Universitatea Transilvania din Brașov Școala Doctorală Interdisciplinară Departament: Discipline Fundamentale, Profilactice și Clinice Doctorand Gheorghe Gh. BANU Evenimente cardiovasculare la practicanţii sporturilor montane Cardiovascular events among practitioners of mountain sports Conducător ştiinţific Prof.univ.dr. Mariana RĂDOI BRAŞOV, 2015 1
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAŞOV BRAŞOV, B-DUL EROILOR NR. 29, 500036, TEL. 0040-268-413000, FAX 0040-268-410525 RECTORAT D-lui (D-nei)... COMPONENŢA Comisiei de doctorat Numită prin ordinul Rectorului Universităţii Transilvania din Braşov Nr. 7123 din 17.12.2014 PREŞEDINTE: CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC: REFERENŢI: - Conf. univ. dr. Alina PASCU PRODECAN Facultatea de Medicină Universitatea Transilvania din Braşov - Prof. univ. dr. Mariana RĂDOI Universitatea Transilvania din Brașov - Prof. univ. dr. Tiberiu NANEA Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti - Prof. univ.dr. Daniel LIGHEZAN Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş Timişoara - Conf. univ. dr. Diana ȚÎNȚ Universitatea Transilvania din Braşov Data, ora şi locul susţinerii publice a tezei de doctorat: 13.02.2015, ora 14.00, corpul K, sala K.II.7. Eventualele aprecieri sau observaţii asupra conţinutului lucrării vă rugăm să le transmiteţi în timp util, pe adresa drbanu@mountainguide.ro. Totodată vă invităm să luaţi parte la şedinţa publică de susţinere a tezei de doctorat. Vă mulţumim. 2
Cuprins pg.teza/pg.rez. Lista de abrevieri......6 11 PARTEA GENERALĂ...7 12 Capitol 1: Aparatul cardiovascular în relație cu mediul alpin și sporturile montane...7 12 1.1. Reacţia aparatului cardiovascular în condiţii de hipo- şi hipertermie...9-1.2. Antrenamentul şi efortul în alpinism în relaţie cu aparatul cardiovascular...10 13 1.2.1. Principiul creşterii intensităţii efortului....11-1.2.2. Metabolismul energetic...13 - Capitol 2: Adaptarea aparatului cardiovascular și respirator la hipoxia de altitudine...15 13 2.1. Hipoxia acută şi cronică......16 14 2.2. Adaptarea aparatului respirator la hipoxia de altitudine... 17 14 2.3. Adaptarea aparatului cardiovascular la hipoxia de altitudine...19 15 2.3.1. Circulaţia coronariană şi modificările electrocardiografice...21 15 2.3.2. Circulaţia cerebrală şi altitudinea...22 15 2.3.3. Poliglobulia de altitudine...22 15 2.5. Aclimatizarea...23 16 Capitol 3: Riscul de evenimente cardiovasculare la practicanţii sporturilor montane..25 16 3.1. Bolile cardiovasculare și altitudinea...26 16 3.1.1. Hipertensiunea arterială...28 17 3.1.2. Boala cardiacă ischemică...30 17 3.1.3. Infarctul miocardic...31 18 3
3.1.4. Tulburările de ritm cardiac...33 18 3.1.5. Moartea subită...35 18 3.1.6. Insuficienţa cardiacă...37 19 3.1.7. Disfuncţie ischemică cardiacă...37 19 3.1.8. Accidente tromboembolice venoase şi arteriale...38 19 3.2. Răul acut de munte...39 19 3.3. Edemul localizat de altitudine înaltă...42 20 3.3. Edemul cerebral de altitudine înaltă...42 20 3.5.3. Edemul pulmonar de altitudine înaltă...42 20 3.6. Altitudinea şi medicamentele...46 20 3.7. Contraindicaţii medicale înaintea unui sejur la altitudine înaltă... 47 21 Capitol 4: Aspecte psihologice, psihopatologice şi de personalitate la practicanţii sporturilor montane...48-4.1. Tulburări senzoriale şi motorii...48-4.2. Tulburări psiho-fiziologice...49-4.3. Tulburări psihologice...49-4.4. Sindromul de astenie de mare altitudine...49-4.5. Aspecte ale personalităţii alpinistului...50 - PARTEA SPECIALĂ: Evenimente cardiovasculare în sporturile montane...51 21 Introducere...51 - Obiectivele cercetării...53 22 Capitol 1: Drumețiile...55 22 1.1.Introducere...55-1.2. Material și metodă...55 22 Analiza statistică a datelor...57-1.3.rezultate...58 23 4
1.3.1.Evaluarea factorilor de risc cardiovascular...58 23 1.3.2. Studiul valorilor tensiunii arteriale, a frecvenței cardiace și a simptomelor/evenimentelor cardiovasculare...62 24 1.4. Discuţii...74 29 1.5.Concluzii...77 30 Capitol 2: Schiul...79 31 2.1.Introducere...79 31 2.2. Material și metodă...79 31 Analiza statistică a datelor...81-2.3.rezultate...81 32 2.3.1.Evaluarea factorilor de risc cardiovascular...82 32 2.3.2. Studiul valorilor tensiunii arteriale, a frecvenței cardiace și a simptomelor/evenimentelor cardiovasculare...86 33 2.4. Discuţii...94 35 2.5.Concluzii...96 36 Capitol 3: Altitudinea foarte înaltă Rolul aclimatizării în prevenirea răului acut de munte...99 37 3.1. Introducere...99 37 3.2. Material şi metodă...100 37 Analiza statistică a datelor...102-3.3. Rezultate...103 38 3.3.1.Prima etapă: aclimatizarea...104 38 3.3.2.A doua etapă: ascensiunea spre vârf...107 40 3.4. Discuţii...111 40 3.5. Limitele studiului...114-3.6. Concluzii...115 42 5
Concluzii finale. Contribuții originale. Direcții viitoare de cercetare...116 42 Bibliografie...119 44 Anexe...141-1. Chestionar de evaluare a factorilor de risc şi a bolii cardiovasculare la drumeţi şi schiori...141-2. Scorul Lake Louise...142-3. Tabele cu simptomele răului acut de munte...143-4. Scurt rezumat...148 61 5. Curriculum vitae (limba română)...150 62 6. Curriculum vitae (limba engleză)...152 64 6
Contents Abbreviations......6 11 GENERAL SECTION...7 12 Chapter 1: The cardiovascular system in relation to the environment and alpine mountain sports...7 12 1.1. Cardiovascular reaction under conditions of hypo- and hyperthermia...9-1.2. Training and effort in climbing......10 13 1.2.1. The principle of increasing exercise intensity...11-1.2.2. Energy metabolism...13 - Chapter 2: The adaptation of the cardiovascular and respiratory systems to altitude hypoxia......15 13 2.1. Acute and chronic hypoxia...16 14 2.2. Respiratory adaptation to altitude hypoxia...17 14 2.3. Cardiovascular adaptation to altitude hypoxia...19 15 2.3.1.Coronary circulation and electrocardiographic changes....21 15 2.3.2.Cerebral circulation and altitude....22 15 2.3.3.Poliglobuly due to altitude...22 15 2.4. Acclimatization...23 16 Chapter 3: The risk of cardiovascular events among practitioners of mountain sports...25 16 3.1. Heart diseases at altitude...26 16 3.1.1. Hypertension...28 17 3.1.2. Coronary artery disease...30 17 3.1.3. Myocardial infarction...31 18 7
3.1.4. Heart rhythm disorders...33 18 3.1.5. Sudden death...35 18 3.1.6. Heart failure...37 19 3.1.7. Ischemic cardiac dysfunction...37 19 3.1.7. Venous and arterial thromboembolic accidents...38 19 3.2. Acute mountain sickness...39 19 3.3. Localized edema of high altitude...42 20 3.5.2. High altitude cerebral edema...42 20 3.5.3. High altitude pulmonary edema...44 20 3.6. Altitude and drugs...46 20 3.7. Medical contraindications before a stay at high altitude...47 21 Chapter 4: Psychological psychopathological and personality aspects with practitioners of mountain sports...48-4.1. Sensory and movement disorders...48-4.2. Psycho-physiological disorders...49-4.3. Psychological disorders...49-4.4. High altitude chronic fatigue syndrome...49-4.5. Personality traits of climbers...50 - PERSONAL STUDIES: Cardiovascular events among practitioners of mountain sports...51 21 Introduction...51 21 Research objectives...53 22 Chapter 1: Hiking...55 22 1.1. Introduction...55-1.2. Material and method...55 22 Statistical analysis...57-8
1.3. Results...58 23 1.3.1.Assessment of cardiovascular risk factors...58 23 1.3.2. The study of blood pressure, heart rate and symptoms/cardiovascular events...62 24 1.4. Discussions...74 29 1.5.Conclusions... 77 30 Chapter 2: Skiing...79 31 2.1. Introduction...79 31 2.2. Material and method...79 31 Statistical analysis...81-2.3. Results...81 32 2.3.1.Assessment of cardiovascular risk factors...82 32 2.3.2. The study of blood pressure, heart rate and symptoms/cardiovascular events...86 33 2.4. Discussions...94 35 2.5.Conclusions... 96 36 Chapter 3: High Altitude The role of acclimatization in preventing acute mountain sickness...99 37 3.1. Introduction...99 37 3.2. Material and method...100 37 Statistical analysis...102-3.3. Results...103 38 3.3.1.The first step: acclimatization...104 38 3.3.2 The second step: ascent to the top...107 40 3.4. Discssions...111 40 3.5. Limitations of the study...114-3.6. Conclusions...115 42 9
Final conclusions. Personal contribution. Directions for the future research...116 42 Bibliography...119 44 Annexes...141-1. Questionnaire for the assessment of cardiovascular risk factors and cardiovascular disease among hikers and skiers...141-2. The Lake Louise score...142-3. Tables with symptoms of acute mountain sickness during the acclimatization and ascent stages...143-4. Short summary...148 61 5. Curriculum vitae (Romanian)...150 62 6. Curriculum vitae (English)...178 65 10
Lista de abrevieri HTA = hipertensiune arterială BCV = boală cardiovasculară FRCV= factor (i) de risc cardiovascular TA= tensiune arterială TAs= tensiune arterial sistolică TAd=tensiune arterial diastolică FC= frecvenţă cardiacă IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei ECG = electrocardiogramă ST-T= linie dreaptă între complexul QRS şi unda P HVS=hipertrofie ventriculară stângă RAM = răul acut de munte BC= base camp/ tabăra de bază C1= camp 1/tabăra 1 C2= camp 2/tabăra 2 C3= camp 3/tabăra 3 11
PARTEA GENERALĂ Capitol 1: Aparatul cardiovascular în relaţie cu mediul alpin şi sporturile montane Altitudinea montană este descrisă ca medie (1500-3500 m), mare (3500-5500 m) şi extremă (peste 5500 m) (1). La altitudinea de 2000 m, presiunea atmosferică este de 604 mmhg, presiunea oxigenului 124,9 mmhg şi temperatura 15 grade; la 3000 m, presiunea atmosferică este 536 mmhg, presiunea oxigenului 110 mmhg, temperatura - 4 grade; la 5500 m, presiunea atmosferică este de 394mm Hg, presiunea oxigenului este 80 mmhg, adică la jumătate din valoarea acesteia la nivelul mării. Temperatura aerului scade cu un grad la fiecare creştere a altitudinii cu 150m. În general temperatura este negativă la peste 3000 m şi atinge -37º C la 8000 m. Scăderea importantă a temperaturii produce hipotermie. Hipotermia este definită ca scăderea temperaturii interioare a corpului sub 35 º C, temperatura de referinţă fiind cea rectală. Hipotermia generală are risc vital acut şi impune măsuri urgente de îngrijire (2). Compensarea scăderii presiunii oxigenului atmosferic determină mecanisme de adaptare ce includ preluarea oxigenului din aerul alveolar, transportul şi utilizarea acestuia la celule (3). Reacţia cardiovasculară de adaptare la altitudine este diferită in funcţie de mărimea altitudinii şi abordarea altitudinii. Frecvenţa cardiacă (Fc) creşte odată cu intensitatea efortului, dar fără a depăşi o anumită limită: Fc max = 220 vârsta în ani ± 20 (5). Apare polipneea uşoară de efort şi creşteri uşoare ale valorilor tensiunii arteriale sistolice. Creşterea tensiunii arteriale sistolice este determinată de creşterea debitul cardiac (Qc) deoarece la efort rezistenţa vasculară periferică scade prin vasodilataţia postefort (6). Creşterea debitului cardiac se realizează prin creşterea inotropismului şi a frecvenţei cardiace. Creşterea inotropismului creşte debitul sistolic şi limitează intervenţia/nevoia creşterii frecvenţei cardiace în asigurarea unui debit sanguin periferic necesar efortului şi reducerii presiunii parţiale a oxigenui de la marile altitudini. Debitul sanguin la nivel muscular creşte datorită vasodilataţiei, în detrimentul debitului sanguin destinat altor organe, cu exceptia debtului cerebral (7). Expunerea cronică la altitudini medii şi înalte determină în timp poliglobulie compensatorie ce creşte eficienţa transportului oxigenului spre ţesuturi. În faţa nevoii acute de oxigen (O2), plămânul îşi creşte frecvenţa respiratorie. Creşterea frecvenţei respiratorii (FR) are ca efect eliminarea bioxidului de carbon (CO2) produs în cantitate crescută din cauza efortului. Creşterea frecvenţei respiratorii evită astfel acidoza respiratorie (8). 12
1.2. Antrenamentul şi efortul în alpinism Antrenamentul contribuie la o mai bună, promptă şi echilibrată adaptere a apartului cardiovascular, respirator, endocrin, sistemul nervos inclusiv a celui vegetativ, a circulaţiei musculare, şi a metabolismului energetic. Alpinismul este un sport de rezistenţă şi necesită rezistenţă de durată, esenţială pentru toate sporturile montane. Prin rezistenţă se înţelege capacitatea de a înfrunta oboseala fizică şi psihică (5). Antrenamentul de rezistenţă poate ajuta aclimatizarea la înălţime, deoarece există stimulare prin efort a irigării muşchilor şi creşterii tisulare a extracţiei oxigenului. Aprecierea efectului optim al antrenamentului, foloseşte măsurarea frecvenţa pulsului. Pulsului optim la antrenament, este apreciat funcţie de obiectivul pe care îl are antrenamentul. Pulsul optim pentru plimbări: 180 - vârsta în ani; pentru alpinism: 200 - vârsta în ani; pentru alpinism, la cei trecuţi de 50 de ani: 180 - vârsta în ani (5). Frecvenţa pulsului în repaus sau în efortul submaximal este cu atât mai scăzută cu cât nivelul de antrenament atins este mai ridicat (11). Prin antrenament şi instucţiuni specifice funcţie de tipul sportului montan, se ţinteşte o frecvenţă a pulsului de 120-150 pulsaţii/minut ce corespunde aproximativ la 50-60% din solicitarea maximă (5). Persoanele cunoscute cu hipertensiune arterială, mişcarea regulată la înălţimi de 1800-2500 metri are influenţe favorabile asupra controlului tensiunii arteriale, şi al excesului ponderal (13). Pentru bolnavii cu afecţiuni cardiovasculare cronice, insclusiv pentru cei cu infarct miocardic şi revascularizare intervenţională, care au bună tolearnţă la efort estimată prin testare de efort supravehgeată, sunt permise activităţi montane la altitudinea de 2500 metri cu respectarea indicaţiilor anterior menţionate referitoare la: măsurarea pulsului, escaladarea treptată, practicarea progresivă a sportului. În aceste condiţii a fost remarcată ameliorarea stării clinice (5). Capitolul 2: Adaptarea aparatului cardiovascular şi pulmonar la hipoxia de altitudine Majoritatea sporturilor montane se desfăşoară în mediul montan pe o altitudine medie cuprinsă între 1000 şi 3500 de metri, fiind şi locul unde accesul este rapid şi un număr mare de oameni pot practica în toate sezoanele sporturi specific montane. Adaptarea la altitudine este progresivă şi în relaţie cu presiunea atmosferică ce influenţează presiunea oxigenului în aerul inspirat. La altitudinea 3500m se inspiră cu 40% mai puţin oxigen iar la peste 5486m cu 50% mai puţin oxigen (1, 2). 13
Scăderea presiunii oxigenului în aerul inspirat prin hipoxemia secundară determină creşterea efortului ventilator şi normalizarea saturaţiei în oxigen. Astfel, la altitudine medie, între 1500 şi 2500 m, saturaţia în oxigen a sângelui arterial depăşeşte 90%, inclusiv datorită creşterii ventilaţiei de repaus în primele zile de staţionare la altitudine, iar oxigenarea ţesuturilor este normală. Între 2500 şi 5500m, adaptarea organismului la nivelul jos al presiunii oxigenului include adaptare respiratorie, circulatorie şi tisulară. Procesul de adaptare implică iniţial creşterea ventilaţiei relevată prin polipnee, creşterea transportului prin creşterea debitului cardiac şi prin poliglobulia secundară (3, 4). 2.1. Hipoxia acută şi cronică În hipoxie acută, organismul mobilizează mecanisme fiziologice imediat disponibile pentru a asigura un flux suficient de oxigen spre celule, mecanisme ce includ în principal creşterea debitului ventilator şi cardiac. În hipoxia cronică modificările fiziologice de adaptare încep prin creşterea capacităţii de transport a oxigenului datorat eritropoezei mai eficiente ce induce poliglobulia secundară (5). 2.2. Adaptarea aparatului respirator la hipoxia de altitudine Hipoxia declanşează hiperventilaţia prin mecanism reflex determinat de stimularea chemoreceptorilor arteriali sinocarotidieni şi aortici (7). Hiperventilaţia, prin creşterea debitului de aerul inspirat va induce creşterea presiunii oxigenului în aerul alveolar şi în arteriolă (8). Hiperventilaţia apare după câteva ore de şedere la altitudinea 2000-3000m. La peste 3000m, presiunea oxigenului în aerul alveolar este sub 60 mmhg, hiperventilaţia se instalează rapid şi creşte în primele zile de expunere atingând un platou, pentru ca după câteva săptămâni luni, nivelul hiperventilaţiei să scadă, fără a ajunge la nivelul valorilorilor de la nivelul mării. S-a observat că hiperventilaţia are un nivel maxim până la 5800 m, apoi scade cu altitudinea (9). Hipoxia alveolară determină vasoconstricţie arteriolară pulmonară şi creşterea rezistenţei vasculare în circulaţia pulmonară. Creşterea rezistenţei vasculare pulmonare determină hipertensiune pulmonară hipoxică (14). În hipoxemia cronică, modificările majore adaptative sunt reprezenatte de poliglobulia secundară, hipertensiune pulmonară cronică, hipertrofia ventriculului drept, scăderea volumului plasmatic (16). 14
2.3. Adaptarea aparatului cardiovascular la hipoxia de altitudine Modificări importante cardiace apar secundar creşterii rezistenţei vasculare pulmonare şi a presiunii în circulaţia pulmonară, care creşte postsarcina ventricolului drept determină modificări ale formei şi funcţiei ventricolului drept. Disfuncţia ventricolului drept ce apare la altitudine, nu are aspectul clinic al cordului pulmonar acut determinat de creşterile bruşte ale presiunii pulmonare din embolismul pulmonary (19). 2.3.1. Circulaţia coronariană şi modificările electrocardiografice Vasoconstricţia pulmonară hipoxică duce la o creştere a tensiunii în antera pulmonară şi la modificări morfologice ale EKG-ului: deviaţie axială dreaptă, bloc de ramură dreaptă şi schimbări în amplitudine ale undei P şi T, frecvent întâlnite în ascensiune şi care dispar după întoarcere la altitudine joasă. Aritmia ectopică atrială şi ventriculară, deşi frecventă este intermitentă şi fără efecte hemodinamice. Tahiaritmiile sunt rare la subiecţii sănătoşi, dar la cei cu boală cardiacă mediul hipoxic expune subiecţii la ischemie, cu risc de moarte subită de cauză cardiacă (23). Electrocardiograma la altitudine arată în unele cazuri o creştere în amplitudine a undei P, deviaţie axială dreaptă şi semne de supraîncărcare a ventriculului drept cu sau fără hipertrofie după sejur prelungit. Uneori EKG-ul poate rămâne neschimbat până la altitudine extremă, îndeosebi la subiecţii bine aclimatizaţi (18). 2.3.2 Circulaţia cerebrală şi altitudinea Debitul sangvin cerebral creşte după câteva secunde de expunere la hipoxie şi persistă la această valoare timp de câteva zile. În hipoxia cronică prelungită, debitul cerebral este scăzut (24, 25). 2.3.3. Poliglobulia de altitudine Poliglobulia de altitudine este produsul activităţii crescute a eritropoezei la nivelul măduvei osoase (5). Creşterea semnificativă a masei de globule roşii se produce după un sejur de 3 săptămâni la peste 2100 m (27, 28). Performanţa maximă după aclimatizare estimată prin apariţia poliglobuliei este atinsă între 2-4 săptămâni pentru o altitudine între 2000 şi 4000m, iar hematocritul optim la peste 3800 m este atins la 40 de zile (6). 15
2.4. Aclimatizarea Cardiologia marilor altitudini a fost centrată pe rolul aclimatizării în prevenţia răului acut de munte. Aclimatizarea defineşte procesul de adpatare al oganismului la hipoxie şi necesită 2-3 zile pentru adaptarea la 3000 m, durata de timp necesară aclimatizării crescând cu nivelul altitudinii. Adaptarea pentru 4000 m necesită 3-6 zile, iar pentru ascensiunea la peste 5000 m, între 2 şi 3 săptămâni (31). Pentru o aclimatizare optimă se recomandă a nu se urca foarte repede şi foarte sus. Viteza medie de ascensiune între două nopţi consecutive şi la peste 3500 m recomandată este în medie de 400 m diferenţă de altitudine, iar la peste 5500 m ideal ar fi 150 m ascensiune diferenţă de altitudine între două nopţi consecutive (32). Capitol 3: Riscul de evenimente cardiovasculare la practicanţii sporturilor montane Activitatea fizică regulată reduce riscul de evenimente coronariene, iar activitatea fizică intensă creşte riscul acut de moarte subită, infarct miocardic acut sau tulburări de ritm cardiac. Evenimentele cardiace asociate cu efortul fizic şi hipoxia apar de obicei la persoane cu afecţiuni cardiovasculare subclinice sau manifeste (1). 3.1. Bolile cardiovasculare şi altitudinea Toleranţa la altitudine a pacienţilor cu boli cardiovasculare depinde de severitatea bolii, nivelul de altitudine, timpul de ascensiune şi activitatea fizică desfăşurată (9). Riscul efectelor adverse, mai mare în primele zile de expunere la altitudine, scade progresiv pe măsură ce mecanismele fiziologice de adaptare-aclimatizare îmbunătăţesc aportul şi consumul de oxigen la nivel celular (10, 11). Riscul de ischemie miocardică, amplificat prin creşterea activităţii cardiace din timpul primelor zile la altitudine, se reduce progresiv o dată cu scăderea activităţii cardiace (9, 10). Rezerva de flux coronarian s-a dovedit a fi semnificativ mai scăzută la 2500 m, la pacienţii cu boală coronariană şi test de efort pozitiv pentru ischemie miocardică. În general, altitudinea de 2500-3000m nu pune în pericol pacienţii cu boală coronarienă stabilă şi cu toleranţă la efort bună la efort. Aritmiile pot fi precipitate ca urmare a creşterii activităţii simpatice, hipopotasemiei şi suprasarcinii ventriculare drepte determinată de hipertensiunea pulmonară hipoxică. Hipertensiunea arterială poate evolua cu creşterea la altitudine, a valorilor tensiunii arteriale care cresc mai mult la subiecţii hipperetnsivi decât la normotensivi. Creşterea tensiunii arteriale este de cele mai multe ori uşoară, la altitudinea 1200-3000 m. Studii referitoare la valorile tensiunii arteriale în condiţii de altitudine s-au efectuat pe loturi diferite de subiecţi, practicanţi ai schiului, drumeţiilor sau alpinismului. Cei mai mulţi 16
oameni au valori normale ale tensiunii, dar un numar redus dintre ei reacţionează cu creşteri moderate ale tensiunii arteriale sau hipotensiune. Sub 4000 m, nu s-au consemnat salturi hipetensive la normotensivi (15). 3.1.1. Hipertensiunea arterială Este cea mai frecventă afecţiune printre alpiniştii de toate vârstele Tensiunea arterială se modifică puţin in raport cu altitudinea în perioadele de şedere prelungită. În perioadele de aclimatizare, apar creşteri ale valorilor tensiunii arteriale la pacienţii hipertensivi (15, 17). Un număr redus dintre hipertensivii cu hipertensiune controlată fac creşteri importante ale ale tensiunii arteriale activării sistemului adrenergic în condiţii de hipoxie. Eficienţa antihipertensivă a medicamentelor scade cu altitudinea. Există particularităţi ale terapiei antihiperetnsive la practicanţii spoorturilor montane. Se apreciază că betablocantele şi antagoniştii de calciu nondihidropiridinici reduc frecvenţa cardiacă, reducând daptarea la altitudine prin tahicardie. Verapamil, Diltiazem cresc riscul de edeme periferice la altitudine (11). Antagoniştii sistemului renină-angiotensină-aldosteron par mai indicate in terapia la altitudine a hipertensiunii arteriale deoarece au fost asociate cu efecte neutre asupra frecvenţei cardiace şi toleranţei la efort (11). Diureticele nu sunt recomandate pentru în şedereile prelungite la altitudine din cauza accentuării potenţiale a hipovolemiei de altitudine şi riscului protrombotic; a inducerii tulburărilor hidroelectrolitice (20). La hipertensivii cu valori controlate ale tensiunii arteriale, nu trebuie schimbată strategia de tratament (21). 3.1.2. Boala cardiacă ischemică Hipoxia de altitudine în mod normal la subiectul sănătos produce vasodilataţie coronariană. La bolnavii coronarieni, acest efect este diminuat şi aportul de oxigen necesar miocardului este scăzut. Unele studii au arătat că la altitudini sub 3200 m accidentele coronariene sunt rare în bolala coronariene stabile, tratată. Riscul este crescut în perioada de adaptare din primele 2-3 zile când creşte consumul miocardic de oxigen (5). Riscul de tromboză este crescut la altitudinea de peste 3500m (25), aşa încât există rezerve teoretice privind expunerea la altitudine a pacienţilor cu boală coronariană şi revascularizare intervenţională cu stentare. Schiul implică efort fizic intens în condiţii de frig şi altitudine mare cu efect direct asupra circulaţiei coronariene. Înregistrarea de trasee electrocardiografice prin telemetrie la 149 de bărbaţi în timpul schiului de agrement la altitudinea de 3100 m a arătat o creştere a ritmului 17
cardiac cu 80% la 2/3 din subiecţi. Cinci bărbaţi au prezentat modificări modificări de segment ST în timpul sau imediat după exerciţiu ( 5,6%). Toţi cinci au avut vârsta peste 40 de ani (26). 3.1.3. Infarctul miocardic Pentru a determina toleranţa la efort şi altitudine a subiecţilor cu istoric de infarct miocardic unele cercetări au comparat pacienţii sănătoşi şi cei cu infarct miocardic în antecedente. Un studiu comparativ între 8 pacienţi cu istoric de infarct miocardic şi 7 subiecţi sănătoşi, cărora li s-a monitorizat frecvenţa cardiacă la altitudinea joasă şi la 4200 m, după 10 zile de aclimatizare a concluzionat că atât la subiecţii sănătoşi, cât şi la cei cu istoric de infarct miocardic, capacitatea de efort la 4200 m a fost scăzută (29). Riscul de evenimente cardiovasculare la practicanţii activităţilor fizice în mediul montan este scăzut comparativ cu alte grupuri populaţionale şi afectează îndeosebi bărbaţii de peste 40 de ani care nu practică regulat o activitate fizică, iar evenimentele au legătură mai redusă cu mediul montan, cum ar fi altitudinea, temperatura scăzută sau dificultăţile terenului (31). 3.1.4. Tulburările de ritm cardiac Studiile privitoare la tulburările de ritm care apar la altitudine sunt limitate. Monitorizarea Holter a arătat că majoritatea aritmiilor sunt benigne, survin atât în stare de veghe cât şi în somn şi au incidenţă direct proporţional cu altitudinea (34). Mecanismul de declanşare al aritmiilor montane implică hipertonia simpatică, hipoxemia, alcaloza respiratorie, hipokalemia, hipertensiunea pulmonară hipoxică, de obicei în realţie cu boli cardiace preexistente şi cel mai adesea asimptomatice (25). 3.1.5. Moartea subită Moartea subită cardiacă este cauză majoră a deceselor la bărbaţi de peste 34 de ani, în timpul activităţilor de drumeţie şi schi alpin (38). Studii făcute la schiorii care au evoluat la altitudinea de până la 4000 m, îndeosebi în Austria, au identificat factori de risc care asociază moartea subită în timpul acestor activităţi şi au arătat că riscul de moarte subită a fost mai mare în prima zi la altitudine. Un studiu de caz control (38) a fost efectuat prin compararea factorilor de risc la 247 de barbati de peste 34 de ani, care au suferit moarte subită în timpul drumeţiilor pe munte, comparat cu un grup de control de 741 de cazuri. Concluzia a fost că riscul de moarte subită a fost mai mare în prima zi la altitudine. În schiul de agrement, schiorii care au decedat subit au avut în antecedente semnificativ mai frecvent infarct miocardic (41% vs 1,5%), hipertensiune arterială (50% vs. 17%), boală coronariană cronică, fără infarct miocardic (9% vs 3%), fiind mai puţin implicaţi într-un program de efort fizic intens şi regulat (4% vs 15%) (38). 18
3.1.6. Insuficienţa cardiacă Insuficienţa cardiacă moderată stabilizată prin tratament medical optim permite o activitate profesională aproape de normal. Înainte de ascensiune este necesar un bilanţ cardiac riguros al pacienţilor cu disfuncţie/insuficienţă cardiacă. (32). 3.1.7. Disfuncţia ischemică cardiacă Se apreciază că persoanele diagnosticate cu disfuncţie ventriculară stângă ischemică stabilă pot desfăşura activităţi în mediul montan. Toleranţa la efort este variabilă în funcţie de altitudine, intensitatea efortului, stadiul aclimatizării şi tratamentul urmat (41). 3.1.8. Accidente trombo-embolice venoase şi arteriale Accidentele trombotice arteriale în mediul alpin sunt favorizate de poliglobulie, deshidratare şi hemoconcentraţie, vasoconstricţia hipocapnică şi discrazia sanguină provocate de hipoxia hipobară (10). Tromboza venoasă a fost semnalată mai frecvent la vârstnicii cu migrene sau cefalee de altitudine. Tratamentul antiagregant la aceştia a crescut riscul de accidente hemoragice şi hemoragii retiniene (46). 3.2. Răul acut de munte Răul acut de munte este definit prin simptomele ce apar la altitudinea înaltă. Incidenţa răului acut de munte este prioritar determinată de nivelul de altitudine şi timpul în care este atins acesta. Prevalenţa răului acut de munte are variaţii individuale şi creşte la cei care nu respectă etapele aclimatizării, în particular prin nerespectarea numărului de zile necesare aclimatizării. Diagnosticul raului acut de munte foloseşte Scorul lui Hackett sau Scorul Lake Louise (52), 1993. Simptomele diagnostice sunt cefaleea, tulburările digestive, insomnia, oboseala, ameţelile. Subiecţii cu anomalii cardiace şi pulmonare pot avea simptome ale răului de munte, ce reapar în general la aceeaşi altitudine (50). Formele răului acut de munte pot fi moderate, severe şi extrem de severe. Formele moderate sunt diagnosticate prin folosirea scalei Lake Louise. În formele severe, asociat manifestărilor anterior descrise, apar simptome precum: dificultatea în respiraţie şi respiraţia scurtă, instabilitatea la mers, descreşterea stării mentale şi retenţia pulmonară de fluide. Formele extrem de severe includ edemul pulmonar de altitudine şi edemul cerebral. Profilaxia răului acut de munte este aclimatizarea. 19
Formele severe necesită coborârea de urgenţă la altitudine mai joasă, care poate fi măsura salvatoare de viaţă. 3.3. Edemul localizat de altitudine înaltă Se referă la edemul facial, edemele mâinilor ce apar la marile înălţimi se datorează retenţiei de lichide datorate scăderii debitului urinar, urmare a creşterii secreţiei hormonului antidiuretic indus de hipoxie. (55). 3.4. Edemul cerebral de altitudine înaltă Edemul din ţesutul cerebral se produce prin creşterea presiunii osmotice extravasculare sau prin presiune hidrostatică intravasculară foarte crescută. (56). Edemul cerebral de altitudine apare la ascensiuni de peste 3000 m, iar riscul ţine de factori umani, de mediu, de viteza ascensiunii la altitudine, de rezidenţa pe termen lung la o anumită altitudine şi istoric de rău acut de munte (50). Subiecţii care dezvoltă edem cerebral la altitudini extreme au avut simptome de rău acut de munte la altitudini mai joase. Simptomele răului acut de munte pot progresa în câteva ore la peste 4730 m şi pot să se complice cu edem cerebral şi pulmonar dacă ascensiunea este rapidă (50). 3.5. Edemul pulmonar acut de altitudine Edemul pulmonar acut de altitudine este edem pulmonar non-cardiogen indus de o creşterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarului pulmonar, secundar vasoconstricţiei arteriolare pulmonare indusă de hipoxie (58). Diagnosticul de edem pulmonar se stabileşte în funcţie de o serie de semne clinice. Stadiul clinic este manifest prin cianoză, dispnee de rapaus, tahicardie, febră, expectoraţie hemoptoică, raluri pulmonare de stază cu topografie adesea asimetrică sau chiar unilaterală, sugerând pneumonie sau bronhopneumonie acută. Auscultaţia cardiacă este normală, tensiunea arterială sistemică este normală sau uşor scăzută (62). 3.6. Altitudinea şi medicamentele Diureticele, îndeosebi furosemidul, cresc riscul de deshidratare şi nu sunt cea mai bună soluţie pentru terapia creşterii valorilor tensiunii arteriale la altitudine. Betablocantele pot provoca la persoanele în vârstă o desaturare a oxigenului arterial în timpul efortului submaximal la altitudine moderată, inducând scăderea toleranţei la efort, corelată cu neadaptarea frecvenţei cardiace (67). Toleranţa la efort la pacienţii cu hipertensiune arterială nu pare influenţată de terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei şi antagonişti de calciu dihidropiridinici (19, 68). 20
Folosirea spray-urilor (ex. Nitromint) la altitudine poate să modifice cantitatea per priză, astfel că apare preferabilă utilizarea comprimatelor (68, 69). Subliniem că furosemidul nu este indicat tratamentul edemului pulmonar de altitudine (17). Administrarea de Digoxin în edemul pulmonar de altitudine este ineficientă pentru că edemul pulmonar este non-cardiogen (70). 3.7. Contraindicaţii medicale înaintea ascensiunilor la altitudine înaltă Contraindicaţiile absolute includ boli cardiovasclare: hipertensiunea arterială pulmonară; hipertensiune arterială rezistentă sau greu controlată prin mediacţia antihipertensivă, bolile valvulare aortice şi mitrale mderate/severe; boala coronariană severă; insuficienţa cardiacă; tratamentul anticoagulant; Contraindicaţii relative: hipertensiune arterială controlată; antecedente de tromboflebită, antecedentele de edem pulmonar de altitudine; diabetul, obezitatea, bronşitele cronice, astmul bronşic indus de efort şi frig (71). PARTEA SPECIALĂ Evenimente cardiovasculare la practicanţii sporturilor montane Introducere La nivel naţional, nu au fost publicate cercetări sau observaţii în domeniul medicinei montane care să evalueze prevalenţa factorilor de risc cardiovascular, a bolii cardiovasculare, toleranţei la efortul drumeţiei, modificărilor tensiunii arteriale, apariţiei simptomelor sau/şi a evenimentelor cardiovasculare la participanţii la sporturile montane. În România, studiile de prevalenţă a factorilor de risc si a bolilor cardiovasculare s-au orientat pe grupuri populaţionale din diferite zone ale ţării (1-3) la altitudine joasă. Experienţa acumulată ca medic şi alpinist, practicant al sporturilor montane în ţară şi în 10 expediţii în munţii foarte înalţi, şi colaborarea cu serviciile Salvamont mi-au oferit posibilitatea culegerii, documentării şi analizei unui important material medical în domeniul menţionat şi exprimat în timpul activităţilor sportive montane. Asistenţa medicală pe care am acordat-o în mediul montan a inclus adeseori rezolvarea de urgenţă, a unor evenimente acute netraumatice, imprevizibile, frecvent evaluate ca evenimente cardiovasculare perturbatoare ale stării de sănătate. Prevalenţa tot mai mare a evenimentelor cardiovasculare fatale sau non-fatale, consemnate personal sau documentate de serviciile Salvamont în colaborare cu serviciile de urgenţă, m-au determinat să mă implic în acest studiu. Am ales ca domeniu al cercetării evaluarea stării de sănătate a practicanţilor sporturilor montane: drumeţii şi schi, prin determinarea prevalenţei factorilor de risc cardiovascular, a bolii 21
cardiovasculare şi a riscului evenimentelor cardiovasculare fatale şi non-fatale la subiecţi practicanţi ai acestor sporturi montane pe Valea Prahovei şi în Poiana Braşov. Experienţa acumulată în escaladarea munţilor înalţi: Huascaran, Peru (6768 m); Huyana Potosi, Bolivia (6080 m); Stok Kangri, India (6150 m); Baltoro Glacier, Pakistan (5800 m); Muztagh Ata, Tibet (7546 m) mi-a înlesnit culegerea de date privitoare la rolul aclimatizării în riscul apariţiei răului acut de munte la altitudine foarte înaltă (de până la 7546 m). Cunoaşterea prevalenţei bolilor cardiovasculare, a factorilor de risc cardiovascular, măsurilor de prevenire a evenimentelor medicale înainte şi în timpul unei astfel de activităţi recreative, are importanţă în stabilirea unei strategii de supraveghere şi de intervenţie medicală în timpul drumeţiilor, aspect cu importante implicaţii în organizarea sporturilor montane. Turismul montan în masă în sezoanele de vârf, implică serviciile locale de asistenţă medicală - salvamont, serviciile de urgenţă din mediul spitalicesc sau de intervenţie la locul evenimentului. Obiectivele cercetării I. Pentru subiecţii participanţi la sporturi montane drumeţii şi schi, de până la 2500 m altitudine : Identificarea factorilor de risc cardiovascular şi a bolilor cardiovasculare la grupuri populaţionale care practică drumeţiile montane la altitudine medie. Studierea modificarilor tensiunii arteriale sistolice (TAs) si diastolice (TAd), a frecvenţei cardiace, electrocardiogramei la începutul drumeţiei, după efortul de urcare de la atitudinea de 850m m la 2500 m şi după efortul de coborâre la 850 m a subiecţilor normotensivi sau a celor cunoscuţi cu hipertensiune arterială. Aprecierea toleranţei subiective a efortului şi a apariţiei simptomelor cardiovasculare în relaţie cu modificarile tensiunii arteriale şi frecvenţei cardiace. II. Pentru subiecţii practicanţi ai ascensiunii la altitudine foarte înaltă, între 3800 şi 7546 m identificarea tipului, frecvenţei, intensităţii şi duratei simptomelor care definesc răul acut de munte în raport cu altitudinea, rata de ascensiune între două tabere şi altitudinea atinsă, în raport cu vârsta, starea de sănătate, nivelul de antrenament al unui grup de alpinişti care urcau de la 3600 m la 7546 m identificarea factorilor ce declanşează, agravează sau previn răul acut de munte evaluarea rolului aclimatizării în prevenirea răului acut de munte Capitol 1: Drumeţiile 1.2.Material şi metodă 22
Studiul a inclus, practicanţi ai drumeţiilor, aleşi aleator, care se angajau într-o urcare pe un traseu cu altitudinea între 850 şi 2505 m, între Buşteni şi vârfului. Omu, în perioada iunieseptembrie 2011, 2012, 2013. Supraveghera obiectivelor studiului s-a realizat prin date înscrise de fiecare participant într-un chestionar prestabilit, măsurători ale tensiunii arteriale şi frecvenţei cardiace, supravegherea simptomelor, înregistrări ECG. Chestionarele au inclus date de identificare, demografice, evaluare a stării de sănătate, antrenamentului, factorilor de risc cardiovascular: hipertensiune arterială (HTA), fumat, diabet, dislipidemie, obezitate, sedentarism şi a bolii cardiovasculare cunoscute: infarct miocardic, angină pectorală, arteriopatie periferică, aflate sau nu sub tratament (anexa 1). S-a consemnat medicaţia antihipertensivă din ultimele 14 zile şi din ziua drumeţiei. Din 367 chestionare distribuite, 236 au fost corect completate şi valide pentru evaluare. Au fost făcute măsurători ale TA, frecvenţei cardiace (FC) şi înregistrări ale electrocardiogramei pe traseul de urcare, la altitudinea de 850 m şi 2000-2500m şi pe parcursul traseului de coborâre la altitudinile de 2000 şi respectiv 850 m. Măsurătorile TA şi ale frecvenței cardiace, şi electrocardiograma s-au efectuat după un repaus mediu de 10 minute. Hipertensiunea arterială a fost definită şi stadializată folosind criteriile din raportul elaborat de Eight Joint National Committee (JNC 8) (2). Riscul cardiovascular al hipertensiunii arteriale a fost stabilit prin utilizarea diagramelor SCORE de risc cardiovascular elaborate de Societatea Europeană de Cardiologie pentru ţările cu risc cardiovascular înalt (3). Au fost înregistrate simptomele apărute pe parcursul drumeţiei cu consemnarea durerilor precordiale cu caracter de angină pectorală, palpitaţiilor, dispneei, vertijului, claudicaţiei intermitente. Lotul a fost astfel format din 236 drumeţi, cu vârste între 18 şi 68 de ani, dintre care 160 bărbati (67,79%) cu vârstă medie 42,5±16,20 ani şi 76 femei (32,21%) cu vârstă medie 36,5±13,8 ani. Datele din chestionare au fost centralizate şi analizate pe şase subgrupe de vârstă: 18-25, 26-35, 36-45, 46-55 şi 56-65 şi peste 65 ani. 1.3.Rezultate 1.3.1.Evaluarea factorilor de risc cardiovascular Raportată pe grupe de vârstă, HTA a fost anterior diagnosticată la 70 subiecţi din tot lotul (30%), cu creşterea progresivă prevalenţei HTA de 4,8 % în grupa de vârstă 18-25 ani la 43,8 % în grupa de vârstă 46-55 ani şi 64,3 % în grupa de vârstă > 65 de ani. Diabetul zaharat de tip 2 a avut prevalenţă 4,2%, sensibil egal distribuită la grupele de vârstă de peste 45 de ani. 23
Prevalenţa fumatului fost 25,9% în grupa de vârstă 36 şi 45 de ani şi a scăzut la 14,3% în grupa de vârstă > 65 de ani. Prevalenţa dislipidemiei cunoscute a fost de 15,3% în întreg grupul, în creştere de la 2,4% la grupa 18-25 ani, la 18,8 % la grupa 46-55 ani şi 42,9% la > 65 ani. Obezitatea, definită prin indice de masă corpotrală > 30, a fost întâlnită la 31 subiecţi (13,1 %), cu prevalenţă 9,7 % la sub 45 ani şi 18,08% la peste 45 ani. IMC mediu a fost 26,8±3,19 kg/m². Sedentarismul (36,4%) a fost consemnat la toate grupele de vârstă, cu o medie de 29,1% până la 45 ani şi de 48,6% la peste 45 de ani. A fost evaluat consumul de alcool, definit ca şi consum zilnic echivalent a mai mult de 25 ml alcool 40 0 (5), deoarece acest consum, în condiţii de efort poate influenţa toleranţa la efort, simptomele şi apariţia evenimentelor cardiovasculare. Astfel definit, consumul de alcool a fost prezent la 7,6% subiecţi, cu prevalenţă crescută la grupa 46-55 ani (14,6%). Prevalenţa asocierii factorilor de risc cardiovascular a crescut cu vârsta, prevalenţa asocierii fiind maximă la vârsta peste 65 ani. Boala cardiacă ischemică stabilă a fost cunoscută la 5 subiecţi, care au avut angină pectorală pe parcursul drumeţiei (2,1 %). Infarctul miocardic vechi şi nevascularizat era cunoscut la 1 subiect ( 0,4 %) şi infarctul miocardic vechi cu revascularizare coronariană a fost consemnat de 2 subiecţi (0,8 %). Arteriopatia periferică a fost descrisă de 5 subiecţi (2,1%), fiind mai frecventă la grupa 46-55 ani (4,2%). 4 pacienţi cu arteriopatie au acuzat claudicaţie intermitentă pe parcursul drumeţiei (1,7%) Prevalenţa manifestărilor bolii cardiovasculare aterosclerotice creşte cu vârsta. 1.3.2. Studiul valorilor tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace şi a simptomelor/evenimentelor cardiovasculare Eşantionul la care s-au supravegheat valorile tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace şi a simptomelor cardiovasculare a inclus 164 subiecţi din care 125 bărbaţi (76,30 %) şi 39 femei (23,70 %) cu vârstă medie 47,15±10,49 ani (vârste cuprinse între 35 si 65 ani). Cei 164 subiecţi incluşi în această evaluare au fost împărţiţi în subgrupe de vârstă subgrupul I cu vârsta cuprinsă între 35-45 ani, subgrupul II cu vârsta cuprinsă între 46-55ani şi subgrupul III cu vârsta cuprinsă între 56 şi 65 de ani. În subgrupul I au fost incluşi 59 subiecţi (35, 97 %), dintre care 41 subiecţi cu TA normală şi înalt-normală (69,41 %); 9 subiecţi cu hipertensiune arterială fără tratament (15,25%); 4 subiecţi în tratament cu ß-blocante asociat cu diuretice(6,71%) şi 5 subiecţi sub terapie cu inhibitori ai enzimei de conversie şi diuretice (8,47%). 24
Din subgrupul II au făcut parte 56 subiecţi (34,14 %) din care 24 cu TA normală şi înaltnormală (42,85 %), 17 cu hipertensiune arterială fără tratament antihipertensiv (30,35 %), 15 subiecţi cu hipertensiune arterială în tratament (26,78 %), din care 7 subiecţi trataţi betablocante si diuretice (12,5 %) şi 8 subiecţi cu inhibitori ai enzimei de conversie şi diuretice (15,28% %). Dintre subiecţii tratati, 10 aveau risc cardiovascular moderat şi înalt (66,66%) şi 5 risc cardiovascular foarte înalt (33,33%). În subgrupul III-a au fost monitorizaţi 49 de subiecţi (29,87 %), dintre care 4 cu tensiunea arterială normală (8,16%) şi 11 cu tensiunea arterială înalt-normal (22,44%), 11 pacienţi hipertensivi fără tratament antihipertensiv (22,44%), 23 hipertensiv cu tratament antihipertensiv (46,93), dintre care 9 trataţi cu ß-blocante în asociere cu diuretice (18,36 %) şi 14 cu inhibitori ai enzimei de conversie şi diuretice(28,57). Dintre subiecţii hipertensivi trataţi, 16 au fost apreciaţi cu risc cardiovascular moderat şi înalt (69,55%) şi 7 cu risc cardiovascular foarte înalt (30,45%). Pentru cele trei subgrupe de subiecţi, datele demografice şi anamnestice au arătat că la subiecţii din subgrupul I valorile medii ale IMC au fost 26,71 kg/m²±2,28 (între 23,74 şi 30,32 kg/m²), 26 subiecţi fiind supraponderali (44 %), 2 subiecţi fiind obezi clasa 1 (3,38% %). La subiecţii din subgrupul II valorile medii ale IMC au fost 28,29 kg/m²±2,21 (între 23,32 şi 31,40 kg/m²), 36 subiecţi fiind supraponderali (64,28 %), 4 fiind obezi clasa 1 (17,14 %). La subiecţii din subgrupul III valorile medii ale IMC au fost 27,97 kg/m²±2.71 (între 23,5 şi 31,6 kg/m²), 28 subiecţi fiind supraponderali (57,14 %), 2 subiecţi fiind obezi clasa 1 (4,08 %). Din 47 de subiecţi (28,62 %) care se aflau în tratament, 25 (53,19%) au fost evaluaţi cu risc cardiovascular moderat, deoarece asociau TAs peste 140 mmhg şi TAd peste 90 mmhg obezitate clasa I, dislipidemie; 10 cu risc cardiovascular înalt (21,27%), deoarece asociau hipertensiune arterială gradul 1 sau 2 cu diabet zaharat tip II (5 subiecţi), obezitate, dislipidemie, fumat şi 12 cazuri cu risc cardiovascular foarte înalt (23,53%),care asociau, TAs peste 180 mmhg cu diabet zaharat şi dislipidemie (6 subiecţi); TAs sub 180 mmhg, dar cu sechele de infarct miocardic (2 subiecţi); dislipidemie, obezitate şi arteriopatie periferică (3 subiecţi); HTA grad 2 şi anamnestic angină pectorală de efort (1 subiect). Studiul a relevat creşterea semnificativă a valorilor Tas (p<0,0001) şi a frecvenţei cardiace (p între <0,0001 şi 0,0043) la subiecţii cu tensiune arterială normală la toate subgrupele de vârstă, după efortul moderat al drumeţiei până la altitudinea de 2500m. Subiecţii cu tensiune arterială înalt normală au prezentat indiferent de vârstă creşteri semnificative ale Tas (p între <0,0001 şi 0,0018) şi creşteri moderate ale Tad (p între 0,0190 şi 0,4266), care la 10 minute post efort au fost 160/95 mmhg. Subiecţii cunoscuţi hipertensivi şi netrataţi au prezentat la efortul moderat de ascensiune creşteri semnificative ale mediei TAs (p=0,0284) şi creşteri moderate ale mediei TAd (p=0,1750) care la subgrupa de vârstă 35-45 ani au fost 160/95 mmhg. Subiecţii hipertensivi netrataţi ai 25
grupei 46-55 ani şi cei ai grupei de vârstă 56 65 ani au avut la efortul de ascensiune creşteri semnificative ale mediei Tas (p<0,0001 şi p=0,0148) care fost < 170/100 mmhg. Subiecţii hipertensivi cu risc aditional cardiovascular înalt din grupa de vârstă 46-55 ani au avut creşteri semnificativeale TAs (p=0,0025), valorile medii ale TAs >170/100mmHg. Subiecţii cu vârsta între 46-65 de ani în tratament cu β-blocante, în ascensiunea până la 2500 m, au avut creşteri semnificative ale mediei TAS (p <0,0001 şi0,0183), şi FC (p=0,0006 şi p=0,0002), iar TAD a înregistrat valori moderate (p=0,1901 şi p=0,2213). Cei în tratament cu IECA, la aceleaşi subgrupe, au avut creşteri semnificative ale TAS (p=0,0165 şi p=0,0145), iar TAD a înregistrat creşteri moderate (p=0,5218 şi p=0,0561). Rezultatele studiului relevă faptul că simptomele sunt frecvente la pacienţii hipertensivi. Simptomele au fost apreciate la fiecare treaptă a drumeţiei şi au consemnate cele care au creat discomfort la efort şi care s-au remis tardiv în repaus. Simptomele au fost analizate în funcţie de datele anamnestice ce au precizat dacă subiecţii aveau boală cardiovasculară documentată şi în raport cu tipul medicaţiei antihipertensive. Dintre cei 47 de subiecţi diagnosticaţi cu hipertensiune arterială în tratament, 20 erau trataţi cu ß-blocante şi diuretic şi 27 cu inhibitori IECA şi diuretic. Dintre subiecţii trataţi cu ß-blocante, 5 au prezentat palpitaţii mai frecvent între 2000 şi 2500 m, 7 vertij, 7 cefalee uşoară, care nu s-au asociat cu tulburări digestive. Simptomele au fost mai frecvente între 55 şi 65 de ani, predominant la femei. Dispneea la efort a fost consemnată îndeosebi în porţiunea finală a urcuşului între 2300 şi 2500 m la persoane cu vârsta între 50 şi 65 de ani. Simptomatic dispneea s-a remis treptat pana în 15 min. în condiţii de repaus. Durerea precordială a fost prezentă la 2 subiecţi în tratament cu ß-blocante şi la 4 subiecţi în tratament cu inhibitori. Analiza statistică nu a arătat corelaţie între simptomele descrise de pacienţi şi tratamentul cu betablocante asociat cu diuretice sau cu inhibitori ai enzimei de conversie asociat cu diuretice Din analiza rezultatelor studiului factorilor de risc şi a bolilor cardiovasculare la drumeţi a reieşit că subiecţii cu vârsta între 46-55 ani pot fi mai expuşi riscului de evenimente cardiovasculare din cauza asocierii mai multor factori de risc, a numărului mare de subiecţi hipertensivi cunoscuţi şi netrataţi, a prezenţei asimptomatice a bolii cardiovasculare. Pentru aceste argumente, la această grupă de vârstă s-a înregistrat traseul electrocardiografic după efortului de urcare şi coborâre. S-au înregistrat simptomele şi au fost interpretate în raport cu datele clinice: tensiune arterială, frecvenţă cardiacă, aritmii. S-au notat stărilor lipotimice: frecvenţa, gravitatea şi s-a analizat cauzalitatea potenţială. 26
Din 56 de subiecţi din grupa de vârstă 46-55 de ani la care s-a monitorizat tensiunea arterială pe curbe de altitudine, la 26 subiecţi (46,5%) s-a înregistrat traseu electrocardiografic, la start, după urcarea la 2500 m şi coborârea la 850 m. S-au înregistrat 78 trasee ECG la 20% din subiecţii cu TA normală şi înalt normală,37% din hipertensivii netrataţi, 16,4% din hipertensivii trataţi cu trataţi cu betablocante şi 26,6% din cei trataţi cu IECA. La start, pe cele 26 trasee ECG s-a constatat: - hipertrofie ventriculara stângă ( HVS) la 6 subiecţi (23%) - modificări de tip ischemic la 3 subiecţi (11,5%) - infarct miocardic vechi la un bărbat de 48 de ani, în tratament asociat cu ß-blocante şi diltiazem - tulburările de ritm: 2 subiecţi ( 7,6%) cu extrasistole atriale izolate. La 2500 m s-au înregistrat 26 electrocardiograme, dintre care: - hipertrofie ventriculara stângă la cei la care aceasta a fost consemnată pe ECG de la startul drumeţiei. - modificări de tip ischemic ST-T prin adăugarea la cele 3 cazuri cu modificări ischemice la start a încă 3 cazuri cu modificări ischemice noi (11,5%). - infarct miocardic vechi la subiectul la care acesta a fost consemnat şi la start. Nu au apărut modificări ischemice noi, dar simptomatic bărbatul a prezentat dispnee cu recuperare prelungită La finalul drumeţiei la altitudinea de 850 m s-a constatat că la subiecţii cu modificări ischemice noi înregistrate pe ECG de la 2500 m, la sosire traseul s-a normalizat. Menţionăm că pe parcursul traseului de urcare, simptomele au inclus: - claudicaţie intermitentă la nivelul gambei la doi subiecţi care au nevoie de pauze mai frecvente, dar nu au întrerupt ascensiunea; - vertij cu tendinţa la lipotimie, cefalee pulsatilă, greaţă şi palpitaţii, manifeste la 2500 m la trei subiecţi : un bărbat de 53 ani hipertensiv fără tratament, TA 185/105 mmhg, FC 124b/min; o femeie 49 de ani, hipertensivă netratată cu TA 176/100 mmhg şi o femeie de 53 de ani cu TA 130/70 mmhg, FC 136 bătăi/min pe ECG ritm sinusal, fără modificări semnificative; simptomele s-a remis treptat la coborâre); La coborâre, subiecţi nu au descris dureri retrosternale cu caracter de angină pectorală, iar la cei cu dispnee apărută pe traseul de urcare, aceasta a dispărut treptat. La efortul de urcare până la 2500 m şi de coborâre, în condiţii climatice normale şi pe parcursul a 10-12 ore apar modificări fiziologice ale tensiunii arteriale la persoanele cu tensiunea arterială normală, dar şi creşteri ce pot fi semnificative ale tensiunii arteriale şi frecvenţei 27