ENDOCRINOLOGIE. PARTICULARITĂŢI ALE TRATAMENTULUI CONSERVATIV LA PACIENŢII CU GUŞĂ TOXICĂ Gheorghe Caradja Catedra Endocrinologie, USMF N.

Transcription

1 ENDOCRINOLOGIE PARTICULARITĂŢI ALE TRATAMENTULUI CONSERVATIV LA PACIENŢII CU GUŞĂ TOXICĂ Gheorghe Caradja Catedra Endocrinologie, USMF N. Testemiţanu Summary Thyroid antibodies after surgical treatment in patients with diffuse toxic goiter The study covered 102 patients with diffuse toxic goiter (DTG) and 24 patients with mono-, polinodular toxic goiter (NTG). A permanent remission occurred in 49% of the patients with DTG and in 28% of the patients with NTG receiving thyrostatic therapy. The risc factors of recurrent toxic goiter included young age (under 35 years), a large size of goiter (more than 30 ml), and the absence of a decrease or an increase in the volume of the thyroid during therapy. Recurrent toxic goiter developed as a rule within a year after thyrostatic treatment - in 50% of the patients with DTG and NTG. Rezumat Studiul cuprinde 102 pacienţi cu guşă difuză toxică (GDT) şi 24 pacienţi cu guşă uni-, polinodulară toxică (GNT). Remisia permanentă s-a dezvoltat la 49% pacienţi cu GDT şi la 28% pacienţi cu GNT care au primit tratament tireostatic. Factorii de risc ai recidivării guşii toxice includ vârsta tânără (sub 35 ani), dimensiune mare a guşii (mai mare de 30 ml) şi lipsa micşorării sau creşterea volumului tiroidei pe fondal de tratament. Recidivarea guşii toxice mai des are loc pe parcursul primului an de la tratamentul tireostatic, - la 50% dintre pacienţii cu GDT şi GNT. Actualitatea Printre cele mai mari probleme de sănătate din categoria pacienţilor cu patologii tiroidiene sunt determinate de tiireotoxicoză, întâlnită în peste 90% cazuri la pacienţii cu guşă difuză toxică şi guşi uni- sau polinodulare toxice [3, 14]. În special, mai des, suferă populaţia din zonele cu carenţă iodată în sol şi în alimente, precum este şi Moldova [5, 11]. Atât pacienţii cu guşă difuză toxică, cât şi cei cu guşi nodulare toxice pot avea nevoie de tratament medicamentos, sau chirurgical, sau cu radioiod [2. 10]. Tratamentul medicamentos este necesar de a fi administrat iniţial obligatoriu până la stabilizarea eutiroidiei dar este suficient şi recomandat pentru a trata boala nu în toate cazurile. Selectarea metodei de tratament cu tireostatice, sau cu radioiod, sau chirurgicale este determinată de mulţi factori: gravitatea bolii, volumul guşii, persistenţa tireotoxicozei, compleanţa pacienţilor, preferinţele pacienţilor şi a ţării. Astfel, în SUA, în majoritatea absolută a cazurilor, după o medicaţie antitiroidiană conservativă se administrează tratamentul cu radioiod, indiferent de volumul guşii, stagiul de boală şi alţi factori [4, 7]. Medicii europeni şi japonezi preferă în mod aproape egal toate 3 metode de tratament a guşilor toxice. În Rusia circa 80% dintre medici preferă tratament îndelungat cu tireostatice, 12% chirurgical, 8% cu radioiod [3, 6, 9]. Indicaţii frecvente pentru administrarea tratamentului medicamentos îndelungat sânt: guşa toxică de volum nu prea mare, primar depistată, lipsa nodulilor tiroidieni mari, a complicaţiilor grave de tireotoxicoză, compleanţa bună a pacientului, posibilitatea monitorizării atente a planificării sarcinii, evitarea complicaţiilor medicamentoase care vor fi apreciate în complex. Principalele carenţe ale tratamentului conservativ sânt: riscul crescut de recidivare a guşii toxice înregistrat după tratament conservativ în peste 35% cazuri, hipotiroiodia în circa 10% 276

2 cazuri, remisia stabilă fiind marcată în 19 52% cazuri. Instalarea acestor remisii nu sunt clare dacă sânt determinate de efectul imunomodulator specific al tireostaticelor sau remisia imunologică din aceste cazuri are loc autonom, pe când tireostaticele prezintă doar efectul simptomatic, de deblocare a sintezei hormonilor tiroidieni[5, 12]. Cercetările efectuate până în prezent la tema tratamentului conservativ a guşilor toxice au marcat rezultate contradictorii, care cer studierea mai profundă a acestei probleme. Acest fapt a impus efectuarea prezentului studiu. Scopul Evidenţierea particularităţilor şi factorilor care influenţează starea clinică a pacienţilor cu guşi toxice după administrarea tratamentului conservativ antitiroidian. Material şi metode Lotul de studiu a constituit 126 pacienţi cu guşi toxice, dintre care 102 cu GDT şi 24 pacienţi cu guşă uni- sau polinodulară toxică ţinuţi sub observaţie pe parcursul tratamentului conservativ antitiroidian şi 5 ani postterapeutici. Volumul tiroidei a fost apreciat cu unul din cele cinci grade de mărire, conform clasificării propuse de profesorul O. Nicolaev. Diagnosticul a fost confirmat cu simptome clinice, prezenţa sau lipsa oftalmopatiei tireotoxice, dozări serice a hormonilor T3, T4, TSH, AcTPO, prin metoda radioimunologică, modificări specifice bolii înregistrate la ecoscopia tiroidei cu sensor liniar cu rezoluţia 7,5 Megaherţ şi scanarea tiroidei cu Tehneţiu. Mărită a fost considerată tiroida cu volumul peste 18 ml la femei şi 25 ml la bărbaţi calculată după fomula lui J. Brunn (1981). Au fost ţinute la eviodenţă nodurile tiroidiene cu diametrul peste un centimetru. Pacienţii au suferit de GDT până la administrarea tratamentului conservativ timp de 2 luni 2 ani şi au primit tratament conservativ antitiroidian timp de 3 luni 4 ani cu administrare de mercazolil, anaprilin, prednisolon, relanium şi alte medicamente. Rezultate şi discuţii În urma administrării tratamentului conservati tireostatic a fost marcată remisia stabilă a tireotoxicozei şi a guşii, care a permis anularea tratamentului conservativ la 50 pacienţi (49%) cu GDT şi la 7 pacienţi (28%) cu guşi nodulare toxice, restul pacienţilor au avut nevoie de tratament radical (chirurgical sau cu iod radioactiv). Odată cu trecerea timpului, numărul pacienţilor cu remisie scade treptat (Fig. 1) crescând cel al recidivelor de guşă cu tireotoxicoză. Majoritatea recidivelor de GDT şi de guşi toxice au fost înregistrate pe parcursul primului an de la finisarea ttratamentului conservativ initial 1 an 2 ani 3 ani 512ani Figura 1. Dinamica eutiroidiilor (%) după tratamentul conservativ al pacienţilor cu GDT şi guşi nodulare toxice GDT GNT 277

3 Recidivarea bolii poate fi provocată de mulţi factori, care merită de a fi luaţi în consideraţie la selectrea modelului terapeutic. În cazurile cu GDT recidivarea a apărut mai des la tineri. Astfel, dintre cei 17 pacienţi cu recidivarea GDT, 9 aveu vârsta ani; 5 cu vârsta ani şi doar 3 pacienţi cu vârsta peste 50 de ani (Fig. 2). Dintre cei 24 pacienţi cu guşi nodulare toxice recidivarea bolii a fost înregistrată în 4 cazuri: 2 cazuri cu vârsta până la 34 ani, un caz cu vârsta ani şi un caz la vârsta peste 50 ani ani ani peste 50 ani GDT GNT Figura 2. Dinamica recidivării (%) GDT şi a GNT în funcţie de vârstă Legălura dintre vârsta pacientului şi probabilitatea recidivării guşilor toxice a fost studiate şi de alţi autori, care au înregistrat rezultate contradictorii. Unele investigaţii atestă risc scăzut de recidivare a guşii toxice la vârsta ani [13. Conform altor rezultate, la pacienţii cu vârsta sub 20 ani recidivarea se dezvoltă în 76 % cazuri [11], dar la vârsta peste 4a ani la 47%. Cercetările făcute în Suedia nu au evidenţiat legătură dintre vârsta pacientului şi riscul recidivării guşii toxice [12]. În studiu au fost incluşi 16 bărbaţi dintre cei 102 pacienţi cu GDT şi 5 bărbaţi dintre cei 24 pacienţi cu guşi nodulare toxice, fapt care semnifică incidenţa relativ scăzută la ei a guşilor toxice. La 7 bărbaţi cu GDT [43%] după administrarea tratamentului conservativ a survenit remisia, pe când dintre cei 5 bărbaţi cu guşi nodulare toxice, remisia s-a instalat într-un singur caz (25%). În cazurile femeilor, remisia a fost marcată respectiv în 43 cazuri (50%) de GDT şi la 4 femei ( 21%) din cele 19 investigate. Astfel, rezultatele înregistrate în urma tratamentului conservativ nu prezinţă diferenţe semnificative la pacienţii bărbaţi şi femei. În alte studii s-a demonstrat, că, riscul recidivării GDT după tratamentul tireostatic aplicat este semnificativ mai crescut la bărbaţi conparativ cu cel al femeilor [1,4]. În prezentul studiu a fost analizată legătura dintre probabilitatea remusiei GDT şi dimensiunile guşii. S-a observat, că, volumul iniţial al tiroidei înainte de administrarea tratamentului a fost evident mai mare la pacienţii cu persistenţa tireotoxicozei şi recidivarea GDT după tratament. Eutiroidia stabilă după tratamentul conservativ a fost instalată la 15pacienţi (79%) dintre cei 19 cu GDT grad II; la 27 pacienţi (58%) dintre cei 47 cu GDT grad III; la 8 pacienţi (25%) dintre cei 32 cu GDT grad IV şi nici la unul (0%) dintre cei 4 pacienţi cu GDT grad V. Şi alte publicaţii au atestat eficienţa mai slabă a tratamentului conservativ la pacienţii cu guşă mai mare şi tireotoxicoză mai gravă [4, 8]. Unii autori au constatat eficienţa slabă a tratamentului conservativ la niveluri serice foarte crescute de hormoni tiroidieni, dar mai puţin semnificativă la guşile mari [6, 8]. Am studiat dinamica volumului tiroidian pe parcursul tratamentului conservativ observând la cei 50 pacienţi cu eutiroidie micşorarea guşii cu I III grade (10 25 ml). Dintre cei 52 pacienţi cu GDT la care nu s-a reuşit instalarea eutiroidiei în urma tratamentului conservativ având nevoie mai târziu şi de tratament radicat, doar în 9 cazuri (18%) s-a micşorat guşa şi doar cu I grad în rest rămânând la fel de mare ca până la tratament. Astfel, lipsa 278

4 micşorării tiroidei sau creşterea guşii pe parcursul administrării tratamentului conservativ presupune riscul recidivării bolii întâlnită şi în alte studii [3, 14]. Concluzii 1. Remisia guşii difuze toxice şi a guşii nodulare s-a obţinut după administrarea tratamentului conservativ la respectiv 49% şi 28% dintre pacienţii aflaţi sub observaţie. 2. Factorii de risc ai recidivării guşilor toxice sânt vârsta relativ tânără a pacienţilor (sub 35 ani), dimensiunile mari ale guşii (peste 30 ml), lipsa diminuării guşii sau greşterea volumului tiroidian pe fondalul administrări tratamentului conservativ. 3. Recidivarea guşii toxice mai des are loc pe parcursul primului an de la administrarea tratamentul tireostatic - în 50% dintre pacienţii cu GDT şi GNT. Bibliografie 1. Allahabadia A., Daykin J., Holder R. Et al. // J. Glin. Endocrinol. Metabol Vol. 85. P Barakate M. S., Agarwal G., Reeve T: et al. // Aust. N. Z. J. Surj Vol. 72. P Baskin H J., Cobin R. H., Duick D. S. et. al. Endocrin. Practic., 2002, Vol. 8; Cooper D. S. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am Vol. 27. P Diaconescu M. R. Hipertiroidismul. Editura Junimea, Iaşi, 2003; Franklin J. A., Sheppard M. C., Maisonred P. Thiroid function and mortality in patients treated for hipertiroidism, Jame, Vol, 294, Jeri R., Stephen F., Hypertiroidism: diagnosis and treatment., Jurnal of the American Academy of Family, 2005, 4, Hollowell J. C.Stachling N. W., Flanders D. Et al. Jurnal Clin. Endocrinol. Metabol., 2002, Vol. 87; Leclere L., Orgiazzi J., Rasset B. et al. La Thyroide. 2 eme edition Elsevier, Paris, 2001; Orgiaazzi J., Madec A. M. // Thyroid Vol. 12. P Weetman A. P. Graves disease. Thyroid international, 2003, 2; Vitti P., Rago T., Chiovato L., et al. // Thiroid Vol. 7. P Volpe R. // Curric. Pharm. Design Vol 7. P Wartofsky L. // Thyroid V. 7. P SCREENING-UL DISFUNCŢIILOR TIROIDIENE UN SUBIECT CONTROVERSAT Ana Vîrtosu, Zinaida Anestiadi, Dumitru Harea, Zinaida Alexa Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Screening for thyroid dysfunction - a controversy High prevalence of thyroid diseases in the general population, including the Republic of Moldova, and the ability to treat them early in subclinical stages, preventing both progression to manifest forms, as well as systemic complications, indicates their need for screening. However, the recommendations of specialized organizations regarding thyroid disorders detection in asymptomatic stages remain controversial. Most authors support the population screening for thyroid disease risk factors. Rezumat Prevalenţa înaltă a bolilor tiroidiene în populaţia generală, inclusiv în Republica Moldova, şi posibilitatea de a le trata încă din stadiile subclinice, cu prevenirea atît a progresării spre forme 279

5 manifeste, cît şi a complicaţiilor sistemice, indică necesitatea screening-ului acestora. Totuşi recomandările organizaţiilor de profil privind depistarea afecţiunilor tiroidiene din stadiile asimptomatice rămîn controversate. Majoritatea autorilor susţin screening-ul populaţiei cu factori de risc pentru boli tiroidiene. Scopul lucrării constă în evaluarea importanţei şi necesităţii screening-ului afecţiunilor tiroidiene. Actualitatea Este oare necesar screening-ul disfuncţiilor tiroidiene? reprezintă una din numeroasele întrebări relevante clinic legate de diagnosticul şi managementul disfuncţiilor tiroidiene, în special a celor subclinice. Argumentul, care stă la baza realizării screening-ului populaţiei, este prevalenţa înaltă a disfuncţiilor tiroidiene subclinice la populaţia adultă (4 10% în cazul hipotiroidiei subclinice şi 0,7 12,4% în cazul hipertiroidiei subclinice) şi pe potenţialele beneficii prin depistarea precoce şi tratamentul acestora [4]. Deoarece diagnosticul de disfuncţie tiroidiană subclinică este tot mai frecvent stabilit la tineri, la persoanele de vîrstă mijlocie, dar şi la vîrstnici, necesitatea screening-ului acestor afecţiuni devine o problemă de actualitate. În pofida prevalenţei înalte a acestor disfuncţii şi a riscului de evoluţie spre boală manifestă, din cauza insuficienţei datelor privind riscul şi beneficiul tratamentului disfuncţiilor subclinice, screening-ul populaţiei şi tratamentul acestor afecţiuni rămîne controversat. Sunt divergente opiniile referitor la efectele tisulare, manifestările clinice şi riscul cardiovascular ale excesului sau scăderii uşoare de hormoni tiroidieni. Totuşi, tot mai multe studii recente demonstrează riscul major cardiovascular al disfuncţiilor tiroidiene subclinice [4; 12; 23]. Recomandările clinice reflectate în literatura de specialitate privind screening-ul bolilor tiroidiene se bazează pe studii clinice care însă nu sunt definitivate, fiind necesare studii pe trialuri mari pentru a elucida acest subiect discordant [26]. Există controverse privind necesitatea şi beneficiul screening-ului disfuncţiilor tiroidiene la persoanele sănătoase din zonele cu aport suficient de iod [26]. Organizaţiile medicale mondiale adoptă poziţii şi elaborează recomandări, care diferă, pentru a stabili dacă bolile tiroidiene subclinice sunt suficient de importante clinic pentru a realiza screening-ul şi tratamentul lor. Discuţii Noţiunea de disfuncţie tiroidiană subclinică a apărut în ultimele decenii, odată cu implimentarea în practica medicală a metodelor sensibile şi specifice de determinare a celor mai precoce etape de afectare tiroidiană. Deşi este recunoscut faptul că pacienţii cu disfuncţie tiroidiană subclinică pot avea simptome subtile, definiţia acestora este pur biochimică. Disfuncţiile tiroidiene subclinice sunt definite ca valori anormale a hormonului tireotrop (TSH) (valoarea de referinţă: 0,45 4,5 mu/l) în prezenţa nivelului fracţiilor libere ale tiroxinei (ft4) şi triiodtironinei (ft3) în limitele intervalelor de referinţă [28]. TSH seric este suprimat sau scăzut în hipertiroidia subclinică şi crescut în hipotiroidia subclinică. Tabelul 1. Clasificarea disfuncţiilor tiroidiene [10] Tipul disfuncţiei Criteriu biochimic Nivelul TSH Nivelul hormonilor tiroidieni Hipertiroidie manifestă Scăzut sau nedetectabil ft4 sau ft3 majorat Hipertiroidie subclinică Scăzut sau nedetectabil ft4 şi ft3 normal Hipotiroidie manifestă > 5 mu/l ft4 scăzut Hipotiroidie subclinică > 5 mu/l ft4 normal 280

6 Disfuncţiile tiroidiene fac parte dintre afecţiunile cu o prevalenţă înaltă în populaţia generală. Tipul de disfuncţie tiroidiană variază de la regiune la regiune şi sunt determinate în special de concentraţia iodului în alimentaţie. Studiile epidemiologice în domeniul patologiei tiroidiene sunt limitate de anumiţi factori ca definirea noţiunilor de hipotiroidie manifestă şi hipotiroidie sublinică, criteriile de selecţie a eşantionului, influenţa vîrstei, sexului, factorilor de mediu şi genetici, diversele metode de dozare a hormonilor tiroidieni şi de insuficienţa datelor despre incidenţă [26]. Disfuncţiile tiroidiene secundare tiroiditei autoimune sunt printre cele mai răspîndite afecţiuni, iar manifestările acestora sunt subtile şi nespecifice şi pot fi greşit atribuite unor alte boli, în special la vîrstnici. Prevalenţa bolilor tiroidiene manifeste nediagnosticate este joasă, dar proporţia persoanelor testate, la care se depistează disfuncţie tiroidiană este substanţială, 10% fiind cu hipotiroidie sublinică şi 1% cu hipertiroidie subclinică. După eliminarea cauzelor care influenţează funcţia tiroidiană, ca bolile extratiroidiene şi consumul de medicamente, concentraţia normală a TSH are o valoare predictivă înaltă pentru excluderea bolilor tiroidiene la persoanele sănătoase. Există studii care au demonstrat că dozarea TSH, la populaţia generală, are o sensibilitate de 89 95% şi o specificitate de 90 96% pentru depistarea bolilor tiroidiene manifeste, comparativ cu cazurile confirmate prin anamneză, examen clinic şi investigaţii suplimentare. TSH-ul poate fi normal în situaţii rare, la unii pacienţi cu hipotiroidie cauzată de boli hipotalamo-hipofizare [26]. Determinarea nivelului TSH este considerată cea mai sensibilă metodă de apreciere a funcţiei tiroidiene, care alături de nivelul ft4 permite depistarea formelor latente de disfuncţie tiroidiană. Astfel valoarea de referinţă a nivelului TSH este importantă pentru stabilirea diagnosticului şi aprecierea prognosticului, în special în disfuncţiile subclinice tiroidiene. În plus, deoarece definiţia disfuncţiilor tiroidiene subclinice se bazează pe nivelul anormal al TSH, este necesară stabilirea intervalului normal al TSH, ceea ce încă rămîne un subiect de discuţie. Actualmente valoarea minimă de referinţă a TSH este considerată 0,3 0,4 mu/l, iar maximă 4 5 mu/l [6]. Hipotiroidia şi hipertiroidia manifestă se asociază cu risc înalt de boli cardio-vasculare [13]. În pofida prevalenţei înalte a disfuncţiilor tiroidiene subclinice şi evoluţiei potenţiale spre forme clinic manifeste, riscul de afectare cardio-vasculară prin aceste disfuncţii este controversat [3]. Totuşi reevaluarea studiului Whickham a demonstrat asocierea hipotiroidiei subclinice cu cardiopatia ischemică şi mortalitate crescută prin boli cardiovasculare [19]. La pacienţii cu hipertiroidie subclinică se constată creşterea frecvenţei extrasistolelor atriale şi ventriculare, creşterea masei ventriculului stâng [5; 22]. Mai multe studii identifică prezenţa unui risc sporit pentru fibrilaţia atrială la pacienţii cu hipertiroidie subclinică [2; 4; 7; 21]. Referitor la mortalitatea cardiovasculară în hipertiroidia subclinică, rezultatele studiilor epidemiologice sunt contradictorii [4]. Riscul cardio-vascular determinat de bolile tiroidiene subclinice este un factor important, ce influenţează decizia aplicării screening-ului şi tratamentului acestor pacienţi [3]. Prin termenul de,,screening se subînţelege,,aplicarea metodelor de diagnostic persoanelor asimptomatice în momentul examinării şi are drept scop diagnosticul formelor latente (subclinice) de boală [11]. Beneficiul unui program screening trebuie să prevaleze asupra prejudiciului fizic şi psihic cauzat de procedurile de testare, diagnostic şi tratament. Unul din criteriile de recomandare a unui test screening îl constituie faptul că screening-ul şi tratamentul persoanelor asimptomatice ar trebui să conducă la rezultate pozitive măsurabile în comparaţie cu persoanele care nu au fost supuse screening-ului şi care prezintă semne sau simptome ale bolii. O alternativă la screening-ul populaţiei este depistarea,,agresivă a cazului, prin dozarea TSH la persoanele care se adresează la medic pentru alt motiv decît patologia tiroidiană, avînd drept scop determinarea probabilităţii de a avea o afecţiune subclinică. Este dezirabilă identificarea unei boli în stadiu timpuriu, mai ales cînd persoana afectată poate beneficia de tratament şi este posibilă anticiparea sau ameliorarea istoriei naturale a bolii. Posibilitatea programelor screening de a depista disfuncţiile tiroidiene încă din stadiile subclinice a fost demonstrată de numeroase studii. Cu toate acestea, nu există un consensus unic privind 281

7 depistarea patologiilor tiroidiene la persoane asimptomatice, majoritatea autorilor optînd pentru screening-ul persoanelor din grupele cu factori de risc [10]. Disfuncţiile tiroidiene sunt mai răspîndite la anumite grupe de populaţie, incluzînd femeile peste 60 ani, persoanele cu antecedente de radioterapie în regiunea tiroidei, cu antecedente de intervenţii chirurgicale sau disfuncţii tiroidiene, cu diabet zaharat tip 1, cu antecedente personale de boli autoimune, cu antecedente heredo-colaterale de boli tiroidiene, cu fibrilaţie atrială [25]. Majoritatea ghidurilor în domeniu recomandă depistarea,,agresivă a cazurilor anume în cadrul acestor grupe de risc înalt pentru afecţiuni tiroidiene [25]. De asemenea, se recomandă testarea funcţiei tiroidiene (determinarea TSH) la persoanele care solicită asistenţă medicală şi care prezintă semne sau simptome sugestive de disfuncţie tiroidiană sau celor care sunt evaluaţi pentru afecţiuni tiroidiene [14]. Tabelul 2. Recomandările organizaţiilor medicale cu privire la screening-ul adulţilor asimptomatici pentru disfuncţii tiroidiene Organizaţia Recomandări American Thyroid La adulţii peste 35 ani screening-ul se va realiza la fiecare Association [14] 5 ani. American Association of Screening-ul se va realiza la vîrstnici, în special la femei. Clinical Endocrinologists [8] College of American Screening-ul se va realiza la femei 50 ani,,dacă solicită Pathologists [9] asistenţă medicală ; la toţi pacienţii geriatrici la internare şi ulterior la fiecare 5 ani. American Academy of Screening-ul se va realiza la persoanele 60 ani. Family Physicians [15] American College of Obstetrics and Gynecology [16] American College of Physicians [1] U.S. Preventive Services Task Force [17] Royal College of Physicians [27] Screening-ul se va realiza la femeile din grupa de risc (cu boli autoimune sau cu antecedente heredo-colaterale de boli tiroidiene) începînd cu vîrsta de 19 ani. Screening-ul se va realiza la femeile cu vîrsta peste 50 ani, cu manifestări sugestive de boli tirodiene simptomatice. Nu există date suficiente pentru sau contra screening-ului bolilor tiroidiene la adulţi. Screening-ul populaţiei adulte sănătoase nu este justificat. În 2002 şi ulterior în 2008 consensusul grupului de experţi recomandă screening-ul cînd sunt prezente semne şi simptome nespecifice şi la persoanele din grupul de risc pentru boli tiroidiene [23; 24]. Factorii de risc pentru boli tiroidiene [24]: antecedente personale de boli tiroidiene antecedente heredo-colaterale de boli tiroidiene boli autoimune în anamneză antecedente de iradiere în regiunea cervicală administrare de preparate medicamentoase ca litiu, amiodarona femei cu vîrsta peste 50 ani vîrstnici la femei în perioada post-partum (de la 6 săptămîni pînă la 6 luni) fibrilaţia atrială dislipidemia infertilitatea la femei sarcina 282

8 Impactul clinic al tireotoxicozei subclinice [4]: efecte cardio-vasculare: creşterea frecvenţei cardiace cu risc de tulburări de ritm, creşterea masei ventricolului stîng, scăderea toleranţei la efort este posibilă afectarea funcţiei cognitive este posibilă scăderea densităţii minerale osoase; tireotoxicoza exogenă poate accelera resorbţia osoasă la femei în perioada de post-menopauză lipsesc studii randomizate prospective. Impactul clinic al hipotiroidiei subclinice [4]: afectarea funcţiei diastolice a ventricolului stîng influenţa asupra funcţiei sistolice nu este complet elucidată alterările funcţiei cardiace menţionate sunt reversibile cu tratament de substituţie creşterea rezistenţei vasculare periferice şi rigidităţii peretelui vascular; disfuncţie endotelială rezultate contradictorii privind modificările spectrului lipidic şi factorii de risc cardiovasculari afectarea metabolismului muscular şi scăderea toleranţei la efort. Deşi la unii subiecţi hipotiroidia subclinică progresează către hipotiroidie manifestă, date recente demonstrează revenirea spontană, fără tratament, la valoarea normală, la un număr impunător de pacienţi. Astfel, unii autori recomandă de,,a aştepta şi a vedea (,,wait and see ), cu evitarea tratamentului inutil şi a potenţialelor prejudicii. Riscul cardio-vascular este semnificativ mai mare la adulţii tineri cu hipotiroidie subclinică, de 1,5 versus 1,0 pentru populaţia mai tînără şi vîrstnicii peste 65 ani [18]. Astfel este justificat tratamentul persoanelor cu vîrsta sub 65 ani şi a celor peste 65 ani cu semne de insuficienţă cardiacă [20]. Însă studiile existente privind terapia cu Levotiroxină a pacienţilor cu hipotiroidie sublcinică nu sunt prospective, randomizate, controlate dublu-orb [26]. De asemeni, în prezent, nu există un consensus privind tratamentul hipertiroidiei subclinice; fiind necesară aprecierea raportului beneficiul tratamentului versus morbiditatea înaltă asociată tratamentului hipertiroidiei. Nu există o părere unanim acceptată cu privire la concentraţia TSH-lui la care se va iniţia tratamentul hipertiroidiei subclinice, cu excepţia persoanelor vîrstnice cu TSH seric sub 0,1 mu/l [4]. În acest context mulţi autori susţin necesitatea urgentă a unor studii pe termen lung a beneficiului identificării timpurii şi a tratamentului hipotiroidiei şi hipertiroidiei subclinice, pentru aprecierea avantajului şi necesităţii screening-ului disfuncţiilor tiroidiene la adulţi. Observaţii proprii Avînd drept scop aprecierea frecvenţei disfuncţiei tiroidiene şi tipul acesteia la persoanele fără patologie tiroidiană, s-a efectuat analiza retrospectivă a rezultatelor obţinute prin dozarea TSH la pacienţii internaţi în Clinica de Endocrinologie a IMSP Spitalul Clinic Republican în perioada Persoanele studiate nu prezentau semne şi simptome de patologie tiroidiană şi nu aveau istoric personal sau factori de risc pentru patologie tiroidiană. În total au fost supuse analizei 254 cazuri. Vîrsta medie a acestora a constituit 46,55±12,18 ani (minim 21 şi maxim 66 ani). S-a constatat: la 3 pacienţi (1,2%) hipotiroidie manifestă (cu TSH 41,4±8,3 mu/l şi AntiTPO pozitiv 2254±117,63 mui/l), la 33 (13%) hipotiroidie subclinică (cu TSH 5,61±1,4 mu/l), la 15 (6%) hipertiroidie subclinică (cu TSH 0,24±0,02 mu/l). De asemenea s-a remarcat numărul mare de pacienţi (24 sau 9,4%) cu titrul pozitiv înalt al antitpo (544,5±36,41 mui/l) şi nivelul seric al TSH normal, dintre care o pacientă era însărcinată. Numărul impunător de pacienţi la care s-a depistat disfuncţie tiroidiană prin dozarea TSH încă o dată demonstrează necesitatea aplicării screening-ului pentru disfuncţii tiroidiene. E importantă studierea la aceşti pacienţi a asocierii factorilor de risc pentru boli tiroidiene, prezenţa antitpo, a manifestărilor clinice, asocierea bolilor autoimune (diabet zaharat tip 1, vitiligo ş.a.) 283

9 cu decizia supravegherii sau aplicării tratamentului. Deasemenea este necesară excluderea factorilor care ar putea influenţa valoarea TSH seric şi aprecierea în dinamică a funcţiei tiroidiene. Concluzii Hipotiroidia şi hipertiroidia subclinică constituie o problemă clinică frecventă, cu consecinţe tardive uneori grave, depistarea precoce a cărora ar îmbunătăţi calitatea vieţii şi ar reduce rata morbidităţii. În lipsa unor recomandări unanim acceptate, clinicienii pot opta pentru aplicarea screeningului, prin dozarea TSH, de rutină sau rezervat, la pacienţii cu manifestări clinice şi factori de risc pentru disfuncţii tiroidiene. Deşi unele organizaţii de specialitate sunt împotriva screening-ului disfuncţiilor tiroidiene, clinicienii vor evalua şi aborda fiecare pacient individual determinînd necesitatea pentru testare şi tratament. Deoarece este cert dovedit riscul cardiovascular şi progresia spre forme manifeste de boală considerăm valoros screening-ul acestor afecţiuni cu decizia individuală a tacticii ulterioare de supraveghere sau tratament în funcţie de prezenţa factorilor de risc, manifestărilor clinice şi bolilor asociate. Bibliografie 1. American College of Physicians. Screening for thyroid disease. In: Ann Intern Med, 1998, vol. 129, p Auer J., Scheibner P., Mische T., Langsteger W., Eber O., Eber B. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation. In: American heart journal. 2001, vol. 142(5), p Biondi B. Should we treat all subjects with subclinical thyroid disease the same waz? In: European Journal of Endocrinology 2008, vol. 159, p Biondi B., Cooper D. S. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. In: Endocrine Reviews, 2008, vol. 29 (1), p Biondi B., Palmieri E., Fazio S., Cosco C., Nocera M., Saccà L., Filetti S., Lombardi G., Perticone F. Endogenous subclinical hyperthyroidism affects quality of life and cardiac morphology and function in young and middle-aged patients. In: The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2000, vol. 85(12), p Brabant G., Beck-Peccoz P., Jarzab B., et al. Is there a need to redefine the upper normal limit of TSH? In: Eur J Endocrinol 2006, vol. 154, p Cappola A.R., Fried L.P., Arnold A.M., Danese M.D., Kuller L.H., Burke G.L., Tracy R.P., Ladenson P.W. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. In: The Journal of the American Medical Association. 2006, vol. 295(9), p Clinical practice guidelines for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Jacksonville, Fla.: American Association of Clinical Endocrinologists, 1996, 9. Glenn G. C., Laboratory Testing Task Force of the College of American Pathologists. Practice parameter on laboratory panel testing for screening and case finding in asymptomatic adults. In: Arch Pathol Lab Med 1996, vol. 120, p Helfand M. Screening for Subclinical Thyroid Dysfunction in Nonpregnant Adults: A Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force In: Annals of Internal Medicine 2004, vol. 140, p Helfand M., Redfern C. C., Sox H. C. Clinical guideline part 1. Screening for thyroid disease. In: Ann Intern Med vol. 129, p Hiroi Y., Kim H-H., Ying H., Furuya F., Huang Z., Simoncini T., Noma K., Ueki K., Nguyen N-H., Scanlan T.S., Moskowitz M.A., Cheng S.-Y., Liao J.K. Rapid nongenomic 284

10 actions of thyroid hormone. In: Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2006, vol. 103, p Klein I., Danzi S. Thyroid disease and the heart. In: Circulation 2007, vol. 116, p Ladenson P. W., Singer P. A., Ain K. B., et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000, vol. 160, p Periodic health examination: summary of AAFP policy recommendations and age charts, revision 4.0. Kansas City, American Academy of Family Physicians, Precis: an update in obstetrics and gynecology: primary & preventive care. Washington, D.C.: American College of Obstetrics and Gynecology, 1998, p Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, p Razvi S., Shakoor A., Vanderpump M., Weaver J., Pearce S. The influence of age on the relationship between subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease: A metaanalysis. In: J Clin Endocrinol Metab 2008, vol. 93, p Razvi S., Weaver J.U., Vanderpump M.P., Pearce S.H. Reanalysis of the Whickham Survey shows an association of subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease. Clinical Thyroidology vol. 22; p Rodondi N., Bauer D. C., Cappola A. R., Cornuz J., Robbins J., Fried L. P., Ladenson P. W., Vittinghoff E., Gottdiener J. S., Newman A. B. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure. The Cardiovascular Health Study. In: J Am Coll Cardiol 2008, vol. 52, p Sawin C., Geller A., Wolf P., Belanger A., Baker E., Bacharach P., Wilson P., Benjamin E., D Agostino R. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. In: The New England Journal of Medicine. 1994, vol. 331(19), p Sgarbi J., Villaca F., Garbeline B., Villar H., Romaldini J. The effects of early antithyroid therapy for endogenous subclinical hyperthyroidism on clinical and heart abnormalities. In: The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2003, vol. 88(4), p Surks M.I., Ortiz E., Daniels G.H., Sawin C.T., Col N.F., Cobin R.H., et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. Journal of the American Medical Association. 2004, vol. 291(2), p Toward optimized practice clinical practice guideline working group. Clinical Practice Guideline: Investigation and management of primary thyroid dysfunction. Toward Optimized Practice Program, Edmonton: AB, 2008 Update. 25. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, Third Edition: Periodic Updates. Rockville, Md: Agency for Healthcare Research and Quality Publication Vanderpump M. P. J. Epidemiology of Thyroid Dysfunction Hypothyroidism and Hyperthyroidism. In: Thyroid International Vol. 2, p Vanderpump M. P., Ahlquist J.A., Franklyn J. A., Clayton R.N.. Consensus statement for good practice and audit measures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism. In: BMJ 1996, vol. 313, p Wilson G. R., Curry R. W. Subclinical thyroid disease. In: American Academy of Family Physicians, 2005, vol. 72, p

11 STRUCTURA TUMORILOR HIPOFIZARE LA PACINEŢII DIN INSTITUŢIILE CURATIVE REPUBLICANE ÎN Tatiana Gobjilă (Conducător ştiinţific,conf. universitar, dr. med. Vudu Lorina) Catedra Endocrinologie USMF Nicolae Testemiţanu Summary The pituitary tumors structure in patiens from the curative institutions of the republic of moldova during A pituitary tumor is an abnormal growth of cells within the pituitary gland. The pituitary is the part of the brain that regulates the body's balance of hormones and its damage causes systemic disorders in the body. The results of this study showes that the pituitary tumors are found most frequently at 43,6±1,45 years old and they predominate in females- 61%. Prolactinoma is detected most often in women of childbearing age, being often the cause of infertility. Rezumat Tumorile hipofizare(th) sunt procese patologice localizate la nivelul glandei hipofizare, structură cu activitate reglatoare a întregului sistem endocrin. Afectarea hipofizei provoacă un spectru larg de dereglări sistemice. Rezultatele acestui studiu demonstrează că tumorile hipofizare cel mai des se depistează la vîrsta 43,6±1,45 ani şi predomină la sexul feminin-61%. Prolactinomul cel mai des se întîlneşte la femeile de vîrstă fertilă fiind de multe ori cauza infertilităţii. Actualitatea Hipofiza secretă hormoni care au acţiune directă asupra glandelor endocrine periferice, sistemelor organismului şi ţesuturilor. Afectarea hipofizei provoacă un spectru larg de dereglări endocrino-metabolice şi neuro-oftalmologice. Aproximativ 80% din tumorile hipofizare constituie formaţiuni benigne cu o creştere relativ lentă. Tumorile hipofizare reprezintă, după unele surse, aproximativ 15 % din toate neoplaziile primare intracraniene[1,2,5]. Pe pagina web oficială a National Cancer Institute (S.U.A.) sunt publicate date recente conform cărora tumorile hipofizare reprezintă la momentul actual de la 10-25% din toate neoplaziile intracraniene[7]. Conform datelor publicate de jurnalul Health Wire News,2006[6] tumorile hipofizare au o prevalenţă estimată de 200/ şi o incidenţă de 2/ pe an. Adenoamele hipofizare ocupă o porţiune largă din neoplaziile hipofizare,cu o prevalenţă globală de aproximativ 17% din tumorile endocraniene (U.S. National Cancer Institute). Neoplaziile invazive, constituie aproximativ 35% din tumorile hipofizare [7], ele invadează dura mater, oasele craniului, sinusul sfenoid, chiasma optică invalidizînd pacientul prin manifestările sale clinice. Jurnalul de Neuro oncologie(2001) în acord cu Registrul Central de Tumori ale Creierului al Statelor Unite au prezentat o prevalenţă a adenoamelor hipofizare de 25 cazuri la populaţie [3]. În 2010, au fost publicate rezultatele unui studiu britanic larg în jurnalul Clinical Endocrinology, conform cărora prevalenţa adenoamelor hipofizare este de 77,6 cazuri la populaţie[4]. Incidenţa acestor tumori este semnificativă prin impactul său negativ asupra sănătăţii societăţii. Scopul Determinarea structurii tumorilor hipofizare la pacienții spitalizaţi în secţia de endocrinologie a SCR şi secţia de neurochirurgie cerebrală a INN în perioada anilor ; 286

12 Materiale şi metode Studiul a fost realizat în cadrul Clinicii de Endocrinologie cu sediul IMSP SCR şi a IMSP Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie, centre clinice cu calificare înaltă, dotate cu metode clinice şi paraclinice de diagnostic suficiente pentru diagnosticul tumorilor hipofizare. Cercetarea s-a efectuat prin analiza retrospectivă a 87 fișe de observație, dintre care 43 din IMSP INN, secţia neurochirurgie cerebrală şi vasculară, internaţi în perioada , alţii 44 de pacienţi au fost selectaţi de la IMSP SCR, secţia endocrinologie. În studiu au fost selectate fișe de observație ale pacienţilor cu diagnosticul clinic stabilit şi confirmat în baza examenului clinic, radio-imagistic, serologic al hormonilor. La pacienții a căror fișe de observații s-au selectat s-a efectuat: 1. Analiza fişelor cu ajutorul chestionarului întocmit. 2. Estimare a nivelului seric al hormonilor (STH, PRL, FSH, LH, TSH, estradiol, progesteron, cortizol, testosteron,t-3, T-4, DHEAs ) prin metoda radio-imună. 3. Radiografiei cavităţii craniene 4. Tomografia computerizată spiralată - care a permis aprecierea dimensiunilor şi extinderii tumorilor hipofizare. 5. Rezonanţa Magnetică (tehnica înregistrării T1, T2)- dimensiunile, extinderea tumorilor hipofizare. 6. Examenul histopatologic a materialului de operaţie(biopsie). 7. Metodei ultrasonografică de apreciere a dimensiunilor organelor abdominale. Rezultate şi discuţii Au fost examinaţi 87 de pacienţi cu tumori hipofiyare, cu vîrsta medie de 43,64±1,45 ani (de la ani), dintre care 34 (39 %) erau bărbaţi şi 53 (61 %) femei. Vîrsta medie a bărbaţilor era de 43,45±2,54 ani ( de la ani), iar la femei de 44,49±1,59 ani cu limitele de vîrstă cuprinse între 15 şi 72 de ani. Pacienţii au fost repartizaţi conform vîrstei în felul următor: I. 20 ani 6 persoane, ceea ce reprezintă 6,9 % din lot; II ani 26 persoane, ceea ce reprezintă 29,8% din lot; III ani 52 persoane, ceea ce reprezintă 59,7% din lot; IV. > 60 ani - 3 persoane, cea ce reprezintă 3,4%. Din cei 87 de pacienţi la 84 de persoane(96,6%) s-au depistat tumori benigne(adenom), la 2 persoane (2,3%) a fost stabilit diagnosticul de carcinom nediferenţiat, la 1 persoană (1,1%) craniofaringiom. Conform criteriului funcţional pacienţii au fost divizaţi în cei cu tumori secretante 56 de persoane(64,3%) şi 31 de persoane(35,6%) cu tumori nesecretante. Din pacienţii cu tumori hipofizare secretante 39 au fost femei(69,6%) şi 17 - bărbaţi (30,4%). Repartizarea femeilor conform vîrstei s-a realizat în felul următor : I. grup de vîrstă (< 20 ani) au fost 2 persoane (5,12% din femeile cu tumori secretante ), II. grup de vîrstă (21-40 ani) -14 persoane (35,8% din femeile cu tumori secretante ), III. grup de vîrstă (41-60 ani) -22 persoane (56,4% din femeile cu tumori secretante ), IV. grup de vîrstă( > 60 ani) - 1 persoană (2,5% din femeile cu tumori secretante ) Bărbaţii (17 persoane, 30,6%) s-au divizat conform criteriului de vîrstă în felul următor : I. grup de vîrstă(<20 ani) 1 persoană (5,8% din bărbaţii cu tumori secretante ), II. grup de vîrstă(21-40 ani) - 5 persoane (29,4% din bărbaţii cu tumori secretante), III. grup de vîrstă(41-60 ani) -10 persoane (58,8% din bărbaţii cu tumori secretante), IV. grup de vîrstă(>60 ani) - 1 persoană (5,8% din bărbaţii cu tumori secretante). 287

13 nr. pacienţi ani ani ani > 60 ani Bărbați Femei Figura 1. Repartizarea pacienţilor cu tumori hipofizare secretante pe grupe de vîrstă şi sex Dintre cei 31 de pacienţi cu tumori hipofizare nesecretante, femei au fost 14 persoane (45,6%), bărbaţi - 17 persoane(54,4 %). Conform vîrstei femei în al II-lea grup de vîrstă(21-40 ani) erau 3 persoane (21,4%), în al III-lea grup de vîrstă(41-60 ani) 11 persoane (78,5%). Bărbaţii cu tumori nesecretante au fost repartizaţi conform vîrstei în următorul mod: I. grup de vîrstă (<20 ani) 3 persoane (17,6% din bărbaţii cu tumori nesecretante ), II. grup de vîrstă(21-40 ani) - 4 persoane (12,9% din bărbaţii cu tumori nesecretante ), III. grup de vîrstă(41-60 ani) -9 persoane (52,9% din bărbaţii cu tumori nesecretante ), IV. grup de vîrstă(>60 ani) - 1 persoană (5,8% din bărbaţii cu tumori nesecretante ). nr. pacienţi ani ani ani > 60 ani Bărbați Femei Figura 2. Repartizarea pacienţilor cu tumori hipofizare nesecretante pe grupe de vîrstă şi sex În conformitate cu hormonul hipersecretant cei 56 de pacienţi cu adenooame funcţionale au fost repartizaţi: - 29 de persoane (51,7%) aveau somatotropinom, 19 de persoane (33,9%) - prolactinom, 5 persoane (8,9%) - adenom mixt(somatomamotropinom), 2 pacienţi(3,6%)- corticotropinom, 1 persoană(1,8%) - tireotropinom secundar. Dintre 31 de pacienţi cu tumori nefuncţionale, 28 de pacienţi (90,3%) au avut adenoame hipofizare nefuncţionale (AHNF), 2 persoane (6,5%) - cu carcinoame nediferenţiate şi 1 pacient (3,2%)- cu craniofaringiom. În dependenţă de tipul hormonului hipersecretant pacienţii au fost repartizaţi după criteriul de vîrstă şi sex în tabelele 1-5: Pacienți cu corticotropinom au fost 2 femei, dintre care una cu vîrsta cuprinsă între de ani, iar cealaltă între ani. Cu tiriotropinom a fost depistată o singură pacientă în vîrstă de 41 de ani. 288

14 Tabelul 1. Repartiţia pacienţilor cu somatotropinom pe grupe de vîrstă şi sex Sex/gr.vîrstă <20 ani ani ani >60 ani Din lotul pacienţilor cu somatotropinom Femei - 3 (10,3%) 11 (37,9%) - Bărbați 1 (3,4%) 5 (17,2%) 8(27,5%) 1(3,4%) Din lotul total al pacienților cu TH Femei - 3(3,4%) 11(12,6%) - Bărbați 1(1,1%) 5(5,7%) 8(9,19%) 1(1,1%) Tabelul 2. Repartiţia pacienţilor cu prolactinom pe grupe de vîrstă şi sex Sex/gr.vîrstă <20 ani ani ani >60 ani Din lotul pacienţilor cu prolactinom Femei 2 (10,5%) 9 (47,3%) 7 (36,8%) - Bărbați - - 1(5,2%) -- Din lotul total al pacienţilor cu tumori hipofizare Femei 2(2,3%) 9(10,3%) 7(8%) - Bărbaşţi - - 1(1,1%) - Tabelul 3. Repartiţia pacienţilor cu adenom mixt pe grupe de vîrstă şi sex Sex/gr.vîrstă <20 ani ani ani >60 ani Din lotul pacienţilor cu adenom mixt Femei - 1(20%) 2(40%) 1(20%) Bărbaţi - - 1(20%) - Din lotul total al pacienţilor cu tumori hipofizare Femei - 1(1,1%) 2(2,3%) 1(1,1%) Bărbaţi - - 1(1,1%) - Tabelul 4. Pacienţii cu tumori hipofizare nefuncţionale (NFPA,carcinom,craniofaringiom) Sex/gr.vîrstă <20 ani ani ani >60 ani Din lotul pacienţilor cu TH nefuncționale Femei - 3(9,6%) 11(35,4%) - Bărbați 3(9,6%) 4(12,9%) 9(29%) 1(3,2%) Din lotul total al pacienților cu TH Femei - 3(3,4%) 11(12,6%) - Bărbați 3(3,4%) 4(4,6%) 9(10,3%) 1(1,1%) Analiza datelor prezentate în tabelele sus menţionate mărturiseşte că după vîrstă, sex şi tipul adenomului funcţional, preponderent sunt afectate persoane atît de sexul feminin cît şi masculin în vîrstă de ani(64,2%), adenomul funcţional cel mai des întîlnit fiind somatotropinomul (51,7%); prolactinomul cel mai des se depistează la femei în vîrstă (16%) şi ani (12,5%). 289

15 Concluzii 1. Tumorile hipofizare la pacienţii internaţi în perioada cel mai des se depistează la vîrsta 43,6±1,45 ani, şi predomină la sexul feminin-61%. 2. La pacienţii cu tumori hipofizare prevalează adenoamele 96,6 %; din care 64,3% sunt tumori secretante. 3. Printre pacienţii cu adenoame funcţionale cel mai frecvent s-a stabilit diagnosticul de Somatotropinom(51,7%). 4. Prolactinomul cel mai des se întîlneşte la femeile de vîrstă fertilă fiind de multe ori cauza infertilităţii. Bibliografie 1. ASA S, Ezzat S.The pathogenesis of pituitary tumours. Nature Reviews. Cancer 2002, CAWICH I.,Crandon H.et al.:clinical Presentations of Pituitary Adenomas at a University Hospital in Jamaica. The internet journal of family practice 2009.Vol.7, Nr DAVIS, F.G., Kupelian, V., Freels, S. et al. (2001) Prevalence estimates for primary brain tumors in the United States by behavior and major histology groups. Journal of Neurooncology, 3, FERNANDEZ et al., March 2010, Prevalence of pituitary adenomas: a community- based, cross-sectional study in Banbury (Oxfordshire, UK). Clinical Endocrinology Volume 72, Issue 3, pages SCHEITHAUER, Principles and practice of neuropathology,2nd ed. Edited by Hernando M., James S. Nelson. Oxford University Press, INC., Chapter 18. Pituitary tumors and related lesions. 6. VON WERDER K., Clayton R. Evaluation of patients with pituitary-hypothalamic space occuping lesions, Chapter 11b.Pituitary-Hypothalamic Tumor Syndromes:Adults, updated august 10, National Cancer Institute U.S. ASOCIEREA DINTRE DIABETUL ZAHARAT ŞI BOLILE TIROIDIENE Doina Gangur, Ecaterina Chiriac (Coordonator ştiinţific Lorina Vudu, doctor în medicină, conferenţiar universitar) Catedra Endocrinologie Summary Thyroid diseases are frequent in patients with diabetes mellitus. The aim of our study was to determine the incidence of thyroid diseases in different groups of patients with diabetes mellitus. The study was performed in the Endocrinology Department of the Republican Clinical Hospital, according to the observation sheets of 180 patients at a mean age of 51.1+/ 0.7 years with diabetes mellitus and thyroid diseases. It is concluded that thyroid diseases are frequent in patients with diabetes mellitus, being more common in female patients from rural places. There is a higher prevalence of diabetes mellitus type 2 with low levels of thyroid hormones. Rezumat Bolile tiroidiene sunt frecvente la pacienţii cu diabet zaharat. Scopul studiului a fost determinarea frecvenţei şi structurii bolilor tiroidiene la diferite grupe de pacienţi cu diabet zaharat. Studiul a fost realizat pe parcursul anului 2010, în Secţia de Endocrinologie a Spitalului Clinic Republican în baza fişelor de observaţie a 180 de pacienţi cu diabet zaharat şi patologia glandei tiroide, cu vîrsta medie de 51.1+/ 0.7 ani. S-a stabilit că bolile tiroidiene sunt frecvente 290

16 la pacienţii cu diabet zaharat, în special la femeile din spaţiul rural. S-a constatat o prevalenţă înaltă a diabetului zaharat tip 2 asociat cu hipotiroidismul. Actualitatea Bolile tiroidiene afectează 14 % dintre pacienţii cu diabet zaharat. Statusul tiroidian modulează funcţia pancreatică şi metabolismul carbohidraţilor. Acţiunea hiperglicemică a hormonilor tiroidieni se datorează creşterii absorbţiei glucozei în tractul gastro-intestinal, reglarea sensibilităţii la insulină, efectele sinergice cu catecolaminele şi stimularea gluconeogenezei. Nivelul excesiv de hormoni, caracteristic hipertiroidismului, cauzează teste de toleranţă la glucoză anormale şi agravarea diabetului preexistent (4). În hipotiroidism nu se observă modificări semnificative ale metabolismului glucozei. Totuşi, absorbţia intestinală a glucozei poate fi micşorată la anumiţi pacienţi, cauzînd hipoglicemia. Perioada de înjumătăţire a insulinei este mărită, pe cînd sensibilitatea la insulină poate fi nemodificată sau micşorată, astfel încît în cele mai multe cazuri glucoza este menţinută în limitele normei (1,8). Incidenţa tiroiditei autoimune creşte odată cu vîrsta (8). Mario A. Pisarev a demonstrat susceptibilitatea genetică a asocierii dintre tiroidita autoimună şi diabetul zaharat (5). Scopul studiului a fost determinarea frecvenţei şi structurii patologiilor tiroidiene la diferite grupe de pacienţi cu diabet zaharat internaţi în Secţia de Endocrinologie a Spitalului Clinic Republican din Chişinău, pe parcursul anului Materiale şi metode În acest studiu au fost incluşi 180 pacienţi cu diabet zaharat, cu vîrsta medie de 51+/ 0.7 ani. Diagnosticul de diabet zaharat a fost confirmat în baza acuzelor, examenului clinic, determinării peptidului C şi a anticorpilor împotriva structurilor pancreasului endocrin. Patologia tiroidiană a fost confirmată în baza examenului clinic, ultrasonografiei glandei tiroide, aprecierii nivelului hormonilor tiroidieni şi anticorpilor anti-tiroidieni, care au fost determinaţi prin metoda radio-imunologică. Rezultate Au fost investigaţi 180 pacienţi, dintre care 163 femei şi 17 bărbaţi, majoritatea fiind femei din spaţiul rural (56.11%). Tabelul 1. Distribuţia teritorială a pacienţilor incluşi în studiu Sex Rural Urban Femei (N:163) 101(56.11%) 62(34.4%) Bărbaţi (N:17) 9(5.0%) 8(4.44%) Total (N:180) 110(61.11%) 70(38.89%) Dintre pacienţii incluşi în studiu 78.88% au avut diabet zaharat tip 2 şi 21.22% diabet zaharat tip 1. Analiza asocierii diabetului zaharat cu patologia tiroidiană a evidenţiat predominarea acesteia la femei, atît cu diabet zaharat tip 1 (84.21%), cît şi cu diabet zaharat tip 2 (92.25 %). Pacienţii au fost distribuiţi conform statusului tiroidian în felul următor. 291