RĂSPUNSUL IMUN ŞI METABOLIC ÎN RELAŢIE CU EXERCIŢIUL FIZIC

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT RĂSPUNSUL IMUN ŞI METABOLIC ÎN RELAŢIE CU EXERCIŢIUL FIZIC CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC Prof. Univ. Dr. RODICA CHIRIEAC DOCTORAND PĂSTRĂGUŞ CARMEN 2012

2 CUPRINS STADIUL CUNOAŞTERII CAPITOLUL I EXERCIŢIUL FIZIC 1. Definiţie şi obiective 2. Clasificare 3. Metode utilizate în kinetoterapie 4. Impactul exerciţiului fizic asupra diverselor aparate, sisteme şi funcţii Aparatul cardiovascular Funcţia cerebrală Efectele exerciţiului fizic asupra somnului CAPITOLUL II - EXERCIŢIUL FIZIC ŞI SISTEMUL IMUN 1. Date generale actuale privind structura celulară a sistemului imun Neutrofilele Eozinofilele Bazofilele Monocitele Limfocitele Limfocitele T Limfocitele B Celulele natural killer (NK) 2. Răsunetul exerciţiul fizic asupra elementelor sistemul imun Exerciţiul fizic şi neutrofilele Exercitiul fizic si limfocitele Exerciţiul fizic şi celulele natural killer (NK) Exerciţiul fizic şi citokinele Exerciţiul fizic şi IL Exerciţiul fizic şi factorul de necroză tumorală Exerciţiul fizic şi proteina C-reactivă Teoria open-window CAPITOLUL III - EXERCIŢIUL FIZIC, SISTEMUL IMUN ŞI POPULAŢIA VÂRSTNICĂ 1. Procesul de îmbătrânire a organismului uman 2. Sistemul imun la vârstnici 3. Exerciţiul fizic la populaţia vârstnică şi componentele sistemului imun Exerciţiul fizic la populaţia vârstnică şi neutrofilele Exerciţiul fizic la populaţia vârstnică şi limfocitele Exerciţiul fizic la populaţia vârstnică şi citokinele CAPITOLUL IV - EXERCIŢIUL FIZIC MODERAT ŞI SISTEMUL IMUN i

3 1. Date generale 2. Exerciţiul fizic moderat şi neutrofilele 3. Exerciţiul fizic moderat şi eozinofilele 4. Exerciţiul fizic moderat şi bazofilele 5. Exerciţiul fizic moderat şi monocitele/macrofagele 6. Exerciţiul fizic moderat şi limfocitele 7. Exerciţiul fizic moderat şi imunoglobulinele 8. Exerciţiul fizic moderat şi citokinele CAPITOLUL V ASPECTE METABOLICE ALE EXERCIŢIULUI FIZIC 1. Exerciţiul fizic şi metabolismul lipidic Intensitatea exerciţiului fizic şi profilul lipidic plasmatic Efectul dietei şi exerciţiului fizic asupra profilului lipidic Exerciţiul fizic de anduranţă şi metabolismul lipidic 2. Intensitatea exerciţiului fizic şi profilul hormonal 3. Exerciţiul fizic şi rezistenţa la insulină CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL VI - STUDIU CLINIC PROSPECTIV PE PACIENŢI CU GONARTROZĂ, ASISTAŢI ÎN SPITALUL CLINIC DE RECUPERARE IAŞI, ÎN PERIOADA Introducere 2. Material şi metode 3. Rezultate Aspecte generale şi prevalenţa factorilor de risc cardiovascular la pacienţii cu gonartroză Repartiţia pe sexe Repartiţia pe medii de reşedinţă Repartiţia pe grupe de vârstă Repartiţia în funcţie de factorul de risc: fumat Repartiţia în funcţie de antecedentele heredocolaterale (AHC) privind factorii de risc cardiovasculari (HTA, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, diabet, sindrom metabolic) Repartiţia în funcţie de hipertensiunea arterială diagnosticată (HTA) Analiza evoluţiei unor parametri şi scoruri Evoluţiei greutăţii (G) Evoluţia indicelui de masă corporală (IMC) Evoluţia statusului ponderal Evoluţia perimetrului abdominal (PA) Analiza evoluţiei frecvenţei cardiace Evoluţia frecvenţei cardiace preexerciţiu (FCPreE) Evoluţia frecvenţei cardiace postexerciţiu (FCPostE) ii

4 Evoluţia tensiunii arteriale sistolice (TAS) Evoluţia tensiunii arteriale diastolice (TAD) Analiza evoluţiei Scorului Framingham - 10 ani Evoluţia consumului maxim de oxigen (VO 2max ) Evoluţia ratingului consumului maxim de oxigen (VO 2max ) Evoluţia METs (Metabolic Equivalent of Task) Evoluţia colesterolului total (C) Evoluţia hipercolesterolemiei Evoluţia LDL-Colesterolului (LDL-col) Evoluţia HiperLDL-colesterolemia Evoluţia HDL-colesterolului (HDL-col) Evoluţia HipoHDL-colesterolemia Evoluţia trigliceridelor (T) Evoluţia hipertrigliceridemiei Evoluţia hiperlipidemiei mixte Evoluţia glicemiei (G) Evoluţia hiperglicemiei Evoluţia sindromului metabolic Evoluţia acidului uric (AU) Evoluţia creatinfosfokinaza (CK) Evoluţia Scalei Womac (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) Analiza testingul articular Evoluţia flexiei active a şoldului cu genunchiul întins (FASGI) Evoluţia flexiei active a şoldului cu genunchiul flectat (FASGF) Evoluţia flexiei pasive a şoldului (FPS) Evoluţia extensiei active a şoldului cu. genunchiul întins (EASGI) Evoluţia extensiei active a şoldului cu genunchiul flectat (EASGF) Evoluţia extensiei pasive a şoldului (EPS) Evoluţia abducţiei şoldului (AbdS) Evoluţia adductiei şoldului (AddS) Evoluţia rotaţiei interne a şoldului (RIS) Evoluţia rotaţiei externe a şoldului (RES) Evoluţia flexiei active a genunchiului cu şoldul întins (FAGSI) Evoluţia flexiei active a genunchiului cu şoldul flectat (FAGSF) Evoluţia flexiei pasive a genunchiului (FPG) Evoluţia rotaţiei interne a genunchiului (RIG) Evoluţia rotaţiei externe a genunchiului (REG) Analiza testingului muscular Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul cvadriceps drept Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul cvadriceps stâng iii

5 Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul fesier mijlociu drept Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul fesier mijlociu stâng Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul biceps femural drept Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul biceps femural stâng 4. Discuţii 5. Concluzii CAPITOLUL VII - STUDIU CLINIC, PARACLINIC ŞI FUNCŢIONAL PROSPECTIV PE PACIENŢI CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ, ASISTAŢI ÎN SPITALUL CLINIC DE RECUPERARE IAŞI, ÎN PERIOADA Introducere 2. Material şi metode 3. Rezultate Aspecte generale şi prevalenţa factorilor de risc cardiovascular la pacienţii cu poliartrită reumatoidă Repartiţia pe sexe Repartiţia pe medii de reşedinţă Repartiţia pe grupe de vârstă Repartiţia în funcţie de factori de risc (fumat, consum de alcool) Analiza evoluţiei unor parametri şi scoruri Evoluţia indicelui de masă corporală (IMC) Analiza evoluţiei tensiunii arteriale Evoluţia tensiunii arteriale sistolice (TAS) Evoluţia tensiunii arteriale distolice (TAD) Analiza evoluţiei activităţii bolii şi a scorurilor funcţionale Evoluţia redorii matinale Evoluţia numarului articulaţiilor dureroase (NAD) Evoluţia numărului articulaţiilor tumefiate (NAT) Evoluţia scorului VAS de apreciere a durerii (Visual Analogue Scale) Evoluţia sindromului inflamator şi a unor parametrii hematologici la pacienţii diagnosticaţi cu poliartrită reumatoidă Evoluţia vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) Evoluţia proteinei C reactive (CRP) Evoluţia fibrinogenului (Fb) Evoluţia seriei leucocitare (L) Evoluţia globulelor albe (GA) Evoluţia neutrofilelor (PMN) Evoluţia eozinofilelor (E) iv

6 Evoluţia bazofilelor (B) Evoluţia monocitelor (Mc) Evoluţia limfocitelor (Ly) Analiza evoluţiei globulelor roşii/hematiilor (GR) Evoluţia hemoglobinei (Hb) Evoluţia hematocritului (Ht) Evoluţia trombocitelor (Tr) Analiza evoluţiei metabolismului lipidic Evoluţia colesterolului total (C) Evoluţia LDL-colesterol (Low-density lipoprotein-colesterol, LDL-col) Evoluţia HDL-colesterol (High-density lipoproteincolesterol, HDL-col) Evoluţia trigliceridelor (T) Analiza evoluţiei metabolismului glucidic Evoluţia glicemiei (G) Evoluţia creatinkinazei (CK) Analiza modulării evoluţiei unor parametri imunologici Evoluţia citokinelor: Factorul de necroză tumorală α (TNF-α) Analiza evoluţiei fracţiunilor complementului: C3 şi C Evoluţia complementului C Evoluţia complementului C Analiza evoluţiei imunoglobulinelor Evoluţia imunoglobulinelor A Evoluţia imunoglobulinelor M Evoluţia imunoglobulinelor G Evoluţia Anticorpilor antipeptide/ proteine ciclic citrulinate (Ac anti CCP) Analiza evoluţiei scorului HAQ (Health Assessment Questionnaire) Analiza evoluţiei scorului HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index) Analiza evoluţiei scorului DAS 28 (Disease activity score 28) Analiza evoluţiei SF Evoluţia SF-36: Starea funcţională fizică (SFF) Evoluţia SF-36: Limitarea sănătăţii fizice (LSF) Evoluţia SF-36: Durerea (D) Evoluţia SF-36: Starea generală (SG) Evoluţia SF-36: Vitalitatea (V) Evoluţia SF-36: Activitatea socială (AS) Evoluţia SF-36: Starea psihică (SP) Analiza evoluţiei testingului muscular Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul cvadriceps drept Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul cvadriceps stâng v

7 4. Discuţii 5. Concluzii Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul fesier mijlociu drept Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul fesier mijlociu stâng Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul biceps femural drept Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul biceps femural stâng Analiza evoluţiei testingului articular Evoluţia flexiei active a şoldului cu genunchiul întins (FASGI) Evoluţia flexiei active a şoldului cu genunchiul flectat (FASGF) Evoluţia flexiei pasive a şoldului (FPS) Evoluţia extensiei active a şoldului cu genunchiul întins (EASGI) Evoluţia extensiei active a şoldului cu genunchiul flectat (EASGF) Evoluţia pasive a şoldului (EPS) Evoluţia abducţiei şoldului (AbdS) Evoluţia adducţiei şoldului (AddS) Evoluţia rotaţiei interne a şoldului (RIS) Evoluţia rotaţiei externe a şoldului (RES) Evoluţia flexiei active a genunchiului cu şoldul ȋntins (FAGSI) Evoluţia flexiei active a genunchiului cu şoldul flectat (FAGSF) Evoluţia flexiei pasive a genunchiului (FPG) Evoluţia rotaţiei interne a genunchiului (RIG) Evoluţia rotaţiei externe a genunchiului (REG) Analiza evoluţiei consumul maxim de oxigen (VO 2max ) la pacienţii diagnosticaţi cu poliartrită reumatoidă PERSPECTIVELE PE CARE LE DESCHIDE TEZA CONCLUZII FINALE BIBLIOGRAFIE LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE vi

8 INTRODUCERE Bolile reumatismale inflamatorii şi degenerative au o importantă dizabilitate. Conceptul de recuperare impune exerciţiul fizic, bază a kinetoterapiei, rămâne singurul mijloc de reeducare funcţională musculo-articulară şi deasemenea, cardiacă, respiratorie. Este foarte important a se evidenţia efectele exerciţiului fizic pe elementele principale din evoluţia patogenică a bolilor inflamatorii şi degenerative. În prezent, bolile reumatismale afectează aproximativ 43 milioane americani adică 1 la fiecare 6 persoane, făcând din această patologie una din cele mai importante probleme de sănătate publică, cu o prevalenţă îngrijorătoare printre bolile cronice invalidante. Se cunoaşte că aproape o treime dintre persoanele adulte prezintă semne sau simptome de artrită. Mai mult, cu cât vârsta medie a populaţiei creşte, cu atât se estimează că vor fi mai mulţi bolnavi de artrită; în America, de exemplu, s-a estimat că, în anul 2020, 60 milioane (1 din 5 persoane) vor suferi de o boală reumatismală. Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală cronică, sistemică, inflamatorie, cu etiologie necunoscută în prezent. Prevalenţa PR este de aproximativ 1 2 % în populaţia generală (Lawrence et al, citat de Kelley) şi creşte cu înaintarea în vârstă. PR afectează femeile de două ori mai mult decât bărbaţii, scurtând speranţa de viaţă cu 10 ani şi cauzând o suferinţă importantă. PR afectează primar sinoviala articulaţiilor diartrodiale, având ca rezultat sinovita şi se caracterizează clinic prin exacerbări, urmate de perioade de remisiune. Implicarea articulară este, în general, simetrică. Fără tratament, sinovita din PR este progresivă, dizabilitantă şi duce la distrucţia articulară. Manifestările extraarticulare ale PR pot implica plămânii, cordul, vasele sangvine, tegumentul şi sistemul nervos. Oboseala, frecvent întâlnită, este, probabil, o consecinţă a producerii de citokine care depresează şi alterează mecanismele biomecanice din articulaţiile afectate (care necesită, astfel, o mai mare cantitate de energie pentru a efectua aceleaşi mişcări). Toţi aceşti factori limitează semnificativ funcţiile şi restricţionează independenţa pacientului. Scopul recuperării în cadrul managementului PR este de a creşte forţa, flexibilitatea, anduranţa, mobilitatea articulară şi de a promova independenţa. Un program de exerciţii fizice bine stabilit este bazat pe recuperarea afectării articulare, dar şi pe motivaţia şi aderenţa pacientului la terapie. Efectele psihologice din PR sunt importante şi includ depresie, scăderea încrederii în capacitatea de a ţine înfrânge boala, deconectarea de relaţionarea interpersonală (Smedstad and Liang 1997; Stenstrom 1994 citaţi de Kelley). Depresia şi reducerea încrederii în sine scad motivaţia de a efectua exerciţii. Suportul social creşte şansa ca pacientul să participe şi să continue programul stabilit de exerciţii. Un suport social pozitiv pentru a efectua acest program creşte posibilitatea de aderenţă de aproape trei ori. vii

9 Artroza reprezintă cea mai frecventă boală reumatismală şi cea mai dizabilitantă patologie musculo-scheletală. Studiile epidemiologice estimează că 37% dintre adulţi prezintă modificări radiografice de artroză, iar cel puţin o pătrime sunt diagnosticaţi cu boală moderată sau severă. Deşi adulţii tineri dezvoltă artroză secundar leziunilor şi pierderii integrităţii biomecanice, artroza apare cel mai adesea la vârste mai înaintate. Datele actuale arată că incidenţa artrozei este mai mare la femei decât la bărbaţi, iar în legătură cu vârsta debutului bolii, studiile arată că un număr mai mare de bărbaţi prezintă artroză înainte de 45 ani, pe când după această vârstă, patologia este mai frecventă la femei. În plus, efectele bolii sunt diferite la fiecare individ în parte. Artroza poate progresa rapid la unii pacienţi, iar alţii să prezinte simptome şi dizabilităţi importante. S-a observat că femeile au simptome cu un grad de severitate mai mare, raportând redoare matinală, tumefiere articulară şi dureri nocturne mai accentuate. Generalizarea artrozei, precum şi simptomele asociate, fac din această patologie prima cauză de dizabilitate şi incapacitate de muncă la adulţi, limitând activitatea zilnică la mai mult de 7 milioane de americani, conform cu datele statistice actuale. Se consideră că, în anul 2020, peste 12 milioane de americani vor suferi de această boală, sub variate aspecte, cu restricţii asupra stilului de viaţă, incluzând depresie, anxietate, sentiment de neajutorare, limitatea activităţii din viaţa de zi cu zi (ADL activity of daily living) şi de muncă, cu scăderea capacităţii de integrare şi responsabilităţilor în familie şi societate. Din cauza acestor dificultăţi biopsihosociale, artroza şi dizabilitatea indusă de aceasta duc la costuri uriaşe pentru individ, familia sa şi ţara respectivă. S-a estimat că, în America, costurile date de patologia artrozică ajung la 65 miliarde dolari anual; costul îngrijirilor medicale la 15 miliarde dolari, cu mai mult de spitalizări şi 44 milioane vizite în ambulatoriu. Cum numărul populaţiei vârstnice creşte, se aşteaptă ca şi prevalenţa artrozei să se mărească. Comparativ cu alte patologii reumatismale, cercetarea asupra tratamentului nonfarmacologic în artroză este din ce în ce mai mult luată în consideraţie. Aceste intervenţii non-farmacologice, cum ar fi programele monitorizate de exerciţii fizice, au fost validate de studii prospective şi incluse în ghidurile ACR 2000 pentru managementul medical al gonartrozei şi coxartrozei. Aceste ghiduri bazate pe dovezi subliniază 12 modalităţi cheie nonfarmacologice: educaţia pacientului, auto-managementul, suportul social, scăderea în greutate, efectuarea de exerciţii aerobe, terapia fizicală cu exerciţii ROM (range of motion), exerciţii de forţă musculară, dispozitive pentru deplasare, orteze speciale, încălţăminte potrivită, susţinători laterali de mers şi terapie ocupaţională. Dat fiind locul important ȋn cadrul managementului bolilor musculo-scheletale dizabilitante a exerciţiului fizic, ne propunem a aprofunda analiza impactului acestuia asupra sistemului imun şi metabolic, ambele majoritar afectate ȋn cele două boli redutabile, poliartrita reumatoidă şi gonartroză, sub raportul deficienţei funcţionale. viii

10 STADIUL CUNOAŞTERII CAPITOLUL I EXERCIŢIUL FIZIC 1. Definiţie şi obiective Exerciţiul fizic utilizat în scop terapeutic este definit ca o activitate fizică planificată, structurată, realizată sistematic şi repetat şi reprezintă o acţiune importantă în cadrul kinetoterapiei, cu scopul de a îmbunătăţi situaţia morfo-funcţională a segmentelor musculo-scheletice şi a organismului în general, menţinând fitness-ul cardiovascular şi ducând, astfel, la recuperarea fizică şi mentală a pacienţilor, deci la obţinerea a stării de well-being. Exerciţiul fizic trebuie să genereze fenomene adaptative în organism şi se adresează atât unei mişcări restricţionate sau unui grup muscular deficient, dar poate reprezenta şi o activitate de inducere a unei performanţe. Numeroşi autori au enunţat variate definiţii referitoare la exerciţiul fizic. Astfel, exerciţiul fizic este considerat ca o acţiune motrică, cu valoarea instrumentală, concepută şi programată în vederea realizării obiectivelor diferitelor activităţi motrice sau o activitate statică şi dinamică, executată repetat, în limite anatomice şi fiziologice, în vederea obţinerii unor efecte utile organismului. Unii autori precizează câteva dintre obiectivele principale ale efectuării exerciţiului fizic terapeutic, cum ar fi: relaxarea generală şi îndeosebi musculară, mobilizarea articulară, creşterea forţei musculare şi a anduranţei, îmbunătăţirea circulaţiei, combaterea spasticităţii şi modularea durerii, creşterea capacităţii respiratorii, facilitarea locomoţiei şi a coordonării, precum şi apariţia de modificări pozitive la nivel psihologic. 2. Clasificare Exerciţiile fizice terapeutice utilizează variate tipuri de contracţii: izometrice, izotonice, izokinetice. Contracţiile izometrice (statice) reprezintă activitatea musculară în care fibra rămâne de aceeaşi lungime, dar tensiunea atinge valori maxime prin activarea tuturor unităţilor motorii ale grupului antrenat în exerciţiu. Astfel de contracţii se pot efectua cu sau fără rezistenţă şi nu duc la mişcarea sau deplasarea segmentelor. Contracţiile izotonice pot fi efectuate cu sau fără rezistenţă şi sunt activităţi musculare dinamice, cu modificarea lungimii musculare şi mobilizare articulară, tensiunea rămânând constantă. Lungimea musculară poate fi modificată prin apropierea extremităţilor sale (scurtare contracţie dinamică concentrică) sau îndepărtarea acestora (alungire contracţie musculară excentrică). Contracţiile izokinetice necesită aparate speciale şi sunt acţiuni dinamice, cu scurtarea şi alungirea musculaturii, efectuate cu o viteză constantă, rezistenţa variind în raport cu lungimea muşchiului. În funcţie de aceste tipuri de contracţii, exerciţiile fizice pot fi, la rândul lor, clasificate în mai multe variante. Tipul de exerciţiu fizic se alege în funcţie de scopul propus şi de forţa musculară şi mobilitatea articulară, condiţia fizică şi psihologică a pacientului. Exerciţiile fizice terapeutice pot fi: pasive, active-asistate, active, active cu 1

11 rezistenţă, active cu rezistenţă progresivă, aerobice, anaerobice, izometrice, izotonice, în mediu acvatic. Exerciţiul aerob este exerciţiul ritmic şi repetitiv, care angajează grupuri mari musculare de la nivelul braţelor şi picioarelor, efectuat cu o intensitate relativ scăzută, constantă şi de lungă durată (durata trebuie sa fie de cel puţin douăzeci de minute pe fiecare sesiune, minim de trei şedinţe pe săptămână), care foloseşte oxigen pentru metabolismul muscular (la o rată la care sistemul cardio-respirator poate reface oxigenul) şi are drept scop îmbunătăţirea andurantei cardiorespiratorii. În mod normal, în timpul unui exerciţiu aerob, consumul de oxigen creşte paralel cu efortul fizic, caracteristica exerciţiului aerob fiind aceea că, după o perioadă de efort de aproximativ 3-5 minute, consumul de oxigen să atingă un nivel constant, denumit stady state. Eficienţa exercitiului aerob se manifestă prin creşterea aportului de oxigen, prin stimularea sistemului cardiovascular şi respirator, dezvoltă anduranţa (rezistenţa), reduce ţesutul adipos, creşte nivelul de energie, scade tensiunea arterială şi colesterolul, asigură o mai mare supleţe articulaţiilor, iar oasele devin mai rezistente. Tipuri de exerciţii aerobe sunt următoarele: mersul pe jos, joggingul, înotul, ciclismul, dansul, drumeţiile, tenisul, fotbalul, patinajul, baschetul, schiatul etc. Intensitatea unui exerciţiu aerob este exprimată ca un procent din puterea maximă aerobă (VO 2max %). Recomandarea ACSM (American College of Sports Medicine) din 1998 pentru intensitatea efortului la care se realizează creşterea capacităţii aerobe şi activarea unor grupuri mari musculare, trebuie să fie mai mare de 50% din VO 2 max sau 40% rezerva VO 2, la care se mai adaugă efectuarea exerciţiului într-un mod ritmic, cu o durată de cel puţin 20 de minute, de trei ori pe săptămână. Este adesea citată o perioadă de cel puţin 8-12 săptămâni, pentru a apărea modificări semnificative la nivelul organismului. Pentru unele persoane sedentare sau care au diferite afecţiuni care nu permit eforturi mari, recomandările ACSM privind nivelul de intensitate poate fi mai scăzut, până la 40% VO2 max, reprezentând un stimul adecvat fiziologic pentru apariţia modificărilor. Exerciţul de rezistenţă. Colecţiile articulare inhibă contracţia grupelor musculare din jurul articulaţiei, astfel, ele nu vor fi capabile să genereze o contracţie maximă. Într-un studiu pe o perioadă de doi ani efectuat de Hakkinen et al., au fost examinate efectele antrenamentului dinamic de rezistenţă asupra forţei musculare, activităţii bolii, capacităţii funcţionale şi densităţii minerale osoase, la pacienţi aflaţi la debutul poliartritei reumatoide. Un grup de pacienţi a efectuat exerciţii dinamice de rezistentă de două ori pe săptămână, două seturi de exerciţii cu 8-12 repetări pe set, programul a durat aproximativ 45 de minute şi a fost combinat cu 30 de minute de exerciţii aerobe, de două ori pe săptămână. Pacienţii din grupul de control au efectuat exerciţii ROM (range of motion) şi de stretching, de două ori pe săptămână, exerciţii fără rezistenţă. Rezultatele au arătat că antrenamentul dinamic, de rezistenţă, a condus la o ameliorare mai mare a deficitului decât în cazul antrenamentului cu exerciţii izometrice cu rezistenţă. Pacienţii care au efectuat exerciţii dinamice pe muşchii rotatori ai umărului au arătat îmbunătăţiri mai mari decât în grupul care a efectuat exerciţii izometrice cu rezistenţă. 2

12 4. Impactul exerciţiului fizic asupra diverselor aparate, sisteme şi funcţii Aparatul cardiovascular Efectul benefic al exerciţiului asupra aparatului cardiovascular este bine documentat prin numeroase studii. Există o relaţie directă între inactivitate fizică şi creşterea mortalităţii cardiovasculare, iar sedentarismul reprezintă un factor de risc independent pentru apariţia bolii coronariene. Există o corelaţie directă între exerciţiile efectuate, de la aproximativ kcal consum energetic pe săptămână şi scăderea mortalităţii prin boli cardiovasculare, în populaţii cu vârsta peste 50 ani. S-a remarcat faptul că cea mai mare reducere a mortalităţii cardiovasculare apare când persoanele sedentare devin moderat active. Cele mai multe efecte benefice ale exerciţiilor fizice asupra scăderii mortalităţii prin boli cardiovasculare pot fi obţinute printr-o activitate de intensitate moderată (40% - 60% din absorbţia maximă de oxigen, în funcţie de vârstă). Rata de supravieţuire creşte la pacienţii care au suferit un infarct miocardic şi care îşi modifică stilul de viaţă sedentar şi devin moderat activi, efectuând exerciţii fizice regulate. Cei care rămân sedentari au riscul cel mai mare de a dezvolta o boală cardiovasculară, cu o rată a mortalităţii crescută. CAPITOLUL II EXERCIŢIUL FIZIC ŞI SISTEMUL IMUN 2. Răsunetul exerciţiul fizic asupra elementelor sistemul imun Numeroase studii recente şi-au focalizat cercetările asupra efectelor exerciţiilor fizice în cadrul procesului inflamator. Acest interes a fost iniţiat de Pedersen et al. care au raportat că ţesutul muscular (miocitele) ar putea elibera citokine, cum ar fi interleukina 6 (IL-6). Citokinele joacă un rol esenţial în iniţierea răspunsului inflamator. Numeroase cercetări au raportat efectele citokinelor apărute după exerciţii de anduranţă, iar tipul citokinelor eliberate variază în funcţie de felul şi durata exerciţiilor fizice. S-a constatat că un singur exerciţiu de anduranţă creşte nivelul citokinelor plasmatice, cu efecte pe termen lung ca urmare a adaptării sistemului imun, acest efect constatându-se şi în perioada de repaus imediat următoare. Cercetătorii au mai observat că există diferenţe între valorile citokinelor atunci când se compară plasma provenită de la persoane neinstruite cu cele instruite şi, de asemenea, înainte şi după efectuarea exerciţiului, la acelaşi individ Exerciţiul fizic şi neutrofilele Neutrofilele reprezintă 50-60% din totalul leucocitelor serice şi una dintre populaţiile cheie implicate în prima linie de apărare nespecifică microbiană, fac parte din sistemul imun înnăscut şi sunt implicate în răspunsurile inflamatorii. Funcţiile neutrofilelor sunt: migrarea, aderenţa, chemotactismul, fagocitoza (bacteriilor, virusurilor şi resturilor celulare), degranularea (eliberarea specii reactive de oxigen cu capacitatea de a distruge agenţii patogeni) şi distrugerea agentului infecţios. Neutrofilele mai au rolul de a realiza sinteza şi eliberarea de citokine imunomodulatoare care influenţează atât activitatea limfocitelor T cât şi cea a limfocitelor B. 3

13 În urma exerciţiului fizic, se constată o modificare bifazică a numărului de neutrofile din sânge (creşterea lor însoţită de scăderea/ revenirea la nivelul valorilor normale, anterioare exerciţiului), datorită creşterii concentraţiilor plasmatice de catecolamine urmate apoi de cortizol. Un exerciţiu regulat (efectuat timp de 2 luni) poate creşte producţia de specii reactive de oxigen şi scădea fagocitoza. Studii recente au demonstrat că exerciţiul fizic de scurtă şi de lungă durată, poate afecta variate aspecte ale fiziologiei macrofagelor. Manifestarea acestor efecte depinde de intensitatea şi durata exerciţiului. Exerciţiul fizic are efecte puternice de stimulare a fagocitozei, a activităţii antitumorale, a metabolismului oxigenului şi azotului, precum şi a chemotaxiei. Cu toate acestea, nu toate funcţiile sunt îmbunătăţite prin exerciţiu, de exemplu, cum ar fi expresia MHC II în macrofage. Într-o mare măsură, mecanismele responsabile de modificările induse de exerciţiu în funcţia macrofagelor rămân necunoscute, probabil fiind dependente de unii factori neuroendocrini Exerciţiul fizic şi limfocitele Exerciţiul fizic induce creşterea numărului de limfocite (în primele 10 minute) urmată de creşterea numărului neutrofilelor, prin ascensionarea nivelului de adrenalină (acelaşi model s-a observat după o injectie cu epinefrină). Această creştere a nivelurilor serice de limfocite este rezultatul recrutării tuturor subpopulaţiilor limfocitare de la nivelul compartimentului vascular: limfocitele T CD4+, T CD8+, T CD3+, limfocitele B CD19+, celulele NK CD16+ şi celulelor NK CD56+. Dar se observă că predomină concentraţiile serice ale limfocitelor CD8+ faţă de CD4+, indicând un raport scăzut CD4+/CD8+. Limfocitele T CD4+ şi CD8+ conţin atât limfocite cu memorie, cât şi naive. Limfocite T naive sunt identificate prin lipsa de 45RO şi prezenţa CD62L (CD45RA+, CD45RO-CD62L+). Studiile recente decelează creşterea mai rapidă a nivelurilor serice ale limfocitelor T cu memorie (CD45RO+, CD45RO-CD62L-) indusă de exerciţiul fizic. Exerciţiul prelungit (de două ore) determină modificările crescute ale răspunsului imun, creşterea semnificativă a nivelurilor plasmatice ale IL-6 şi TNFα, mobilizarea populaţiilor de limfocite T citotoxice. Limfocitele T helper (T H, CD4+) pot fi clasificate în doua clase, aşa cum s-a mai arătat: ca limfocite T H1 şi T H2, în funcţie de tipurile de citokine produse şi eliberate. Limfocitele T H1 cu rol în apărarea împotriva agenţilor patogeni intracelulari (în special, virusuri), sinetizează citokinele: IFN-γ, IL-2, IL-3, TNF-α, TNF-β care activează macrofagele şi induc mecanisme de distrucţie a agentilor patogeni, inclusiv prin intermediul limfocitelor T citotoxice, oferind astfel un răspunsul imun mediat celular. Limfocitele T H2 eliberează în principal IL-3 si IL-4 (implicate în proliferarea mastocitelor), IL-5 (favorizează proliferarea eozinofilelor), IL-6 (creşte sinteza de Ig E), IL-10 şi IL-13, promovând astfel stimularea imunităţii umorale (produc anticorpi şi alţi factori solubili, care circulă în sânge şi alte fluide ale corpului), activarea potenţialului distructiv celular al eozinofilelor (implicate în protecţia împotriva paraziţilor extracelulari). IL-4 şi IL-13 activează diferenţierea limfocitelor B, iar IL-4 împreună cu IL-10 pot inhiba producţia de citokine indusă de limfocitele T H1. Exerciţiile cu intensitate crescută / de anduranţă determină reducerea numărului de limfocite T H1 (influenţând răspunsul imun mediat celular), prin inducerea 4

14 de modificări în sinteza citokinelor, cresc nivelul seric al IL6, IL-10 şi IL-1ra şi producţia de limfocite T H-2 (deci stimulează imunitatea mediată celular). Stimularea sintezei de limfocite T H2 este indusă de IL-6 care mai are rolul de a inhiba producţia de TNF-α (un puternic activator al inflamaţiei). Scăderea producţiei de limfocite T H1 poate fi rezultatul nivelurilor crescute ale cortizolului şi adrenalinei eliberate în timpul exerciţiilor intense. Fig. 3. Exerciţiul fizic şi monocitele / macrofagele Exerciţiul fizic şi celulele natural killer (NK) Celulele natural killer (NK) sunt limfocite mari, granulare, ce aparţin sistemului imun înnăscut (reprezintă o primă linie de apărare imună), mediază reacţiile citolitice împotriva celulelor neoplazice şi a celor infectate viral şi au o capacitate citotoxică fără a fi nevoie de o sensibilizare prealabilă. Exerciţiul fizic induce modificări bifazice în rândul celulelor NK, astfel că, la 30 de secunde de la întreruperea exerciţiului, numărul lor creşte până la 176%, dar, un răspuns mult mai mare apare după un efort maxim aerob cu o durată de 5 minute, iar după o oră are loc scăderea lor cu 50% faţă de valorile iniţiale Exerciţiul fizic şi citokinele Exerciţiile excentrice, care implică o întindere musculară, determină creşterea semnificativă a interleukinei-1β (IL-1β) şi factorului de necroză tumorală - α (TNF-α). După un exerciţiu fizic prelungit sau intens se obiectivează o ascensionare rapidă, tranzitorie a producţiei de citokine atât a celor cu rol proinflamator (IL-2, IL-5, IL-6, IL-8, TNF), cât şi a citokinelor cu rol anti-inflamator (IL-1ra, IL-10). Exerciţiile fizice intense induc leziuni musculare (în special exerciţiile excentrice), producând eliberarea secvenţială a citokinelor pro-inflamatorii: TNF-α, interleukina-1β (IL-1β) şi interleukina- 6 (IL-6), urmate apoi de o creştere importantă de citokine antiinflamatorii IL-10 şi inhibitori de citokine: antagonistul receptorilor IL-1 (IL-1ra), receptorilor solubili ai factorului de necroză tumorală (stnf-r1 şi TNF-R2). TNF-α, IL-1β stimulează producţia de IL-6, aceasta induce răspunsul de fază acută şi producţia de IL-1ra. Tot după exerciţii fizice intense, se observă niveluri serice scăzute ale IL-4, crescute în cazul IFN-γ (imediat după exerciţiu, cu un vârf la 24 de ore), apariţia la 24 de ore a unei concentraţii crescute de IL-12. 5

15 2. 5. Exerciţiul fizic şi IL-6 Nivelul IL-6 creşte după un exerciţiu, într-o manieră exponenţială, ajungând la un vârf după 3-4 ore de la terminarea exerciţiului, apoi revine la valorile iniţiale după ore de la terminarea exerciţiului. Amploarea acestei creşteri este strâns legată de durata, intensitatea exerciţiului dar şi de masa musculară antrenată. Un exerciţiu efectuat pe un egometru timp de 6 minute poate induce creşterea nivelurilor plasmatice de IL-6 de două ori, dar niveluri plasmatice mai mari de 10 ori ale IL-6 nu au fost observate după exerciţii cu o durată mai mică de 1 oră. Cele mai mari creşteri ale valorilor IL-6 sunt, în general, observate ca răspuns după o alergare. La un exerciţiu efectuat pe banda de alergat, se înregistrează, după 30 de minute, creşterea nivelului seric al IL-6, ajungând la un vârf după 2,5 ore de antrenament. Astfel, în urma unui maraton cu o durată de 3-3,5 ore, se înregistrează imediat o creştere de 100 de ori mai mare a nivelurilor serice de IL-6. În schimb, după un exerciţiu excentric la nivelul unui membru inferior, cu o durată de 1 h sau un exerciţiu intens excentric la ambele membre inferioare, cu o durată de 30 minute, nu se înregistrează un vârf al valorilor IL-6 decât după 1-1,5 ore de antrenament. Petersen et al. au sugerat că TNF-alfa, mai degrabă decât IL-6 este motorul apariţiei rezistenţei la insulina şi a dislipidemiei, iar IL-6 reprezintă un marker al sindromului metabolic, mai degrabă decât o cauză a acestuia. În timpul exerciţiilor fizice, IL-6 este produsă de fibrele musculare printr-o cale independentă de TNF. IL-6 stimulează apariţia în circulaţie a altor citokine anti-inflamatorii, cum ar fi IL-1ra şi IL- 10, şi inhibă producerea de citokine pro-inflamatorii, cum este TNF-alfa. În plus, IL-6 creşte turnover-ul lipidelor, stimulează lipoliza şi, deci, oxidarea grăsimilor. Exerciţiile fizice regulate induc supresia de TNF-alfa şi oferă, astfel, protecţie împotriva rezistenţei la insulină, TNF-alfa -induse. Recent, IL-6 a fost definită ca prima miokină, adică o citokină produsă şi eliberată prin contracţia fibrelor musculare scheletice, exercitându-şi efectele în alte organe. Deci, se poate concluziona că miokinele ar fi implicate în medierea efectelor benefice sănătăţii ale exerciţiului fizic şi, în special, implicate în protecţia împotriva bolilor cronice asociate cu un nivel scăzut al inflamaţie cronice, aşa cum sunt diabetul şi bolile cardiovasculare Exerciţiul fizic şi factorul de necroză tumorală Răspunsul TNF-α la exerciţiu fizic depinde de durata şi intensitatea acestuia. Astfel, după exerciţii fizice intense / de anduranţă s-au detectat niveluri serice ale TNFα crescute (de 2-3 ori mai mari decât valorile bazale) la 24 ore de la terminarea exerciţiului, în timp ce în urină au fost găsite niveluri mai mari, la o oră de la exerciţiu, sugerând, astfel, că TNF-α este rapid eliminat din circulaţie. După exerciţii moderate nu s-a constatat nici o modificare în concentraţia serică a TNF. După 12 săptămâni de exerciţiu aerobic intens, s-a înregistrat o reducere semnificativă a sintezei de TNF Exerciţiul fizic şi proteina C-reactivă Exerciţiile regulate par să reducă în mod semnificativ nivelurile serice atât ale CRP, cât şi ale citokinelor inflamatorii. O reducere semnificativă a valorilor CRP s-a 6

16 descoperit la două luni după un program de exerciţii aerobice, într-un studiu efectuat de Okita et al. la femei mai în vârstă. După exerciţii de anduranţă, s-au înregistrat creşteri de 6 ori ale concentraţiilor serice ale CRP Teoria Open-Window S-a emis o teorie a imunosupresiei, aşa-numita "Open-Window", prin apariţia unei imunităţi alterate după eforturi prelungite şi grele, la sportivii de performanţă, la care s-a constatat că sistemul imun înnăscut răspunde diferenţiat la un stres cronic şi intens, suprimând activitatea neutrofilelor şi crescând-o pe cea a celulelor NK. Această imunosupresie poate dura între 3 şi 72 de ore, având un risc crescut de contactare a unei infecţii subclinice şi clinice (Fig. 6). Fig. 6. Teoria open-window CAPITOLUL III EXERCIŢIUL FIZIC, SISTEMUL IMUN ŞI POPULAŢIA VÂRSTNICĂ 3. Exerciţiul fizic la populaţia vârstnică şi componentele sistemului imun Activitatea fizică regulată la vârstnici reduce semnificativ riscul de cădere, depresie, incontinenţă, de boli cardiovasculare, osteoartrită, osteoporoză, obezitate, diabet zaharat tip II, ateroscleroză şi insomnie. În timpul exerciţiilor la persoanele în vârstă, se constată concentraţii crescute ale neutrofilelor, limfocitelor şi monocitelor recoltate din sângele periferic Exerciţiul fizic la populaţia vârstnică şi neutrofilele Neutrofilele la vârstnici reacţionează la fel ca şi la cei tineri, continuă să rămână ascensionate şi după exerciţiu. După un exerciţiu excentric, efectuat de persoanele în vârstă, se înregistrează o creştere mai mică a concentraţiei serice de neutrofile, comparativ cu alte tipuri de exerciţii. 7

17 3. 2. Exerciţiul fizic la populaţia vârstnică şi limfocitele Nivelurile serice ale limfocitelor cresc la debutul exerciţiului, printr-o mobilizare rapidă, prin creşterea activităţii sistemului nervos simpatic şi a secreţiei de catecolamine, apoi are loc scăderea lor, sub valorile anterioare exerciţiului. După exerciţiile fizice extenuante, s-a constatat scăderea concentraţiei de limfocite şi a celorlalte celule mediate imun, pe când, după exercitiile moderate nu are loc această supresie. Concentraţiile crescute ale limfocitelor se datorează recrutării tuturor subpopulaţiilor de limfocite din sânge (NK, limfocitelor T si B), atât a limfocitelor T CD4+, T CD8+, limfocitelor B CD19+, celulelor NK CD16 + şi celulelor NK CD56 +, care cresc în timpul exerciţiului şi scad ca urmare a exercitării intense, cu o durată de cel puţin o oră. În urma unui exerciţiu intens şi de lungă durată, funcţia celulelor NK şi a limfocitelor B este suprimată Exerciţiul fizic la populaţia vârstnică şi citokinele Cascada de citokine din cursul exerciţiului fizic la persoanele în vârsta este asemănătoare cu cea observată în stresul traumatic, astfel, exerciţiul fizic poate fi considerat un model de traumatism. Această cascadă apărută ca răspuns la un efort fizic intens este iniţiată de creşterea IL-6, urmată de ascensionarea concentraţiei antagonistului receptorului de IL-lra, inhibitorul natural al IL-1. IL-6 este o miokină, produsă în cadrul contracţiei musculare, ca răspuns la efortul fizic intens sau ca urmare a unor leziuni musculare induse de exerciţii intense. Shinkai et al. au constatat efectul benefic al exerciţiilor fizice regulate (4-5 zile / săptămână) la nivelul sistemului imunitar. Studiul a fost efectuat pe bărbaţi vârstnici şi a constatat o creştere a răspunsurilor de proliferare induse de mitogeni, creşterea sintezei de IL-2, IL-4 şi IFN-γ, valori care s-au comparat cu persoanele vârstnice sedentare. Scăderea cu 58% a citokinelor aterogene (IFN-γ, TNF-α şi IL-1α) produse de celule mononucleare şi creşterea cu 36% a citokinelor ateroprotective (IL-10, IL-4, şi TGF-β1) s-au înregistrat într-un studiu efectuat pe pacienţi cu afecţiuni cardiace ischemice antrenaţi aerobic (Fig. 7). În numeroase cercetări, s-a observat o relaţie invers proporţională între nivelul de activitate fizică şi concentraţia plasmatică a CRP-ului, iar o scădere a nivelurilor serice ale CRP s-a inregistrat până la 29% fără modificarea greutăţii corpului. La persoanele în vârstă, cu niveluri de activitate crescută, s-au găsit concentraţii serice mici ale CRP şi IL-6. În exerciţiul intens şi de scurtă durată creşte IL-8, expresie a muşchilor scheletici ce are rolul de stimulare a angiogenezei. Sub antrenamentul intensiv şi prelungit, sistemul imun adaptativ pare a fi în mare parte neafectat, în timp ce sistemul imun înnăscut răspunde diferenţiat la exerciţiu - efortul intensiv şi prelungit -, la care activitatea celulelor NK tinde să fie consolidată, în timp ce funcţia neutrofilelor este suprimată. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică (ICC), exerciţiile aerobice reduc concentraţia receptorilor TNF şi TNF solubil. Unele studii au arătat că, la femeile aflate în postmenopauză, 14 săptămani de exerciţii aerobice, cu sau fără o intervenţie în reducerea dietei, CRP a scăzut cu 15% şi tinde să scadă IL-6 şi TNF. De exemplu, exerciţiile aerobice au redus nivelurile mrna al TNF, IL-1β, IL-6 în musculatura scheletică, la pacienţi vârstnici. Exerciţiul aerobic combinat a scăzut IL-6 8

18 şi TNF, precum şi expresia genelor acestora, la vârstnici obezi. În mod similar, reduceri semnificative ale mrna-tnf şi ale exprimării de proteine au fost raportate după antrenamentul de rezistenţă, la bărbaţi şi femei în vârstă. Exerciţiul fizic induce, de asemenea, reducerea concentraţiei CD14+ CD16+ şi a producţiei de TNF din monocite. Fig. 7. Modelul ipotetic al impactului exerciţiului intens repetat asupra sistemului imun CAPITOLUL IV EXERCIŢIUL FIZIC MODERAT ŞI SISTEMUL IMUN 1. Date generale Exerciţiul fizic moderat reprezintă efortul / activitatea percepută pe scala Borg la nivelul 11-14, echivalent cu 3-6 Mets (echivalent metabolic), orice activitate care arde 3,5-7 kilocalorii pe minut (kcal / min), la care se menţine un consum de 60-80% VO 2max (consumul maxim de oxigen) şi un ritm cardiac de 60% - 80% din ritmul cardiac maxim. 9

19 Activitatea de intensitate moderată este activitatea necompetitivă, cu o durată de 45 minute, iniţiată lent şi crescută gradat, la care individul menţine o stare de confort. (ACSM 2000). 2. Exerciţiul fizic moderat şi neutrofilele Răspunsul neutrofilelor la exerciţiile moderate a variat de la un studiu la altul, astfel în unele studii nu s-a înregistrat nicio modificare după exerciţii moderate la intensităţi de 50-78% VO 2max, pe când în altele s-au constatat ascensionări ale concentraţiilor serice, după exerciţii la intensităţi de 20-60% VO 2max. Modificări importante s-au înregistrat în funcţie de tipul de exerciţiu, mediul şi gradul de antrenament. Astfel, s-a observat un răspuns mai bun după exerciţiile efectuate în ortostatism, decât după cele în clinostatism. Persoanele care au efectuat exerciţii în mediu cald au prezentat valori serice mai mari, care au persistat mai mult timp. Imediat după exerciţii moderate s-a constatat creşterea valorilor serice cu 20-50%, iar la 2 ore după exerciţii cu %. În general, exerciţiile moderate stimulează funcţiile neutrofilelor, inclusiv chemotaxia (în exercitiul moderat este mai crescută funcţia chemotaxică comparativ cu celelalte exerciţii), fagocitoza şi activitatea de distrucţie oxidativă. Exerciţiul de intensitate moderată poate stimula activitatea de degranulare a neutrofilelor respiratorii, ca urmare a nivelurilor crescute ale hormonului de creştere şi ale citokinelor inflamatorii de tip IL Exerciţiul fizic moderat şi limfocitele Limfocitele T. După 60 minute de exerciţiu moderat la o intensitate de 60% VO 2 max, s-a observat o scădere a raportului CD4+ / CD8+ de la 24% la 1,24±0,09, datorită ascensionării nivelurilor CD8+ (cu 56,3%) faţă de cele ale CD4 + (creşte doar cu 19,4%). După minute de exerciţii moderate, s-a constatat că valorile CD4+ au scăzut cu 24,4% sub nivelul iniţial, iar CD8+ au scăzut cu 30,2% din valoarea iniţială. Studiile referitoare la exerciţiile moderate care să ducă la creşterea numărului de limfocite T helper la pacienţii cu HIV sau creşterea imunităţii la pacienţii în vârstă au rezultate neconcludente Limfocitele B. O metaanaliză efectuată pe opt studii a constatat, în cinci din ele că nu a existat nicio modificare a nivelurilor de limfocite B, iar în celalalte studii, o scădere, o uşoară creştere şi o ascensionare mai importantă. 8. Exerciţiul fizic moderat şi citokinele Comparativ cu exerciţiile intense, de anduranţă, în care predomină citokinele pro-inflamatorii (TNF-α, IL-10), în urma exerciţiilor moderate s-a constatat creştere a nivelurilor serice ale IL-6 (mai mari decât după exerciţiile intense), IFN-γ, IL-4 (o citokină anti-inflamatorie), precum şi scăderea semnificativă a nivelului seric al IL-2. Interleukina-6. După exerciţii moderate, nu s-au înregistrat modificări ale nivelurilor plasmatice ale IL-6. La acelaşi rezultat au ajuns şi Smith et al. (1992), într-un studiu efectuat după o oră de exerciţiu pe un cicloergometru, la o intensitate de 60% din puterea aerobică (Tabelul III). 10

20 Tabelul III Răspunsul imun la exerciţiul moderat prelungit (1-3 ore) şi cel aerobic de intensitate crescută Componente ale sistemului imun Leucocite totale Neutrofile Monocite Celule Natural Killer Limfocite T Limfocite B Imunoglobuline serice Imunoglobuline salivare IgA Intensitatea exerciţiului Răspunsul în timpul sau imediat după exerciţiu Răspunsul în perioada de recuperare moderată creştere cu 25-50% creştere cu 25-65% la 2 ore crescută creştere cu 200- creştere cu % 300% la 2-6 ore Sistemul imun înnăscut moderată creştere cu 20-50% creştere cu % la 2 ore crescută creştere cu 300% creştere cu % la 2-6 ore moderată fără modificări fără modificări crescută creştere cu 50- creştere cu % 100% la 2-3 ore moderată creştere cu 70- scădere cu 0-50% 100% la 1-2 ore crescută creştere cu 100- scădere cu % 60% la 1-2 ore Sistemul imun adaptativ moderată creştere cu 20-30% scădere cu 20% la 2 ore crescută creştere cu 30-60% scădere cu 30-40% la 1-6 ore moderată fără modificări fără modificări crescută fără modificări fără modificări moderată fără modificări fără modificări crescută fără modificări fără modificări moderată fără modificări fără modificări crescută scădere cu 20-60% scădere cu 20-60% la 1 oră CAPITOLUL V ASPECTE METABOLICE ALE EXERCIŢIULUI FIZIC 1. Exerciţiul fizic şi metabolismul lipidic Intensitatea exerciţiului fizic şi profilul lipidic plasmatic Numeroase studii referitoare la efectele exerciţiului fizic asupra profilului lipid au sugerat că există un prag de intensitate de la care pot apărea modificări ale acestor parametri. Îmbunătăţiri semnificative ale nivelurilor HDL-colesterolului au fost raportate 11

21 la voluntari care au efectuat exerciţii, la 75% din ritmul cardiac maxim, timp de 12 săptămâni, dar nu s-au observat modificări la cei care au realizat exerciţii la 65% din ritmul cardiac maxim. În plus, Ferguson et al. au raportat că, după o sesiune de exerciţii aerobice, numai la subiecţii cu cheltuieli de energie mai mari s-a observat o reducere a TG şi o creştere a concentraţiilor HDL-colesterol; aceste constatări au dus la ipoteza existenţei unui prag de cheltuieli de energie asociat cu modificări ale profilului lipoproteic. Aceste date indică faptul că exerciţiul de intensitate moderată, cu consum de energie de peste kcal, efectuat la aproximativ 70% din consumul maxim de oxigen, are un efect mai mare asupra valorilor HDL-colesterolului comparativ cu exerciţiul cu consum energetic scăzut. Prin urmare, intensitatea pare a fi un modulator important al profilului lipidic Exerciţiul fizic de anduranţă şi metabolismul lipidic Numeroase studii au arătat că exerciţiul de anduranţă (în principal, de scurtă durată) a avut efect asupra metabolismului lipidic. Wallace et al. au constatat că exerciţiul de anduranţă moderată (73% din 1 RM) poate induce modificări favorabile în profilul lipidic, cu creşterea valorilor HDL-colesterol şi subfracţiilor sale (HDL2 şi HDL3), în comparaţie cu exerciţiul de anduranţă de intensitate mare (92% din 1 RM). Acest rezultat poate fi o consecinţă a diferenţelor dintre volumul de încărcare (exerciţiu de intensitate mare, cu volum redus de încărcare 7,04 = seturi repetări greutate, şi de intensitate moderată de încărcare volum mare 31,13 = seturi repetări greutate). Astfel, consumul total de energie ar putea, cel puţin parţial, să determine modificarea metabolismului lipidic, în urma exerciţiului fizic. Ca o posibilă explicaţie, Tsekouras et al. au demonstrat că exerciţiul de anduranţă de scurtă durată nu afectează rata de secreţie hepatică a VLDL-TG, dar creşte clearance-ul plasmatic al VLDL-TG cu 26%, în comparaţie cu un lot martor. Cu toate acestea, timpul de rezidenţă medie a VLDL-TG în circulaţie a fost semnificativ mai scurt după exerciţiu decât în repaus (113 minute după exerciţiu comparativ cu 144 minute în repaus). 2. Intensitatea exerciţiului fizic şi profilul hormonal Mai multe studii arată că exerciţiile fizice prezintă o influenţă asupra conţinutului de lipide de la nivel hepatic şi asupra adaptării metabolismului hepatic la exerciţiul fizic regulat. Această adaptare este supusă unui control minuţios din partea parametrilor endocrini, în special raportul insulină / glucagon, iar stresul promovat de exerciţiu este cunoscut că modulează concentraţiile plasmatice ale acestor hormoni, care ar putea fi implicaţi în reglarea căilor de control ale transcriptiei genice hepatice. Glucagonul şi balanţa insulinică reprezintă o contribuţie importantă la creşterea oxidării hepatice a lipidelor, în timpul exerciţiului. Ca răspuns la exerciţiul de intensitate moderată, secreţia de glucagon şi insulină din pancreas, în general, creşte, respectiv, scade. În timpul activităţii fizice de durată scurtă, a fost detectată o interacţiune importantă între ficat, muşchi, ţesut adipos, astfel încât să se asigure niveluri adecvate de glucoză în sânge, acizi graşi liberi şi, în consecinţă, niveluri de ATP corespunzătoare pentru muşchiul care se contractă. În plus, este bine cunoscut faptul că, în timpul 12

22 exerciţiilor fizice nivelul de insulină este scăzut, permiţând mobilizarea substraturilor de combustibil pentru contracţia musculaturii scheletice. Cele mai multe investigaţii referitoare la reglarea hepatică în timpul exerciţiului fizic au fost efectuate pentru intensităţi moderate, cu toate că la intensităţi mai mari, mecanismele de reglare pot fi destul de diferite. În primul rând, prima şi principala diferenţă este că, în timpul exerciţiului de intensitate mare (aproximativ 100% din VO 2max ), nivelul catecolaminelor poate creşte de ori, în timp ce nivelul glucagonului arterial poate să crească, să rămână la fel sau chiar să scadă. În al doilea rând, nivelul seric de glucoză adesea creşte, în cazul exerciţiului de mare intensitate şi acest lucru poate preveni scăderea sau chiar să ducă la o creştere a nivelului de insulină, suprimându-se efectele glucagonului, dar fără afectarea funcţiei catecolaminelor. 3. Exerciţiul fizic şi rezistenţa la insulină Rezistenţa la insulină, adică scăderea ratei de metabolizare a glucozei dată de concentraţia de insulină, poate fi prezentă la persoanele obeze, la cele care suferă de diabet zaharat şi, de asemenea, poate apărea odată cu înaintarea în vârstă. Mecanismele dezvoltării rezistenţei la insulină sunt multifactoriale şi implică alterări ale căii de metabolizare a insulinei, precum şi a acizilor graşi. Vârsta este asociată cu o creştere în greutate şi a masei adipoase. Nu numai obezitatea abdominală este asociată cu hiperinsulinemie, ci şi cea viscerală s-a observat că ar fi corelată de asemenea cu rezistenţa insulinică. Odată cu înaintarea în vârstă, cu ajutorul dietei şi exerciţiului fizic se poate întârzia apariţia rezistenţei la insulină. Reducerea în greutate şi exerciţiul aerob duc la scăderea obezităţii totale şi abdominale. Unele studii au raportat că limitarea în greutate creşte sensibilitatea la insulină şi îmbunătăţeşte toleranţa la glucoză. În plus, rezistenţa la insulină observată la persoanele în vârstă poate fi modificată prin exerciţiul fizic. Studii longitudinale au indicat îmbunătăţiri semnificative în metabolismul glucidic cu ajutorul exerciţiului aerobic, la persoane de vârste mijlocii şi mai înaintate, de ambele sexe. Mai mult, îmbunătăţirile sensibilităţii la insulină cu exerciţiul de rezistenţă sunt similare ca amploare cu cele obţinute prin exerciţiu aerobic. Recent, au fost publicate rezultatele Programului de Prevenţie a Diabetului, un trial multicentric care a examinat efectele a trei intervenţii dieta şi exerciţiul intensiv, metformina, respectiv placebo pe pacienţi cu risc crescut de diabet şi scăderea toleranţei la glucoză. Concluzia acestui trial a fost că intervenţia modificării stilului de viaţă a fost semnificativ mai eficientă decât metformina în scăderea ratei de progresie spre DZ tip II, pe o perioada de supravegherele clinică de 2,8 ani. Subiecţii au avut un program de exerciţii echivalent cu cel puţin 150 minute pe săptămână similare cu mersul în pas vioi, constatându-se la aceştia o scădere semnificativă în greutate şi îmbunătăţirea toleranţei la glucoză. Efectele exerciţiului fizic pot fi utilizate de persoanele care suferă de DZ tip II, pentru a reduce nivelul glicemiei. Acest efect poate acţiona în tandem cu cel al terapiei farmacologice standard, pentru a îmbunătăţi glicemia, la aceşti pacienţi. Subiecţii care au combinat exerciţiul moderat cu administrarea anterioară de glibenclamidă au obţinut o scădere ulterioară a nivelului glicemiei. 13

23 Concentraţia crescută de insulină, dată de tratamentul cu glibenclamidă nu modifică clearance-ul glucozei în timpul exerciţiului fizic, dar produce o scădere importantă a glucozei hepatice, facilitând această reducere a nivelului de glucoză. Tratamentul pacienţilor cu DZ tip II cu rosiglitazon, dar nu şi cu metformină, ar creşte transportul de glucoză stimulat prin efectuarea exerciţiului fizic. Pe de altă parte, un exerciţiu extenuant poate de fapt să ducă la creşterea nivelului glicemiei la pacienţii cu DZ tip II. Totuşi, acest efect pare că este legat de o anume dietă şi status nutritiv al individului respectiv. Efectele hiperglicemice ale exerciţiului intens au fost, de asemenea, observate la pacienţii cu DZ tip I. Totuşi, acest fenomen este important, mai ales la pacienţi suferinzi de DZ tip I dar care nu reuşeşc să controleze bine glicemia. Astfel de pacienţi, urmând un exerciţiu scurt, de 80% VO 2max, au prezentat iniţial o creştere rapidă a glicemiei la o medie de 149 mg/dl şi care a ajuns progresiv, la 2 ore de la terminarea exerciţiului, să atingă valori de peste 220 mg/dl. Dat fiind faptul că sensibilitatea la insulină poate fi îmbunătăţită pentru aproape 24 de ore după un singur exerciţiu intens, acest efect este cel mai important, comparativ cu creşterea transportului glucozei independent de insulină, în timpul exerciţiului sau orice alt răspuns adaptativ pe termen lung, care va avea impact asupra subiecţilor care efectuează exerciţii zilnic. Într-un studiu efectuat pe descendenţi cu părinţi suferinzi de DZ, efectele finale ale exerciţiului aparent au reprezentat pentru majoritatea o diferenţă în activitatea insulinică, înainte şi după un program de 6 săptămâni de exerciţii fizice. Creşterea prelungită a sensibilităţii la insulină, prin urmare, acţionează în tandem cu stimularea transportului glucozei independent de insulină, cu scăderea nivelurilor glicemiei la pacienţii cu DZ tip II. Studiile intervenţionale au raportat îmbunătăţiri ale echilibrului insulină-glucoză la subiecţii normali şi la subiecţii care prezentau rezistenţă insulinică legată de vârstă, obezitate sau DZ tip II. În plus, renunţarea la exerciţii fizice regulate conduce la o deteriorare importantă şi rapidă a echilibrului insulină-glucoză şi la o creştere a toleranţei la glucoză. În studiile longitudinale referitoare la exerciţii fizice aerobice, voluntarii anterior sedentari au prezentat îmbunătăţiri ale activităţii insulinei de 10-40%. Aceste studii, însă, nu au demonstrat că ar exista beneficii suplimentare în cazul efectuării de exerciţii de mare intensitate şi nici dacă pacienţii sunt supuşi unor sesiuni de exerciţii mai lungi de durata standard de săptămâni. De asemenea, a fost demonstrat că exerciţiul fizic a îmbunătăţit în mod semnificativ transportul muscular de glucoză la pacienţi cu rude de gradul I suferinde de DZ tip II. Este încă neclar faptul că, atunci când analizăm programe de exerciţii de lungă durată, beneficiile sunt direct asupra acţiunii insulinei sau indirect, prin reducerea obezităţii viscerale, de exemplu, sau prin efectul asupra musculaturii scheletice. Pe de altă parte, există dovezi evidente că îmbunătăţirile activităţii insulinice la nivel muscular, odată cu efectuarea de exerciţii fizice, sunt rezultatul modificărilor la nivel local şi nu sistemic. Astfel, pacienţii care au efectuat exerciţii cu un singur picior au prezentat îmbunătăţiri ale aportului de insulină la nivelul musculaturii acelui membru utilizat în exerciţiu, dar nu şi în musculatura controlaterală. 14

24 CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL VI STUDIU CLINIC PROSPECTIV PE PACIENŢI CU GONARTROZĂ, ASISTAŢI ÎN SPITALUL CLINIC DE RECUPERARE IAŞI, ÎN PERIOADA Material şi metode Am efectuat un studiu prospectiv pe un lot de 40 de pacienţi diagnosticaţi cu gonartroză (conform criteriilor ACR), inclusiv pacienţii care aveau afectare articulară mixtă, internaţi în Clinica de Reumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare din Iaşi între 2009 şi Pacienţii au fost divizaţi în două subloturi, în funcţie de participarea lor la un program de antrenament specific, constând în exerciţii aerobe de tip mers pe jos, 30 de minute, cinci zile/săptămână, timp de şase luni: lotul A = la care s-a efectuat un program de exerciţii fizice aerobe; lotul B = care nu participă la exerciţiul fizic aerob. Pacienţii au participat voluntar la studiu, au fost instruiţi în ceea ce priveste programul de exerciţii fizice aerobe care urmează al efectua pe parcursul celor 6 luni de zile, după care au fost incluşi într-unul din cele două subloturi. Criteriile de includere în loturile de studiu sunt după cum urmează: 1. pacienţi cu gonartroză diagnosticată conform: criteriilor ACR (American College of Rheumatology ), criteriile radiologice de clasificare Kellgren-Lawrence în stadiile I - III a gonartrozei tibio-femurale sau patelo-femurale; 2. pacienţi cu gonartroză sedentari; 3. rasa caucaziană; 4. mediul urban şi rural; 5. sex feminin şi masculin; 6. vârsta ani. Obiective principale: Evaluarea desfăşurării în dinamică a statusului imun al pacienţilor cu gonartroză; cuantificarea dinamicii lipidelor cu risc aterogen (colesterol, trigliceride, LDL colesterol). Obiective secundare: îmbunătăţirea mobilităţii, tonusului muscular, forţei musculare, nivelului lipidic pe termen scurt şi lung; îmbunătăţirea toleranţei la glucoză. Prelucrarea statistică a datelor s-a efectuat cu ajutorul programul computerizat SPSS Pentru descrierea celor două subloturi de pacienţi am folosit atât metode de statistică descriptivă cât şi metode de statistică inferenţială. Principalii indicatori descriptivi folosiţi în prezentarea evoluţiei în timp a valorilor parametrilor studiaţi sunt: a) mărimi medii (media, mediana), b) indicatori ai dispersiei (intervalul mediu de variaţie, media ± abaterea standard, varianţa, abaterea standard. Testarea diferenţelor dintre valorile medii ale parametrilor consideraţi în studiu s-a realizat prin aplicarea testelor parametrice (t Student) şi neparametrice (Mann-Whitney, Wilcoxon). 3. Rezultate Au fost analizate în dinamică numeroşi parametri clinici, biologici, funcţionali, consumul maxim de oxigen, dintre aceştia prezentăm pe cei mai semnificativi Analiza evoluţiei unor parametri şi scoruri Evoluţia indicelui de masă corporală (IMC) Evoluţia indicelui de masă corporală (IMC) la pacienţii cu gonartroză din lotul A a înregistrat o pantă uşor descendentă a valorilor pe parcursul celor trei vizite. La 15

25 prima vizită valorile medii pentru IMC la pacienţii cu gonartroză din lotul A a fost de 32.71, la a doua vizită fiind egală cu 32.03, iar la a treia vizită Pentru lotul B cu gonartroză valorile medii ale IMC înregistrează o pantă uşor ascendentă. Valoarea medie a IMC la prima vizită a fost de 29.71, la a doua vizită a crescut la 30.25, la a treia vizită fiind egală cu (Fig. 20). Fig. 20. Evoluţia valorilor IMC la pacienţii cu gonartroză din cele două loturi la cele trei vizite Am utilizat testul t-student pentru testarea egalităţii a două populaţii independente cu varianţe egale, cu scopul de a detecta diferenţe semnificativ statistic ale valorilor medii IMC între cele două loturi la nivelul celor trei vizite. Nu am detectat diferenţe semnificativ statistic între valorile medii ale IMC pentru cele două loturi la toate vizitele efectuate (p > 0.05). Testul t-student pentru loturi perechi ne permite sa verificăm egalitatea a două medii, a fost aplicat pentru a testa diferenţa valorilor medii ale IMC între două vizite, pentru fiecare lot în parte. La lotul A de pacienţi am remarcat diferenţe puternic semnificativ statistic ale valorilor medii IMC atât între vizita 1 şi vizita 2, cât şi între vizita 2 şi vizita 3 (p < ), cu un pantă descendentă. Pentru lotul B de pacienţi valorile medii ale IMC diferă puternic semnificativ statistic între vizita 1 şi vizita 2, precum şi între vizita 2 şi vizita 3 (p < ), având un pantă ascendentă Evoluţia consumului maxim de oxigen (VO 2max, capacitatea aerobică maximă) Pentru eşantionul A de pacienţi valorile medii VO 2max au înregistrat un trend ascendent. La prima vizită valorile medii VO 2max au fost de apoi media VO 2max creşte uşor la cea de-a două vizită, fiind de 24.98, ascensionarea mediilor VO 2max este mai evidentă la ultima vizită, fiind egală cu În schimb, la eşantionul B valorile 16

26 medii VO 2max au înregistrat un trend descendent. Iniţial se înregistrează valorile medii ale VO 2max de apoi mediile VO 2max scad uşor la valoarea de iar în final se ajung la valorile medii VO 2max de Diferenţele dintre mediile eşantionului A şi eşantionului B prezintă un trend ascendent, la prima vizită, fiind egală cu -2.09, la cea dea doua vizită diferenţa dintre mediile celor două loturi creşte la 0.55, iar la ultima vizită diferenţă dintre mediile celor două loturi fiind egală cu 2.64 (Fig. 28). Fig. 28. Evoluţia valorilor VO 2max la pacienţii cu gonartroză din cele două eşantioane la cele trei vizite Testul t-student pentru loturi independente permite verificarea egalităţii a două medii, în cazul nostru am testat diferenţa dintre valorile medii VO 2max ale celor două eşantioane de pacienţi la fiecare vizită efectuată. Nu s-au inregistrat diferenţe semnificativ statistic între valorile medii VO 2max pentru cele două eşantioane de pacienţi la niciuna din vizitele efectuate (p> 0.05). A fost studiată diferenţa valorilor medii dintre două vizite, pentru fiecare eşantion de pacienţi în parte, aplicând testul t-student pentru loturi perechi. Diferenţe puternic semnificativ statistic ale valorilor medii VO 2max am obiectivat la eşantionul A între vizita 1 şi vizita 2, dar şi între vizita 2 şi vizita 3 (p < ), cu o pantă ascendentă. La eşantionul B am remarcat o pantă descendentă, cu o diferenţă semnificativ statistic ale valorilor medii VO 2max între vizita 1 şi vizita 2 (p = 0.005) iar între vizita 2 şi vizita 3 diferenţa valorilor medii VO 2max a fost puternic semnificativ statistic (p<0.0001) Evoluţia LDL-Colesterolului (LDL-col) De remarcat este faptul că valorile medii LDL-col la eşantionul A a avut un palier descendent, iar pentru eşantionul B de pacienţi mediile LDL-col au prezentat un palier ascendent. La prima vizită, valoarea medie a LDL-col este superioară la eşantionul A (136.15) comparativ cu eşantionul B de pacienţi (126.02). La următoarea vizită mediile LDL-col scad la eşantionul A de pacienţi, în timp ce pentru eşantionul B mediile LDL- 17

27 col au ascensionat. Valorile medii LDL-col pentru eşantionul A de pacienţi au fost: (vizita 2) şi (vizita 3). În schimb, la eşantionul B de pacienţi valorile medii LDL-col au fost: (vizita 2) şi (vizita 3). Diferenţa dintre mediile LDL-col ale celor două grupe a variat de la (vizita 1), la -1.1 (vizita 2) şi la (vizita 3) (Fig. 33). Fig. 33. Evoluţia LDL-col la pacienţii cu gonartroză ale celor două eşantioane la cele trei vizite Pe baza rezultatelor testului Mann-Whitney (test neparametric, echivalent testului t-student) am putut aprecia semnificativitatea diferenţei dintre valorile medii LDL-col pentru cele două eşantioane de pacienţi, la fiecare vizită efectuată. La prima vizită diferenţa dintre valorile medii LDL-col pentru cele două eşantioane de pacienţi a fost semnificativ statistic (p = 0.025). La următoarele vizite nu se obţin diferenţe semnificative statistic între valorile medii LDL-col pentru cele două eşantioane de pacienţi (p = la vizita 2, p = la vizita 3). Cu ajutorul testului Wilcoxon pentru perechi am putut analiza diferenţa între două vizite a valorilor medii ale LDL-col, pentru fiecare eşantion de pacienţi în parte. Rezultatele aplicării acestui test au arătat la eşantionul A de pacienţi că valorile medii ale LDL-col diferă puternic semnificativ între vizita 1 şi vizita 2, precum şi între vizita 2 şi vizita 3, având o pantă descrescătoare. Pentru eşantionul B de pacienţi valorile medii ale LDL-col diferă semnificativ statistic între vizita 1 şi vizita 2 (p = 0.005), cu o pantă crescătoare. De asemenea, diferenţe semnificativ statistic am mai remarcat între vizita 2 şi vizita 3 (p = 0.013), având o pantă ascendentă Evoluţia Scalei Womac (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) La începutul studiului valoarea medie a Scalei Womac pentru grupa A (53.8) a fost mai mică decât media Scalei Womac a grupei B de pacienţi (53.85), cu o diferenţă 18

28 între mediile Scalei Womac ale celor două grupe egală cu La a doua vizită are loc scăderea mediilor Scalei Womac pentru grupa A (44.15) şi ascensionarea mediilor Scalei Womac pentru grupa B (56.25), conducând la accentuarea diferenţei dintre mediile Scalei Womac ale celor două grupe La ultima vizită are loc în continuare diminuarea mediilor Scalei Womac pentru grupa A (32.45) şi creşterea mediilor Scalei Womac pentru grupa B de pacienţi (58.6), iar diferenţa dintre mediile Scalei Womac pentru cele două grupe fiind egală cu Testul t-student pentru eşantioane independente permite verificarea egalitătii a două medii, în cazul nostru am testat diferenţa dintre valorile medii ale Scalei Womac pentru cele două grupe de pacienţi, la fiecare vizită efectuată. La prima vizită nu se conturează diferenţe semnificativ statistic între valorile medii ale Scalei Womac pentru cele două grupe de pacienţi (p = 0.988). (Fig. 45) Fig. 45. Evoluţia Scalei Womac la pacienţii cu gonartroză ale celor 2 grupe la cele 3 vizite Valorile medii ale Scalei Womac pentru cele două grupe de pacienţi au înregistrat diferenţe semnificativ statistic la vizita 2 (p= 0.001). Diferenţe puternic semnificativ statistic între valorile medii ale Scalei Womac pentru cele două grupe de pacienţi am remarcat la ultima vizită (p < ). Privind în ansamblu pe toată perioada de cercetare, valorile medii ale Scalei Womac se comportă diferit la fiecare vizită, pentru fiecare grupă în parte. Astfel, am aplicat testul t-student pentru eşantioane perechi cu scopul de a compara valorile medii ale Scalei Womac între două vizite, pentru fiecare grupă de pacienţi în parte. La grupa A de pacienţi am remarcat diferenţe puternic semnificativ statistic între vizita 1 şi vizita 2, precum şi între vizita 2 şi vizita 3 (p < ), având un palier descrescător. Valorile medii ale Scalei Womac la grupa B de pacienţi diferă puternic semnificativ statistic atât între vizita 1 şi vizita 2, cât şi între vizita 2 şi vizita 3 (p < ), având un palier crescător. 19

29 3. 3. Analiza testingul articular Evoluţia flexiei active a şoldului cu genunchiul întins (FASGI) Valorile medii ale FASGI bilaterale prezintă un palier ascendent la pacienţii din lotul A. La începutul studiului valorile medii FASGI ale şoldului drept (69) sunt mai mari comparativ cu valorile medii FASGI ale şoldului stâng (67.75), diferenţa dintre mediile FASGI ale celor două coxofemurale este egală cu La următoarea vizită are loc scăderea diferenţei dintre mediile FASGI ale celor două şolduri (0.25) datorită măririi valorilor medii FASGI la şoldul drept (73) şi mediile FASGI de la şoldul stâng (72.75). În final ambele şolduri au aceeaşi valoare medie a FASGI (76.75), deci diferenţa dintre mediile FASGI ale celor două coxofemurale este nulă. La nivelul lotului B de pacienţi valorile medii ale FASGI bilaterale descriu un palier descendent. La prima vizită valorile mediile FASGI ale şoldului stâng (68.5) sunt mai mari decât mediile FASGI şoldului drept (67.75), întâlnim o diferenţă între mediile FASGI ale celor două coxofemurale de Această diferenţă dispare la cea de-a doua vizită din cauza mediilor FASGI ale ambelor coxofemurale care se menţin constante. Iar la ultima vizită mediile FASGI ale celor două şolduri scad până la valoarea de 64.75, mai mult în cazul şoldului stâng (cu 3.75) faţă de şoldul drept (cu 3.5) (Fig. 46). Fig. 46. Evoluţia FASGI la pacienţii cu gonartroză ale celor două loturi la cele trei vizite Pentru a verifica dacă există sau nu diferenţe semnificativ statistic între valorile medii ale FASGI pentru ambele loturi de pacienţi la ambele şolduri am aplicat testul t- Student pentru eşantioane independente. Diferenţe semnificativ statistic între valorile medii ale FASGI pentru şoldul drept la cele două loturi nu am obiectivat atât la prima vizită (p = 0.765) cât şi la a doua vizită (p = 0.192). La a treia vizită, am remarcat diferenţe semnificativ statistic între valorile medii FASGI ale şoldului drept pentru ambele loturi de pacienţi (p = 0.003). Pentru şoldul stâng atât la vizita 1 (p = 0.857) cât şi la vizita 2 (p = 0.295) nu se observă diferenţe semnificativ statistic între valorile medii ale FASGI pentru cele două loturi de pacienţi. La ultima vizită am găsit o diferenţă semnificativ statistic între valorile medii ale FASGI pentru cele două loturi de pacienţi (p = 0.007). În urma aplicării testului t-student pentru loturi perechi am verificat 20

30 semnificaţia diferenţei dintre valorile medii ale FASGI bilaterale pentru fiecare lot în parte, între două vizite efectuate. Valoarea medie a FASGI la lotul A de pacienţi diferă puternic semnificativ statistic la şoldul drept atât între vizita 1 şi vizita 2 cât şi între vizita 2 şi vizita 3 (p < ), având un trend ascendent în ambele comparaţii. Aceleaşi rezultate am găsit şi pentru şoldul stâng. În schimb, la lotul B de pacienţi am descoperit diferenţe puternic semnificativ statistic la ambele coxofemurale numai între vizita 2 şi vizita 3 (p < ), dar de această dată trendul a fost descendent Evoluţia extensiei active a şoldului cu genunchiul întins (EASGI) Observăm din rezultatele obţinute cum valorile medii ale EASGI bilaterale pentru lotul A de pacienţi produc un palier ascendent. La vizita 1 valorile medii EASGI ale lotului A de pacienţi sunt mai mari la şoldul stâng (14.75) comparativ cu mediile EASGI şoldului drept (14.5), diferenţa dintre mediile EASGI ale ambelor coxofemurale este egală cu La cea de-a doua vizită mediile EASGI ale ambelor coxofemurale şi diferenţa dintre mediile EASGI ale ambelor şolduri se menţin constante. La vizita 3 au loc ascensionarea rapidă a mediilor EASGI, mai evident la nivelul şoldului drept (18) decât a celui stâng (17.5), iar diferenţa dintre mediile EASGI ale ambelor coxofemurale se măreşte (0.5). În schimb, mediile EASGI ale lotului B se menţin neschimbate pe toată durata studiului atât la şoldul drept (14.25) cât şi la cel stâng (13.75) (Fig. 49). Fig. 49. Evoluţia EASGI la pacienţii cu gonartroză ale celor două loturi la cele trei vizite Pe parcursul celor trei vizite am căutat existenţa sau nu a diferenţelor semnificativ statistic ale valorilor medii EASGI dintre cele două loturi de pacienţi utilizând testul neparametric Mann-Whitney (test neparametric echivalent testului t- Student). Astfel, nu s-a obiectivat la şoldul drept diferenţe semnificativ statistic ale valorilor medii EASGI dintre cele două loturi de pacienţi la toate cele trei vizite (p > 0.05). La şoldul stâng valorile medii EASGI nu diferă semnificativ statistic între cele două grupe de pacienţi la primele două vizite (p = 0.544). În schimb, la ultima vizită am remarcat diferenţe semnificativ statistic ale valorilor medii EASGI între cele două loturi de pacienţi (p = 0.019). Testul Wilcoxon pentru perechi l-am utilizat cu scopul de a 21

31 interpreta semnificativitatea diferenţei valorilor medii EASGI între două vizite, pentru fiecare lot şi şold în parte. Rezultatele au arătat între vizita 1 şi vizita 2 absenţa diferenţelor semnificativ statistic ale valorilor medii EASGI la lotul A de pacienţi şi la ambele şolduri (p = 1.000). În timp ce pentru şoldul drept între vizita 2 şi vizita 3 am obiectivat diferenţe puternic semnificativ statistic ale valorilor medii EASGI (p < ), având un trend ascendent. La şoldul stâng şi lotul A de pacienţi valorilor medii EASGI diferă semnificativ statistic între vizita 2 şi vizita 3 (p = 0.001), având un trend ascendent. În schimb, la lotul B de pacienţi nu se remarcă diferenţe semnificativ statistic ale valorilor medii EASGI între vizita 1 şi vizita 2, precum şi între vizita 2 şi vizita 3 la ambele coxofemurale (p = 1.000) Analiza testingului muscular Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul cvadriceps drept Analizând ponderea forţei musculare a muşchiului cvadriceps drept la prima vizită pentru eşantionul A de pacienţi s-a decelat predominenţa netă a forţei musculare F3-. Distribuţia pacienţilor în funcţie de forţa musculară a muşchiului cvadriceps drept la vizita 1 a fost următoarea: 30% F3-, 20% F3 si F4, 15% F3+ si F2+. Pentru eşantionul B de pacienţi la prima vizită ponderea cea mai mare a forţei musculare a muşchiului cvadriceps drept a avut-o F3-. Distribuţia pacienţilor pe baza forţei musculare a muşchiului cvadriceps drept a fost următoarea: 30% F3-, 25% F2+, 20% F4, 15% F3, 10% F3+. Nu s-au înregistrat asocieri semnificative statistic între cele două loturi de pacienţi şi gradul de forţă musculară la vizita 1 (p = 0.377). La cea de-a doua vizită nu s- a remarcat o legatură semnificativ statistic între cele două eşantioane de pacienţi şi nivelul forţei musculare (p = 0.594). Se remarcă la pacienţii din eşantionul A creşterea forţelor musculare a muşchiului cvadriceps drept în urma efectuării exerciţiilor fizice, astfel au loc următoarele modificări în distribuţia pacienţilor prin intermediul forţei musculare a muşchiului cvadriceps drept: 30% F4, 25% F3, 20% F3-, 15% F3+, 10% F2+, ponderea cea mai mare a forţei musculare a muşchiului cvadriceps drept avut-o de această dată forţa musculară F4. Pentru eşantionul B nu au loc modificări ale forţelor musculare la aceşti pacienţi, prin urmare ponderea forţelor musculare rămâne neschimbată (30% F3-, 25% F2+, 20% F4, 15% F3, 10% F3+). O asociere semnificativă statistic am obiectivat-o între cele doua eşantioane şi gradul de forţă musculară la vizita 3 (p = 0.013). La pacienţii din eşantionul A se decelează în continuare ascensionarea valorilor forţelor musculare a muşchiului cvadriceps drept. De această dată întalnim următoarea distribuţie a pacienţilor în funcţie de forţa musculară a muşchiului cvadriceps drept: 20% F5, 30% F4, 20% F3+, 25% F3, 5% F3-, în schimb rămâne neschimbată predominenţa netă a forţei musculare a muşchiului cvadriceps drept F4. La vizita 3 forţele musculare a muşchiului cvadriceps drept a pacienţilor din eşantionul B faţă de vizitele anterioare se constată o scădere a lor, iar distribuţia pacienţilor în funcţie de forţa musculară a muşchiului cvadriceps drept se modifică astfel: 15% F4, 10% F3+, 20% F3, 25% F3, 30% F2+, iar ponderea cea mai mare o are forţa musculară a muşchiului cvadriceps drept F2+. (Tabel VII) 22

32 Tabel VII. Testingul muscular pentru muşchiul cvadriceps drept la vizita 3 LOT A B Total F2+ N % linie.0% 100.0% 100.0% % coloana.0% 30.0% 15.0% F3 N % linie 55.6% 44.4% 100.0% % coloana 25.0% 20.0% 22.5% F3- N % linie 16.7% 83.3% 100.0% % coloana 5.0% 25.0% 15.0% F3+ N % linie 66.7% 33.3% 100.0% % coloana 20.0% 10.0% 15.0% F4 N % linie 66.7% 33.3% 100.0% % coloana 30.0% 15.0% 22.5% F5 N % linie 100.0%.0% 100.0% % coloana 20.0%.0% 10.0% Total N % linie 50.0% 50.0% 100.0% % coloana 100.0% 100.0% 100.0% 4. Discuţii O meta-analiză a literaturii de specialitate a sugerat că efectuarea de exerciţii fizice de forţă şi exerciţii aerobe ar fi eficiente pentru reducerea durerii şi îmbunătăţirea funcţiei motorii şi articulare la pacienţii cu forme uşoare sau medii de gonartroză. Aceste efecte pot fi crescute prin maximizarea aderenţei la efectuarea exerciţiilor în mod corect şi repetat, în sesiuni supravegheate. O combinaţie de exerciţii săptămânale supravegheate de kinetoterapeut, cu exerciţii efectuate la domiciliul pacientului, ar avea eficienţă crescută şi ar fi mai acceptată de către pacienţi. Exerciţiile de intensitate mare nu au şi eficienţă mai mare în gonartroză, comparativ cu exerciţiile cu rezistenţă scăzută. Exerciţiile aerobe sunt fi bine tolerate de către pacienţii suferinzi de gonartroză forma uşoară până la medie, în timp ce exerciţiile de consolidare a musculaturii, de intensitate moderată, par a fi mai bine tolerate de pacienţii vârstnici, cu o formă severă de boală. Într-un studiu efectuat în 2011, Varady et al. au comparat efectele dietei faţă de cele ale exerciţiului fizic în scăderea în greutate şi în modificările valorilor LDL şi HDL la persoanele obeze adulte. Acest studiu reprezintă primul efectual pe tema abordată şi arată că scăderea în greutate are efecte variate asupra LDL comparativ cu HDL. Mai specific, autorii au arătat că regimul alternativ zilnic şi restricţia calorică pot conduce la reducerea greutăţii cu 5% şi să crească nivelul LDL, fără modificări ale 23

33 HDL. Pe de altă parte, exerciţiul fizic poate duce la scăderi cu 5% ale greutăţii şi în acelaşi timp să crească valorilor HDL, fără impact asupra LDL. Astfel, nici una din aceste intervenţii nu este capabilă să moduleze, singură, atât valorile LDL cât şi pe cele ale HDL. Exerciţiul fizic de anduranţă efectuat timp de 12 săptămâni are impact asupra valorilor HDL şi LDL şi a fost investigat de aceşti autori. Rezultatele au fost asemănătoare cu ale altor studii recente, care au demonstrat modificări semnificative în profilul HDL şi LDL după efectuarea de exerciţii fizice timp de 24 săptămâni, cu pierderi mici ale greutăţii corporale. În concluzie, aceste rezultate indică faptul că restricţia de dietă este capabilă să conducă la modificări ale LDL, în timp ce exerciţiul fizic acţionează şi asupra HDL, cu îmbunătăţiri evidente ale acestora. Referitor la efectul unui program de exerciţii fizice asupra valorilor glicemiei şi a sensibilităţii la insulină, la pacienţii cu diabet zaharat (DZ) tip 2, Tokmakodis et al. au investigat efectele pe termen scurt şi pe termen lung ale unui program combinat de exerciţii fizice aerobe asupra glicemiei, sensibilităţii la insulină, capacităţii de efort şi forţei musculare la femeile în postmenopauză şi suferinde de diabet zaharat (DZ) tip 2; au fost luate în studiu nouă femei aflate în postmenopauză, în vârstă de 55.2 (6.7) de ani, cu DZ tip 2 şi care au participat la un program de exerciţii fizice, supravegheat, timp de 4 luni, constând din două sesiuni de exerciţii de rezistenţă (3 seturi a câte 12 repetări la 60% din puterea maximă) şi două sesiuni de exerciţii aerobe (60-70% din ritmul cardiac maxim la început, apoi 70-80% din ritmul cardiac maxim după 2 luni). Măsurători antropometrice, ale hemoglobinei glicozilate, testului de toleranţa la glucoză la 2 ore, a rezistenţei maxime au fost măsurate la începutul studiului, după 4 şi după 16 săptămâni de exerciţii fizice. Autorii au constatat reduceri semnificative ale valorilor glicemiei (8,1%; p <0,01), iar după 4 săptămâni de exerciţii, 20,7% (p <0,05). Aceste valori au fost îmbunătăţite în continuare după 16 săptămâni (12,5% glucoză, insulină 38%, p <0,001). Valorile hemoglobinei glicozilate s-au redus semnificativ după 4 săptămâni [7.7 (1.7) vs 7.1 (1.3)%, p<0,05] şi după 16 săptămâni [7.7 (1.7) vs 6.9 (1.0)%, p <0,01] de exerciţii fizice. În plus, timpul de antrenament şi puterea musculară au fost semnificativ îmbunătăţite după 4 săptămâni (p <0,01), precum şi după 16 săptămâni (p <0,001) de antrenament. Rezultatele studiului au indicat faptul că un program de exerciţii fizice combinat, forţă cu exerciţii aerobe, ar putea duce la normalizarea glicemiei, a sensibilităţii la insulină, creşterea forţei musculară şi îmbunătăţirea toleranţei la efort, la femeile în postmenopauză şi prezentând DZ de tip Concluzii Exerciţiul fizic aerob efectuat cel puţin 30 minute/zi, 5 zile/săptămână este cea mai eficientă modalitate de a obţine rezultate optime în modificarea factorilor de risc implicaţi în progresia gonartrozei (fapt sugerat de scăderea IMC, a greutăţii, a profilului lipidic şi glucidic, hipertensiunii arteriale), apariţiei handicapului secundar, cu ameliorarea funcţionalităţi articulaţiei, dar şi cu îmbunătăţirea stării generale de sănătate (cu scăderea factorilor de risc cardiovascular). Acelasi aspect se degaja la urmarirea profililui lipidic a bolnavilor cu gonartroză. Astfel, am constatat faptul că valorile medii LDL-col la eşantionul care a efectuat exerciţii fizice a avut un palier descendent, iar pentru eşantionul de pacienţi fără exerciţii, mediile LDL-col au prezentat un palier ascendent. La prima vizită, valoarea 24

34 medie a LDL-col a fost superioară la primul eşantion (136.15) comparativ cu eşantionul al doilea de pacienţi (126.02). Acelaşi trend s-a remarcat şi la celelalte vizite, de scădere a valorilor LDL-col la pacienţii care au efectuat exerciţii (de la la ), comparativ cu cei care nu au efectuat şi la care, din contra, valorile au crescut. Referitor la valorile medii ale HDL-col, acestea au înregistrat un trend ascendent în cazul lotului de pacienţi cu exerciţii fizice (de la la la vizita 2 şi chiar la la vizita 3). Pentru lotul de pacienţi fără exerciţii, valorile medii ale HDLcol au scăzut progresiv pe perioada studiului: la vizita iar la vizita În ceea ce priveşte valoarea glicemiei, am constatat că la grupa de pacienţi cu exerciţii fizice, aceasta a avut o pantă descendentă (de la la început, la la a doua vizită şi la a treia vizită), în timp ce pentru pacienţii fără exerciţii, valorile medii ale glicemie au descris o uşoară pantă ascendentă. CAPITOLUL VII STUDIU CLINIC, PARACLINIC ŞI FUNCŢIONAL PROSPECTIV PE PACIENŢI CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ, ASISTAŢI ÎN SPITALUL CLINIC DE RECUPERARE IAŞI, ÎN PERIOADA Material şi metode Am efectuat un studiu prospectiv observaţional pe un lot de 40 de pacienţi diagnosticaţi cu PR (conform criteriilor ACR 1987) şi care aveau afectare articulară mixtă, internaţi în Clinica de Reumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare din Iaşi, între 2009 şi Pacienţii au fost divizaţi în două subloturi, în funcţie de participarea lor la un program de antrenament specific, constând în exerciţii aerobe de tip mers pe jos, 30 de minute, cinci zile/săptămână, timp de şase luni: lotul A = care au efectuat un program de exerciţii fizice aerobe; lotul B = care nu participă la exerciţiul fizic aerob. Pacienţii au participat voluntar la studiu, au fost instruiţi în ceea ce priveşte programul de exerciţii fizice aerobe care urmează al efectua pe parcursul celor 6 luni de zile, după care au fost incluşi într-unul din cele două subloturi. Criteriile de includere în loturile de studiu: pacienţi cu PR diagnosticată conform: criteriilor ACR 1987 (American College of Rheumatology 1987), clasificării capacităţii funcţionale a lui Steinbroker I şi II; pacienţi cu PR la care tratamentul medicamentos a fost bine stabilit, caracterizat prin cel puţin trei luni de medicamente Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs (DMARDs) şi de o lună de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene; fără antecedente familiale de diabet, hipertensiune, obezitate, dislipidemie; rasa caucaziană; mediu rural şi urban; sex feminin şi masculin; vârsta: ani; fără antecedente personale de hipertensiune, boli metabolice; nefumători, neconsumatori de alcool. Obiective principale: evaluarea desfăşurării în dinamică a statusului imun la pacienţii cu PR; cuantificarea dinamicii lipidelor cu risc aterogen (colesterol, trigliceride, LDL colesterol). Obiective secundare: îmbunătăţirea mobilităţii, tonusului muscular, 25

35 forţei musculare, nivelului lipidic pe termen scurt şi lung; îmbunătăţirea toleranţei la glucoză. Evaluarea pacienţilor incluşi în studiu. Un protocol standard de evaluare a fost folosit în toate cazurile, analizând următorii parametri la momentul iniţial (vizita1), după trei luni (vizita 2) şi şase luni (vizita 3). Protocolul a cuprins: 1. date generale: vârsta (ani), sex, rasa, mediu socio-demografic, indicele de masă corporală (IMC), tensiunea arterială sistolică şi diastolică; 2. Evaluare reumatologică privind particularităţile clinice de boală PR : Redoarea matinală (în minute), Numărul de articulaţii dureroase (NAD) (Maxim 28 articulaţii), Numărul de articulaţii tumefiate (NAT) (Maxim 28 articulaţii), Evaluarea durerii articulare pe scala analogă vizuală de 10cm (VAS); 3. scoruri de activitatate a PR: Disease Activity Score (DAS 28 ); 4. scoruri funcţionale: Health Assessment Questionnaire (HAQ), Health Assessment; Questionnaire Disability Index (HAQ-DI), Short Form 36 (SF-36); 5. Evaluarea paraclinică; 6. Bilanţul clinic musculoarticular: 6 a. Testing muscular pentru muşchi cvadriceps, gambier anterior, mijlociu fesier; 6 b. Testing articular pentru coapsă şi genunchi; 7. Consumul maxim de oxigen (VO 2max ) determinat prin Rockport Fitness Walking Test. Prelucrarea statistică a datelor s-a efectuat cu ajutorul programul computerizat SPSS Pentru descrierea celor două subloturi de pacienţi am folosit atât metode de statistică descriptivă cât şi metode de statistică inferenţială. Testarea diferenţelor dintre valorile medii ale parametrilor consideraţi în studiu s-a realizat prin aplicarea testelor parametrice (t Student) şi neparametrice (Mann-Whitney, Wilcoxon). Testele parametrice au fost aplicate pentru variabilele normal distribuite, în timp ce testele neparametrice au fost folosite pentru variabilele care nu au o distribuţie normală. Pentru verificarea normalităţii unei distribuţii s-a aplicat testul Kolmogorov-Smirnov. Acest test permite testarea identităţii a două funcţii de repartiţii, compară frecvenţele reale cumulate cu frecvenţele teoretice cumulate extrase din tabelul Gauss. 3. Rezultate Au fost analizate în dinamică numeroşi parametri clinici, biologici, funcţionali, consumul maxim de oxigen, dintre aceştia am selectat pe cei mai semnificativi Analiza evoluţiei activităţii bolii şi a scorurilor funcţionale Evoluţia redorii matinale Analizând redoarea matinală pe parcursul celor trei intervale se observă un palier descendent la nivelul ambelor eşantioane de pacienţi. O îmbunătăţire mai evidentă a valorilor redorii matinale a fost înregistrată la nivelul eşantionului A. La prima vizită valoarea medie a redorii matinale pentru eşantionul A a fost de 60, la a doua vizită redorea matinală a scăzut până la 40.50, iar la a treia vizită scăderea a fost mai pronunţată ajungând la valoarea de (Fig. 67) Pentru eşantionul B de pacienţi cu PR valoarea medie la prima vizită a fost de 41.25, apoi a scăzut la numai la a doua vizită, iar la ultima vizită a fost de doar

36 Fig. 67. Evoluţia pe parcursul celor trei vizite a valorilor redorii matinale la pacienţii cu PR din cele două eşantioane Am aplicat testul neparametric Mann-Whitney pentru a decela diferenţele semnificative dintre valorile medii ale redorii matinale între cele două eşantioane de pacienţi cu PR pentru fiecare vizită în parte. La prima şi a doua vizită, diferenţele dintre valorile medii ale redorii matinale la cele două grupe de pacienţi nu au fost semnificative statistic (p > 0.05). În timp ce la ultima vizită valoarea medie a redorii matinale diferă puternic semnificativ statistic la eşantionul A comparativ cu cel B (p < ). Am urmărit evoluţia în timp, comparând valorilor medii ale redorii matinale între două vizite, pentru fiecare eşantion în parte utilizând testul Wilcoxon pentru perechi. Nu s-au observat la nivelul eşantionului B diferenţe semnificative între valorile medii ale redorii matinale atât între vizita 1 şi vizita 2 (p = 1.000) cât şi între vizita 2 şi vizita 3 (p = 0.585). De asemenea, între vizita 1 şi vizita 3 valorile medii ale redorii matinale nu diferă semnificativ statistic (p = 0.639). În schimb, la nivelul eşantionului A valorile medii ale redorii matinale diferă semnificativ statistic între vizita 1 şi vizita 2 (p = 0.007), având un palier descrescător. La fel, între vizita 2 şi vizita 3 se înregistrează o diferenţă puternică semnificativă statistic a valorilor medii ale redorii matinale (p < ), cu un palier la fel descrescător. Între vizita 1 şi vizita 3 a eşantionului A de pacienţi valorile medii ale redorii matinale prezintă o diferenţă puternic semnificativ statistic (p < ), cu un palier descrescător Evoluţia scorului VAS de apreciere a durerii (Visual Analogue Scale) După cum se poate constata din Fig 70, la nivelul eşantionului A de pacienţi valorile medii VAS descriu un palier descrescător pe parcursul celor trei vizite. 27

37 La prima vizită valoarea medie a VAS a fost de 66, la a doua vizită media VAS scade la valoarea de 63, iar la ultima vizită valoarea medie VAS este inferioară valorilor anterioare, fiind egală cu 53. Comparativ cu eşantionul A, la eşantionul B se decelează un palier uşor ascendent al valorilor medii VAS pe toata durata studiului. Astfel, într-un prim moment valoarea medie VAS este de 67, la vizita 2 media VAS creşte la valoarea de 68, iar la vizita 3 valoarea media VAS ramânând constantă. Pentru a verifica dacă există o diferenţă semnificativă statistic ale valorilor medii VAS dintre cele două eşantioane de pacienţi am aplicat testul neparametric Mann- Whitney, echivalent cu testul t-student pentru eşantioane independente. Nu am descoperit diferenţe semnificative statistic ale valorilor medii VAS între cele două eşantioane de pacienţi la prima (p = 0.804) şi a doua vizită (p = 0.209). În schimb, la ultima vizită valoarea medie a VAS diferă puternic semnificativ statistic între cele două grupe de pacienţi (p < ). Am comparat valorile medii ale VAS între două vizite, pentru fiecare eşantion în parte, utilizând testul Wilcoxon pentru perechi. La eşantionul A de pacienţi cu PR diferenţe semnificativ statistic ale valorilor medii VAS între prima şi a doua vizită (p = 0.014), având un palier descrescător. De asemenea, valorile medii VAS diferă puternic semnificativ statistic între a doua şi a treia vizită, dar şi între prima şi ultima vizită (p < ), având un palier descrescător. La nivelul eşantionului B, nu se găsesc diferenţe semnificative statistic ale valorilor medii VAS între vizita 1 şi vizita 2 (p = 0.480), precum şi între vizita 2 şi vizita 3 (p = 0.857). De asemenea, între vizita 1 şi vizita 3 valorile medii VAS nu diferă semnificativ statistic la eşantionul B de pacienţi (p = 0.772). Fig.70. Evoluţia pe parcursul celor trei vizite a valorilor VAS la pacienţii cu PR din cele două eşantioane 28

38 Evoluţia limfocitelor (Ly) Valorile medii ale Ly prezintă un trend oscilant la nivelul lotului A de pacienţi. Iniţial valorile medii ale Ly lotului A (1.64) sunt mai mici comparativ cu lotul B de pacienţi (1.86), cu o diferenţă între valori medii ale Ly de La a doua vizită această balanţă se răstoarnă în favoarea lotului A de pacienţi, având o valoare medie a Ly egală cu 1.89, cu o diferenţă între valorile medii Ly ale celor două loturi de 0.1. Iar la ultima vizită valorile medii ale Ly lotului A scad sub valoarea iniţială, fiind egală cu 1.77, iar diferenţa dintre mediile Ly ale celor două loturi este de 0.08 (Fig. 79). Pentru a verifica dacă există diferenţe semnificativ statistic între valorile medii ale Ly pentru cele două loturi am aplicat testul t-student pentru eşantioane independente. Rezultatele acestuia arată absenţa diferenţelor semnificative statistic ale valorile medii Ly între cele două loturi, la toate vizitele (p > 0.05). Am mai verificat semnificaţia diferenţei ale valorilor medii Ly între două vizite, pentru fiecare lot în parte, cu ajutorul testului t- Student pentru eşantioane perechi. Valorile medii ale Ly diferă puternic semnificativ statistic atât între vizita 1 şi vizita 2, cât şi între vizita 1 şi vizita 3 (p<0.0001), având un trend ascendent în ambele comparaţii. De asemenea, între vizita 2 şi vizita 3 remarcăm diferenţe puternic semnificativ statistic ale valorile medii Ly (p < ), dar cu un trend descendent. Pentru lotul B de pacienţi valorile medii ale Ly înregistrează o diferenţă semnificativă statistic între vizita 1 şi vizita 2 (p =0.043), precum şi între vizita 1 şi vizita 3 (p = 0.028). Fig. 79. Evoluţia pe parcursul celor trei vizite a valorilor Ly la pacienţii cu PR din cele două loturi Evoluţia LDL-colesterol (Low-density lipoprotein-colesterol, LDL-col) Valorile medii ale LDL-col la eşantionul A de pacienţi are un trend descrescător. La prima vizită valoarea medie a LDL-col a fost egală cu , apoi 29

39 media LDL-col scade cu 6.13 la a doua vizită, până la o medie a LDL-col de , iar spre finalul studiului scăderea este mai mare (de 6.53) ajungând până la o medie a LDLcol de Comparativ cu eşantionul A, valorile medii ale LDL-col la eşantionul B prezintă un trend oscilant. Iniţial valorile medii ale LDL-col la eşantionului B au fost de , ele sunt mai mici faţă de mediile LDL-col ale eşantionului A, cu o diferenţa între valorile medii ale LDL-col pentru eşantionul A şi B de Această diferenţă între valorile medii LDL-col ale celor două eşantioane scade la vizita 2 la 5.93, ca rezultatat al scăderii valorilor medii LDL-col din eşantionul B la şi a mediei LDL-col eşantionului A la La ultima vizită valorile medii ale LDL-col ale eşantionului B cresc la , iar diferenţa dintre valorile medii ale LDL-col ale celor două eşantioane scade la (Fig. 85). Pentru a evidenţia cât de semnificativă este diferenţa dintre valorile medii ale LDL-col pentru cele două eşantioane de pacienţi, la fiecare vizită, am folosit testul t- Student pentru eşantioane independente. Rezultatele au arătat absenţa diferenţelor semnificativ statistic dintre valorile medii ale LDL-col pentru celor două eşantioane, pentru fiecare vizită (p > 0.05). Studiul de faţă a urmărit identificarea diferenţelor semnificative ale valorilor medii a LDL-col între două vizite, pentru fiecare eşantion în parte, cu ajutorul testului t- Student pentru loturi perechi. S-a constatat la eşantionul A de pacienţi existenţa unor diferenţe puternic semnificativ statistic între valorile medii ale LDL-col pentru toate vizitele (p < ), având un trend descendent în toate comparaţiile. La eşantionul B de pacienţi am remarcat absenţa diferenţelor semnificative statistic ale valorilor medii LDLcol între vizita 1 şi vizita 2 (p = 0.908). Diferenţe puternic semnificativ statistic ale valorilor medii a LDL-col am observat între vizita 2 şi vizita 3 (p<0.0001), având un trend uşor ascendent. Iar, între vizita 1 şi vizita 3 am remarcat diferenţe doar semnificativ statistic ale valorilor medii a LDL-col (p = 0.026), cu un trend ascendent. Fig. 85. Evoluţia pe parcursul celor trei vizite a valorilor LDL-col la pacienţii cu PR din cele două eşantioane 30

40 Analiza evoluţiei metabolismului glucidic Evoluţia glicemiei (G) Valorile medii ale G grupei A de pacienţi suferă un palier descendent. Iniţial valoarea medie a G grupei A (91.66) este mai mare decât media G grupei B (90.66), scade la a doua vizită până la o medie a G de 83.75, iar la a treia vizită scăderea este mult mai marcată, înregistrând o valoarea medie glicemiei de Pentru grupa B de pacienţi valorile medii ale glicemiei urmează un palier ascendent. La începutul studiului valoarea medie a G este de 90.66, în timp ce la vizita 2 creşte la o medie a G de 93.22, iar la vizita 3 ascensionarea valorilor medii ale G este importantă, ajungând până la o valoare medie a G egală cu (Fig. 88). Pe baza rezultatelor testului t-student de egalitate a mediilor, pentru eşantioane independente am comparat valorile medii a G dintre cele două grupe de pacienţi. La prima (p = 0.841) şi a doua vizită (p = 0.054), valorile medii ale G nu diferă semnificativ statistic între cele două grupe de pacienţi. În schimb, la a treia vizită s-a obţinut o diferenţă puternic semnificativă statistic între mediile G pentru cele două grupe de pacienţi (p < ). Datorită testului t-student pentru loturi perechi am putut compara valorile medii ale G între două vizite, pentru fiecare grupă de pacienţi în parte. Diferenţe puternic semnificativ statistic ale valorilor medii ale G am descoperit între toate vizitele la grupa A de pacienţi (p < ), având un palier descendent în toate comparaţiile. Fig. 88. Evoluţia pe parcursul celor trei vizite a valorilor glicemiei la pacienţii cu PR din cele două grupe La nivelul grupei B de pacienţi am observat diferenţe semnificativ statistic ale mediilor G între vizita 1 şi vizita 2 (p = 0.002), având un palier ascendent. Iar diferenţe puternic semnificativ statistic am decelat între vizita 2 şi vizita 3 (p<0.0001), dar şi vizita 1 şi vizita 3 (p<0.0001), cu un palier ascendent în ambele comparaţii. 31

41 Analiza modulării evoluţiei unor parametri imunologici Evoluţia citokinelor: Factorul de necroză tumorală α (TNF-α) O scădere progresivă a valorilor TNF-α pe parcursul celor trei vizite a fost obiectivată la nivelul eşantionului A de pacienţi cu PR. O valoare medie a TNF-α de a fost identificată la vizita 1, în timp ce la vizita 2 este egală cu 9.98, iar la ultima vizită media TNF-α a fost de numai Pentru eşantionul B de pacienţi cu PR valorile TNF-α au suferit un traiect uşor ascendent. La prima vizită valoarea medie a TNF-α a fost de 10.42, la a doua vizită media TNF-α a fost egală cu 11.33, iar la a treia vizită valoarea medie a TNF-α este de Prin aplicarea procedeului de testare a egalităţii dintre două medii în SPSS folosind Testul t-student pentru populaţii independente am verificat semnificaţia diferenţei dintre valorile medii ale TNF-α pentru cele două eşantioane. Singura diferenţă semnificativă statistic între valorile medii ale TNF-α pentru cele două eşantioane a fost înregistrată la a treia vizita (p = 0,009) (Fig. 90.). Am comparat separat valorile medii ale TNF-α între două vizite, pentru fiecare eşantion în parte, folosind testul Wilcoxon pentru perechi pentru a vedea dacă s-au înregistrat sau nu diferenţe semnificative statistic. Valorile medii ale TNF-α la eşantionul A diferă puternic semnificativ statistic între toate vizitele (p<0.0001), luate câte două, având un traiect descrescător în toate comparaţiile. La eşantionul B se înregistrează diferenţe semnificative statistic între vizita 1 şi vizita 2 (p =0.001), între vizita 2 şi vizita 3 (p = 0.024), precum şi între vizita 1 şi vizita 3 (p = 0.003), dar de data aceasta traiectul este crescător în toate comparaţiile. Fig. 90. Evoluţia pe parcursul celor trei vizite a valorilor TNF-α la pacienţii cu PR din cele două eşantioane 32

42 Analiza evoluţiei Anticorpilor antipeptide / proteine ciclic citrulinate (Ac anti CCP) În ambele eşantioane am găsit cea mai mare pondere în favoarea Ac anti-ccp negativi. La eşantionul A distribuţia în funcţie de Ac anti CCP este următoarea: 60% Ac anti-ccp negativi, 40% Ac anti-ccp pozitivi. Pentru eşantionul B distribuţia este foarte mult asemănătoare, cuprinde: 65% Ac anti-ccp negative, 35% Ac anti-ccp pozitivi. Ca urmare, nu există diferenţe semnificative statistic între cele două eşantioane şi Ac anti CCP (Fig. 96). Urmărind evoluţia valorilor medii ale Ac anti CCP pe parcursul celor trei vizite am remarcat menţinerea valorilor constante, fără să se evidenţieze diferenţe semnificative ale valorilor medii Ac anti CCP între vizite. Fig. 96. Repartiţia valorilor Ac anti-ccp la pacienţii cu PR din cele două loturi Analiza evoluţiei scorului HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Functional Disability Index, Index de incapacitate) Pe parcursul celor trei intervale de timp urmărite se decelează un trend descendent al valorilor medii ale scorului HAQ-DI la nivelul lotului A. Pornind de la o valoare medie a scorului HAQ-DI de 1.84, la vizita 2 remarcăm o scadere uşoară a mediei scorului HAQ-DI la numai 1.83, în timp ce la vizita 3 decelăm o valoare medie mai mică comparativ cu valorile medii anterioare, fiind egală cu Pentru lotul B de pacienţi cu PR scorul HAQ-DI înregistrează un trend uşor descendent. La primele două vizite valorile medii ale scorului HAQ-DI se menţin constate (1.84), iar la a treia vizită media scorului HAQ-DI scade la valoarea de 1.71 (Fig. 98). Am folosit testul neparametric Mann-Whitney pentru a verifica existenţa unei diferenţe semnificative statistic între valorile medii ale HAQ-DI ale celor două loturi. La prima vizita nu decelăm diferenţe semnificativ statistic între valorile medii HAQ-DI pentru cele două loturi de pacienţi (p = 1.000). Iar pentru urmatoarele două vizite valorile medii HAQ-DI nu diferă semnificativ statistic între cele două loturi de pacienţi cu PR (p =0.070). 33

43 Fig. 98. Evoluţia pe parcursul celor trei vizite a valorilor HAQ-DI la pacienţii cu PR din cele două loturi Testul Wilcoxon pentru perechi l-am utilizat pentru a compara separat pentru fiecare lot de pacienţi în parte, valorile medii ale HAQ-DI între două vizite, pentru a vedea dacă s-au înregistrat sau nu diferenţe semnificative statistic. La lotul A de pacienţi, între vizita 1 şi vizita 2 valorile medii ale HAQ-DI nu diferă semnificativ statistic (p = 0.317). În schimb, între vizita 2 şi vizita 3, dar si între vizita 1 şi vizita 3 valorile medii ale HAQ-DI diferă puternic semnificativ statistic (p = ), trendul fiind descrescător. În cazul lotului B de pacienţi, nu se identifică diferenţe semnificative ale valorilor medii HAQ-DI între vizita 1 şi vizita 2 (p = 1.000). De asemenea, valorile medii HAQ-DI nu diferă puternic semnificativ statistic între vizita 2 şi vizita 3, precum şi între vizita 1 şi vizita 3 (p = 0.070) Analiza evoluţiei scorului DAS 28 (Disease activity score 28) Activitatea bolii s-a îmbunătăţit în mod dramatic la pacienţii care au efectuat exerciţii aerobice regulate, aşa cum se observă din monitorizarea valorilor medii ale DAS28 pe parcursul celor trei vizite la nivelul eşantionului A. Valoarea iniţială a mediei DAS28 este de 5.52, scade la cea de-a doua vizită la 4.75, iar la punctul final este de La nivelul eşantionului B evoluţia valorilor medii ale DAS28 este oscilantă. Porneşte de la o valoare iniţială a mediei DAS28 de 6.01, la vizita 2 valoarea mediei DAS28 a fost egală cu 6, iar la vizita 3 media DAS28 scade la (Fig. 99) 34

44 Fig. 99. Evoluţia pe parcursul celor trei vizite a valorilor DAS28 la pacienţii cu PR din cele două eşantioane Pentru a verifica dacă există diferenţe semnificativ statistic între valorile medii DAS 28 pentru cele două eşantioane de pacienţi, la fiecare vizită în parte, am utilizat testul t-student pentru populaţii independente. Rezultatele au arătat diferenţe puternic semnificativ statistic ale valorilor medii DAS 28 între cele două eşantioane, la a doua şi a treia vizită (p < ). În timp ce pentru ultima vizită valorile medii DAS 28 nu diferă semnificativ statistic între cele două eşantioane de pacienţi ( p = 0.175). Am verificat semnificaţia diferenţei ale valorilor medii ale DAS 28 între două vizite pentru fiecare eşantion de pacienţi în parte cu ajutorul testului t-student pentru loturi perechi. Valorile medii ale DAS 28 la eşantionul A de pacienţi cu PR diferă puternic semnificativ statistic între vizita 1 şi vizita 2, având un palier descendent (p < ). Diferenţe puternic semnificativ statistic ale valorilor medii ale DAS 28 decelăm atât între vizita 2 şi vizita 3, cât şi între vizita 1 şi vizita 3 (p < ), având un palierul descendent în ambele comparaţii. În schimb, pentru eşantionul B nu se obiectivează diferenţe semnificative statistic ale valorilor medii DAS 28 între vizita 1 şi vizita 2 (p = 0.962), precum şi între vizita 2 şi vizita 3 (p = 0.471). De asemenea, între vizita 2 şi vizita 3 valorilor medii ale DAS 28 nu diferă semnificativ statistic (p = 0.642) Evoluţia SF-36: Starea generală (SG) Pe parcursul celor trei vizite cele două grupe de pacienţi au un palier ascendent. Iniţial, valorile medii ale SG sunt ceva mai mari la grupa A (21.10) comparativ cu grupa B (14.85), cu o diferenţă între mediile SG ale grupei A şi B de La vizita 2 această diferenţă a mediilor SG dintre cele două grupe se măreşte la 13.75, datorită ascensionării mai rapide a valorilor medii ale SG din grupa A (41.95) faţă de grupa B de pacienţi (27.50) (Fig. 103). La ultima vizită valorile medii ale SG sunt superioare valorilor înregistrate la primele două vizite atât pentru grupa A de pacienţi (73.15) cât şi pentru grupa B de 35

45 pacienţi (42.85), ca urmare creşte şi diferenţa mediilor SG dintre cele două grupe de pacienţi, ea fiind egală cu Fig Evoluţia pe parcursul celor trei vizite a valorilor SF-36: SG la pacienţii cu PR din cele două grupe Pentru a decela diferenţele semnificative între valorile medii a SG dintre cele două grupe de pacienţi am aplicat testul t-student pentru egalitate dintre două populaţii independente cu varianţe egale. La prima vizită, valorile medii ale SG între cele două grupe de pacienţi nu diferă semnificativ statistic (p = 0.085). Dar la următoarele vizite se obţin diferenţe puternic semnificativ statistic între valorile medii SG ale celor două grupe de pacienţi (p < ) Analiza evoluţiei testingului muscular Evoluţia testingului muscular pentru muşchiul biceps femural drept La prima vizită, pacienţii din eşantionul A au ponderea cea mai mare a forţelor musculare a muşchiului biceps femural drept reprezentată de F3+, în timp ce ponderea forţelor musculare a muşchiului biceps femural drept la eşantionul B este F3. La vizita 1 forţele musculare ale muşchiului biceps femural drept la eşantionului B este mai mică decât cele de la eşantionului A de pacienţi, concluzie deprinsă din distribuţia pacienţilor pe baza forţelor musculare a muşchiului biceps femural drept. Astfel, descoperim ponderea crescută a forţelor mijlocii şi mici (F3 40%, F3-20% şi F2+ 15%), în timp ce ponderea forţelor mari este redusă (F4 15%, F3+ 10%). În schimb, la eşantionul A remarcăm o pondere crescută a forţelor mijlocii şi mari (F3+ 30%, F3 25%, F4 20%), iar ponderea forţelor mici este scazută (F3-15%, F2+ 10%). Între cele două eşantioane de pacienţi şi gradul forţelor musculare ale muşchiului biceps femural drept nu se decelează corelaţii semnificative statistic, la vizita 1 (p = 0.528) (Tabel XXXV). 36

46 Tabel XXXV. Testingul muscular al muşchiului biceps femural drept - Vizita 1 Testing muscular - Muschi biceps femural drept - Vizita 1 F2+ F3 F3+ F3- F4 Total Lot A N % 10.0% 25.0% 30.0% 15.0% 20.0% 100.0% Lot B N % 15.0% 40.0% 10.0% 20.0% 15.0% 100.0% Total N % 12.5% 32.5% 20.0% 17.5% 17.5% 100.0% La a doua vizită, ponderea maximă a forţelor musculare a muşchiului biceps femural drept din eşantionul A este de această dată reprezentată de: F4. În distribuţia pacienţilor pe baza forţelor musculare a muşchiului biceps femural drept în cadrul eşantionului A se observă creşterea ponderii forţelor musculare mari (F5 15%, F4 40%), scăderea ponderii forţelor mici şi mijlocii (F3+ 20%, F3 15%, F3-10%, F2 0%). Pentru eşantionul B ponderea şi distribuţia pacienţilor pe baza forţelor musculare a muşchiului biceps femural drept rămân constante la această vizită. Asocieri semnificative statistic între gradul forţelor musculare a muşchiului biceps femural drept şi cele două eşantioane de pacienţi sunt prezente la vizita 2 (p = 0.036) Ponderea forţelor musculare la a treia vizită pentru muşchiul biceps femural drept se modifică pentru ambele eşantioane. Datorită creşterii forţelor musculare ale muşchiului biceps femural drept în cadrul eşantionului A, ascensionează şi ponderea pacienţilor cu forţele musculare mari si mijlocii pentru muşchiul biceps femural drept (F5 55%, F4 20%, F3+ 15%, F3 (10%). Comparativ cu eşantionul A, pentru eşantionul B se observă scăderea forţelor musculare, însoţită de creşterea ponderii forţelor musculare mici şi mijlocii pentru muşchiul biceps femural drept (F2+ 35%, F3 25%, F3-20%), în timp ce ponderea forţele musculare mari scade (F3+ 15%, F4 5%). La această vizită se pun în evidenţă legături puternic semnificative statistic între cele două eşantioane de pacienţi şi gradul forţelor musculare a muşchiului biceps femural drept (p < ) Analiza evoluţiei testingului articular Evoluţia flexiei active a şoldului cu genunchiul întins (FASGI) Pe parcursul celor trei intervale de timp se obiectivează un trend ascendent al valorilor medii ale FASGI pentru ambele şolduri la nivelul lotului A de pacienţi cu PR. În schimb, lotul B de pacienţi prezintă un trend descrescător al valorilor medii ale FASGI la nivelul şoldului bilateral. La nivelul şoldului drept valorile medii ale FASGI la începutul studiului au fost uşor mai mari pentru lotul A de pacienţi (72) comparativ cu lotul B (68.75), cu o diferenţă între valorile medii ale lotului A şi B egală cu Aceasta diferenţă (8.25) creşte la a doua vizită pe seama ascensionări valorilor medii ale FASGI pentru lotul A (77) şi menţinerii constante a valorilor medii ale FASGI la lotul B (68.75). La ultima vizită se înregistrează o scădere a valorilor medii ale FASGI pentru 37

47 lotul B (66.25), creşterea mai accentuată a valorilor medii ale FASGI pentru lotul A (83.5), diferenţa dintre valorile medii ale FASGI pentru cele două loturi de pacienţi este de această dată mult mai mare, fiind egală cu La prima vizită valorilor medii ale FASGI la şoldul stâng (73.75) şi la lotul A sunt puţin mari decât mediile FASGI ale şoldului drept pentru lotul A (72), dar mai mari decât mediile FASGI ale lotului B (68.75), cu o diferenţă între mediile FASGI ale şoldului stâng pentru cele două loturi de 5. La vizita 2 diferenţa între mediile FASGI ale şoldului stâng pentru cele două eşantioane creşte la valoarea de 8.75, datorită creşterii valorile medii FASGI ale şoldului stâng din cadrul lotului A la 77.5 şi menţinerii invariabile a valorilor medii FASGI ale şoldului stâng de la lotul B (68.75). La finalul studiului se observă accentuarea ascensionării valorilor medii FASGI ale şoldului stâng pentru lotul A (84) şi scăderea valorilor medii FASGI ale şoldului stâng pentru lotul B (66.5), care au drept rezultat mărirea diferenţei dintre valorile medii FASGI ale celor două loturi pentru şoldul stâng la 17.5 (Fig. 108). Fig Evoluţia pe parcursul celor trei vizite a valorilor FASGI la pacienţii cu PR din cele două loturi Prin aplicarea testul t-student pentru eşantioane independente am căutat existenţa diferenţelor dintre valorilor medii ale FASGI pentru cele două loturi de pacienţi, la ambele şolduri, la fiecare vizită. Pentru prima vizită nu am decelat diferenţe semnificative statistic ale valorilor medii FASGI la şoldul drept între cele două loturi de pacienţi (p = 0.390). În schimb la a doua vizită am observat diferenţe semnificative statistic ale valorilor medii FASGI la şoldul drept între cele două loturi de pacienţi (p = 0.033). Iar la a treia vizită diferenţele sunt puternic semnificative statistic ale valorilor medii FASGI pentru şoldul drept între cele două loturi de pacienţi (p < ). Pentru şoldul stâng valorilor medii ale FASGI pentru cele două loturi de pacienţi la prima vizită, înregistrează absenţa diferenţelor semnificative statistic (p = 0.198). La a doua vizită valorile medii ale FASGI dintre cele două loturi de pacienţi diferă semnificativ statistic (p = 0.022). Iar la ultima vizită rezultatele arată o diferenţă 38

48 puternic semnificativă statistic între valorilor medii ale FASGI pentru cele două loturi de pacienţi (p < ). Testul t-student pentru eşantioane perechi ne-a permis să verificăm existenţa diferenţei dintre valorile medii ale FASGI între două vizite, pentru fiecare lot şi şold separat. Pentru ambele loturi de pacienţi valorile medii ale FASGI la şoldului drept diferă puternic semnificativ statistic între vizita 2 şi vizita 3, dar şi între vizita 1 şi vizita 3, având un trend ascendent în ambele comparaţii (p < ). La nivelul şoldului stâng, în cadrul lotului A de pacienţi se decelează diferenţe puternic semnificativ statistic ale valorile medii FASGI între toate vizitele (p < ), având un trend ascendent în toate comparaţiile. La lotul B de pacienţi valorile medii ale FASGI diferă semnificativ statistic între vizita 2 şi vizita 3, precum şi între vizita 1 şi vizita 3 (p=0.001), având un trend descendent în ambele comparaţii Analiza evoluţiei consumul maxim de oxigen (VO 2max ) la pacienţii diagnosticaţi cu poliartrită reumatoidă din cele două loturi La prima vizită, valoarea medie VO 2max este superioară eşantionului B de pacienţi (25.42) comparativ cu eşantionul A de pacienţi (25.09). La următoarele vizite se observă creşterea VO 2max pentru ambele eşantioane de pacienţi, dar creşterea este mai accentuată pentru eşantionul A de pacienţi. Valorile medii VO 2max pentru eşantionul A de pacienţi sunt: (vizita 2) şi (vizita 3). Pentru pacienţii eşantionului B valorile medii VO 2max sunt: (vizita 2) şi (vizita 3). Diferenţa dintre valorile medii VO 2max ale eşantionului A şi B de pacienţi a variat de la (vizita 1) la 0.83 (vizita 2) şi la 2.59 (vizita 3) (Fig. 123). Fig Evoluţia pe parcursul celor trei vizite a valorilor VO 2max la pacienţii cu PR din cele 2 eşantioane Testarea egalităţii valorilor medii ale VO 2max corespunzătoare celor două eşantioane de pacienţi s-a efectuat cu ajutorul testului t-student (utilizat în cazul a două populaţii cu varianţe egale). Am descoperit diferenţe puternic semnificativ statistic ale 39