REVIZIE ARTROPLASTIE TOTALĂ DE ŞOLD CU PLASĂ DE RECONSTRUCŢIE, GREFĂ OSOASĂ ŞI CUŞCĂ CU COMPONENTĂ ACETABULARĂ CIMENTATĂ PREZENTARE DE CAZ Andreea-Iulia Trandafir, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti Abstract Luxaţiile protezelor coxo-femurale sunt considerate a fi de mare importanță întrucât acestea implică o scădere semnificativă a calităţii vieţii în mare parte din cauza pierderii capacităţii de deplasare. Articulaţia coxofemurală permite mişcări în jurul a trei axe principale: frontal (flexie şi extensie), sagital (abducţie şi adducţie) şi vertical (rotaţie internă şi externă). Luxaţia protezei coxo-femurale în direcţie antero-superioară este mult mai rară decât cea posterioară, reprezentând o provocare de diagnostic şi tratament. Cazul pacientei D.G. ilustrează aspectele enunțate mai sus, devenind astfel un caz complex și remarcabil. Pacienta D.G. se prezintă în serviciul de ortopedie al Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti cu acuze algice și impotență funcțională la nivelul membrului inferior stâng. Examenul clinic relevă limitarea mișcărilor și rotația externă a membrului. Pacienta a suferit un accident rutier în urmă cu doi ani pentru care a fost tratată chirurgical la momentul următor accidentului, dar și la un an post traumatism din cauza unor complicații survenite la nivelul șoldului stâng (artoplastie totală de şold stâng cu proteză cimentată). De primă intenție se recomandă examen imagistic (radiografii în două incidențe și examen CT) care confirmă diagnosticul de luxație anterioară a protezei și protuzia componentei acetabulare. Din cauza riscurilor ulterioare ce pot surveni, s-a recomandat și s-a practicat tratamentul chirurgical care a constat în revizia artroplastiei totale de șold stâng cu plasă de reconstrucţie, grefă osoasă spongioasă și cușcă 50 mm, cu componentă acetabulară cimentată 47 mm. Postoperator, pacienta a urmat un tratament specific de Recuperare Medicală și a putut astfel să recapete mobilitatea în articulație. Particularitatea acestui caz constă în asocierea unor leziuni grave, de importanță majoră pentru funcționalitatea membrului inferior, precum fractura complexă acetabulară, luxația de șold (complicată cu necroza capului femural) precum și luxația ulterioară a protezei cu protuzia componentei acetabulare, modificari produse în decurs de doi ani, tratate suboptimal.
Cuvinte cheie: luxaţia anterioară coxofemurală, revizie artoplastie totală de şold, proteză cimentată, luxație anterioară a protezei, protuzia componentei acetabulare, plasă de reconstrucţie, grefă osoasă spongioasă, componentă acetabulară cimentată Introducere Articulaţia soldului este o articulaţie complexă, foarte importantă pentru autonomia unei persoane şi calitatea vieţii acesteia. Datorită rezistenţei şi mobilităţii crescute, această articulaţie asigură deplasarea şi suportul greutăţii. Din cauza configuraţiei anatomice a şoldului, care îi conferă această stabilitate, este necesară o forţă destul de mare pentru a fi luxat (1). Luxaţiile coxo-femurale au o incidenţă scăzută, fiind întâlnite mai ales la sportivi sau în urma accidentelor rutiere. Pe de altă parte pacienţii care au necesitat artroplastie totală de şold au un risc mai mare de luxaţii (3%). Aproximativ 70% dintre aceştia dezvoltă o luxaţie posterioară, 16% anterioară, restul fiind laterale. Luxaţiile anterioare prezintă o semnificaţie clinică importantă, fiind afectată capacitatea pacientului de a se deplasa sau de a îşi menţine greutatea corpului. Cunoaşterea anatomiei şoldului şi înţelegerea biomecanicii acestuia reprezintă factori cheie pentru alegerea tratamentului optim. Structura fosei acetabulare trebuie atent refăcută şi solidarizată în urma artroplastiei deoarece poate conduce către defecte precum luxaţii sau fracturi care pot avea un impact major asupra calităţii vieţii pacienţilor dar în acelaşi timp necesită o abordare terapeutică complexă, ceea ce implică deseori intervenţii chirurgicale care să stabilizeze articulaţia afectată. Urmărirea pacienţilor şi reabilitarea medicală postoperatorie sunt factori cheie pentru a asigura un tratament eficient pentru aceste afecţiuni. (1) Prezentare de caz Lucrarea discută cazul pacientei D.G. în vârstă de 69 de ani care s-a prezentat la camera de gardă la data de 20.03.2014 în Clinica de Ortopedie III a Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti, cu acuze algice şi impotenţă funcţională la nivelul membrului inferior stâng. Din antecedentele personale patologice ale pacientei semnificative pentru simptomatologia actuală notăm fractură de cotil stâng în anul 2012 pentru care s-a practicat osteosinteza cotilului stâng şi a aripii iliace cu 3 plăci şi şuruburi. În data de 05 iulie 2013 pacienta se reinternează datorită durerii şi impotenţei funcţionale a şoldului stâng, diagnosticul fiind luxaţie coxo-femurală şi necroză de cap femural complicată cu coxartroză
femurală. Tratamentul acestor complicaţii a constat în artoplastie totală de şold stâng cu proteză cimentată. Antecedentele heredo-colaterale şi condiţiile de viaţă şi de muncă nu prezintă interes pentru patlogia actuală. Simptomatologia de la momentul prezentării la camera de gardă a debutat insidios, în urmă cu trei luni, agravându-se progresiv şi accentuându-se la urcatul şi coborâtul scărilor. La inspecţia pacientei atât în ortostatism cât şi în decubit dorsal se observă scurtarea membrului inferior stâng şi rotaţia externă a acestuia. Decubitul dorsal evidenţiază abducţia membrului cât şi o uşoară flexie a coapsei pe bazin. Mişcările de adducţie, flexie, rotaţie internă şi externă atât active cât şi pasive nu au putut fi executate din cauza acuzelor algice. În timpul acestor manevre s-au auzit zgomote metalice. Se notează temperatura corporală 37 grade Celsius, tensiunea arteriala 140/85 mm Hg, 70 bătăi pe minut, 14 respiraţii pe minut, indicele de masă corporală 28, diureza şi scaunul nu prezintă modificări. Examenul obiectiv al celorlalte aparate şi sisteme este în limite normale. În urma datelor obţinute din anamneză şi examenul clinic următoarele diagnostice sunt posibile: Luxaţie coxo-femurală Fractură periprotetică Deteriorare implant Decimentare septică/aseptică implant Diagnosticul de certitudine a necesitat investigaţii imagistice: radiografii în două incidenţe şi examenul computer tomograf (1). Figura nr. 1 Rx Anteroposterioara Figura nr. 2 Rx Semiprofil
Astfel, pe radiografia antero-posterioară (figura nr.1) se pot observa: Luxaţia superioară a componentei femurale Protruzia cimentului dincolo de linia ilioischiala Kocher Materialul de osteosinteză (trei plăci şi şuruburi) Pe radiografia de semiprofil se poate decela direcţia anterioară a luxaţiei (figura nr. 2). Computerul tomograf a fost necesar pentru a examina defectul acetabular şi pentru a pune în evidenţă artroza cotilului (figura nr. 3, figura nr. 4). În urma acestei investigaţii s-a observat lipsa de substanţă la nivelul componentei acetabulare stângi. Figura nr. 3 aspect CT Figura nr. 4 - aspect CT Diagnosticul diferenţial ulterior valorificării informaţiilor din investigaţiile paraclinice nu este necesar, întrucât datele obţinute sunt evidente, fără echivoc. Aşadar, coroborând datele anamnestice, ale examenului obiectiv şi ale investigaţiilor clinice, diagnosticul de certitudine a fost luxaţie antero-superioară a protezei cimentate şold stâng, status post fractură cotil stâng operat (2013), pseudartroză cotil stâng. Luxatia protezei coxofemurale afectează considerabil posibilitatea deplasării pacientei, iar tratamentul acesteia trebuie realizat cât mai precoce. Opţiunile de tratament sunt reducerea ortopedică sau intervenţia chirurgicală. Avantajul reducerii ortopedice este reprezentat de confortul pacientei, aceasta nemaifiind supusă unei intervenţii chirurgicale, evitându-se riscurile aferente, iar perioada de recuperare fiind scurtată. S-a încercat reducerea ortopedică, însă s-a constatat luxarea facilă a protezei. În consecinţă, indicaţia principală a fost tratamentul chirurgical. Un scop esenţial al intervenţiei chirugicale este refacerea mobilităţii şoldului, semnificativ afectată, precum şi a echilibrului static şi cinetic al unităţii funcţionale coloană vertebrală-bazin-membre inferioare (5).
Pentru alegerea momentului oportun al intervenţiei chirurgicale s-a ţinut cont de asigurarea unui echilibru hemodinamic optim al pacientei şi de colectarea tuturor investigaţiilor paraclinice pentru formularea corectă a diagnosticului. Astfel, intervenţa chirurgicală s-a practicat la o săptămână după internare. În timpul pregătirilor preoperatorii, lipsa de substanţă dar şi multiplele intervenţii suferite de pacientă au reprezentat elemente cheie. Au fost testate nivelele de proteină C reactivă şi viteza de sedimentare a hematiilor pentru a exclude o infecţie, acestea fiind în limite normale. Astfel s-a optat pentru utilizarea unei plase de reconstrucţie împreună cu grefă osoasă pentru umplerea defectului osos dar şi a unei cuşti metalice antiprotruzie pentru a asigura stabilitatea componentei acetabulare. Operaţia a fost planificată şi pacienta pregătită corespunzător. S-a stabilit mărimea componentelor acetabulare şi femurale, pe baza radiografiilor şi a examenului computer tomograf. S-a optat pentru păstrarea componentei femurale. Abordul lateral a fost ales deoarece oferă acces la întreaga circumferinţă a cavităţii acetabulare (2). S-a efectuat extragerea componentei acetabulare cu osteotoame curbate şi debridarea agresivă a ţesuturilor moi, a depozitelor de fibrină şi a cimentului folosindu-se chiurete şi alezoare până la obţinerea unui pat bine vascularizat. Pentru umplerea defectului osos s-a utilizat o plasa metalică de reconstrucţie peste care au fost dispuse particule de grefă osoasă spongioasă, provenite din capul femural (allogrefă), până la obţinerea unei forme hemisferice. O cuşcă metalică antiprotruzie de 50 mm mărime a fost identificată drept adecvată şi după poziţionarea corectă a fost fixată de ilion prin patru şuruburi de spongie cu mărimea de 3,5 milimetri. Componenta acetabulară de 47 mm a fost cimentată pe cuşca antiprotruzie. Datorită stării bune în care se află dar şi pentru evitarea complicaţiilor, componenta femurală a fost păstrată. Figura nr. 5 Rx postoperator
Postoperator, şoldul a fost imobilizat în abducţie la aproximativ 15 grade folosindu-se o pernă triunghiulară timp de 2 zile pentru a menţine abducţia şi a preveni flexia. Pacienta a urmat un program de reabilitare, reluându-şi mobilizarea activă prin exerciţii la pat după 2 zile de la intervenţie însă mobilizarea cu sprijin progresiv pe membrul inferior stâng s-a realizat la două luni postoperator, mai întâi cu cadru metalic apoi cu cârje şi baston. Evaluarea postoperatorie în decursul unei luni de zile a arătat o îmbunătăţire în ceea ce priveşte durerea la nivelul soldului. La evaluarea postoperatorie de 3 luni, pacienta a putut efectua mişcările normale cu semne uşoare de redobândire a forţei anterioare. Evoluţia locală şi generală sub tratament medical analgezic, antiinflamator, antibiotic şi antitrombotic profilactic au fost favorabile. Fară tratament chirurgical însă, evoluţia ar fi fost spre agravare progresivă, dezvoltând complicaţii severe. Dificultăţile reviziei şi riscurile intraoperatorii au fost determinate de distrucţiile articulare şi de posibilităţile limitate de reconstrucţie osoasă. Hemoragia este o complicaţie de temut care a survenit intraoperator şi pentru care au fost necesare administrarea a două unităţi de sânge. De asemenea, intraoperator exista riscul lezării unui nerv sau a unui organ pelvin. Complicaţiile postoperatorii Aceste complicaţii pot fi precoce (infecţia, tromboza venoasă profundă, hemoragia, luxaţia protezei) sau tardive (decimentarea protezei, fractură periprotetică, osificările heterotopice) (1), (3). Infecţia poate fi superficială (doar la părţile moi) sau profundă (cuprinde şi camera protezei), adesea fiind dificil de stabilit cu precizie întinderea ei exactă şi poate surveni atât precoce cât şi tardiv. Antibiotice cu spectru larg au fost administrate cu scopul de a evita această complicaţie. Pentru prevenţia trombozei venoase profunde s-a administrat tratament antitrombotic profilactic, iar pacienta nu a dezvoltat această complicaţie. Luxaţia protezei este prevenită prin folosirea unui diametru mare al capului protetic şi a componentei acetabulare speciale, ce are o margine mai proeminentă, care împiedică ieşirea capului protetic. La prevenirea acestei complicaţii a participat şi pacienta care a urmat programul de recuperare medicală, cu reluarea treptată şi progresivă a mişcărilor normale. Pentru prevenirea osificărilor heterotropice s-au administrat imediat postoperator antiinflamatoare nesteroidine. Prognosticul postoperator este în general favorabil, cu reintegrarea socio-profesională a pacientului.
Recomandările la externare presupun în primul rând un regim igieno-dietetic hiposodat, hipolipemiant, hipocaloric întrucât unul din factorii favorizanţi care a grăbit evoluţia spre revizie a fost obezitatea, aceasta favorizând procesul de loosening. În al doilea rand este importantă îndrumarea către un program de recuperare medicală ce constă în kinetoterapie şi gimnastică medicală pentru întărirea muşchilor coapsei şi reluarea progresivă a mobilităţii normale. În ceea ce priveşte tratamentul medicamentos, acesta constă în profilaxie antitrombotică pentru 60 de zile postoperator, profilaxie antibiotică, analgezice şi antiinflamatoare. Din punct de vedere al recomandărilor pentru funcţia motorie, mobilizarea pacientei se face precoce (la 48 de ore postoperator), însă sunt interzise mişcările de abductie şi rotaţie externă cu amplitudine mare. Pacienta revine la control lunar, în primele trei luni, la şase luni şi la un an. De asemenea, este recomandată evitarea căzăturilor deoarece există riscul fracturilor periprotetice sau decimentarii protezei. Discuţii Particularitatea cazului este reprezentată de tratamentul suboptimal practicat iniţial unei paciente cu o patologie complexă şi de o mare importanţă pentru calitatea vieţii: fractura complexă acetabulară, luxația coxofemurală (complicată cu necroza capului femural) precum și luxația ulterioară a protezei cu protuzia componentei acetabulare, modificări produse în decurs de doi ani. Scopul principal al tratamentului ales este refacerea funcţionalităţii articulaţiei, cu recuperarea mobilităţii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientei. S-a decis tratamentul chirurgical în detrimentul celui ortopedic deoarece acesta din urmă nu a avut rezultate optime. Elementele cheie pentru alegerea tehnicii operatorii au fost lipsa de substanţă dar şi multiplele intervenţii suferite de pacientă. S-a optat pentru abordul lateral deoarece oferă acces la întreaga circumferinţă a cavităţii acetabulare. Cazul se evidenţiază şi prin amploarea şi complexitatea intervenţiei chirurgicale ce a constat în folosirea plasei de reconstrucţie, grefei osoase spongioase şi a cuştii metalice antiprotruzie de 50 mm mărime cu componenta acetabulară de 47 mm şi păstrarea componentei femurale. Concluzii Poate cea mai importantă articulaţie a corpului uman, articulaţia coxofemurală este un pilon esenţial al calităţii vieţii unei persoane. Un traumatism sever, incapacitează individul, iar tratarea incorectă sau tardivă a acestor traumatisme conduce fără îndoială la complicaţii
severe. Acest caz ilustrează consecinţele unui tratament suboptimal iniţial. Este importantă cunoaşterea solidă a anatomiei şi biomecanicii acestei articulaţii pentru a particulariza decizia de tratament şi alegerea componentelor intraoperatorii. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical nu este suficient pentru refacerea completă a funcţionalităţii. Pacienta trebuie să respecte cu stricteţe recomandările de la externare, revenind la control periodic şi fiind îndrumată pe termen lung. Metodologie Cazul a fost preluat din arhiva Secției Ortopedie III a Spitalului Clinic de Urgenţă, extrăgându-se datele din foile de observație clinică aferente fiecărei perioade de internare, dar şi protocoalele operatorii și corelându-se cu rezultatele examenelor clinice și paraclinice efectuate. Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si Guvernul Romaniei prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/141745. Le multumesc colegilor mei, Minca Adrian si Haram Oana-Mihaela, pentru ajutorul oferit la realizarea acestei lucrari. Minca Adrian a participat la colectarea datelor, scrierea lucrarii (tratament, prognostic, recomandari), dar si la revizuirea critica a datelor. Haram Oana-Mihaela a contribuit la colectarea datelor, scrierea lucrarii (investigatii paraclinice, diagnostic diferential, complicatii), precum si la revizuirea critica a datelor, ulterior finalizarii acestei lucrari.
Bibliografie 1. S. Terry Canale, James H. Beaty, Campbell s Operative Orthopaedics, Twelfth Edition, Elsevier 2013; 3: 292-301 15; 55: 2759-2767, 60: 3024-3026 2. Louis Solomon, David Warwick, Selvadurai Nayagam Apley s System of Orthopaedics and Fractures, Ninth Edition, CRC Press 2010; 12: 318, 28: 830-836 3. Prof. Dr. Purghel, Prof. Dr. Stănculescu, Prof. Dr. Gh. Panait, Prof. Dr. M. Popescu, Prof. Dr. St. Cristea, Conf. Dr. C. Stoica, Elemente de Ortopedie şi Traumatologie curs pentru studenţi, Bucureşti, 2008; 12:364-365 4. Luxaţia traumatică a şoldului, Gheorghevici T. Ştefan, MD, Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi, Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi 2011 5. Endoprotezarea soldului - Principii, indicatii, tehnica chirurgicala, conduita postoperatorie, D. Niculescu*, D. Anusca, D. Grecu