UNIVERSITATEA DE MEDICINǍ ŞI FARMACIE GR.T.POPA -IASI FACULTATEA DE MEDICINǍ GENERALǍ PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ LA COPIL Conducǎtor ştiinţific Prof.Dr. IOAN TANSANU Doctorand Dr. LILIANA MARICELA ISĂCIANU - 2012 -
1. Purpura 2. Trombocite 3. Copii 4. Tratament 5. Evoluţie Cuvinte cheie
CUPRINS I.CAPITOLUL I I.1. Purpura trombocitopenică idiopatică acută la copil I.1.1. Definiţie I.1.2. Etiologie I.1.3. Anatomia şi fiziologia trombocitului I.1.4. Mecanismele normale ale hemostazei I.1.4.a. Modificările hemodinamice şi reologice locale I.1.4.b. Aderarea plachetară la nivelul peretelui vascular lezat I.1.4.c. Agregarea plachetară a trombocitelor aderate I.1.5. Anticorpii I.1.5.1. Mecanisme prin autoanticorpi I.1.5.2. Mecanisme prin complexe immune I.1.5.3. Dozare prin teste imunologice I.1.5.3.a. Complexe imune circulante I.1.5.3.b. Autoantigene plachetare I.1.5.3.c. Anticorpi antiplachetari I.1.6 Producţia medulară I.1.7. Epurarea plachetelor opsonizate I.1.8. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial I.1.8.1. Caracteristici clinice I.1.8.2. Simptome I.1.8.3. Examene de laborator I.1.8.4. Investigaţiile efectuate la pacienţii cu purpură I.1.8.5. Hemoragiile intracraniene din PTI I.1.8.6. Diagnostic diferenţial I.1.9.Tratament I.1.9.1. Tratament igieno dietetic I.1.9.2. Dezavantajele terapiei în PTI I.1.9.3. Tratament medicamentos în PTI acută I.1.9.3.a. Corticosteroizii I.1.9.3.b. Imunoglobuline intravenoase I.1.9.3.c. Imunoglobulinele anti-d I.1.9.4. Tratament versus non tratament I.1.9.5. Tratament de urgenţă I.2. Purpura trombocitopenică idiopatică cronică la copil I.2.1. Definiţie I.2.2. Fiziopatologie I.2.3. Diagnostic pozitiv şi diferenţial I.2.4. Tratament I.2.4.a. Tratamentul cu corticosteroizi în PTI cronică I.2.4.b. Tratamentul cu imunomodulatoare cu Ig i.v. şi Ig Anti D în PTI cronică I.2.4.c. Rituximab I.2.4.d. Plasmafereză L I.2.5. Splenectomia I.2.5.1. Splenectomia laparoscopică I.2.6. Tratamente experimentale pentru pacienţii cu PTI cronică I.2.7. Medicaţie rar folosită în PTI cronică
I.3. Purpura trombocitopenică idiopatică neonatală I.3.1. Etiologie II.CAPITOLUL II - Purpura trombocitopenică idiopatică acută la copil II.1. Introducere II.2.Obiectivele studiului II.3. Material şi metodă II.4. Caracterizarea loturilor în PTI acută II.4.1. Distribuţie funcţie de vârstă II.4.2. Distribuţie funcţie de sex II.4.3. Distribuţie funcţie de mediul de provenienţă şi regiunea geografică II.4.4. Distribuţie funcţie de anul de diagnostic II.4.5. Distribuţie funcţie de sezon II.4.6. Distribuţie funcţie de statusul clinic iniţial între categoria de vârstă şi sângerări II.4.7. Distribuţie funcţie de statusul clinic iniţial între categoria de vârstă şi splenomegalie II.4.8. Distribuţie funcţie de statusul paraclinic iniţial II.4.9. Distribuţie funcţie de categoria de vârtsă şi puncţia medulară II.4.10. Distribuţie funcţie de categoria de vârtsă, variabila sex şi variabila debut tratament II.5. Rezultatele studiului II.5.1. Analiza funcţie de anamneză II.5.2. Analiza funcţie de prezenţa unui episode infecţios în antecedente II.5.3. Analiza funcţie de factorul medicaţie II.5.4. Analiza funcţie de tabloul clinic iniţial II.5.4.a. Analiza funcţie de tabloul clinic iniţial-prezenţa sângerărilor II.5.4.b. Analiza funcţie de tabloul clinic iniţial-prezenţa splenomegaliei II.5.5. Analiza funcţie de tabloul biologic iniţial II.5.5.a. Analiza funcţie de tabloul biologic iniţial- timp de sângerare II.5.5.b. Analiza funcţie de tabloul biologic iniţial- celule albe II.5.5.c. Analiza funcţie de tabloul biologic iniţial- eozinofile II.5.5.d. Analiza funcţie de tabloul biologic iniţial- risc hemoragic II.5.6. Analiza funcţie de screeningul şi evoluţia trombocitelor II.5.7. Analiza funcţie de evoluţia pacienţilorşi eficacitatea tratamentului II.5.8. Analiza funcţie de remisiunea bolii II.5.9. Analiza funcţie de evenimentele post-remisiune II.5.10. Analiza funcţie de efectele secundare medicaţiei II.6. Discuţii II.7. Prezentări de caz III.CAPITOLUL III - Purpura trombocitopenică idiopatică cronică la copil III.1. Introducere III.2.Obiectivele studiului III.3. Material şi metodă III.4. Caracterizarea loturilor în PTI cronică III.4.1. Distribuţie funcţie de vârstă III.4.2. Distribuţie funcţie de sex III.4.3. Distribuţie funcţie de mediul de provenienţă şi regiunea geografică III.4.4. Distribuţie funcţie de anul de diagnostic III.4.5. Distribuţie funcţie de sezon III.4.6. Distribuţie funcţie de statusul clinic iniţial între categoria de vârstă şi sângerări III.4.7. Distribuţie funcţie de statusul clinic iniţial între categoria de vârstă şi splenomegalie III.4.8. Distribuţie funcţie de statusul paraclinic iniţial III.4.9. Distribuţie funcţie de categoria de vârtsă şi puncţia medulară
III.4.10. Distribuţie funcţie de categoria de vârtsă, variabila sex şi variabila debut tratament III.5. Rezultatele studiului III.5.1. Analiza funcţie de anamneză III.5.2.a. Analiza funcţie de tabloul clinic -prezenţa sângerărilor III.5.2.b Analiza funcţie de tabloul clinic -prezenţa splenomegaliei III.5.3. Analiza funcţie de tabloul biologic iniţial III.5.3.a. Analiza funcţie de tabloul biologic iniţial- timp de sângerare III.5.3.b. Analiza funcţie de tabloul biologic iniţial- celule albe III.5.3.c. Analiza funcţie de tabloul biologic iniţial- eozinofile III.5.3.d. Analiza funcţie de tabloul biologic iniţial- risc hemoragic III.5.4. Analiza funcţie de screeningul şi evoluţia trombocitelor III.5.5. Analiza funcţie de evoluţia pacienţilor şi eficacitatea tratamentului III.5.6. Analiza funcţie de efectele secundare medicaţiei III.6. Caracterizarea lotului II( splenectomizaţi) III.6.1. Analiza funcţie de vaccinări III.6.2. Analiza funcţie de eficacitatea tratamentului anterior splenectomiei III.6.3. Analiza funcţie de numărul de trombocite după splenectomie III.6.4. Analiza funcţie de eficacitatea tratamentului post-splenectomiei III.6.5. Analiza funcţie de recădere post-splenectomie III.7. Discuţii III.8. Prezentări de caz IV. Concluzii V. Bibliografie VI. Anexe-Baza de date VII. Lucrări elaborate
INTRODUCERE Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI) la copii este, cel mai frecvent, acută, dar 10-15% dintre copii au PTI cronică. PTI acută este o anomalie hemoragică câştigată auto-limitată datorită producerii de autoanticorpi cu ţintă pe trombocitele pacientului (Beardsley şi colab,1998; Blanchette şi colab, 2000; Di Paola şi colab,2002; Kelton şi colab, 2000; Medeiros şi colab, 2000). În mod tipic este vorba de un copil, altfel sănătos, ce prezintă un debut acut cu manifestări hemoragice,cel mai frecvent sub formă de peteşii difuze şi echimoze. Mai rar, epistaxisul, sângerările bucale, hematuria şi sângerările gastrointestinale pot fi prezente.hemoragiile la nivelul sistemului nervos central sunt totdeauna de temut; totuşi, în realitate, această complicaţie este foarte rară. Frecvent există un istoric al unei boli virale recente sau al unei imunizări ce precede apariţia PTI. PTI poate apare la orice vârstă, dar are ca vârf de incidenţă vârsta de copil mic şi primii ani de şcoalå. Important: nu se constată o semnificativă limfadenopatie sau hepatosplenomegalie. De asemenea, nu există evidenţa unei imunodeficienţe, sau infecţii virale în momentul realizării anamnezei şi examenului fizic. Evoluţia clinică este variabilă, dar majoritatea pacienţilor prezintă o revenire la normal a numărului de trombocite în decurs de 2 luni de la stabilirea diagnosticului; aproximativ 80% au numărul normal al trombocitelor în decurs de 6 luni (Medeiros şi colab,2000). Această ameliorare a numărului trombocitelor apare cu sau fără terapie. PTI cronică este prezentă când numărul scăzut al trombocitelor persistă peste 6 luni din momentul prezentării ca PTI acută. Deşi nu este posibil a stabili care pacienţi, la stabilirea diagnosticului, vor fi destinaţi să aibă PTI cronică, prezenţa unor manifestări asociate cu un risc crescut pentru cronicitate includ: debutul insidios al simptomelor, vârsta peste 10 ani şi sexul feminin. În general o serie de autori (Allen şi Glader, 2002) recomandă o completă evaluare în aceste cazuri, iniţial, la stabilirea diagnosticului, datorită unei probabilităţi crescute a unei boli cronice. Recent, o serie de date indică că PTI cronică poate, de asemenea, să se asocieze cu infecţia cu Helicobacter pylori (Emilia G, Longo G, Luppi M et al, 2001). O consideraţie specială trebuie luată în tipul II B al bolii von Willebrand, care se asociază cu trombocitopenie (Allen ş i Glader, 2002). Dacă există o îngrijorare privind prezenţa unei anomalii tradusă prin insuficienţă medulară sau o mielodisplazie, trebuie solicitate: examenul măduvei osoase cu studii citogenetice şi studii privind rupturile cromozomiale. Testarea membrilor familiei poate pune în evidenţă, de asemenea, o trombocitopenie de cauză genetică. Studiul de faţǎ s-a dorit a fi o contribuţie la cercetarea acestei afecţiuni prin observarea evoluţiei pacienţilor diagnosticaţi cu Purpura Trombocitopenică Idiopatică în secţia Hemato-Oncologie, clinica aiv-a a Spitalului Sf. Maria Iaşi. Mulţumesc conducǎtorului meu de doctorat, domnului Profesor Dr. Ioan Tansanu care m- a îndrumat în alegerea acestei teme şi în implicarea cercetării şi aprofundării a domeniului oncologiei pediatrice, patologie gravǎ, însǎ cu realizǎri de ultimǎ orǎ care dau speranţǎ micuţilor pacienţi şi pǎrinţilor acestora. De asemeni mulţumesc doamnei Conferenţiar Dr.Ingrid Miron care prin exemplu personal mi-a deschis spiritul pentru cercetarea ştiinţificǎ şi dedicarea profesionalǎ pentru tot ceea ce înseamnǎ diagnostic, tratament, urmǎrirea evoluţiei şi calitatea vieţii copiilor cu afecţiuni oncologice şi a pacienţilor pediatrici în general. De asemeni datorez mulţumiri pentru ajutorul important dat de Serviciului de Laborator Hematologie (Dr. Georgescu, Dr. Irina Maxim) şi Clinica de Chirurgie Pediatricǎ (Dr. Dan Apostol), menţionând în acelaşi timp cǎ este un privilegiu de a lucra în preajma acestor adevǎraţi profesionişti.
Mulţumesc colegelor (Dr. Anca Ivanov, Dr.Silvia Dumitraş, Dr. Antonela Ciobanu) care m-au ajutat pe toată perioada de cercetare şi documentare a tezei şi muţumiri speciale familiei mele care mi-a fost alǎturi oferindu-mi sprijinul moral şi încrederea.
II. PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ ACUTĂ LA COPIL II.1. INTRODUCERE Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI) este una dintre cele mai frecvente diateze hemoragice la copil. In majoritatea cazurilor (80-90%), are o evolutie autolimitată cu normalizarea numarului de trombocite (peste 150000/mL) într-un interval de maximum 6 luni de la debut. În 1951 Harrington a demonstrat originea imunologică a PTI, considerate până atunci idiopatică, inducând trombocitopenie severă, dar tranzitorie, la subiecţi voluntari, prin transfuzie de plasmă ce provenea de la subiecţi cu PTI cronic[2,16]. S-a emis atunci ipoteza existenţei unui factor în plasmă ce cauzează distrucţia plachetelor la pacienţii cu PTI. Acest factor este un autoanticorp plachetar, la femeia însărcinată care prezintă boala, autoanticorpii pot traversa placenta inducând astfel trombocitopenie la făt. Astăzi etiologia imună este pe deplin susţinută în aproximativ 98% din cazuri; nu este încă stabilit dacă acesată anomalie a recunoaşterii self -ului este rezultatul unui răspuns imunologic normal la un profil antigenic alterat, sau un răspuns anormal la un profil antigenic intact, sau asocierea celor două mecanisme [1,3,9,14]. Această formă, numită PTI acut, are incidenta maximă la vârsta de 2-6 ani şi apare în special iarna sau primăvara, persistenţa trombocitopeniei peste 6 luni este definită ca PTI cronică. Iar acestea apar de regulă la vârsta mai mare, peste 10 ani. Boala se caracterizează printr-un sindrom hemoragic izolat şi în general moderat; dar în 20-25% din cazuri sindromul hemoragic devine cronic, iar mai rar este de tip recurent. Trombocitopenia periferică este consecinţa a două procese-mecanisme: creşterea distrucţiei periferice (mai ales la nivelul macrofagelor splenice) şi mult mai rar prin scăderea producţiei medulare. Nu s-a demonstrat nici o corelaţie între valoarea iniţială a trombocitelor, gravitatea sindromului hemoragic la debutul bolii, răspunsul iniţial la un anumit tip de tratament şi evoluţia spre cronicizare. Cercetarea anticorpilor antitrombocitari în laboratoarele performante au demonstrat implicarea în special a autoanticorpilor antiglicoproteină GP IIb IIIa plachetară ssau anticorpi antiglicoproteină GP IL-IX (75%). [20] La 25% dintre pacienţi probabil, sunt implicate alte proteine membranare în declanşarea PTI şi întreţinerea bolii pe termen lung. Ca şi frecvenţă în SUA incidenţa de PTI la adulţi este de aproximativ 66 de cazuri la un milion pe an. O estimare medie a incidenţei la copii este de 50 de cazuri la un milion pe an. Noile cazuri de PTI refractară cronică cuprinde aproximativ 10 cazuri la un milion pe an. Conform studiilor, în Danemarca şi Anglia, PTI în copilărie apare la aproximativ 10-40 de cazuri la un milion pe an. Un studiu în Kuwait a raportat o incidenţă mai mare de 125 de cazuri la un milion pe an. Hemoragia reprezintă cea mai gravă complicaţie, hemoragia intracraniană fiind cea mai importantă. Rata mortalităţii este de aproximativ 1% la copii şi 5% la adulţi. La pacienţii cu trombocitopenie severă, rata mortalităţii la 5 ani este semnificativ crescută la pacienţii cu vârsta peste 60 de ani, comparativ cu pacienţii mai tineri de 40 de ani, 47,8% faţă de 2,2%, respectiv. Remisiunea spontană apare în mai mult de 80% din cazuri la copii, dar este mai puţin frecventă la adulţi. În PTI acută (copii), distribuţia este egală între bărbaţi (52%) şi femei (48%). Prevalenţa de vârf apare la copii cu vârsta 2-4 ani. Glucocorticoizi şi Ig ivs sunt pilonii de tratament medical. Indicaţii de utilizare, dozare, şi calea de administrare se bazează pe starea clinică a pacientului, numărul absolut de trombocite, şi gradul de simptome. Consultarea cu un specialist hematolog poate fi necesară înainte de începerea tratamentului.
Copiii care au numărul de trombocite> 30000 / mm 3 şi sunt asimptomatici sau au doar purpură minoră nu necesită tratament de rutină. Copiii care au numărul de trombocite <20000 / mm 3 şi sângerare semnificativă a membranei mucoase şi la cei la care au numărul de trombocite <10000 / mm 3 ar trebui să primească un tratament specific. Anti-(Rh) D iv, deasemenea, cunoscut sub numele de imunoglobulina Rh (IG) iv, nu a fost recomandat de către Societatea Americană de Hematologie din 1996. Cu toate acestea, studii recente folosind doze mari de Ig anti-d iv în PTI acută la copii şi adulţi arată creşteri trombocitare la 24 de ore mai rapid decât în medicaţia cu corticosteroizi şi la 72 de ore similare cu Ig iv. Deşi, în general, mai puţin toxic decât corticosteroizi Ig anti-d este mai scumpă decât aceştia. Acest tratament nu este adecvat pentru pacienţii care au suferit splenectomie. Hemoliza acută intravasculară după infuzia Ig anti-d a fost raportată, cu o incidenţă estimată de 1 la 1115 pacienţi. Utilizarea de steroizi şi medicamente imunosupresoare pe termen lung duc la apariţia de osteoporoză, glaucom, cataractă, pierderea masei musculare, si un risc crescut de infecţie de aceea este de preferat splenectomia, din cauza complicaţiilor asociate acestora. Studii de utilizare a terapiilor multidrog la pacienţii refractari sunt în curs de desfăşurare. Unele studii mici au arătat un succes limitat. Potrivit unui studiu [30], folosind o combinaţie de vincristină săptămânal, metilprednisolon săptămânal până când numărul de trombocite a ajuns la 50000 / mm 3, urmat de ciclosporină oral de două ori pe zi, până când numărul de trombocite ajunge la normal timp de 3-6 lun, pare promiţător, deşi sunt necesare numeroase alte studii. Alte tratamente, cum ar fi ciclofosfamida, danazol, dapsonă, interferon alfa, azatioprina, alcaloizi de vinca, splenectomie accesorie şi radiaţii splenice au fost studiate. Multe serii de caz au discutat aceste tratamente dar sunt prea mici pentru a arăta dovezi de reducere semnificativă a sângerărilor sau rata de mortalitate, cu toate acestea ele servesc ca măsuri terapeutice suplimentare în PTI refractară la terapia primară (de exemplu, glucocorticoizi, Ig iv, splenectomie). Studii noi privind rituximab sugerează că acest agent este o opţiune de tratament eficient la pacienţii splenectomizaţi refractari sau cu recăderi multiple. [22,23] Studiile clinice au demonstrat creşteri ale trombocitelor prin stimularea directă a producţiei, prin agenţi cum ar fi trombopoietina. Doi agenţi noi, eltrombopag şi romiplostim, sunt disponibili la pacienţii cu PTI cronic, care nu au alte terapii. [4,26] Ambele medicamente necesită înregistrare în baza de date. In timp ce ei promit creşterea numărului de trombocite, există preocupări pentru potenţialele de siguranţă, cum ar fi trombocitoza şi trombocitopenia de rebound. Este puţin probabil ca medicii de urgenţă să prescrie aceste medicamente fără a fi în conformitate cu recomandarea unui specialist hematolog. Ca şi prognostic al bolii la copii aproximativ 83% au o remisiune spontană, şi 89% din copiii se vor recupera în timp de până la 6 luni ; mai mult de 50% dintre pacienţi se recuperează în termen de 4-8 săptămâni; aproximativ 2% dintre pacienţi mor. II.2. OBIECTIVELE STUDIULUI Purpura trombocitopenică idiopatică ( PTI ) este cea mai frecventă cauză a trombocitopeniei la copil şi adolecent, constituind până la 3/4 din toate purpurile trombocitopenice. Incidenţa anuală este de aproximativ 1 caz la 10.000 copii. Se observă o incidenţă crescută primăvara. În aproximativ 60% cazuri de PTI boala debutează după a infecţie virală, dintre care în aproximativ 15% cazuri de natură specifică (rujeolă, rubeolă, varicelă, mononucleoză infecţioasă, oreion, gripă).
Sunt mai frecvent afectaţi copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 7 ani, cu un peak între 2 şi 4 ani, când predomină formele acute. În formele acute distribuţia pe sexe este egală. Formele cronice afectează mai fecvent fetele, sex-ratio fiind de 3:1. Factorii de risc pentru dezvoltaea PTI cronice includ vârsta la debutul bolii mai mare de 10 ani, debutul insidios, genul feminin. Obiectivele studiului actual sunt: Compararea eficacităţii unor grupe terapeutice la pacienţii cu PTI acut internaţi in perioada ian. 1990 dec. 2000 ( lot I). Compararea eficacităţii terapeutice si evolutive PTI acut la pacienţii internati in perioada ian. 2001 dec. 2008 ( lot II). Confruntarea rezultatelor obţinute din studierea celor 2 loturi cu datele din literatură, corespunzătoare aceleiaşi perioade de timp. Stabilirea unor criterii prognostice privind evolutivitatea PTI acut spre cronicizare. De asemenea în studiul actual mai sunt analizate epidemiologia cât şi evaluarea principalelor aspecte clinice, paraclinice şi evolutive la loturile descrise anterior, din regiunea Moldova, în condiţiile tratamentului standard din purpura trombocitopenică idiopatică. II.3. MATERIAL ŞI METODĂ Studiul actual este un studiu de tip analitic, descriptiv şi retrospectiv, care se derulează pe parcursul a 18 ani, din ianuarie 1990 până în decembrie 2008, în regiunea Moldova, Romania. Unitatea, ca sursă a informaţiei studiului, este reprezentată de copilul cu purpura trombocitopenică idiopatică. Populaţia / loturile studiate cuprinde un număr de 164 copii internaţi şi aflaţi în evidenţa Departamentului de Hemato-Oncopediatrie, din cadrul Spitalului Clinic Universitar de Pediatrie Sf. Maria Iaşi. Selectia pacientilor: Subiecţii studiului de faţă se clasifică în două loturi: 1.perioada ianuarie 1990 decembrie 2000 = 62 subiecţi 2.perioada ianuarie 2001 decembrie 2008 = 102 subiecţi Criterii de includere: 1. purpura peteşială sau / şi echimotică, 2. trombocitopenie < 100000/mm 3,
3. prezenţa megacariocitelor în număr normal sau crescut la medulogramă, 4. timp de coagulare plasmatic normal, 5. viteza de sedimentare inferioară sub 30 mm/1h, 6. declansarea PTI acut în urma prezenţei unei etiologii virale: rubeolă, rujeolă, varicelă, infecţii cu parvovirus B, absenta infecţiei HIV/SIDA, absenţa infecţiei cu virus hepatic C sau B. Metode Datele anamnestice referitoare la istoricul bolii şi antecedente heredocolaterale Parametrii clinico-biologici Numărul de plachete ( parametru biologic principal) Gravitatea simptomatologiei hemoragice ( + uşoară, ++ medie, +++ gravă) Tipul sangerarii : sângerări cutanate ( peteşii, echimoze), sângerări mucoase, sângeră ri viscerale ( retiniene, intracraniene, gastrointestinale, meno-metroragii) Parametrii biologici complementari: - timpul de sângerare - leucocite, eozinofile ( mmc) - aspectul medulogramei - variaţiile hemoglobinei - alte investigaţii complementare Răspunsul la tratament evaluat în funcţie de obţinerea remisiunii complete ( RC), remisiunii parţiale ( RP) şi a nonrăspunsurilor ( NR) RC când după o perioadă de 3 luni de zile numărul trombocitelor a fost peste 100000/mmc indiferent de numărul trombocitelor la internare cât şi de tratamentul urmat; RP când după o perioadă de 3 luni de zile numărul trombocitelor a fost peste 50000/mmc indiferent de numărul trombocitelor la internare cât şi de tratamentul urmat; NR când după o perioadă de 3 luni de zile numărul trombocitelor a fost sub 50000/mmc indiferent de numărul trombocitelor la internare cât şi de tratamentul urmat. Pentru acumularea de date, de prelucrare, interpretare şi comunicare a rezultatelor s a apelat la cunoştinţe de statistică şi analiză a datelor, deoarece statistica se ocupă de obţinerea de informații relevante din datele disponibile într-un volum suficient de mare. Informaţiile pot fi folosite pentru a înţelege datele disponibile (statistică descriptivă) sau pentru a descoperi noi informații despre evenimente și relațiile dintre ele (statistică inferențială). Statistica excelează atunci când relațiile deterministe referitoare la evenimentul studiat sunt imposibil ori foarte dificil de aflat. Metodele statistice pot fi diferenţiate în metode descriptive şi metode inferenţiale, apărute cronologic în această ordine. Statistica descriptivă include metodele de caracterizare a faptelor, a fenomenelor şi a conjuncturilor. Această situaţie este exprimată în principal prin valori numerice însoţite sau nu prin reprezentări grafice adecvate. Prin inferenţă statistică se înţelege obţinerea de concluzii bazate pe o evidenţă statistică adică pe informaţii derivate dintr un eşantion. Concluziile vizează caracteristicile populaţiei din care provine eşantionul. Inferenţa statistică reprezintă un întreg proces în care are loc o inducţie prin care cercetătorul
trece de la cunoscut la necunoscut, de la particular la general, acceptarea adevărului ultimului enunţ bazându se pe legătura logică menţinută cu enunţurile anterioare, acceptate ca adevărate. În studiul actual au fost utilizate metode de analiză descriptivă ( analiza frecvenţelor, identificarea tendinţei centrale, dispersiei şi distribuţiei scorurilor, proporţia de varianţă, coeficientul de corelaţie) şi analiză inferenţială ( prag de semnificaţie, indici de corespondenţă). Testele utilizate pentru corelaţii şi influenţe sunt: : Analiza corelaţională (corelaţii Pearson şi Spearman), Testul χ2 de asociere sau independenţă pentru analiza datelor categoriale, testul Mann-Whitney pentru compararea de eşantioane independente, ca test neparametric, datorită faptului că eşantioanele sunt in general mici. Deasemenea, majoritatea testelor aplicate au fost insoţite şi de reprezentarea grafică a analizelor statistice efectuate. Analizele au fost efectuate pentru ambele loturi sau pentru eşantioane selectate funcţie de obiectivul urmărit. II.4. CARACTERIZAREA LOTURILOR II.4.6. DISTRIBUŢIE FUNCŢIE DE STATUSUL CLINIC INIŢIAL ÎNTRE CATEGORIA DE VÂRSTĂ ŞI SÂNGERĂRI (sângerari cutanate, mucoase, viscerale) Pe lotul de pacienţi din perioada 1990-2000, folosindu-se testul chi-pătrat pentru date cu caracter nominal, observăm că din totalul de 62 de pacienţi internaţi cu PTI acut 12 nu au prezentat sângerări cutanate ( 3 cazuri sub 5 ani, 6 cazuri între 5 şi 10 ani, 2 cazuri între 10 şi 15 ani, şi un caz peste 15 ani), cu peteşii la nivelul membrelor inferioare a fost doar un caz cu varsta intre 5 şi 10 ani, echimoze membre inferioare 2 cazuri ( un caz sub 5 ani şi unul între 5 şi 10 ani), 47 de cazuri cu prezenţa de peteşii şi echimoze generalizate ( 16 cazuri sub 5 ani, 16 cazuri între 5 şi 10 ani, 13 cazuri între 10 şi 15 ani, 2 cazuri cu vârsta mai mare de 15 ani). Pe acelaşi lot de pacienţi la variabilele categorie de vârstă şi sângerări mucoase, tabloul clinic se prezintă astfel: din 62 de copii internaţi 38 nu au prezentat sângerări ale mucoaselor ( 11 copii sub 5 ani, 12 copii între 5 şi 10 ani, 12 copii între 10 şi 15 ani, 3 copii mai mari de 15 ani), 9 copii au prezentat epistaxis la internare ( 2 copii sub 5 ani, 5 copii între 5 şi 10 ani, 2 copii între 10 şi 15 ani), 10 cazuri au prezentat gingivoragii ( 4 copii sub 5 ani, 5 copii între 5 şi 10 ani, 1 copil între 10 şi 15 ani), 3 cazuri cu alte hemoragii orofaringiene ( 2 copii sub 5 ani şi unul între 5 şi 10 ani), un copil cu hematurie cu vârsta sub 5 ani şi un copil cu vârsta între 5 şi 10 ani a prezentat melenă. Pentru variabilele categorie de vârstă şi sângerări viscerale tabloul clinic se prezintă astfel: 58 de cazuri nu au prezentat niciun fel de sângerare viscerală, 3 cazuri au prezentat sângerări intracraniene ( 2 copii un copil cu vârsta sub 5 ani şi unul cu vârsta între 10 şi 15 ani), şi un caz de metroragie constatat la un copil cu vârsta între 10 şi 15 ani. Pe lotul de pacienţi din perioada 2001-2008, folosindu-se acelaşi test chi-pătrat pentru date cu caracter nominal, observăm că din totalul de 102 pacienţi internaţi cu PTI acut 15 nu au prezentat sângerări cutanate ( 6 cazuri sub 5 ani, 3 cazuri între 5 şi 10 ani, 6 cazuri între 10 şi 15 ani, şi nici un caz peste 15 ani), cu peteşii la nivelul membrelor superioare sunt 2 cazuri ( un copil cu vârsta între 10 şi 15 ani şi un copil cu vârsta mai mare de 15 ani), cu peteşii la nivelul membrelor inferioare a fost doar un caz cu varsta intre 10 şi 15 ani, echimoze membre superioare 2 cazuri ( ambii copii cu vârsta până în 5 ani), echim oze membre inferioare 5 cazuri ( 2 cazuri sub 5 ani, 2 cazuri între 5 şi 10 ani, un caz între 10 şi 15 ani), 72 de cazuri cu prezenţa de peteşii şi echimoze generalizate ( 30 cazuri sub 5 ani, 25 cazuri între 5 şi 10 ani, 14 cazuri între 10 şi 15 ani, 3 cazuri cu vârsta mai mare de 15 ani) şi 5 cazuri cu peteşii şi echimoze la membrele inferioare ( un caz sub 5 ani, 3 cazuri între 5 şi 10 ani, un caz între 10 şi 15 ani). Pe acelaşi lot de pacienţi, la variabilele categorie de vârstă şi sângerări mucosae, tabloul clinic se prezintă astfel: din 102 de copii internaţi 63 nu au prezentat sângerări ale mucoaselor ( 28 copii sub 5 ani, 21 copii între 5 şi 10 ani, 13 copii între 10 şi 15 ani, un copil mai mare de 15 ani), 12 copii au prezentat epistaxis la internare ( 4 copii sub 5 ani, 4 copii între 5 şi 10 ani, 3 copii între 10 şi 15 ani şi un copil mai mare de 15 ani), 8 cazuri au prezentat gingivoragii ( 1 copil sub 5 ani, 3 copii între 5 şi 10 ani, 4 copil între 10 şi 15 ani), 15 cazuri cu alte hemoragii orofaringiene ( 6 copii sub 5 ani, 5 copii între 5 şi 10 ani, 2 copii
între 10 şi 15 ani, 2 copii peste 15 ani), doi copii cu hematurie (un copil cu vârsta sub 5 ani şi un copil cu vârsta între 10 şi 15 ani) şi două cazuri au prezentat melenă( un copil sub 5 ani şi unul cu vârsta 5 şi 10 ani). Din cei 102 copii internaţi cu PTI acut în perioada 2001-2008, nici unul nu a prezentat la internare sângerări viscerale care să influenţeze statusul clinic iniţial. II.4.7. DISTRIBUŢIE FUNCŢIE DE STATUSUL CLINIC INIŢIAL ÎNTRE CATEGORIA DE VÂRSTĂ ŞI SPLENOMEGALIE Statusul clinic iniţial scoate în evidenţă faptul că, din cei 62 de pacienţi diagnosticaţi cu PTI acut în perioada 1990 2000, într-un singur caz s-a constat la prima internare existenţa hipersplenismului, la un copil cu vârsta între 5 şi 10 ani. La ceilalţi 61 de pacienţi, indiferent de vârstă, s-a constatat că dimensiunile clinice ale splinei sunt în limite normale. În lotul de pacienţi din perioada 2001 2008, diagnosticaţi cu PTI acut, se observă că 3 cazuri din totalul de 102 pacienţi prezintă hipersplenism la prima internare. Toate cele trei cazuri sunt copii cu vârsta mai mică de 5 ani. Restul lotului a prezentat dimensiuni clinice normale ale splinei la prima internare. II.4.8. DISTRIBUŢIE FUNCŢIE DE STATUSUL PARACLINIC INIŢIAL Din punct de vedere paraclinic au fost analizate trombocitopenia şi sindromul anemic datorate diminuării producţiei plachetare de la nivelul compartimentului medular cât şi prezenţei sângerărilor datorate absenţei sau diminuarea funcţiei de hemostază şi / sau coagulare. Analiza statistică descriptivă pentru variabila trombocite la internare la diagnostic, pentru întreg lotul 1990 2000, a relevat o valoare medie de 29370 /mm 3, cu mediana de 15000 / mm 3, valoarea cea mai frecventă a trombocitelor a fost de 10000 / mm 3, valoarea minimă a fost de 0 / mm 3 iar cea maximă a fost de 130000 / mm 3. Distribuţia scorurilor a fost unimodală înclinată asimetric spre stânga, spre valorile mai mici ale variabilei trombocite la internare iar dispersia acestora a fost mică în jurul medianei. Ţinând cont de vârsta pacienţilor se contată că la un număr de 29 de pacienţi valoarea trombocitelor la internare a fost mai mare de 20000 / mm 3, respectiv 10 copii sub 5 ani, 8 copii între 5 şi 10 ani, 10 copii între 10 şi 15 ani şi un caz mai mare de 15 ani. Cu trombocite la internare în intervalul valoric de 10000 20000 / mm 3 se observă că 4 copii au vârsta sub 5 ani, 7 copii au între 5 şi 10 ani, 2 copii sunt între 10 şi 15 ani şi 2 copii au peste 15 ani. Subiecţi ai căror valoare a trombocitelor au fost sub 10000 / mm 3 au fost categorisiţi astfel: 6 copii sub vârsta de 5 ani, 9 copii cu vârste cuprinse între 5 şi 10 ani, 3 copii cu vârste între 10 şi 15 ani. Analiza statistică descriptivă pentru variabila trombocite la internare la diagnostic, pentru întreg lotul 2001 2008, a relevat o valoare medie de 23612 /mm 3, cu mediana de 13500 / mm 3, valoarea cea mai frecventă a trombocitelor a fost de 1000 / mm 3, valoarea minimă a fost de 0 / mm 3 iar cea maximă a fost de 133000 / mm 3. Distribuţia scorurilor a fost unimodală, înclinată asimetric spre stânga, spre valorile mai mici ale variabilei trombocite la internare iar dispersia acestora a fost mică în jurul medianei. Pe lotul cuprins între anii 2001 2008, în funcţie de vârsta pacienţilor se contată că la un număr de 42 de pacienţi valoarea trombocitelor la internare a fost mai mare de 20000 / mm 3, respectiv 13 copii sub 5 ani, 17 copii între 5 şi 10 ani, 11 copii între 10 şi 15 ani şi un caz mai mare de 15 ani. Cu trombocite la internare în intervalul valoric de 10000 20000 / mm 3 se observă că 12 copii au vârsta sub 5 ani, 6 copii au între 5 şi 10 ani, 2 copii sunt între 10 şi 15 ani. Subiecţi ai căror valoare a trombocitelor au fost sub 10000 / mm 3 au fost categorisiţi astfel: 16 copii sub vârsta de 5 ani, 11 copii cu vârste cuprinse între 5 şi 10 ani, 10 copii cu vârste între 10 şi 15 ani şi 3 copii cu vârsta peste 15 ani. În ce priveşte categoriile vârstă şi hemoglobina la internare observăm că un număr de 28 de cazuri noi diagnosticate au prezentat o valoare a hemoglobinei între 7,1-10 g/dl diferenţiată pe ani astfel: 9 copii sub 5 ani, 9 copii între 5 şi 10 ani, 9 copii între 10 şi 15 ani, un copil cu vârsta mai mare de 15 ani. Un număr de 24 cazuri au prezentat la prima internare o valoare a hemoglobinei mai mare de 10 g/dl reprezentată astfel: 7 cazuri sub 5 ani, 11 cazuri între 5 şi 10 ani, 4 cazuri între 10 şi 15 ani, şi 2 cazuri peste 15 ani. Pentru valori de 5,1-7 g/dl ale hemoglobinei la internare au fost înregistrate 6 cazuri din care un copil cu vârsta sub 5 ani, 3 copii cu vârsta între 5 şi 10 ani şi 2 copii cu vârsta între 10 şi 15 ani. Cu valoarea
hemoglobinei mai mică de 5 g/ dl la prima internare s-au găsit un număr de doar 4 cazuri, 3 copii având vârsta sub 5 ani şi un copil cu vârsta între 5 şi 10 ani. II.4.9. MEDULARĂ DISTRIBUŢIE FUNCŢIE DE CATEGORIA VÂRSTĂ ŞI CATEGORIA PUNCŢIE În funcţie de vârsta pacienţilor şi de rezulatele puncţiei medulare distribuţia se prezintă astfel: în 23 de cazuri s-a înregistrat o megacariopoeză scăzută slab plachetogenă defalcată pe 11 copii cu vârstă sub 5 ani, 7 copii cu vârstă între 5 şi 10 ani, 4 copii cu vârstă între 10 şi 15 ani şi un copil cu vârstă peste 15 ani. Un număr de 7 cazuri au prezentat ca rezultat al puncţiei medulare megacariopoeză scăzută, avorturi intramedulare, slab plachetogenă, respectiv un copil cu vârsta sub 5 ani, 3 copii cu vârsta cuprinsă între 5 şi 10 ani şi 3 copii cu vârsta între 10 şi 15 ani. În 5 cazuri rezultatul puncţiei medulare a arătat prezenţa plasmocitozei, măduvă slab plachetogenă distribuită astfel: 2 copii cu vârsta sub 5 ani şi 3 copii cu vârsta între 5 şi 10 ani. Un număr de 4 cazuri, respectiv copii cu vârsta cuprinsă între 5 şi 10 ani, prezintă ca rezultat al puncţiei medulare plasmocitoză, megacariopoeză scăzuta, slab plachetogenă. De asemenea, se mai înregistrrează 3 cazuri în care rezultatul puncţiei medulare scoate în evidenţă megacariopoeză slab plachetogenă si eozinofilie, din acestea un copil cu vârsta mai mică de 5 ani şi 2 copii cu vârsta între 5 şi 10 ani. În 20 de cazuri rezultatul puncţiei medulare nu se cunoaşte din motive independente de cercetător. În funcţie de sexul pacienţilor şi de rezulatele puncţiei medulare distribuţia se prezintă astfel: în 23 de cazuri s-a înregistrat o megacariopoeză scăzută slab plachetogenă defalcată pe 10 copii de sex masculin şi 13 copii de sex feminin. Un număr de 7 cazuri au prezentat ca rezultat al puncţiei medulare megacariopoeză scăzută, avorturi intramedulare, slab plachetogenă, respectiv 3 copii de sex masculin şi 4 de sex feminin. În 5 cazuri rezultatul puncţiei medulare a arătat prezenţa plasmocitozei, măduvă slab plachetogenă distribuită astfel 2 copii de sex masculin şi 3 copii de sex feminin. Un număr de 4 cazuri, toţi copii de sex feminin, prezintă ca rezultat al puncţiei medulare plasmocitoză, megacariopoeză scăzuta, slab plachetogenă. De asemenea se mai înregistrrează 3 cazuri în care rezultatul puncţiei medulare scoate în evidenţă megacariopoeză slab plachetogenă si eozinofilie, din acestea doi copii de sex masculin şi un copil de sex feminin. În 20 de cazuri rezultatul puncţiei medulare nu se cunoaşte din motive independente de cercetător, din care 9 copii de sex masculin şi 11 de sex feminin. Pe lotul de pacienţi internaţi în perioada 2001 2008 avem următoarea distribuţie pentru variabilele vârstă şi puncţie medulară : un număr de 52 de cazuri au avut drept rezultat al puncţiei medulare megacariopoeză scăzută, slab plachetogenă, 23 de copii cu vârsta sub 5 ani, 15 copii cu vârsta cuprinsă între 5 şi 10 ani, 10 copii cu vârsta între 10 şi 15 ani şi 4 copii cu vârsta peste 15 ani. Într- un număr de 17 cazuri rezultatul puncţiei medulare a fost megacariopoeză scăzută, avorturi intramedulare, slab plachetogenă respective 6 copii cu vârsta sub 5 ani, 6 copii cu vârsta cuprinsă între 5 şi 10 ani şi 5 copii cu vârsta cuprinsă între 10 şi 15 ani. În 7 cazuri s-a observat plasmocitoză, megacariopoeză scăzută, slab plachetogenă, din acestea 4 au fost copii cu vârsta cuprinsă între 5 şi 10 ani şi 3 copii cu vârsta între 10 şi 15 ani. Patru cazuri în care rezultatul puncţiei medulare a arătat prezenţa megacariopoezei scăzute şi eozinofilie, le-au prezentat 3 copii sub 5 ani şi un copil cu vîrsta între 10 şi 15 ani. Cu rezultat al puncţiei medulare plasmocitoză, slab plachetogenă au fost înregistrate două cazuri un copil cu vărsta între 5 şi 10 ani şi un copil cu vârsta între 10 şi 15 ani. S-au înregistrat de altfel şi 5 cazuri în care rezultatul puncţiei medulare a fost normal respectiv un copil mai mic de 5 ani, 3 copii cu vârsta între 5 şi 10 ani şi un copil cu vârsta între 10 şi 15 ani. În 15 cazuri rezultatul puncţiei medulare nu se cunoaşte din motive independente de cercetător. Pe lotul de pacienţi internaţi în perioada 2001 2008 avem următoarea distribuţie pentru variabilele vârstă şi puncţie medulară : un număr de 52 de cazuri au avut drept rezultat al puncţiei medulare megacariopoeză scăzută, slab plachetogenă, din care 27 de sex masculin şi 25 de sex feminin.
Într- un număr de 17 cazuri rezultatul puncţiei medulare a fost megacariopoeză scăzută, avorturi intramedulare, slab plachetogenă respective 9 de sex masculin şi 8 de sex feminin. În 7 cazuri s-a observat plasmocitoză, megacariopoeză scăzută, slab plachetogenă, din acestea 2 de sex masculin şi 5 de sex feminin. Patru cazuri în care rezultatul puncţiei medulare a arătat prezenţa megacariopoezei scăzute şi eozinofilie, le-au prezentat 2 de sex masculin şi 2 de sex feminin. Cu rezultat al puncţiei medulare plasmocitoză, slab plachetogenă, au fost înregistrate două cazuri de sex feminin. S-au înregistrat de altfel şi 5 cazuri în care rezultatul puncţiei medulare a fost normal respective 4 copii de sex masculin şi un copil de sex feminin. În 15 cazuri rezultatul puncţiei medulare nu se cunoaşte din motive independente de cercetător din care 6 copii de sex masculin şi 9 copii de sex feminin. II.4.10. DISTRIBUŢIE FUNCŢIE DE CATEGORIA VÂRSTĂ, CATEGORIA SEX ŞI CATEGORIA DEBUT TRATAMENT Din punct de vedere al medicaţiei primită la debutul tratamentului au fost analizate cele trei tipuri de tratament administrat respectiv tratament cortizonic, tratament cu imunoglobuline şi tratament cu imunoglobulinele anti-d (Ig anti - D) în funcţie de vârsta pacienţilor şi sexul acestora. Pe lotul de pacienţi din perioada 1990 2000, unui număr de 58 de cazuri a fost administrat la debutul tratamentului prednison, respectiv au primit tratamentul 19 copii cu vârsta sub 5 ani, 22 de copii cu vârsta între 5 şi 10 ani, 14 copii cu vârsta între 10 şi 15 ani şi 3 pacienţi cu vârsta mai mare de 15 ani. Unui număr de 4 cazuri le-au fost administrate la debutul tratamentului solumedrol din care un copil sub 5 ani, 2 copii între 5 şi 10 ani şi un copil cu vârsta între 10 şi 15 ani. În ce priveşte variabila sex se observă că 25 de băieţi şi 33 de fete au primit prednison la debutul tratamentului cortizonic; solumedrol au primit un băiat şi trei fete. Debutul tratamentului cu imunoglobulină şi vârsta pacienţilor nou diagnosticaţi cu PTI acut se observă că din 62 cazuri înregistrate în perioada 1990 2000 doar 8 pacienţi au primit imunoglobulină la debutul tratamentului, 3 copii cu vârsta sub 5 ani, 2 copii cu vârsta între 5 şi 10 ani şi 3 copii cu vârsta între 10 şi 15 ani. Pe variabila sex al pacienţilor internaţi cu PTI acut şi al căror tratament a debutat cu administrare de imunoglobuline observăm că doar un număr de 8 pacienţi au beneficiat de această medicaţi, 3 dintre ei fiind băieţi şi 5 fete. Observăm că nici un pacient internat în perioada 1990 2000 cu PTI acut nu a primit ca medicaţie primară imunoglobuline anti D, indiferent de vârsta şi de sexul acestora. Pe lotul de pacienţi din perioada 2001 2008 internaţi cu diagnosticul de PTI acut, distribuţia tratamentului cortizonic ca primă linie de tratament funcţie de vârsta pacienţilor se prezintă astfel: 55 pacienţi au primit solumedrol respectiv 20 copii sub 5 ani, 18 copii între 5 şi 10 ani, 16 copii între 10 şi 15 ani şi un tânăr peste 15 ani. Un număr de 23 de pacienţi au primit ca primă linie de tratament prednison, 11 copii sub 5 ani, 8 copii între 5 şi 10 ani, 3 copii între 10 şi 15 ani şi un tânăr cu vârsta peste 15 ani. Din acelaşi lot un număr de 14 pacienţi au primit dexametazonă, din care 5 sub 5 ani, 3 între 5 şi 10 ani, 4 între 10 şi 15 ani şi 2 cu vârsta mai mare de 15 ani. Un singur pacient a primit ca tratament unic concentrate leucoplachetar, pacientul fiind un copil cu vârsta sub 5 ani. În 9 cazuri nu s-a administrat tratament cortizonic, din acestea 4 au fost copii sub 5 ani şi 5 copii au avut vârsta între 5 şi 10 ani. Din punct de vedere al variabilei sex se observă că 7 băieţi şi 16 fete au primit prednison la debutul tratamentului cortizonic; solumedrol au primit un număr de 29 de băieţi şi 26 de fete; dexametazonă au primit 8 băieţi şi 6 fete; concentratul leucoplachetar a fost administrat unui pacient de sex masculin, iar din 9 pacienţi care nu au primit tratament cortizonic 5 au fost de sex masculin şi 4 de sex feminin.
În ceea ce priveşte debutul tratamentului cu imunoglobulină şi vârsta pacienţilor nou diagnosticaţi cu PTI acut se observă că din 102 cazuri înregistrate în perioada 2001 2008 doar 9 pacienţi au primit imunoglobulină la debutul tratamentului, 4 dintre aceştia cu vârsta sub 5 ani, 3 cu vârsta între 5 şi 10 ani, un pacient cu vârsta între 10 şi 15 ani şi un tânăr cu vârsta peste 15 ani. Pe variabila sex al pacienţilor internaţi cu PTI acut şi al căror tratament a debutat cu administrare de imunoglobuline observăm că doar un număr de 9 pacienţi au beneficiat de această medicaţie, 5 dintre ei fiind băieţi şi 4 fete. Se poate observa că un singur pacient internat în perioada 2001 2008 cu PTI acut a primit ca medicaţie primară imunoglobuline anti D, acesta fiind un copil de sex masculin cu vârsta mai mică de 5 ani. II.5 REZULTATELE STUDIULUI CORELAŢII CLINICO BIOLOGICE ŞI EVOLUTIVE II.5.4. ANALIZA FUNCŢIE DE TABLOUL CLINIC INIŢIAL II.5.4.a. prezenţa sângerărilor În PTI acut sângerările cutanate au fost prezente la toţi pacienţii internaţi în clinica Hemato Oncologie. Analiza statistică scoate în evidenţă faptul că în funcţie de sexul pacienţilor există diferenţe semnificative statistic între băieţi şi fete în ce priveşte frecvenţa şi intensitatea sângerărilor cutanate. Chiar dacă numărul fetelor este mai mare decât al băieţilor în ce priveşte prezenţa acestor sângerări gravitatea acestora este mai evidentă în rândul băieţilor. Acest aspect se observă din rezultatele statistice unde pragul de semnificaţie statistic p< 0,05, iar media rangurilor este de 90,51 pentru sexul masculin şi 75,58 pentru sexul feminin. Din punct de vedere al prezenţei sângerărilor mucoasei observăm faptul că între pacienţii de sex masculin şi cei de sex feminin nu există diferenţe semnificative. Acest aspect se observă în tabelul statistic de mai jos unde valoarea lui p este mai mare de 0,05 ( p= 0,89 ). În ceea ce priveşte sângerările viscerale nu s-a înregistrat nici un episod al acestora în cadrul acestui lot diagnosticat cu PTI acut în perioada 1990 2008. II.5.4.b. prezenţa splenomegaliei În privinţa prezenţei splenomegaliei la pacienţii diagnosticaţi cu PTI acut în perioada ianuarie 1990 decembrie 2008 observăm că nu există diferenţe semnificative între băieţi şi fete, valoarea lui p fiind egală cu 0,882 ( p > 0,05). II.5.5. ANALIZA FUNCŢIE DE TABLOUL BIOLOGIC INIŢIAL II.5.5.a. timp de sângerare Analiza statistică pe lotul de pacienţi din perioada 1990 2000 relevă faptul că din totalul de 62 cazuri, într - un număr de 41 cazuri nu se cunoaşte valoarea timpului de sângerare (13 cazuri de sex masculin şi 28 cazuri sex feminin), în 9 cazuri valoarea timpului a prezentat valori normale (6 cazuri de se x masculin şi 3 de sex feminin), în 4 cazuri valoarea timpului s-a încadrat în intervalul de 4 6 minute (2
cazuri de sex masculin şi 2 de sex feminin), iar în 8 cazuri valoarea timpului de sângerare a depăşit şase minute( 5 cazuri de sex masculin şi 3 de sex feminin). Se observă că nu există diferenţe semnificative între pacienţii de sex masculin şi cei de sex feminin din punct de vedere al timpilor de sângerare, pragul de semnificaţie statistic este egal cu 0,138 (p >0,05). În lotul de pacienţi cuprins în perioada 2001 2008 se observă că din totalul de 102 cazuri într-un număr de 90 nu se cunoaşte valoarea timpului de sângerare (44 de cazuri de sex masculin şi 46 de sex feminine), în 7 cazuri această valoare a prezentat indici normali (3 cazuri de sex masculin şi 4 de sex feminine), 3 cazuri valoarea timpului de sângerare a fost între 4 6 minute (2 cazuri de sex masculin şi un caz de sex feminin), iar în 2 cazuri timpul de sângerare a fost mai mare de şase minute (câte un caz din fiecare sex). În funcţie de sexul pacienţilor se constată că între fete şi băieţi nu au existat diferenţe semnificative valoarea pragului de semnificaţie statistic p este mai mare de 0,05, respectiv p este egal cu 0,923. Pe variabila categorie de vârstă şi variabila timp de sângerare pe lotul cuprins între 1990 2000, tabloul paraclinic se prezintă astfel: la 41 de pacienţi nu se cunoaşte timpul de sângerare din care 11 cazuri sub 5 ani, 15 cazuri cu vârsta între 5 şi 10 ani, 12 cazuri cu vârsta între 10 şi 15 ani şi 3 cazuri cu vârsta peste 15 ani; 9 cazuri au prezentat valori ale timpului de sângerare normale astfel, 5 cazuri cu vârsta sub 5 ani, 2 cazuri cu vârsta între 5 şi 10 ani, 2 cazuri cu vârsta între 10 şi 15 ani; 8 cazuri a avut valoarea timpului de sângerare peste 6 minute, 3 cazuri cu vârsta sub 5 ani, 5 cazuri cu vârsta între 5 şi 10 ani; 4 cazuri au înregistrat valoarea timpului de sângerare în intervalul 4 6 minute, 1 caz sub 5 ani, 2 cazuri între 5 şi 10 ani, un caz între 10 şi 15 ani. Nu au existat diferenţe semnificative între categoriile de vârstă analizate statistic din punct de vedere al timpului de sângerare aspect scos în evidenţă valoarea pragului de semnificaţie p care este egal cu 0,541. Pe variabila categorie de vârstă şi variabila timp de sângerare pe lotul cuprins între 2001 2008, tabloul paraclinic se prezintă astfel: la 90 de pacienţi nu se cunoaşte timpul de sângerare din care 37 de cazuri sub 5 ani, 29 de cazuri cu vârsta între 5 şi 10 ani, 21 de cazuri cu vârsta între 10 şi 15 ani şi 3 cazuri cu vârsta peste 15 ani; 7 cazuri au prezentat valori ale timpului de sângerare normal astfel 3 cazuri cu vârsta sub 5 ani, 2 cazuri cu vârsta între 5 şi 10 ani, un caz cu vârsta între 10 şi 15 ani; 3 cazuri au înregistrat valoarea timpului de sângerare în intervalul 4 6 minute 2 cazuri între 5 şi 10 ani, un caz între 10 şi 15 ani şi 2 cazuri au avut valoarea timpului de sângerare peste 6 minute un caz sub vârsta de 5 ani şi un caz cu vârsta între 5 şi 10 ani. Nu au existat diferenţe semnificative între categoriile de vârstă analizate statistic din punct de vedere a timpului de sângerare, aspect scos în evidenţă de valoarea pragului de semnificaţie p care este egal cu 0,782. Pe întreg lotul de pacienţi internaţi în perioada 1990 2008 nu există diferenţe semnificative statistic între pacienţii de sex masculin şi cei de sex feminin, în ce privesc variabilele timp de sângerare şi categorie de trombocite la internare. În cazul variabilei timp de sângerare pragul de semnificaţie p este egal cu 0,146, iar în cazul variabilei categorie de trombocite la internare aceste prag este egal cu 0.479, în ambele situaţii pragul de semnificaţie p depăşeşte valoarea 0,05. II.5.5.b. celule albe Analiza descriptivă a variabilei celule albe la internare pe lotul de pacienţi din perioada 1990 2000, diagnosticaţi cu PTI acut, ne arată faptul că distribuţia acestora este unimodală, înclinată spre dreapta, respectiv spre valorile mai mari, dispersia fiind în jurul medianei. Cele descrise mai sus se observă cu uşurinţă în tabelul următor unde media este de 8884 / mm 3, mediană are o valoare de 7350 / mm 3, valoarea cea mai frecventă a fost de 6500 / mm 3, valoarea minimă a fost de 2900 / mm 3, iar cea maximă de 33000 / mm 3. Analiza statistică descriptivă pentru variabila celule albe la internare pentru întreg lotul 2001 2008, a relevat o valoare medie de 8915 /mm 3, cu mediana de 8500 / mm 3, valoarea cea mai frecventă a celulelor albe a fost de 8500 / mm 3, valoarea minimă a fost de 3200 / mm 3 iar cea maximă a fost de 22000 / mm 3. Distribuţia scorurilor a fost unimodală, înclinată asimetric spre dreapta, spre valorile mai mari ale variabilei celule albe la internare iar dispersia acestora a fost mică în jurul medianei.
Studiul întregului lot de pacienţi internaţi în perioada 1990 2008 ne arată că nu există diferenţe semnificative statistic între pacienţii de sex masculin şi cei de sex feminin, în ce privesc variabilele celule albe la internare şi categorie de trombocite la internare. În cazul variabilei celule albe la internare pragul de semnificaţie p este egal cu 0,441, iar în cazul variabilei categorie de trombocite la internare aceste prag este egal cu 0.479, în ambele situaţii pragul de semnificaţie p depăşeşte valoarea 0,05. II.5.5.c. eozinofile În funcţie de parametrul eozinofile şi de variabila sex a pacienţilor diagnosticaţi cu PTI acut în perioada 1990 2000, se observă că nu există diferenţe semnificative între pacienţii de sex masculin şi cei de sex feminin, pragul de semnificaţie statistică este egal cu 0,845. Din punct de vedere al distribuţiei acestui parametru în funcţie de sex se constată că 10 pacienţi de gen masculin au eozinofilele mai mari de 2% şi doar 6 pacienţi sunt de sex feminin; un pacient băiat prezintă valoarea eozinofilelor în intervalul 1 2 %, aceeaşi valoare fiind prezentă la 9 fete, un număr de 4 băieţi şi 4 fete au prezentat valoarea de 0 %, iar la 11 cazuri masculin şi 17 cazuri feminin nu se cunosc valorile eozinofilelor. Prezenţa eozinofilelor în funcţie de categoria de vârstă se prezintă astfel: în 28 de cazuri nu se cunoaşte valoarea eozinofilelor, din acestea 10 cazuri sunt copii mai mici de 5 ani, 10 cazuri copii cu vârsta între 5 şi 10 ani, în 6 cazuri copii au vârsta între 10 şi 15 ani şi în 2 cazuri copii au vârsta peste 15 ani; în 8 cazuri valoarea eozinofilelor este 0 respectiv un copil sub 5 ani, 4 copii între 5 şi 10 ani şi 3 copii cu vârsta între 10 şi 15 ani; 10 copii au prezentat valori ale eozinofilelor între 1 2 % din care 3 cazuri cu vârsta mai mică de 5 ani, 3 cazuri cu vârsta între 5 şi 10 ani, 3 cazuri între 10 şi 15 ani şi un caz cu vârsta mai mare de 15 ani; un număr de 16 pacienţi au prezentat valori ale eozinofilelor mai mari de 2%, din aceştia 6 au avut sub 5 ani, 7 între 5 şi 10 ani şi 3 pacienţi au avut între 10 şi 15 ani. Se observă că nu existe diferenţe semnificative statistic între pacienţi, pe categoriile de vârstă avute în vedere în desfăşurarea analizei şi valorile eozinofilelor rezultate în urma analizelor de laborator efectuate la internare. Funcţie de parametrul eozinofile şi de variabila sex a pacienţilor diagnosticaţi cu PTI acut în perioada 2001 2008, se observă că nu există diferenţe semnificative între pacienţii de sex masculin şi cei de sex feminin, pragul de semnificaţie statistică p este egal cu 0,054. Din punct de vedere al distribuţiei acestui parametru în funcţie de sex se constată că 18 pacienţi de gen masculin au eozinofilele mai mari de 2% şi doar 14 pacienţi de sex feminin; 8 pacienţi de sex masculin prezintă valoarea eozinofilelor în intervalul 1 2 %, aceeaşi valoare fiind prezentă la 18 pacienţi de sex feminin, un număr de 7 băieţi şi 11 fete au prezentat valoarea de 0 %, iar la 17 cazuri masculin şi 9 cazuri feminin nu se cunosc valorile eozinofilelor. Prezenţa eozinofilelor în funcţie de categoria de vârstă se prezintă astfel: în 26 de cazuri nu se cunoaşte valoarea eozinofilelor din acestea 12 cazuri sunt copii mai mici de 5 ani, 9 cazuri copii cu vârsta între 5 şi 10 ani şi în 5 cazuri copii au vârsta între 10 şi 15 ani; în 18 cazuri valoarea eozinofilelor este 0 respectiv 7 copii cu vârsta sub 5 ani, 6 copii între 5 şi 10 ani, 4 copii cu vârsta între 10 şi 15 ani şi un copil cu vârsta peste 15 ani; 26 de copii au prezentat valori ale eozinofilelor între 1 2 % din care 9 cazuri cu vârsta mai mică de 5 ani, 9 cazuri cu vârsta între 5 şi 10 ani, 6 cazuri între 10 şi 15 ani şi două cazuri cu vârsta mai mare de 15 ani; un număr de 32 de pacienţi au prezentat valori ale eozinofilelor mai mari de 2%, din aceştia 13 au avut vârsta sub 5 ani, 10 copii cu vârsta între 5 şi 10 ani, 8 copii au avut vârsta între 10 şi 15 ani şi un copil cu vârsta de peste 15 ani. Se observă că nu existe diferenţe semnificative statistic între pacienţi, pe categoriile de vârstă avute în vedere în desfăşurarea analizei şi valorile eozinofilelor rezultate în urma analizelor efectuate la internare. Evaluarea statistică a întregului lot de pacienţi internaţi în perioada 1990 2008 ne arată că nu există diferenţe semnificative statistic între pacienţii de sex masculin şi cei de sex feminin, în ce privesc variabilele eozinofile la internare şi categorie de trombocite la internare. În cazul variabilei eozinofile la internare pragul de semnificaţie p este egal cu 0,829, iar în cazul variabilei categorie de trombocite la internare aceste prag este egal cu 0.479, în ambele situaţii pragul de semnificaţie p depăşeşte valoarea 0,05.