LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Transcription

1 Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC Ce este această boală? Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună cronică (ceea ce înseamnă că sistemul imunitar atacă organismul în loc să atace virusurile şii bacteriile). LES poate afecta diferite organe ale corpului, în special pielea, articulaţiile, rinichii şi sângele. Este o boala cronică, ceea ce înseamnă că poate dura mult timp. Numele de lupus eritematos sistemic datează de la începutul secolului 20. Sistemic înseamnă că afectează multe organe ale corpului. Cuvântul Lupus este derivat din cuvântul latin lup şi se referă la erupţia de pe faţă care apare formă de fluture, ea amintind medicilor de marcajele albe prezente pe faţa unui lup. Eritematos în greacă înseamnă roşu şi se referă la culoarea roşie a erupţiei cutanate care apare în această boală. Cât de frecventă este această boală? LES este o boală rară care afectează anual aproximativ cinci copii dintr-un milion. Debutul LES este foarte rar întâlnit înaintea vârstei de cinci ani şi puţin frecvent înainte de adolescenţă. Femeile de vârstă fertilă (15-45 ani) sunt cele mai afectate şi, la această grupă de vârstă, raportul dintre sexul feminin şi cel masculin este de nouă la unu. La vârsta pre-pubertară băieţii sunt mai frecvent afectaţi. LES poate apare în orice zonă geografică. Boala pare a fi mai frecventă la copii de origine afroamericană, spaniolă, asiatică şi la americanii nativi. Care sunt cauzele bolii? Cauzele exacte ale LES nu sunt cunoscute. Ceea ce se ştie este faptul că LES este o boală autoimună în care sistemul imunitar își pierde capacitatea de a face diferenţa dintre un intrus (o proteină străină organismului) şi ţesuturile sau celulele proprii ale pacientului. Sistemul imunitar face o greşeală şi produce autoanticorpi care identifică celulele proprii ale persoanei ca fiind străine. Ca urmare a acestui fapt, sistemul imun distruge şi elimină celulelele proprii ale organismului. Rezultatul este o reacţie autoimună, care determină inflamaţia şi aceasta afectează anumite organe (articulaţii, rinichi, piele, etc). Inflamaţia înseamnă că părţile afectate ale organismului devin fierbinţi, roşii, umflate şi uneori sensibile. În cazul în care semnele de inflamaţie sunt de lungă durată, aşa cum pot fi în cazul LES, poate apărea deteriorarea ţesuturilor şi este afectată funcţia normală. Acesta este motivul pentru care tratamentul LES are ca principal scop reducerea inflamaţiei. Factorii de risc moşteniţi, combinaţi cu factori de mediu aleatori, sunt consideraţi a fi responsabili de răspunsul imun anormal. Este cunoscut faptul că LES poate fi declanşat de o serie de elemente, inclusiv dezechilibre hormonale la pubertate, factori de mediu, infecţii virale şi de anumite medicamente. Este moştenit? Poate fi prevenit? LES nu este o boală ereditară, deoarece nu poate fi transmis direct de la părinţi la copii. Copiii moştenesc de la părinţii lor, factori genetici (încă neidentificaţi), care pot predispune la dezvoltarea LES. Nu toţi copiii cu aceşti factori de risc (genetici) vor dezvolta boala, dar (comparativ cu restul populaţiei) ei prezintă o sensibilitate mai mare la factorii externi care pot declanşa LES.. Nu este neobişnuit pentru un copil cu LES să aibă o rudă cu o boală autoimună, dar se întîlneşte rar situaţia în care există doi copii cu LES în aceeaşi familie. De ce copilul meu a dezvoltat această boală? Poate fi prevenit LES? Cauza bolii este încă necunoscută. LES este probabil rezultatul asocierii dintre predispoziţia genetică şi expunerea la anumiţi factori de mediu. Rolul acestor două componente în declanşarea bolii nu este complet precizat.

2 LES nu poate fi prevenit. În schimb, copilul care prezintă deja boala trebuie să evite contactul cu anumite situaţii care ar putea cauza declanşarea a noi pușee de LES: expunerea la soare fără a utiliza produse de protecţie solară, unele infecţii virale, stresul, hormonii şi anumite medicamente. Boala este contagioasă? LES nu este contagios. El nu poate fi transmis de la o persoană la alta ca o infecţie. Care sunt principalele simptome? De obicei boala începe lent, cu simptome care se adaugă progresiv. Tabloul clinic poate să devină complet după săptămâni, luni sau chiar ani. Cel mai frecvent copiii acuză la debut oboseală şi stare generală de rău. Mulţi copii cu LES prezintă febră intermitentă sau continuă, scăderea poftei de mâncare şi pierdere în greutate. În timp, mulţi copii dezvoltă simptome specifice, care sunt cauzate de afectarea unuia sau mai multor organe ale corpului. Leziunile la nivelul pielii sau mucoaselor sunt foarte frecvente şi pot include o varietate de erupţii cutanate, fotosensibilitate (când expunerea la soare declanşează o erupţie pe piele) şi ulcere în interiorul nasului sau a gurii. Erupţia cutanată tipică "în formă de fluture" pe nas și obraji apare la 33-50% dintre copiii afectaţi. Uneori, cade mai mult păr decât de obicei (alopecie) sau mâinile îşi schimbă culoarea (devin pe rând roşii, apoi albe şi albastre) când sunt expuse la frig (semnul lui Raynaud). Tabloul clinic mai poate include: articulaţii tumefiate şi rigide, dureri musculare, anemie, echimoze (vânătăi) la lovituri uşoare, dureri de cap, convulsii şi dureri în piept. Afectarea rinichilor este prezentă, în grade variabile, la majoritatea copiilor cu LES şi este un factor determinant major al prognosticului pe termen lung al acestei boli. Cele mai frecvente simptome ale afectării renale majore sunt hipertensiune arterială, prezenţa sângelui în urină şi edeme (acumularea de apă sub piele), în special ale picioarelor şi pleoapelor. Boala este la fel la toţi copiii? Simptomele LES pot varia foarte mult de la un pacient la altul, astfel încât tabloul clinic este diferit. Toate simptomele descrise anterior, pot să apară în orice moment în cursul bolii. Este diferită boala la copii de boala adulţilor? În general, LES la copii şi adolescenţi este similar cu LES al adulţilor. Cu toate acestea, boala îşi schimbă tabloul mai repede la copii şi, în general, pare să fie mai severă decât la adulţi. Cum este diagnosticat? Diagnosticul de LES se bazează pe o combinaţie de simptome (cum ar fi durerea), semne (cum ar fi febra) şi rezultatele analizelor analizate după ce au fost excluse alte boli. Pentru a ajuta la distingerea LES de alte boli, medicii reumatologi ai Asociaţiei Americane de Reumatologie au stabilit o listă de 11 criterii, care atunci când sunt combinate, demonstrează diagnosticul de LES. Aceste criterii reprezintă unele dintre cele mai frecvente simptome şi anomalii observate la pacienţii cu LES. Pentru a pune un diagnostic formal al LES, pacientul trebuie să fi avut cel puţin patru dintre cele 11 simptome sau semne, în orice moment de la începutul bolii. Medicii cu experienţă pot pune un diagnostic de LES şi în cazul în care sunt prezente mai puţin de patru criterii. Cele 11 criterii sunt: 1) Erupţia cutanată "în formă de fluture" : este o erupţie roşie care apare pe obraji si pe aripile nasului. 2) Fotosensibilitatea este o reacţie excesivă a pielii la lumina soarelui. De obicei, este afectată numai pielea expusă, în timp ce pielea care este acoperită de îmbrăcăminte este menajată. 3) Lupusul discoid este o erupţie solzoasă, sub forma de monedă, care apare pe faţă, scalp, urechi, piept sau braţe. Atunci când se vindecă, aceste leziuni pot lăsa cicatrici. Leziunile discoidale sunt mai frecvente la copiii negri decât la alte grupuri rasiale. 4) Ulceraţiile la nivelul mucoaselor sunt răni mici care apar în gură sau nas. De obicei acestea sunt nedureroase, dar ulcerele nasului pat provoca sângerări nazale. 5) Artrita afectează majoritatea copiilor cu LES. Produce durere şi tumefiere (umflare) la nivelul articulaţiilor mâinilor, coatelor, genunchilor sau altor articulaţii ale membrelor superioare sau inferioare. Durerea poate fi migratoare (sare de la o articulaţie la alta) şi poate 2

3 să apară la aceeaşi articulaţie, pe ambele părţi ale corpului. De obicei, artrita din LES nu are ca rezultat deformări permanente ale articulaţiilor. 6) Pleurita este o inflamaţie a pleurei (membrana care înveleşte plămânii), iar pericardita este o inflamaţie a pericardului (membrana care înveleşte inima). Inflamaţia acestor ţesuturi delicate poate provoca colectarea de lichid în jurul plămânilor sau inimii. Pleurita provoacă tip special de durere toracică, care se accentuează în momentul inspirului (când pacientul trage aer în piept). 7) Afectarea renală este prezentă la aproape toţi copiii cu LES şi variază de la uşoară la foarte gravă. La început este, de obicei, asimptomatică şi poate fi detectată numai prin analize de urină şi teste de sânge pentru funcţia renală. Copiii cu afectare renală semnificativă pot prezenta sânge în urină şi edeme (tumefieri) în special ale picioarelor. 8) Afectarea sistemului nervos central include dureri de cap, convulsii şi manifestări neuropsihiatrice, cum ar fi dificultăţi de concentrare si memorie, modificări ale dispoziţiei, depresie şi psihoză (o afecţiune mintală gravă în care sunt perturbate gândirea şi comportamentul). 9) Tulburările celulelor sanguine sunt cauzate de atacul autoanticorpilor asupra acestor celule. Procesul de distrugere a celulelor roşii din sânge (care transportă oxigenul de la plămâni la alte părţi ale corpului) este numit hemoliză şi poate provoca anemia hemolitică. Această distrugere poate fi lentă şi relativ uşoară sau poate fi foarte rapidă şi reprezintă o urgenţă medicală. O scădere a celulelor albe din sânge se numeşte leucopenie şi nu este, de obicei, periculoasă în cazul LES. O scădere a numărului de trombocite este numită trombocitopenie. Copiii cu un număr de trombocite scăzut pot prezenta echimoze (vânătăi) ale pielii şi sângerare în diferite părţi ale corpului, cum ar fi tractul digestiv, tractului urinar, uter sau creier. 10) Tulburările imunologice se referă la autoanticorpii găsiţi în sânge. Detectarea lor conduce la diagnosticul de LES: a) Anticorpii anti-adn nativi sunt autoanticorpi îndreptaţi împotriva materialului genetic din celulă. Acest test se repetă de mai multe ori în evoluţie, deoarece cantitatea de anticorpi anti- ADN nativi pare să crească atunci când LES este activ şi această testare poate ajuta medicul să măsoare gradul de activitate a bolii. b) Anticorpii anti-sm se referă la numele primei paciente în a căror sânge s-au găsit (numele ei a fost Smith). Aceşti anticorpi se găsesc aproape exclusiv în LES şi deseori sunt de ajutor pentru a confirma diagnosticul. c) Prezenţa anticorpilor antifosfolipidici (a se vedea anexa 1 la sfârşitul capitolului) 11) Anticorpii antinucleari (AAN) sunt autoanticorpi îndreptaţi împotriva nucleilor celulari. Aceştia se găsesc în sângele fiecărui pacient cu LES. Simpla prezenţă a unui test pozitiv AAN nu este o dovadă de LES, deoarece testul poate fi pozitiv şi la alte boli decât LES, iar AAN pot fi pozitivi la aproximativ 5% dintre copiii sănătoşi. Care este importanţa testelor? Testele de laborator pot ajuta la diagnosticarea LES şi să arate care dintre organele interne sunt afectate. Testele periodice de sânge şi urină sunt importante pentru monitorizarea activităţii şi severităţii bolii şi pentru a determina cât de bine sunt tolerate medicamentele. Există mai multe teste de laborator care trebuie să fie efectuate în LES: 1) Testele de rutină care indică prezenţa unei boli sistemice active cu implicarea mai multor organe, includ: - viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) şi proteina C reactivă (PCR), ambele fiind crescute în inflamaţie; PCR poate fi normală în LES, în timp ce VSH-ul este crescut; creşterea PCR poate indica complicaţii infecţioase suplimentare. - hemoleucograma - care poate evidenţia anemie, număr de trombocite sau leucocite scăzut. - electroforeza proteinelor serice -care poate evidenţia un nivel crescut al gammaglobulinelor serice (semnificând inflamaţie crescută) şi nivel scăzut al albuminei serice scăzută (semnificând afectarea rinichiului). - teste biochimice de rutină - care pot evidenţia afectarea renală, anomalii ale funcţiei hepatice şi valori crescute ale enzimelor musculare în cazul în care este prezentă implicarea musculară. - testele de urină sunt foarte importante la momentul diagnosticului, şi în timpul acestuia, pentru a determina atingerea renală; este bine ca aceste teste să fie efectuate la intervale regulate de timp, chiar şi atunci când boala pare a fi in remisie; analiza urinei poate arăta diverse semne de inflamaţie a rinichilor, cum ar fi prezenţa în urină a hematiilor (celulele roşii 3

4 din sânge) sau prezenţa unei cantităţi excesive de proteine. Uneori, copiiilor cu LES li se poate cere să colecteze urina timp de 24 de ore. În acest fel, afectarea rinichilor poate fi descoperită precoce. 2) Testele imunologice: Anticorpi antinucleari (AAN) (vezi diagnosticul) Anticorpi anti ADN nativ (vezi diagnosticul) Anticorpi anti-sm (vezi diagnosticul) Anticorpi antifosfolipidici (vezi anexa 1) Testele de laborator măsoară nivelele de complement din sânge. Complementul este un termen colectiv pentru un grup de proteine din sânge care distruge bacteriile şi reglează răspunsurile inflamatorii şi imune. Anumite componente ale complementului (C3 şi C4) pot fi consumate în reacţiile imune şi nivelurile scăzute ale acestor proteine semnifică prezenţa bolii active, în special la nivelul rinichilor. Astăzi sunt disponibile multe alte teste pentru a arăta efectele LES asupra diferitelor părţi ale corpului. Adesea este efectuată o biopsie renală (extragerea cu un ac a unui fragment mic de ţesut renal). O biopsie renală oferă informaţii valoroase cu privire la tipul şi gradul leziunilor renale şi este de foarte mare ajutor în alegerea tratamentului corect. O biopsie de piele poate ajuta la stabilirea diagnosticului de vasculită, lupus discoid sau la stabilirea naturii diferitelor alte leziuni cutanate. Alte teste includ: radiografii toracice (pentru inimă şi plămâni), electrocardiogramă şi ecografie cardiacă, probe funcţionale respiratorii (pentru funcţia plămânilor), electroencefalografii (EEG) sau rezonanţă magnetică nucleară (RMN) pentru creier, precum şi biopsii pentru diferite ţesuturi. Boala poate fi tratată sau vindecată? În prezent, nu există nici un tratament pentru vindecarea LES, dar marea majoritate a copiilor cu LES pot fi trataţi cu succes. Tratamentul are drept scop prevenirea complicaţiilor, precum şi tratarea simptomelor şi semnelor de boală. De obicei, în momentul stabilirii diagnosticului boala este foarte activă. În această etapă, este nevoie de doze mari de medicamente pentru a combate boala şi pentru a preveni deteriorarea organelor. La mulţi copii, tratamentul ţine sub control episoadele acute de LES, iar cînd boala intră in remisie tratamentul este în doze foarte mici sau nu este deloc necesar. Care sunt tratamentele? Majoritatea simptomelor sunt datorate inflamaţiei, prin urmare tratamentul are ca scop reducerea inflamaţiei. Pentru a trata copiii cu LES sunt aproape universal folosite patru grupe de medicamente: 1. Medicamentele anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS) - sunt folosite pentru a controla durerea produsă de artrită. Ele sunt de obicei prescrise doar pentru o perioadă scurtă de timp, cu instrucţiuni de reducere a dozei atunci când artrita evoluează favorabil. Există mai multe medicamente diferite în această familie de medicamente, printre ele şi aspirina. Aspirina este rar utilizată ca medicament anti-inflamator din cauza efectelor adverse întâlnite la aceste doze. Cu toate acestea, în doze mici, este utilizată frecvent la copiii cu anticorpi antifosfolipidici măriţi, pentru a preveni coagularea sângelui (are efect anti-agregant). 2. Medicamentele anti-malarice (de exemplu hidroxiclorochina) sunt foarte utile în tratamentul leziunilor de piele sensibile la acţiunea razelor solare cum ar fi lupusul discoid sau cel subacut. Uneori este nevoie de câteva luni pentru ca aceste medicamente să îşi demonstreze efectul benefic. Până în acest moment nu există o relaţie cunoscută între LES şi malarie. 3. Corticosteroizii CS (prednison, prednisolon) sunt utilizaţi pentru a reduce inflamaţia şi a suprima activitatea sistemului imun. Reprezintă principalul mijloc terapeutic în LES. Majoritatea copiilor au nevoie de această medicaţie (în diverse doze) timp de câţiva ani. De obicei, controlul iniţial al bolii nu poate fi obţinut fără administrarea zilnică de CS timp de câteva săptămâni sau luni. Doza iniţială de CS şi numărul de administrări zilnice depind de severitatea bolii şi de afectarea diverselor organe şi sisteme. Dozele mari de CS (administrate oral sau intravenos) sunt de obicei folosite pentru tratamentul anemiei hemolitice severe, afectării sistemului nervos central şi afectării renale severe. Copiii resimt o importantă ameliorare a stării generale şi o reducere a simptomatologiei în câteva zile de la instituirea terapiei cortizonice. După obţinerea controlului asupra manifestărilor bolii, dozele de cortizon sunt reduse până la cel mai mic nivel 4

5 care menţine controlul simptomatologiei. Aceste doze sunt variabile de la individ la individ şi se stabilesc prin reducere treptată şi tatonarea dozei minime eficiente. Pe durata reducerii dozelor este necesară o monitorizare clinică şi biologică foarte atentă care să confirme controlul bolii active. Uneori, adolescenţii sunt tentaţi să stopeze tratamentul (atunci când efectele secundare instalate sunt supărătoare), să reducă sau să crească dozele de cortizon (în perioadele în care se simt mai bine sau mai rău). Este important ca pacienţii şi părinţii să înţeleagă cum acţionează glucocorticoizii şi de ce este periculoasă oprirea terapiei sau modificarea dozelor fără avizul medicului. Anumiţi glucocorticoizi sunt produşi în mod normal de către organismul uman. Atunci când se începe tratamentul cortizonic, organismul răspunde prin stoparea producţiei proprii de cortizon, iar glandele adrenale care produc cortizonul endogen (propriu) sunt puse în repaus. Atunci când glucocorticoizii sunt utilizaţi pentru perioade lungi de timp şi apoi stopaţi brusc, organismul nu este capabil să pornească la fel de brusc sinteza endogenă de cortizon care să asigure o funcţionare normală a diferitelor organe şi sisteme. Rezultatul poate fi o criză acută de cortizon (insuficienţă adrenală) care poate afecta chiar funcţiile vitale. În plus, o scăderea prea rapidă a dozelor de cortizon poate induce şi reactivarea lupusului. 4. Medicamentele imunosupresoare (azatioprina, ciclofosfamida) acţionează într-un mod diferit de cel al corticosteroizilor. Ele suprimă inflamaţia şi scad răspunsul imun. Medicamentele imunosupresoare nu înlocuiesc cortizonul. Ele se folosesc atunci cînd cortizonul singur nu poate controla lupusul, când corticosteroizii produc multe efecte secundare importante, sau când medicul consideră că asocierea imunosupresor + cortizon are şanse de răspuns mai mari decât cortizonul singur. Ciclofosfamida şi azatioprina se pot administra sub formă de tablete şi de obicei nu se folosesc împreună. Terapie intravenoasă cu doze mari de ciclofosfamidă (pulseterapie) este utilizată la copiii cu afectare renală severă sau cu alte atingeri severe ale bolii. În această formă de tratament se administrează intravenos doze zilnice de ciclofosfamidă de ori mai mari decât dozele orale. Această terapie se poate administra în spitalizare de zi sau prin internarea pacientului, medicul fiind cel care decide durata pe care pacientul va rămâne în spital. 5. Terapia biologică include agenţi care blochează producţia de autoanticorpi sau efectul moleculelor specifice ale acestora. Utilizarea lor în LES este încă experimentală şi aceste medicamente sunt administrate numai în protocoale de cercetare. Cercetarea în domeniul bolilor autoimune şi -mai ales- în cazul LES, este foarte intensă. Obiectivul prioritar este determinarea mecanismelor prin care se declanşează inflamaţia şi autoimunitatea. Descifrarea acestor mecanisme va permite terapii ţintite, fără să mai fie necesară suprimarea întregului sistem imun. În prezent există numeroase studii asupra LES, studii care includ testarea de noi terapii precum şi descifrarea mecanismelor diverselor forme de LES la copil. Toate aceste cercetări permit să se întrevadă perspective terapeutice importante pentru copiii cu LES. Care sunt efectele secundare ale tratamentelor? Medicamentele utilizate pentru tratamentul LES sunt foarte eficiente, dar pot cauza numeroase efecte secundare. (Pentru o descriere detaliată a acestora vă rugăm să consultaţi capitolul despre terapia medicamentoasă în bolile reumatismale). Anti-inflamatoarele non-steroidiene (AINS) pot cauza: disconfort gastric, hemoragii cutanate (echimoze) după traumatisme minore, sau mai rar- hemoragii digestive, modificări ale funcţiei renale sau hepatice. Antimalaricele pot produce leziuni retiniene, motiv pentru care pacienţii trebuie consultaţi periodic de către oftalmolog. Glucocorticoizii pot cauza o mare varietate de efecte secundare atât pe termen scurt cât şi la distanţă (pe termen lung). Efectele secundare sunt mai frecvente la doze mari de cortizon sau atunci când tratamentul este aplicat pe durate lungi. Efectele secundare majore ale glucocorticoizilor sunt: a. Modificarea aspectului fizic: creştere în greutate, obraji pufoşi ( facies de lună plină ), creşterea pilozităţii corporale, vergeturi (striuri violacee la nivelul pielii), acnee, sângerari după traumatisme minime. 5

6 Creşterea în greutate poate fi controlată prin dietă hipocalorică şi exerciţii fizice. b. Creşterea riscului de infecţie, în special tuberculoză şi varicelă. Un copil aflt sub tratament cu glucocorticoizi şi care a fost în contact cu un bolnav cu varicelă trebuie să se prezinte de urgenţă la medic. Acesta va decide dacă este cazul să administreze (atunci când preparatul este disponibil) anticorpi specifici anti-varicelă (procedeul se numeşte imunizare pasivă şi asigură protecţie imediată). c. Probleme digestive: dispepsie (indigestie), epigastralgii (dureri la nivelul stomacului) probleme care necesită medicamente anti-ulcer. d. Valori mari ale tensiunii arteriale : pot fi prevenite prin reducerea drastică a consumului de sare şi retenţia de apă consecutivă. e. Scăderea forţei musculare : copiii pot avea probleme la urcarea scărilor sau ridicarea de pe scaun. g. Tulburarea metabolismului glucozei (valori crescute ale glicemiei), în special la pacienţii care prezintă predispoziţie genetică la diabet zaharat. h. Tulburări emoţionale, incluzând depresie şi instabilitate emoţională. i. Tulburări de vedere: cataractă (opacifierea cristalinului) şi glaucom. j. Rarefierea structurii osoase (osteoporoză): acest efect secundar poate fi prevenit prin exerciţii fizice, suplimentarea aportului alimentar de calciu şi administrarea de preparate de calciu cu vitamina D (măsurile preventive trebuie iniţiate imediat după instituirea dozelor mari de glucocorticoizi). k. Suprimarea creşterii. Majoritatea efectelor secundare ale terapiei cortizonice sunt reversibile şi vor dispare de îndată ce dozele de glucocorticoizi sunt scăzute sau cînd tratamentul este oprit. Agenţii imunosupresori pot produce efecte secundare importante, iar copiii care urmează un astfel de tratament necesită monitorizare atentă din partea medicului curant. (Pentru o descriere detaliată a acestor efecte secundare vă rugăm să consultaţi capitolul despre terapia medicamentoasă în bolile reumatismale). Cât timp este necesar tratamentul? Tratamentul va fi urmat atât timp cât boala este activă. Rareori copiii cu LES pot renunţa la terapia cortizonică în primii ani de la stabilirea diagnosticului. Chiar şi pe termen lung sunt necesare doze mici de cortizon (doze de întreţinere) care previn reactivarea bolii şi menţin lupusul sub control. În majoritatea cazurilor este preferabilă menţinerea unor doze mici de cortizon decât asumarea riscului unor noi pusee (reactivări) ale bolii. Care este rolul terapiilor neconvenţionale? Nu există tratamente magice pentru LES. Uneori pacienţilor le sunt propuse (de către persoane din afara sectorului medical) terapii neconvenţionale în dauna tratamentului clasic. Aceste propuneri trebuie privite cu rezervă de către pacienţi şi părinţi. Dacă doriţi să încercaţi un tratament neconvenţional este preferabil să discutaţi în prealabil cu medicul Dvs. curant. Majoritatea medicilor nu se vor opune la o astfel de alternativă, dar vă vor avertiza asupra riscurilor pe care vi le asumaţi. Multe din terapiile neconvenţionale solicită întreruperea medicaţiei clasice cu scopul de a curăţa corpul. În situaţiile în care terapia clasică (ex. cortizonul) este necesară pentru menţinerea controlului asupra bolii, întreruperea tratamentului este foarte periculoasă dacă boala este încă activă. În ce constau controalele periodice? Vizitele periodice la medic sunt foarte importante deoarece multe probleme care apar în evoluţia LES pot fi prevenite sau tratate dacă sunt observate din timp. Copiii cu lupus trebuie să efectueze periodic: măsurarea tensiunii arteriale, analize de urină, numărarea celulelor din sânge (hemoleucogramă, număr de trombocite), glicemia, testele de coagulare şi nivelul anticorpilor anti ADN nativ. De asemenea, analize de sânge periodice sunt necesare pe durata tratamentelor imunosupresoare pentru a verifica dacă nivelul celulelor din sânge nu a scăzut. Preferabil ca tratamentul şi monitorizarea pacientului să fie coordonate de reumatologul pediatru care se consultă cu alţi specialişti pediatri: dermatolog (pentru leziunile cutanate), hematolog (pentru problemele legate de celulele din sânge) sau nefrolog (pentru afectarea renală). Din echipa multidisciplinară care îngrijeşte copilul cu LES mai fac parte: psihologul, nutriţionistul, asistentul social şi alţi profesionişti din domeniul medical. 6

7 Cât timp va dura boala? LES este caracterizat de o evoluţie prelungită, întinsă pe durata a mai mulţi ani, presărată cu reactivări şi perioade de remisie (inactivare) a bolii. Este foarte dificil să poţi prevedea care va fi evoluţia pacientului cu lupus. Un nou puseu de activitate a bolii poate apare în orice moment fie spontan, fie declanşat de o infecţie sau de alţi factori. De asemenea, pot apare şi remisii spontane (în lipsa tratamentului). Nu se poate estima durata unui atac sau a unui episod de remisie atunci când acestea se produc. Care este prognosticul pe termen lung al bolii? Evoluţia finală a LES este ameliorată spectacular prin utilizarea precoce dar judicioasă a glucocorticoizilor sau a agenţilor imunosupresori. Cea mai mare parte a pacienţilor cu LES debutat în copilărie vor evolua - în final - favorabil. Cu toate acestea, la unele cazuri boala poate fi severă sau chiar ameninţătoare de viaţă şi poate rămâne activă de-a lungul adolescenţei sau vieţii de adult. Prognosticul LES la copil depinde de severitatea afectării organelor interne. Copiii cu afectare importantă a rinichilor sau sistemului nervos central necesită o terapie agresivă. În schimb, leziunile cutanate şi artrita pot fi controlate uşor cu medicaţie. Prognosticul individual al copilului cu LES rămâne totuşi imprevizibil. Este posibilă vindecarea? Dacă LES este diagnosticat precoce şi este tratat corect înainte de a aprae complicaţiile, boala de obicei se stabilizează şi în cele din urmă intră în remisie. Totuşi, LES este o boală cronică, având o evoluţie imprevizibilă. De obicei copiii diagnosticaţi cu LES rămân sub supraveghere medicală şi necesită tratament pentru perioade lungi de timp, adeseori şi la vârsta de adult. Cum poate afecta boala viaţa zilnică a familiei? Un copil cu LES aflat în tratament poate duce o viaţă aproape normală dar trebuie să evite expunerea excesivă la razele solare (aceasta poate să declanşeze noi pusee ale bolii sau să le agraveze pe cele aflate în curs). De aceea, copilul cu LES nu va putea sta la soare la plajă sau la piscină. În cazul copiilor cu vârste mai mari de 10 ani este importantă implicarea lor progresivă în auto-administrarea medicamentelor şi luarea deciziilor ce privesc activităţile de auto-îngrijire. Atât părinţii cât şi copiii trebuie să cunoască semnele şi simptomele LES cu scopul de a putea identifica apariţia unor noi pusee ale bolii. Odată ce aceste recomandări au fost respectate, copilul cu LES trebuie încurajat să ducă o viaţă cât mai apropiată de normal şi să desfăşoare cât mai multe activităţi potrivite vârstei sale. Cum influenţează lupusul activitatea şcolară? Copiii cu LES pot şi trebuie să meargă la şcoală, cu excepţia perioadelor de acutizare severă a bolii. Dacă nu există implicarea sistemului nervos central, LES nu afectează capacitatea copilului de a gândi şi de a învăţa. La cazurile în care sistemul nervos central este afectat, pot apare: cefalee, dificultate de concentrare, probleme de memorie, instabilitate emoţională. La aceşti pacienţi programa şcolară trebuie adaptată corepunzător iar profesorii trebuie înştiinţaţi asupra problemelor de sănătate pe care le prezintă copilul. De asemenea, copilul cu LES trebuie încurajat să desfăşoare activităţi extraşcolare adaptate (ca specific şi volum de activitate) la evoluţia bolii. Copilul cu LES poate desfăşura activităţi sportive? Restricţionarea activităţii fizice nu este de obicei necesară şi nu este în general- recomandabilă. Copilul trebuie încurajat să desfăşoare activităţi fizice mai ales în perioadele de remisie a bolii. Mersul pe jos sau cu bicicleta, înotul şi alte activităţi fizice trebuie încurajate, cu evitarea suprasolicitării şi a epuizării copilului. În timpul perioadelor de acutizare volumul de activitate fizică va fi de obicei redus. Există restricţii alimentare? Nu există o dietă specială care să asigure vindecarea LES. Copiii cu LES trebuie să aibă o alimentaţie sănătoasă şi echilibrată. Dacă se află sub tratament cortizonic copilul trebuie să primească alimente cu conţinut scăzut de sare (pentru a evita creşterea tensiunii arteriale) şi cu valoare calorică mică (conţinut scăzut de zahăr pentru a preveni diabetul şi creşterea în greutate). De asemenea, tratamentul cu cortizon presupune 7

8 suplimentarea în alimentaţie a calciului şi vitaminei D (pentru a preveni osteoporoza). Nu există dovezi ştiinţifice care să recomande suplimentarea cu alte vitamine în LES. Clima poate influenţa evoluţia bolii? Este binecunoscut faptul că expunerea pacienţilor cu LES la lumina solară poate produce apariţia de noi leziuni cutanate şi reactivări ale bolii. Pentru a preveni această problemă se recomandă folosirea de creme specifice cu factor de protecţie ridicat. Aceste creme se vor aplica pe toate zonele corpului expuse la soare, ori de câte ori copilul iese afară. Aplicarea cremei se va face cu cel puţin 30 minute înainte de expunerea la soare pentru a permite penetrarea pielii. În zilele însorite crema trebuie aplicată la fiecare 3 ore. Cu toate că unele creme solare sunt rezistente la apă, este recomandabilă reaplicarea lor după baie sau înot. Este importantă, de asemenea, purtarea de îmbrăcăminte protectoare (pălărie de soare cu boruri largi, pantaloni subţiri dar lungi) chiar în zilele cu cer parţial noros, deoarece razele ultraviolete pot penetra uşor stratul de nori. Unii copii cu LES pot prezenta probleme cutanate după expunerea la lumină fluorescentă, lămpi cu halogen sau lumina produsă de monitorul calculatorului. La aceşti copii ecranele care filtrează razele ultraviolete pot fi utile pe durata utilizării calculatorului. Sunt permise vaccinările? Riscul de infecţii este crescut la copiii cu LES iar prevenirea infecţiilor prin imunizare este foarte importantă. În măsura posibilului, copilul cu LES trebuie să urmeze schema normală de vaccinări. Cu toate acestea, există câteva excepţii: - copiii cu boală severă şi activă nu vor fi vaccinaţi; - copiii aflaţi în tratament cu medicaţie imunosupresivă şi glucocorticoizi nu vor primi vaccinuri cu virusuri vii (anti-rujeolic, anti-rubeolic, anti-urlian, anti-polio oral, anti-varicelic); vaccinul anti-polio nu va fi administrat la niciunul din cei care sunt în contact zilnic apropiat cu copilul aflat sub terapie imunosupresoare; - vaccinul anti-pneumococic este recomandat la copiii cu LESşi hipofuncţie splenică. Cum afectează LES viaţa sexuală şi sarcina? Majoritatea femeilor cu LES pot avea sarcini normale şi copii sănătoşi. Momentul ideal pentru sarcină este acela când boala este în remisie în absenţa medicaţiei, cu excepţia unor doze mici de cortizon care sunt admise (restul medicaţiei folosite în LES este periculoasă pentru copil). Femeile cu LES pot avea dificultăţi în a rămâne însărcinate atât datorită modificărilor induse de boală câ şi secundar medicaţiei utilizate. LES este asociat cu risc crescut de avort spontan, naştere prematură şi anomalii congenitale ale copilului cunoscute sub denumirea de lupus neonatal (anexa 2). Femeile cu valori crescute ale anticorpilor antifosfolipidici (anexa 1) au risc crescut de apariţie a problemelor pe durata sarcinii. Sarcina în sine poate agrava simptomele LES sau poate declanşa un nou atac al bolii. Pentru aceste motive, gravidele cu LES trebuie urmărite atent de către un obstetrician familiarizat cu sarcinile cu risc şi care colaborează îndeaproape cu un reumatolog. Cele mai sigure metode de contracepţie la pacientele cu LES sunt prezervativul, diafragma şi substanţele spermicide. Pastilele anticoncepţionale conţin estrogen, iar utilizarea lor la femei cu LES creşte riscul de recădere a bolii, motiv pentru care nu sunt recomandate. 8

9 ANEXA 1 Anticorpii antifosfolipidici Anticorpii antifosfolipidici sunt auto-anticorpi direcţionaţi împotriva propriilor fosfolipide (părţi din membrana celulară) sau a proteinelor care se leagă de fosfolipide. Cei mai bine cunoscuţi sunt anticorpii anticardiolipine şi anticoagulanţii de tip lupic. Anticorpii antifosfolipidici pot fi prezenţi la 50% dintre copiii cu LES dar pot fi întâlniţi şi în alte boli autoimune, în diferite infecţii, precum şi la copii sănătoşi. Aceşti anticorpi cresc tendinţa de coagulare a sângelui în vase şi au fost asociaţi cu unele boli: tromboze arteriale sau venoase, trombocitopenie (scăderea numărului de plăcuţe sanguine), migrenă, epilepsie, livedo reticularis (leziune cutanată cu aspect marmorat). Localizările mai frecvente ale trombozelor sunt: cerebrală (poate conduce la accident vascular), renală sau venele membrelor inferioare. Sindromul antifosfolipidic este numele dat unei boli în care apare tromboză la un pacient cu anticorpii antifosfolipidici pozitivi. Anticorpii antifosfolipidici sunt periculoşi mai ales la gravide, deoarece ei interferează cu funcţia placentei. Trombii (cheagurile de sânge) care se formează în vasele placentei pot produce avort spontan, creşterea insuficientă a fătului, pre-eclampsie (valori mari ale tensiunii arteriale în timpul sarcinii), naştere prematură sau naşterea unui făt mort. Unele femei cu anticorpi antifosfolipidici pot rămâne gravide cu dificultate. Majoritatea copiilor cu aticorpi antifosfolipidici pozitivi nu vor prezenta niciodată tromboze. Sunt încă în curs cercetări care să stabilească cel mai bun tratament preventiv pentru aceşti copii. În prezent, pacienţilor cu anticorpi antifosfolipidici asociaţi unei boli autoimune li se recomandă adesea doze mici de aspirină. Aspirina acţionează asupra trombocitelor (plăcuţelor sanguine), inhibînd capacitatea lor de adeziune. Prin aceasta scade capacitatea de coagulare a sângelui şi riscul de a dezvolta tromboze. Adolescenţilor cu anticorpi antifosfolipidici li se recomandă să evite factorii de risc suplimentari pentru tromboză (fumatul, anticoncepţionalele). Cînd diagnosticul de sindrom antifosfolipidic este stabilit (la copii cu tromboze) principalul tratament constă în fluidificarea sângelui. Aceasta se poate realiza prin administrarea unei tablete de Warfarină care este un anticoagulant. Acest medicament trebuie luat zilnic şi periodic sunt necesare analize de sânge care verifică dacă tratamentul fluidifică sângele atât cât trebuie. Durata tratamentului anticoagulant depinde de severitatea bolii şi de tipul trombozei. Femeile cu anticorpi antifosfolipidici care prezintă avorturi repetate necesită şi ele tratament anticoagulant, dar nu cu Warfarină deoarece aceasta poate produce anomalii fetale dacă este administrată pe durata sarcinii. La aceste paciente tratamentul anticoagulant constă în asocierea dintre Aspirină şi Heparină. Pe durata sarcinii Heparina se administrează zilnic, prin injecţii subcutanate (sub piele). Cu utilizarea acestor medicamente şi supraveghere atentă de către obstetrician, circa 80% din aceste femei pot duce sarcina la bun sfârşit. 9

10 ANEXA 2 Lupusul neonatal Lupusul neonatal este o boală rară a fătului şi nou-născutului, produsă prin trecerea autoanticorpilor materni specifici prin placentă. Auto-anticorpii specifici asociaţi cu lupusul neonatal sunt anticorpi anti-ro şi anticorpi anti-la. Aceşti anticorpi sunt prezenţi la circa o treime din pacienţii cu LES dar multe mame cu aceşti anticorpi nu vor naşte copii cu lupus neonatal. Pe de altă parte, lupusul neonatal poate apare la copii ale căror mame nu au LES dar care prezintă auto-anticorpii în cadrul altor boli autoimune. Lupusul neonatal este diferit de LES. În majoritatea cazurilor simptomele lupusului neonatal dispar spontan până la vârsta de 3-6 luni, vindecarea producându-se fără sechele. Cel mai frecvent simptom este erupţia cutanată care apare la câteva zile după naştere. Erupţia este pasageră şi se vindecă fără cicatrici. Al doilea simptom este reprezentat de anomaliile celulelor sanguine care rareori sunt severe şi de obicei dispar fără tratament după câteva săptămâni. Foarte rar apare o tulburare a ritmului cardiac cunsocută sub numele de bloc congenital cardiac. Copilul care prezintă această anomalie are un puls slab iar bătăile inimii sunt mult mai rare. Blocul congenital este permanent şi poate fi diagnosticat în săptămânile de gestaţie (sarcină) prin ecografia cardiacă efectuată fătului. În unele cazuri este posibil tratamentul acestei anomalii chiar la făt (anterior naşterii). După naştere, cea mai mare parte dintre copiii cu bloc cardiac congenital necesită inserţia unui pace-maker. Dacă o mamă are deja un copil cu bloc congenital, riscul de a avea un al doilea copil cu aceeaşi problemă este estimat la 10-15%. Copiii cu lupus neonatal se dezvoltă normal şi au şanse mici de a dezvolta LES pe durata vieţii. 10