În sprijinul medicului practician

În sprijinul medicului practician Evaluarea şi tratamentul obezităţii la copil CARMEN NICULESCU, ILEANA PUIU, ELEONORA IORDACHE Clinica Pediatrie I Spitalul Clinic de Urgenţă Craiova REZUMAT T Obezitatea la copil şi adolescent reprezintă o problemă medicală de mare importanţă. La copiii cu IMC mai mare sau egal cu percentila 85 cu complicaţii ale obezităţii şi la cei cu IMC egal sau mai mare cu percentila 95 (cu sau fără complicaţii) se recomandă o evaluare bine condusă şi eventual tratament. Trebuie evaluate complicaţiile obezităţii, incluzând HTA, dislipidemia, tulburările de somn, ale vezicii biliare, complicaţiile ortopedice şi rezistenţa la insulină. Primul scop al terapiei obezităţii este alimentaţia sănătoasă şi activitatea fizică. Se recomandă ca tratamentul să fie instituit precoce, să implice toată familia, modificările să fie făcute gradual, crescând activitatea fizică şi scăzând alimentaţia cu grăsimi şi multe calorii. CUVINTE CHEIE: obezitate, copil, tratament SUMMARY Evaluation and treatment of obesity in children Obesity in children and adolescents represents an important medical problem. Is recommended that children with a body mass index (BMI) greater than or equal to the 85th percentile with complications of obesity or with a BMI greater or equal to the 95th percentile (with or without complications) undergo evaluation and possible treatment. Must be evaluated the complications of obesity, including hypertension, dyslipidemias, sleep disorders, orthopedic disorders and insulin resistance. The primary purpose of obesity therapy should be healthy eating and activity. Is recommended that treatment begins early, involves the family, gradual modifications, increasing the activity and reducing fat, high calorie foods. KEY WORDS: obesity, child, treatment Introducere Obezitatea la copii şi adolescenţi reprezintă o problemă medicală importantă şi de actualitate. Date recente ale NCHS (National Center for Health Statistics) arată că aproximativ 1 din 5 copii din SUA sunt supraponderali. Metodele evaluării şi terapiei prezentate aici reprezintă consensul unui grup de specialişti în tratamentul obezităţii copiilor şi adolescenţilor. Evaluarea obezităţii Metoda clinică de evaluare a obezităţii trebuie să reflecte excesul ponderal şi să fie simplă de folosit. Indicele masei corporale (IMC) se defineşte ca raportul între greutate şi pătratul înălţimii (kg/m²). Clasificarea obezităţii în funcţie de IMC: gradul I (supraponderalitate) 25-29,5 gradul II 30-39,5 gradul III peste 40 Publicarea unor tabele cu valorile IMC în percentile, funcţie de vârstă şi sex, precum şi valorile medii în funcţie de vârstă fac din acest parametru un instrument util în practica pediatrică. Copiii şi adolescenţii cu IMC care depăşeşte percentila 95 pentru sexul şi vârsta actuală, sunt supraponderali. La adolescenţi, IMC peste percentila 95 se asociază cu creşteri ale TA şi dislipidemie. Copiii cu IMC între percentila 85 şi 95 pentru vârstă şi sex trebuie evaluaţi cu atenţie sporită asupra complicaţiilor obezităţii incluzând HTA şi dislipidemia. O schimbare mare, recentă a IMC trebuie evaluată prompt. Deşi gradul de alertă al acestei creşteri nu a fost bine definit, o creştere anuală a IMC cu 3-4 unităţi reflectă probabil o Şef lucrări Dr Carmen Niculescu Clinica I Pediatrie, Facultatea de medicină, UMF Craiova 114

creştere rapidă a grăsimii la majoritatea copiilor. S-a observat că o percentilă IMC creşte anual cu o valoare egală sau mai mică de 1 unitate dar la cele mai multe grupe de vârstă percentila 85 este cu 3-4 unităţi mai mare decât percentila 50. Grosimea pliului cutanat tricipital, peste percentila 95 pentru vârstă şi sex,este semnificativ pentru diagnosticul de obezitate (măsurat de un clinician experimentat). Există o corelaţie între IMC, grosimea pliului tricipital, nivelul insulinemiei, al TA. Obezitatea viscerală, evaluată prin CT sau RMN, este asociată cu risc crescut de boli cardiovasculare. Măsurarea circumferinţelor, uşor de realizat, este indicată, iar raporturile lor permit identificarea obezităţii de tip android sau ginoid. Cauzele obezităţii Primul pas în evaluarea supraponderalităţii îl reprezintă căutarea şi identificarea unor sindroame nediagnosticate sau a unor complicaţii secundare. Sunt importante antecedentele heredo-colaterale de obezitate, hipertensiune arterială, dislipidemie, tulburări de alimentaţie, boli ale colecistului. Boli genetice: - sindromul Bardet-Biedl- dismorfie facială, retard mintal, surditate, modificări retiniene şi obezitate generalizată - sindromul Prader-Willi statură mică, retard mintal, obezitate, dismorfie facială, pubertate întârziată, obezitate cu dispoziţie tronculară - sindrom Turner nanism, obezitate moderată, pterigyum coli - sindrom Klinefelter pubertate întârziată, hipogenitalism, obezitate, retard al vârstei osoase - osteodistrofia ereditară Albright: nanism, retard mintal, obezitate moderată. Boli endocrine: - hipotiroidism - sindrom Cushing adipozitate cu dispoziţie facială, cervicală, tronculară, hirsutism, maturare sexuală normală - insulinom - pseudohipoparatiroidism - nanism hipofizar (armonic) Boli psihice şi lezionale: - tumori ale hipotalamusului, hipofizei - psihoze majore - psihopatii nevrotice Boli metabolice: -glicogenoza tip I retard statural, hepatomegalie, hipoglicemie, hipercolesterolemie, adipozitate cu dispoziţie pe şolduri, coapse, regiunea pubiană. - sindromul Mauriac retard statural, diabet tip I, adipozitate faciotronculară, hepatomegalie, hipercolesterolemie. Evaluarea pentru tratament Pregătirea pentru schimbare. Un program al controlului greutăţii pentru un părinte sau copil care nu este pregătit pentru schimbări este nu numai inutil, dar şi periculos deoarece un eşec al programului poate scădea încrederea copilului şi afectează eforturile viitoare în îmbunătăţirea greutăţii. Familiile care nu sunt pregătite pentru schimbare pot avea o lipsă de preocupare în ceea ce priveşte obezitatea copilului sau cred că aceasta nu poate fi modificată. În funcţie de severitatea obezităţii familiile care nu sunt pregătite pentru schimbări pot beneficia de consiliere pentru creşterea motivării sau altfel se va amâna terapia obezităţii până vor fi pregătiţi. Evaluarea dietei Trebuie evaluate obiceiurile alimentare pentru a identifica pe cele care duc la o ingestie excesivă de calorii. Familia va descrie mesele şi gustările dintr-o zi obişnuită şi trebuie estimat consumul de alimente bogate în calorii şi grăsimi. La mesele consumate la fast-food sau restaurant există un control mai mic al alimentelor decât acasă. Pentru copiii mici vor fi implicaţi în tratament părinţii şi îngrijitorii lor. Evaluarea activităţii fizice O evaluare atentă a activităţii fizice poate descoperi noi oportunităţi de a creşte consumul de calorii. Nu trebuie evaluate numai activitatea sportivă sau educaţia fizică de la şcoală, ci şi activităţile zilnice ca mersul spre şcoală, joaca în aer liber, munca în grădină. 115

Carmen Niculescu şi colab: Evaluarea şi tratamentul obezităţii la copil Tratamentul Scopul terapiei Scopul controlului obezităţii este o alimentaţie şi activitate sănătoasă şi nu realizarea unei greutăţi ideale. Paşii pe care familiile trebuie să-i urmeze sunt: - conştientizarea obiceiurilor alimentare, a acivităţii fizice; - identificarea, cu ajutorul clinicienilor, a alimentelor bogate în calorii şi a obstacolelor pentru o activitate fizică mai susţinută; - modificarea treptată a stilului de viaţă pas cu pas, iniţial cu mici modificări, apoi cu altele după ce primele au fost bine învăţate - recunoaşterea unor probleme de comportament ale copilului care devine mai independent odată cu înaintarea în vârstă, schimbarea programului familiei sau orice altă schimbare ce modifică planul iniţial. Pentru copiii cu efecte secundare ale obezităţii, tratarea lor este un scop principal. Tensiunea arterială şi profilul lipidic se poate îmbunătăţi odată cu controlul greutăţii. Primul pas în controlul greutăţii la copiii supraponderali peste vârsta de 2 ani este menţinerea aceleiaşi greutăţi, care determină o scădere a IMC pe măsură ce copilul creşte în înălţime. Pentru copiii sub 7 ani menţinerea greutăţii iniţiale este scopul ce trebuie atins, în absenţa oricărei complicaţii a obezităţii. Copiii din această categorie de vârstă (2-7 ani) cu complicaţii ale obezităţii trebuie să realizeze o scădere în greutate, dacă IMC ul este egal sau mai mare de percentila 95. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani menţinerea greutăţii iniţiale este indicată dacă IMC este între percentila 85 şi 94 şi dacă nu există complicaţii ale obezităţii. Dacă au complicaţii sau IMC este peste percentila 95 trebuie obţinută o scădere a greutăţii. Iniţial familiile acestor copii trebuie să demonstreze că pot menţine greutatea iniţială, apoi clinicianul trebuie să recomande modificări suplimentare ale alimentaţiei pentru a obţine o scădere în greutate de aproximativ 500 g/lună. Scopul principal al tratamentuluila copiii cu obezitate este obţinerea unui IMC sub percentila 85 printr-o alimentaţie şi activitate sănătoasă. Plan general de tratament Programele de cercetare a obezităţii pot duce la o pierdere susţinută în greutate când tratamentul se focalizează pe schimbarea comportamentului şi are susţinere familială. Specialiştii recomandă următorul plan general: a) Clinicienii trebuie să înceapă tratamentul cât mai devreme, când copiii peste 3 ani devin supraponderali. Riscul unei obezităţi persistente creşte cu vârsta. La adolescenţi schimbările sunt mult mai greu de realizat. b) Familia trebuie să fie pregătită pentru schimbare, altfel probabil se ajunge la eşec care va frustra copilul. Se recomandă amânarea tratamentului până când sunt pregătiţi sau se vor îndruma către un terapeut pentru creşterea motivaţiei. c) Clinicienii trebuie să informeze familiile asupra complicaţiilor obezităţii, incluzând hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, bolile cardiace şi diabetul zaharat tip II. Un istoric familial pozitiv pentru aceste boli va creşte riscul la copii. d) În programul de tratament trebuie implicaţi toţi membrii familiei şi cei care îngrijesc copilul. Dacă copilul este singurul care va face modificări, acesta se va simţi deprimat, îndepărtat sau ţap ispăşitor şi recidiva este frecventă. e) Programul de tratament trebuie să conţină schimbări permanente, nu diete pe termen scurt sau exerciţii fizice care să ducă la o rapidă scădere în greutate. Schimbările graduale, pe termen lung sunt de succes. Clinicienii trebuie să recomande 2 sau 3 schimbări în dietă sau activitate dintr-o dată şi să treacă la pasul următor numai după ce ele au fost bine însuşite. Vizita la medic la fiecare 2 săptămâni va permite evaluarea progreselor, măsurarea greutăţii şi încurajarea modificărilor de comportament fizic şi alimentar. f) Familia trebuie să monitorizeze alimentaţia şi activitatea fizică. Clinicienii şi familia trebuie să încurajeze, să sublinieze progresele şi nu să critice atitudinea copilului. Indicaţii pentru părinţi: - găsiţi motive pentru a lăuda comportamentul copiilor (trebuie reamintit părinţilor că deşi comportamentul poate fi rău sau bun, copiii sunt întotdeauna buni) - nu folosiţi niciodată mâncarea ca recompensă - stabiliţi un program zilnic al meselor şi gustărilor 116

- părinţii pot oferi ca opţiuni alimente ce pot fi consumate, iar copiii pot alege dintre acestea - trebuie să oferiţi numai opţiuni sănătoase, îndepărtând tentaţiile - fiţi modele pentru copii. Creşterea activităţii fizice Copii şi adulţii ar trebui să fie mai activi nu numai pentru controlul greutăţii ci şi pentru o sănătate bună. Cel mai uşor este scăderea inactivităţii. Academia Americană de Pediatrie recomandă limitarea privitului la televizor şi a jocului pe calculator la 1-2 ore/zi. Integrarea unor activităţi în programul zilnic este de asemenea uşoară. Mulţi copii pot să meargă pe jos către şcoală în loc de autobuz, să se joace cu prietenii în aer liber în loc să vizioneze emisiuni la televizor sau să se joace pe calculator. Încurajarea jocului activ, ca metodă de creştere a consumului de energie, s-a dovedit a fi eficientă în reducerea obezităţii. Activităţile fizice care îi vizează pe copii trebuie să fie distractive şi plăcute. S-a elaborat un Program de exerciţii progresive cu intensitate moderată pentru copii în funcţie de gravitatea obezităţii desfăşurate sub supravegherea unor specialişti. Pentru copiii cu IMC peste percentila 95, sub supravegherea unor antrenori calificaţi se recomandă activităţi aerobice care nu susţin greutatea cum ar fi înotul, bicicleta fixă, ergometrul de mână, aerobic în poziţie şezândă, plimbări fragmentate. Pentru copiii cu IMC între percentila 85 şi 95 sunt recomandate activităţi aerobice ca susţin greutatea cum ar fi mersul repede, exerciţii la banda rulantă, mersul cu rolele, tenisul, schiul, înotul, dansul aerobic. Copiii cu obezitate trebuie să desfăşoare un program de activitate fizică de minim 30 minute pe zi. Părinţii trebuie să caute antrenori care pun accentul pe participare nu pe câştigarea concursurilor. Reducerea consumului de calorii Trebuie căutate schimbări permanente şi nu unele temporare în alimentaţie care ar duce la o scădere rapidă în greutate. Calcularea caloriilor este dificilă, plictisitoare şi de multe ori inexactă. Reducerea sau eliminarea unor anumite alimente poate reduce caloriile. Nutriţioniştii împart alimentele în grupe ( culorile semaforului ) în funcţie de valoarea caloriilor conţinute: - Verde (grupa alimentelor care se consumă fără limite): legume verzi, morcovi, roşii, apă, iaurt natural, brânză de vaci cu grăsime 0% - Galben (grupa alimentelor care vor fi consumate în cantitate moderată): brânză de vaci cu grăsime 20%; peşte slab; carne de pasăre fără piele, de viţel, fără grăsime; cartofi, paste făinoase, pâine; fructe - Roşu (bogate în grăsimi şi carbohidraţi, indicate a se consuma maxim o dată pe săptămână): lapte integral, ou, cereale dulci, sucuri, alune, nuci, fructe uscate, carne sau peşte preparat cu grăsimi. Valoarea calorică a dietei este cuprinsă între 100-1300 Kcal/zi. Programele cu diete foarte scăzute în calorii sunt utilizate, în general, la copiii cu IMC peste percentila 95 dar pe o durată de maxim 4-12 săptămâni, sub supraveghere medicală. Aceste diete nu aduc îmbunătăţiri evidente pe termen lung şi nu sunt recomandate copiilor în perioada prepubertară. Dieta cuprinde între 600 şi 900 Kcal/zi, conţinut redus de proteine cu valoare biologică mare (1,5-2,5 g/kg/zi) şi restricţie a consumului de carbohidraţi la 20-40 g/zi. Efectele adverse ale programului de scădere în greutate includ: - boli ale colecistului la adolescenţii care scad rapid în greutate - reducerea vitezei de creştere în înălţime, ceea ce impune monitorizarea atentă a copiilor în timpul dietei restrictive chiar dacă deficitul caloric este prudent; - sindroame carenţiale datorită aportului inadecvat de minerale, vitamine (A, C,E), calciu, fier. - probleme emoţionale sau deteriorarea relaţiei părinţi-copii dacă dieta şi activitatea zilnică devine subiect de conflict. Tratamentul medicamentos. Farmacoterapia nu este indicată la copii. Se acceptă administrarea medicamentelor utilizate la adulţi numai în situaţii speciale la adolescent. Obezitatea fiind o boală cronică care necesită tratament continuu, riscurile şi beneficiile imediate şi pe termen lung ale farmacoterapiei trebuie cântărite cu mare atenţie înainte ca medicaţia să fie prescrisă adolescenţilor. 117

Carmen Niculescu şi colab: Evaluarea şi tratamentul obezităţii la copil Obezitatea în adolescenţă este factor de risc al obezităţii la vârsta adultă (15). Guo şi colaboratorii în 2000 (6), realizând un studiu longitudinal, afirmă că un copil cu cât devine obez mai de timpuriu cu atât va fi mai obez la o vârstă mai mare. Restricţia calorică moderată în combinaţie cu programele de creştere a activităţii fizice şi reducere a comportamentului sedentar, ar trebui să fie întotdeauna primul mod de abordare pentru copii obezi. Obezitatea rămâne în atenţia cercetătorilor şi a instituţiilor care se ocupă de sănătate publică, predicţia OMS pentru anul 2025 fiind de 300 milioane de obezi. Bibliografie 1. Borra ST, Kelly L, Shirreffs MB, Neville K, Geiger CJ Developing health messages: qualitative stidis with children, parents and teachers help identify communications opportunities for healthful lifestyles and prevention of obesity. J AM Diet Assoc, 2003, 103 (6), 721-728 2. Dietz WH, Robinson TN - Use of the body mass index as a measure of overweight in children and adolescents. J. Pediatr.1998, 132,191-193 3. Epstein LH, Valoski A, Wing RR, McCurley J Tenyear follow-up of behavioral, family-based treatment for obese children. JAMA, 1990, 264, 2519-2523 4. Epstein LH, Valoski A, Vara LS Effects of decreasing sedentary behavior and increasing activity on weight change in obese children. Health Psychol, 1995, 14, 109-115 5. Golan M, Crow S Targeting parents exclusively in the treatment of childhood obesity: long-term results. Obes Res, 2004, 12 (2), 357.361 6. Guo SS, Huang C, Maynard LM et al Body mass index during childhood, adolescence and young adulthood in relation to adult overweight and adiposity. Int J Obes Metab Disord, 2000, 24,1628-1635. 7. Johnston FE Validity of triceps skinfold and relative weight as measures of adolescent obesity. J Adolesc Health Care, 1985, 6, 185-190 8. Kolagotla L, Adams W Ambulatory management of childhood obesity. Obes. Res., 2004,12(2), 275-283 9. Must A, Dallal GE, Dietz WH Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index and triceps skinfold thickness. Am. J Clin Nutr, 1991, 53, 839-846 10. Mallory GB, Fiser DH, Jackson R Sleep associated breathing disorders in obese children and adolescents. J Pediatr 1989, 115, 892.897 11. Popa I, Brega D, Alexa A et al Obezitatea copilului şi ţesutul adipos. Ed Mirton Timişoara, 2001,24 12. Schwartz MB, Puhl R Childhood obesity: a societal problem to solve. Obes Rev, 2003, 4(1), 57-71 13. Schwimmer JB, Burwinkle TM, Varni jw Health related quality of life of severely obese children and adolescents. J Amer Med Assoc, 2003, 289, 1813-1819. 14. Sothern MS Exercise as a modality in the treatment of childhood obesity. The Pediatr Clin North Amer, 2001, 48, 995-1015 15. Styne DM Childhood and adolescent obesity. The Pediatr Clin North Amer, 2001, 48, 823-854 16. Yanovski JA Intensive therapies for pediatric obesity. The Pediatr Clin North Amer, 2001, 48, 1041-1053. Adresa pentru corespondenţă: Şef lucrări Dr Carmen Niculescu Clinica Pediatrie I Spitalul Clinic de Urgenţă Craiova, UMF Craiova 118