, Catedra de Urologie şi Nefrologie Chirurgicală, USMF Nicolae Testemiţanu Chişinău, Moldova; Secţia de Urologie şi Endourologie, IMSP Spitalul Clinic Republican DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT During the last decades, transurethral resection of prostate remained the gold standard for treatment of Benign Prostatic Hyperplasia. Among the numbers of new types of diagnostic and treatment methods, we should follow closely the recommendations made by guideline of EAU for benign prostatic hyperplasia. Sonography, urodynamic evaluation and appreciation of residual post voiding urine can be considered as one of important methods of diagnostic. Ultrasonography will determine the prostatic volume, size of adenoma and will exclude or diagnose other possible bladder or prostate pathology. Conservative treatment of BPH is the first step for most patients with lower urinary tract symptoms (LUTS) bearers of the benign prostatic hyperplasia (BPH) but some patients may have exact treatment goal. Efficiency of TURP remain unexcelled last decades with substantial increasing of positive symptoms after resection (IPSS, Q-max and PVR). The reoperation rate after TURP is around 10% in 5-7 years but treatment of appeared complications is necessary to perform bit earlier during 1-2 years after resection. Although transurethral resection of prostate is associated with a rate of intraoperative, postoperative early and long-term complications it is considered to be reference standard for minimally invasive surgical treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS) due to benign prostatic obstruction (BPO). Keywords: benign prostatic hyperplasia, prostate, tour, LUTS, urethra, uroflaumetrya, residual urine, PSA, PVR, Blader urinary stones. 41
Rezecţia transuretrală a prostatei (TUR P.) actualmente rămâne indiscutabil standardul de tratament la bărbaţii vârstnici cu simptome a căilor urinare inferioare cauzate de obstrucţia infravezicală şi hiperplazia benignă a prostatei (10). Dezvoltarea medicinei fundamentale prin aplicarea tot mai largă a tehnologiilor noi minim invazive a iniţiat apariţia metodelor noi de tratament a patologiei date cum ar fi: hipotermia, hipertermia şi tehnologiile cu microunde şi laser. Aceste metode încearcă să preia poziţiile de frunte printre metodele de tratament al HBP (21). Totodată survin un şir de complicaţii (hemoragiile intra- şi postoperatorii, TUR sindrom, stricturile postoperatorii ale uretrei, incontinenţă de urină) care rămân să fie menţionate în lucrările ştiinţifice dedicate rezecţiei transuretrale. Pe de altă parte îmbunătăţirea nivelului de viaţă a populaţiei (3) a indus creşterea numărului pacienţilor vârstnici şi senili purtători ai unui adenom de prostată voluminos dar cu un şir de patologii asociate grave (metabolice, cardiace, endocrine, digestive ş.a.) ceea ce reduce mult posibilitatea efectuării TUR P. (6, 12). Anume acest grup de pacienţi necesită apariţia şi elaborarea tehnologiilor noi de tratament cu un grad mult mai redus de complicaţii spitalizare minimă, traumatizm scăzut ş.a. În pofida tentativelor tehnologiilor noi de aşi face loc sigur printre metodele standard de tratament, companiile producătoare de echipament medical continuă să modernizeze echipamentul endoscopic cunoscut pentru rezecţia transuretrală cu scopul de a reduce complicaţiile posibile în timpul efectuării TUR P. (8, 14). Aprecierea volumului prostatei şi a nodulilor de adenom este scopul principal de diagnostic care s-a modernizat semnificativ datorită dezvoltării tehnologiilor 3D şi a echipamentului ecografic (1, 16). Informaţia obţinută este mult mai valoroasă decât cea de 5-10 ani în urmă. Pe lângă volumul prostatei şi a nodulilor adenomatoşi care ne indică timpul necesar pentru rezecţie respectivă, mai putem obţine şi informaţie despre structura ţesutului adenomatos cu aprecierea predominării ţesutului stromal sau glandular (4, 18). Această informaţie ne va indica despre riscul declanşării unei hemoragii intra operatorii. În cazul riscului înalt de hemoragie şi în prezenţa unui adenom voluminos ar fi preferabil efectuarea rezecţiei cu un rezectoscop bipolar. Printre metodele cele mai inofensive de diagnostic putem menţiona urofloumetria - ca metodă ne invazivă, importantă şi este binevenită în special când suspectăm o altă cauză a simptomelor căilor urinare inferioare (LUTS) cum ar fi: vezica hiperactivă (OAB), strictura uretrei, cancer sau calculi ai vezicii urinare ş.a. Pacienţii la care efectuarea urofloumetriei este obligatorie sunt: pacienţii tineri (< 45 ani) sau cei senili (> 75 ani), pacienţii care au suportat intervenţii chirurgicale a organelor bazinului mic, intervenţii urologice voluminoase (adenomectomie, plastia uretrei, rezecţie vezicii urinare ş.a.), pacienţii cu traumatizme suportate anterior al coloanei vertebrale şi oaselor bazinului mic (5, 23). Aprecierea antigenului specific al prostatei ca o metodă obligatorie este indicată în toate cazurile pentru a exclude un eventual cancer de prostată. În cazurile cifrelor înalte al PSA o biopsie ţintită ghidată ecografic va fi necesară. Un control amănunţit morfologic (9, 24) v-a exclude prezenţa neoplaziei prostatice chiar şi în cazurile rezultatelor mărite ale PSA (15). Una din indicaţii relative pentru rezecţia transuretrală sunt simptomele căilor urinare inferioare (65-80%), pe când complicaţiile obstructive ale adenomului de prostată sunt considerate indicaţii absolute pentru TUR P. (retenţia de urină, calculii vezicii urinare, macro hematurie, IRC, hidronefroză ş.a.). Până nu demult contraindicaţia absolută pentru rezecţie se considera anchiloza articulaţiei coxofemurale care actualmente nu mai este un obstacol pentru operaţie iar contraindicaţiile relative pot fi enumerate: dereglările hemogramei (coagulopatiile şi infecţiile urinare persistente, grave). Câteva studii randomizate au demonstrat că la bărbaţii cu retenţie acută de urină rezolvată prin cateterizare temporară de 3-5 zile arată o creştere a probabilităţii de urinare sine stătătoare (5). Printre toţi pacienţii care necesită o intervenţie chirurgicală pe parcursul unui an, totuşi, peste 20% din pacienţii care au suportat cateterizarea, pot evita operaţia pe o perioadă lungă de timp. (5). Din aceste considerente cateterizarea trebuie recomandată şi oferită la toţi pacienţii ce se adresează cu retenţie acută de urină. (2). 42
Tradiţional, calculii vezicii urinare apăruţi ca o complicaţie a HBP sunt consideraţi o indicaţie absolută pentru operaţie. De obicei aceşti pacienţi suportă TUR P., şi o litotriţie a calculelor în aceeaşi procedură chirurgicală. Unele studii au demonstrat că aceşti pacienţi pot fi monitorizaţi şi fără efectuarea rezecţiei transuretrale. Această atitudine este corectă la pacienţii cu risc pre operator înalt, infecţii urinare serioase şi la pacienţii de o vârstă senilă. (8). Timpul cel mai potrivit pentru iniţierea unui tratament chirurgical rămâne actualmente discutabil. Unele date statistice de lungă durată sugerează ideea ca un TUR P. efectuat iniţial la prezentarea acuzelor prezintă rezultate de lungă durată mult mai bune comparativ cu pacienţii care au fost iniţial randomizaţi prin evidenţa şi control de o lungă durată apoi supuşi TUR P. (9). A fost înaintată ipoteza conform căreia insuficienţa detruzorului apărută în timp din cauza HBP este responsabilă de această problemă. Tratamentul conservativ trebuie indicat atunci când urina reziduală este în volumul de până la 100 ml. Dacă la pacient s-a diagnosticat un volum mai mare de 100 ml atunci intervenţia chirurgicală este indiscutabil indicată. (10). În ultimii zece ani cu un număr mare de inovaţii tehnice a fost modernizat instrumentariu pentru TUR P.: flux continuu, video-tur, anse de diferit tip şi formă, generatoare noi de frecvenţă înaltă. (11). Nesbit, 1943 a descris procedura de rezecţie TUR P. conform căreia el se începe cu rezecţia părţii ventrale a prostatei (între orele 11 şi 1), urmată de rezecţia lobilor laterali, lobul mediu şi terminând cu apexul (11) prostatei. În ţările europene, însă, au luat popularitate tehnicile propuse de Mauermayer şi Hartung (11). Conform acestor tehnici TUR P. se efectuează în 4 trepte: rezecţia lobului mediu, rezecţie paracoliculară, rezecţia lobului ventral şi rezecţia apicală. Dezvoltarea ulterioară a echipamentului a inclus sistemul troacarului supra pubian pentru drenare continuă apoi a f ost urmat de rezectoscoapele cu flux continuu ambele acordau o rezecţie cu presiune joasă (11). Următorul a constituit rezecţia video-asistată (11). Electrorezecţia standard se consideră cea monopolară cu energie maximală până la 200 W. Printre inovaţiile recente de ultima generaţie putem menţiona TUR P. bipolar efectuat în soluţie salină ca lichid pentru irigaţie. În ultimii ani mai multe companii au propus echipament pentru rezecţie bipolară care se deosebesc prin forma ansei de rezecţie cât şi prin soluţiile tehnice pentru rezecţie (26, 27). Curentul de rezecţie transmis prin soluţia de irigare de 0,9% NaCl, induce dezintegrarea ţesutului prin disociere moleculară şi produce o temperatură de rezecţie joasă comparativ cu sistemele convenţionale monopolare şi reduc combustia termic a ţesuturilor înconjurătoare. Utilizarea soluţiei fiziologice pentru rezecţie reduce aproape complet riscul apariţiei de TUR sindrom (13). TUR sindrom, actualmente, este o complicaţie foarte rară şi apare în special după hemoragie. TUR sindrom poate actualmente fi evitat prin utilizarea TUR P. bipolar. Cu toate acestea, la o rezecţie prelungită pacienţii trebuie monitorizaţi cu precauţie de o eventuală pierdere de sânge şi absorbţie a lichidului de irigaţie. Totuşi la rezecţia bipolară apare un risc minim de hemoragie intra operatorie datorită efectului de plazmă (tăiere + coagulare) creată de energia bipolară. Odată cu hemoragia minimă şi ca rezultat viziabilitate sporită, se micşorează şi timpul de rezecţie iar unele studii indică şi un timp de cateterizare postoperatorie redus, spitalizare minimă şi un timp mai mic de manifestare a simptomelor postoperatorii ale căilor inferioare urinare (22). Totuşi, conform unor publicitaţii stricturile uretrale pare să fie mult mai frecvente după TUR P. bipolar. Probabil acest lucru a f ost cauzat de utilizarea unui rezectoscop cu teacă de rezecţie cu diametru mai mare (27 Fr) şi transmiterea curentului electric prin toată suprafaţa (tecii), care este mai profund alipită de mucoasa uretrei. Acest lucru însă trebuie să fie studiat adăugător. Totuşi rezultatele de lungă durată sunt bune şi favorabile spre utilizarea în continuare a TUR P. bipolar care va deveni un timpul apropiat un standard de referinţă nou pentru rezecţia trans uretrală a obstrucţiei infra vezicale cauzate de BPH (2, 15). O direcţie avansată în reducerea hemoragiei intra- şi postoperatorii este utilizarea inhibitorilor 5 alfa-reductazei înainte de rezecţia transuretrală pe o perioadă minimă de 4-6 săptămâni. Un şir de publicaţii au demonstrat o micşorare a riscului 43
de sângerare. Acest tratament este indicat în special pacienţilor cu un adenom voluminos de prostată înainte de rezecţia transuretrală (17). Zona tranziţională este, de obicei, greu de rezecat din punct de vedere tehnic dar pentru a obţine o micşorare a obstrucţiei nici nu este necesară rezecţia. La pacienţii cu adenom de volum mic (< 40 cm3) o rezecţie profundă a fibrelor musculare a colului vezicii urinare şi (ITUP) ţesutului prostatei până la capsulă poate deveni metoda efectivă de tratament. Mai multe lucrări comparative între TUR P. şi ITUP au fost realizate (19). Ele au demonstrat o eficacitate comparabilă a rezultatelor ITUP fără de TUR P. Riscul sângerării, retenţie cu cheaguri de sânge şi rata ejaculării retrograde - toate au fost în favoarea ITUP. Deci ITUP s-a adeverit a fi o opţiune interesantă, recomandată în special pacienţilor tineri, sexual activi cu prostata de dimensiuni mici (< 40 cm3). Mai multe publicaţii au fost dedicate comparaţiei între aceste 2 tipuri de intervenţii. Micşorarea simptomelor urinare, îmbunătăţirea vitezei medii a jetului urinar şi micşorarea urinei reziduale au fost comparabile şi egale în ambele grupe. Cu toate acestea calitatea tratamentului după o perioadă de 10 ani a fost mai înaltă în grupa rezecţiei totale cu doar 7% insuccese comparabil cu 23% în grupa rezecţiei parţiale (8, 20). Cu toate acestea, rezecţia parţială este indicată şi recomandată în special pacienţilor cu risc înalt, iar cea radicală este recomandată pentru toţi doar în cazuri excepţionale (7). Conform ultimilor publicaţii la temă ejacularea retrogradă poate fi evitată prin cruţarea rezecţiei ţesutului localizat în jurul colicului seminal. Este foarte important ca indicaţiile spre efectuarea TUR P. la pacienţii tineri să fie efectuată cu o atenţie şi precauţie deosebită. În special e de recomandat un diagnostic urodinamic pre operator pentru identificarea obstrucţiei infra vezicale la pacienţii tineri şi excluderea confundării cu o vezică (25) hiperactivă (vezică neurogenă). Printre complicaţiile intraoperatorii care se mai întâlnesc frecvent putem menţiona sângerarea, TUR sindrom şi traumatizmul orificiilor uretrale şi a sfincterului extern (21, 25). Sângerarea intraoperatorie rămâne una din complicaţiile majore. Tehnologiile de ultima generaţie recent apărute (irigare continue, video TUR P., TUR-bipolar ş.a.) au redus semnificativ necesitatea de transfuzie a sângelui. Dacă studiile până în anii 90 au raportat o rată de transfuzie sub 20%, atunci către anul 2000 sau redus la 10% iar în 2010 la 5%. E de menţionat că riscul sângerării este asociat cu infecţia preoperatorie şi retenţia urinară din cauza congestiei de prostată, volumul ei şi timpul de rezecţie (14, 19). Tamponada cu balonul sondei Foley este metoda de electivă în hemoragiile intra operatorii. Sindromul TUR cauzat de hiponatriemie ce apare în urma rezecţiei mai multor vene din ţesutul prostatic şi sinusuri venoase a capsulei prostatice. Ca rezultat are loc un influx a lichidului de irigare hipotonic în patul vascular şi apariţia hipertensiunii, bradicardiei, vomă cefalee şi dureri lombare pronunţate. Pacienţii cu anestezie spinală pot manifesta şi dereglări mentale, nelinişte, cefalee pronunţată (14). Un sindrom TUR netratat la timp poate avea consecinţe grave prin dezvoltarea edemului bronşic şi cerebral. E de menţionat că incidenţa TUR sindromului a scăzut esenţial în ultimele decade de la 3-5% până la 1%. La orice suspecţie de TUR sindrom un control al Na sanguin este recomandat. În caz de hiponatriemie operaţia trebuie urgent finisată cu administrare de 20 mg de furosemid şi infuzie în jet a soluţiei hipertonice de NaCl. Evident că aplicarea TUR P. bipolar va reduce semnificativ probabilitatea de apariţie a TUR sindromului (17). Printre complicaţiile postoperatorii precoce putem menţiona: tamponada vezicii urinare cu cheaguri, infecţia tractului urinar şi retenţia de urina (22). Hemoragiile persistente sau recidivante pot induce formarea cheagurilor cu tamponada vezicii urinare care necesită evacuarea de urgenţă a cheagurilor sau chiar şi o reintervenţie chirurgicală (1,3-5%). Rata infecţiei urinare este joasă cu toate că procentajul raportat în literatură variază între 4% şi 20%. Factorii de risc declanşatori pentru infecţiile urinare postoperatorii sunt infecţiile preoperatorii, sondele uretrale utilizate o perioadă lungă de timp şi inf ecţia spitalicească Antibioticoterapia de rutină de obicei este indicată în toate cazurile indicate mai sus (26). 44
Retenţia urinară după înlăturarea sondei uretrale se întâlneşte în 3-9% cazuri şi în general este cauzată mai des de insuficienţa detruzorului decât de rezecţiea incompletă (27). Din acest caz indicaţia către TUR repetat ar trebui indicată cu o precauţie mare. Dacă urinarea spontană nu a avut loc o investigaţie a presiunii jetului urinar ar trebui efectuat. Numai aproximativ 20% pacienţi sunt obstructivi urodinamic după primul TUR P, de aceea, ulterioara TUR P fără control urodinamic poate induce un risc de insucces (11, 17). În cazul insuficienţei detruzorului, un şans de urinare spontană după un TUR P. calitativ urmat de al doilea TUR P. este minimal, iar pacientul trebuie să fie preîntâmpinat despre acest lucru. Incontinenţa urinară se poate manifesta în 30-40% cazuri în prima săptămână postoperatorie şi în majoritatea cazurilor e provocată de hiperactivitatea detruzorului sau este cauzata de infecţia urinară. Tratamentul simptomatic cu preparate antiholinergice şi antiinflamatorii este binevenit şi efectiv (4, 24). Incontinenţă ce persistă mai mult de 6 luni necesită o evaluare mai pronunţată printr-o cistoscopie şi urodinamică. Sunt cunoscute câteva cauze de incontinenţa prelungită după TUR P: incontinenţă sf incterului (30%), hiperactivitatea detruzorului (20%), incontinenţă mixtă (30%), ţesut adenomatos restant (5%), contractura colului vezicii urinare (5%) şi strictura uretrei (5%). Rata incontinenţei severe de stres de origine iatrogenă este mai mică de 0,5% (18). Pentru a reduce la maximum riscul incontinenţei urinare iatrogene se recomandă o atenţie deosebită la coliculum seminal în timpul rezecţiei, în special în timpul rezecţiei apicale. O atenţie deosebită trebuie acordată în cazurile când coliculum nu se identif ică (rezecţii preventive) (21). Actualmente stricturile uretrale variază între 2% şi 9%. Numărul lor a scăzut semnificativ de la 33% în anii 2000 până la 10-20% în anii 2009. Două motive esenţiale a localizării stricturii sunt: strictura meatului uretral - aparute din cauza diametrului dif erit între teacă rezectoscopului şi meatul uretral îngust şi al doilea - stricturile bulbare apărute în urma traumei mecanice şi insuficienţei izolaţiei de la scurgere a curentului electric. Măsurile de prevenire adiţionale cum ar f i aplicarea suficientă de gel, minimalizarea mişcărilor mecanic e a rezectos copului, red ucerea curenţilor de rezecţie în exces (10,11). Prezenţa stenozei colului vezicii urinare variază între 0,3% la 9,2%, mai des apare după tratamentul endoscopic a adenomului prostatic mic. Ejacularea retrogradă se întâlneşte în 90% cazuri şi poate fi evitată prin limitarea rezecţiei ţesutului paracolicular. Din cauza posibilei apariţii ejaculării retrograde, TUR P. trebuie efectuat cu mare atenţie la pacienţii tineri. Anume în acest segment de vârstă un ITUP poate fi considerat necesar deoarece va reduce semnificativ a rata ejaculării retrograde (6,10). A fost efectuat şi un studiu comparativ de lungă durată asupra influenţei TUR P. asupra apariţiei disfuncţiei erectile. Peste 2,8 ani proporţia pacienţilor care au raportat deteriorarea funcţiei sexuale (19) a fost identică în ambele grupe (19% după TUR P. şi 21% grupul de control). Mai mult ca atât sunt câteva rapoarte despre îmbunătăţirea funcţiei erectile după TUR P. probabil din cauza îmbunătăţirii calităţii de viaţă şi normalizarea somnului la aceşti pacienţi. Rata de retratament (re-tur P) este un indicator a eficacităţii de lungă durată pentru orice procedură de tratament al obstrucţiei infravezicale (23). Studiile de ultimii ani indică 12-15% de reoperaţii după TUR P. iniţial pe parcursul a 8 ani comparând cu numai 1,8-4,5% după adenomectomia clasică, iar alte surse indică 6,6% post TUR P şi 3,3% post adenomectomie deschisă (11, 17). Concluzii: TUR P continue să rămână standardul de aur în terapia simptomelor căilor urinare superioare (LUTS) apărută ca rezultat a hiperplaziei prostatice benigne. O tehnică operatorie bună, inclusiv video rezecţia utilizând teacă de rezecţie cu flux continuu asigură rezultate excelente a intervenţiei respective şi o morbiditate redusă. Apariţia în arsenalul urologilor a rezecţiei bipolare a putut reduce la maximum TURsindromul şi să creeze posibilitatea unui tratament endoscopic neprimejdios a adenomului voluminos. 45
Cu toate că începând cu anul 2000 a crescut numărul tehnologiilor minim invazive medicale de alternativă, TUR P rămâne standardul de referinţă în tratamentul adenomului de prostată şi puţin probabil va fi înlocuit cu altă metodă în timpul apropiat. Bibliografie: 1.Wasserman, Neil F. (1 September 2006). Benign Prostatic Hyperplasia: A Review and Ultrasound Classification. Radiologic Clinics of North America 44 (5): 689 710. doi:10.1016/ j.rcl.2006.07.005. PMID 17030221. 2.Janis, Craitlyn (19 May 2008). A Brief Overview of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Associated Content. Benign prostatic hyperplasia. University of Maryland Medical Center. 3.Roehrborn, Claus G.; Nuckolls, James G.; Wei, John T.; Steers, William; BPH Registry and Patient Survey Steering Committee (2007). The Benign Prostatic Hyperplasia Registry and Patient Survey: study design, methods and patient baseline characteristics. BJU International 100 (4): 813 9. doi:10.1111/ j.1464-410x.2007.07061.x. PMID 17822462. 4.Black, L; Naslund, MJ; Gilbert Jr, TD; Davis, EA; Ollendorf, DA (2006). An examination of treatment patterns and costs of care among patients with benign prostatic hyperplasia. The American journal of managed care 12 (4 Suppl): S99 S110. PMID 16551208. 5.Hutchison, A; Farmer, R; Verhamme, K; Berges, R; Navarrete, R (2007). The Efficacy of Drugs for the Treatment of LUTS/BPH, A Study in 6 European Countries. European Urology 51 (1): 207 15 discussion 215 6. doi:10.1016/j.eururo.2006.06.012. PMID 16846678. 6.Roehrborn, CG; Bruskewitz, R; Nickel, J; McConnell, J; Saltzman, B; Gittelman, M; Malek, G; Gottesman, J et al. (2004). Sustained Decrease in Incidence of Acute Urinary Retention and Surgery With Finasteride for 6 Years in Men With Benign Prostatic Hyperplasia. The Journal of Urology 171 (3): 1194 8. doi:10.1097/ 01.ju.0000112918.74410.94. PMID 14767299. 7.Roehrborn, CG (2008). Current Medical Therapies for Men With Lower Urinary Tract Symptoms and Benign Prostatic Hyperplasia: Achievements and Limitations. Reviews in urology 10 (1): 14 25. PMC 2312341. PMID 18470272. AUA Clinical guidelines for management of BPH 8.Dedhia, R; McVary, K (2008). Phytotherapy for Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia. The Journal of Urology 179 (6): 2119 25. doi:10.1016/j.juro.2008.01.094. PMID 18423748. 9.Paolone DR. Benign prostatic hyperplasia. - Clin Geriatr Med - 01-MAY-2010; 26(2): 223-239 10. Paolone DR. Epidemiology of Benign prostatic hyperplasia. - Clin Geriatr Med - 01-MAY-2010; 26(2): 223-39 11. Paolone DR. Diagnosis of Benign prostatic hyperplasia (includes Table). Clin. Geriatr. Med - 01-MAY-2010; 26(2): 223-39 12. Thorner DA. Signs & Symptoms of Benign prostatic hyperplasia: Symptoms, symptom scores, and outcome measures. - Urol Clin North Am - November, 2009; 36(4); 417-429 13. Thorner DA. Benign prostatic hyperplasia: Symptoms, symptom scores, and outcome measures (includes Table). - Urol Clin North Am - 01-NOV-2009; 36(4): 417-429. 14. Djavan B.Treatment & Management. Benign prostatic hyperplasia: Current clinical practice. - Prim Care - 01-SEP-2010; 37(3): 583-597 15. Auffenberg GB. Established medical therapy for benign prostatic hyperplasia. - Urol Clin North Am - November, 2009; 36(4); 443-459 16. DeCastro J. Improving therapeutic outcomes in BPH through diagnosis, treatment and patient compliance.- Am J Med - 01-AUG-2008; 121(8 Suppl 2): S27-33 17. Bope & Kellerman:Treatment of BPH. Conn s Current Therapy 2014, 1st ed. 18. Wilt TJ, N Dow J; Benign prostatic hyperplasia. Part 2 - management. BMJ. 2008 Jan 26;336(7637):206-10. 19. Wei JT, Miner MM, Steers WD, et al; Benign prostatic hyperplasia evaluation and management by urologists and primary care physicians: practice patterns from the observational BPH registry. J Urol. 2011 Sep;186(3):971-6. Epub 2011 Jul 24. 20. Abrams P, Chapple C, Khoury S, Roehrborn C, de la Rosette J; International Scientific Committee. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol. 2009 Apr;181(4):1779-87. Epub 2009 Feb 23. 21. Burke N, Whelan JP, Goeree L, Hopkins RB, Campbell K, Goeree R, et al. Systematic review and meta-analysis of transurethral resection of the prostate versus minimally invasive procedures for the treatment of benign prostatic obstruction. Urology. 2010 May;75(5):1015-22. Epub 2009 Oct 24. 22. Davidson JH, Chutka DS. Benign prostatic hyperplasia: treat or wait? J Fam Pract. 2008 Jul;57(7):454-63. 23. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2011 May;185(5):1793-803. Epub 2011 Mar 21. 24. Roehrborn CG. Male lower urinary tract symptoms (LUTS) and benign prostatic hyperplasia (BPH). Med Clin North Am. 2011 Jan;95(1):87-100. 25. Sarma AV, Wei JT. Clinical practice. Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. N Engl J Med. 2012 Jul 19;367(3):248-57. 26. Silva, Joăoa,b,c; Silva, Carlos Martinsa,b,c; Cruz, Franciscoa. Current medical treatment of lower urinary tract symptoms/bph: do we have a standard? 2014.V 24. Is 1 - p 21 28 27. Ricca do Bartoletti. BPH and Inflammation: A Satellite Symposium of the 28th Annual European Association of Urology Annual Congress Milan, Italy. 17 March 2013.Volume 12, Issue 5, Pages 99-122 (November 2013) 46