UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT

Size: px
Start display at page:

Download "UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT"

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT STUDIUL CLINIC, HISTOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL PARODONTOPATIILOR CU HIPERTROFIE GINGIVALĂ LA BOLNAVII CU DIABET ZAHARAT - REZUMAT - CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PROF. UNIV. DR. MOGOANTĂ LAURENŢIU DOCTORAND, OLTEANU MĂDĂLINA CRAIOVA

2 CUPRINS INTRODUCERE 6 PARTEA I - PREZENTARE GENERALĂ 9 CAPITOLUL 1 - ORGANUL DENTAR Odonţiul Smalţul Dentina Pulpa dentară Parodonţiul Parodonţiul marginal Parodonţiul marginal de înveliş Gingia (mucoasa gingivală) Sistemul ligamentului supraalveolar Parodonţiul marginal profund Cementul Periodonţiul Osul alveolar Parodonţiul apical 39 CAPITOLUL 2 - PARODONTOPATIILE MARGINALE CRONICE Sisteme de clasificare Etiologie şi patogenie Mecanismele de patogenitate bacteriană în boala parodontală Apărarea (imunitatea) nespecifică Apărarea (imunitatea) specifică Factorii de risc în boala parodontală Factorii determinanţi Factorii de risc sistemici Efectele medicamentelor şi boala parodontală Factorii de risc locali 53 CAPITOLUL 3 - DIABETUL ZAHARAT ŞI BOALA PARODONTALĂ Diagnosticul şi managementul diabetului zaharat Clasificarea diabetului zaharat Starea prediabetică Complicaţiile diabetului zaharat Boala cardiovasculară Nefropatia Retinopatia Neuropatia Piciorul diabetic Boala parodontală - complicaţie a diabetului zaharat 58 Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 2

3 3.3. Forme de boală parodontală la pacienţii cu diabet zaharat Gingivitele Parodontitele Alterări ale răspunsului gazdei la nivel parodontal induse de diabet Modificări vasculare Glicozilarea nonenzimatică Dereglările metabolismului lipidic Dereglarea metabolismului colagenului Disfuncţia neutrofilelor Alterarea răspunsului monocitelor Managementul dentar al pacientului cu diabet zaharat 65 PARTEA a II-a - CONTRIBUŢII PERSONALE 67 CAPITOLUL 4 - SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII 68 CAPITOLUL 5 - STUDIUL CLINIC Material şi metodă Materialul studiat Metoda de lucru Rezultate Rezultatele examinării clinice Rezultatele examinării paraclinice Indicele de placă O Leary Indicele de sângerare papilară Indicele de inflamaţie gingivală Indicele de hipercreştere gingivală Recesiunea gingivală şi indicele de prezenţă a pungilor parodontale Mobilitatea dentară patologică Radiografia panoramică Valoarea glicemiei Durata bolii diabetice Discuţii Concluziile studiului clinic 98 CAPITOLUL 6 - STUDIUL HISTOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC Material şi metodă Materialul studiat Metodele utilizate Metodele folosite pentru studiul histologic Metodele folosite pentru studiul imunohistochimic Prelucrarea statistică a datelor Rezultate Rezultatele studiului histologic Modificările epiteliului gingival Modificările vaselor sangvine Analiza infiltratului inflamator Analiza modificărilor apărute la nivelul fibrelor de colagen 134 Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 3

4 Rezultatele studiului imunohistochimic Analiza imunomarcajului la cocktail-ul de markeri vasculari (CD31, CD34 şi 139 FVIII) Analiza imunomarcajului la CD20 (marker pentru limfocitele B) Analiza imunomarcajului la CD45RO (marker pentru limfocitele T) Discuţii Concluziile studiului histologic şi imunohistochimic 169 CAPITOLUL 7 - CONCLUZII GENERALE ŞI APRECIERI PERSONALE CU APLICABILITATE PRACTICĂ 171 BIBLIOGRAFIE 173 ANEXE 190 Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 4

5 INTRODUCERE În ultimii ani, oamenii de ştiinţă au redefinit relaţia existentă între starea de sănătate orală şi terenul pacienţilor, reactualizând importanţa considerabilă pe care integritatea funcţională parodontală o deţine în contextul echilibrului organic. Studii epidemiologice diverse au demonstrat o serie de asocieri în parodontopatii cu grade variate de severitate şi afecţiuni sistemice. Medicina dentară modernă acordă o importanţă majoră potenţialului bolii parodontale de a influenţa evoluţia sistemică, cercetările efectuate direcţionând scopul tratamentelor parodontale în sensul eliminării infecţiilor specifice. Trebuie subliniat faptul că o igienă orală adecvată, însoţită de controale periodice contribuie la succesul tratamentelor parodontale. Diabetul zaharat este o afecţiune metabolică caracterizată prin valori mari ale glicemiei, ca urmare a secreţiei sau activităţii defectuoase a insulinei [5]. Un diagnostic concludent al diabetului se face prin evaluarea nivelului hemoglobinei glicate. Studiul bolii diabetice şi complicaţiilor acesteia reprezintă o amplă preocupare, având în vedere creşterea prevalenţei diabetului la nivel mondial şi asocierea sa cu obezitatea [4, 12]. Prevalenţa crescută a diabetului reprezintă o povară imensă pentru sănătatea oamenilor, datorită numeroaselor şi adesea gravelor sale complicaţii. Diabetul zaharat este considerat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii drept o epidemie globală. Estimarea OMS din 2000 furnizează o cifră impresionantă: 177 de milioane de persoane suferă de diabet în întreaga lume, în 2008 existau 245 de milioane de diabetici, iar previziunile sunt îngrijorătoare: 370 de milioane până în Dacă prevalenţa diabetului în majoritatea ţărilor se situează, în medie, între 5 şi 10%, în România aceasta atingea aproximativ 4,3% din totalul populaţiei în 2008, ceea ce ne plasează, cel puţin deocamdată, printre ţările cu prevalenţă mică [6, 72]. Literatura de specialitate menţionează boala parodontală ca fiind a şasea complicaţie a diabetului zaharat [56]. Medicii dentişti trebuie să înţeleagă importanţa menţinerii sănătăţii parodontale la pacienţii cu diabet, conform ultimelor recomandărilor privind evaluarea diabetului zaharat extrase din ghidul ADA pentru 2011 care include şi examinarea dentară [7]. Prevenirea şi controlul bolilor parodontale trebuie să fie considerate drept parte integrantă a controlului pacienţilor cu diabet zaharat. Eforturile majore trebuie direcţionate către prevenirea bolii parodontale la pacienţii ce prezintă risc de diabet zaharat. Pacienţii diabetici cu controlul glicemic scăzut ar trebui să beneficieze de tratamente parodontale frecvente, mai ales în cazul în care boala parodontală este deja prezentă. Pornind de la informaţiile culese din literatura de specialitate, scopul studiului nostru a fost de a relaţiona boala parodontală şi diabetul zaharat pe baza modificărilor clinice şi histopatologice apărute la nivelul mucoasei gingivale la pacienţii diabetici diagnosticaţi cu boală parodontală, subliniind rolul medicului dentist în educarea pacienţilor diabetici prin promovarea unui comportament de menţinere a sănătăţii orale adecvate şi de prevenire a eventualelor complicaţii asociate acestor patologii. O mai bună cunoaştere a relaţiei dintre cele două afecţiuni cronice, diabetul zaharat şi boala parodontală, ar ajuta la instituirea precoce a măsurilor de prevenţie şi terapeutice. Este important ca atât medicii dentişti, cât şi specialiştii diabetologi să-şi instruiască pacienţii cu diabet zaharat despre necesitatea unui bun control glicemic şi a unei bune igiene orale, reducând astfel riscul apariţiei sau progresiei bolii parodontale, precum şi riscul pierderii consecutive a controlului glicemic [3]. Practica viitorului va presupune cu siguranţă colaborarea inter şi multidisciplinară. Datele rezultate în urma studiilor asupra pacienţilor diabetici sunt importante pentru confirmarea necesităţii absolute de menţinere a stării de sănătate parodontală. Terapia parodontală nu va fi opţională sau facultativă, iar manoperele profilactice vor fi obligatorii [82]. I. PREZENTARE GENERALĂ Îmbolnăvirile parodontale sunt rezultatul agresiunii bacteriene care declanşează inflamaţia şi mobilizează sistemul imunitar. Iniţial, forma de boală parodontală debutează printr-o colonizare a sulcusului gingivo-dentar de către bacterii, enzimele acestora modificând epiteliul sulcular prin creşterea permeabilităţii. Sistemele vasculare şi celulare subiacente reacţionează prin inflamaţia gingiei ca primă etapă a bolii [90]. La o primă vedere, putem admite că orice stare parodontală care se îndepărtează de definiţia de sănătate poate fi considerată boală, dar această noţiune evoluează pe măsură ce se acumulează noi cunoştinţe. Gingivitele sunt încadrate în grupa bolilor parodontale, ele constituind cea mai răspândită afecţiune parodontală. Aproximativ 95% din populaţia care prezintă gingivită nu dezvoltă boală parodontală propriu-zisă [90]. Actualmente, bolile parodontale au fost împărţite în două categorii majore: boli gingivale şi boli parodontale. Prima categorie include afecţiunile care se limitează numai la nivelul gingiei, în timp ce cealaltă include afecţiuni care implică structurile de suport ale dintelui. Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 5

6 Taxonomia bolilor parodontale diferă puţin de la un autor la altul, în unele incluzându-se şi gingivitele, în altele fiind cuprinse numai bolile parodontale. Bolile parodontale, recunoscute astăzi ca infecţii bacteriene, se numără printre cele mai obişnuite boli cronice, afectând între 5 şi 30% din populaţia adultă cu vârste cuprinse între 25 şi 75 de ani. Bolile parodontale reprezintă unele dintre cele mai importante cauze de durere, disconfort şi pierderi dentare la adulţi [90]. În timp ce o proporţie semnificativă a populaţiei este susceptibilă de parodontopatii, există şi indivizi care prezintă rezistenţă relativă la formele severe de boală parodontală. Acest lucru conduce la ipoteza că există factori susceptibili sau factori de risc ce modulează susceptibilitatea sau rezistenţa indivizilor la boală parodontală distructivă [9, 11]. Există de asemenea date ce sugerează că parodontopatiile cresc riscul pentru anumite boli sistemice precum boala cardiacă, diabetul zaharat, greutatea mică la naştere, bolile respiratorii ş.a. Este astfel evident faptul că prevenirea şi tratamentul bolii parodontale sunt necesare pentru a menţine sănătatea parodonţiului; fără un parodonţiu sănătos, sănătatea generală fiind adesea compromisă [9, 11, 16, 18, 30, 36, 86]. Conceptele actuale de management al bolii parodontale includ prevenţie primară şi secundară, tratamentul bolii existente pentru a înlătura infecţia parodontală şi modificarea factorilor de risc ce cresc susceptibilitatea infecţiei primare sau reinfecţiei cu microorganisme periodontale [32, 49, 53, 66, 80, 89, 96, 99]. Manifestările clinice ale bolii parodontale rezultă din interrelaţia agenţi etiologici, în acest caz fiind vorba despre bacteriile de la nivelul plăcii bacteriene, şi ţesuturile gazdă. Factorii cauzali numeroşi, locali şi sistemici, pot influenţa evoluţia bolii prin modificarea proceselor în cadrul interrelaţiei agent bacterian - gazdă. Inflamaţia este trăsătura patologică centrală a bolii parodontale, iar placa bacteriană este factorul etiologic responsabil de inducerea proceselor inflamatorii în ţesuturile gazdă. La o gazdă sănătoasă, cantităţile mici, dar variabile de placă bacteriană sunt controlate de mecanismele de apărare, fără să apară fenomene distructive nete. Bacteriile specifice de la nivelul plăcii sunt responsabile de apariţia distrucţiei parodontale. Acumulările crescute de placă de datorează unei igiene orale defectuoase şi sunt favorizate de prezenţa unor factori locali precum tartrul dentar de la nivelul restaurărilor dentare, înghesuiri dentare sau dinţi malpoziţionaţi [ , 107]. Factorul primar în etiologia bolii parodontale îl constituie placa bacteriană dentară, reprezentată printr-o agregare bacteriană aderentă pe suprafaţa dinţilor, care nu poate fi îndepărtată prin jet de apă sau simpla clătire. Placa bacteriană poate fi prezentă şi pe alte zone dure din cavitatea bucală, cum ar fi: suprafeţele obturaţiilor, protezelor fixe sau mobile, aparate ortodontice, implante [36, 37]. Conform Asociaţiei Americane de Ghiduri Clinice Medicale pentru Endocrinologi, diabetul zaharat reuneşte un grup heterogen de tulburări metabolice ce au drept caracteristică comună hiperglicemia [7]. Forurile internaţionale de specialitate au recomandat ca valoarea hemoglobinei glicozilate mai mare de 6,5% să fie utilizată drept criteriu de diagnosticare pentru diabetul zaharat [6, 7, 51]. Patogeneza bolii parodontale este complexă, deoarece derivă dintr-o combinaţie de iniţiere şi menţinere a procesului inflamator cronic de către bogata floră microbiană şi numeroşii săi produşi bacterieni. Răspunsul gazdei în faţa acestei infecţii mediază o cascadă complexă de distrucţii tisulare [31]. Factorii suplimentari ce contribuie la iniţierea şi progresia bolii includ anumite boli sistemice, în special DZ ce poate exacerba răspunsul gazdei la factorii microbieni locali (de exemplu endotoxina), ducând la o distrucţie periodontală intensă, neobişnuită. De fapt parodontopatia agresivă este recunoscută ca fiind a şasea complicaţie a bolii diabetice conform lui Löe [56], care a concluzionat că multiple studii epidemiologice au demonstrat că atât DZ tipul 1, cât şi DZ tipul 2 sunt predictorii bolii parodontale, în condiţiile unui control sistemic precar. Deşi este dificil să tragem concluzii definitive despre efectele specifice ale diabetului asupra parodonţiului, au fost descrise o varietate de modificări: prezenţa inflamaţiei gingivale, a polipilor gingivali sesili sau pediculaţi, proliferări gingivale polipoide, formarea de abcese parodontale, parodontite şi pierderi dentare [60, 68]. Poate cele mai marcante şi impresionante modificări apar la indivizii cu DZ necontrolat. La aceştia, mecanismele de apărare sunt alterate şi astfel creşte susceptibilitatea la infecţii. Aceste aspecte conduc în timp la instalarea unor afecţiuni parodontale grave [80]. Inflamaţia gingivală severă, pungile parodontale adânci, pierderea osoasă rapidă şi frecventele abcese parodontale apar adesea la pacienţii diabetici cu igienă orală nesatisfăcătoare [14, 20]. În ciuda faptului că unele studii nu au găsit o corelaţie între diabet şi boala parodontală, majoritatea studiilor efectuate au raportat o prevalenţă crescută a bolii parodontale şi creşterea severităţii acesteia la indivizii diabetici decât la cei nediabetici, ce prezentau factori de risc similari [100, 105]. Studii recente au arătat faptul că diabetul neechilibrat, necontrolat este asociat cu creşterea susceptibilităţii şi severităţii tuturor infecţiilor, inclusiv a parodontitelor [75]. Diabetul nu cauzează gingivită sau parodontită, dar există indicaţii că este alterat răspunsul ţesutului parodontal la factorii locali, grăbind pierderea osoasă şi întârziind vindecarea postchirurgicală [103]. Prevalenţa crescută a afecţiunii parodontale este pusă pe seama mai multor factori. Depunerea de complexe glicoproteice pe peretele capilarelor gingivale, cât şi în colagenul din ligamentul parodontal şi în matricea osului alveolar, nivelul crescut de LDL şi formarea de ateroame, hiperglicemia ce interferă cu vindecarea normală parodontală, alterarea răspunsului imun, oxidarea crescută, alterarea funcţiei PMN şi genetica sunt toţi factori ce contribuie la dezvoltarea Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 6

7 bolii parodontale la pacientul diabetic. Unii dintre aceşti factori sunt bine cunoscuţi, în timp ce alţii urmează a fi evaluaţi; unul dintre aceşti factori este însă de importanţă primordială - hiperglicemia. Cu cât controlul glicemiei este mai deficitar, cu atât complicaţiile parodontale sunt mai severe [50]. Cel mai fidel test folosit pentru evaluarea controlului metabolic este testul hemoglobinei glicozilate. Glucoza se leagă în permanenţă de hemoglobină, rezultând un compus stabil ce rămâne în circulaţie pentru cel puţin 90 de zile. Introdusă în practica medicală numai în ultimele două decenii, determinarea hemoglobinei glicozilate a marcat unul dintre cele mai importante progrese în domeniul diabetologiei. În condiţii de hiperglicemie, moleculele proteice suferă un proces de glicozilare neenzimatică, proporţional cu mărimea creşterii glicemice. Glucoza se leagă de o grupare NH 2 a moleculelor proteice, inclusiv a hemoglobinei [1, 7]. Valoarea practică a determinării Hb glicozilate constă în posibilitatea obţinerii unei informaţii valoroase privind controlul pe termen lung al diabetului, corespunzând duratei medii de supravieţuire a eritrocitelor (între zile). Întrucât vârsta eritrocitelor este variabilă, informaţia obţinută prin această determinare se referă la o perioadă de 4-6 săptămâni (memoria diabetică de lungă durată) [7]. În ultimii ani s-a putut stabili că relaţia dintre Hb glicozilată şi echilibrul metabolic se regăseşte şi în frecvenţa crescută a complicaţiilor cronice, întrucât acestea din urmă au la bază procesul de glicozilare a proteinelor structurale. Determinarea HbA lc a devenit obligatorie pentru urmărirea gradului de echilibru metabolic şi urmărirea sensului de evoluţie a acestuia sub un tratament specific [1, 21, 51]. Determinarea Hb glicozilate a fost ocazional folosită pentru încadrarea corespunzătoare a cazurilor prezentând toleranţă alterată la glucoză, care pot evolua uneori către diabet, iar alteori către normalizare. O valoare crescută a HbA lc reprezintă un argument important pentru evoluţia către diabet. Forme de boală parodontală la pacienţii cu diabet zaharat Gingivitele. Pacienţii cu diabet zaharat tipul 1 sunt mai predispuşi la gingivite. Atât copiii, cât şi adulţii cu un slab control metabolic prezintă o mare susceptibilitate la gingivite. Prevalenţa gingivitelor la copii şi adolescenţi este aproape dublă comparativ cu copiii şi adolescenţii fără diabet [8]. Severitatea şi extensia gingivitei sunt semnificativ mai crescute la pacienţii tineri cu diabet [45]. Asocierea diabetului cu gingivita la copii şi adolescenţi este bine acceptată, încât gingivita asociată DZ a fost inclusă ca o entitate specifică în clasificările recente ale bolilor parodontale [67, 90, 102]. La adulţii DZ tipul 2, inflamaţia gingivală poate să apară cu o incidenţă şi intensitate mult mai mari decât la adulţii fără diabet. Se pare că gradul controlului metabolic al diabetului este un factor important în dezvoltarea şi progresia gingivitei. Nivelele fructozaminei serice ce reflectă controlul glicemic al pacienţilor în ultimele 2-3 săptămâni, sunt corelate cu gradul sângerării gingivale şi cu severitatea inflamaţiei gingivale la adulţii cu diabet tip 2 şi respectiv copiii cu diabet tip 1. Valori ale hemoglobinei glicozilate mai mari de 10% par să sugereze o predispoziţie particulară a copiilor şi adolescenţilor pentru gingivită [51]. Prezenţa gingivitei la subiecţii cu DZ nu este relaţionată cu nivelele crescute de placă bacteriană, deoarece indicele de placă nu este semnificativ crescut la pacienţii cu diabet. Corelaţia clinică a acestor descoperiri ar fi că nivelul glicemic normal poate reduce semnificativ severitatea şi extensia gingivitei la pacienţii cu diabet [4]. Parodontitele. Spre deosebire de gingivite, parodontitele sunt complicaţiile DZ corespunzătoare pacienţilor cu vârste trecute de pragul adolescenţei. Durata diabetului pare să fie un factor important în evaluarea diabetului ca factor de risc pentru boala parodontală [25]. Pacienţii cu tipul 1 de diabet şi o durată a acestuia de peste 10 ani prezintă o pierdere a ataşamentului mai mare comparativ cu cei cu diabet şi o durată a acestuia mai mică de 10 ani, în special la cei cu vârste mai mari de 35 de ani. Pacienţii cu vârste cuprinse între 40 şi 50 de ani, diagnosticaţi cu mult timp în urmă cu DZ tip 1 prezintă mai multe zone cu parodontită agresivă şi pierdere osoasă mare comparativ cu pacienţii fără diabet şi vârste similare [13, 20, 27, 94]. S-a demonstrat de asemenea că pacienţii cu DZ tipul 1 şi alte complicaţii ale diabetului precum retinopatie sau nefropatie prezentau o pierdere a ataşamentului periodontal mult mai mare decât pacienţii fără asemenea complicaţii. Alte studii au demonstrat că acei pacienţi cu diabet tipul 1 şi parodontită prezintă o prevelenţă crescută a ketoacidozei, retinopatiei şi neuropatiei. Controlul metabolic precar pare să crească şansele de dezvoltare a parodontitei la pacienţii cu DZ. Mai mult de un sfert dintre pacienţii cu diabet tipul 1 şi un slab control metabolic prezintă zone cu pierdere a ataşamentului de 5 mm sau chiar mai mare [25]. Controlul metabolic este important şi pentru pacienţii cu diabet tip 2, controlul precar reprezentând un risc important de apariţie a unei forme agresive de boală parodontală [2, 8, 53, 88, 95]. Incidenţa bolii parodontale este de trei ori mai mare la pacienţii cu diabet tip 2 comparativ cu cei fără diabet [79]. Taylor şi colab. [101] au raportat un procent de 67% pentru pacienţii cu diabet tip 2 şi pierdere osoasă marcată comparativ cu subiecţii fără diabet, iar pierderea osoasă în următorii 2 ani este mult mai mare la cei cu diabet [9, 52]. Se sugerează astfel că boala parodontală la cei cu diabet progresează mai rapid [13]. Alterări ale răspunsului gazdei la nivel parodontal induse de diabet Bolile sistemice ce afectează sistemele de apărare ale gazdei acţionează ca factori de risc pentru apariţia gingivitelor şi parodontitelor. Unele răspunsuri alterate Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 7

8 ale gazdei sunt asociate cu incidenţa şi severitatea crescute ale parodontitei la diabetici [3]. Unele studii s-au concentrat pe rolul infecţiei parodontale şi al microflorei plăcii dentare la pacienţii cu diabet, dar nu au reuşit să fie concluzive. De aceea, nu este foarte clar dacă o microfloră modificată contribuie la creşterea incidenţei şi severităţii infecţiei şi distrucţiei parodontale la pacienţii cu diabet [2, 11, 26, 49]. Acumularea crescută de tartru raportată la pacienţii cu diabet se poate datoră unei concentraţii crescute a calciului seric la pacienţii cu diabet tipul 1. Fluidul şanţului crevicular la diabetici prezintă nivele duble ale glucozei comparativ cu alţi pacienţi, iar concentraţia ureei poate fi de asemenea crescută [17]. Aceste modificări, alături de îngroşarea membranei bazale şi glicozilarea hemoglobinei pot promova un mediu unic ce modifică flora microbiană. Totuşi, unele studii nu au raportat diferenţe semnificative între pacienţii cu sau fără diabet, sugerând că alterările în răspunsul gazdei la patogenii periodontali existenţi pot fi principalii responsabili de distrucţia mai agresivă observată la pacienţii cu diabet [15, 73]. Modificările vasculare Primele studii despre patogeneza bolii parodontale la pacienţii cu DZ s-au concentrat pe îngroşarea membranei bazale şi posibilele modificări vasculare. Aceste studii au arătat că aceleaşi modificările degenrative vasculare întâlnite la nivelul ţesuturilor şi/sau organelor pacienţilor cu diabet apar şi la nivelul ţesutului gingival. S-a emis ipoteza că alterările vasculare interferă atât cu aportul nutrienţilor, cât şi cu migrarea leucocitelor către ţesuturile gingivale, ducând la o scădere a difuziunii oxigenului şi eliminării produşilor de catabolism, ceea ce contribuie la creşterea severităţii parodontitelor şi reducerea capacităţii de vindecare. Controlul metabolic precar şi creşterea duratei bolii diabetice accentuează modificările vasculare deja existente [29, 41, 62, 81]. Glicozilarea nonenzimatică O consecinţă a hperglicemiei la diabetici este alterarea proteinelor circulante şi fixe. Când proteinele precum colagenul sau lipidele sunt expuse zaharurilor, acestea realizează o glicare sau oxidare nonenzimatică. Iniţial se observă alterările reversibile ale proteinelor expuse zaharurilor şi pot să apară rearanjamente moleculare complexe, rezultând formarea ireversibilă a proteinelor alterate cunoscute sub numele de produşi finali de glicozilare avansată (advanced glycation end products) sau AGE-uri [48]. Solubilitatea redusă a colagenului gingival la pacienţii cu diabet poate fi readusă la valori apropiate de normal prin tratament cu insulină. În plus, glicozilarea colagenului existent de la marginile rănii duce la reducerea solubilităţii şi remodelare întârziată la locul rănii. Pacienţii cu boală diabetică prezintă nivele ridicate ale AGE-urilor la nivelul ţesuturilor lor gingivale, nivele ce pot fi asociate cu o stare de intens stress oxidativ, un posibil mecanism pentru distrucţie tisulară accelerată [81]. AGE-urile acţionează la nivelul celulelor ţintă prin recunoaşterea receptorilor polipeptidici de la nivelul suprafeţelor celulare. Cel mai bine recunoscut situs de legătură pentru AGE este un membru al superfamiliei imunoglobulinelor, denumit receptor pentru AGE sau RAGE. AGE-urile pot interacţiona cu RAGE-urile la nivelul celulelor, precum macrofage, stimulând astfel producţia de enzime (spre exemplu matrix metaloproteinazele sau MMP), molecule de adeziune, citokine (de exemplu TNF-α, IL-1β sau IL-6) [85], precum şi alţi mediatori. Producţia crescută a acestor produşi ca răspuns la interacţiunile ligand-receptor poate media şi/sau ajuta la producerea alterărilor metabolismului colagenului. AGE-urile sunt de asemenea chemotactice pentru monocitele umane. Acest lucru poate amplifica răspunsul inflamator, întârziind astfel procesul de vindecare şi inducând o degradare a ţesutului conjunctiv şi rezorbţie osoasă [85]. Pacienţii cu diabet prezintă şi alterări ale metabolismului osos precum osteopenia şi vindecarea întârziată a fracturilor. Din cauza faptului că tipul I de colagen reprezintă 90% din matricea osoasă, este posibil ca glicozilarea acestui colagen să afecteze funcţiile osteoblastelor şi osteoclastelor, contribuind astfel la dezvoltarea osteopeniei asociată diabetului. Dereglările metabolismului lipidic Complicaţiile diabetului ce au fost iniţial atribuite hiperglicemiei pot cauză o dereglare în metabolismul lipidic caracterizată prin creşterea nivelelor serice ale LDL, trigliceridelor şi acizilor graşi. Unii cercetători au corelat modificările metabolismului lipidic cu funcţia alterată a monocitelor şi/sau macrofagelor. Macrofagele derivate din monocite expuse lipidelor serice ulterior stimulării exotoxinelor, suprimă producerea factorului de creştere, exprimând mai degrabă un fenotip inflamator decât unul reparator sau proliferativ. Unele studii au ilustrat că hipertrigliceridemia induce o producţie crescută de citokine proinflamatoare (TNF-α sau IL-1β) de către monocite. În plus, neutrofilele expuse trigliceridelor produc mai mult IL-1β şi prezintă proprietăţi chemotactice şi fagocitare alterate. Dezechilibrul dintre cantităţile crescute de citokine şi nivelele reduse de factori de creştere cu funcţie de protecţie poate împiedica abilitatea reparatorie şi poate facilita distrucţia tisulară. Dereglarea metabolismului colagenului Cercetătorii şi-au concentrat eforturile pe diverse aspecte ale răspunsului gazdei la pacienţii cu DZ, incluzând şi metabolismul colagenului [23]. Unele descoperiri sugerează că diabetul creşte degradarea colagenului nou sintetizat la nivelul ţesutului conjunctiv [70]. Metabolimul alterat al colagenului poate predispune diabeticii nu numai la boală parodontală, ci şi la alte anomalii, precum vindecare defectuoasă [91]. S-a observat că pacienţii cu boală diabetică prezintă o activitate intensă a colagenazelor şi o scădere a Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 8

9 sintezei colagenului fibroblastic la nivel gingival. Neutrofilele reprezintă una din sursele celulare pentru intensa activitate colagenazică. Totuşi, fibroblaste pot contribui şi ele la excesul colagenazic. Disfuncţia neutrofilelor Funcţiile leucocitelor polimorfonucleare sau PMN-urilor precum chemotaxia sau fagocitoza sunt reduse la pacienţii diabetici cu boală parodontală. Există o corelaţie puternică între disfuncţia PMNurilor şi severitatea bolii parodontale. Informaţiile despre predispoziţia genetică a pacienţilor cu diabet pentru dezvoltarea bolii parodontale pot fi relaţionate cu această disfuncţie PMN raportată. Multe studii au observat o reducere a chemotaxiei PMN la pacienţii diabetici cu un slab control metabolic, iar severitatea acestei disfuncţii a PMN-urilor a fost de asemenea corelată cu gradul controlului glicemic. Nivelele crescute de glucoză din lichidul şanţului crevicular al pacienţilor cu slab control metabolic pot contribui la suprimarea funcţiei PMN-urilor. Alte defecte ale PMN demonstrate la pacienţii diabetici au inclus deteriorarea aderenţei şi distrucţiei intracelulare [31]. Alterarea răspunsului monocitelor În sângele pacienţilor cu diabet tip 1 au fost detectate nivele crescute de mediatori chimici ai inflamaţiei (PGE 2 ). Mai mult, nivelele PGE 2 din lichidul şanţului gingival în locuri clinic sănătoase (fără semne de inflamaţie gingivală) ale pacienţilor cu diabet sunt semnificativ mai mari comparativ cu nivelele observate în locuri similare la pacienţii nondiabetici care prezintă o formă mai agresivă de parodontită. Se pare că răspunsurile intense locale la PGE 2 observate la pacienţii cu diabet coincid cu o dereglare a fenotipului monocitelor. Managementul dentar al pacientului cu diabet zaharat Colaborarea medicului dentist cu medicul diabetolog trebuie să fie bidirecţională: diabetologul trebuie să cunoască importanţa manifestărilor orale ale diabetului pentru a putea ajusta nivelul glicemiei, iar dentistul trebuie să cunoască valorile glucozei în sânge pentru a menţine sănătatea orală a pacienţilor. Dacă urmează să fie efectuat tratament de durată, mai ales de tip chirurgical, este recomandată colaborarea cu medicul diabetolog. Uneori este necesară internarea pacientului în vederea executării tratamentului, mai ales când pacientul prezintă complicaţii sistemice cardiace, renale sau are o boală diabetică dificil de controlat ori primeşte o doză mare de insulină. În cazul acesta vor fi prescrise antibiotice pentru a preveni infecţiile secundare şi pentru a facilita vindecarea leziunilor. Pacienţii cu un control metabolic deficitar prezintă un risc crescut pentru apariţia complicaţiilor orale datorită susceptibilităţii lor la infecţie şi sechelelor, necesitând astfel o terapie suplimentară cu antibiotice, în special în cazul anticipării unor intervenţii de chirurgie dento-alveolară, deoarece previn vindecarea întârziată. Infecţiile orale necesită monitorizare. Trebuie prelevate secreţiile de la nivelul situsurilor parodontale şi administrate antibiotice conform antibiogramei. În cazul unui răspuns deficitar la primul antibiotic utilizat, stomatologul poate alege un antibiotic mai eficient în funcţie de sensibilitatea pacientului observată conform rezultatelor antibiogramei. Medicul trebuie să cunoască statusul glicemic al pacienţilor şi să realizeze ajustări imediate pentru a preveni şi trata corect afecţiunile orale asociate diabetului. Este cunoscut faptul că, infecţiile acute bacteriene cresc rezistenţa la insulină chiar şi la pacienţii nondiabetici, ceea ce face mai dificilă intrarea glucozei în celulele ţintă. Răspunsul natural al organismului este de a secreta mai multa insulină pentru a acoperi deficitul produs. Această situaţie se intensifică la diabeticii tip I care vor fi nevoiţi să-şi crească doza de insulină în timpul şi după infecţii. Managementul pacienţilor cu diabet necesită o dispensarizare riguroasă, o comunicare regulată cu medicul diabetolog şi o atenţie mai mare la prevenţie. Pacienţii cu diabet, în special cei cu un control glicemic slab şi infecţii orale, necesită vizite mai frecvente la cabinetul stomatologic şi o atenţie deosebită. Studiile au arătat că într-un grup de pacienţi diabetici s-a obţinut un bun control glicemic al acestora prin tratarea corespunzătoare a leziunilor parodontale ale acestora [20, 26, 68, 74]. Aşadar prezentarea repetată la medic şi controalele stomatologice periodice alături de o excelentă igienă orală pot reduce semnificativ riscul de a dezvolta boală parodontală şi chiar diabetică. II. CONTRIBUŢII PERSONALE Scopul studiului a fost de a aprecia gradul de evoluţie a bolii parodontale la pacienţii cu DZ din lotul studiat, cu rolul de a crea o bază de date utilă în detectarea acestei patologii la pacienţii diabetici. Studiul histologic şi imunohistochimic a urmărit evidenţierea modificărilor histopatologice apărute la nivelul epiteliului gingival (în special epiteliul şanţului gingival - epiteliul sulcular şi a epiteliului joncţional), precum şi la nivelul corionului superficial şi profund. La nivelul corionului s-au avut în vedere în special modificările vaselor sanguine, ale fibrelor de colagen şi analiza infiltratului inflamator asociat bolii. Direcţiile de cercetare în medicina dentară modernă acordă o importanţă majoră potenţialului bolii parodontale de a influenţa evoluţia sistemică, direcţionând scopul tratamentelor parodontale în sensul eliminării infecţiilor specifice. Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 9

10 1. STUDIUL CLINIC MATERIAL ŞI METODĂ Pacienţii care au făcut obiectul studiului nostru au fost selecţionaţi dintr-un număr total de 117 persoane diagnosticate cu DZ din Clinica de Boli de Nutriţie şi Metabolism a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă din Craiova şi de la Disciplina de Parodontologie a Facultăţii de Medicină Dentară din Craiova. Pentru fiecare pacient care a acceptat investigaţiile ulterioare din cadrul studiului am întocmit o fişă personală de control. Pacienţii lotului studiat au fost examinaţi, iar observaţiile au fost consemnate în fişa personală întocmită. Această fişă a fost preluată şi adaptată după modelul propus de prof. Dumitriu HT [22]. Aprecierea statusului parodontal a fost realizată prin examinare clinică generală, locală şi cu ajutorul investigaţiilor paraclinice care pot să explice afecţiunile parodontale şi să elucideze factorii implicaţi în apariţia formelor şi manifestărilor clinice de boală parodontală, factori raportaţi la condiţiile locale ale pacienţilor cu DZ cuprinşi în studiu. a. În cadrul examinării clinice am pus accent pe: - inspecţie (culoarea, integritatea, inserţia epiteliului de joncţiune); - palpare (textura şi retracţia gingivală); - sondaj parodontal (prezenţa şi/sau adâncimea pungilor); - mobilitatea dentară; - sângerarea gingivală spontană sau provocată; - forma şi integritatea arcadelor (forma modificată de prezenţa anomaliilor dento-alveolare:incongruenţă cu înghesuire sau de deplasările dentare consecutive mobilităţii căpătate); - prezenţa factorilor locali iritativi ce pot favoriza afectarea parodonţiului marginal (tartru dentar, carii aproximale ce desfiinţează punctul de contact, carii de colet, tratamente incorecte:obturaţii debordante sau insuficiente, aparate ortodontice, proteze dentare neadaptate, resturi reziduale). b. Examenele paraclinice au fost reprezentate de: - evaluarea plăcii bacteriene- indicele de placă O Leary; - evaluarea gradului de inflamaţie - indicele de sângerare papilară ISP (Papilar bleeding index - Saxen şi Muhlemann); - indicele gingival; - nivelul pierderii de ataşament evaluat prin sondaj parodontal şi examen radiologic; - examenul radiologic - ortopantomografiile pentru evaluarea gradului de afectare a osului alveolar; - adâncimea pungilor parodontale - mobilitatea dentară. Dintre parametrii consemnaţi în foile de observaţie clinică ale pacienţilor internaţi în Clinica de Diabet sau obţinuţi din anamneza celorlalţi pacienţi, următorii au constituit interes în aprecierea bolii diabetice şi anume: - antecedente heredo-colaterale privind prezenţa diabetului zaharat şi a complicaţiilor acestuia în familie; - istoricul diabetului zaharat, la fiecare pacient urmărindu-se vârsta la care a debutat diabetul, tipul diabetului, vechimea bolii, evoluţia ei, tratamentul efectuat, complicaţiile apărute; - valoarea glicemiei în momentul controlului clinic sau înaintea intervenţiei chirurgicale propuse. REZULTATE şi DISCUŢII Rezultatele clinice consemnate în lucrarea de faţă, în urma examinării pacienţilor cu DZ incluşi în lotul de studiu corespund rezultatelor cercetărilor din literatura de specialitate, care confirmă faptul că DZ este o boală complexă cu grade variate ale complicaţiilor sistemice şi orale ce depind de măsura în care se realizează controlul metabolic, de prezenţa infecţiei şi de variabile demografice. Acest lucru a condus la rezultate contradictorii în studiile epidemiologice care demonstrează prezenţa bolii parodontale la pacienţii diabetici şi răspunsul lor la tratament de specialitate [54]. În general pacienţii cu DZ prezintă o prevalenţă mai mare a bolii parodontale decât populaţia sănătoasă, cu o legătură clară între DZ şi diferiţi parametrii clinici parodontali, aspect frecvent dezbătut în literatura de specialitate [14]. Contrar, există autori care au raportat că nu există o relaţie directă între cele două afecţiuni [19, 83, 87]. În urma studiul clinic efectuat am observat că în DZ bine controlat statusul parodontal este similar cu cel al pacienţilor nondiabetici; în schimb, în cel cu control metabolic slab se remarcă prezenţa inflamaţiilor gingivale severe, pierderi mari de ataşament, liză osoasă. Cu toate acestea am înregistrat o heterogenitate considerabilă în statusul parodontal la populaţia diabetică, tot aşa cum există şi la nondiabetici. Mulţi pacienţi diabetici neechilibraţi prezintă parodontopatii severe sau din contră, leziuni minime parodontale sau mai puţin grave, tot aşa cum diabeticii compensaţi pot prezenta o excelentă stare de sănătate orală, iar alţii dezvoltă parodontopatii. Impactul şi influenţa decisivă se pare că aparţin gradului de severitate a bolii diabetice, durata de evoluţie a acesteia, precum şi stării de igienă dentoparodontală [76]. Studiind relaţia dintre boala parodontală şi DZ tip 2 [2, 59], s-a concluzionat că DZ este un factor de mare importanţă pentru incidenţa şi prevalenţa bolii parodontale, aşa cum şi prezenţa bolii parodontale poate influenţa controlul metabolic al diabetului. Unii autori au estimat că riscul faţă de boala parodontală este triplu la pacienţi cu diabet, comparativ cu cei nesuferinzi de această boală, dar aceste rezultate au fost obţinute de la populaţia cu diabet de tip II şi nu pot fi generalizate. Studiile de comparaţie şi controlare a sănătăţii parodontale la pacienţii diabetici au fost făcute atât pe copii, adolescenţi, cât şi pe adulţi de diferite vârste. Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 10

11 Studiile realizate pe adulţi cu diabet sunt numeroase. Boala parodontală a fost descoperită ca fiind mai comună şi mult mai severă la pacienţii cu diabet decât la cei controlaţi [52, 53, 80]. Interpretarea rezultatelor este stingherită de variaţia indicilor folosiţi pentru măsurătorilor efectuate în diferitele studii; bolile parodontale au fost exprimate prin prevalenţa sau extinderea inflamaţiilor gingivale, adâncimea pungilor sau pierderile clinice de ataşament, sau în alte studii prin pierderea osoasă remarcată radiologic [88, 89, 95]. Câteva studii au arătat că diferenţa dintre subiecţii cu diabet sau controlaţi în legătură cu boala parodontală nu poate fi observată înaintea vârstei de de ani. Thorstensson şi Hugoson [42] au cercetat şi comparat pacienţii cu diabet sau controlaţi pe o perioadă de 10 ani, pe subgrupe de vârstă cuprinse între de ani, raportând că boala parodontală începe mai devreme la pacienţii diabetici decât la controlaţi şi că diferenţele sunt mai evidente la grupul de vârstă între 40 şi 49 de ani. Nu au fost descoperite diferenţe majore la grupurile de vârstă de ani şi de ani. Pacienţii cu diabet, a căror glicemie este ţinută sub control prezintă de obicei semnificativ mai puţine pungi parodontale mai mari sau egale cu 4mm în comparaţie cu pacienţii al căror diabet nu este ţinut sub control. Acest fapt ne indică afectarea parodontală accentuată a pacienţilor cu DZ necontrolat [57, 60]. S-a remarcat de asemenea la aceşti pacienţi prezenţa gingivitelor manifestate prin hipercreşteri gingivale pediculate sau sesile. S-a tras deci concluzia că aceste leziuni pot orienta diagnosticul spre DZ. Rezultatele studiului nostru arată că un control metabolic precar creşte inflamaţia şi sângerarea gingivală în prezenţa plăcii bacteriene. Comparând cele 2 relaţii: cea a gingivitelor cu controlul metabolic şi cea a parodontitelor cu controlul metabolic, am scos în evidenţă complexitatea parodontitelor comparativ cu a gingivitelor, în contextului statusului diabetic. În concluzie, o prevenţie riguroasă şi un tratament parodontal eficient la pacienţii cu DZ cu un control metabolic precar poate să preîntâmpine apariţia bolii parodontale. Când se evaluează asocierea inflamaţiei gingivale cu controlul metabolic, trebuie să se controleze factorii etiologici (placă bacteriană, tartru) [76]. Am remarcat frecvent la pacienţii cu DZ din lotul studiat de noi prezenţa gingivitelor manifestate prin hipercreşteri gingivale pediculate sau sesile. Asocierea acestora cu recesiunile gingivale, pungile parodontale, sângerarea gingivală şi prezenţa plăcii bacteriene şi a tartrului dentar supra şi subgingival alcătuiesc tabloul clinic parodontal al pacienţilor studiaţi cu boală diabetică diagnosticată de peste 10 ani şi valori mai ale hemoglobinei glicate. S-a tras deci concluzia că depistarea leziuni pot orienta diagnosticul spre DZ [76]. La lotul studiat am înregistrat o frecvenţă relativ mari a pungilor parodontale cu adâncime de peste 4mm. Datele înregistrate au confirmat o profunzime mai mare a pungilor parodontale în punctele distale, vestibular şi lingual, apoi în punctele meziale anterioare, în special spre lingual. Sângerarea gingivală creşte invers proporţional cu nivelul controlului metabolic. Gusberti (1983) a găsit un nivel crescut al inflamaţiei la copiii fără control metabolic al diabetului. Creşterea nivelului inflamaţiei gingivale era mai mare la pubertate şi odată cu înaintarea în vârstă, controlul metabolic evidenţiindu-se şi la nivel gingival [39]. Legătura dintre controlul diabetului şi sănătatea parodontală a fost argumentată şi de Firalti în 1994 când a găsit o corelaţie între gingivită şi nivelul fructozei în sânge, chiar dacă legătura între nivelul HbA 1C şi indexul gingival nu este semnificativă din punct de vedere statistic [25]. Lipsa unei legături între gingivită şi nivelul hemoglobinei glicate a fost raportată în multe studii. Miller şi Grossi [33-35, 61] au raportat un efect pozitiv al valorilor HbA 1C după tratament parodontal. Studiul lui Miller indică o scădere semnificativă a valorilor HbA 1C. Se presupune că efectul tratamentului parodontal asupra nivelului de control metabolic poate fi observat mai clar la pacienţii diabetici cu boli parodontale grave şi/sau pacienţii cu valori semnificativ mai mari ale hemoglobinei glicate. La lotul nostru, gravitatea bolii parodontale nu a fost în mod cert asociată doar cu nivelul de control metabolic. Dar sigură este corelaţia între gravitatea bolii parodontale pe de o parte şi gradul de control al bolii diabetice şi nivelul sănătăţii orale pe de altă parte, întrucât incidenţa mare a afecţiunilor parodontale mare am întâlnit-o la grupul subiecţilor cu valori mari ale glicemiei, hemoglobinei glicate şi indicelui de placă şi tartru [17]. Din rezultate noastre reiese că este evident faptul că o mai puternică asociere între gravitatea bolii parodontale şi nivelul controlului metabolic a fost observată atunci când a fost folosită valoarea medie pe termen lung a HbA 1C la pacienţii diabetici internaţi şi monotorizaţi în secţia de boli de nutriţie şi metabolism, în locul valorii recente, drept indicator pentru controlul metabolic. O atenţie deosebită am acordat-o rolului pe care îl joacă vârsta la care s-a diagnosticat diabetul. Am descoperit frecvente afecţiuni parodontale la pacienţii diabetici cu vârste cuprinse între de ani cu o evoluţie de peste 10 ani a afecţiunii, comparativ cu cei din grupele de vârstă superioare, la care nu am înregistrat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte timpul când a fost diagnosticat diabetul. Formele şi gravitatea bolii parodontale la primul grup menţionat au variat în funcţie de gradul de control al diabetului şi implicit în funcţie de starea de igienă orodentară [76]. Studii recente sugerează că pacienţii diabetici cu un slab control al bolii sau cu mare dezechilibru al bolii prezintă o mare susceptibilitate şi severitate a infecţiilor, incluzând parodontitele. Boala diabetică nu cauzează gingivită sau parodontită, dar există indicii că alterează răspunsul ţesuturilor parodontale la factorii locali, accelerează pierderea osoasă şi întârzie vindecarea postchirurgicală a ţesuturilor parodontale. Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 11

12 S-a indicat o îmbunătăţire semnificativă cu reducerea complicaţiilor asociate DZ în special tip 2 odată cu normalizarea nivelelor de glucoză în sânge [54, 89]. Farman A relatează în 2007 legătura dintre DZ şi gradul pierderii osului alveolar. Din analiza radiografiilor panoramice reiese că riscul de pierdere osoasă alveolară este mai mare, iar progresia pierderii osoase este mai severă la pacienţii cu DZ necontrolat, comparativ cu cei controlaţi sau fără diabet, în special în ceea ce priveşte nivelul osului alveolar interproximal [24]. Pacienţii incluşi în studiul nostru au prezentat un grad de rezorbţie osoasă atât orizontală, cât şi verticală cu atât mai mare, cu cât nivelul de control metabolic a fost mai redus, iar severitatea bolii parodontale a fost mai mare, evidenţiată clinic prin inflamaţie şi recesiune gingivală, cantitate mare de tartru dentar cu localizare în special subgingivală, iar în stadii avandate de distrucţie osoasă prin mobilitate dentară de grad II şi III [76]. Din literatura de specialitate reiese clar faptul că diabetul favorizează riscul de inflamaţie şi distrucţie parodontală, cum în egală măsură s-a constatat clinic că nu este obligatoriu ca un pacient cu diabet să prezinte parodontopatie sau măcar gingivită. Mecanismul metabolic al diabetului pare să joace un rol determinant în apariţia bolilor parodontale, iar cu cât gradul de compensare al diabetului este mai redus, cu atât prevalenţa şi severitatea afecţiunilor parodontale se accentuează. Pacient în vârstă de 61 ani, sex masculin, mediu urban diagnosticat cu DZ tip 1 şi parodontită marginală cronică agresivă Figura nr. 1 Aspect clinic intraoral Figura nr. 2 Valoarea HbA 1c Figura nr. 3 Aspect radiologic Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 12

13 CONCLUZIILE STUDIULUI CLINIC Pacienţii cu DZ bine controlat şi o stare bună a igienei orale nu prezintă complicaţii parodontale severe, statusul parodontal al acestora fiind comparabil cu cel al pacienţilor nondiabetici. Pacienţii studiaţi au prezentat în general o vechime medie mare a DZ. Deşi aceşti pacienţi au fost diagnosticaţi cu forme severe de parodontită marginală cronică, nu putem concluziona că vechimea diabetului este cauza severităţii bolii parodontale, ci mai degrabă că aceasta poate favoriza instalarea fenomenelor parodontale agresive, în prezenţa unei igiene şi a unui control metabolic precare. Factorii favorizanţi pentru apariţia bolii parodontale la pacienţii cu DZ sunt prezenţa plăcii bacteriene şi a tartrului dentar. Intensitatea afecţiunilor parodontale au variat în funcţie de starea de igienă orală. Valorile IP şi IT au fost în general mari. La pacienţii cu un bun control metabolic şi un IP în limite normale, am diagnosticat forme incipiente de boală parodontală (gingivită uşoară localizată, cel mult parodontită cronică moderată). Cele mai frecvente afecţiuni parodontale au fost cele de parodontită cronică, moderată sau avansată. Acestea au fost diagnosticate în special la pacienţii cu o vârstă medie cuprinsă între ani, indiferent de tipul de DZ. Evoluţia bolii parodontale este mult mai rapidă la pacienţii cu DZ slab controlat şi igienă orală deficitară. Sângerarea gingivală a înregistrat în general valori mari. Intensitatea inflamaţiei gingivale a fost în concordanţă cu starea sistemică şi cantitatea factorilor locali, precum placa şi tartrul. Inflamaţia gingivală a fost cantonată în special la nivelul grupului dinţilor frontali. Hipertrofia gingivală a fost în medie moderată, cu prezenţa caracteristică a polipilor gingivali sesili sau pediculaţi. Hipertrofia s-a asociat frecvent cu un indice se sângerare papilară crescut. Pacienţii cu DZ tip 2 şi vârste înaintate (peste 65 de ani), edentaţi total prezentau un teren gingival atrofic, uneori cu infecţii candidozice asociate. Examenul radiografic a evidenţiat reducerea mare a înălţimii crestelor edentate. Pierderea de ataşament a fost crescută, cu valori mari ale dimensiunii şi frecvenţei recesiunilor gingivale. Pacienţii cu forme agresive de boală parodontală prezentau frecvent pungi parodontale adânci. Mobilitatea dentară a fost prezentă la majoritatea pacienţilor lotului, frecvent gradul II. Examenul radiologic a indicat importante rezorbţii osoase orizontale şi verticale. Pierderea osoasă a fost considerabilă la nivelul septurilor interdentare, cu reducerea variabilă a înălţimii crestei osului alveolar, chiar zone de radiotransparenţă în interiorul osului trabecular în forme severe parodontale. Rezorbţiile osoase mari au fost asociate cu un slab control metabolic al bolii parodontale. Mai frecvent am întâlnit forme mixte de parodontită margină cronică, cu simptome predominante: inflamaţia gingivală, sângerările gingivale, mirosul fetid, mobilitatea dinţilor, rezorbţia osoasă progresivă. Însă o particularitate de evoluţie este faptul că procesul inflamator distructiv se declanşează şi evoluează mai rapid în zone proximale interdentare. Valorile mari ale HbA 1C au fost corelate cu formele agresive ale bolii parodontale. Valoarea HbA 1C reprezintă un indicator mult mai fidel al nivelului controlului metabolic pe termen lung comparativ cu valoarea glicemiei. Din studiul prezent nu au rezultat corelaţii clinice semnificative între severitatea DZ şi răspunsul ţesuturilor parodontale în condiţii normale de igienă orală. Pacienţii diabetici sunt mai predispuşi la boală parodontală, cu o importanţă deosebită acordată relaţiei DZ - boală parodontală şi identificării pacienţilor care sunt mai predispuşi la aceste tipuri de afecţiuni orale. 2. STUDIUL HISTOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC MATERIAL ŞI METODĂ Materialul studiat a fost reprezentat de fragmente de ţesut gingival obţinute prin gingivectomii simple sau după extracţii dentare efectuate la un număr de 68 de pacienţi cunoscuţi cu DZ de tip 1 şi 2. Pacienţii luaţi în studiu au fost selectaţi dintre pacienţii diagnosticaţi cu DZ în Clinica de Boli de Nutriţie şi Metabolism a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, precum şi dintre pacienţii care au declarat că suferă de DZ şi care s-au prezentat pentru tratamente de specialitate la Disciplina de Parodontologie a Facultăţii de Medicină Dentară din Craiova. Studiul s- a desfăşurat pe o perioadă de 2 ani, între 2006 şi Toţi pacienţii incluşi în studiu au prezentat în momentul investigării simptomatologie specifică bolii parodontale: inflamaţie gingivală, sângerări şi retracţii gingivale, mobilitate sau pierderi ale unităţilor dentare. În afară de simptomatologia specifică, un alt criteriu de includere în studiu a fost reprezentat de aspectul macroscopic al leziunii. Scopul studiului histologic a fost de a înregistra modificările apărute la nivelul epiteliului gingival (în special epiteliul şanţului gingival - epiteliul sulcular şi a epiteliului joncţional), precum şi la nivelul corionului superficial şi profund. La nivelul corionului s-au avut în vedere în special modificările vaselor sanguine, ale fibrelor de colagen şi analiza infiltratului inflamator asociat bolii. Prin studiul imunohistochimic ne-am Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 13

ASPECTELE CLINICE ALE BOLII PARODONTALE LA PACIENºII CU DIABET ZAHARAT

ASPECTELE CLINICE ALE BOLII PARODONTALE LA PACIENºII CU DIABET ZAHARAT EDUAŢIE MEDIALĂ ONTINUĂ 4 ASPETELE LINIE ALE BOLII PARODONTALE LA PAIENºII U DIABET ZAHARAT linical aspects of periodontal disease in pacients with diabetes mellitus Dr. Mådålina Olteanu, Dr. Petra Şurlin,

More information

GRAFURI NEORIENTATE. 1. Notiunea de graf neorientat

GRAFURI NEORIENTATE. 1. Notiunea de graf neorientat GRAFURI NEORIENTATE 1. Notiunea de graf neorientat Se numeşte graf neorientat o pereche ordonată de multimi notată G=(V, M) unde: V : este o multime finită şi nevidă, ale cărei elemente se numesc noduri

More information

Raionul Şoldăneşti la 10 mii locuitori 5,2 4,6 4,4 4,8 4,8 4,6 4,6 Personal medical mediu - abs,

Raionul Şoldăneşti la 10 mii locuitori 5,2 4,6 4,4 4,8 4,8 4,6 4,6 Personal medical mediu - abs, Indicatorii de bază privind sănătatea populaţiei raionului şi rezultatele de activitate a instituţiilor medico - sanitare publice Reţeaua instituţiilor medicale: -spitale republicane 17 - - - - - - -spitale

More information

Pasul 2. Desaturaţi imaginea. image>adjustments>desaturate sau Ctrl+Shift+I

Pasul 2. Desaturaţi imaginea. image>adjustments>desaturate sau Ctrl+Shift+I 4.19 Cum se transformă o faţă în piatră? Pasul 1. Deschideţi imaginea pe care doriţi să o modificaţi. Pasul 2. Desaturaţi imaginea. image>adjustments>desaturate sau Ctrl+Shift+I Pasul 3. Deschideţi şi

More information

Aplicatii ale programarii grafice in experimentele de FIZICĂ

Aplicatii ale programarii grafice in experimentele de FIZICĂ Aplicatii ale programarii grafice in experimentele de FIZICĂ Autori: - Ionuț LUCA - Mircea MIHALEA - Răzvan ARDELEAN Coordonator științific: Prof. TITU MASTAN ARGUMENT 1. Profilul colegiului nostru este

More information

DIRECTIVA HABITATE Prezentare generală. Directiva 92/43 a CE din 21 Mai 1992

DIRECTIVA HABITATE Prezentare generală. Directiva 92/43 a CE din 21 Mai 1992 DIRECTIVA HABITATE Prezentare generală Directiva 92/43 a CE din 21 Mai 1992 Birds Directive Habitats Directive Natura 2000 = SPAs + SACs Special Protection Areas Special Areas of Conservation Arii de Protecţie

More information

VISUAL FOX PRO VIDEOFORMATE ŞI RAPOARTE. Se deschide proiectul Documents->Forms->Form Wizard->One-to-many Form Wizard

VISUAL FOX PRO VIDEOFORMATE ŞI RAPOARTE. Se deschide proiectul Documents->Forms->Form Wizard->One-to-many Form Wizard VISUAL FOX PRO VIDEOFORMATE ŞI RAPOARTE Fie tabele: create table emitenti(; simbol char(10),; denumire char(32) not null,; cf char(8) not null,; data_l date,; activ logical,; piata char(12),; cap_soc number(10),;

More information

Split Screen Specifications

Split Screen Specifications Reference for picture-in-picture split-screen Split Screen-ul trebuie sa fie full background. The split-screen has to be full background The file must be exported as HD, following Adstream Romania technical

More information

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Facultatea de Medicină Generală TEZĂ DE DOCTORAT

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Facultatea de Medicină Generală TEZĂ DE DOCTORAT Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Facultatea de Medicină Generală TEZĂ DE DOCTORAT "Valoarea predictivă a examenului ecografic, a fibroscanului şi a AFP în depistarea cancerului hepatic

More information

GREUTATE INALTIME IMC TAS TAD GLICEMIE

GREUTATE INALTIME IMC TAS TAD GLICEMIE Corelaţii Obiective: - Coeficientul de corelaţie Pearson - Graficul de corelaţie (XY Scatter) - Regresia liniară Problema 1. Introduceţi în Excel următorul tabel cu datele a 30 de pacienţi aflaţi în atenţia

More information

Parcurgerea arborilor binari şi aplicaţii

Parcurgerea arborilor binari şi aplicaţii Parcurgerea arborilor binari şi aplicaţii Un arbore binar este un arbore în care fiecare nod are gradul cel mult 2, adică fiecare nod are cel mult 2 fii. Arborii binari au şi o definiţie recursivă : -

More information

Complicaţii generale apărute în cabinetul stomatologic în timpul tratamentelor odontale uzuale analiză statistică

Complicaţii generale apărute în cabinetul stomatologic în timpul tratamentelor odontale uzuale analiză statistică Complicaţii generale apărute în cabinetul stomatologic în timpul tratamentelor odontale uzuale analiză statistică Conf. univ. Dana Cristina BODNAR Conf. univ. Mihai BURLIBAŞA (mburlibasa@gmail.com) Conf.

More information

Cu ce se confruntă cancerul de stomac? Să citim despre chirurgia minim invazivă da Vinci

Cu ce se confruntă cancerul de stomac? Să citim despre chirurgia minim invazivă da Vinci Cu ce se confruntă cancerul de stomac? Să citim despre chirurgia minim invazivă da Vinci Opţiunile chirurgicale Cancerul de stomac, numit şi cancer gastric, apare atunci când celulele normale ies de sub

More information

SUBIECTE CONCURS ADMITERE TEST GRILĂ DE VERIFICARE A CUNOŞTINŢELOR FILIERA DIRECTĂ VARIANTA 1

SUBIECTE CONCURS ADMITERE TEST GRILĂ DE VERIFICARE A CUNOŞTINŢELOR FILIERA DIRECTĂ VARIANTA 1 008 SUBIECTE CONCURS ADMITERE TEST GRILĂ DE VERIFICARE A CUNOŞTINŢELOR FILIERA DIRECTĂ VARIANTA 1 1. Dacă expresiile de sub radical sunt pozitive să se găsească soluţia corectă a expresiei x x x 3 a) x

More information

Consideraţii statistice Software statistic

Consideraţii statistice Software statistic Consideraţii statistice Software statistic 2014 Tipuri de date medicale Scala de raţii: se măsoară în funcţie de un punct zero absolut Scale de interval: intervalul (sau distanţa) dintre două puncte pe

More information

Clasele de asigurare. Legea 237/2015 Anexa nr. 1

Clasele de asigurare. Legea 237/2015 Anexa nr. 1 Legea 237/2015 Anexa nr. 1 Clasele de asigurare Secţiunea A. Asigurări generale 1. accidente, inclusiv accidente de muncă şi boli profesionale: a) despăgubiri financiare fixe b) despăgubiri financiare

More information

Sindromul metabolic în obezitatea copilului

Sindromul metabolic în obezitatea copilului PRACTICA MEDICALÅ 12 CERCETARE ŞTIINºIFICÅ Sindromul metabolic în obezitatea copilului Metabolic syndrome in child obesity Doctorand Dr. PUHA MARIA PREDA 1, Prof. Dr. SILVIA MĂTĂSARU 2 1 Spitalul Găeşti

More information

Application form for the 2015/2016 auditions for THE EUROPEAN UNION YOUTH ORCHESTRA (EUYO)

Application form for the 2015/2016 auditions for THE EUROPEAN UNION YOUTH ORCHESTRA (EUYO) Application form for the 2015/2016 auditions for THE EUROPEAN UNION YOUTH ORCHESTRA (EUYO) Open to all born between 1 January 1990 and 31 December 2000 Surname Nationality Date of birth Forename Instrument

More information

STUDIU PROSPECTIV AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI DIN IAŞI

STUDIU PROSPECTIV AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI DIN IAŞI UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE «GR.T. POPA» IAŞI STUDIU PROSPECTIV AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI DIN IAŞI TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT Conducător ştiinţific: Prof. Univ. Dr. Silvia

More information

Ghid de instalare pentru program NPD RO

Ghid de instalare pentru program NPD RO Ghid de instalare pentru program NPD4758-00 RO Instalarea programului Notă pentru conexiunea USB: Nu conectaţi cablul USB până nu vi se indică să procedaţi astfel. Dacă se afişează acest ecran, faceţi

More information

LABORATORUL DE SOCIOLOGIA DEVIANŢEI Şi a PROBLEMELOR SOCIALE (INSTITUTUL DE SOCIOLOGIE AL ACADEMIEI ROMÂNE)

LABORATORUL DE SOCIOLOGIA DEVIANŢEI Şi a PROBLEMELOR SOCIALE (INSTITUTUL DE SOCIOLOGIE AL ACADEMIEI ROMÂNE) LABORATORUL DE SOCIOLOGIA DEVIANŢEI Şi a PROBLEMELOR SOCIALE (INSTITUTUL DE SOCIOLOGIE AL ACADEMIEI ROMÂNE) I. Scopul Laboratorului: Îşi propune să participe la analiza teoretică şi investigarea practică

More information

Press review. Monitorizare presa. Programul de responsabilitate sociala. Lumea ta? Curata! TIMISOARA Page1

Press review. Monitorizare presa. Programul de responsabilitate sociala. Lumea ta? Curata! TIMISOARA Page1 Page1 Monitorizare presa Programul de responsabilitate sociala Lumea ta? Curata! TIMISOARA 03.06.2010 Page2 ZIUA DE VEST 03.06.2010 Page3 BURSA.RO 02.06.2010 Page4 NEWSTIMISOARA.RO 02.06.2010 Cu ocazia

More information

ANALIZA COMPARATIVĂ A UNOR PARAMETRI DIN SEDIMENTUL URINAR LA SUBIECŢI DE SEX FEMININ ŞI MASCULIN

ANALIZA COMPARATIVĂ A UNOR PARAMETRI DIN SEDIMENTUL URINAR LA SUBIECŢI DE SEX FEMININ ŞI MASCULIN Annals of West University of Timişoara, ser. Biology, vol XII, pp 9-16 ANALIZA COMPARATIVĂ A UNOR PARAMETRI DIN SEDIMENTUL URINAR LA SUBIECŢI DE SEX FEMININ ŞI MASCULIN MARIOARA NICOLETA FILIMON 1, ROXANA

More information

Split Screen Specifications

Split Screen Specifications Reference for picture-in-picture split-screen Cuvantul PUBLICITATE trebuie sa fie afisat pe toată durata difuzării split screen-ului, cu o dimensiune de 60 de puncte in format HD, scris cu alb, ca in exemplul

More information

riptografie şi Securitate

riptografie şi Securitate riptografie şi Securitate - Prelegerea 16 - Criptografia asimetrică Adela Georgescu, Ruxandra F. Olimid Facultatea de Matematică şi Informatică Universitatea din Bucureşti Cuprins 1. Limitările criptografiei

More information

4 Caracteristici numerice ale variabilelor aleatoare: media şi dispersia

4 Caracteristici numerice ale variabilelor aleatoare: media şi dispersia 4 Caracteristici numerice ale variabilelor aleatoare: media şi dispersia Media (sau ) a unei variabile aleatoare caracterizează tendinţa centrală a valorilor acesteia, iar dispersia 2 ( 2 ) caracterizează

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ I FARMACIE DIN CRAIOVA REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ I FARMACIE DIN CRAIOVA REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ I FARMACIE DIN CRAIOVA REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT EFECTUL STATINEI ÎN STABILIZAREA PLĂCII DE ATEROM ÎN ATEROMATOZA CAROTIDIANĂ NESEMNIFICATIVĂ HEMODINAMIC CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:

More information

Criterii pentru validarea tezelor de doctorat începute în anul universitar 2011/2012

Criterii pentru validarea tezelor de doctorat începute în anul universitar 2011/2012 CNATCDU - Panel 4 - Stiinte juridice Criterii pentru validarea tezelor de doctorat începute în anul universitar 2011/2012 1. Între temă, titlu şi conţinutul tezei există concordanţă. 2. Tema tezei este

More information

Click pe More options sub simbolul telefon (în centru spre stânga) dacă sistemul nu a fost deja configurat.

Click pe More options sub simbolul telefon (în centru spre stânga) dacă sistemul nu a fost deja configurat. 1. Sus în stânga, click pe Audio, apoi pe Audio Connection. 2. Click pe More options sub simbolul telefon (în centru spre stânga) dacă sistemul nu a fost deja configurat. 3. 4. Alegeți opțiunea favorită:

More information

Fall Spring. PPVT EVT SSRS - Parents. SSRS - Teachers. Acest studiu a fost realizat de Național Institute on Out-of- School Time (NIOST)

Fall Spring. PPVT EVT SSRS - Parents. SSRS - Teachers. Acest studiu a fost realizat de Național Institute on Out-of- School Time (NIOST) O cercetare de evaluare independentă, bazată pe rezultatele copiilor de la FasTracKids şi pe cele ale unor copii între trei şi şase ani din diverse centre educaţionale din Statele Unite: 72 74 68 58 56

More information

Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic

Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru Proiect nr. 154/323 cod SMIS 4428 cofinanțat de prin Fondul European de Dezvoltare Regională Investiții pentru viitorul dumneavoastră. Programul Operațional

More information

10 Estimarea parametrilor: intervale de încredere

10 Estimarea parametrilor: intervale de încredere 10 Estimarea parametrilor: intervale de încredere Intervalele de încredere pentru un parametru necunoscut al unei distribuţii (spre exemplu pentru media unei populaţii) sunt intervale ( 1 ) ce conţin parametrul,

More information

Anexa nr.1. contul 184 Active financiare depreciate la recunoașterea inițială. 1/81

Anexa nr.1. contul 184 Active financiare depreciate la recunoașterea inițială. 1/81 Anexa nr.1 Modificări și completări ale Reglementărilor contabile conforme cu Standardele Internaționale de Raportare Financiară, aplicabile instituțiilor de credit, aprobate prin Ordinul Băncii Naționale

More information

STUDIUL FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR LA POPULAŢIA SUPRAPONDERALĂ

STUDIUL FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR LA POPULAŢIA SUPRAPONDERALĂ UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "GR. T. POPA" IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT STUDIUL FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR LA POPULAŢIA SUPRAPONDERALĂ Conducător ştiinţific Prof.

More information

Reprezentări grafice

Reprezentări grafice Reprezentări grafice Obiective: - realizarea graficelor pentru reprezentarea datelor; Problema 1: S-a realizat un studiu pe un lot format din 19 nou născuţi pentru care se urmăresc parametrii biomedicali:

More information

LESSON FOURTEEN

LESSON FOURTEEN LESSON FOURTEEN lesson (lesn) = lecţie fourteen ( fǥ: ti:n) = patrusprezece fourteenth ( fǥ: ti:nθ) = a patrasprezecea, al patrusprezecilea morning (mǥ:niŋ) = dimineaţă evening (i:vniŋ) = seară Morning

More information

Mail Moldtelecom. Microsoft Outlook Google Android Thunderbird Microsoft Outlook

Mail Moldtelecom. Microsoft Outlook Google Android Thunderbird Microsoft Outlook Instrucțiunea privind configurarea clienților e-mail pentru Mail Moldtelecom. Cuprins POP3... 2 Outlook Express... 2 Microsoft Outlook 2010... 7 Google Android Email... 11 Thunderbird 17.0.2... 12 iphone

More information

PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ LA COPIL

PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ LA COPIL UNIVERSITATEA DE MEDICINǍ ŞI FARMACIE GR.T.POPA -IASI FACULTATEA DE MEDICINǍ GENERALǍ PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ LA COPIL Conducǎtor ştiinţific Prof.Dr. IOAN TANSANU Doctorand Dr. LILIANA MARICELA

More information

CONSIDERAŢII ASUPRA UTILITǍŢII EXAMENULUI HOLTER ECG ÎN EVALUAREA DISFUNCŢIEI VEGETATIVE ŞI A ANOMALIILOR ELECTROCARDIOGRAFICE DIN CIROZA HEPATICǍ

CONSIDERAŢII ASUPRA UTILITǍŢII EXAMENULUI HOLTER ECG ÎN EVALUAREA DISFUNCŢIEI VEGETATIVE ŞI A ANOMALIILOR ELECTROCARDIOGRAFICE DIN CIROZA HEPATICǍ UNIVERSITATEA DE MEDICINǍ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINǍ CONSIDERAŢII ASUPRA UTILITǍŢII EXAMENULUI HOLTER ECG ÎN EVALUAREA DISFUNCŢIEI VEGETATIVE ŞI A ANOMALIILOR ELECTROCARDIOGRAFICE

More information

Circuite Basculante Bistabile

Circuite Basculante Bistabile Circuite Basculante Bistabile Lucrarea are drept obiectiv studiul bistabilelor de tip D, Latch, JK şi T. Circuitele basculante bistabile (CBB) sunt circuite logice secvenţiale cu 2 stări stabile (distincte),

More information

PROCEDURA DE LUCRU A TRATAMENTULUI FIBRINOLITIC CU STREPTOKINAZA

PROCEDURA DE LUCRU A TRATAMENTULUI FIBRINOLITIC CU STREPTOKINAZA PROCEDURA DE LUCRU A TRATAMENTULUI Definitie: FIBRINOLITIC CU STREPTOKINAZA Streptokinaza este o enzima eliberata de streptococii hemolitici, care este capabila sa distruga cheagurile de sange, se foloseste

More information

TEZĂ DE DOCTORAT. Impactul bolii cronice asupra vieţii familiale: o perspectivă sistemică REZUMAT CUPRINS

TEZĂ DE DOCTORAT. Impactul bolii cronice asupra vieţii familiale: o perspectivă sistemică REZUMAT CUPRINS CUPRINS UNIVERSITATEA AL.I.CUZA IAŞI Facultatea de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei Introducere BACKGROUND CONCEPTUAL CAPITOLUL 1. Bolile cronice în rândul adulţilor: perspectivă generală 1.1. Definirea

More information

RĂSPUNSUL IMUN ŞI METABOLIC ÎN RELAŢIE CU EXERCIŢIUL FIZIC

RĂSPUNSUL IMUN ŞI METABOLIC ÎN RELAŢIE CU EXERCIŢIUL FIZIC UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT RĂSPUNSUL IMUN ŞI METABOLIC ÎN RELAŢIE CU EXERCIŢIUL FIZIC CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC Prof. Univ. Dr.

More information

Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic

Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Proiect nr. 154/323 cod SMIS 4428 cofinanțat de prin Fondul European de Dezvoltare Regională Investiții pentru viitorul

More information

Modalităţi de redare a conţinutului 3D prin intermediul unui proiector BenQ:

Modalităţi de redare a conţinutului 3D prin intermediul unui proiector BenQ: Modalităţi de redare a conţinutului 3D prin intermediul unui proiector BenQ: Proiectorul BenQ acceptă redarea conţinutului tridimensional (3D) transferat prin D-Sub, Compus, HDMI, Video şi S-Video. Cu

More information

Teoreme de Analiză Matematică - II (teorema Borel - Lebesgue) 1

Teoreme de Analiză Matematică - II (teorema Borel - Lebesgue) 1 Educaţia Matematică Vol. 4, Nr. 1 (2008), 33-38 Teoreme de Analiză Matematică - II (teorema Borel - Lebesgue) 1 Silviu Crăciunaş Abstract In this article we propose a demonstration of Borel - Lebesgue

More information

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC Ce este această boală? Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună cronică (ceea ce înseamnă că sistemul

More information

1 Rezumat general al evaluării ştiinţifice a PRAC

1 Rezumat general al evaluării ştiinţifice a PRAC Anexa I Concluzii ştiinţifice, motivele modificării termenilor autorizaţiilor de introducere pe piaţă şi explicaţia detaliată a motivelor ştiinţifice pentru diferenţele faţă de recomandarea PRAC 1 Concluzii

More information

Utilizarea eficientă a factorilor de producţie

Utilizarea eficientă a factorilor de producţie Utilizarea eficientă a factorilor de producţie Prof. univ. dr. Alina Costina BĂRBULESCU TUDORACHE Ec. Mădălin BĂRBULESCU TUDORACHE Abstract Economic efficiency expresses the quality of human life concretized

More information

TRATAT ROMÂN DE BOLI METABOLICE

TRATAT ROMÂN DE BOLI METABOLICE Editat de Viorel Şerban TRATAT ROMÂN DE BOLI METABOLICE 2 Brumar Editor: Gabriel Timoceanu Paginare: Gheorghe Stanjic Tipar: BrumaR Editura BrumaR 300050 Timişoara, str. A. Popovici 6 tel./fax: + 40 256

More information

Rolul factorilor de risc cardiovascular în apariţia procesului de ateroscleroză subclinică la pacienţii hipertensivi

Rolul factorilor de risc cardiovascular în apariţia procesului de ateroscleroză subclinică la pacienţii hipertensivi 5 PRACTICA MEDICALÅ CERCETARE ŞTIINºIFICÅ Rolul factorilor de risc cardiovascular în apariţia procesului de ateroscleroză subclinică la pacienţii hipertensivi Role of cardiovascular risk factors in the

More information

STOMATOLOGIA. modernă. Igiena orală şi afecţiunile oro-dentare. pag. 20. Anul 3 Nr. 31 Noiembrie - Decembrie 2012 DIN SUMAR

STOMATOLOGIA. modernă. Igiena orală şi afecţiunile oro-dentare. pag. 20. Anul 3 Nr. 31 Noiembrie - Decembrie 2012 DIN SUMAR STOMATOLOGIA modernă Anul 3 Nr. 31 Noiembrie - Decembrie 2012 pag. 20 Igiena orală şi afecţiunile oro-dentare DIN SUMAR Estetica în zona frontală ZX27 & punţile metalo-ceramice 18 27 Igiena orală la copii

More information

OPTIMIZAREA GRADULUI DE ÎNCĂRCARE AL UTILAJELOR DE FABRICAŢIE OPTIMIZING THE MANUFACTURING EQUIPMENTS LOAD FACTOR

OPTIMIZAREA GRADULUI DE ÎNCĂRCARE AL UTILAJELOR DE FABRICAŢIE OPTIMIZING THE MANUFACTURING EQUIPMENTS LOAD FACTOR OPTIMIZING THE MANUFACTURING EQUIPMENTS LOAD FACTOR OPTIMIZAREA GRADULUI DE ÎNCĂRCARE AL UTILAJELOR DE FABRICAŢIE Traian Alexandru BUDA, Magdalena BARBU, Gavrilă CALEFARIU Transilvania University of Brasov,

More information

Paradoxuri matematice 1

Paradoxuri matematice 1 Educaţia Matematică Vol. 3, Nr. 1-2 (2007), 51-56 Paradoxuri matematice 1 Ileana Buzatu Abstract In this paper we present some interesting paradoxical results that take place when we use in demonstration

More information

Page 1 of 6 Motor - 1.8 l Duratorq-TDCi (74kW/100CP) - Lynx/1.8 l Duratorq-TDCi (92kW/125CP) - Lynx - Curea distribuţie S-MAX/Galaxy 2006.5 (02/2006-) Tipăriţi Demontarea şi montarea Unelte speciale /

More information

Conferinţa Naţională de Învăţământ Virtual, ediţia a IV-a, Graph Magics. Dumitru Ciubatîi Universitatea din Bucureşti,

Conferinţa Naţională de Învăţământ Virtual, ediţia a IV-a, Graph Magics. Dumitru Ciubatîi Universitatea din Bucureşti, Conferinţa Naţională de Învăţământ Virtual, ediţia a IV-a, 2006 133 Graph Magics Dumitru Ciubatîi Universitatea din Bucureşti, workusmd@yahoo.com 1. Introducere Graph Magics este un program destinat construcţiei

More information

RELAŢIA RESPONSABILITATE SOCIALĂ SUSTENABILITATE LA NIVELUL ÎNTREPRINDERII

RELAŢIA RESPONSABILITATE SOCIALĂ SUSTENABILITATE LA NIVELUL ÎNTREPRINDERII RELAŢIA RESPONSABILITATE SOCIALĂ SUSTENABILITATE LA NIVELUL ÎNTREPRINDERII Ionela-Carmen, Pirnea 1 Raluca-Andreea, Popa 2 Rezumat: În contextual crizei actuale şi a evoluţiei economice din ultimii ani

More information

FISA DE EVIDENTA Nr 1/

FISA DE EVIDENTA Nr 1/ Institutul National de Cercetare-Dezvoltare Turbomotoare -COMOTI Bdul Iuliu Maniu Nr. 220D, 061126 Bucuresti Sector 6, BUCURESTI Tel: 0214340198 Fax: 0214340240 FISA DE EVIDENTA Nr 1/565-236 a rezultatelor

More information

STUDIU CLINICO-STATISTIC PRELIMINAR PRIVIND SENSIBILITATEA POSTOPERATORIE ÎN TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE

STUDIU CLINICO-STATISTIC PRELIMINAR PRIVIND SENSIBILITATEA POSTOPERATORIE ÎN TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE STUDIU CLINICO-STATISTIC PRELIMINAR PRIVIND SENSIBILITATEA POSTOPERATORIE ÎN TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE DANA CRISTINA BODNAR 1, CORINA MARILENA CRISTACHE 2, TRAIAN BODNAR 3, LUMINIŢA OANCEA 4, SEBASTIAN

More information

Ghidul administratorului de sistem

Ghidul administratorului de sistem Ghidul administratorului de sistem SOFTWARE DE GESTIONARE A TERAPIEI PENTRU DIABET Română Accesarea fişierelor de date CareLink Pro stochează date despre utilizator şi dispozitiv într-un fişier de centralizare

More information

ZOOLOGY AND IDIOMATIC EXPRESSIONS

ZOOLOGY AND IDIOMATIC EXPRESSIONS ZOOLOGY AND IDIOMATIC EXPRESSIONS ZOOLOGIA ŞI EXPRESIILE IDIOMATICE 163 OANA BOLDEA Banat s University of Agricultural Sciences and Veterinary Medicine, Timişoara, România Abstract: An expression is an

More information

Evaluarea somnului nocturn la pacienţii cu Boală Parkinson

Evaluarea somnului nocturn la pacienţii cu Boală Parkinson Cercetare clinică Evaluarea somnului nocturn la pacienţii cu Boală Parkinson Maria-Lucia Muntean, Lăcrămioara Perju-Dumbravă Clinica Neurologie 1, UMF Iuliu Haţieganu Cluj-Napoca Rezumat Tulburările somnului

More information

STUDY REGARDING THE IMPORTANCE OF EXERCISE IN PRIMARY SCHOOL CHILDREN

STUDY REGARDING THE IMPORTANCE OF EXERCISE IN PRIMARY SCHOOL CHILDREN STUDY REGARDING THE IMPORTANCE OF EXERCISE IN PRIMARY SCHOOL CHILDREN Alexandra Gabriela MILON 1, Adina Camelia ŞLICARU 2 1 Universitatea V. Alecsandri din Bacău, 0748340669, milon.alexandra@yahoo.ro,

More information

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ CORINA BAICAN REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT EPIDEMIOLOGIA, DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL BOLILOR BULOASE

More information

Strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afecţiunile orale. Ghid de Profilaxie

Strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afecţiunile orale. Ghid de Profilaxie UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEI MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI ŞI PROTECŢIEI SOCIALE AMPOSDRU Fondul Social European POSDRU 2007-2013 Instrumente Structurale 2007-2013 ORGANISMUL INTERMEDIAR REGIONAL

More information

ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITĂŢILE PARACLINICE

ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITĂŢILE PARACLINICE ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITĂŢILE PARACLINICE Nr. Crt. Cod PACHET DE BAZA - PENTRU PERSOANELE ASIGURATE - Lista investigaţiilor paraclinice - analize de laborator Denumirea

More information

Executive Information Systems

Executive Information Systems 42 Executive Information Systems Prof.dr. Ion LUNGU Catedra de Informatică Economică, ASE Bucureşti This research presents the main aspects of the executive information systems (EIS), a concept about how

More information

SORIN CERIN STAREA DE CONCEPŢIUNE ÎN COAXIOLOGIA FENOMENOLOGICĂ

SORIN CERIN STAREA DE CONCEPŢIUNE ÎN COAXIOLOGIA FENOMENOLOGICĂ SORIN CERIN STAREA DE CONCEPŢIUNE ÎN COAXIOLOGIA FENOMENOLOGICĂ EDITURA PACO Bucureşti,2007 All right reserved.the distribution of this book without the written permission of SORIN CERIN, is strictly prohibited.

More information

5. NEFROPATIA DIABETICĂ

5. NEFROPATIA DIABETICĂ 5. NEFROPATIA DIABETICĂ I. Definiţie. Epidemiologie Nefropatia diabetică (ND) este o boală renală cronică, progresivă, care apare la aproximativ 1/3 dintre pacienţii cu diabet zaharat (DZ). Substratul

More information

22METS. 2. In the pattern below, which number belongs in the box? 0,5,4,9,8,13,12,17,16, A 15 B 19 C 20 D 21

22METS. 2. In the pattern below, which number belongs in the box? 0,5,4,9,8,13,12,17,16, A 15 B 19 C 20 D 21 22METS CLASA a IV-a 1. Four people can sit at a square table. For the school party the students put together 7 square tables in order to make one long rectangular table. How many people can sit at this

More information

6. MPEG2. Prezentare. Cerinţe principale:

6. MPEG2. Prezentare. Cerinţe principale: 6. MPEG2 Prezentare Standardul MPEG2 VIDEO (ISO/IEC 13818-2) a fost realizat pentru codarea - în transmisiuni TV prin cablu/satelit. - în televiziunea de înaltă definiţie (HDTV). - în servicii video prin

More information

23. Urmărirea pacientului

23. Urmărirea pacientului 23. Urmărirea pacientului URMĂRIREA BOLNAVULUI ONCOLOGIC. EVALUAREA REZULTATELOR TERAPEUTICE, STUDIILE CLINICE Succesele terapiilor oncologice au condus la un număr crescut de supravieţuitori dintre pacienţii

More information

STANDARDUL INTERNAŢIONAL DE AUDIT 315 CUNOAŞTEREA ENTITĂŢII ŞI MEDIULUI SĂU ŞI EVALUAREA RISCURILOR DE DENATURARE SEMNIFICATIVĂ

STANDARDUL INTERNAŢIONAL DE AUDIT 315 CUNOAŞTEREA ENTITĂŢII ŞI MEDIULUI SĂU ŞI EVALUAREA RISCURILOR DE DENATURARE SEMNIFICATIVĂ 1 P a g e STANDARDUL INTERNAŢIONAL DE AUDIT 315 CUNOAŞTEREA ENTITĂŢII ŞI MEDIULUI SĂU ŞI EVALUAREA RISCURILOR DE DENATURARE SEMNIFICATIVĂ CUPRINS Paragraf Introducere 1-5 Proceduri de evaluare a riscului

More information

O VARIANTĂ DISCRETĂ A TEOREMEI VALORII INTERMEDIARE

O VARIANTĂ DISCRETĂ A TEOREMEI VALORII INTERMEDIARE O VARIANTĂ DISCRETĂ A TEOREMEI VALORII INTERMEDIARE de Andrei ECKSTEIN, Timişoara Numeroase noţiuni din analiza matematică au un analog discret. De exemplu, analogul discret al derivatei este diferenţa

More information

METODE DE CERCETARE UTILIZATE ÎN EVALUARE

METODE DE CERCETARE UTILIZATE ÎN EVALUARE METODE DE CERCETARE UTILIZATE ÎN EVALUARE Raluca GÂRBOAN Raluca GÂRBOAN Doctor, Departamentul de Administraţie Publică Facultatea de Ştiinţe Politice, Administrative şi ale Comunicării, Universitatea Babeş-Bolyai,

More information

Biostatistică Medicină Generală. Lucrarea de laborator Nr Intervale de încredere. Scop: la sfârşitul laboratorului veţi şti:

Biostatistică Medicină Generală. Lucrarea de laborator Nr Intervale de încredere. Scop: la sfârşitul laboratorului veţi şti: Biostatistică Medicină Generală Lucrarea de laborator Nr.5 Scop: la sfârşitul laboratorului veţi şti: Să folosiţi foaia de calcul Excel pentru a executa calculele necesare găsirii intervalelor de încredere

More information

Maria plays basketball. We live in Australia.

Maria plays basketball. We live in Australia. RECAPITULARE GRAMATICA INCEPATORI I. VERBUL 1. Verb to be (= a fi): I am, you are, he/she/it is, we are, you are, they are Questions and negatives (Intrebari si raspunsuri negative) What s her first name?

More information

Curriculum vitae Europass

Curriculum vitae Europass Curriculum vitae Europass Informaţii personale Nume / Prenume TANASESCU IOANA EUGENIA Adresă(e) Str. G. Enescu Nr. 10, 400305 CLUJ_NAPOCA Telefon(oane) 0264.420531, 0745820731 Fax(uri) E-mail(uri) ioanatanasescu@usamvcluj.ro,

More information

Craiova Medicală Vol 10, Nr 3, 2008

Craiova Medicală Vol 10, Nr 3, 2008 Referat general Bazele celulare ale inflamaţiei căilor respiratorii în bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) F. PETRESCU (1), V. BICIUŞCĂ (1), ILEANA PETRESCU (2) (1) Disciplina de Semiologie Medicală,

More information

FINANCIAL DIAGNOSIS THE WAY TO GET FINANCIAL PERFORMANCES BY THE COMPANY

FINANCIAL DIAGNOSIS THE WAY TO GET FINANCIAL PERFORMANCES BY THE COMPANY DIAGNOSTICUL FINANCIAR MODALITATE DE OBŢINERE A PERFORMANŢELOR FINANCIARE ALE FIRMEI PROF.UNIV.DR. CĂRUNTU CONSTANTIN LECT.UNIV.DR. LĂPĂDUŞI MIHAELA LOREDANA UNIVERSITATEA CONSTANTIN BRÂNCUŞI FINANCIAL

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT. Rezumat

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT. Rezumat UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT Rezumat EFICIENŢA TRATAMENTULUI ÎN ASTM LA COPIL ÎN RAPORT CU POLUAREA ATMOSFERICĂ, MICROCLIMAT ŞI HABITAT Conducător ştiinţific,

More information

Alexandrina-Corina Andrei. Everyday English. Elementary. comunicare.ro

Alexandrina-Corina Andrei. Everyday English. Elementary. comunicare.ro Alexandrina-Corina Andrei Everyday English Elementary comunicare.ro Toate drepturile asupra acestei ediţii aparţin Editurii Comunicare.ro, 2004 SNSPA, Facultatea de Comunicare şi Relaţii Publice David

More information

STUDIUL NEUROPSIHIC ŞI CARDIOVASCULAR LA UN LOT DE MUNCITORI ÎN SIGURANŢA CIRCULAŢIEI

STUDIUL NEUROPSIHIC ŞI CARDIOVASCULAR LA UN LOT DE MUNCITORI ÎN SIGURANŢA CIRCULAŢIEI UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ STUDIUL NEUROPSIHIC ŞI CARDIOVASCULAR LA UN LOT DE MUNCITORI ÎN SIGURANŢA CIRCULAŢIEI REZUMAT Conducător ştiinţific: Prof. Univ. Dr. GUSTI

More information

1. Ecuaţii diferenţiale de ordinul întâi

1. Ecuaţii diferenţiale de ordinul întâi 1. 1.1 Introducere Scopul acestui curs este de a furniza celor interesaţi în primul rând o bază solidă asupra problemelor matematice care apar în inginerie şi în al doilea rând un set de instrumente practice

More information

PICIORUL DIABETIC 1. Introducere.

PICIORUL DIABETIC 1. Introducere. 1 PICIORUL DIABETIC 1. Introducere. Sintagma "picior diabetic" defineşte un spectru variat de afecţiuni ale picioarelor la pacienţii cu diabet zaharat (care implică practic toate structurile anatomice

More information

CAPITOLUL XI METODA DIRECT - COSTING

CAPITOLUL XI METODA DIRECT - COSTING PITOLUL XI METODA DIRECT - COSTING Obiective: aprofundarea conceptului de metodă parţială; însuşirea metodei de calcul direct costing; înţelegerea diferenţelor dintre metodele globale şi parţiale; aprofundarea

More information

STANDARDUL INTERNAŢIONAL DE AUDIT 120 CADRUL GENERAL AL STANDARDELOR INTERNAŢIONALE DE AUDIT CUPRINS

STANDARDUL INTERNAŢIONAL DE AUDIT 120 CADRUL GENERAL AL STANDARDELOR INTERNAŢIONALE DE AUDIT CUPRINS 1 P a g e STANDARDUL INTERNAŢIONAL DE AUDIT 120 CADRUL GENERAL AL STANDARDELOR INTERNAŢIONALE DE AUDIT CUPRINS Paragrafele Introducere 1-2 Cadrul general de raportare financiară 3 Cadrul general pentru

More information

Studiu privind îmbunătăţirea abilităţilor manageriale prin coaching, în industrii producătoare de bunuri şi prestatoare de servicii din România

Studiu privind îmbunătăţirea abilităţilor manageriale prin coaching, în industrii producătoare de bunuri şi prestatoare de servicii din România MINISTERUL EDUCAŢIEI NATIONALE ŞI CERCETÃRII ŞTIINŢIFICE Universitatea POLITEHNICA din Bucureşti Şcoala doctorală: Antreprenoriat, Ingineria şi Managementul Afacerilor TEZÃ DE DOCTORAT Studiu privind îmbunătăţirea

More information

ENVIRONMENTAL MANAGEMENT SYSTEMS AND ENVIRONMENTAL PERFORMANCE ASSESSMENT SISTEME DE MANAGEMENT AL MEDIULUI ŞI DE EVALUARE A PERFORMANŢEI DE MEDIU

ENVIRONMENTAL MANAGEMENT SYSTEMS AND ENVIRONMENTAL PERFORMANCE ASSESSMENT SISTEME DE MANAGEMENT AL MEDIULUI ŞI DE EVALUARE A PERFORMANŢEI DE MEDIU SISTEME DE MANAGEMENT AL MEDIULUI ŞI DE EVALUARE A PERFORMANŢEI DE MEDIU Drd. Alexandru TOMA, ASEM, (Bucureşti) Acest articol vine cu o completare asupra noţiunii de sistem de management al mediului, în

More information

Deşi durata de viaţă a omului a

Deşi durata de viaţă a omului a EDITORIAL Stilul de viaţă ca factor patogen Lifestyle as pathogen factor Prof. As. Dr. Adrian Res an Deşi durata de viaţă a omului a crescut foarte mult în ultimul secol, deşi unele boli, aşa cum ar fi

More information

Analele Universităţii Constantin Brâncuşi din Târgu Jiu, Seria Economie, Nr. 1/2010

Analele Universităţii Constantin Brâncuşi din Târgu Jiu, Seria Economie, Nr. 1/2010 DIAGNOSTICUL FINANCIAR MODALITATE DE OBŢINERE A PERFORMANŢELOR FINANCIARE ALE FIRMEI Prof. Univ. Dr. Constantin CARUNTU Universitatea Constantin Brâncuşi din Târgu - Jiu Lect.univ.dr. Mihaela Loredana

More information

PROBLEME DE TEORIA NUMERELOR LA CONCURSURI ŞI OLIMPIADE

PROBLEME DE TEORIA NUMERELOR LA CONCURSURI ŞI OLIMPIADE PROBLEME DE TEORIA NUMERELOR LA CONCURSURI ŞI OLIMPIADE Corneliu Mănescu-Avram Nicuşor Zlota Lucrarea prezentata la Conferinta Anuala a SSMR din Romania, Ploiesti, 19-21 octombrie 2012 Abstract. This paper

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE IULIU HAŢIEGANU CLUJ-NAPOCA TEZA DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE IULIU HAŢIEGANU CLUJ-NAPOCA TEZA DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE IULIU HAŢIEGANU CLUJ-NAPOCA TEZA DE DOCTORAT INFLUENŢA ANOMALIILOR OSOASE ŞI ALE METABOLISMULUI MINERAL ASUPRA PROGNOSTICULUI PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ

More information

REGISTRUL ELECTRONIC PENTRU BOLI INFECŢIOASE ŞI BOLI TRANSMISIBILE

REGISTRUL ELECTRONIC PENTRU BOLI INFECŢIOASE ŞI BOLI TRANSMISIBILE Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca Facultatea de Medicină, Catedra de Informatică Medicală şi Biostatistică REGISTRUL ELECTRONIC PENTRU BOLI INFECŢIOASE ŞI BOLI TRANSMISIBILE

More information

TTX260 investiţie cu cost redus, performanţă bună

TTX260 investiţie cu cost redus, performanţă bună Lighting TTX260 investiţie cu cost redus, performanţă bună TTX260 TTX260 este o soluţie de iluminat liniară, economică şi flexibilă, care poate fi folosită cu sau fără reflectoare (cu cost redus), pentru

More information

Raluca Grozăvescu SNPCAR vol nr. 4. medic primar psihiatrie pediatrică, asistent universitar

Raluca Grozăvescu SNPCAR vol nr. 4. medic primar psihiatrie pediatrică, asistent universitar Dimensiunile şi indicatorii calităţii vieţii copiilor şi adolescenţilor cu psihoze The dimensions and indicators of life quality in children and adolescents with psychosis Raluca Grozăvescu 1 Rezumat Afectarea

More information

Securitatea şi Sănătatea. în utilizarea Produselor Chimice la locul de muncă

Securitatea şi Sănătatea. în utilizarea Produselor Chimice la locul de muncă Securitatea şi Sănătatea în utilizarea Produselor Chimice la locul de muncă Ziua Internaţională a securităţii şi sănătăţii în muncă 28 aprilie 2014 Copyright Organizaţia Internaţională a Muncii 2014 Prima

More information

PROSPECT: INFORMAŢII PENTRU UTILIZATOR

PROSPECT: INFORMAŢII PENTRU UTILIZATOR AUTORIZATIE DE PUNERE PE PIATA NR. 7746/2006/01 Anexa 1' NR. 4188/2004/01 NR. 4189/2004/01 NR. 4190/2004/01 Prospect PROSPECT: INFORMAŢII PENTRU UTILIZATOR CRESTOR 5 mg comprimate filmate Rosuvastatină

More information

prevalenţa şi impactul biologic în populaţia virală B sau C Cercetare clinică Catedra de Imunologie, UMF Iuliu Haţieganu Cluj-Napoca

prevalenţa şi impactul biologic în populaţia virală B sau C Cercetare clinică Catedra de Imunologie, UMF Iuliu Haţieganu Cluj-Napoca Cercetare clinică Infecţia cu virusul citomegalic uman prevalenţa şi impactul biologic în populaţia generală şi la pacienţii cu hepatită cronică virală B sau C ERICA CHIOREAN, MIRELA-MIHAELA MIRON, NICOLAE

More information

Clasificarea internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii

Clasificarea internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii CIF Clasificarea internaţională a funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii Organizaţia Mondială a Sănătăţii Geneva WHO Library Cataloguing-in-Publication data Clasificarea internaţională a funcţionării,

More information