PROTOCOL CLINIC NAŢIONAL PCN-21 INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ LA ADULT. Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Transcription

1 PROTOCOL CLINIC NAŢIONAL Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ LA ADULT PCN-21 Chişinău 2008

2 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ LA ADULT Protocol clinic național Chişinău 2008

3 Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din , proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 293 din cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional Insuficiența renală cronică la adulți Boris Sasu Aurel Grosu Natalia Cornea Natalia Catrangiu Elena Maximenco Elaborat de colectivul de autori: Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Spitalul Clinic Republican Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Programul Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Guvernare Adrian Tănase Victor Botnaru Grigore Bivol Victor Ghicavîi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Recenzenţi oficiali: Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Compania Naţională de Asigurări în Medicină Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare Mihai Rotaru Coordonator: Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Pîrvu EDIŢIA I Tipărit T-PAR SRL, Tiraj: 2000 ex. Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia Millennium Challenge Corporation (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

4 CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT... 4 PREFAŢĂ... 4 A. PARTEA INTRODUCTIVĂ... 5 A.1. Diagnosticul... 5 A.2. Codul bolii (CIM 10)... 5 A.3. Utilizatorii... 5 A.4. Scopurile protocolului... 5 A.5. Data elaborării protocolului... 5 A.6. Data următoarei revizuiri... 5 A.7. Lista şi informaţii de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat în elaborarea protocolului... 6 A.8. Definiţiile folosite în document... 7 A.9. Informaţia epidemiologică... 7 B. PARTEA GENERALĂ... 8 B.1. Nivel de asistenţă medicală primară... 8 B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (nefrolog/internist/urolog) B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul de evaluare a unei afecţiuni renale suspecte C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea IRC C.2.2. Factorii de risc C.2.3. Profilaxia C Profilaxia primară C Profilaxia secundară C.2.4. Screening-ul IRC C.2.5. Conduita pacientului cu IRC C Anamneza C Manifestările clinice C Investigaţiile de laborator şi paraclinice C Diagnosticul diferenţial C Criteriile de spitalizare C Tratamentul IRC C Adaptarea posologiei la gradul IRC C Tratamentul medicamentos în IRC C Supravegherea pacienţilor C.2.6. Stările de urgenţă (subiectul protocoalelor separate) C.2.7. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de profil general ale spitalelor raionale, municipale D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii specializate ale spitalelor municipale şi republicane E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Indicaţii de posologie a HTA în IRC Anexa 2. Formular de consultaţie la medicul de familie (IRC) Anexa 3. Ghidul pacientului cu insuficienţa renală cronică BIBLIOGRAFIE... 51

5 ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ALT alaninaminotransferază AST aspartataminotransferază BCR boală cronică renală BRA blocatori ai receptorilor angiotensină II ECG electrocardiografie FCC frecvenţă a contracţiilor cardiace Hb hemoglobină HTA hipertensiune arterială IEC inhibitori ai enzimei de conversie IMSP Instituţia medico-sanitară publică IRA insuficienţă renală acută IRC insuficienţă renală cronică IRC stadiu terminal insuficienţă renală cronică, stadiu terminal K/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative LES lupus eritematos de sistem PCN protocol clinic naţional Ps puls RFG rată a filtraţiei glomerulare RM Republica Moldova SCM Spitalul Clinic Municipal SCR Spitalul Clinic Republican TA tensiune arterială USG examen ultrasonor i.v. intravenos st. stadiul gr. gradul O obligatoriu R recomandabil PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al RM (MS RM), constituit din reprezentanţii IMSP SCM Sfînta Treime, IMSP SCR, catedra Medicină Internă nr. 1, Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind insufucuenţa renală cronică la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional. 4

6 A. PARTEA INTRODUCTIVĂ A.1. Diagnosticul: Insuficienţa renală cronică la adult Exemple de diagnostice clinice: 1. Pielonefrită cronică bilaterală, evoluţie recidivantă, faza acutizare. Insuficienţă renală cronică, stadiul II K/DOQI. 2. Glomerulonefrită cronică difuză glomeruloscleroză focal segmentară. Sindrom nefrotic persistent. Tratament imunosupresiv Ciclofosfan, Prednisolon. Insuficienţă renală cronică, stadiul IV K/DOQI. Hipertensiune arterială nefrogenă, de gradul II, risc înalt. 3. Rinichi sclerodermic. Insuficienţă renală cronică, stadiul III K/DOQI 4. Diabet zaharat de tip 2. Nefropatie diabetică, stadiul IV Mogensen. Insuficienţă renală cronică, stadiul III K/DOQI. A.2. Codul bolii (CIM 10): N18 A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie); centrele de sănătate (medici de familie, asistente medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituţiile/secţiile consultative (internişti, nefrologi, urologi); asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, nefrologi); secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti); paturile de nefrologie ale spitalelor raionale (nefrologi); secţiile de nefrologie ale spitalelor municipale şi republicane (nefrologi). Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti. A.4. Scopurile protocolului: 1. A spori acordarea de măsuri profilactice în prevenirea şi în dezvoltarea BCR la pacienţii din grupul de risc, în instituţiile medicale. 2. A spori acordarea de măsuri profilactice întru suprimarea ritmului de progresie a IRC la pacienţii cu BCR, în instituţiile medicale. 3. A facilita diagnosticarea precoce a BCR (stadiul I) la pacienţii din grupul de risc. 4. A spori calitatea în examinarea şi în tratamentul pacienţilor cu BCR. 5. A optimiza supravegherea pacienţilor cu BCR de medicul de familie şi de medicii specialişti (internişti, nefrologi, urologi). 6. A reduce rata de complicaţii, preponderent cardiovasculare, ale BCR, stadiul IRC. A.5. Data elaborării protocolului: iunie 2008 A.6. Data următoarei revizuiri: iunie

7 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului Numele Dr. Boris Sasu, doctor în medicină, conferenţiar universitar Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar Dr. Natalia Cornea Dr. Natalia Catrangiu Dr. Elena Maximenco, MPH Raisa Gherman Lucia Balţat Funcţia deţinută catedra Medicină internă nr. 1, Facultatea Rezidenţiat şi secundariat clinic, USMF Nicolae Testemiţanu, şef secţie Nefrologie IMSP Sfînta Treime, specialist principal în nefrologie al MS şef Departament Urgenţe cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie, preşedinte al Consiliului de experţi al MS nefrolog, Centrul Dializă şi transplant renal IMSP SCR secundar clinic, catedra Medicină Internă nr. 1, FR şi SC, USMF Nicolae Testemiţanu expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Guvernare asistentă medicală superioară, secţia Nefrologie IMSP Sfînta Treime pacientă Protocolul a fost discutat şi aprobat Denumirea instituţiei Catedra Medicină internă nr. 1 FR şi SC, USMF Nicolae Testemiţanu Persoana responsabilă - semnătura Societatea Urologilor din RM în asociere cu Nefrologii Asociaţia Medicilor de Familie din RM Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil Boli interne Agenţia Medicamentului Consiliul de experţi al MS Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Compania Naţională de Asigurări în Medicină 6

8 A.8. Definiţiile folosite în document Afectare renală: prezenţă a unor modificări patologice clinice sau de laborator; de exemplu: microalbuminuria, proteinuria sau hematuria persistentă; unor modificări structurale renale demonstrate ultrasonografic sau radiologic, glomerulonefrita demonstrată prin biopsie [20, 21]. Boală cronică renală: afectare a rinichilor cu o durată 3 luni, care se manifestă prin dereglări structurale şi funcţionale cu/fără micşorarea RFG. Afectările acestea se manifestă prin: schimbări patomorfologice ale parenchimei renale sau prin dereglări în serul sangvin sau în urină. RFG < 60 ml/min//1,73 m 2 pe parcursul a 3 şi a mai multe luni, în prezenţa sau în lipsa altor semne de afectare renală [4]. Insuficienţă renală cronică: sindrom, instalat ca urmare a scăderii capacităţii rinichiului de a-şi asigura normal funcţiile, datorită leziunilor organice ireversibile bilaterale sau unilaterale, în caz de rinichi unic [20, 21]. Există diferite abordări ale concepţiei de IRC. Conform opiniei savanţilor americani, IRC este considerată numai în stadiul V al BCR, pe cînd savanţii europeni consideră IRC începînd cu stadiul III al BCR [13]. Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual. A.9. Informaţia epidemiologică Insuficienţa renală cronică frecvent e considerată o patologie rară, necesitînd asistenţă medicală specializată, însă, la etapele iniţiale, ea poate fi întîlnită de medici de orice specialitate. Evaluarea şi tratamentul pacienţilor cu boli renale cronice necesită evaluarea complexă de concepte diagnostice, patologii asociate, severitate a afecţiunii, complicaţii şi factori de risc. Istoric, managementul bolii cronice renale a fost centrat pe diagnosticul şi pe tratamentul bolii renale, inclusiv pe tratamentul prin hemodializă şi transplant renal, însă aceşti pacienţi necesită asistenţă medicală la etapele precoce: suprimarea progresiei insuficienţei renale, scăderea riscului cardiovascular, prevenţia şi tratamentul complicaţiilor, pregătirea pentru transplant renal. Toate aceste măsuri ar îndepărta perioada de invalidizare şi ar ameliora calitatea vieţii pacientului. IRC, faza uremică nu este atît de frecventă, însă tratamentul prin hemodializă şi prin transplant renal este foarte costisitor. Numărul de pacienţi cu boli renale şi cu scăderea funcţiei renale creşte din an în an, necesitînd asistenţă medicală şi cheltuieli suplimentare. De aceea, orice măsuri profilactico-terapeutice în acest domeniu orientate spre păstrarea funcţiei renale, prevenirea complicaţiilor sunt binevenite. Trimiterea tardivă la nefrolog a pacienţilor cu IRC, stadiul terminal, care necesită un tratament substitutiv, necesită cheltuieli majore, iar rezultatele sunt modeste. Majoritatea pacienţilor ce iniţiază acest tratament, de obicei, suferă de patologie renală de mulţi ani, astfel adresarea la nefrolog ar putea fi precoce. Frecvenţa BCR stadii incipiente este relativ înaltă şi adresarea tuturor acestor persoane la nefrolog ar facilita activitatea acestuia. Nu la toţi bolnavii BCR progresează în IRC, stadiul terminal, însă comportă un risc cardiovascular major. Acest protocol a fost elaborat în scop de a dezvolta şi a promova managementul optim al pacienţilor cu BRC, în cadrul Sistemului Naţional de Sănătate. În Republica Moldova, studii privind epidemiologia IRC au fost efectuate în anii şi care au relevat următoarele rezultate: 212 cazuri la 1 mln de locuitori de toate vîrstele cuprinse între 15 şi 60 de ani [24]. 7

9 B. PARTEA GENERALĂ Descriere (măsuri) B.1. Nivel de asistenţă medicală primară Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primară Reducerea ritmului de scădere a funcţiei renale care să Obligatoriu: atingă gradul final al IRC [8]. Micşorarea numărului de pacienţi cu afectare a funcţiei renale [20] Profilaxia secundară Diminuarea frecvenţei şi a gradului de severitate a complicaţiilor IRC [20]. Obligatoriu: 1.3. Screening-ul Depistarea precoce a pacienţilor cu BCR permite intervenţii curative timpurii, cu reducerea riscului de progresie a IRC şi de apariţie a complicaţiilor ei [7, 10, 12]. 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea şi confirmarea diagnosticului de BCR Evidenţierea factorilor de risc potenţial modificabili în dezvoltarea IRC, la populaţia din grupul de risc (tabelul 3). Evidenţierea factorilor de risc potenţial modificabili în progresia IRC la pacienţii cu BCR (tabelul 4). Obligatoriu: Aprecierea RFG permite suspectarea şi confirmarea BCR. Obligatoriu: Determinarea la populaţia din grupul de risc a: funcţiei renale (creatinină serică, RFG); proteinuriei; microalbuminuriei; hematuriei; nivelului Hb. Anamnesticul (tabelul 7). Examenul fizic (casetele 5, 6): antropometria; Ps; TA; FCC. Examenul obiectiv. 8

10 2.2. Luarea deciziei: consultaţia specialistului şi/ sau spitalizare 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos I II III Examenul de laborator: hemoleucograma; Optimizarea modului de viaţă raţional şi a reduce progresia procesului patologic în rinichi şi diminuează frecvenţa de dezvoltare a complicaţiilor [17]. Suprimarea completă sau provizorie a progresiei IRC prin menţinerea TA sub 130/85 mmhg şi tratamentul de bază [1, 2, 4, 6, 7, 8, 19, 11, 12, 15, 17, 21, 22]. Eficacitatea fizioterapiei, fitoterapiei şi a kinetoterapiei în IRC nu este dovedită [15]. 4. Supravegherea Supravegherea se va efectua în colaborare cu nefrologul (internistul şi/sau urologul) şi, la necesitate, cu alţi specialişti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc.) [10, 14, 15, 16, 20]. sumarul urinei; ureea, creatinina serică; RFG; ECG; USG organe abdominale + rinichi + vezică urinară. Recomandabil: ionograma; colesterolul, trigliceridele. Evaluarea necesităţii în consultaţia nefrologului (caseta 10). Evaluarea necesităţii de spitalizare (caseta 7). Obligatoriu: Recomandări privind modificarea stilului de viaţă (comportament, regim alimentar etc.) (caseta 8). Obligatoriu: Adaptarea posologiei la gradul IRC (caseta 9). Tratamentul simptomelor IRC în caz de prezenţă a lor (tabelul 10, anexa 1). Obligatoriu: Determinarea RFG (tabelul 11). Evaluarea necesităţii în consultaţia nefrologului şi a altor specialişti, la necesitate (caseta 10). 9

11 I II III Supravegherea eficacităţii tratamentului de lungă durată. Periodicitatea de contol al eficacităţii tratamentului se va întocmi individual pentru fiecare pacient, în funcţie de survenirea complicaţiilor maladiei de bază şi ale tratamentului. Descriere (măsuri) B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (nefrolog/internist/urolog) Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primară Reducerea ritmului de scădere a funcţiei renale, care să atingă gradul final al IRC [8]. Micşorarea numărului de pacienţi cu afectarea funcţiei renale [20] Profilaxia secundară Diminuarea frecvenţei şi gradului de severitate a Recomandabil: complicaţiilor IRC [20] Screening-ul Depistarea precoce a pacienţilor cu BCR permite intervenţii curative timpurii cu reducerea riscului de progresie a IRC şi de apariţie a complicaţiilor ei [7, 10, 12]. Recomandabil: Evidenţierea factorilor de risc potenţial modificabili în dezvoltarea IRC la populaţia din grupul de risc (tabelul 3). Evidenţierea factorilor de risc potenţial modificabili în progresia IRC la pacienţi cu BCR (tabelul 4). Obligatoriu: Determinarea la populaţia din grupul de risc a: funcţiei renale (creatinină serică, RFG); proteinuriei; microalbuminuriei; hematuriei; nivelului de Hb. 10

12 I II III 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de BCR 2.2. Luarea deciziei: consultaţia altor specialişti şi/ sau spitalizare 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos Aprecierea RFG permite suspectarea şi confirmarea BCR. Obligatoriu: Investigaţiile obligatorii: Anamnesticul (tabelul 7). Examenul fizic (casetele 5, 6). antropometria; Ps; TA; FCC; examenul obiectiv. Examenul de laborator şi investigaţiile paraclinice obligatorii şi recomandabile (tabelul 8). Optimizarea modului raţional de viaţă ce diminuează progresia procesului patologic în rinichi şi frecvenţa de dezvoltare a complicaţiilor [17] Tratamentul Suprimarea totală sau provizorie a progresiei IRC [1, 2, medicamentos 4, 6, 7, 8, 19, 11, 12, 15, 17, 21, 22] prin menţinerea TA sub 130/85 mmhg şi tratamentul bolii de bază. Eficacitatea fizioterapiei, fitoterapiei şi a kinetoterapiei în IRC nu este dovedită [15]. 4. Supravegherea Supravegherea se va efectua în colaborare cu medicul de familie [10, 14, 15, 16, 20]. Evaluarea necesităţii în consultaţia altor specialişti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc.). Aprecierea necesităţii de spitalizare (caseta 7). Obligatoriu: Recomandări privind modificarea stilului de viaţă (comportamentul, regimul alimentar) (caseta 8). Obligatoriu: Adaptarea posologiei la gradul IRC (caseta 9). Tratamentul simptomelor IRC în caz de prezenţă a lor (tabelul 10, anexa 1). Periodicitatea de contol al eficacităţii tratamentului se va întocmi individual pentru fiecare pacient, în funcţie de survenire a complicaţiilor maladiei de bază şi ale tratamentului. 11

13 Descriere (măsuri) B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) I II III 1. Spitalizarea Spitalizarea este necesară în caz de: dificultăţi în Criteriile de spitalizare (caseta 7). stabilirea cauzei BCR, progresie rapidă a IRC, survenire a stărilor de urgenţă, necesitate de efectuare a puncţiei biopsiei renale şi necesitate de tratament substitutiv al funcţiei renale. 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de BCR 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos Aprecierea RFG permite suspectarea şi confirmarea BCR. Optimizarea modului raţional de viaţă ce diminuează progresia procesului patologic în rinichi şi frecvenţa de dezvoltare a complicaţiilor [17]. Suprimarea completă sau provizorie a progresiei IRC [1, 2, 4, 6, 7, 8, 19, 11, 12, 15, 17, 21, 22] prin menţinerea TA sub 130/85 mmhg şi tratamentul maladiei de bază. Eficacitatea fizioterapiei, fitoterapiei şi a kinetoterapiei în IRC nu este dovedită [15]. Obligatoriu: Anamnesticul (tabelul 7). Examenul fizic (casetele 5, 6): antropometria; Ps; TA; FCC; examenul obiectiv. Examenul de laborator şi investigaţiile paraclinice obligatorii şi recomandabile (tabelul 8). Obligatorii: Recomandările privind modificarea stilului de viaţă (comportament, regim alimentar) (caseta 8). Obligatoriu: Adaptarea posologiei la gradul IRC (caseta 9). Tratamentul simptomelor IRC în caz de prezenţă a lor (tabelul 10, anexa 1). 12

14 I II III 4. Externarea La exernare este necesar de elaborat şi de recomandat Extrasul obligatoriu va conţine: pentru medic de familie tactica ulterioară de management al pacientului. diagnosticul exact detaliat; rezultatele investigaţiilor; tratamentul efectuat; recomandările explicite pentru pacient; recomandările pentru medicul de familie. 13

15 C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul de evaluare a unei afecţiuni renale suspecte [21, 22] Identificarea factorilor de risc Examinarea fizică Testele de laborator (creatinina serică şi determinarea RFG, sumarul urinei) Testele normale Testele anormale Determinarea stadiului în boala cronică rena- Monitorizarea lă (RFG, TA, sumarul urinei) 1/12-24 luni Determinarea cauzei în boala cronică renală Examinarea ulterioară şi dispensarizarea 14

16 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea IRC Tabelul 1. Clasificarea bolii cronice renale şi perioadele de apariţie a complicaţiilor [4, 14] Stadiile St. I St. II Descrierea Afectare renală cu RFG normal Afectare renală cu RFG uşor scăzut RFG (ml/min/1,73m 2 ) Complicaţiile Creşterea de concentraţie a parathormonului Posibil HTA St. III Scăderea moderată a RFG Scăderea absorbţiei de calciu Micşorarea excreţiei de fosfaţi Hiperparatiroidismul Micşorarea ratei de metabolizare a lipoproteidelor Hipertrofia ventriculului stîng Anemia HTA St. IV Scăderea severă a RFG Hiperfosfatemia Malnutriţia Acidoza metabolică Tendinţele spre hiperkaliemie HTA St. V Insuficienţă renală stabilă < 15 Uremia Insuficienţa cardiacă Hiperhidratarea HTA 15

17 C.2.2. Factorii de risc Tabelul 2. Clasificarea şi caracteristica factorilor de risc ai BCR [13] Categoria Definiţia Caracteristica Sporirea de receptivitate a parenchimului renal în condiţii de lezare Factorii care măresc receptivitatea Factori de iniţiere Factorii de progresie Provoacă afectarea nemijlocită a parenhimului renal Favorizează afectarea în progresie a parenchimului renal şi contribuie la diminuarea funcţiei renale Factorii ICR terminale Majorează morbiditatea şi mortalitatea prin boli concomitente în IRC Tabelul 3. Factorii de risc în dezvoltarea BCR [23] Vîrsta înaintată, anamneza familială de BCR, micşorarea volumului parenchimului renal, greutatea mică la naştere, diferenţele de rasă şi cele etnice, nivelul mic de instruire. Diabetul zaharat, HTA, bolile autoimune, infecţiile sistemice, infecţiile tractului urinar, nefrolitiaza, obstrucţia căilor inferioare ale tractului urinar, toxicitatea medicamentoasă, bolile ereditare. Nivelul înalt de proteinuriei HTA controlul neadecvat al glicemiei în diabetul zaharat, dislipidemia, tabagismul. Dializa neadecvată, acces vascular temporar, hipoalbuminemia, hiperfosfatemia, adresarea tardivă la medic. Factorii de risc nemodificabili Factorii de risc potenţial modificabili Vîrsta: Diabetul zaharat. vasoconstricţia renală, scleroza vasculară; Hipertensiunea arterială esenţială. alterarea mai rapidă a funcţiei transplantului Bolile autoimune. renal de la donatorii mai în vîrstă; Infecţiile sistemice. frecvenţa uremiei: 47 la 10 6 la vîrsta de 30 de ani; Infecţiile şi calculii sistemului urinar. 113 la 10 6 la vîrsta de 50 de ani; Obstrucţia căilor urinare. 314 la 10 6 la vîrsta de 80 de ani. Toxicitatea medicamentoasă. Sexul: Dieta hiperproteică. Observaţii clinice Dislipoproteidemia. la femei cu afecţiuni renale în premenopauză Tabagismul. RFG descreşte cu numai 30%, comparativ cu Obezitatea/sindromul metabolic. bărbaţii care suferă de afecţiuni renale; Hiperhomocisteinemia. riscul identic la bărbaţi şi la femei, în Graviditatea. postmenopauză. Observaţii experimentale Testosteronul accelerează pierderea funcţiei renale: creşte transcripţia reninei, tensiunea arterială. Estrogenii sunt protectori. 16

18 Rasa riscul renal este de 3 ori mai mare la afroamericani şi la alte minorităţi (indieni americani, aborigeni australieni etc.), în comparaţie cu europoizii Oligonefronia ereditară. Factorii genetici. Risc renal ridicat: Hipertensiune la rudele de gradul I. Patologia cardiovasculară la rudele de gradul I. Anamneza de patologie renală: IgA-GN 15%. Boala polichistică renală (autosom sau recesiv dominantă şi altele) Tabelul 4. Factorii de risc în progresia BCR [23] Factorii de risc nemodificabili Factorii de risc potenţial modificabili Vîrsta: Gradul de activitate a bolii de bază. vasoconstricţia renală, scleroza vasculară; Nivelul crescut al: alterarea mai rapidă a funcţiei transplantului TA; renal de la donatorii mai în vîrstă; proteinuriei. frecvenţa uremiei: 47 la 10 6 la vîrsta de 30 de ani; Controlul neadecvat al glicemiei în 113 la 10 6 la vîrsta de 50 de ani; diabetul zaharat. 314 la 10 6 la vîrsta de 80 de ani. Obezitatea/sindromul metabolic. Sexul: Tabagismul. Observaţii clinice. Anemia. la femei cu afecţiuni renale în premenopauză Acidoza metabolică. RFG descreşte cu numai 30%, comparativ cu Graviditatea. bărbaţii care suferă de afecţiuni renale; Dereglarea metabolismului riscul identic la bărbaţi şi la femei, în fosfocalcic (hiperparatireoza). postmenopauză. Observaţii experimentale: Testosteronul accelerează pierderea funcţiei renale: creşte transcripţia reninei, tensiunea arterială. Estrogenii sunt protectori. Rasa: riscul renal este de 3 ori mai mare la afroamericani şi la alte minorităţi (indieni americani, aborigeni australieni etc.), în comparaţie cu europoizii. Oligonefronia ereditară 17

19 C.2.3. Profilaxia C Profilaxia primară Scopul: Reducerea ritmului de diminuare a funcţiei renale care să atingă gradul final al IRC Tabelul 5. Parametri afectării renale Parametri Obiectiv de control al parametrilor TA TA sub 140/80 mmhg, la pacienţii cu HTA. TA sub 130/80 mmhg, la pacienţii cu diabet zaharat şi în condiţii clinice asociate (disfuncţie renală, proteinurie etc.). Funcţia renală Menţinerea RFG < 10% anual Proteinuria (microalbuminuria) Scăderea proteinuriei Anemia Hb > 120 g/l Saturaţia transferinei > 20% Metabolismul mineral Calciu > 2,2 mmol/l Fosforul < 1,4 mmol/l Diabetul zaharat HbA1c 7,0% Ponderalitatea şi nutriţia Indicele masei corporale 18,5 24,9 Fumatul Excluderea fumatului C Profilaxia secundară Caseta 1. Suprimarea progresiei IRC Profilaxia bolilor care pot provoca insuficienţa renală cronică: uropatii obstructive, colagenoze glomerulopatii, nefropatii tubulare, interstiţiale, vasculare, boli metabolice etc. Evitarea efortului fizic excesiv, a traumatismelor, a intervenţiilor chirurgicale, a arsurilor etc. Limitarea solicitării glomerulare regim alimentar hipoproteic. Limitarea în administrarea de vaccinuri, seruri, preparate de sînge, preparate proteice. Profilaxia şi tratamentul precoce al bolilor intercurente, al hemoragiilor. Excluderea preparatelor nefrotoxice: antibiotice (Gentamicină, Canamicină, Streptomicină, Tetracicline, Amfotericine ş.a.), nitrofurani, Acid nalidixic, sulfadiazine, inhibitori ai anhidrazei carbonice, hipoglicemiante contraindicate, săruri de Au, Bi, As, Ag, Fenacetină, Acid acetilsalicilic, anticonvulsivante etc. Corijarea tensiunii arteriale, TA-ţintă 130/80 mmhg. Micşorarea proteinuriei (prin administrarea IEC, BRA şi a statinelor). Corecţia anemiei (Hb > 120 g/l, saturaţia transferinei > 20%). Evitarea gravidităţii. 18

20 C.2.4. Screening-ul IRC Scopul: Depistarea precoce a pacienţilor cu insuficienţă renală prin determinarea RFG Caseta 2. Aprecierea RFG după Cockroft şi Gault: (140-vîrsta(ani)) x masa (kg) Bărbaţi: RFG = Creatinina serică (µmol/l) x 72 (140-vîrsta(ani)) x masa (kg)x 0,85 Femei: RFG = Creatinina serică(µmol/l) x 72 Caseta 3. Indicaţiile pentru determinarea creatininei serice în scopul de apreciere a RFG Atenţie! Se va efectua obligatoriu la pacienţii adulţi cu următoarele patologii, în funcţie de recomandările (tabelul 11). 1. BRC diagnosticată anterior, inclusiv: boala polichistică renală; nefropatia de reflux; glomerulonefrita cronică (la necesitate, confirmată prin biopsie); proteinuria persistentă; hematuria persistentă, de geneză nonurologică. 2. Patologii asociate cu un risc crescut de nefropatie obstructivă: obstrucţie infravezicală cunoscută sau suspectă; vezică urinară neurogenă, cauzată de spina bifida sau de o leziune medulară (la aceşti pacienţi RFG calculat poate fi mai mare decît RFG-ul real din cauza masei musculare diminuate); intervenţii urologice; nefrolitiază, hiperoxalurie primară, cistinurie, boala Dent, infecţii, anomalii anatomice, colici renale > 1/an. 3. Patologii cu risc crescut silenţios de dezvoltare a BRC: HTA; diabetul zaharat; insuficienţa cardiacă; ateroscleroza. 4. Boli care solicită un tratament îndelungat cu medicamente potenţial nefrotoxice: Remedii antiinflamatorii nesteroidiene. Preparate antibacteriale. IEC. BRA. Carbonat de litiu. Mesalazina sau alţi derivaţi ai acidului 5-aminosalicilic. Inhibitori calciuneurinici (Cyclosporina, Tacrolimus) etc. 5. Boli de sistem cu implicare renală: LES; vasculite; artrită reumatoidă etc. 19

21 6. Rude de gradul I ale pacientui cu IRC. 7. Boli oncologice cu implicarea rinichilor: leucoze; mielom multiplu etc. Tabelul 6. Indicaţii în aprecierea proteinuriei în 24 de ore, a microalbuminuriei şi a hematuriei [4, 15] Ca componentă a examenului primar la pacienţii cu: diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m 2 ; diagnostic primar stabilit de microhematurie; diagnostic primar stabilit de HTA; edeme de etiologie neclară; suspectare de insuficienţă cardiacă; suspectare de boală de sistem (LES, vasculită de sistem); Indicaţii în aprecierea diabet zaharat. proteinuriei în 24 de ore Ca componentă a monitorizării anuale la pacienţii cu: nefropatie de reflux; glomerulonefrită cronică (la necesitate, confirmată prin biopsie); microhematurie asimptomatică; diabet zaharat. Pacienţii care fac un tratament cu preparate de aur sau de penicilamină (lunar). Indicaţii în aprecierea microalbuminuriei Indicaţii în aprecierea hematuriei Pacienţii cu diabet zaharat, cu un istoric > 5 ani şi cu proteinurie negativă (o dată la 6 luni). HTA. Rude de gradul I cu BCR şi cu patologie cardivasculară. Patologie cardiovasculară. Ca componentă a examenului primar la pacienţii cu: diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m 2 ; proteinurie primar depistată; suspectare de boală de sistem cu implicare renală etc. C.2.5. Conduita pacientului cu IRC Caseta 4. Paşii obligatori în conduita pacientului cu IRC 1. Determinarea gradului IRC. 2. Investigarea obligatorie a persoanelor cu factori de risc (tabelul 8). 3. Alcătuirea planului de investigaţii şi de tratament pentru pacient, pentru un termen scurt (1-3luni), pentru un termen lung şi aprecierea capacităţii de muncă. 20

22 C Anamneza Tabelul 7. Particularităţi anamnestice la pacienţi cu BCR Antecedente heredocolaterale: Antecedente personale Prezenţa în anamnestic a următoarelor sindroame Boli renale familiale: boala polichistică renală; sindrom Alport; nefropatii glomerulare familiale; boala chistică a medulei renale; Antecedente familiale de hipertensiune arterială nefroangioscleroza; Dereglări metabolice: nefropatia diabetică; nefropatia gutoasă; Infecţii streptococice nefritigene. Procese infecţioase acute. Procese infecţioase cronice, supurative (bronhiectazii, abces pulmonar). Expunere la preparate toxice (hidrocarburi volatile, medicamente, minerale). HTA. Sindrom nefrotic. Date de IRC la rudele de gradul I. C Manifestările clinice Caseta 5. Simptomele subiective şi obiective ale BCR în stadiile avansate [21, 22] Simptome subiective Generale: astenie, fatigabilitate, senzaţie permanentă de frig. Cutanate: prurit. Respiratorii: dispnee. Cardiovasculare: dispnee, dureri precordiale. Digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături, sughiţ, gust neplăcut persistent. Genitourinare: poliurie, nicturie, scăderea libidoului, impotenţă sexuală. Neuropsihice: crampe musculare, senzaţii de arsuri ale membrelor inferioare, sindromul picioarelor neliniştite. Semne obiective Generale: scădere ponderală, hipotermie, topirea maselor musculare. Cutaneomucoase: paloare murdară, echimoze, modificări de culoare ale unghiilor, limbă prăjită. Respiratorii: dispnee Kussmaul. Cardiovasculare: cardiomegalie, frotaţie pericardiacă, modificări la fundul de ochi. Digestive: halena amoniacală, parotidită. Neuropsihice: mioclonii, asterexis, polineuropatie periferică. Notă: În stadiile iniţiale ale BCR, de regulă, simptomatica lipseşte (tabelul1). 21

23 Caseta 6. Simptomatologia IRC [21, 22] Neurologic: oboseală, insomii/somnolenţă, cefalee, letargie, crize convulsive, iritabilitate musculară, apoplexie-comă, sughiţ. Gastrointestinal: parotidită, gură uscată, gingivită, glosită, anorexie, vărsătură, fetor uremic, gastroenterite, sîngerare gastrointestinală, ulcer gastroduodenal, colici intestinale, diaree, greaţă. Neuropatie periferică: sindromul picioarelor agitate, parestezii, deficite motorii, paralizie, contracturi musculare, sughiţ. Hematologic: leucocitoză, anemie normocitară normocromă, sindrom hemoragipar. Metabolic: intoleranţă glucidică, hiperlipidemie, nutriţie deficitară, gută, osteodistrofie, dureri osoase. Endocrin: hiperparatiroidism, disfuncţie tiroidiană, amenoree, infertilitate, disfuncţie sexuală. Respirator: pulmonul uremic, dispnee, polipnee, pneumonie, pleurezie. Psihologic: euforie nemotivată, depresie, anxietate, demenţă, psihoză. Ocular: sindrom de ochi roşii, keratită, calcificări corneene, retinopatie hipertensivă. Cardiovascular: HTA, insuficienţa cardiacă severă, insuficienţă vasculară acută, pericardită, miocardită. Dermatologic: paloare, uscăciune, pigmentare, prurit, echimoze, excoriaţii, descuamări, depozitare de calciu, edem, chiciură uremică. 22

24 C Investigaţiile de laborator şi paraclinice Tabelul 8. Investigaţii de laborator şi paraclinice în IRC Investigaţiile de laborator Semnele sugestive pentru IRC Nivel de acordare a asistenţei medicale Nivel AMP Nivel consultativ Hemoleucograma Anemie normocromă, normocitară. O O O Nivel staţionar Hematocritul şi trombocitele * - O O Ureea şi creatinina serică Nivel crescut O O O RFG Nivel scăzut O O O Acidul uric în ser Hiperuricemie R O Glucoza sîngelui Hiperglicemie (la pacienţi cu diabet zaharat) Investigaţii biochimice ale sîngelui: bilirubina, proteina totală, albumina, * ALT, AST, Fe total Lipidograma Hiperlipidemie O O O R R O R R O Echilibrul acido-bazic Acidoză metabolică R Ionograma (Na, K, Ca, Mg, P, Cl) Hipocalcemie, hipofosfatemie etc. R (CMF) O O Coagulograma: protombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitică, * timpul de tromboplastină parţial activat, R O D-dimeri, testului cu o-fenantrolină etc. Grupul sangvin, Rh-factorul (pentru pacienţii în stadii finale de IRC) R O Investigaţiile virusologice: HBsAg, metoda imunoenzimatică, Anti- HBsAg, Anti-HCV, Analiza SIDA (pacienţilor cu suspecţie de infecţii virale şi care necesită transfuzii de sînge şi de substituienţi ai lui) O 23

25 Investigaţiile paraclinice Semnele sugestive pentru IRC Microreacţia cu antigen cardiolipidic şi reacţia Vasserman (pacienţii care necesită transfuzii de sînge şi de substituienţi ai lui şi/sau au Nivel de acordare a asistenţei medicale Nivel AMP Nivel consultativ O O suspecţie de infecţie specifică) Statusul imun: T, B limfocite, Imunoglobuline sînge, complexe imune * O circulante (pacienţii cu posibilitatea de a face un transplant renal) Sumarul urinei (volum, densitate, dozarea proteinelor, sediment) * O O O O (CMF) Nivel staţionar Proba Zimniţki (suspectare de dereglare a funcţiei de concentraţie a rinichilor) Hipoizostenurie O O O Proba Neciporenco (suspectare de leucociturie şi de hematurie mascată) Leucociturie şi hematurie O O O Proteinuria nictemirală (în caz de depistare a proteinuriei în sumarul Proteinurie urinei) Urocultura (suspectare de infecţii urinare) Urocultura pozitivă (la pacienţii cu infecţii urinare) Radiografia organelor cutiei toracice (suspectare de patologie a organelor cutiei toracice) * O (CMF) ECG Hipertrofia ventriculului stîng, dereglări de ritm etc. Ecocardiografia * R R O R R O O O O O R R 24

26 Investigaţiile paraclinice Semnele sugestive pentru IRC USG: organe abdominale, rinichi şi vezică urinară Dimensiuni reduse ale rinichilor O (CMF) Renograma cu izotopi Diminuarea funcţiei renale Nivel de acordare a asistenţei medicale Nivel AMP Nivel consultativ Nivel staţionar O O R R Radiografia renală simplă şi urografia i/v Dimensiuni reduse ale rinichilor Scăderea secreţiei substanţei de contrast Fibrogastroduodenoscopia (suspectare de afecţiuni ale tractului gastrointestinal hemoragii, ulcer etc.) R R R O Consultaţia specialiştilor: ORL, oftalmolog, endocrinolog (după indicaţie) R R Puncţie biopsie renală şi/sau a mucoaselor (după indicaţie) * R Notă: * Rezultatele pot fi diferite în funcţie de gradul IRC 25

27 C Diagnosticul diferenţial Tabelul 9. Elemente de diagnostic diferenţial: IRA şi IRC [21, 22] Elementul IRA IRC I. Anamnestic Antecedente heredocolaterale Frecvent nesemnificative Uneori diabet zaharat, polichistoză, sindrom Alport etc. Debut brusc Insidios (3-6 luni, ani) Istoric de: a. expunere la toxice, şoc, traumatisme, evenimente obstetricale; b. HTA, edeme, proteinurie, nefropatie secundară la gravide II. Examen obiectiv Paloare murdară, semn Terry - + Denutriţie - + Pericardită - + Polineuropatie - + III. Explorări paraclinice Valori normale de uree, acid uric, + - creatinină serică, RFG, cu 3-6 luni înainte Creşteri rapide (de la o zi la alta) ale + - ureei serice Uree/creatinină serică Anemie - + Excreţie fracţionată a sodiului Semne radiologice ale osteodistrofiei - + renale Dimensiuni ale rinichilor N sau C Criteriile de spitalizare Caseta 7. Criteriile de spitalizare: Depistarea primară a BRC cu RFG sub 60 ml/min/1,73m 2. Scăderea RFG > 2ml/min/1,73m 2 / 6 luni. Necesitatea iniţierii tratamentului de substituţie a funcţiei renale. Apariţia complicaţiilor IRC. C Tratamentul IRC Caseta 8. Principii de tratament în IRC [17, 21, 22] Repausul fizic relativ în primele stadii ale IRC, restrîngerea activităţii fizice, renunţarea la sport, creşterea perioadelor de repaus la pat în ultimele 2 stadii ale IRC. Regimul hidric: aportul de lichide va constitui următorul volum: diureza din ultimele 24 de ore + volumul lichidelor eliminate extrarenal (vărsături, diaree) ml. Aportul de sodiu este limitat în edeme, HTA şi insuficienţă cardiacă, în rest acordat cu pierderile zilnice de sodiu; 26

28 Aportul de potasiu se apreciază în funcţie de stadiul IRC, nivelul potasiului şi pierderii lui: meq/24 de ore; este majorat în caz de nefropatie cu pierdere de kaliu; este limitat în caz de IRC terminal. Regimul alimentar: aportul proteic este în funcţie de RFG 0,7-1 g proteine la 1 kg/masă, la etapele iniţiale de afectare a funcţiei renale; 25-30g/24 de ore în IRC terminal. Glucidele vor constitui 40% din aportul caloric al raţiei alimentare, iar lipidele 50%. C Adaptarea posologiei la gradul IRC Caseta 9. Adaptarea posologiei la gradul IRC [21, 22] Reguli generale: dozele de iniţiere şi/sau ritmul de administrare se modifică în funcţie de caracteristicile medicamentului, starea funcţională a pacientului, datele antropometrice, sex, vîrstă, metoda de tratament substitutiv: Metoda dozei (D) este administrat un procent din doza de priză normală, menţinînd acelaşi interval între prize ca în cazul bolnavilor cu funcţie renală normală. Este dificil de efectuat practic. Are avantajul obţinerii unor niveluri serice constante ale medicamentelor. Această este adecvată în cazul antihipertensivelor, anticoagulantelor şi agenţilor hipoglicemianţi. Metoda intervalului (T) este crescut intervalul între prize menţinînd doza nemodificată, este utilă pentru medicamentele T1/2 lung, dar are dezavantajul unor oscilaţii mari ale concentraţiei serice. Metoda combinată (D+T) îmbină avantajele celor două metode. Adaptarea posologiei în IR. C Tratamentul medicamentos în IRC Tabelul 10.Tratamentul medicamentos în IRC [1, 2, 4, 6, 7, 8, 19, 11, 12, 15, 17, 21, 22] Tratamentul HTA (vezi PCN HTA la adult) Tratamentul crizei hipertensive (vezi PCN Urgenţe hipertensive la adult) Toţi agenţii antihipertensivi pot fi utilizaţi pentru reducerea presiunii arteriale în cazul BCR. Administrarea agenţilor antihipertensivi de lungă durată este preferabilă. Obiectivul tratamentului TA 130/80 mmhg. Diuretice: de ansă (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid) la RFG > 30 ml/min/1,73m 2. IEC. BRA. Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină (Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem) ß-blocante. α-blocante. (Anexa 1) Diuretice: Ganglioblocante. Simpatolitice. Antagonişti de calciu. Vasodilatatoare periferice. IEC. (Anexa 1) 27

29 Tratamentul substitutiv proteic* Terapia hipolipemiantă la pacienţii cu macroangiopatie (inclusiv ateroscleroză), diabet zaharat şi cu risc cardiovascular major* Tratamentul tulburărilor metabolismului fosfocalcic* Tratamentul infecţiilor intercurente* 28 Aminoacizi esenţiali. Derivaţi keto- şi hidroxi ai aminoacizilor esenţiali: Aminosteril. Ketosteril. Statine. Fibraţi. Preparate de Ca şi vitamina D. Chelatori de fosfaţi. Paratiroidectomia. Principii de tratament: tratament antibacterian conform antibioticogramei; dozele de antibiotic trebuie adaptate gradului de alterare a RFG; este necesară monitorizarea creatininei serice pe parcursul tratamentului. Tratamentul anemiei Obiectiv al tratamentului Hb 110g/l. Preparate de fier şi de acid folic. Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină). Eritropoietină recombinantă umană. Tratamentul conservativ în uremie Tratamentul hiperkaliemiei* Corectarea acidozei metabolice* Abordarea pericarditei uremice* Aportul hidric adecvat (diureza + 500ml). Monitorizarea diurezei, a semnelor de dehidratare şi de hiperhidratare. Restricţia aportului de sodiu la pacienţii cu HTA, insuficienţă cardiacă sau cu edeme; aport normal de sodiu în restul circumstanţelor. Limitarea alimentelor bogate în kaliu. Anularea medicamentelor cu efect de retenţie a potasiului în organism; modificarea distribuţiei potasiului (perfuzii cu sol. Glucoză 10% ml şi/sau sol. Bicarbonat de sodiu 4% ml, sub controlul echilibrului acido-bazic). Antagonizarea efectelor biologice ale potasiului (sol. Gluconat de calciu 10% ml i.v.). Săruri de kaliu şi sodiu alcalinizante: sol. Bicarbonat de sodiu 4% ml, sub controlul echilibrului acido-bazic; Carbonat de calciu. Măsurile generale: repaus la pat; monitorizare de bilanţ hidric, masă corporală, TA, Ps; restricţie proteică. Iniţierea hemodializei. Tratamentul antiinflamator: Indometacină mg/24 de ore. Prednisolon 40 mg/24 de ore per os. Antibacteriene: Doxiciclină 100 mg/zi. Tratamentul chirurgical. Notă: *tratamentul se va efectua numai în condiţii de staţionar.

30 C Supravegherea pacienţilor [10, 14, 15, 16, 20] Supravegherea pacienţilor cu IRC este efectuată de către medicul de familie în colaborare cu medicii specialişti. Planul de supraveghere va include determinarea RFG (tabelul 11). Supravegherea se va efectua în colaborare cu nefrologul (internistul şi/sau urologul) şi, la necesitate, cu alţi specialişti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc). Tabelul 11. Frecvenţa minimă în evaluarea creatininei serice şi, respectiv, calcularea RFG Stadiile RFG (ml/min/1,73m 2 ) Frecvenţa aprecierii RFG St. I 90 Anual St. II Anual St. III stabil Anual St. III diagnosticat de novo sau / 6 luni forma progresivă St. IV stabil / 6 luni St. IV diagnosticat de novo sau / 3 luni forma progresivă St. V < 15 1 / 3 luni IRC stabilă se defineşte ca deteriorarea < 2 ml/min/1,73m 2 timp de 6 luni sau mai mult. IRC progresivă deteriorarea > 2 ml/min/1,73m 2, timp de 6 luni sau mai mult. Caseta 10. Indicaţii pentru consultaţia nefrologului Consultaţie imediată Insuficienţa renală acută Survenirea IRA pe fundalul unei IRC preexistente IRC faza terminală detectată de novo (RFG < 15 ml/min/1,73 m2) Agravarea unei HTA preexistente sau HTA maligne, atunci cînd se presupune implicarea unor mecanisme renale) Hiperkaliemia > 7 mmol/l Consultaţie urgentă Sindrom nefrotic Depistarea IRC stadiul IV (cu excepţia menţinerii stabilităţii maladiei) IRC, stadiul V stabilă Boli de sistem cu afectare renală Hiperkaliemia 6-7 mmol/l, după excluderea artefactelor şi a cauzelor reversibile Consultaţie de plan HTA refractară la tratament (TA >150/90 mmhg pe fundalul unei triple terapii) Deteriorarea acută a funcţiei renale (majorarea creatininei serice cu > 20% şi scăderea RFG < 15% de la valoarea iniţială), pe fundalul tratamentului cu IEC sau cu BRA Proteinurie, fără sindrom nefrotic Proteinurie cu hematurie Diabet zaharat cu proteinurie în creştere, dar fără retinopatie IRC, stadiul III cu hematurie Macrohematurie fără substrat urologic Edem pulmonar recurent de etiologie inexplicabilă, cu suspiciune clinică la stenoză aterosclerotică a arterei renale Scăderea RFG > 15% în 1 an, cu suspiciune clinică la stenoză aterosclerotică a arterei renale Parathormonul >70 ng/l IRC stadiul IV stabil 29

31 Consultaţia nu este necesară sau la necesitate Microhematurie izolată Proteinurie izolată Suspiciune sau prezenţa polichistozei renale cu RFG > 60 ml/min/1,73 m 2 Nefropatie, de reflux stadiile I-III IRC, stadiile I-II IRC, stadiile III-IV, stabil C.2.6. Stările de urgenţă (subiectul protocoalelor separate) Caseta 11. Stările de urgenţă în IRC Hiperhidratare volemică Edem pulmonar Hiperkaliemie severă Acidoză metabolică Pericardită uremică Encefalopatie uremică Notă: Stările de urgenţă sus-menţionate necesită obligatoriu consultaţia specialistului în aplicarea metodelor de substituţie a funcţiei renale şi în luarea deciziei de includere în programul de supleare a funcţiei. C.2.7. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) Caseta 12. Complicaţiile IRC Respiratorii: edem pulmonar, pneumonita uremică, calcificările pulmonare, afectarea pleurei. Cardiovasculare: HTA, cardiopatia ischemică, miocardiopatia uremică, pericarditele. Gastrointestinale: leziunile bucale şi faringiene, esofagiene, gastroduodenale, intestinale, pancreatite, hepatite şi hepatopatii. Endocrine: hiperparatiroidismul secundar, terţiar, disfuncţia tiroidiană, amenoreea, infertilitatea, disfuncţiile sexuale. Hematologice: anemia, leucocitoza, sindromul hemoragipar, splenomegalia. Neurologice: hemoragiile intracraniene, edemul cerebral, neuropatia uremică, paresteziile, deficitele motorii, paralizia, contracturile musculare, modificările sistemului nervos vegetativ. Psihice: euforia, depresia, anxietatea, demenţa, psihoza. Cutanate: hiperpigmentarea cutanată, calcificările, pruritul uremic, echimozele. Oculare: cheratită, sindromul de ochi roşii, calcificările corneene, retinopatia hipertensivă. Metabolice: intoleranţa glucidică, hiperlipidemia, nutriţia deficitară, guta, osteodistrofia. Reumatologice: miopatia uremică, bursitele uremice, rupturile spontane de tendon, artritele septice şi artritele induse de cristaloizi. 30

32 D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant cu studii medii şi medici de laborator. Aparate, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; taliometru; panglică centimetru; cîntar; ultrasonograf (Centrul Medicilor de Familie); laborator clinic pentru apreciere de hemoleucogramă, analiză generală de urină, uree, creatinină serică. Medicamente: Ketosteril. Diuretice: de ansă (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid). IEC. Blocatori ai receptorilor angiotensinei II. Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină (Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem). ß-blocante. α-blocante. Ganglioblocante. Simpatolitice. Vasodilatatoare periferice. IEC. Statine. Fibraţi. Preparate de fier şi de acid folic. Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină). Eritropoietină recombinantă umană. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infecţiilor intercurente (evitînd cele nefrotoxice) etc. 31

33 D.2. Instituţiile/ secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator Personal: internist şi/sau nefrolog, urolog; asistentă medicală; medici specialişti în diagnostic funcţional, imagist, laborator; laborant cu studii medii şi medici de laborator. Aparate, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; taliometru; panglică centimetru; cîntar; ultrasonograf; aparataj pentru investigaţii radiologice; laborator clinic pentru apreciere de: hemoleucogramă, hematocrit, trombocite, analiză generală de urină, uree, creatinină serică, ionogramă, RFG, urocultură, grup sangvin, Rh-factor. Medicamente: Ketosteril. Diuretice: de ansă (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid). IEC. Blocatori ai receptorilor angiotensinei II. Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină (Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem). ß-blocante. α-blocante. Ganglioblocante. Simpatolitice. Vasodilatatoare periferice. IEC. Statine. Fibraţi. Preparate de fier şi de acid folic. Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină). Eritropoietină recombinantă umană. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infecţiilor intercurente (evitînd cele nefrotoxice) etc. 32

34 D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de profil general ale spitalelor raionale, municipale Personal: internist şi/sau nefrolog, urolog; asistentă medicală; medici specialişti în diagnostic funcţional; medic şi laborant radiolog; laborant cu studii medii şi medici de laborator. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; taliometru; panglică centimetru; cîntar; ultrasonograf; aparataj pentru investigaţii radiologice; laborator clinic pentru apreciere de hemoleucogramă, analiză generală de urină, uree, creatinină serică, ionogramei, lipidogramă, RFG, urocultură, grup sangvin, Rh-factor. Medicamente: Aminosteril KE-nefro 250 ml. Diuretice: de ansă (Furosemid); tiazidice (Hidroclortiazid). IEC. Blocatori ai receptorilor angiotensinei II. Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină (Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem). ß-blocante. α-blocante. Ganglioblocante. Simpatolitice. Vasodilatatoare periferice. IEC. Statine. Fibraţi. Preparate de fier şi de acid folic. Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină). Eritropoietină recombinantă umană. Preparate antibacteriene pentru tratamentul infecţiilor intercurente (evitînd cele nefrotoxice). Sol. Glucoză 10% ml. Sol. Bicarbonat de sodiu 4% ml, sub controlul echilibrului acido-bazic. Sol. Gluconat de calciu 10% 10 ml. Indometacină 50 mg. Prednisolon 5 mg. Sol. Aminofilină 2,4% 5 ml. Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc. 33