UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT TRANSFERUL LIBER DE MARE EPIPLOON ÎN RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE PĂRŢI MOI SECUNDARE FRACTURILOR DESCHISE ALE GAMBEI Coordonator ştiinţific, prof. univ. dr. Teodor STAMATE Doctorand, dr. Sharjeel SHAUKAT IAŞI 2011 1
Cuprins Introducere... 3 Istoric... 4 PARTEA GENERALĂ... 5 CAPITOLUL I : ANATOMIE... 5 1.1. Vascularizaţia marelui epiploon... 5 1.2. Anatomia chirurgicală a gambei... 8 1.3. Fiziologia marelui epiploon... 10 1.4. Histologia epiploonului. 10 CAPITOLUL II : FRACTURILE GAMBEI... 12 PARTEA PERSONALĂ... 19 CAPITOLUL III : DIAGNOSTIC IN FRACTURILE DESCHISE ALE GAMBEI... 19 3.1 Diagnostic pozitiv şi diferenţial... 20 CAPITOLUL IV : TRATAMENTUL IN URGENTA AL PACIENTULUI CU FRACTURI DESCHISE DE GAMBA URGENŢE... 22 4.1. Pregatirea preoperatorie... 22 4.2. Toaleta chirurgicala primara... 23 CAPITOLUL V : TRATAMENT CHIRURGICAL... 25 5.1 Tehnici de osteosinteză... 25 5.2 Evolutie si ingrijiri postoperatorii... 25 CAPITOLUL VI : RECONSTRUCTIA DEFECTULUI DE PARTI MOI... 26 6.1.Principii generale... 26 6.2.Lambouri locale si de vecinatate... 26 6.3 Omentoplastia : Tehnica si Indicatii... 27 CAPITOLUL VII : TEHNICI DE MICROCHIRURGIE... 29 7.1. Tehnici de sutura vasculara... 30 CAPITOLUL VIII : PREZENTAREA CAZURILOR... 33 CONCLUZII... 38 BIBLIOGRAFIE... 42 2
Introducere Gamba este o zonă complexă, cu funcţiile de susţinere a greutăţii corpului, de sprijin, stabilitate şi motilitate. Scheletul gambei este compus din tibie şi fibulă. Tibia este responsabilă în cea mai mare măsură pentru funcţiile părţii inferioare a piciorului, în timp ce fibula este un os relativ neesenţial. Uneori, traumele, neoplasmele ori malformaţiile dobândite sau congenitale afectează tibia, inhibând funcţiile piciorului şi impunând, în consecinţă, reconstruirea sau înlocuirea osului. Defectele osoase mici ale tibiei sunt tratate prin fixare externă şi grefare osoasă spongioasă, cu rezultate satisfăcătoare. Tratarea defectelor extinse şi complexe este mai solicitantă şi adesea duce la amputarea sau scurtarea piciorului. Amputarea piciorului este o mutilare gravă, care aduce schimbări în munca şi viaţa socială a pacientului, limitându-i mişcarea şi autonomia pacientului. Scurtarea unui membru provoacă, de asemenea, un mers asimetric şi deformări ale poziţiei. Tratamentul fracturilor deschise grave ale gambei continuă să constituie o provocare pentru chirurgi. Printre principalele dificultăţi se numără rata ridicată a infecţiilor, ca şi reconstrucţia adecvată de părţi moi. În trecut, aceste plăgi erau asociate de obicei cu pierderea extremităţii. Astăzi, terapia cu vacuum oferă nu doar acoperirea temporară sigură a plăgii, ci şi întreţinerea ţesuturilor moi până la închiderea definitivă a plăgii. Printre alte avantaje, sterilizarea plăgii şi stimularea dezvoltării de ţesut granular sunt atribuite terapiei cu vacuum, făcând din aceasta un instrument extrem de tentant pentru tratarea plăgilor. Cu toate acestea, în ciuda semnificaţiei sale clinice, care este subliniată de o gamă de indicaţii în constantă creştere, nu există studii relevante care să documenteze superioritatea terapiei cu vacuum, comparată cu celelalte procedee de tratament. Terapia cu vacuum a fost aprobată ca adjuvant în tratarea fracturilor deschise 3
grave ale gambei, completând debridarea chirurgicală repetată şi reconstrucţia cu lambouri microchirurgicale, care încă sunt cruciale în tratarea acestor leziuni de părţi moi ce periclitează membrul. Terapia cu vacuum s-a dovedit a fi, în general, utilă în tratarea leziunilor ţesutului moale şi, deoarece ea a fost de obicei bine tolerată şi are rate scăzute ale complicaţiilor, ea tinde să devină standardul de aur pentru acoperirea temporară a rănilor, în tratarea fracturilor deschise grave ale gambei (16). Istoric În ultimele două secole chirurgii s-au străduit să descopere căi de utilizare a omentum-ului în diferite domenii ale chirurgiei. În disertaţia sa apărută în Clinic of Reconstructive Surgery, sub conducerea profesorului Cl. Dufourmentel din Paris, H. Penet-Lambert scria că prima publicaţie referitoare la folosirea marelui oment a apărut în secolul al 19-lea. Marele epiplon a fost utilizat, aşadar, în chirurgia plastică şi reconstructivă încă din secolul al 19-lea, datorită particularităţilor sale morfofuncţionale de excepţie. Remarcabile contribuţii în desfăşurarea chirurgiei plastice care foloseşte marele epiplon au fost aduse de O Shaughnessy, B. Bastiaanse, Cl. Dufourmentel, M. Texier, P. Banzet, A. Bouchet, M. Malafosse, A. Bourgeon, J. Baruch, Ph. Micheau, A.M. Goldstein, J. Preaux, M. Abbes, H. Richelme, F. Vaubel, Ch. Dupont, J.P. Roulet, E. Martin, Le Quang, C. Chatelin şi alţii. Printre chirurgii români care au adus importante contribuţii în chirurgia plastică a epiplonului sunt: I. Juvara, Fl. Mandache, D. Burlui, V. Popescu, A. Pandele, O. Raţiu, S. Iliescu, S. Galatâr, G. Iliescu şi D. Munteanu. 4
PARTEA GENERALĂ CAPITOLUL I ANATOMIE 1.1. Vascularizaţia marelui epiploon Vascularizaţia marelui epiplon este foarte bogată (Fig. 1) (Chiricuţă şi Galatâr, 1970)(27). Sistemul arterial poate fi descris astfel: imediat sub marea curbură gastrică, între straturile ligamentului gastrocolic, arterele gastroepiploice dreaptă şi stângă formează un arc vascular - artera dreaptă (ramură din artera hepatică) se anastomozează cu artera stângă (ramură din artera splenică). Fig. 1. Vascularizaţia marelui epiplon. A trunchiul celiac; B artera gastrică; C artera splenică; D artera hepatică; E artera gastroduodenală; F artera pancreatoduodenală; G arcul vascular al marii curburi gastrice; H arcul vascular Barkow; 1. artera gastroepiploică dreaptă; 2. artera gastroepiploică stângă; 3. artera epiploică dreaptă; 4. artera epiploică stângă; 5. artera epiploică mijlocie; 6,7,8 artere epiploice (după Chiricuţă şi Galatâr, Chirurgia marelui epiplon şi importanţa cunoaşterii vascularizaţiei sale, Bucureşti, 1970). 5
Artera epiploică dreaptă (ramură din artera gastroepiploică dreaptă), închide marginea dreaptă a epiplonului iar artera epiploică stângă (ramură din artera gastroepiploică stângă), închide marginea stângă a omentului (Fig. 2) (Alday şi Goldsmith, 1972). Fig. 2. Variante vasculare anatomice dupa Alday. Arterele epiploice se anastomozează lângă limita liberă a epiplonului, formând arcul inferior al epiplonului, cunoscut şi ca arcul lui Barkow sau arcul lui Haller. Modul în care se anastomozează artera dreaptă şi cea stângă a iscat 6
multe controverse. Mai mulţi cercetărori au studiat vascularizaţia omentului, cele mai importante fiind studiile lui Haller, Barkow, Poirier, Testut, Descomps Arnaud, Bouchet, Chiricuţă şi Galatâr, Alday şi Goldsmith. Unii autori relatează 1 despre un arc continuu al arterelor gastroepiploice în toate cazurile studiate(31), în timp ce alţii nu au găsit vreo continuitate sau au observat o continuitate doar în 50% din cazuri(32). Studiile anatomice arată că această reţea vasculară a omentului se distribuie în două planuri diferite (33), explicaţia fiind dată de dezvoltarea embriologică a omentului din cele patru straturi peritoneale (Fig. 3). Cele două straturi peritoneale anterioare includ reţeaua vasculară anterioară(34), derivând din artera gastroepiploică dreaptă (din artera hepatică); cele două straturi peritoneale posterioare includ reţeaua vasculară posterioară(35), derivând din artera gastroepiploică stângă cu originea în artera splenică. Venele marelui epiplon sunt mai numeroase decât arterele. Există frecvent câte 2 vene satelite pentru fiecare arteră, cu calibru de 2-3 ori mai mare decât al arterelor corespondente. Bogaţia limfatică i-a conferit marelui epiplon denumirea de ganglion limfatic etalat. Limfaticele încep prin capilare în deget de mănuşă la nivelul spaţiilor interstiţiale. Reţeaua limfatică este distribuită inegal. Orientarea limfaticelor capilare este aceeaşi ca la arterele epiploice, cele mai largi având valvule. Limfaticele terminale converg pentru a forma canale colectoare. Se descriu două căi principale de drenaj: dreaptă şi stângă. Cea dreaptă, din lama anterioară a omentum-ului, are un prim releu de limfoganglioni cu poziţie omentală intermediară şi un al doilea releu în ganglionii gastroepiploici drepţi, infrapilorici şi/sau hepatici. 7
1.2. ANATOMIA CHIRURGICALĂ A GAMBEI Limitele superficiale ale gambei sunt: proximală planul orizontal care trece prin tuberozitatea tibiei, distală planul orizontal care trece pe la baza maleolelor tibială şi fibulară, laterală linia care uneşte capul fibulei cu vârful maleolei fibulare, medială linia trasată prin marginea medială a tibiei. Tibia este un os lung, iar treimea anterioară este plasată subcutanat pe cea mai mare parte din lungimea sa. Ea este acoperită doar de un strat subţire de piele şi de ţesut subcutanat, fără muşchi. Această localizare anatomică poate fi explicată prin nevoia de a proteja vasele sanguine şi nervii gambei, care sunt localizate profund lateral, medial şi posterior. Această poziţie face tibia vulnerabilă la traume, fiind adesea expusă la fracturi(11). Planul frontal care uneşte liniile laterală şi medială ale limitelor superficiale şi corespunde planului osteofascial (tibia, fibula, membrana interosoasă şi septul intermuscular lateral), separă două regiuni: crurală anterioară sau ventrală a gambei şi crurală posterioară sau dorsală a gambei. Regiunea crurală anterioară, de formă patrulateră alungită vertical, cuprinde părţile moi situate înaintea feţelor anteromedială şi anterolaterală ale tibiei, membranei interosoase, anteromedială şi anterolaterală ale fibulei şi septul intermuscular lateral. Limitele superficiale sunt: proximal segmentul anterior al liniei circulare orizontale care trece prin tuberozitatea tibiei; distal segmentul anterior al liniei circulare orizontale care trece pe la baza maleolelor tibială şi fibulară; lateral linia care uneşte capul fibulei cu vârful maleolei fibulare; medial linia trasată prin marginea medială a tibiei. 8
Limitele profunde corespund feţelor anteromedială şi anterolaterală ale tibiei, membranei interosoase, anteromedială şi anterolaterală ale fibulei şi anterioară a septului intermuscular lateral. 6 21 8 1 27 9 10 11 5 12 28 13 20 7 4 3 17 30 29 2 24 18 19 22 26 15 14 16 23 25 Fig. 3. Secţiune transversală prin treimea mijlocie a gambei (după D.St.Antohe) 1. Integumentum commune. 2. Fascia superficialis. 3. Fascia cruris. 4. Septum intermusculare laterale. 5. Septum intermusculare anterior. 6. Membrana interossea cruris. 7. Septum intermusculare transversus. 8. M. tibialis anterior. 9. M. extensor hallucis longus. 10. M. extensor digitorum longus. 11. M. peroneus tertius. 12. M. peroneus longus. 13. M. peroneus brevis. 14. M. soleus. 15. Septum intramusculare m. soleus. 16. M. gastrocnemius (caput mediale). 17. M. gastrocnemius (caput laterale). 18. M. flexor digitorum longus. 19. M. tibialis posterior. 20. M. flexor hallucis longus. 21. A. et vv. tibiales anteriores. 22. A. et vv. tibiales posteriores. 23. A. et vv. peroneae. 24. V. saphena magna. 25. V. saphena parva. 26. N. tibialis. 27. N. peroneus superficialis. 28. N. peroneus profundus. 29. Tibia. 30. Fibula. Din punct de vedere stratigrafic, gamba are următoarele planuri: superficial - pielea, stratul adipos subcutanat, fascia superficială; intermediar - fascia crurală anterioară, stratul musculofascial; profund, osteofascial (Antohe). 9
1.3. FIZIOLOGIA MARELUI EPIPLOON Fiziologia acestui organ nu a fost încă cercetată pe deplin. Au fost studiate experimental următoarele funcţii ale marelui epiplon: 1.funcţia antibacteriana, 2.funcţia imună (imunitatea antibacteriană si antineoplazică), 3.funcţia plastică (posibilitatea de a grefa epiplonul prin transfer liber), 4.revascularizarea anumitor ţesuturi ischemice, 5.reglarea circulaţiei în tractul digestiv, 6.funcţia de absorbţie, 7.reglarea creşterii somatice în copilărie. 1.4. Histologia epiploonului Reglarea de către catecolamine a lipolizei şi izotermele de legături betaadrenoceptor au fost studiate la celulele umane adipoase subcutanate şi epiploice, prelevate de la 24 de subiecţi care au suportat o colecistomie electivă. Sensibilitatea lipolitică (variantă: sensibilitatea la răspunsul lipolitic) a betaagoniştilor neselectivi epinefrină şi izoprenalină, ca şi a agoniştilor selectivi norepinefrină (beta 1) şi terbutalină (beta 2) era crescută semnificativ, de 5-10 ori la celulele adipoase din epiplon. Pe de altă parte, nu s-a observat vreo diferenţă regională în ce priveşte senzitivitatea antilipolitică pentru agonistul alfa 2 clonidină. Nu s-a observat vreo diferenţă în ce priveşte activitatea lipolitică, când a fost măsurat efectul forskolinei, al (Bu)2cAMP sau al enprofilinei, care acţionează în etape diferite ale cascadei lipolitice, la nivelul receptorilor adrenergici postsinaptici. Datele legate de lipoliză nu au revelat diferenţe în funcţie de sex. Atunci când curbele de răspuns pentru expunerea la 10
lipoliză au fost aranjate în ordinea forţei de acţiune, s-a observat un model beta 1 în ambele regiuni. Experimentele de saturare de radioligand cu beta-antagoniştii neselectivi 125-cyanopindolol şi experienţele comparative implicând radioligandul şi antagoniştii selectivi CGP-20,712-A (beta 1) şi ICI-118551 (beta 2) au prezentat o creştere dublă a cantităţii de receptori beta 1 şi beta 2 adrenergici la celulele adipoase ale epiplonului, comparativ cu cele adipoase subcutanate (P mai mic de 0.02). Studiile comparative efectuate cu acelaşi radioligand şi cu beta-agonistul nonselectiv izoprenalină n-au evidenţiat diferenţe regionale în ce priveşte afinitatea de receptor (Kd ridicat 10 nm şi Kd scăzut 1 microm) sau în fracţionarea relativă a receptorilor în starea de afinitate crescută (35%). Se concluzionează că o sensibilitate lipolitică crescută pentru agoniştii beta 1 şi beta 2 se poate datora unei creşteri a cantităţii celor două subtipuri de adrenoceptori în celulele adipoase din epiplon şi se explică astfel de ce catecolaminele sunt mai lipolitice la celulele epiplonului decât în celulele adipoase subcutanate. 11
CAPITOLUL II FRACTURILE GAMBEI Dintre toate fracturile membrului pelvin, fracturile gambei reprezintă una dintre categoriile cele mai întâlnite la persoanele adulte aflate în plină activitate, şi nu numai. Acestea pot surveni pe oricare dintre zonele anatomice ale gambei descrise în capitolul I: treimea proximală, medială sau distală. INCIDENTA Fracturile gambei se intalnesc mai frecvent la barbati comparativ cu femeile si copii, iar la persoanele varstnice fracturile gambei se produc datorita traumatismelor minore comparativ cu adultul din cauza demineralizarii. La copii fracturile se intalnesc mult mai rar datorita elasticitatii mari a oaselor, musculaturii mai reduse si a greutatii corporale scazute. CLASIFICARE Fracturile gambei (ale ambelor oase ale gambei) se clasifica in functie de modul de actiune al agentului in fracturi directe si fracturi indirecte. Fracturile directe sunt cele mai frecvent intalnite in accidentele de trafic, acestea se produc de regula la locul de actiune a fortei mecanice (soc violent, zdrobiri, compresiune). Fracturile indirecte sunt intalnite frecvent in accidentele de sport, fractura producandu-se in alt loc decat sediul unde actioneaza agentul traumatic. Traiectele fracturii pot fi: - spiroide, acestea fiind cele mai frecvente fracturi ce intereseaza ambele oase ale gambei - oblice - transversal 12
- bifocal - cominutive. In cazul fracturilor ce intereseaza doar tibia mecanismele de producere sunt: - traumatism direct - traumatism indirect prin torsiune, intalnit mai rar - fractura de "oboseala" la unirea treimii medii cu treimea superioara acest tip de fractutra se intalneste la sportivi, balerini, alergatori de maraton. Fracturile peroneului, de asemenea apar prin 3 mecanisme: - traumatism direct pe fata externa a gambei, producand o fractura transversala sau cominutiva - indirect prin torsiune care produce o fractura spiroida o fractura aparent izolata a treimii superioare a fibulei poate fi asociata cu o fractura de maleola tibiala, fractura Maisonneuve. In acest caz pentru certitudinea diagnosticului este necesara radiografia fata si profil a gleznei. - fractura de "oboseala" (de stres) care de asemenea se intalneste la alergatorii de lunga distanta de obicei acest tip de fractura este situat deasupra aticulatiei tibiofibulare distale. SIMPTOME In urma producerii unei fracturi se instaleaza semne generale si locale. Semnele generale constau in agitatie, anxietate, paloare iar uneori se poate instala starea de soc mai ales in acidentele importante. Afectarea starii generale se produce mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile deschise atat la nivelul membrului superior cat si inferior, in politraumatisme cand au loc si alte leziuni viscerale. 13
Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate si de certitudine. Semnele de probabilitate sunt: - durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul subiectiv constant si pregnant si se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functionala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul patului. -tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii -deformare locala. - pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos. Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii. Acestea sunt: - mobilitate anormala - prezenta crepitatiei osoase - intreruperea continuitatii osoase - intransmisibilitatea miscarilor - imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase. DIAGNOSTIC Este destul de usor de sustinut pe baza semnelor clinice. Radiografia este obligatorie pentru descrierea tipului de fractura, cu sau fara deplasare (mai frecventa la copii), precum si precizarea directiei si formei traiectului de fractura (simpla sau cominutiva) si a deplasarii fragmentelor. Radiografia executata din 14
doua pozitii (fata si profil), cuprinde obligatoriu articulatia gleznei si genunchiului. Semne de probabilitate: - durere spontana sau in punct fix, exacerbata la palpare sau mobilizare - impotenta functionala a membrului afectat - deformarea si scurtarea regiunii - echimoze tardive - tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale. Semne de certitudine: - mobilitate anormala in focar - perceperea palpatorie de crepitatii osoase la mobilizarea membrului afectat - netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura - intreruperea evidenta (la inspectie sau palpare) a continuitatii osoase. Clasificarea clinică ia în considerare implicarea leziunilor de ţesuturi moi în fracturile deschise. În 1984, Gustilo şi colegii săi au descris 5 grade diferite, după cum urmează: Gradul 1 - plagă mai mică de 1 cm; curată, fractură simplă, cu cominuţie minimă Gradul 2 - plagă mai mare de 1 cm; fără o lezare importantă a ţesuturilor moi; strivire minimă; contaminare şi cominuţie moderată Gradul 3 - leziune importantă la nivelul pielii, cu afectare musculară şi vasculară; leziuni produse de o forţă de energie mare, cominuţia fracturii; instabilitate 15
o Gradul 3 a deschidere largă în ţesuturile moi, cu fragmente osoase acoperite; de obicei, traume produse de o forţă de energie mare, cu cominuţie gravă sau fracturi segmentale. o Gradul 3 b lezare extinsă a ţesuturilor moi, cu smulgerea periostului, contaminare şi cominuţie severă datorată traumelor produse de o forţă de energie mare; de obicei, osul expus trebuie să fie înlocuit cu un lambou liber sau local, pentru acoperire. o Gradul 3 c fractură expusă cu lezarea arterei; necesită refacerea arterei în urgenţă. În 1985, Byrd et al au formulat o clasificare nouă şi simplificată a fracturilor, bazată pe mecanismul traumei şi pe lezarea osului şi ţesutului moale. Ei au recunoscut importanţa forţelor traumatice, atât directe, cât şi indirecte, responsabile de leziunile osoase. Tipul I fracturi produse de o forţă de energie mică; fractură oblică sau spiroidă, plagă cu margini netede mai mică de 1 cm. Tipul II traumă produsă de o forţă de energie medie; fractură deplasată sau cominutivă, cu deschidere mai mare de 2 cm. şi contuzie miocutană Tipul III - traumă produsă de o forţă de energie mare; fractură mult deplasată sau cominutivă; fractură segmentală sau defect osos cu deschidere mai mare de 2 cm. şi pierdere de piele şi muşchi Tipul IV traumă produsă de energie mare; strivire sau avulsie cu lezarea arterei; necesită refacerea arterei în urgenţă. CLASIFICAREA LEZIUNILOR ASUPRA TESUTURILOR MOI Clasificarea AO- ASIF o urmăreşte îndeaproape pe cea a lui Tscherne şi Gotzen. Această clasificare include fracturile deschise şi închise,leziuni asupra tendoanelor musculare şi leziunile neurovasculare. (tabel 1) 16
Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3 Gradul 4 Leziuni ale pielii cauzate de un os, la nivel intern, cu o mică sau fără o contuzie a pielii Orice tip de leziune a pielii cu urme sau leziuni ale ţesuturilor moi cu o contaminare moderată, poate apărea în urma oricărei tip de fracture Fracturile trebuie să aibă mai multe leziuni ale ţesuturilor moi, de obicei cu lezări majore ale nervilor sau ale amândurora: toate fracturile însoţite de ischemie şi o severă pulverizare osoasă fac parte din această grupă cât şi cele asociate sindromului de compartiment Amputarea totală sau parţială, definită printr-o separare de toate structurile anatomice importante, în special de vasele majore cu o ischemie totală; ţesuturile moi rămase s-ar putea să nu depăşească ¼ din circumferinţa extremităţilor (orice revascularizare este de gradul 3) Table 1 Scara 1 Normal(exceptând fracturile deschise) 2-4 O crescută severitate a leziunii 5 Cazurile special Leziuni ale pielii(fracturi închise) IC 1 IC 2 IC 3 IC 4 IC 5 Fără leziuni ale pielii Fără avulsii ale pielii, contuzii Avulsie circumferenţială a pielii Avulsie extensivă, închisă Necroză dupa strivire Leziuni ale pielii (fracturi deschise) IO 1 Rupere a pielii din exterior către exterior IO 2 IO 3 IO 4 Rupere a pielii <5 cm, cu marginile contuze Rupere a pielii >5 cm, cu marginile devitalizate Contuzii pe toata grosimea, smulgeri, defecte ale ţesuturilor moi, striviri ale muşchilor si tendoanelor Leziuni ale muşchilor şi tendoanelor 17
MT 1 MT 2 MT 3 MT 4 MT 5 Fără leziuni a muşchilor Leziune circumferenţială, un compartiment Leziune considerabilă, două compartimente Defect muscular, lascerări ale tendoanelor, contuzii extensive Sindromul compartimental/ leziuni prin strivire Rănire neurovasculară NV 1 NV 2 NV 3 NV 4 NV 5 Fără leziune neurovasculară Leziune izolată a nervilor Leziune vasculară localizată Leziune vasculară extensivă parţială Leziune neurovasculară combinată, inclusiv o parţială sau totală amputare Particularităţi pentru ⅓ distală Table 2 a. Fracturile supramaleolare se caracterizează printr-o schimbare de formă şi de structură osoasă. b. Fracturile bimaleolare sunt leziuni care respectă în cea mai mare parte plafonul tibial, ducând însă la instabilitate tibiotarsiană In descrierea acestor fracturi, utilizăm clasificarea Lauge-Hansen: 1. Fractura prin pronaţie (rotaţie externă) şi eversiune 2. Fractura prin pronaţie-abducţie 3. Fractura prin supinaţie (rotaţie externă) şi inversiune 4. Fractura prin supinaţie-aducţie c. Fracturile unimaleolare au o reputaţie de benignitate nejustificată, ele succedând unor traume al căror mecanism se aseamănă cu acela al fracturilor bimaleolare şi compromiţând, ca şi acestea, stabilitatea laterală a gleznei d. Fracturile de pilon tibial cuprind traumatismele epifizei inferioare a tibiei (ale plafonului tibial Boppe). care constituie, după diverse statistici, circa 1/5 din fracturile gleznei. Fracturile de pilon tibial se clasifică în: 1. Fractura marginală anterioară. 2. Fractura marginală posterioară 3. Fractura bimarginală 4. Fracturile supramaleolare cu propagare articulară 5. Fractura sagitală 18
PARTEA PERSONALĂ CAPITOLUL III DIAGNOSTIC IN FRACTURILE DESCHISE ALE GAMBEI Evaluarea clinică a defectului de parţi moi şi gravitatea leziunilor va ţine cont de diferenţele specifice dintre membrul toracic si membrul pelvin. a) Diferenţa cea mai evidentă constă în rolul gambei de susţinere a greutăţii corpului ceea ce determină efecte fiziologice şi anomice importante în cazul leziunilor la acest nivel. Pacientul operat la gamba are nevoie de repaus la pat şi imobilizare prelungită, pentru a elimina riscul de edem postoperator prelungit. b) O altă diferenţă majoră o reprezintă textura tegumentelor: pielea gambei şi pielea plantară este mai groase, adaptată pentru mers; există fascio subcutanaţi şi septuri fibroasi, inelastici, groşi, puţin vascularizaţi cu rinalicuri dificil post-operator. Mici defecte cutanate plantare determină incapacitatea de a merge. Pielea gambei nu prezintă pliuri numeroase proeminenţele osoase împiedică sutura directă a tegumentelorc) Reţeaua vasculară este diferită faţă de membrul toracic, pediculul arterial este uneori insuficient( 3 mari artere principale) în special la pacienţi în vârstă, cu arteromatoză sau arteriopatie. Arterele gambei sunt controlate de sistemul nervos simpatic iar post-traumatic se produce spasm arterial important. La acest nivel există condiţii favorabile producerii trombozei vasculare. Hipoxia tisulară conduce frecvent la alterări ale suturilor din vecinătate. La nivelul gambei există puţine căi pentru dezvoltarea unei circulaţii co-laterale eficinte. Anastomozele vasculare din jurul genunchilor sunt constante şi bogate iar cele de la gleznă sunt variabile. Reţeaua vasculară venoasă este specială: ea trebuie să transporte fluxul sanguin împotriva gravitaţiei, fiind deseori depăşită, ceea ce determină dezvoltarea varicelor. Obstrucţia venoasă este frecventă membrului pelvin în comparaţie cu membrul toracic, datorită imobilizării post-operator prelungită. 19
3.1 Diagnostic pozitiv şi diferenţial Examinarea clinică Subiectiv, pacientul prezintă durere şi impotenţă funcţională. Obiectiv, se observă echimoza şi deformarea regiunii: în fracturile marginale anterioare piciorul este alungit cu tumefacţie anterioară, iar în cele posterioare piciorul este scurtat, în equin, cu tumefacţie în regiunea ahiliană. Este necesară o evaluare atentă a ţesuturilor moi înconjurătoare, precum şi a statusului neuro-vascular. Examinarea paraclinica Pentru evaluarea zonei afectate se fac radiografii în incidentele anteroposterioară, laterală şi pentru morteza. La acestea se pot adăuga incidenţele oblice. Este necesară şi radiografia gleznei normale în vederea planning-ului preoperator. Datorită componentei articulare, CT cu sau fără reconstrucţie este de un real folos pentru aprecierea zonelor de impact, iar RMN este necesar pentru evidenţierea afectării cartilajului articular. Angiografia este practicată dacă se suspectează afectarea vasculară *5+. 3.2 Clasificarea fracturilor deschise Clasificarea Ruedi şi Allgower Se bazează pe gradul de deplasare şi cominuţie al fracturii (Fig. 4). Astfel, în tipul I fractura nu prezintă o deplasare mare a fragmentelor intra-articulare. În tipul II, deplasarea fragmentelor este mare, cu incongruenţa articulară moderată, dar fără cominuţie. Tipul III prezintă incongruenţa articulară mare, cu cominuţie. Tipul IV, descris de Maale şi Selingson, sunt fracturile spiroide ale tibiei distale cu extensie articulară. 20
Fig. 4. Clasificarea Ruedi şi Allgower. In concluzie, din punct de vedere anatomo-functională, descrie gambei 3 segmente: 1. Segmentul proximal(1/3 proximală) care prezintă masă musculară voluminoasă şi o reţea vasculară bogată, unde defectele de părţi moi pot fi uşor reconstruite. In acest segment, dacă nu există strivire importantă, putem acoperi focarul de factură cu lambouri musculare. 2. Segmentul mijlociu(1/3 medie) caracterizat prin masă musculară mai puţin de cât in segment de anterior şi prin proeminenţa sub piele a crustei tibiale. Posibilitatea de reconstrucţie utilizând lambourul muscular sunt mai reduse, dar putem folosi lambouri fascio-cutanat de vecinatate. 3. Segmentul distal(1/3) distală) este cel mai dificil de reconstruit pentru că aici nu există masă musculară, oasele gambei sunt înconjurate de tendoanele muşchilor gambei care se vor insera la picior şi există doi pediculi vasculo-nervos principali (tibial anterior si tibial posterior). Reconstrucţia părţilor moi în acest segment presupune utilizarea unor tehnici complexe de transfer tisular din alte regiuni. 21
CAPITOLUL IV TRATAMENTUL IN URGENTA AL PACIENTULUI CU FRACTURI DESCHISE DE GAMBA URGENŢE 4.1. Pregatirea preoperatorie Tratamentul pacienţilor cu multiple traume necesită resurse adiţionale care deobicei nu sunt disponibile în spitalele micilor comunităţi. Resursele pentru echipament, kinetoterapeuti si îngrijire din partea personalului medical s-ar putea să nu fie disponibile pentru o acută stabilizare a fracturilor oaselor lungi, pelviene şi spinale in concordantă cu protocoalele privind traumele curente. Cea mai bună gestionare in termeni ale calităţii îngrijirii şi economice, pentru pacienţii cu multiple leziuni este deplasarea către un centru specializat de tratare a traumelor cât mai repede. Managementul pacientilor care au suferit multiple traume necesită metode adecvate şi fiabile de evaluare şi tratament. The Advanced Trauma Life Support (ATLS) este un sistem dezvoltat de Colegiul American al Chirurgilor şi este cea mai folosită metodă de evaluare a pacienţilor cu trauma. Evaluarea se bazează pe mnemonicul ABCDE: Airway( căile respiratorii), care ar trebui să fie libere Breathing(respiraţie), care ar trebui să fie cât se poate de normală în cazul unei oxigenări normale Circulation(circulaţie), atât centralâ cât şi periferală; scopul este o bună umplere a capilarelor extremităţilor şi menţinerea unei presiuni arteriale bune Disability(incapacitate), care include traume neurologice, musculoscheletice,urologice şi reproductive, aceste plagi, deşi rar au risc vital, pot duce la incapacităţi pe termen lung. 22
Environment(mediu); multe dintre aceste leziuni nu se întâmplă intr-un mediu izolat şi pot duce la contaminări care pot expune personalul medical. Fracturi deschise Fracturile deschise sunt urgenţe medicale care poate ar trebui gândite ca o amputare parţială.tscherne a descris 4 ere a tratamentelor fracturilor deschise: conservarea vieţii, conservarea membrului, evitarea infectării, si conservarea funcţională.el a sugerat că noi suntem acum în a 4- a eră, care este caracterizată de o debridare agresivă a plăgii, stabilizare definitivă a fracturii cu fixare internă sau externă şi o închidere întârziată a defectului. Fracturi deschise cauzate de arme de foc Evaluarea pacientului cu o fractură deschisă cauzată de o armă de foc ar trebui să includă radiografii complete anteroposterioare şi laterale ale ariei plăgii şi ale articulaţiilor de sus si jos. Artrografia ar putea fi necesară pentru identificarea străpungerii articulaţiilor de către un proiectil. Tomografia ar trebui utilizată pentru identificarea precisă a locaţiei proiectilului dacă coloana vertebrală sau pelvisul sunt implicate şi ajutătoare în evaluarea plăgilor articulare. Dacă este suspectată o plagă vasulară, angiografia sau arteriografia ar putea fi necesare pentru confirmarea diagnosticului. 4.2. Toaleta chirurgicala primara Fixarea chirurgicală este necesară atunci când fracturile sunt instabile. Primul pas în sala de operaţii este examinarea plăgii, la pacientul aflat sub anestezie. Astfel, chirurgul va conştientiza mai bine stabilitatea fracturii, fără a provoca durere pacientului. În tratarea unei fracturi deschise de tibie, chirurgul trebuie să înceapă cu toaleta chirurgicală primară şi excizia ţesuturilor devitalizate. 23
Pregătirea chirurgicală a plăgii în urgenţă Toaleta locală a plăgii presupune spălarea cu apă şi săpun a zonelor tegumentare adiacente, indepartarea pilozităţii locale, aseptizarea regiunii. În continuare sub anestezie (loco-regionala sau femurala) se vor efectua: 1. Indepărtarea chirurgicală a ţesuturilor devitalizate, inclusiv a lambourilor de tegument cu astfel de semne, cu conservarea tesuturilor viabile; 2. Indepărtarea corpilor străini din plagă, folosind în acest scop şi irigarea din abundenţă a plăgii cu apă oxigenată, ser fiziologic; aseptizarea plăgii se va efectua cu soluţii citofilactice de tipul cloraminei, a clorhexidinei, betadinei. 3. Explorarea atentă a plăgii, pentru inventarierea completă a leziunilor post-traumatice, se va recolta secretie din plaga pentru examen bacteriologic- 4. Ţesutul celuloadipos subcutanat necrozai. fasciculele musculare compromise se vor exciza până la limita infiltraţiei hematice, se vor lărgi breşele aponevrotice, se vor desfiinţa fundurile de sac, recesurile posttraumatice. 5. Dacă persistă o sângerare activă se va efectua bemostaza chirurgicală. 6. În consult cu specialiştii de profil, se vor lua măsuri specifice pentru rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare, tendinoase, osoase, capsulo-ligamentare. 7. Antibioticoterapie parenterală, cu efect bactericid, acoperind spectrul germenilor microbieni presupus a fi implicat etiologic în contaminarea sau infectarea plăgii. Asocierea unei β-lactamine (cefalosporină, ampicilină) cu un aminoglicozid (Gentamicină) este de obicei suficientă. Dacă există pericolul unei infecţii cu anaerobi, se impune adăugarea şi a Metronidazolului. 8. Profilaxia antitetanică trebuie să constituie un gest de rutină în orice plagă produsă în condiţii de contaminare cu resturi telurice. 9. Sutura plăgii va fi efectuată per primam doar în cazul plăgilor recente, de cel mult 6 ore. puţin profunde, fără ţesuturi zdrobite, contuze, produse în condiţii de contaminare microbiană redusă. 24
Tehnici de osteosinteză CAPITOLUL V TRATAMENT CHIRURGICAL Tratamentul trebuie să ţină cont de vârsta şi activitatea pacientului, de gradul de osteoporoză şi cominuţie osoasă, de leziunile ţesuturilor moi înconjurătoare. A. Tratament ortopedic B. Tratament chirurgical Metoda de osteosinteză trebuie să fie: simplă, practică, atraumatică şi să nu implice articulaţiile adiacente. Se cunosc şi se folosesc numeroase metode de osteosinteză: - cu 1 sau 2 broşe Kirschner inlramedulare axiale; - cu o broşa K intramedulară axială şi o broşa oblică pentru a preveni rotaţia; - cu 2 broşe K încrucişate; - placă cu şuruburi; - cerclaj. Evolutie si ingrijiri postoperatorii După operaţie, pacientul trebuie să fie monitorizat în sala de îngrijire postanestezie, până la stabilizare. Tratamente ulterioare În funcţie de preferinţa chirurgului, pacientul este de obicei văzut la clinică la 2-3 zile după externare, şi se fac radiografii pentru a se studia fixarea. Dacă fractura este corect poziţionată, pacientul va reveni în mod regulat, mai rar, pentru examinarea radiografică şi clinică a piciorului. Complicaţii Complicaţia care ar trebui să-l preocupe pe orice medic care tratează o fractură a tibiei este sindromul de compartiment. Sindromul de compartiment apare atunci când presiunea dintr-un anumit compartiment fascial de la picior creşte până la un punct în care poate provoca ischemia şi lezarea nervilor.infecţia este o problemă pentru orice procedură chirurgicală, mai ales la fracturile deschise. Riscul infectării creşte atunci când se montează în zonă echipamente protetice chirurgicale (tijele şi şuruburile fixatoare). 25
CAPITOLUL VI RECONSTRUCTIA DEFECTULUI DE PARTI MOI Principii generale Chirurgul trebuie să planifice reconstrucţia părţilor moi în funcţie de gravitatea leziunilor şi importanţa structurii lezate pentru funcţionarea membrului pelvin. Principalele etape reconstructive sunt: 1. Toaleta chirurgicală primară, excizia ţesuturilor develalizate şi evaluarea corectă a dimensiunilor şi profunzimea leziunilor, precum şi a surselor vasculare pentru lambouri cutanată sau muscular. Excizia se desfăşoară prin disecţie şi identificarea principalelor artere şi vene din regiune şi necesită sonda hemostatică şi lupe chirurgicale. 2. Reconstrucţia defectelor prin tehnici simple care asigura închiderea provizorie a focarului de fractură şi utilizează grefa de piele simplă(grefe de paraj). Acest timp operator este indicat în cazul pacienţilor cu leziuni severe asociate cu fractură deschisă (traumatism abdominal sau craniocerebral) care pun în pericol viaţa şi prioritatea în bord chirurgical. 3. Reconstrucţia defectului de parţi moi cu lambouri de vecinatatea sau microchirurgicală asociată cu reconstrucţie de tendoane sau nerv pentru re-estabilirea sensibilitaţii şi funcţiei motori in segmentul distal. În seria lor principală, Francel et al. (1992) au arătat că reconstrucţia ar trebui să fie efectuată în termen de 15 zile de la lezare, pentru a avea cele mai bune rezultate. Cu toate acestea, mai mulţi pacienţi încă se prezintă târziu la chirurgul plastician, adesea după numeroase alte proceduri locale şi perioade prelungite de imobilizare la pat. Lambouri locale si de vecinatate Pielea gambei este alimentată de un număr de vase perforante, care provin din arterele ce străbat axul longitudinal al membrului. Distribuţia acestor artere perforante a fost elucidată prin studiul la cadavre. Din punct de vedere clinic, aceste cunoştinţe au oferit o bază pentru metodele de transfer liber de ţesut la membrul inferior. 26
La defectele gambei, cu expunerea osului, a implantului sau a articulaţiei, adesea, singura opţiune este un transfer liber de ţesut. Lambourile libere utilizate pentru reconstruirea segmentului inferior al gambei include latissimus dorsi, rectus abdominus, gracilis, lamboul radial şi lamboul liber anterolateral. Lambourile libere au fost recoltate conform cu tehnicile standard definite în literatură. Lambourile locale şi fasciocutanate pot oferi o alternativă excelentă, dar ele au o întindere limitată şi pot fi nesigure, în special dacă zona din jurul leziunii a fost traumatizată sau este cicatrizată cronic. Mai mult, ele lasă adesea cicatrici inestetice la zona donatoare, din cauza necesităţii de grefe de piele. Lambouri pediculate Lamboul safen pe pedicul distal, lamboul sural pe pedicul distal, lambourile perforante, lamboul peronier superficial pe pedicul distal sunt indicate şi pentru treimea distală a gambei. Anterior, aceste defecte erau acoperite cu lambouri tibiale posterioare. Omentoplastia Tehnica si Indicatii Tehnica este utilă pentru acoperirea unor defecte largi, vasele fiind anastomozate la cele din zona receptoare. 1. Omentum-ul este disecat de la nivelul marii curburi gastrice de la stânga la dreapta, menţinând vasele gastroepiploice intacte. Vasele gastroepiploice drepte, cu un calibru mai mare decât cele stângi, sunt alese ca pedicul nutritiv, de această dată nefiind secţionate. 2. Vasele gambiere(artera si vena) sunt izolate si preparate pentru o anastomoza(sub lupa sau sub microscop).vom utiliza vasele cele mai apropiate de defect si, daca e posibil, vase deja intrerupte de luzuire. 27
3. Vasele gastroepiploice drepte se secţionează iar epiplonul este ridicat în bloc împreună cu arcul vascular al marii curburi gastrice. 4. Întregul sistem vascular al epiplonului este spălat cu ser heparinat. 5. Defectul este acoperit cu epiplon. 6. Se realizează anastomoze termino-terminale sub microscop, cu instrumente de microchirurgie. Artera gastroepiploică dreaptă este anastomozată cu artera tibiala anterioara sau posterioara, iar vena gastroepiploică dreaptă cu vena jugulara(magna sau parna). 7. Epiplonul este suturat la tesutul celular subcutanat cu fir rezorbabil. 8. Se instituie tuburi de dren în spaţiul dintre epiplon şi zona receptoare. 9. Se aplică imediat peste omentum grefe de piele liberă despicată. 10. Imobilizare. 11. Tratament cu vasodilatatoare si anticoagulant. 28
CAPITOLUL VII Tehnici de microchirurgie Indicaţiile primare pentru transferul liber osos la defectele tibiei sunt după cum urmează: Fracturile sever cominutive sau pierderea osoasă mai mare de 6 cm. (Tipul 3a 3c din clasificarea Gustilo, tipul III din clasificarea Byrd) Rezecţiile tibiale masive în bloc (os tumoral) Rezecţia osoasă masivă (>6 cm) în pseudoartroza congenitală a tibiei Indicaţiile secundare pentru transferul liber osos sunt după cum urmează: Rezecţia osoasă masivă în pseudoartroza dobândită sau osteomielita cronică Membrul scurt (>6 cm.), ca urmare a tratamentului convenţional al fracturilor sau replantării membrului cu avulsie, cu sau fără elongaţie Alungirea bontului de amputaţie Acoperirea masivă cu ţesut moale, a defectelor osoase (<6cm) a treimii inferioare a gambei (lambou osteocutanat-mio-osteocutanat) (11). La ambele grupe, s-au studiat următoarele trăsături: (1) complicaţiile chirurgicale, cum ar fi necroza parţială sau completă a lamboului, probleme locale ale leziunii şi probleme la zona donatoare; (2) complicaţiile medicale; (3) durata spitalizării; şi (4) rezultatul estetic final. Tate lambourile au fost recoltate prin utilizarea tehnicilor standard descrise în literatură (Heymans et al). Preoperator, pediculul şi vasele perforante ale lambourilor locale au fost examinate Doppler (4). S-a procedat la transplantarea epiplonului şi la acoperirea acestuia cu o grefă de piele liberă despicată, pentru repararea unui defect prin decolarea scalpului unei fetiţe în vârstă de 5 ani. Faţă de rapoartele recente cu privire la 29
succesul grefelor de piele liberă, recomandările de transplant de epiplon au mai scăzut întrucâtva, dar unele situaţii deosebite îl pot impune (14). 7.1. Tehnici de sutura vasculara MATERIAL SI METODA STUDIUL MICROSCOPIC AL VENELOR Venele recoltate operator au fost prelucrate prin tehnica la parafină si colorate prin metode speciale pentru evidentierea selectivă a structurilor parietale. A. Tehnica colorării van Gieson Rezultate: nucleii se colorează în negru (hematoxilină Weigert), citoplasma galben (acid picric), fibrele colagene roşu intens (fuxină acidă), membrana bazală şi substanţa fundamentală roz, mucusul gălbui sau roşu deschis, muşchiul şi hematiile în galben. B. Tehnica colorării Szekely Rezultate: nucleii apar coloraţi în roşu închis sau maron, nucleolii se colorează în negru, citoplasmele se colorează în roz-violaceu, eritrocitele se colorează în roşu portocaliu, fibrele de colagen se colorează în verde, fibrele musculare se colorează în roşu-brun. C. Tehnica colorării Verhoeff Rezultate Fibrele elastice - negru Nuclii - albastru la negru Colagenul - roşu Alte elemente tisulare galben 30
STUDIUL MICROSCOPIC CANTITATIV Înaintea începerii studiului cantitativ am efectuat standardizarea tehnicii de lucru pentru a obţine rezultate obiective şi comparabile. În toate cazurile am respectat o anumită tehnică de recoltare şi prelucrare microscopică care a inclus: alegerea locului de prezervare a probelor de analizat şi metoda de recoltare, prelevarea fragmentelor vasculare, în toate cazurile, să se facă prin aceeaşi tehnică, fragmentele tisulare să se fixeze imediat, evitându-se manipularea lor manuală; întârzierile în procesul de fixare pot afecta cuantificările efectuate, fragmentele recoltate să fie fixate în aceeaşi substanţă, pentru a obţine rezultate reproductibile şi cu o rată mică de variaţie, un singur tehnician de laborator, familiarizat cu cerinţele şi tehnicile de prelucrare ale ţesuturilor, a asigurat prelucrarea standardizată a pieselor, acelaşi program computerizat de analiză cantitativă a imaginilor microscopice - PRODIT 5.2. măsurătorile cantitative au fost efectuate de aceeaşi persoană, pentru a se evita variaţiile subiective dintre mai mulţi observatori. S-a utilizat stereologia, care a folosit grila standard cu paralele Weibel, pentru cuantificarea volumelor procentuale ale principalelor componente structurale parietale din vasele studiate. Această metodă combină puncte-test cu linii-test în interiorul unei suprafeţe standard şi permite estimarea volumelor procentuale ale 31
structurilor componente ale tumorii (celule tumorale, stroma, vase sanguine) Fig 5. Grila test cu paralele Weibel utilizată în stereologia tunicii medii din peretele venelor studiate. Raportul statistic a apreciat volumele procentuale ale structurilor de referinţă, în fiecare caz, apoi pe topografia venelor, rezultatele cuantificărilor fiind apoi reprezentate grafic. 32
Cazul CAPITOLUL VIII PREZENTAREA CAZURILOR U. Marian, 14 ani. În imagini este prezentată evoluţia artritei supurative la gamba stângă. Acoperirea plăgii a fost efectuată cu ajutorul unui ţesut fascial rotat, recoltat de pe partea dorsală a piciorului. Ulterior, supuraţia plăgii a impus aplicarea tenicii transferului liber de epiploon. Fig. 6. Artrită supurativă la gamba dreaptă. Imagine preluată după excizii repetate. 33
Fig. 7. Acoperirea plăgii cu un ţesut fascial rotat. Fig. 8. Plaga după trei săptămâni de la intervenţie, cu recidive supurative (fistule). 34
Fig. 9. Epiploon recoltat şi pregătit pentru operaţie. Fig. 10. Detaliu de vascularizare a epiloonului recoltat. 35
Fig. 11. Marele epiploon anastomozat cu vase anterioare şi tunelizat cu ţesut cutanat. Fig. 12. Aspectul grefei de piele şi drenajul. 36
Fig. 13. Aspectul piciorului după două zile de la operaţie. 37
CONCLUZII Unice ale epiplonului, inclusiv vascularizarea, flexibilitatea, marea disponibilitate a suprafeţei şi abilitatea de a lupta contra infecţiilor transmise pe cale limfatică, fac să fie considerat principalul ţesut utilizat pentru a vindeca răni deschise dificile de la nivelul toracelui şi de la membrele superioare şi inferioare. Cei mai mulţi pacienţi tolerează bine recoltarea şi transferul epiplonului, cu o rată mică de mortalitate. Există o serie de dezavantaje: a) Este necesară laparotomia pentru recoltarea epiplonului. b) In timpul acestui act, apar o serie de complicaţii, cum ar fi traume ale splinei, stomacului sau colonului. Acestea pot fi evitate prin utilizarea unei tehnici atente şi printr-o muncă minuţioasă. c) Poate exista riscul unei infecţii microbiene la cavitatea abdominală. Rezultatele chirurgicale generale au fost comparabile, dar la grupul cu transfer liber muscular s-au observat mai multe complicaţii medicale, o perioadă chirurgicală mai mare şi o spitalizare mai îndelungată. În concluzie, acoperirea cu lambouri libere nu este obligatorie pentru acoperirea osului în segmentul distal al gambei. Lamboul pediculat poate oferi o bună alternativă la acoperirea cu lambouri libere. Aceste lambouri par a avea mai puţine complicaţii medicale, necesită o perioadă chirurgicală mai mică şi o spitalizare mai scurtă, şi poate oferi rezultate estetice mai bune decât un lambou liber muscular, în funcţie de selectarea cazurilor (4). Trauma este cea mai comună etiologie la populaţia tânără şi activă. Acest lucru explică probabil localizarea leziunilor în treimea inferioară a 38
gambei, iar rata de expunere a osului (43%) apare cel mai frecvent în această zonă. Suprafaţa leziunilor de acoperit (mărimea medie: 50 cm 2 ) a fost constantă de-a lungul anilor, iar acest factor nu a putut reprezenta un etalon pentru selecţia procedurii. În privinţa procedurii utilizate, 35% din cazuri au fost tratate cu grefă de piele. Ca o confirmare a lipsei de laxitate a acestei zone, s-a utilizat pielea locală doar în 7.1% din cazuri. Restul cazurilor au necesitat mobilizarea unui lambou de vecinătate sau liber, pentru reconstrucţie. Dintre lambourile de vecinătate, cel mai frecvent s-au utilizat lamboul fasciocutanat, lamboul bipediculat, lamboul soleus distal şi lamboul gastrocnemius. Dintre lambourile libere, s-a acordat preferinţă lamboului miocutanat latissimus dorsi, confirmându-se astfel uşurinţa şi siguranţa acestuia. Numeroşi factori au influenţat indicaţiile pentru o procedură (aptitudinile tehnice, dimensiunile şi localizarea leziunii, ca şi ţesuturile expuse), dar opţiunile s-au schimbat în timp. Lambourile libere erau prima opţiune din anii 1980 până la începutul anilor 1990. Atunci, dezvoltarea de numeroase lambouri locale le-a făcut predominante pentru ultima decadă. Mai mult, definiţia complicaţiei diferă de la un studiu la altul, de vreme ce tromboza vasculară nu este considerată întotdeauna o complicaţie, iar grefa de piele la zona donatoare este considerat ca atare. Cu toate acestea, rata de complicaţii se află între 10% şi 38%, în cazul lambourilor libere şi între 21%, şi 46% în cazul lambourilor locale. După experienţa noastră, lambourile locale au o rată mai mică a complicaţiilor (18%) decât lambourile libere (27%). Mai mult, complicaţiile lambourilor locale şi regionale sunt mai puţin grave. Cu timpul, practica noastră s-a schimbat, făcând din lambourile locale prima noastră alegere pentru acoperirea defectelor din părţi moi de la membrul inferior, deoarece aceste 39
lambouri sunt mai puţin solicitante, mai uşor de utilizat şi dau complicaţii mai puţin severe şi mai puţin numeroase. Dacă această procedură eşuează, ea nu exclude utilizarea unui lambou liber ca procedură secundară, care rămâne un exemplu rar. Cu toate acestea, noi încă utilizăm lambouri libere ca primă opţiune pentru defectele mari sau mixte. În toată literatura, numeroase studii confirmă avantajul acoperirii imediate a osului expus. Scopul acestui studiu, efectuat pe două populaţii omogene de pacienţi, a fost acela de a răspunde la două întrebări care rămân controversate în literatură. În primul rând, mai este oare loc pentru lambouri locale în acoperirea defectelor din segmentul inferior al gambei? În al doilea rând, osul expus, acoperit cu lambou local, a evoluat mai bine decât lamboul liber, sau nu? Deşi lambourile libere au devenit prima alegere în procedurile de reconstrucţie la segmentul inferior al gambei de la popularizarea microchirurgiei, lambourile pot încă să fie indicate în anumite cazuri. Pacientul potrivit şi selectarea lamboului constituie cheia pentru aceste condiţii. În studiul nostru, noi am exclus toţi pacienţii cu defecte mai mari de 100 cm 2, boli vasculare periferice, defecte profunde şi osteomielită, deoarece în departamentul nostru, aceste prezentări clinice rămân indicaţii pentru chirurgia cu lambouri libere. Folosirea de lambouri musculare locale, cum ar fi gastrocnemius şi soleus, s-au dovedit a fi valoroase în tratarea defectelor cu expunerea tibiei. Cu toate acestea, din cauza contuziei locale a ţesuturilor moi după traumă, lambourile musculare locale nu sunt întotdeauna ideale şi nu vor avea calităţile trofice ale lamboului liber. Mai mult, va exista devascularizare locală după eliminarea lamboului, iar defectul de ţesut va fi adesea acoperit cu partea distală cea mai puţin vascularizată a lamboului muscular (4). 40