipos. Como quedou dito, o principal determinante da capacidade invasora é o serotipo, e as OR dos distintos serotipos son estables no espazo e no tempo 56. A existencia dun mecanismo como o proposto detectaríase, pois, por diferenzas na capacidade invasora entre cepas resistentes e sensibles dun mesmo serotipo, mais esta análise non se contempla nos estudos de capacidade invasora , agás nun realizado en Suiza 59, que non atopa unha relación liñal significativa entre a proporción de resistencia serotipo específica e a capacidade invasora dos serotipos. De non se realizar un estudo formal da capacidade invasora, se nela non ten influenza ningunha a resistencia aos antibióticos, ou a que ten é desprezabel, compre esperar que a proporción de illados invasores dun serotipo con resitencia aos antibióticos sexa semellante á dos illados dese serotipo en portadores, e isto é o que ocorre Polo tanto, semella que tampouco por este mecanismo a resistencia aos antibióticos pode influír na incidencia da EPI. Polo demais, atopouse un traballo que pretende dar resposta directa á influencia da resistencia aos antibióticos nas diferenzas xeográficas na incidencia da EPI 63. É un estudo ecolóxico que mediante unha regresión liñar múltiple acha que, en nenos, a proporción de illados resistente a 3 ou máis clases de antibióticos está asociada ao número de casos da EPI na área, tanto para nenos ingresados como ambulatorios, mais a asociación desaparece despois de axustar pola poboación de 0-4 anos de cada área (condado), e persiste asociado o número de medios para hemocultivo pediátrico vendidos en cada condado, en ingresados, e persistes asociadas a poboación negra e a súa interacción cos ingresos económicos, en ambulatorios. Acharon unha asociación semellante para a proporción de illados resistentes á eritromicina, mais non para ningunha outra definición de resistencia das que empregaron (incluídos os betalactámicos). Non acharon ningunha asociación en adultos nin maiores. O estudo é feble, xa polo seu carácter

11 ecolóxico, aínda que a súa hipótese é aparentemente plausible: unha infección pneumocócica non invasora que non responde ao tratamento antibiótico inicial tería máis probabilidades de progresar a EPI. Mais, como din os autores antes de rematar o artigo, non hai datos (daquela, 2002) que suxiran que as cepas resistentes causen máis EPI que as sensibles. Ademais, a relación entre fallos terapéuticos e a resistencia aos antibióticos aínda non está axeitadamente probada 64. Un problema relacionado é o do pretratamento antibiótico. Por pretratamento enténdese aquel que se inicia tempo antes de que se tomen mostras para o diagnóstico microbiolóxico. Diferenzas xeográficas na frecuencia de pretratamento poden reflectirse nas incidencias da EPI porque o pretratamento diminúe a sensibilidade de cultivo en sangue, LCR e líquido pleural. Por exemplo, no estudo que se citou antes realizado en Santiago de Chile 16, a prevalencia de pneumococos foi de 0 4% en nenos pretratados con antibióticos e do 1 4% nos que no o foron; mentres que noutro estudo 31, a frecuencia de pretranamento en nenos de menos de 2 anos era do 3 6% nos que tiñan bacteriemia oculta e do 7 8% nos que foron cultivo negativo, unha diferenza que non é estatisticamente significativa (RR= 0 4, IC 95% : ). Mais este non é o tipo de estudo óptimo para avaliar o impacto do pretratamento, xa que non conta con ningún estándar de ouro e deixa un campo enorme para que se introduzan nesgos, que aínda que non modifiquen o resultado cualitativo do impacto do pretratamento, impiden cuantificalo con certas garantías. Hai xa publicado algún estudo que emprega como estándar de ouro a PCR. Por exemplo, un que se realizou en Florencia 65 con nenos de 15 anos con pneumonía, meninxite/sepse ou artrite, que constatou que o cultivo foi positivo no 2% (3/41) dos doentes pretratados e no 37% (19/51) dos que no o foran. Ademais, entre os pretratados, o tempo mediano transcorrido entre o inicio do tratamento e a toma de mostra foi 1 día (rango 1-2) para os 9 con cultivo positivo, e de 4 días (rango 1-15 días) para os que tiñan cultivo negativo. Noutro estudo, realizado en Barcelona 66 a proporción de cultivos positivos foi do 16% (8/49) nos pretratados, e do 59% (72/122) nos que no o foran, mais deste estudo hai que salientar que se realizou nun hospital terciario e que o 63% dos doentes tiñan pneumonía con empiema (non indica cantas mostras son de líquido pleural, pero previsiblemente numerosas). Aínda que further readings are needed, semella que hai un espazo para que diferenzas xeográficas na frecuencia e características do pretratamento antibiótico interveñan nas diferenzas de incidencia da EPI, mais non se atopou ningún traballo que aborde especificamente esta cuestión. Achouse un só estudo que aborda, dun xeito ecolóxico, o posible papel das garderías nas diferenzas de incidencia da EPI en nenos de Alemaña do oeste e do leste 67, mais os resultados ofrecen diferenzas sen significado a partir de incidencias que, lido este informe, deben ser cualificadas de sospeitosamente baixas: 17 7 e 16 2c/10 5 h-ano en nenos de menos de 2 anos de idade. Por outra banda, achouse só un traballo que relacionase o procedemento de cultivo coa incidencia (o xa comentado de Schønheyder et al 12 ), mentres outros non acharon a dita relación Para rematar, compre salientar que unha das explicacións que se alegan para dar conta das diferenzas xeográficas na incidencia da EPI, as definicións de caso que empregan os distintos traballos 1-39, teñen un imacto moi pequeno. A definición máis ampla da EPI, illado de peneumococo en lugar habitualmente estéril, non a teñen, efectivamente, todos os artigos que tratan da incidencia da EPI, xa que moitos se limitan o sangue e LCR ou mesmo só o sangue. Mais, o problema das diferenzas xeográficas atópase, precisamente, nos illados no sangue, e non no 10-15% que aportan á incidencia as outras localizacións, como indicaron Domínguez et al 36. Se por estas fose, este informe sería innecesario. Cómpre salientar tamén, que o cultivo é o método universal de identificación nos artigos que proporcionan as incidencias da EPI ás que fai referencia este informe. De estar polo medio a PCR, as cousas serían ben diferentes. Conclusión. Todas as probas dispoñibles suxiren que antes da introdución da VPC7 a incidencia da EPI era semellante nos EEUU e Europa Occidental, e polo tanto en Galicia, e que a diferenza observada depende fundamentalmente dunha distinta práctica de petición de hemocultivos. De todos os xeitos, aínda que todos os estudos apuntan nesta dirección, son poucos os realizados, e mentres hai datos específicos a respecto da idade pediátrica, non os hai para idades adultas. Como se desprende do dito, non se atoparon traballos que estudasen a relación entre incidencia e hemocultivos especificamente en poboación adulta e maior, na que tamén hai diferenzas xeográficas nas incidencias observadas da EPI. Para Fedson e Musher 69, como preto do 90% dos doentes adultos e maiores con EPI teñen unha pneumonía pneumocócica bacteriémica, tamén neles a variación na frecuencia de hemocultivos probablemente explique a meirande parte desas diferenzas, e volven a suxerir 70 que a verdadeira incidencia da EPI na poboación está, como mínimo, entre c/10 5 h-ano, e nos de 65 e máis anos de idade no contorno dos 50 c/10 5 h-ano. Sexa como fose, a efectos prácticos compre asumir, mentres non xurdan probas en contrario, a semellanza de incidencias entre países desenvolvidos nuns valores mínimos entendidos more Fedson e Musher

12 Unha das implicacións prácticas deste informe é que, cando se queira avaliar o impacto dos programas de vacinación, haberá que ter en conta a frecuencia de petición hemocultivos 14. De feito, despois da introdución da VPC7 diminuíu a frecuencia de petición de hemocultivo nas clínicas pediátricas do Northern California Kaiser Permanente, aínda que non o fixo nos servizos de urxencias 71, e o mesmo suxire o resultado dunha enquisa realizada aos pediatras de Massachusetts ao ano da introdución da VPC7 72. Mais isto é nos EEUU, no noso contorno pasa o contrario. Como afirman Salleres e Domínguez 2, en España, despois da autorización da vacina medrou substancialmente a conciencia de parte dos pediatras a respecto da EPI e isto provocou unha maior petición de hemocultivos en nenos con febre elevada atendidos nos servizos de urxencias dos hospitais. Hai datos deste aumento en varias CCAA, como os xa comentados de Navarra e Baleares, o País Vasco 73 ou Valencia 74. Bibliografía 1 Jefferson T et al. Streptococcus pneumoniae in western Europe: serotype distribution and incidence in children less than 2 years old. Lancet Infect Dis 2006; 6: Salleras L, Domínguez A. Streptococcus pneumoniae incidence in western Europe. Lancet Infect Dis 2007; 7: Sampedro J. El siglo de la ciencia. Ed. Península, Hausdorff WP et al. Which pneumococcal serogroups cause the most invasive disease: implications for conjugate vaccine formulation and use, Part I. Clin Infect Dis 2000; 30: Fedson et al. Pneumococcal vaccine. En Plotkin, Orenstein Eds.: Vaccines 3 th Ed, DXIXSP. Enfermidade pneumocócica: Diferencias na incidencia da enfermidade invasiva. Frecuencia da resistencia ós antimicrobianos. Bol Epidemiol Galicia; vol. XIII, nº 6. 7 Breiman RF et al. Pneumococcal bacteremia in Charleston County, South Carolina. A decade later. Arch Intern Med 1990; 150: Hausdorff WP et al. Geographical differences in invasive pneumococcal disease rates and serotype frequency in young children. Lancet 2001; 357: Hausdorff WP. Invasive pneumococcal disease in children: geographic and temporal variations in incidence and serotype distribution. Eur J Pediatr 2002; 161: S Hausdorff WP et al. Epidemiological differences among pneumococcal serotypes. Lancet Infect Dis 2005; 5: Harboe ZB et al. Temporal trends in invasive pneumococcal disease and pneumococcal serotypes over 7 decades. Clin Infect Dis 2010; 50: Schønheyder HC et al. Reasons for increase in pneumococcal bacteriemia. Lancet 1997; 349: Smith et al. Invasive pneumococcal infection in Sourth and West England. Epidemiol Infect 1998; 120: Ihekweazu CA et al. Trends in incidence of pneumococcal disease before introduction of conjugate vaccine: South West England, Epidemiol Infect 2008; 136: Klemets P et al. Trends and geographical variation in invasive pneumococcal infections in Finland. Scand J Infect Dis 2008; 40: Lagos R et al. Population-based surveillance for hospitalized and ambulatory pediatric invasive pneumococcal disease in Santiago, Chile. Pediatr Infect Dis J, 2002;21: Tregnaghi M et al. Active epidemiologic surveillance of pneumonia and invasive pneumococcal disease in ambulatory and hospitalized infants in Cordoba, Argentina. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: D Ancona F et al. Incidence of vaccine preventable pneumococcal invasive infections and blood culture practices in Italy. Vaccine 2005; 23: Rüggeberg JU et al. Blood culture sampling rates at a german pediatric university hospital and incidence of invasive pneumococcal disease. Infection 2004; 32: Gleranta JCh et al. Utility of blood cultures in community-acquired pneumonia requiring hospitalization: influence of antibiotic treatment before admission. Respiratory Medicine 1999; 93: Pérez A et al. Epidemiologic impact of blood culture practices and antibiotic consumption on pneumococcal bacteraemia in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27: Shah SS et al. Risk of bacteremia in young children with pneumonia treated as outpatients. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:

A ENFERMIDADE PNEUMOCÓCICA INVASORA EN GALICIA:

A ENFERMIDADE PNEUMOCÓCICA INVASORA EN GALICIA: Vol. XXIV - nº 3 xuño de 2012 SUMARIO A ENFERMIDADE PNEUMOCÓCICA INVASORA EN GALICIA: 1998 2010... páxina 1 IMPACTO DA VACINACIÓN ANTIPNEUMOCÓCICA CONXUGADA EN GALICIA NOS DE MENOS DE 5 ANOS DE IDADE....

More information

GUÍA DE MIGRACIÓN DE CURSOS PARA PLATEGA2. Realización da copia de seguridade e restauración.

GUÍA DE MIGRACIÓN DE CURSOS PARA PLATEGA2. Realización da copia de seguridade e restauración. GUÍA DE MIGRACIÓN DE CURSOS PARA PLATEGA2 Platega vén de actualizarse da versión de Moodle 1.8.6 á 2.6. Como a exportación e importación de cursos entre estas dúas versións non é 100% compatible, esta

More information

Silencio! Estase a calcular

Silencio! Estase a calcular Silencio! Estase a calcular 1. Introdución 2. Obxectivos 3. Concepto e consideracións previas. Ruído. Decibelio (db) Sonómetro. Contaminación acústica. 3. Concepto e consideracións previas. That quiz:

More information

O SOFTWARE LIBRE NAS ENTIDADES DE GALIZA

O SOFTWARE LIBRE NAS ENTIDADES DE GALIZA O SOFTWARE LIBRE NAS ENTIDADES DE GALIZA 2008 O SOFTWARE LIBRE NAS ENTIDADES DE GALIZA FICHA TÉCNICA Universo: 8.652 pequenas e medianas empresas, 710 empresas informáticas, 588 centros de ensino e 117

More information

IMPACTO DA VACINACIÓN INFANTIL FRONTE Á VARICELA NA INCIDENCIA DE HERPES ZÓSTER

IMPACTO DA VACINACIÓN INFANTIL FRONTE Á VARICELA NA INCIDENCIA DE HERPES ZÓSTER 1 IMPACTO DA VACINACIÓN INFANTIL FRONTE Á VARICELA NA INCIDENCIA DE HERPES ZÓSTER Introdución. A infección primaria co virus da varicela-zóster (VVZ) da lugar á varicela. Cando esta se resolve, o VVZ permanece

More information

R/Ponzos s/n Ferrol A Coruña Telf Fax

R/Ponzos s/n Ferrol A Coruña Telf Fax Día do libro 2009 Coa mostra das diferentes actividades realizadas ao longo deste mes do libro e a entrega de agasallos a todo o alumnado, en especial a o que tivo unha aportación destacada nestas actividades

More information

Acceso web ó correo Exchange (OWA)

Acceso web ó correo Exchange (OWA) Acceso web ó correo Exchange (OWA) Uso do acceso web ó correo de Exchange (Outlook Web Access, OWA) Contenido Uso do acceso web ó correo para usuarios do servidor Exchange Entorno da interfaz web (OWA)

More information

Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Boletín Epidemiolóxico de Galicia Dirección xeral de saúde pública DXSP Boletín Epidemiolóxico de Galicia volume XXX, número 3 agosto de 217 A GRPE EN GALCA NA TEMPADA 216/17... páxina 1 NGRESOS CON GRPE CONFRMADA EN GALCA NA TEMPADA 216/17...

More information

COMO XOGAR A KAHOOT Se vas xogar por primeira vez, recomendámosche que leas este documento QUE É KAHOOT?

COMO XOGAR A KAHOOT Se vas xogar por primeira vez, recomendámosche que leas este documento QUE É KAHOOT? COMO XOGAR A KAHOOT Dentro das novidades desta edición propoñémosche unha aplicación que che axudará a conectar máis cos alumnos e facilitar o coñecemento do tema deste ano. Se vas xogar por primeira vez,

More information

Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Boletín Epidemiolóxico de Galicia Dirección xeral de saúde pública DXSP Boletín Epidemiolóxico de Galicia volume XXIX, número 2 maio de 217 A VARICELA E O HERPES ZÓSTER EN GALICIA DE 212 A 216... páxina 1 INGRESOS HOSPITALARIOS POR VARICELA

More information

Síntesis da programación didáctica

Síntesis da programación didáctica Síntesis da programación didáctica o Contidos 1º Trimestre - REVIEW GRAMMAR 1º BACH - UNIT 4: ON THE BALL Modals. Modal perfects. Vocabulary: Words from the text. Word families. Sport. Expressions taken

More information

Problema 1. A neta de Lola

Problema 1. A neta de Lola Problema 1 A neta de Lola A neta de Lola da Barreira estuda 6º de Educación Primaria na Escola da Grela. A súa mestra díxolle que escribira todos os números maiores ca cen e menores ca catrocentos, sempre

More information

Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Boletín Epidemiolóxico de Galicia Dirección xeral de innovación e xestión da saúde pública DXIXSP Boletín Epidemiolóxico de Galicia volume XXVII, número 1 maio de 1 A INFECCIÓN GONOCÓCICA EN GALICIA EN 1.......... páxina 1 O CONDILOMA

More information

Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Boletín Epidemiolóxico de Galicia Dirección xeral de saúde pública DXSP Boletín Epidemiolóxico de Galicia volume XXX, número 3 xuño de 218 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS EN E. coli ILLADOS EN OURIÑOS: GALICIA 216-217... páxina 1 CONSULTAS

More information

MEMORIA COMITÉS DE ÉTICA DA INVESTIGACIÓN DE GALICIA PERÍODO

MEMORIA COMITÉS DE ÉTICA DA INVESTIGACIÓN DE GALICIA PERÍODO MEMORIA COMITÉS DE ÉTICA DA INVESTIGACIÓN DE GALICIA PERÍODO 1996-2015 ÍNDICE 1. Antecedentes.. 1 2. Composición.. 3 3. Actividade 3.1. Actividade global.. 4 3.2. Actividade: Ensaios clínicos con medicamentos...

More information

Narrador e Narradora Narrador Narradora Narrador

Narrador e Narradora Narrador Narradora Narrador 1. Family dinner Soa unha música futurista. Narrador e Narradora: Aquí estamos, here we are, en Galicia, in Galicia, no ano 2050, in the year 2050, e temos unha historia que contarvos, and we have a story

More information

Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Boletín Epidemiolóxico de Galicia Dirección xeral de saúde pública DXSP Boletín Epidemiolóxico de Galicia volume XXX, número 2 abril de 218 USO DE ESTATINAS EN GALICIA DE 213 A 216... páxina 1 O LINFOMA NON HODGKIN EN GALICIA NO QUE VAI

More information

Facultade de Fisioterapia

Facultade de Fisioterapia Normas e Avaliación do Traballo de Fin de Grao Curso 2017-2018 Co fin de acadar unha carga de traballo semellante nos Traballos de Fin de Grao (TFG) que deben facer o alumnado ao ser estes titorizados

More information

Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Boletín Epidemiolóxico de Galicia Vol. XXII / 29 novembro de 21 Número 6 Boletín Epidemiolóxico de Galicia PROGRAMA DE ELIMINACIÓN DO SARAMPELO: son de declaración obrigatoria urxente ó SAEG todos os casos de enfermidade con febre >38º,

More information

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

ESTUDOS OBSERVACIONAIS 1 ESTUDOS OBSERVACIONAIS COORTE Taiza E. G. Santos-Pontelli NCC5701 - Metodologia Científica e s Clínicos 2 Tópicos da Apresentação 1. s coorte: características principais 1. s coorte: medidas 2. s coorte:

More information

A TRANSICIÓN DA UNIVERSIDADE Ó TRABALLO: UNHA APROXIMACIÓN EMPÍRICA

A TRANSICIÓN DA UNIVERSIDADE Ó TRABALLO: UNHA APROXIMACIÓN EMPÍRICA A TRANSICIÓN DA UNIVERSIDADE Ó TRABALLO: UNHA APROXIMACIÓN EMPÍRICA XULIA GONZÁLEZ CERDEIRA / XOSÉ MANUEL GONZÁLEZ MARTÍNEZ DANIEL MILES TOUYA 1 Departamento de Economía Aplicada Facultade de Ciencias

More information

A INFECCIÓN GONOCÓCICA EN GALICIA: TRATAMENTO E RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN 2012 E 2013

A INFECCIÓN GONOCÓCICA EN GALICIA: TRATAMENTO E RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN 2012 E 2013 Vol. XXVI - nº 2 Abril de 2014 SUMARIO A INFECCIÓN GONOCÓCICA EN GALICIA: TRATAMENTO E RESISTENCIA A ANTIMICRO- BIANOS EN 2012 E 2013....... páxina 1 ABROCHO DE SARNA EN TRES INSTITUCIÓNS... páxina 9 ABROCHO

More information

A ENCEFALOPATÍA ESPONXIFORME BOVINA ( MAL DAS VACAS TOLAS ) EN GALICIA ATA 2011

A ENCEFALOPATÍA ESPONXIFORME BOVINA ( MAL DAS VACAS TOLAS ) EN GALICIA ATA 2011 febreiro de 212 Vol. XXIV - nº 6 Decembro de 212 SUMARIO A ENCEFALOPATÍA ESPONXIFORME BOVINA ( MAL DAS VACAS TOLAS ) EN GALICIA ATA 211 A VARIANTE DA ENFERMIDADE DE CREUTZFELDT-JAKOB SITUACIÓN EN DECEMBRO

More information

Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Resultados

Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Resultados Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Resultados 1992-2009 Pode atopar o PDF deste documento en castelán, na epígrafe Saúde Pública da páxina da internet: www.sergas.es Edita:

More information

XXXII REUNIÓN DE ESTUDOS REGIONALES DESARROLLO DE REGIONES Y EUROREGIONES. EL DESAFÍO DEL CAMBIO RURAL

XXXII REUNIÓN DE ESTUDOS REGIONALES DESARROLLO DE REGIONES Y EUROREGIONES. EL DESAFÍO DEL CAMBIO RURAL XXXII REUNIÓN DE ESTUDOS REGIONALES DESARROLLO DE REGIONES Y EUROREGIONES. EL DESAFÍO DEL CAMBIO RURAL DESIGUALDADE E DESENVOLVEMENTO NOS PAÍSES DA UE(15). Análise empírica baseada no ECHP (1994-01) 1

More information

EFECTOS SOCIOECONÓMICOS DO ACTUAL PROCESO DEMOGRÁFICO EN GALICIA

EFECTOS SOCIOECONÓMICOS DO ACTUAL PROCESO DEMOGRÁFICO EN GALICIA EFECTOS SOCIOECONÓMICOS DO ACTUAL PROCESO DEMOGRÁFICO EN GALICIA CARLOS DE MIGUEL PALACIOS / MARÍA MONTERO MUÑOZ XAVIER SIMÓN FERNÁNDEZ Universidade de Vigo Recibido: 6 de xuño de 2011 Aceptado: 14 de

More information

Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Boletín Epidemiolóxico de Galicia Dirección xeral de saúde pública DXSP Boletín Epidemiolóxico de Galicia volume XXVIII, número 1 marzo de 2016 PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO COLORRECTAL: RESULTADOS DA PRIMEIRA ROLDA DE

More information

PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA INFECCIÓN GONOCÓCICA NA ERA DA MULTIRRESISTENCIA AOS ANTIMICROBIANOS. (Data de edición: maio de 2014)

PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA INFECCIÓN GONOCÓCICA NA ERA DA MULTIRRESISTENCIA AOS ANTIMICROBIANOS. (Data de edición: maio de 2014) NA ERA DA MULTIRRESISTENCIA AOS ANTIMICROBIANOS (Data de edición: maio de 2014) OBXECTIVOS Avaliar o tratamento dos casos e os seus contactos Detectar e estudar os fallos do tratamento recomendado Coñecer

More information

ANÁLISE DO SECTOR TÉXTIL, CONFECCIÓN E CALZADO

ANÁLISE DO SECTOR TÉXTIL, CONFECCIÓN E CALZADO ANÁLISE DO SECTOR TÉXTIL, CONFECCIÓN E CALZADO Actividade de interese estatístico (AIE13): Análise estatística de sectores produtivos e da estrutura económica en xeral recollida no Programa estatístico

More information

Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Resultados

Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Resultados Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Resultados 1992-2008 Edita: Xunta de Galicia Consellería de Sanidade Dirección Xeral de Saúde Pública e Planificación Imprime: Tórculo Artes

More information

Informe do estudo de CLIMA LABORAL do Sergas

Informe do estudo de CLIMA LABORAL do Sergas Clima laboral - Sergas Informe do estudo de CLIMA LABORAL do Sergas Elaborado por: Servizo central de prevención de riscos laborais Subdirección xeral de Políticas de Persoal División de Recursos Humanos

More information

Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Boletín Epidemiolóxico de Galicia Vol. XXIII decembro de 2010 Número 1 Boletín Epidemiolóxico de Galicia PROGRAMA DE ELIMINACIÓN DO SARAMPELO: son de declaración obrigatoria urxente ó SAEG todos os casos de enfermidade con febre >38º,

More information

INCIDENCIA DO TAMAÑO SOBRE O COMPORTAMENTO FINANCEIRO DA EMPRESA. UNHA ANÁLISE EMPÍRICA CON PEMES GALEGAS 1

INCIDENCIA DO TAMAÑO SOBRE O COMPORTAMENTO FINANCEIRO DA EMPRESA. UNHA ANÁLISE EMPÍRICA CON PEMES GALEGAS 1 INCIDENCIA DO TAMAÑO SOBRE O COMPORTAMENTO FINANCEIRO DA EMPRESA. UNHA ANÁLISE EMPÍRICA CON PEMES GALEGAS 1 LUCÍA BOEDO VILABELLA / ANXO RAMÓN CALO SILVOSA Departamento de Economía Financeira e Contabilidade

More information

O Software Libre nas Empresas de Galicia

O Software Libre nas Empresas de Galicia SI O Software Libre nas Empresas de Galicia EDICIÓN 216. RESUMO EXECUTIVO 1 Í N D I C E Presentación Principais resultados I. Posición global II. Tipoloxías de Software Libre III. Motivos para non empregar

More information

Carlos Cabana Lesson Transcript - Part 11

Carlos Cabana Lesson Transcript - Part 11 00:01 Good, ok. So, Maria, you organized your work so carefully that I don't need to ask you any questions, because I can see what you're thinking. 00:08 The only thing I would say is that this step right

More information

GUÍAS DE. Serie INFORMES DO ESTADO DE SAÚDE. SERIE II: Sección CANCRO DE MAMA: Informe 7

GUÍAS DE. Serie INFORMES DO ESTADO DE SAÚDE. SERIE II: Sección CANCRO DE MAMA: Informe 7 GUÍAS DE GUÍAS DE Serie II HIGEA Deusa da Saúde INFORMES DO ESTADO DE SAÚDE SERIE II: Sección CANCRO DE MAMA: Informe 7 PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM). RESULTADOS 1992-2005

More information

VIGOSÓNICO V C O N C U R S O V I D E O C L I P S Calquera proposta estética para o vídeo: cine, animación, cor, branco e negro,...

VIGOSÓNICO V C O N C U R S O V I D E O C L I P S  Calquera proposta estética para o vídeo: cine, animación, cor, branco e negro,... WWW.VIGOSÓNICO.ORG VIGOSÓNICO V C O N C U R S O V I D E O C L I P S Un espazo para a túa creatividade PARA GRUPOS Calquera estilo musical: rock, rap, clásica, jazz, latina,... SOLISTAS Calquera proposta

More information

PREVALENCIA DE SEDENTARISMO DURANTE O TEMPO DE LECER EN GALICIA NO ANO

PREVALENCIA DE SEDENTARISMO DURANTE O TEMPO DE LECER EN GALICIA NO ANO Vol. XXII / 2009 Setembro de 2009 Número 2 Boletín Epidemiolóxico de Galicia PROGRM DE ELIMINCIÓN DO SRMPELO: son de declaración obrigatoria urxente ó SEG todos os casos de enfermidade con febre >38º,

More information

Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Boletín Epidemiolóxico de Galicia Dirección xeral de saúde pública DXSP Boletín Epidemiolóxico de Galicia volume XXVIII, número 6 decembro de 16 ABROCHOS DE ENFERMIDADE DE ORIXE ALIMENTARIA EN GALICIA NO PERÍODO 1/14... páxina 1 ABROCHOS

More information

Avaliación do Programa galego de prevención e control da tuberculose

Avaliación do Programa galego de prevención e control da tuberculose Avaliación do Programa galego de prevención e control da tuberculose 2012-2015 Novas estratexias e indicadores de cara a conseguir a eliminación da tuberculose en Galicia. 2017-2020 Programa galego de

More information

ESTUDO DA OCUPACIÓN NO MERCADO DE TRABALLO EN GALICIA. INFLUENCIA DO XÉNERO 1

ESTUDO DA OCUPACIÓN NO MERCADO DE TRABALLO EN GALICIA. INFLUENCIA DO XÉNERO 1 ESTUDO DA OCUPACIÓN NO MERCADO DE TRABALLO EN GALICIA. INFLUENCIA DO XÉNERO 1 MARÍA CARMEN SÁNCHEZ SELLERO Universidade da Coruña RECIBIDO: 5 de xaneiro de 2012 / ACEPTADO: 7 de maio de 2012 Resumo: Neste

More information

DETERMINANTES SOCIOECONÓMICOS DA LINGUA: O CASO DO GALEGO

DETERMINANTES SOCIOECONÓMICOS DA LINGUA: O CASO DO GALEGO DETERMINANTES SOCIOECONÓMICOS DA LINGUA: O CASO DO GALEGO CARLOS GRADÍN LAGO 1 Universidade de Vigo Recibido: 9 de xaneiro de 2006 Aceptado: 21 de abril de 2006 Resumo: En Galicia conviven actualmente

More information

Revista Galega de Economía ISSN: Universidade de Santiago de Compostela España

Revista Galega de Economía ISSN: Universidade de Santiago de Compostela España Revista Galega de Economía ISSN: 1132-2799 mcarmen.guisan@gmail.com Universidade de Santiago de Compostela España RODRÍGUEZ GONZÁLEZ, DANIEL; VENCE DEZA, XAVIER O PATRÓN DESIGUAL DE CRECEMENTO EUROPEO:

More information

Inmigración estranxeira e territorio en Galicia MARROCOS. Marrocos

Inmigración estranxeira e territorio en Galicia MARROCOS. Marrocos MARROCOS Marrocos 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Evolución da poboación de nacionalidade marroquí empadroada en Galicia, 1996-2007

More information

Estudio sociolingüístico sobre a situación da lingua galega no Concello de Vigo 2002

Estudio sociolingüístico sobre a situación da lingua galega no Concello de Vigo 2002 Estudio sociolingüístico sobre a situación da lingua galega no Concello de Vigo 2002 UNIVERSIDADE DE VIGO AUTORES: Prof. ANTONIO VAAMONDE LISTE (coordenador) Departamento de Estatística e Investigación

More information

PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM). RESULTADOS

PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM). RESULTADOS PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM). RESULTADOS 1992-2014 Data de edición: Agosto 2014 Edita: Xunta de Galicia Consellería de Sanidade Dirección Xeral de Innovación e Xestión

More information

Cadernos do Sindicato Nacional de CC OO de Galicia Emprego precario, vida precaria Outubro de 2017

Cadernos do Sindicato Nacional de CC OO de Galicia Emprego precario, vida precaria Outubro de 2017 Cadernos do Sindicato Nacional de CC OO de Galicia Emprego precario, vida precaria Outubro de 2017 Elaboración: Secretaría de Emprego e Gabinete Técnico Económico ÍNDICE Presentación...5 Introdución...7

More information

Revista Galega de Economía Vol (2017)

Revista Galega de Economía Vol (2017) A EVOLUCIÓN DO MIX ELÉCTRICO EN DIVERSOS PAÍSES EUROPEOS, 1995-2014: ALEMAÑA, FRANCIA, REINO UNIDO, DINAMARCA, ITALIA E ESPAÑA Adrián DIOS VICENTE Universidade de Santiago de Compostela Departamento de

More information

ANALIZANDO A DESIGUALDADE GLOBAL: A EVOLUCIÓN DAS DESIGUALDADES INTERNAS E ENTRE PAÍSES NO CONTEXTO DA GLOBALIZACIÓN

ANALIZANDO A DESIGUALDADE GLOBAL: A EVOLUCIÓN DAS DESIGUALDADES INTERNAS E ENTRE PAÍSES NO CONTEXTO DA GLOBALIZACIÓN ANALIZANDO A DESIGUALDADE GLOBAL: A EVOLUCIÓN DAS DESIGUALDADES INTERNAS E ENTRE PAÍSES NO CONTEXTO DA GLOBALIZACIÓN ALEIXO VILAS CASTRO Universidade de Santiago de Compostela Recibido: 1 de agosto de

More information

O INVESTIMENTO ESTRANXEIRO DIRECTO EN GALICIA. SITUACIÓN ACTUAL E ESTRATEXIAS DE FUTURO

O INVESTIMENTO ESTRANXEIRO DIRECTO EN GALICIA. SITUACIÓN ACTUAL E ESTRATEXIAS DE FUTURO O INVESTIMENTO ESTRANXEIRO DIRECTO EN GALICIA. SITUACIÓN ACTUAL E ESTRATEXIAS DE FUTURO XOSÉ ANTÓN RODRÍGUEZ GONZÁLEZ / JULIO PALLAS GONZÁLEZ XOAQUÍN FERNÁNDEZ LEICEAGA Universidade de Santiago de Compostela

More information

CONTRASTE EMPÍRICO DO MODELO CAPM: APROXIMACIÓN A NON LINEARIDADE PARA O MERCADO ESPAÑOL DE CAPITAIS

CONTRASTE EMPÍRICO DO MODELO CAPM: APROXIMACIÓN A NON LINEARIDADE PARA O MERCADO ESPAÑOL DE CAPITAIS CONTRASTE EMPÍRICO DO MODELO CAPM: APROXIMACIÓN A NON LINEARIDADE PARA O MERCADO ESPAÑOL DE CAPITAIS RUBÉN LADO SESTAYO Universidade de Santiago de Compostela RECIBIDO: 7 de decembro de 2011 / ACEPTADO:

More information

DESIGUALDADE E POBREZA EN GALICIA NOS ANOS 2007 E COMO SE DISTRIBÚEN OS EFECTOS DA CRISE?

DESIGUALDADE E POBREZA EN GALICIA NOS ANOS 2007 E COMO SE DISTRIBÚEN OS EFECTOS DA CRISE? DESIGUALDADE E POBREZA EN GALICIA NOS ANOS 2007 E 2010. COMO SE DISTRIBÚEN OS EFECTOS DA CRISE? FERNANDO CORBELLE CACABELOS / ÁNGELA TROITIÑO COBAS 1 Universidade de Santiago de Compostela RECIBIDO: 19

More information

Revista Galega de Economía ISSN: Universidade de Santiago de Compostela España

Revista Galega de Economía ISSN: Universidade de Santiago de Compostela España Revista Galega de Economía ISSN: 1132-2799 mcarmen.guisan@gmail.com Universidade de Santiago de Compostela España SÁNCHEZ SELLERO, MARÍA CARMEN; SÁNCHEZ SELLERO, PEDRO; CRUZ GONZÁLEZ, MARÍA MONTSERRAT;

More information

Factores determinantes do prezo da vivenda da cidade de Ourense. Unha aplicación econométrica baseada no método dos prezos hedónicos

Factores determinantes do prezo da vivenda da cidade de Ourense. Unha aplicación econométrica baseada no método dos prezos hedónicos FACULTADE DE CIENCIAS EMPRESARIAIS E TURISMO DE OURENSE Traballo de Fin de Grado Factores determinantes do prezo da vivenda da cidade de Ourense. Unha aplicación econométrica baseada no método dos prezos

More information

A INTERFERENCIA FONÉTICA NO ESPAÑOL DA CORUÑA. A VOCAL [o] TÓNICA. Sandra Faginas Souto 1 Universidade da Coruña

A INTERFERENCIA FONÉTICA NO ESPAÑOL DA CORUÑA. A VOCAL [o] TÓNICA. Sandra Faginas Souto 1 Universidade da Coruña SANDRA FAGINAS SOUTO 686 A INTERFERENCIA FONÉTICA NO ESPAÑOL DA CORUÑA. A VOCAL [o] TÓNICA Sandra Faginas Souto 1 Universidade da Coruña 1. Introducción O propósito da seguinte comunicación é analizar

More information

Publicado en: Revista Galega de ciencias Sociais, 1, páxs , 2003

Publicado en: Revista Galega de ciencias Sociais, 1, páxs , 2003 Publicado en: Revista Galega de ciencias Sociais, 1, páxs. 41-56, 2003 A DISTRIBUCIÓN DA RENDA EN GALICIA: BALANCE DAS TRES ÚLTIMAS DÉCADAS Carlos Gradín e Coral Del Río 1 Departamento de Economía Aplicada,

More information

O consumo de tabaco nos profesionais sanitarios de Galicia. Ano 2006

O consumo de tabaco nos profesionais sanitarios de Galicia. Ano 2006 Que hai de novo en Saúde Pública Problemas de saúde: a visión dende saúde pública www. agamfec.com O consumo de tabaco nos profesionais sanitarios de Galicia. Ano 2006 Mónica Pérez-Ríos Servizo de Epidemioloxía.

More information

ESTRUTURA LABORAL E DEMOGRÁFICA DE MOECHE ESTRUCTURA LABORAL Y DEMOGRÁFICA DE MOECHE DEMOGRAPHIC AND EMPLOYMENT STRUCTURE OF MOECHE

ESTRUTURA LABORAL E DEMOGRÁFICA DE MOECHE ESTRUCTURA LABORAL Y DEMOGRÁFICA DE MOECHE DEMOGRAPHIC AND EMPLOYMENT STRUCTURE OF MOECHE Facultade de Ciencias do Traballo GRAO EN RELACIÓNS LABORAIS E RECURSOS HUMANOS ESTRUTURA LABORAL E DEMOGRÁFICA DE MOECHE ESTRUCTURA LABORAL Y DEMOGRÁFICA DE MOECHE DEMOGRAPHIC AND EMPLOYMENT STRUCTURE

More information

O uso de construcións con verbos soporte en aprendices de español como lingua estranxeira e en falantes nativos

O uso de construcións con verbos soporte en aprendices de español como lingua estranxeira e en falantes nativos O uso de construcións con verbos soporte en aprendices de español como lingua estranxeira e en falantes nativos Use of Support Verb Constructions among learners of Spanish as a Foreign Language and native

More information

MULLERES E MERCADO DE TRABALLO: ANÁLISE DAS OCUPACIÓNS A NIVEL DE XÉNERO

MULLERES E MERCADO DE TRABALLO: ANÁLISE DAS OCUPACIÓNS A NIVEL DE XÉNERO MULLERES E MERCADO DE TRABALLO: ANÁLISE DAS OCUPACIÓNS A NIVEL DE XÉNERO ISABEL NEIRA GÓMEZ (Investigadora Principal) Emilia Vázquez Rozas Nélida Porto Serantes Carlos Pío Del Oro Pilar Expósito Díaz Universidade

More information

A ACCESIBILIDADE RESIDENCIAL. UNHA REVISIÓN DA LITERATURA

A ACCESIBILIDADE RESIDENCIAL. UNHA REVISIÓN DA LITERATURA A ACCESIBILIDADE RESIDENCIAL. UNHA REVISIÓN DA LITERATURA PALOMA TALTAVULL DE LA PAZ / FRANCISCO JUÁREZ TÁRRAGA Universidade de Alacante Recibido: 5 de xuño de 2012 Aceptado: 31 de xullo de 2012 Resumo:

More information

Tradución e interpretación nos servizos públicos e asistenciais de Galicia.

Tradución e interpretación nos servizos públicos e asistenciais de Galicia. Tradución e interpretación nos servizos públicos e asistenciais de Galicia. Primeiros pasos en investigación Editoras: Mª Isabel del Pozo Triviño Elisa Gómez López Universidade de Vigo MONOGRAFÍAS DA UNIVERSIDADE

More information

Cinco sinxelos pasos para ir á caza das estrelas ;) (www.globeatnight.org/5-steps.php)

Cinco sinxelos pasos para ir á caza das estrelas ;) (www.globeatnight.org/5-steps.php) Guía de Actividades: Introdución Grazas por participar nesta campaña global de medida da contaminación lumínica mediante a observación das estrelas máis febles que podes albiscar. Localizando e observando

More information

A OUTRA CRISE: ENERXÍA, CAMBIO CLIMÁTICO E ECONOMÍA

A OUTRA CRISE: ENERXÍA, CAMBIO CLIMÁTICO E ECONOMÍA A OUTRA CRISE: ENERXÍA, CAMBIO CLIMÁTICO E ECONOMÍA Xavier Labandeira Economics for Energy e Rede, Universidade de Vigo CLUB FARO DE VIGO 26 de novembro de 2013 Sandy, camiño de Nova Iorque: 29 outubro

More information

Name: Surname: Presto= very fast Allegro= fast Andante= at a walking pace Adagio= slow Largo= very slow

Name: Surname: Presto= very fast Allegro= fast Andante= at a walking pace Adagio= slow Largo= very slow Name: Surname: Remember: the TEMPO is the speed of the music. Presto= very fast Allegro= fast Andante= at a walking pace Adagio= slow Largo= very slow Accelerando (acc.) = speed up (cada vez más rápido).

More information

ELABORACIÓN DUN TEST PARA ESTIMA-LO TAMAÑO DO VOCABULARIO COÑECIDO EN LINGUA GALEGA

ELABORACIÓN DUN TEST PARA ESTIMA-LO TAMAÑO DO VOCABULARIO COÑECIDO EN LINGUA GALEGA Índice xeral UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Facultade de Ciencias da Educación Departamento de Métodos de Investigación e Diagnóstico en Educación ELABORACIÓN DUN TEST PARA ESTIMA-LO TAMAÑO DO

More information

PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA FEBRE TIFOIDE

PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA FEBRE TIFOIDE PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA FEBRE TIFOIDE Data de edición: agosto 2017 Obxectivos Identificar fontes de infección Identificar, previr e controlar abrochos Evitar a transmisión secundaria Identificar

More information

Se (If) Rudyard Kipling. Tradución de Miguel Anxo Mouriño

Se (If) Rudyard Kipling. Tradución de Miguel Anxo Mouriño Se (If) Rudyard Kipling Tradución de Miguel Anxo Mouriño IF -- SE NOTA DO TRADUTOR Para facer a versión deste famoso poema de RudyardKipling impúxenme a obriga de respectar algunhas das características

More information

Anexo IV: Xestionar o currículum da etapa:

Anexo IV: Xestionar o currículum da etapa: Anexo IV: Xestionar o currículum da etapa: Para acceder á xestión do currículum de cada etapa (introducir áreas de LE de primaria, ou as de ESO e Bacharelato) que emprega prográmame, deberás ter un acceso

More information

Diferenzas de xénero na economía experimental

Diferenzas de xénero na economía experimental Facultade de Ciencias Económicas e Empresariais Traballo de fin de grao Diferenzas de xénero na economía experimental O Xogo do Ultimato e o Xogo do Ditador Clara García Bouyssou Xuño 2017 Traballo de

More information

Procedimientos Auditivos e Instrumentais DEPARTAMENTO COORDINADOR/A DA DISCIPLINA. CURSOS 1º curso 2º curso 3º curso 4º curso.

Procedimientos Auditivos e Instrumentais DEPARTAMENTO COORDINADOR/A DA DISCIPLINA. CURSOS 1º curso 2º curso 3º curso 4º curso. PROGRAMACIÓN DOCENTE DE RITMO E LECTURA (I-II) CONSERVATORIO SUPERIOR DE MÚSICA DE A CORUÑA TÍTULO SUPERIOR DE MÚSICA (ENSINANZAS REGULADAS POLO DECRETO16/2015) 1. IDENTIFICACIÓN E CONTEXTUALIZACIÓN DISCIPLINA

More information

UN TEST DE VOCABULARIO EN GALEGO (T-VOGAL) 1 A TEST ON VOCABULARY ITEMS WRITTEN IN GALICIAN LANGUAGE

UN TEST DE VOCABULARIO EN GALEGO (T-VOGAL) 1 A TEST ON VOCABULARY ITEMS WRITTEN IN GALICIAN LANGUAGE REVISTA GALEGO-PORTUGUESA DE PSICOLOXÍA E EDUCACIÓN Vol. 18, (1), Ano 14-2010 ISSN: 1138-1663 UN TEST DE VOCABULARIO EN GALEGO (T-VOGAL) 1 A TEST ON VOCABULARY ITEMS WRITTEN IN GALICIAN LANGUAGE Antonio

More information

PARTE I. VIVALDI: Concierto en MI M. op. 3 n.12

PARTE I. VIVALDI: Concierto en MI M. op. 3 n.12 SEGUNDO DE GRAO PROFESIONAL PARTE I PROBA DE VIOLÍN Interpretaranse en todos os cursos tres obras, escollendo unha de cada un dos tres grupos propostos, sendo polo menos unha delas de memoria. É obrigado

More information

PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM)

PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM) PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM) (Data de reedición: Outubro 2000) ÍNDICE MAGNITUDE DO PROBLEMA FACTORES DE RISCO PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRE- COZ DO CANCRO DE MAMA ESTRUCTURA

More information

A RIQUEZA E O SEU EFECTO SOBRE O CONSUMO NO CONTEXTO DA CRISE GLOBAL: O CASO DA UNIÓN ECONÓMICA E MONETARIA (UEM)

A RIQUEZA E O SEU EFECTO SOBRE O CONSUMO NO CONTEXTO DA CRISE GLOBAL: O CASO DA UNIÓN ECONÓMICA E MONETARIA (UEM) A RIQUEZA E O SEU EFECTO SOBRE O CONSUMO NO CONTEXTO DA CRISE GLOBAL: O CASO DA UNIÓN ECONÓMICA E MONETARIA (UEM) VICENTE MENEZES FERRERIA JUNIOR* / ÓSCAR RODIL MARZÁBAL** *Banco Central de Brasil / **Universidade

More information

Revista Galega de Economía Vol (2015)

Revista Galega de Economía Vol (2015) A MODELIZACIÓN DOS CAMBIOS NA LONXEVIDADE DA POBLACIÓN DO PAÍS BASCO E A SÚA ESTIMACIÓN FUTURA Amaia Jone BETZUEN ÁLVAREZ amaiajone.betzuen@ehu.eus Amancio BETZUEN ZALBIDEGOITIA amancio.betzuen@ehu.eus

More information

PROXECTO DE DETECCIÓN PRECOZ DE VIH EN GALICIA PROBAS ANÓNIMAS DE DETECCIÓN RÁPIDA DE VIH

PROXECTO DE DETECCIÓN PRECOZ DE VIH EN GALICIA PROBAS ANÓNIMAS DE DETECCIÓN RÁPIDA DE VIH PROXECTO DE DETECCIÓN PRECOZ DE VIH EN GALICIA PROBAS ANÓNIMAS DE DETECCIÓN RÁPIDA DE VIH Índice 1 INTRODUCIÓN E XUSTIFICACIÓN... 4 2 OBXECTIVOS... 7 3 AMBITO XEOGRÁFICO... 8 4 POBOACIÓN DIANA... 8 5 ENTIDADES

More information

ESTUDO SOBRE O SECTOR DOS MATADOIROS EN GALICIA DENDE O PUNTO DE VISTA DA COMPETENCIA

ESTUDO SOBRE O SECTOR DOS MATADOIROS EN GALICIA DENDE O PUNTO DE VISTA DA COMPETENCIA ESTUDO SOBRE O SECTOR DOS MATADOIROS EN GALICIA DENDE O PUNTO DE VISTA DA COMPETENCIA TRABALLO ENCARGADO POLO TRIBUNAL GALEGO DE DEFENSA DA COMPETENCIA Autores: Francisco Sineiro García, Roberto Lorenzana

More information

DSpace da Universidade de Santiago de Compostela

DSpace da Universidade de Santiago de Compostela DSpace da Universidade de Santiago de Compostela http://dspace.usc.es/ Instituto da Lingua Galega Eduardo Louredo Rodríguez (2015): Aproximación á variación está cantando ~ está a cantar en galego. 11.

More information

AUDITORÍA, COMITÉS DE AUDITORÍA E NEUTRALIDADE NA INFORMACIÓN NARRATIVA

AUDITORÍA, COMITÉS DE AUDITORÍA E NEUTRALIDADE NA INFORMACIÓN NARRATIVA AUDITORÍA, COMITÉS DE AUDITORÍA E NEUTRALIDADE NA INFORMACIÓN NARRATIVA MARÍA ROSARIO BABÍO ARCAY / ÓSCAR SUÁREZ FERNÁNDEZ / ROSARIO VIDAL LOPO Universidade de Santiago de Compostela RECIBIDO: 22 de febreiro

More information

Xogos e obradoiros sobre o cambio climático que Climántica desenvolve en centros educativos

Xogos e obradoiros sobre o cambio climático que Climántica desenvolve en centros educativos 02 Xogos e obradoiros sobre o cambio climático que Climántica desenvolve en centros educativos 0OINFORMACIÓN PARA O DOCENTE 02 Climántica desenvolve estes obradoiros en aulas de centros educativos. Pode

More information

ESTUDIO DOS AUTÓNOMOS DE OURENSE ANO 2011

ESTUDIO DOS AUTÓNOMOS DE OURENSE ANO 2011 ESTUDIO DOS AUTÓNOMOS DE OURENSE ANO 2011 FEAGA OURENSE 15 de febreiro de 2012 1. RÉXIME ESPECIAL DE TRABALLADORES AUTÓNOMOS (RETA) 1.1. CAMPO DE APLICACIÓN 1.2. SITUACIÓN DOS AUTÓNOMOS EN ESPAÑA 2. SITUACIÓN

More information

Inferencia estatística

Inferencia estatística Estatística 3 Inferencia estatística Rosa Mª Crujeiras Casais Departamento de Estatística e Investigación Operativa Escola Técnica Superior de Enxeñaría Grao en Enxeñaría Informática Vicerreitoría de ESTUDANTES,

More information

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Suplemento en lingua galega ao núm. 308 Luns 24 de decembro de 2012 Sec. I. Páx. 1 I. DISPOSICIÓNS XERAIS MINISTERIO DE ECONOMÍA E COMPETITIVIDADE 15499 Orde ECC/2741/2012, do 20 de decembro, de desenvolvemento

More information

Modelos matemáticos e substitución lingüística

Modelos matemáticos e substitución lingüística Estud. lingüíst. galega 4 (2012): 27-43 Modelos matemáticos e substitución lingüística 27 Modelos matemáticos e substitución lingüística Johannes Kabatek Universidade de Tubinga (Alemaña) kabatek@uni-tuebingen.de

More information

Grao de urbanización 2016 (GU 2016)

Grao de urbanización 2016 (GU 2016) Grao de urbanización 2016 (GU 2016) 1. Introdución No ano 2011, o IGE desenvolveu unha Clasificación para as parroquias galegas segundo o grao de urbanización denominada GU 2011 (IGE, 2011). O grao de

More information

Competencias docentes do profesorado universitario. Calidade e desenvolvemento profesional

Competencias docentes do profesorado universitario. Calidade e desenvolvemento profesional Competencias docentes do profesorado universitario. Calidade e desenvolvemento profesional Miguel Ángel Zabalza Universidade de Santiago de Compostela Colección Formación e Innovación Educativa na Universidade

More information

VALORACIÓN CONTINXENTE E FÚTBOL: A CUANTIFICACIÓN DA DISPOSICIÓN A PAGAR

VALORACIÓN CONTINXENTE E FÚTBOL: A CUANTIFICACIÓN DA DISPOSICIÓN A PAGAR VALORACIÓN CONTINXENTE E FÚTBOL: A CUANTIFICACIÓN DA DISPOSICIÓN A PAGAR PABLO CASTELLANOS GARCÍA 1 Universidade da Coruña Recibido: 18 de xaneiro de 2007 Aceptado: 8 de novembro de 2007 Resumo: Este artigo

More information

BOLETÍN DE ACTIVIDADES 1º PARCIAL

BOLETÍN DE ACTIVIDADES 1º PARCIAL IES AS TELLEIRAS - NARÓN DEPARTAMENTO DE XEOGRAFÍA E HISTORIA ALUMNOS/AS COA XEOGRAFÍA E HISTORIA DE 2º ESO PENDENTE BOLETÍN DE ACTIVIDADES 1º PARCIAL NOME: Data tope de entrega: CURSO e N.º: A resposta

More information

Os alófonos de /b, d, g/ en galego

Os alófonos de /b, d, g/ en galego Os alófonos de /b, d, g/ en galego Eugenio Martínez Celdrán Universitat de Barcelona Xosé Luís Regueira Universidade de Santiago de Compostela Resumo. A categoría dos sons aproximantes foi definida por

More information

As variantes gran e grande dentro da frase nominal

As variantes gran e grande dentro da frase nominal As variantes gran e grande dentro da frase nominal Paula Bouzas Rosende Universidade de Heidelberg (Alemaña) Recibido o 10/02/2008. Aceptado o 17/09/ 2008 The variants gran and grande within the noun phrase

More information

ICEDE Working Paper Series

ICEDE Working Paper Series Nº 3, decembro 2012 ICEDE Working Paper Series UNHA APROXIMACIÓN ÁS PAUTAS DE INNOVACIÓN DO SECTOR EÓLICO GALEGO Pedro Varela Vázquez e María del Carmen Sánchez Carreira Nº 3, decembro 2012 ICEDE Working

More information

Orzamentos Xerais do Estado para 2016: Novidades en materia de Seguridade Social que xestionan as mutuas

Orzamentos Xerais do Estado para 2016: Novidades en materia de Seguridade Social que xestionan as mutuas Orzamentos Xerais do Estado para 2016: Novidades en materia de Seguridade Social que Pensións públicas Art. 36.- Índice de revalorización de pensións. As pensións do sistema da Seguridade Social experimentarán

More information

DESPOBOAMENTO E AVELLENTAMENTO: GALICIA CARA AO ANO 2020

DESPOBOAMENTO E AVELLENTAMENTO: GALICIA CARA AO ANO 2020 DESPOBOAMENTO E AVELLENTAMENTO: GALICIA CARA AO ANO 2020 JULIO HERNÁNDEZ BORGE Universidade de Santiago de Compostela Recibido: 11 de maio de 2011 Aceptado: 14 de xullo de 2011 Resumo: O avellentamento

More information

Actualización do Programa galego para a detección precoz de enfermidades endócrinas e metabólicas en período neonatal.

Actualización do Programa galego para a detección precoz de enfermidades endócrinas e metabólicas en período neonatal. Actualización do Programa galego para a detección precoz de enfermidades endócrinas e metabólicas en período neonatal. Resultados 2010 Edita: Xunta de Galicia Consellería de Sanidade Dirección Xeral de

More information

Manual de usuario do módulo de control horario do sistema OPAX

Manual de usuario do módulo de control horario do sistema OPAX Manual de usuario do módulo de control horario do sistema OPAX Marzo 2013 CONTROL DE VERSIÓNS E DISTRIBUCIÓN NOME DO DOCUMENTO: COD. DO DOCUMENTO: Guia_control_horario_funcionarios ELABORADO POR: VALIDADO

More information

AS ELECCIÓNS SINDICAIS NA ENSINANZA PÚBLICA NON UNIVERSITARIA EN GALICIA ( )

AS ELECCIÓNS SINDICAIS NA ENSINANZA PÚBLICA NON UNIVERSITARIA EN GALICIA ( ) AS ELECCIÓNS SINDICAIS NA ENSINANZA PÚBLICA NON UNIVERSITARIA EN GALICIA (1987-1998) IGNACIO LAGO PEÑAS* / PEDRO LAGO PEÑAS** 1 *Instituto Juan March de Estudios e Investigacións Centro de Estudios Avanzados

More information

PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA SHIGELOSE

PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA SHIGELOSE PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA SHIGELOSE Data de edición: agosto 2017 Obxectivos Identificar fontes de infección Identificar, previr e controlar abrochos Evitar a transmisión secundaria Coñecer as

More information

MERCADO DE TRABALLO, FORMACIÓN E EXCLUSIÓN SOCIAL: ANÁLISE DA SITUACIÓN DA POBOACIÓN RECLUSA DE GALICIA 1

MERCADO DE TRABALLO, FORMACIÓN E EXCLUSIÓN SOCIAL: ANÁLISE DA SITUACIÓN DA POBOACIÓN RECLUSA DE GALICIA 1 MERCADO DE TRABALLO, FORMACIÓN E EXCLUSIÓN SOCIAL: ANÁLISE DA SITUACIÓN DA POBOACIÓN RECLUSA DE GALICIA 1 MARÍA BARREIRO GEN / ISABEL NOVO CORTI / MARÍA RAMIL DÍAZ Universidade da Coruña RECIBIDO: 15 de

More information

CADERNO Nº 9 NOME: DATA: / / Funcións e gráficas. Recoñecer se unha relación entre dúas variables é función ou non.

CADERNO Nº 9 NOME: DATA: / / Funcións e gráficas. Recoñecer se unha relación entre dúas variables é función ou non. Funcións e gráficas Contidos 1. Relacións funcionais Concepto e táboa de valores Gráfica dunha función Imaxe e antiimaxe Expresión alxébrica Relacións non funcionais 2. Características dunha función Dominio

More information