CE SE POATE ASCUNDE ÎN SPATELE UNEI TROMBOZE VENOASE PROFUNDE LA O PACIENTĂ TÂNĂRĂ Roxana Monica Ioniţă, Alexandra Corbu, Irina Alexandra Calangea, Alexandru- Rareş Stoian, Ruxandra Dăscalescu Afiliere: UMF Carol Davila, Bucureşti, România Introducere: Tromboza venoasă profundă la pacienţii tineri este o patologie destul de rară, care poate fi determinată de cauze locale sau sistemice şi care se poate însoţi de complicaţii severe, ameninţătoare de viaţă. Tumorile abdominale, benigne sau maligne, pot determina tromboză venoasă profundă prin mecanisme multiple. Pacienţii cu o astfel de patologie au un prognostic determinat atât de patologia tumorală, cât şi de patologia trombotică şi necesită o abordare complexă, multidisciplinară. Leiomiomul uterin reprezintă o patologie care se asociza rar cu tromboza venoasă profundă, riscul trombotic fiind direct proporţional cu mărimea procesului tumoral. Materiale şi metode: Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 40 de ani, internată pe secţia de cardiologie pentru edem masiv al membrului inferior stâng cu debut cu 24 ore înaintea prezentării. Mărirea de volum a coapsei şi gambei a fost precedată de durere la acest nivel. Pacienta a negat durere toracică, dispnee şi nu au existat semne sugestive de trombembolism pulmonar (TEP). Pacienta este fosta fumatoare (a stopat fumatul în urmă cu 4 ani, PA ~15), nu este în tratament cu anticoncepţionale sau alte medicamente. În istoricul familial se regăseşte un caz de hepatocarcinom (tatăl). Se menţionează scăderea voită în greutate cu 15 kg în ultimele 5 luni. Examenul clinic obiectiv pe aparate şi sisteme a evidenţiat următoarele : la nivelul aparatelor pulmonar şi cardiovascular nu s-au constatat elemente patologice ; examenul abdomenului a pus în evidenţă o formaţiune tumorală de consistenţă crescută, abdomenul era nedureros spontan sau la palpare şi nu existau semne de iritaţie peritoneală. Examenul membrelor a pus în evidenţă edemul membrului inferior stâng, cu o diferenţă de diametru în jumătatea medie a coapsei stânga-dreapta de 18cm şi o diferenţă de diametru la nivelul gambei stânga-dreapta de 7 cm. Se palpează puls periferic bilateral, până în distalitate. Pacienta avea tensiunea arteriala 130/70mm Hg, alură ventriculară 90 de bătai/minut, ritm regulat. La analizele de laborator se identifică : D-dimeri > 5 µg/ml, anemie uşoară hipocromă microcitară (hemoglobină Pagina 1 din 7
Figura 1 10,74g/dl, hematocrit 33,14%, VEM 62,9 fl, HEM 20,38 pg, CHEM 32,4 g/dl), pleuro-pulmonare cu caracter acut, cordul având un aspect normal radiologic. sindrom inflamator (VSH 70mm/ora, Ecocardiografia (figura 2) arată fibrinogem 857mg/dl), leucocitoza (13.900/ cavităţi cardiace cu dimensiuni normale, mm 3 ) cu neutrofilie ( 43,4%, 10.200/mm 3 ). exclude valvulopatii cu semnificaţie Enzimele de citoliza hepatică (AST, ALT) hemodinamică şi hipertensiunea pulmonară. testele de coagulare (INR 0.95, PT, APP, Ecografia abdominală (figura 3) APPT), CK, CK-MB, profilul lipidic normale. Sumarul de urină pune în evidenţă epitelii plate frecvente, leucocite relativ frecvente, mucus relativ frecvent, frecvente cristale relevă: uretero-hidronefroză grad II la nivelul rinichiului drept, litiază renală dreaptă şi o formaţiune pelvină, probabil de origine uterină. oxalat izolate şi grupate. Electrocardiograma (figura 1) la internare arată ritm sinusal, alură ventriculară 91bătai/minut, ax QRS la 45, unda T negativă în DIII şi aplatizată în AVF, fără alte modificări patologice pe durata internării. Radiografia pulmonara exclude leziuni Figura 2 Pagina 2 din 7
Ecografia Doppler-venos a membrului pelvin stâng pune în evidenţă: venă femurală comună mărită de volum, cu lumen ocupat de material ecogen, cu extensie spre vena iliacă externă şi vena cava inferioară. Figura 3 Examenul CT al toracelui descrie parenchim pulmonar cu aspect în limite normale, fără lichid liber în cavitatea pleurală şi fără adenopatii mediastinale. Examenul CT abdomino-pelvin (figura 4) descrie rinichi de dimensiuni normale, utetero-hidroefroza grad II de partea dreaptă, fără imagini de calculi; voluminoasă formaţiune tumorală cu densităţi tisulare sau lichidiene pelvi-abdominală măsurând aproximativ 15.3/26.7/25 cm. Formaţiunea exercită un important efect de masă asupra viscerelor abdominale şi pelvine şi este aparent bine deliminată, deplasând vezica urinară lateral dreapta. Vena cavă inferioară, vena iliacă comună stângă, venele iliacă Figura 4 externă şi iliacă internă stângi cu tromboză extinsă, dilataţie şi tromboză la nivelul venei femurale stângi şi iliace externe stângi. Se Pagina 3 din 7
observă densificarea grăsimii perivasculare în canalul inghinal stâng şi la nivelul coapsei anterior şi lateral stâng.fără lichid liber în cavitatea peritoneală. Pe baza investigaţiilor se stabileşte diagnosticul de tromboză venoasă profundă ilio-femurală stângă, cu extensie la nivelul VCI şi tumoră uterină voluminoasă cu important efect de masă asupra viscerelor abdominale şi pelvine. Examenul CT pulmonar exclude trombembolismul pulmonar. Se instituie tratament anticoagulant cu HGMM, aplicaţii locale de heparină, tonic vascular, protector gastric, pacienta având o evoluţie lent favorabilă (scăderea circumferinţei la nivelul coapsei şi gambei cu 2 cm). Având în vedere formațiunea pelviabdominală ce necesită cură chirurgicală și riscul mare tromboembolic, se consideră oportună montarea unui filtru de venă cavă inferioară(figura5). Figura 5 Se implantează filtrul cav prin abord subclavian drept în bontul distal al venei cave până sub venele renale. Nu există sângerare post-procedurală sau alte complicaţii la locul puncţiilor venoase. Se adminisetrează HGMM Fragmin 7500 UI. Pacienta se externează şi continuă tratamentul cu HGMM Fragmin 7500 UI, până în momentul internării pe o secţie de chirurgie unde se practică intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea formaţiunii tumorale. Înaintea intervenţiei chirurgicale, se efectuează din nou o ecografie Doppler venos la nivelul membrelor inferioare care evidenţiază vena femurală comună mult dilatată, necompresibilă, tromb mixt hiperecogen cu zone hipoecogene intraluminal, vena poplitee, truchiul tibioperonier, vena tibială posterioară dilatate, necompresibile. Se intervine chirurgical şi intraoperator decelându-se o tumoră uterină voluminoasă, compresivă pe ureterul drept, fibroză retroperitoneală. Se practică histerectomie totală cu anexectomie bilaterală. Pacienta are evoluţie postoperatorie bună, cu continuarea tratamentul anticoagulant cu HGMM până la rezultatul anatomo-patologic. Examenul anatomo-patologic pune în evidenţă uterul deformat prin prezenţa unei formaţiuni tumorale, nodulare, alb-cenuşie, dimensiuni 25/21/20cm, de consistenţă dură, cu proliferare tumorală mezenchimală ce pledează pentru diagnosticul de leiomiom Pagina 4 din 7
uterin, pacienta primind ulterior tratament cu anticoagulante orale. La 4 luni după intervenţia chirurgicală, o examinare CT descrie un status posthisterectomie în limite normale, filtru în vena cavă inferioară in poziţie corectă. Nu există lichid de ascită, colecţii sau adenopatii cu semnificaţie clinică ( figura 6) Discutii: Tromboza venoasă profundă reprezintă o complicaţie rară a leiomiomului uterin [1].Factorii predispozanţi ai TVP-ului includ staza, hipercoagulabilitatea şi leziunile endoteliale( triada lui Virchow). Încă nu se cunosc toate mecanismele implicate, însă mecanismul cel mai important este considerat a fi staza venoasă ca urmare a compresiei exercitate de tumoră pe sistemul venos pelvin. Un alt mecanism posibil ar trombozei raportat în publicaţii de specialitate este leiomiomatoza intravasculară. Etiologia acestei patologii a fost larg dezbătuta putând fi datorată fie extensiei intravasculare a leiomiomului uterin, fie unei proliferări a celulelor musculare netede din peretele venos. [2] În cazul pacientei prezentate, dimensiunile tumorale impresionante şi efectul compresiv asupra sistemului venos pelvin pot fi considerate factorul predispozant al TVP, însă nu poate fi exclusă implicarea unui mecanism secundar, cum ar fi cel menţionat anterior.studii anterioare au Pagina 5 din 7
11] În cazul pacientei prezentate, leiomiomul uterin gigantic a fost factorul predispozant al trombozei. Pacienţii cu astfel de patologii necesită abordare interdisciplinară şi urmarire pe termen lung, date fiind complicaţiile ce pot demonstrat corelaţia dintre volumul formaţiunii tumorale şi riscul apariţiei trombozei venoase profunde. Cu cât dimensiunile tumorale sunt mai reprezentative, cu atât riscul unui eveniment trombotic este mai mare [3]. Leiomioamele uterine sunt cele mai frecvente tumori uterine benigne şi reprezintă principala cauză de histerectomie la femei. De obicei acestea se prezintă prin menoragie, dismenoree, presiune pelvină, polakiurie şi dureri abdominale. În cazul pacientei prezentate simptomatologia a lipsit, aspect care a condus la întarzierea diagnosticului şi apariţia complicaţiilor. Tratamentul leiomioamelor uterine include histerectomia totală, miomectomia, embolizarea arterelor uterine. Practicarea histerectomiei totale este însoţită de riscul dezvoltării unei tromboze venoase profunde în perioada post-operatorie. În contexul prezenţei unei tromboze venoase profunde preoperator, riscul trombotic este şi mai crescut. [4] Din acest motiv, în cazul pacientei noastre s-a decis implantarea unui filtru de venă cavă anterior intervenţiei chirurgicale. Concluzii: Asocierea dintre leiomiomul uterin şi tromboza venoasă profundă este una rară, fiind doar câteva cazuri raportate în publicaţii de specialitate. [5- apărea, atât în cazul trombozei, cât şi în cazul patologiei tumorale. Bibliografie [1] Deep venous thrombosis associated with fibroid uterus in a woman complicated by diabetes, hypertension and hemiparesis Biswas Subhash Chandra, Chattopadhyay Nibedita, Dey Ramprasad, Roy Biswas Ranu,Jana Narayan, Ghosh Asutosh, J Obstet Gynecol India Vol. 60, No. 3 : May / June 2010 pg 240-241 [2] Obstructive shock in a 47 year old female with a deep venous thrombosis due to intravascular leiomyomatosis: a case report, Marcus William Butler* and Abraham Sanders, http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1757-1626-0002-0000008159.pdf [3] Deep- vein thrombosis is associated with large uterine fibroids, Mitsuru Shiota, Yashushi Kotani, Masahiko Umemoto, Takako Tobiume, Mitsuhiri Tsuritani, Masao Shimoaka and Hiroshi Hoshiai, Tohoku J. Exp.Med, 2011, 224, 87-89 [4] Deep venous thrombosis associated with fibroid uterus in a woman complicated by diabetes, hypertension and hemiparesis Biswas Subhash Chandra 1, Chattopadhyay Nibedita 2, Dey Ramprasad 3, Roy Biswas Ranu 4, Jana Narayan5, Ghosh Asutosh 6, SSKM Hospital, Kolkata 700020. [5] A surgically treated case of acute pulmonary embolism owing to deep vein thrombosis of the leg mainly caused by uterine myoma. Ogava N, Hayashi Y, Maehara T et al Kyobu Geka 1992;45:631-4. [6]. Thrombosis of the pelvic veins associated with a large myomatous uterus. Dekel A, Pagina 6 din 7
Rabinerson D, Dicker D et al. Obstet Gynecol 1998;92:646-7. [7] Deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism associated with a huge uterine myoma a case report. Nishikawa H, Ideishi M, Nishimura T et al. Angiology 2000;51:161-6. [8] Deep venous thrombosis associated with large leiomyomata uteri. A case report. Stanko CM, Severson MA, Molpus KL. J Reprod Med 2001;46:405-7.5. Phupong V, Tresukosol D, Taneepanichskul S et al. [9] Venous thromboembolic diseases associated with uterine myomas diagnosed before hysterectomy: a report of two cases. Tanaka H, Umekawa T, Kikukawa T et al. J Obstet Gynaecol Res 2002;28:300-3. [10] Deep venous thrombosis due to massive compression by uterine myoma [8:18:47 PM] Corbu Alexandra: Aleksandra Brucka1, Krzysztof Szyłło1, Ludomir Stefańczyk2, Zbigniew Dobrowolski1[8:19:06 PM] Corbu Alexandra: Przegl d menopauzalny 5/2010 340 [11] Unilateral deep vein thrombosis associated with a large myoma uteri. A case report. J Reprod Med 2001;46:618-20. Pagina 7 din 7