UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE IULIU HAŢIEGANU CLUJ-NAPOCA TEZA DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE IULIU HAŢIEGANU CLUJ-NAPOCA TEZA DE DOCTORAT INFLUENŢA ANOMALIILOR OSOASE ŞI ALE METABOLISMULUI MINERAL ASUPRA PROGNOSTICULUI PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ TRATATĂ PRIN DIALIZĂ Rezumat Conducător ştiinţific Prof. Dr. MIRELA GHERMAN-CĂPRIOARĂ Doctorand DIANA TANIA LUMINIŢA MOLDOVAN 2011

Cuprins 1. INTRODUCERE...8 2. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII...13 2.1 Complicaţii pe termen lung la pacienţii dializaţi cronic...13 2.2 Anomaliile osoase şi ale metabolismului mineral asociate bolii cronice de rinichi: un nou concept legat de complicaţii vechi...19 2.3 Prognostic cauze de morbiditate şi mortalitate la pacienţii dializaţi cronic în relaţie cu metabolismul mineral...25 2.4 Rolul osteoprotegerinei în cadrul anomaliilor osoase şi ale metabolismului mineral asociate bolii cronice de rinichi...30 2.5 Opţiuni terapeutice actuale adresate anomaliilor osoase şi ale metabolismului mineral asociate bolii cronice de rinichi. Tratamentul hiperparatiroidismului secundar si terţiar...34 3. CERCETĂRI PERSONALE...37 3.1 Anomaliile osoase şi ale metabolismului mineral - interrelaţii dintre parametrii biochimici, calcificările vasculare şi osteodistrofia renală şi impactul asupra prognosticului pacienţilor cu insuficientă renală cronică trataţi prin dializă...37 3.1.1 Scop şi obiective generale...38 3.1.2 Pacienţi şi metode...40 3.1.3. Relaţia modificărilor parametrilor biochimici ai metabolismului mineral cu calcificările vasculare periferice evaluate radiologic....50 3.1.4 Factori de risc pentru osteodistrofia renală şi relaţia acesteia cu calcificările vasculare la pacienţii dializaţi cronic...70 3.1.5 Metabolism mineral şi osos, morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu insuficienţă renală cronică tratată prin dializă...82 3.2 Rolul osteoprotegerinei (OPG) în anomaliile metabolismului mineral si osos asociate bolii cronice de rinichi la pacienţi hemodializati cronic...115 3.2.1 Scop şi obiective generale...117 3.2.2 Pacienţi şi metode...119 3.2.3 Relaţia osteoprotegerinei cu calcificările vasculare şi patologia cardiovasculară la pacienţi hemodializaţi cronic...129 3.2.4 Rolul osteoprotegerinei în osteoporoza uremică. Alţi factori asociaţi cu demineralizarea osoasă la pacienţi hemodializaţi cronic...155 3.2.5 Interrelaţia calcificări vasculare osteoporoză la pacienţi hemodializaţi cronic...170 3.3 Efectele terapiei chirurgicale a hiperparatiroidismului secundar. Paratiroidectomia rezultate...179 4. CONCLUZII GENERALE...192 5. REFERINŢE...196 2

Premize: În fiecare an, la nivel global, milioane de oameni mor prematur din cauza insuficienţei renale. Dializa cronică previne moartea prin uremie, dar supravieţuirea pacienţilor ramâne o problemă importantă. Deteriorarea funcţiei renale este acompaniată de anomalii osoase şi ale metabolismului mineral (AOMM), iar controlul acestora a fost scăzut la pacienţii cu IRCT raportat la ţintele ghidului K/DOQI. Consensul KDIGO din 2006 şi ultimul din 2009 recomandă utilizarea unui nou concept nosologic - AOMM- BCR care asociază modificări de laborator ale metabolismului mineral (PMM), osteodistrofia renală (ODR) şi calcificări vasculare (CV). Fiecare componentă a AOMM reprezintă o cauză importantă de mortalitate şi morbiditate. Potrivit unor studii, acest risc asociat este corectabil. Se consideră încă a fi necesare evaluări suplimentare privind corelaţia parametrilor de laborator, a modificărilor osoase şi a CV cu prognosticul pacienţilor cu IRC. Screeningul calcificărilor vasculare şi al ODR nu sunt încă recomandate la pacienţii cu IRC, dar în prezent subiectul este intens dezbătut, fiind necesare dovezi în favoarea unor teste imagistice adecvate. Apariţia şi severitatea AOMM-BCR ar putea fi influenţate şi de aşa numiţii factori inhibitori ai CV. Dintre aceştia, osteoprotegerina (OPG) pare sa aibă cea mai importantă influenţă, dar studiile pe oameni şi pe animale au avut rezultate contradictorii. Astfel, rolul OPG rămâne a fi elucidat. Fiecare dintre modificările AOMM apare precoce, are frecvenţă crescută la dializaţi şi control slab. Astfel apare nevoia de a înţelege efectele tratamentelor disponibile pentru a putea face recomandările corecte, inclusiv al paratiroidectomiei care mai are nevoie de evaluare din punct de vedere al eficienţei şi impactului pe mortalitate. SCOPUL CERCETĂRII: să analizeze interrelaţia dintre componentele AOMM-BCR şi impactul fiecăreia asupra mortalităţii generale şi cardiovasculare şi morbidităţii cardiovasculare şi scheletice; să evalueze rolul osteoprotegerinei în cadrul AOMM-BCR; să evalueze controlul AOMM-BCR prin paratiroidectomie şi impactul asupra mortalitătii. Teza se constituie în trei studii clinice: primul studiu a evaluat interrelaţiile dintre componentele AOMM şi impactul pe mortalitate şi morbiditate; al doilea studiu de stabilire a rolului osteoprotegerinei în cadrul AOMM şi influenţa pe bolile cardiovasculare şi al treilea studiu în care s-a analizat efectul paratiroidectomiei asupra AOMM şi mortalităţii. Cuvinte cheie: metabolism mineral şi osos; calcificări vasculare periferice; osteodistrofia renală; osteoprotegerina; dializă cronică; morbiditate; mortalitate; paratiroidectomie. Primul studiu: Anomaliile osoase şi ale metabolismului mineral interrelaţii între parametrii biochimici, calcificările vasculare şi osteodistrofia renală şi impactul asupra prognosticului pacienţilor cu insuficienţă renală cronică trataţi prin dializă. Scopul acestui studiu este de a analiza interrelaţia dintre componentele AOMM-BCR şi impactul fiecăreia asupra mortalităţii generale şi cardiovasculare şi morbidităţii cardiovasculare. Obiectivele generale au fost de a evalua: 1) Prevalenţa AOMM-BCR (a CV, a ODR şi a modificărilor PMM) 2) Relaţia modificărilor PMM cu CV şi cu ODR 3) Relaţia dintre ODR şi CV la pacienţii HD cronic. 3

4) Influenţa AOMM-BCR asupra mortalitaţii generale la pacienţi dializaţi cronic. 5) Impactul AOMM-BCR asupra mortalităţii şi morbidităţii de cauza CdV (boala vasculară şi evenimente CdV) la pacienţi dializaţi cronic. Pacienţi şi metode: Acesta studiu este longitudinal, prospectiv, analitic şi observaţional; pe o cohortă de pacienţi cu IRCT în terapie de supleere renală prin HD şi DP în Centrul de Dializa Nefromed Cluj-Napoca, selectaţi aleator. Criteriile de includere au fost: durata dializei 6 luni, vârsta > 18 ani. Criterii de excludere: neoplazii, infecţii grave sau alte boli în stadii terminale, paratiroidectomie, transplant renal în antecedente, pacienţii care au refuzat să facă radiografii, pacienţii cunoscuţi cu patologie osoasă. S-au înregistrat următoarele caracteristici demografice şi clinice: vârsta, sex, durata dializei, prezenţa DZ, a bolilor vasculare, evenimentele CdV, deces şi cauze de deces; tratamentele pe baza de calciu şi vitamina D. Evaluarea finală s-a făcut după 40 de luni de urmărire: numărul şi cauza deceselor, evenimentele cardiovasculare şi prezenţa bolii vasculare coronariană, cerebrală, periferică. S-au măsurat concentraţiile serice pentru Ca, P, FA şi ipth. Radiografiile de mâini şi pelvis au evaluat toate anomaliile osoase sugestive pentru ODR şi CV periferice pe arterele digitale, radiale, iliace şi femurale; s-a calculat un scor de CV. Statistica Pentru analiza supravieţuirii s-au utilizat curbele Kaplan-Meier şi pentru evaluarea semnificaţiei statistice am folosit testul log-rank. Modelul de regresie Cox a fost folosit pentru identificarea variabilelor independente asociate cu deces general şi cardiovascular şi evenimente cardiovasculare. Variabilele independente asociate cu CV, boala vasculară iniţială, boala vasculară finală au fost identificate prin regresie logistică binară. Coeficienţii de corelaţie Spearman şi regresia liniară au fost utilizate pentru evaluarea corelaţiei între 2 variabile continue. Rezultate şi discuţii 1) Relaţia modificărilor parametrilor biochimici ai metabolismului mineral cu calcificările vasculare periferice evaluate radiologic. La populaţia studiată s-a pus în evidenţă un grad scăzut de atingere a valorilor optime ale PMM ce corespunde cu datele rezultate si din alte studii. Prevalenţa CV a fost crescută (70.37% la HD şi 81.81% la DP). Unii autori au descoperit că există o legatură 4

între turnover osos scăzut cu PTH scăzut şi existenţa CV, indicând că supresia excesivă a PTH poate influenţa dezvoltarea CV (20). Cercetarea actuală a demonstrat asocieri pozitive între nivelele serice de Ca, P, FA şi produsul CaxP cu existenţa CV. De la un scor CV 2 am decelat o asociere semnificativă între severitatea CV şi concentraţia serică a ipth la pacienţii HD (p=0.01). 120 100 3000.00 80 2500.00 CaxP 60 40 ipth 2000.00 1500.00 20 1000.00 0 500.00 0 2 4 6 8 10 Scor CV 0.00 La pacienţii HD, nivelele crescute de ipth pot prezice apariţia CV. Astfel, hiperparatiroidismul secundar şi tulburările metabolismului fosfocalcic asociate trebuie controlate adecvat. În grupul de CAPD, severitatea CV s-a asociat cu produsul CaxP crescut. Efectele nocive ale CV necesită o evaluare sistematică şi optimizare a factorilor potenţial modificabili. 2) Factori de risc pentru ODR şi relaţia acesteia cu CV la pacienţii dializaţi cronic. Asocierea osteoporoza ateroscleroza a fost observată în populaţia generală în absenţa unor modificări ale metabolismului mineral. La pacienţii cu BCR şi IRCT, relaţia dintre calcificările arteriale şi anomaliile scheletice sunt asociate cu deteriorarea metabolismului mineral şi osos cauzată de variaţiile în concentraţiile serice de fosfat şi calciu. Studiul de faţă a demonstrat că există o legatură patogenetică între ODR şi CV la pacienţii HD (p=0.02). ODR are prevalenţe crescute la pacienţii HD (70%) şi DP (73%). Modificările radiologice de ODR se asociază cu hiperparatiroidism secundar şi turnover osos crescut independent de concentraţiile de Ca şi P. Aceste date se poate explica prin faptul că HPTH secundar produce cele mai importante modificări radiologice, iar OM şi BOA determină manifestări radiologice mai discrete. Factorii de risc pentru ODR detectaţi în acest studiu au fost: vârsta inaintată, durata crescută a HD şi valorile crescute ale ipth, malnutriţia proteică şi HD ineficientă. 3) Metabolism mineral şi osos, morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu insuficienţă renală cronică tratată prin dializă. Mortalităţile generale la loturile studiate (9.25% la HD şi 9.09% la DP) au fost mai crescute decât în populaţia generală (5.5% per an), dar mai reduse comparativ cu mortalităţile dializaţi cronic (>20% per an) raportate în alte studii. O explicaţie posibilă ar putea fi că populaţia a fost selectată involuntar: din totalul pacienţilor dializaţi în scor CV 0-1 scor CV 2-8 5

Centrul de Dializa Nefromed, au participat la studiu cei care au fost de acord să li se facă radiografii; implicit cei cu o stare de sănătate mai precară, mai greu de mobilizat nu au participat la studiu. Alte explicaţii sunt legate de caracteristicile demografice ale populaţiei luate în studiu: pacienţi mai tineri, mai puţini diabetici, stil de viaţă diferit. Ratele de mortalitate la pacienţii HD şi DP au fost similare. Mortalitatea CdV a reprezentat aproape 44%, respectiv 66% din cauzele de deces la pacienţii HD, respectiv DP. Evenimentele CdV şi bolile CdV au avut de asemenea prevalenţe crescute, chiar mai mari decât în alte studii.valorile reduse şi crescute ale P seric se asociază cu supravieţuire mai scăzută. Hipercalcemia se asociază cu risc mai crescut de evenimente CdV la HD.Relaţia dintre FA crescută şi mortalitatea generală a fost semnificativă în DP.Ceilalţi PMM nu au reprezentat factori prognostici la pacienţii HD şi DP studiaţi. Studii recente, largi observationale au concluzionat că valorile reduse şi crescute ale Ca, P şi PTH se asociază cu risc crescut de mortalitate generală şi CdV. Dintre AOMM-BCR la HD, CV au prezentat cea mai consistentă influenţă asupra prognosticului atât pe mortalitatea generală, cât şi pe cea CdV, dar şi asupra apariţiei evenimentelor CdV. Prezenţa CV a fost evaluată extensiv în ultimii ani, prin multiple teste imagistice şi s-a asociat cu mortalitatea generală indiferent de investigaţia folosită. Survival Functions 1.0 0.8 P<3.5 P=3.5-5.5 P 5.5.00-censored 1.00-censored 1.0 0.8 scor scor CV<2 scor CV 2.00-censored 1.00-censored 2.00-censored Cum Survival 0.6 0.4 Cum Survival 0.6 0.4 0.2 0.2 0.0 0.0 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 luni suprav luni supravietuite Relaţia ODR cu mortalitatea generală, CdV, evenimentele CdV şi bolile CdV nu a fost semnificativă statistic la pacienţii HD şi DP. Alţi factori de risc pentru mortalitatea generală la HD: sexul masculin, valorile crescute ale colesterolului şi valorile scăzute ale URR, albuminei şi creatininei. Paradoxal, mortalitatea generală a fost mai crescută la pacienţii cu durată mai scăzută a HD fapt explicabil prin liberalizarea accesului la dializă în ultimii ani chiar şi pentru vârste extreme şi comorbidităţi severe. Prezenţa DZ a fost un alt factor de augmentare a riscului de mortalitate. Mortalitatea la pacienţii trataţi cu săruri de Ca sau compuşi de vitamina D nu a fost diferită faţă de cea a pacienţilor HD netrataţi. La HD, dializa ineficientă a reprezentat un factor de risc şi pentru mortalitatea CdV, evenimentele CdV şi bolile CdV înregistrate la finalul studiului. La pacienţii trataţi prin DP, valorile scăzute ale albuminei s-au asociat cu mortalitate generală crescută. Nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative între mortalităţile generale, CdV, evenimentele şi bolile CdV comparativ între loturile de pacienţi HD şi DP. 6

Studiul al doilea: Rolul osteoprotegerinei (OPG) în anomaliile osoase şi ale metabolismului mineral asociate bolii cronice de rinichi la pacienţi HD cronic. Scopul cercetării este evaluarea rolului osteoprotegerinei în afectarea CdV şi în osteoporoza uremică la pacienţii hemodializaţi cronic. Obiective:Lucrarea de faţă îşi propune să aducă elemente noi în înţelegerea mecanismelor patogenetice ale AOMM-BCR în relaţie cu OPG, precum şi influenţa acestora asupra prognosticului de morbiditate la pacienţii HD cronic şi îşi fixează obiectivele de a evalua: 1) relaţia osteoprotegerinei cu afectarea CdV obiectivată prin prezenţa CV, modificări ale PP, IGB şi prezenţa bolilor CdV la pacienţii HD cronic. 2) relaţia OPG cu densitatea minerală osoasă la pacienţii HD cronic. 3) interrelaţia CV osteoporoză la pacienţii HD cronic. 4) relaţia OPG cu parametrii clinici, biochimici ai AOMM-BCR. 5)Evaluarea relaţiei AOMM-BCR cu boli CdV, PP, IGB, IMC. Pacienţi şi metode: studiu transversal, prospectiv, analitic şi s-a realizat pe un lot de 87 de pacienţi selectaţi aleator cu IRCT în terapie prin HD în Centrul de Dializa Nefromed Cluj-Napoca. Criteriile de includere au fost: pacienţi prevalenţi în HD, vârsta > 18 ani. Criterii de excludere: neoplazii, infecţii grave, transplant renal precedent, patologie osoasă de alta cauză sau preexistentă bolii renale.s-au înregistrat caracteristici demografice şi clinice, tratamentele adresate metabolismului mineral si sistemului CdV. S-au calculat IMC, TA medie, presiunea pulsului (PP), indicele gleznă braţ (IGB). S-au măsurat concentraţiile serice pentru parametrii metabolismului mineral şi pentru OPG. S- a realizat o evaluare ecografică vasculară la nivel arterial carotidian şi femural pentru decelarea CV. S-au înregistrat şi cuantificat calcificările intimei arteriale (CIA) şi calcificările mediei arterile (CMA). S-a efectuat osteodensitometrie osoasă prin ultrasonografie calcaneană şi s-au determinat următorii parametrii: BUA, SOS, T-Score, Z-Score şi STI. Statistica testul t, Chi-square, Fisher exact şi ANOVA, Mann-Whitney U şi Kruskal-Wallis, regresie liniară, regresie logistică binară. 7

Rezultate şi discuţii 1) Relaţia OPG cu CV şi patologia cardiovasculară la pacienţi HDcronic Concentraţiile serice de calciu şi fosfaţi depăşesc cu câteva ordine de mărime produsul de solubilitate şi este necesară o explicaţie de ce nu se produce precipitarea imediată. Pentru a controla acest proces şi a preveni calcificările extraosoase, mamiferele dispun de o reţea de peste 10 factori inhibitori ai calcificării. Dintre aceştia, OPG a suscitat cel mai mare interes. Studiul actual a demonstrat că valorile serice ale OPG sunt crescute la pacienţii HD cronic. Pacienţii HD cu CV intimale (p=0.006) şi/ sau cu CV mediale (p=0.01) au nivele de OPG mai crescute decât cei fără CV. Există o relaţie inversă semnificativă între nivelele de OPG şi IGB (p=0.009), dar nu şi între OPG şi PP. În acest studiu nu s-a înregistrat o relaţie între OPG şi prezenţa bolilor CdV. OPG creşte cu vârsta înaintată, cu durata HD şi se corelează cu hipoalbuminemia. Deşi în analiza univariată, nivelele crescute de OPG s-au asociat cu CIA, CMA sau cu CV totale, analiza multivariată nu a evidentiat OPG ca factor de risc pentru CV sau boli CdV. Din acest motiv, este mai probabil ca OPG sa fi crescut în mod reactiv în scop de apărare la agresiunea vasculară şi nu ca factor patogen. varsta AAI 90.00 Observed Linear 1.25 Observed Linear 80.00 1.00 70.00 60.00 0.75 50.00 0.50 40.00 0.25 30.00 20.00 0.00 0.00 5.00 10.00 OPG 15.00 20.00 0.00 5.00 10.00 OPG 15.00 20.00 OPG creşte cu vârsta înaintată, cu durata HD şi se corelează cu hipoalbuminemia. În studiul actual, OPG nu s-a corelat cu markerii de laborator ai metabolismului mineral (Ca,P,CaxP, PTH, FA), dar a înregistrat o corelaţie inversă cu albumina serică, sugerând ca malnutriţia proteică influenţează valorile de OPG. 2) Rolul OPG în osteoporoza uremică. Alţi factori asociaţi cu demineralizarea osoasă la pacienţi HD cronic Valorile crescute ale OPG se asociază cu parametrii ultrasonografici de mineralizare osoasă bună (OPG SOS p=0.002; R=0.37; OPG STI p=0.02; R=0.28) sugerând că OPG s-ar putea să protejeze osul împotriva pierderii de masă osoasă accentuată la pacienţii HD. Malnutriţia, vârsta avansată şi creşterea duratei HD s-au corelat cu demineralizare osoasă. Mineralizarea osoasă a fost mai bună la pacienţii care primeau tratament cu săruri de Ca (p=0.001) sau cu vitamina D (p=0.005), nefiind influenţată de tratamentul cu sevelamer. 8

1700 1680 1660 130 120 1640 110 SOS 1620 1600 STI 100 1580 1560 1540 90 80 1520 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 OPG 70 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 OPG 3) Interrelaţia CV osteoporoză la pacienţi HD cronic. Prezenţa plăcilor aterosclerotice calcificate se asociază cu demineralizarea osoasă la pacienţii cu IRCT în HD cronică (p=0.002). Nu s-au găsit asocieri între parametrii de DMO şi calcificările mediei arteriale, PP sau IGB.T-score este factor predictiv pentru CIA (p=0.003), dar nu şi pentru CMA. Studiul al treilea: Paratiroidectomia la pacienţii dializaţi cronic - studiu comparativ între PTX totală şi subtotală şi între mortalităţile la pacienţii PTX comparativ cu cei trataţi conservator Scopul cercetării este de a stabili dacă PTX oferă un avantaj de supravieţuire pe termen lung faţă de terapia medicală în cazul HPTH sever şi dacă PTX totală este preferabilă celei subtotale. Obiective: 1) evaluarea indicaţiei de paratiroidectomie şi a evoluţiei postoperatorii la un lot de pacienţi cu HPTH secundar renal, HD cronic 2) compararea mortalitaţii pe termen lung la pacienţii dializaţi cronic cu HPTH tratat chirurgical versus tratat medical 3) compararea eficienţei şi siguranţei evaluată prin rata supravieţuirii PTX subtotale versus PTX totală. Pacienţi şi metode Studiul a fost observaţional, prospectiv, analitic. Au fost luaţi în studiu pacienţi cu HPTH secundar cu valori ale ipth >700 pg/ml. Din totalul pacienţilor dializaţi cronic în Centrul de Dializa Nefromed, 26 de pacienţi au efectuat paratiroidectomie. Acest lot a fost comparat cu un lot de 26 de pacienţi cu valori ale ipth de peste 700 pg/ml care au fost trataţi medicamentos. S-a înregistrat numărul de decese după 24 de luni pentru fiecare lot. Statistica: ANOVA sau Kruskal-Wallis. Supravieţuirea a fost analizată cu testul Kaplan- Meier, semnificaţia statistică fiind apreciată prin testul log-rank Mantel-Cox. Rezultate si discutii Valorile medii ale Ca, P, FA si ipth s-au redus semnificativ după PTX, ca o dovadă a faptului că tratamentul chirurgical a fost eficient. Totuşi, doar o minoritate a atins ţintele optime de ipth, restul fiind cu valori foarte mici sau mari. 9

PTX totală a fost mai eficientă decât PTX subtotală în privinţa scăderii ipth şi FA, dar gradul de ameliorare a simptomelor şi rata mortalităţii a fost similară. Comparând gradul de ameliorare a simptomelor, durerile osoase au fost semnificativ mai scăzute după PTX decât la cei trataţi medicamentos, dar nu şi slăbiciunea musculară şi pruritul. Supravieţuirea la 2 ani a fost mai bună la pacienţii trataţi chirurgical (PTX) în ciuda unor valori medii iniţiale semnificativ mai crescute ale ipth, Ca şi FA comparativ cu pacienţii trataţi medicamentos (p=0.01). Survival Functions 1.0 0.8 PTX.00 1.00.00-censored 1.00-censored Cum Survival 0.6 0.4 0.2 0.0 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 lunisupr Contribuţii personale şi perspective: Dintre complicaţiile pe termen lung la pacienţii cu IRCT dializaţi cronic, AOMM- BCR au prezentat un impact important pe mortalitate şi morbiditate. Valorile optime pentru parametrii biochimici ai metabolismului mineral sunt atinse de foarte puţini pacienţi dializaţi. Chiar şi ghidul KDIGO oferă doar sugestii în majoritatea aspectelor, considerând că sunt necesare studii mai puternice pentru a formula recomandări ferme. În aceste condiţii, se pune problema unei reevaluări a ghidurilor actuale. Totuşi, este recomandabil a se menţine fosfatemia în limitele considerate optime la momentul actual, pentru a reduce riscul de CV şi, mai ales, de mortalitate generală şi cardiovasculară. Morbiditatea cardiovasculară poate fi redusă prin evitarea hipercalcemiei (risc crescut de evenimente cardiovasculare) şi a HPTH (factor prognostic pentru apariţia şi severitatea CV). Efectele nocive ale CV necesită o evaluare sistematică şi optimizare a factorilor potenţial modificabili. Controlul strict al HPTH secundar aduce un beneficiu şi pe morbiditatea scheletică reducând riscul de ODR. Astfel, un management optim al pacientului dializat trebuie să ia în calcul şi statusul metabolismului mineral, pentru o stratificare corectă a riscului. În prezent nu se recomandă screeningul pentru calcificări vasculare (CV) deoarece nu există dovezi suficiente că acesta ar aduce un beneficiu clinic. Dar, acest studiu demonstrează că, CV reprezintă componenta cea mai importantă prin care AOMM-BCR induce mortalitate şi morbiditate crescute. Evaluarea radiologică permite identificarea, dar şi aprecierea severităţii CV utilizând un scor semicantitativ. Diferenţierea cu ajutorul ecografiei a CV de la nivelul intimei şi a mediei arteriale şi cuantificarea acestora aduce un plus de originalitate studiului. Screeningul pentru CV şi ODR este util şi ar trebui să 10

devină o practică medicală obişnuită, radiografia şi metodele ultrasonografice ar putea să fie potrivite acestui scop, fapt ilustrat şi în studiul de faţă. Osteoprotegerina (OPG) poartă, în literatură, denumirea generică de inhibitor al CV, deşi încă nu există un consens în privinţa acestui efect. Studiul de faţă a demonstrat că nivelele serice de OPG se asociază cu CV (intimale şi mediale ) la pacienţii HD cronic, fie joacă un rol în etiopatogenia acestora, fie ar putea ajuta la dezvoltarea de noi algoritmi de identificare a pacienţilor cu risc de CV severe. Relaţia OPG cu IGB la pacienţii HD cronic sugerează potenţialul OPG ca biomarker pentru arteriopatie periferică ca şi complicaţie a aterosclerozei. OPG s-a corelat pozitiv cu indicatorii de mineralizare osoasă, astfel se pot lansa ipoteze pentru noi cercetări în legătură cu faptul că OPG s-ar putea să protejeze osul împotriva pierderii de masă osoasă intensivă la pacienţii HD. Aceste rezultate justifică afirmaţia că OPG ar trebui să ocupe un loc în cadrul evaluării AOMM, rolul exact urmând a fi stabilit în cercetări viitoare. Interrelaţia dintre afectarea osoasă şi CV constatată la HD, confirmată şi în studiul de faţă, necesită studii experimentale pentru elucidarea mecanismului ce le conectează. Majoritatea pacienţilor HD au prezentat HPTH secundar, care s-a demonstrat că favorizează CV ce induc mortalitate şi morbiditate crescute. Deşi este considerată terapie de ultimă linie, paratiroidectomia se conturează ca tratament de elecţie în cazurile cu HPTH sever. Tratamentul chirurgical au oferit un beneficiu semnificativ pe scăderea ipth, ameliorarea durerilor osoase şi, cel mai important pe supravieţuire faţă de tratamentul medicamentos. O astfel de analiză a eficienţei şi siguranţei PTX, a impactului asupra mortalităţii reprezintă o necesitate şi o noutate în regiunea noastră geografică, mai ales datorită schimbării în dinamica abordării HPTH secundar în ultimii ani. Aceste rezultate pot duce la crearea de algoritmi de tratament al AOMM, în care PTX să ocupe un loc tot mai important în condiţiile în care a demonstrat un beneficiu net pe supravieţuire faţă de terapia non-chirurgicală. Totuşi, intrarea în arsenalul terapeutic al HPTH a unor medicamente tot mai eficiente (ex: calciumimetice) deschide noi perspective de cercetare, prin eventuale trialuri controlate randomizate pentru a stabili relaţia cauzală dintre controlul AOMM şi riscul de evenimente clinice. Rezultatele tezei au fost publicate în revista Acta Endorinologica-Bucharest, indexata în ISI Master Journal list Thomson (Science Citation Index Expanded and Journal Citation Reports/Science Edition) şi în Revista International Urology and Nephrology de asemenea indexata in ISI Master Journal list Thomson, cu factor de impact 1.053. Teza cuprinde 300 de referinţe bibliografice din literatura de specialitate recentă. 11

CURRICULUM VITAE Numele şi prenumele : MOLDOVAN DIANA TANIA LUMINITA - Data naşterii: 16.10.1975 - Părinţii: Ion, Niculina - Starea civilă: casatorită - Copii: da Antonia Cristiana şi Ioana Nicola - Adresa: Cluj Napoca, str. Godeanu nr 2, ap.21 - Telefon: 0744316552 - E-mail: dnmoldovan@yahoo.com - Permis de conducere: categoria B. Studii: - 1982-1990: Şcoala gimnazială Urlaţi Prahova: - 1990-1994: Liceul Teoretic I.L. Caragiale - Ploieşti, Prahova; profil matematică - fizică - Bacalaureat - sesiunea Iunie anul 1994 Diploma de bacalaureat Seria M Nr.025119/ data 11.08.1994 Liceul Teoretic I.L.Caragiale /Localitatea Ploieşti - 1994-2000: Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti - Examen de licentă sesiunea septembrie 2000 cu Diploma de absolvire Seria S Nr.0015131 data 31.01.2001 Instituţia: Universitatea de Medicina şi Farmacie,,Carol Davila Bucureşti - Lucrare de licentă: Fistule cecale postapendicectomie în afecţiunile obstructive colonice (2000) Prof Dr Eugen Brătucu Activitatea profesională: - 2001 medic stagiar Spitalul Caritas Bucureşti - 2002 2004 medic rezident nefrologie la Institutul Clinic Fundeni Bucureşti - 2004 2006 medic rezident nefrologie la Spitalul Judeţean Cluj Clinica de Nefrologie si Dializa Mihai Manasia - Din Noiembrie 2006 medic specialist nefrologie - Noiembrie 2005 prezent doctorand cu frecvenţă UMF Iuliu Haţieganu Cluj- Napoca Clinica de Nefrologie Mihai Manasia - Asistent universitar la Catedra de Nefrologie a Universităţii de Medicină şi Farmacie a Iuliu Haţieganu Cluj-Napoca Pregătire postuniversitară: - Simpozionul Internaţional Terapii de substituţie renală în IRA Curs Internaţional Nefrologia 2002 - Sinaia - Congres Internaţional Romtransplant, Bucureşti 2002 - Congres Internaţional Romtransplant, Târgu-Mureş 2003 - Congresul Naţional de Nefrologie, Cluj Napoca, 2003 - The 11 th Budapest Nephrology School, 2004 - Renal Failure Academy 2005; 2006; 2008 12

- Şcoala de Nefrologie din Praga, ian 2005 - Congresul Naţional de Nefrologie, Craiova, 2005 - Curs de Pedagogie PRIME oct 2009 - Internal Medicine Seminar Salzburg Medical Seminars Open Medical Institute, iunie 2010 Atestate: - Atestat în ultrasonografie generală mai 2009 - Atestat în îngrijiri paliative mai 2010 Activitatea ştiinţifică: Lista lucrărilor ştiinţifice publicate în extenso ca prim autor sau co-autor: 1. Diana Moldovan, Moldovan I, Rusu C, Răcăşan S, Paţiu IM, Brumboiu A, Bondor C, Pârvu L, Kacso I, Orăşan R, Gherman-Căprioară M. Vascular calcifications and renal osteodystrophy in chronic hemodialysis patients: what is the relationship between them? Int Urol Nephrol DOI 10.1007/s11255-010-9841-5. (ISI- IF=1.053). 2. Diana Moldovan, Rusu C, Paţiu IM, Răcăşan S, Bondor C, Gherman-Căprioară M. Could the serum parathormone be a predictive marker for peripheral vascular calcification în chronic dialysis patients?acta Endocrinologica 2010; (1):43-55. 3. Rusu CC, Diana Moldovan, Valea A, Pârvu L, Kacso I, Bondor C, Paţiu IM, Gherman- Căprioară M. The calcium phosphorus product is a better indicator for survival than immunoreactive parathormpne în chronic hemodialzsis patients with renal failure. Possible role of serum albumin level. Acta Endocrinologica 2009; (3):349-358. 4. Rusu C, Răcăşan S, Diana Moldovan, Gherman-Căprioară M. Markeri ai malnutritiei şi inflamaţiei-factori de risc cardiovascular la pacienţii cu insuficienţă renală cronică trataţi prin dializă. Fiziologia 2005; vol.15, nr3 (47):29-32. 5. Kacso I, Rusu A, Răcăşan S, Paţiu IM, Orăşan R, Rogojan A, Georgescu C, Airizer M, Diana Moldovan, Gherman-Căprioară M. Calcific uremic arteriolopathy related to chronic renal failure. A case-control study. Acta Endocrinologica 2008; 4: 391-400. 6. Kacso IM, Lenghel A, Paţiu IM, Răcăşan S, Orasan R, Rusu CC, Diana Moldovan, Bondor C, Nita C, Hancu ND, Gherman-Căprioară M. Prognostic value of plasma adiponectin in type 2 diabetic dialysis patients. Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology. Vol XIV, Nr 3; 2010: 205-212. Lista lucrărilor ştiinţifice comunicate sau publicate în volum de rezumate în străinatate 1. Rusu C, Diana Moldovan, Ghigolea B, Orasan R, Patiu IM. Mineral metabolism, cardiovascular risk and mortality în hemodialysis patients:a single center prospective cohort study. Sesiunea Poster la Congresul Mondial de Nefrologie. 2009 Milano, Italia. 2. Diana Moldovan. Light and heavy chain deposition disease. Nephrotic syndrome. A case report. Oral presentation in - Salzburg Columbia Seminar in Internal Medicine 2010 Open Medical Institute; 27 iunie 3 iulie 2010. 13

Lista lucrărilor ştiinţifice comunicate sau publicate în volum de rezumate în ţară 1. Diana Moldovan, Gherman Căprioară M. Integrarea serviciilor de îngrijiri paliative în nefrologie. Prezentare orală. A XI-a Conferinţă a Asociaţiei Naţionale de Ingrijiri Paliative, Cluj-Napoca, octombrie 2010. 2. Rusu C, Diana Moldovan, Gherman-Căprioară M. Indicatori ai malnutritiei la pacienţii vârstnici cu insuficienţă renală cronică terminală trataţi prin hemodializă. Comunicare orală. Conferinţa Naţională de Geriatrie Cluj 2005. 3. Rusu C, Diana Moldovan, Gherman-Căprioară M. Indicatori ai stării de nutriţie la pacienţii cu IRC severă trataţi prin dializă. Comunicare orală. Al IV-lea Congres Naţional de Nefrologie Craiova 2005. 4. Rusu CC, Moldovan D, Lenghel A, Pârvu L, Paţiu IM, Gherman-Căprioară M. Metabolismul fosfo-calcic şi riscul cardiovascular la pacienţii hemodializaţi cronic: experienţa unui Centru de Dializă. Comunicare orală la al VI-lea Congres Naţional de Nefrologie, octombrie 2009, Sinaia. 5. Micu D, Bobeica R, Rusu E, Diana Bărbulescu. Antiphospholipid antibodies in patients with renal pathology comunicare orală în cadrul Congresului de Imunologie de la Poiana Braşov, 2002. 6. Bobeică R, Teodoru I, Rusu E, Micu D, Ionescu C, Dimulescu R, Ismail G, Diana Baărbulescu, Dumitrache D, Voiculescu M. Valoarea predictivă a microalbuminuriei pentru afectarea renală la pacienţii cu HTA comunicare orală în cadrul Sesiunii Ştiinţifice a Institutului Fundeni, 2002. 7. Voiculescu M, Micu D, Rusu E, Bobeică R, Teodoru I, Ioaniţescu S, Ionescu C, Ismail G, Micu L, Dimulescu R, Diana Bărbulescu. Efectele creşterii adresabilităţii către Centrul de Medicina Internă Nefrologie a pacienţilor cu patologie renală comunicare orală în cadrul Sesiunii Ştiinţifice a Institutului Fundeni, 2002. 8. Rusu C, Diana Moldovan, Pârvu L. Aspecte ale inflamaţiei asociate tratamentului cu CAPD la pacienţii cu insuficienţă renală cronică terminală în Clinica de Nefrologie şi Dializă Cluj-Napoca, poster Zilele UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, 2004. 9. Kacso I, Paţiu I, Orăşan R, Moldovan D, Rogojan A, Spânu C, Vladuţiu D, Răcăşan S, Gherman-Căprioară M. Arteriolopatia calcificantă uremică în Centrul de Dializa Cluj incidenţă, prezentare clinică şi evoluţie Comunicare orală. Al V-lea Congres Naţional de Nefrologie, Poiana Brasov, 2007. Limbi străine cunoscute : - engleza: Cambridge FCE - franceza satisfăcător 14

IULIU HAŢIEGANU UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY CLUJ-NAPOCA PhD THESIS CHRONIC KIDNEY DISEASE MINERAL AND BONE DISORDERS - IMPACT ON OUTCOME IN CHRONIC DIALYSIS PATIENTS Abstract Scientific Coordinator Prof. Dr. MIRELA GHERMAN-CĂPRIOARĂ PhD researcher DIANA TANIA LUMINIŢA MOLDOVAN 2011 15

Contents 1. INTRODUCTION...8 2. CURRENT STAGE OF KNOWLEDGE...13 2.1 Long-term complications in chronic dialysis patients...13 2.2 Chronic kidney disease mineral and bone disorders: a new concept about old complications...19 2.3 Prognosis mineral metabolism-related causes for morbidity and mortality in chronic dialysis patients...25 2.4 The role of osteoprotegerin in chronic kidney disease mineral and bone disorders...30 2.5 Therapeutical options for chronic kidney disease mineral and bone disorders. Secondary hyperparatiroidism treatment...34 3. PERSONAL RESEARCH...37 3.1 Chronic kidney disease mineral and bone disorders - interrelation between biochemical markers, vascular calcifications and renal osteodystrophy; impact on prognosis of end-stage renal failure patients...37 3.1.1 Aim and general objectives...38 3.1.2 Patients and methods...40 3.1.3. The relationship between mineral metabolism markers and peripheral vascular calcifications....50 3.1.4 Risk factors for renal osteodystrophy and the relationship between ROD and vascular calcifications in chronic dialysis patients...70 3.1.5 Mineral and bone disorders, morbidity and mortality in end-stage renal failure patients...82 3.2 Role of osteoprotegerin (OPG) in chronic kidney disease mineral and bone disorders chronic hemodialysis patients...115 3.2.1 Aim and general objectives...117 3.2.2 Patients and methods...119 3.2.3 The relationship between osteoprotegerin and vascular calcification/ cardiovascular disease in chronic dialysis patients...129 3.2.4 Role of osteoprotegerin in uremic osteoporosis. Factors related to osseous demineralization in chronic dialysis patients...155 3.2.5 The link between vascular calcification and osteoporosis in chronic dialysis patients...170 3.3 The effects of surgical therapies in secondary hyperparatiroidism. Parathyroidectomy results...179 4. GENERAL CONCLUSIONS...192 5. REFERENCES...196 Keywords: mineral and bone disorders, peripheral vascular calcifications, renal osteodystrophy, osteoprotegerin, chronic dialysis, morbidity, mortality, parathyroidectomy. 16

Introduction: Every year, worldwide, millions of people die as a result of renal failure. Although maintenance dialysis prevents death from uremia, patient survival remains an important issue. When kidney function deteriorates, it significantly affects the regulation of calcium and phosphorus balance. In spite of numerous interventions, the control of mineral disturbances was reduced in end-stage renal failure (ESRF) patients. Recently, the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) foundation proposed this new term chronic kidney disease - mineral and bone disorders (CKD-MBD), in the attempt to bring together alterations in mineral metabolism, renal osteodystrophy (ROD) and vascular or other soft tissue calcifications (VC). Every component of CKD-MBD represents an important cause of mortality and morbidity. According to several studies, these are modifiable risk factors. Further research is considered still necessary regarding the correlation between mineral markers, bone changes or VC and outcome in ESRF patients. The screening for VC and ROD is not yet recommended, but this subject is a matter of debate. Further work is needed to establish what should be the proper tests for this purpose. The development and severity of CKD-MBD could be influenced by the VC inhibitors. Among those, osteoprotegerin (OPG) seems to be very important, as previous studies suggest but the results on animals and humans do not fit. So, the OPG role remains to be elucidated. Mineral metabolism disturbances occur very early during the course of CKD, are frequent in dialysis patients, but their control has been poor. Achievement of mineral control has been difficult, emphasizing the need to understand the relationship between mineral disturbances and survival to make appropriate treatment recommendations. Also parathyroidectomy needs further evaluation regarding efficacy and impact on survival. The goal of this research: to analyze interrelation between CKD-MBD components and each one impact on all-cause and cardiovascular mortality, cardiovascular and skeletal morbidity; to assess the osteoprotegerin role in CKD-MBD; to evaluate the parathyroidectomy and its impact on mortality. The thesis is structured in three clinical studies: the first study evaluates the interrelations between MBD components and their impact on mortality and morbidity; the second study is aimed to establish the osteoprotegerin role and its influence on cardiovascular diseases; the third study analyzes the parathyroidectomy results and outcome. The first study: CKD-MBD interrelation between mineral markers, VC and ROD. The impact of CKD-MBD on outcome of chronic dialysis patients. The study goal is to analyze the relationship between MBD components and each one impact on all-cause mortality and cardiovascular mortality and morbidity. General objectives are to assess: 6) CKD-MBD prevalence 7) Relationship between mineral disturbances and VC / ROD 8) Relationship between ROD and VC in chronic hemodialysis patients 9) CKD-MBD influence on all-cause mortality in chronic dialysis patients. 10) CKD-MBD influence on cardiovascular mortality and morbidity (vascular disease and cardiovascular events) in chronic dialysis patients. 17

Patients and methods: This longitudinal, prospective, analytical study has been carried out on a cohort of randomly selected patients with ESRD treated by iterative dialysis in Nefromed Dialysis Center Cluj-Napoca. Eligibility criteria were dialysis duration 6 months, age > 18 years. Exclusion criteria: neoplasm, severe infections or other terminal diseases; parathyroidectomy, previous renal transplant or previous bone disease, patients who refused the radiographic examination. The data regarding demographical and clinical characteristics were recorded, including vascular disease (coronary, cerebral, peripheral). The follow-up lasted 40 months and the final evaluation included: the death number and causes, cardiovascular events and vascular disease. Serum Ca, P, ALP and ipth levels were measured. The plain radiographic films of hands and pelvis evaluated all bone abnormalities suggestive of ROD and peripheral VC. Digital, radial, iliac and femoral arteries were examined for VC and a VC score was calculated. Statistics: Kaplan-Meier survival curves were compared by log-rank test. The independent variables associated with all-cause and cardiovascular death and cardiovascular events were identified by Cox regression models. The independent variables associated with VC, initial and final vascular disease were identified by binary logistic regression models. Spearman correlation coefficients and linear regression were used to evaluate the relationship between two continuous variables. Results and discussion 2) The relationship between mineral metabolism markers and peripheral VC. In the studied population, only a minority was able to achieve the optimal values; these results are similar other studies results. The VC prevalence was increased (70.37% in HD and 81.81% in PD). Some authors revealed a link between low bone turnover with low ipth levels and VC existence, indicating that ipth oversuppression may influence VC development. This research demonstrated positive associations between serum Ca, P, ALP and CaxP 18

product and VC s presence. Even from a VC score 2 the association between the VC s severity and serum ipth levels became significant in HD patients (p=0.01). 120 100 3000.00 80 2500.00 CaxP 60 40 ipth 2000.00 1500.00 20 1000.00 0 500.00 0 2 4 6 8 10 Scor CV 0.00 The increased serum ipth levels could predict the occurrence of VC in logistic regression. So, it is necessary to control the secondary hyperparathyroidism and the related calcium phosphate derangements. In CAPD group, the severity of VC was associated with high CaxP product. The harmful effects of VCs require their systematic assessment and optimization of the potentially modifiable associated factors. 2) ROD risk factors and the relationship between ROD and VC in chronic dialysis patients. Numerous studies demonstrated associations between atherosclerosis and osteoporosis in the general population. This association between bone and vascular disorders were also observed in patients with CKD concerning the high and the low bone turnover diseases, but this is not consistent in all studies. Our study demonstrated there is a pathogenetic link between ROD and VC in HD patients (p=0.02). ROD has high prevalence in HD (70%) and PD (73%) patients. In our study, ROD was associated with HPTH and high bone turnover independent of serum Ca and P levels. This can be explained by the fact that most of the bone X-ray changes belong to OFC, secondary to HPTH, while osteomalacia and adynamic bone determine only discrete radiographic features. The risk factors for ROD were: advanced age, increased HD vintage, high ipth, protein malnutrition and inefficient HD. 3) Mineral metabolism, morbidity and mortality in dialysis patients. All-cause mortality (9.25% in HD and 9.09% in PD) was higher than in general population (5.5% per year), but lower than chronic dialysis patients mortality reported in other studies (>20% per year). A possible explanation could be the selection. Although randomly, the sicker patients refused to participate to this study, so from all patients from the Dialysis Center, only the more mobile ones were analyzed. Other reasons are related to the demographical characteristics: compared to other studies, the patients were younger, fewer diabetics and with different life style. The death rates in HD and PD patients were similar. The cardiovascular mortality represented almost 44% in HD patients and 66% in PD patients from all death. There scor CV 0-1 scor CV 2-8 19

was high prevalence for cardiovascular diseases and events, even higher than other reported ones. High and low serum P levels are associated with a worse survival rate. Hypercalcaemia is associated with high risk for cardiovascular events in HD patients. In PD patients, the relationship between increased ALP levels and all-cause mortality was significant. Other mineral markers were not predictive for outcome in studied patients. Recent large, observational studies concluded that low or high serum Ca, P and ipth levels are associated with all-cause and cardiovascular mortality. Among CKD-MBD, VC influenced the most the outcome in studied HD patients increased the risk for all-cause and cardiovascular mortality, but also for cardiovascular events. The VC presence was extensively evaluated the last years, using a wide range of imagistic tests and it had a constant impact on mortality. Survival Functions 1.0 0.8 P<3.5 P=3.5-5.5 P 5.5.00-censored 1.00-censored 1.0 0.8 scor scor CV<2 scor CV 2.00-censored 1.00-censored 2.00-censored Cum Survival 0.6 0.4 Cum Survival 0.6 0.4 0.2 0.2 0.0 0.0 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 luni suprav luni supravietuite ROD had not significantly influenced the dialysis patients outcome. Male gender, hypercholesterolemia, decreased URR, albumin and creatinine were identified as risk factors for all-cause mortality. Surprisingly, the mortality rate was higher in patients with reduced HD vintage it can be explained by the fact that access to chronic dialysis is more facile in the last years, even for older and sicker patients. The diabetics had higher death rates. Calcium-based phosphate binders and vitamin D compounds did not influence outcome in HD patients. Low dialysis efficacy represented a risk factor for mortality and cardiovascular diseases and events. In PD patients, low albumin induced a higher death rate. There were no significant differences between HD and PD patients regarding outcome. The second study: Osteoprotegerin role in CKD-MBD in chronic HD patients. The study goal was to assess the osteoprotegerin role related to cardiovascular complications and uremic osteoporosis in HD patients. This research is aimed to bring new elements in understanding the pathogenic mechanisms that favor CKD-MBD in relation to OPG and to evaluate the OPG influence on chronic HD patients morbidity. The study evaluates: 1) The relationship between OPG and cardiovascular disease, VC presence, pulse 20

pressure and ankle-arm index. 2) The relationship between OPG and bone mineral density in HD patients. 3) Links between VC and osteoporosis. 4) The relationship between OPG and the mineral markers. 5) The relationship between CKD-MBD and cardiovascular disease, pulse pressure, ankle-arm index. Patients and methods: This cross-sectional, prospective, analytical study has been realized on a cohort of 87 ESRD patients, randomly selected. All were on conventional HD therapy in Nefromed Dialysis Center Cluj-Napoca. Inclusion criteria: prevalent HD patients, age > 18 years. Exclusion criteria: neoplasm, severe infections; parathyroidectomy, previous renal transplant or previous bone disease. The data regarding demographical and clinical characteristics, including treatments for mineral and cardiovascular complications, were recorded. We calculated body mass index (BMI), mean blood pressure (MBP), and pulse pressure (PP), ankle-arm index (AAI). Serum OPG and mineral markers levels were measured. Vascular ultrasound was performed to detect VC in carotid and femoral arteries. Arterial intimal calcification (AIC) and arterial medial calcification (AMC) were registered and quantified (VC score). Bone mineral density was assessed by calcaneus quantitative ultrasound. BUA, SOS, T- Score, Z-Score and STI were registered. T-test, Chi-square, Fisher exact, ANOVA, Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis, linear regression, binary logistic regression were the statistical analyses performed in order to reach the study goal. Results and discussion 1) The relationship between OPG and VC/ cardiovascular disease in chronic HD patients. All extracellular fluid contains calcium and phosphate in concentrations exceeding their solubility product for spontaneous precipitation, suggesting that under normal conditions protein inhibitors of ectopic soft tissue calcification prevent the development or progression of VC. Animal knock-out models and human single gene defects have confirmed the role of a number of proteins in regulating VC. In addition, they have focused attention on proteins involved in the regulation of both vascular calcification and bone mineralization and suggested that these processes may in some way be mechanistically linked. The precise role of OPG in the vascular wall has yet to be 21

determined. Evidence from animal models suggests that OPG may be protective against vascular calcification. This study demonstrated that OPG levels are increased in HD patients. The patients with AIC (p=0.006)/ AMC (p=0.01) had higher OPG levels than the patients without VC. There was an inverse correlation between OPG and AAI (p=0.009), but not between OPG and PP. In our study, OPG levels didn t have any significant relation with the cardiovascular disease. OPG correlated with advanced age, increased HD vintage and hypoalbuminaemia. In this study, OPG didn t correlate with the mineral markers (Ca,P,CaxP, ipth, ALP), but it registered an inverse correlation with serum albumin, suggesting that protein malnutrition influence OPG levels. Although in univariable analysis, higher OPG levels associated with AIC, AMC and all- VC, in multivariable analysis, OPG has not been a risk factor for VC or cardiovascular disease. This is the reason why the OPG rising is more probable a reaction in defense to vascular aggression and not a pathogenic action. varsta AAI 90.00 Observed Linear 1.25 Observed Linear 80.00 1.00 70.00 60.00 0.75 50.00 0.50 40.00 0.25 30.00 20.00 0.00 0.00 5.00 10.00 OPG 15.00 20.00 0.00 5.00 10.00 OPG 15.00 20.00 2) OPG role in uremic osteoporosis. Factors associated with bone demineralization in chronic HD patients. The high OPG levels were associated good bone mineral density (OPG SOS p=0.002; R=0.37; OPG STI p=0.02; R=0.28), suggesting that OPG might protect against the bone loss increased in HD patients. Malnutrition, advanced age and increased HD vintage correlated with bone demineralization. In patients treated with calcium salts (p=0.001) or vitamin D (p=0.005), (but not sevelamer), the bone mineral density was better than in patients without these treatments. 22

1700 1680 1660 130 120 1640 110 SOS 1620 1600 STI 100 1580 1560 1540 90 80 1520 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 OPG 70 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 OPG 3) The interrelation VC osteoporosis in chronic HD patients. The presence of calcified atherosclerotic plaques is associated with bone demineralization in studied HD patients (p=0.002). There were no associations between BMD and AMC, PP or AAI. T-score was predictive for AIC (p=0.003), but not for AMC. The third study: Parathyroidectomy in chronic dialysis patients - comparison between total and subtotal PTX and between mortality in PTX versus conservative treated patients. The study goal was to establish if the long-term survival is better in PTX than medical therapy treated patients in case of severe HPTH and to compare total and subtotal PTX. Objectives: 4) To evaluate the indication for parathyroidectomy and postoperatory evolution in chronic HD patients with secondary HPTH. 5) To compare the long-term mortality in HD patients treated by PTX versus medical treated. 6) To compare the efficacy and safety total versus subtotal PTX evaluated through survival rate. Patients and methods. The study was observational, prospective, and analytical. Patients with severe secondary HPTH (ipth >700 pg/ml) were included. A number of 26 patients have been parathyroidectomizated from all chronic dialysis patients in Nefromed Dialisys Center. This group was compared with a group of 26 patients with ipth levels over 700 pg/ml medically treated. The deaths number was registered after 24 months follow-up. Statistics: ANOVA and Kruskal-Wallis were used to compare groups. Kaplan-Meier curves with log-rank Mantel-Cox were used to analyze survival. Results and discussion The medial Ca, P, ALP and ipth levels have been significantly reduced after PTX, as an efficacy evidence for surgical treatment. Although, just a minority reached optimal ipth targets; the remaining ones had low or high levels. Total PTX was more efficient than subtotal PTX in reducing ipth and ALP, but reducing symptoms and mortality rate was similar. Comparing symptoms, bone pain was significantly reduced after PTX than in the group conservative treated, but the muscle weakness and pruritus were similar. Two- 23