Complicaţii generale apărute în cabinetul stomatologic în timpul tratamentelor odontale uzuale analiză statistică

Complicaţii generale apărute în cabinetul stomatologic în timpul tratamentelor odontale uzuale analiză statistică Conf. univ. Dana Cristina BODNAR Conf. univ. Mihai BURLIBAŞA (mburlibasa@gmail.com) Conf. univ. Ileana IONESCU Conf. univ. Ioana SUCIU Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti Abstract Orice îngrijire stomatologică reprezintă un caracter traumatic, chiar pentru un pacient clinic sănătos şi cu atât mai mult când vorbim de pacienţi cu un teren tarat sau în condiţii particulare (copii, bătrâni, femei gravide). Evaluarea riscului la pacientul cu afecţiuni stomatologice este de cea mai mare importanţă în practica uzuală din cabinet. Scopul lucrării noastre a fost de a evalua riscul apariţiei unor accidente generale înaintea, în timpul sau după efectuarea unui tratament odontal uzual, lucru dificil de realizat, din cauza multitudinii de factori, care trebuie luaţi în considerare. Materialul de lucru a fost reprezentat de un lot de pacienţi evaluaţi clinic şi anamnestic, cu vârste cuprinse între şi peste 6 de ani, de sexe diferite, dintre care 57 au fost socotiţi clinic sănătoşi, iar 43 au prezentat antecedente personale patologice, femei şi 89 bărbaţi. Am urmărit comportamentul acestora în cabinetul dentar şi rezultatele au arătat un număr de 8 (9%) accidente minore diferite ca manifestare şi gravitate în timpul tratamentului odontal uzulal, din care (5%) la pacienţi sănătoşi clinic şi 8 (4%) la cei cu antecedente patologice. Discuţiile au evidenţiat cele mai frecvente urgenţe medicale întâlnite şi probabila lor cauzalitate. În concluzie, urgenţele generale în cabinetul dentar nu au o frecvenţă foarte mare, dar se pot produce oricând şi reacţia corectă şi rapidă a medicului poate şi trebuie să permită gestionarea profesională a acestora şi de aceea, este necesară o pregătire corespunzătoare a medicului dentist şi cunoaştere corespunzătoare a pacientului. Responsabilitatea deciziilor şi a consecinţelor în aceste cazuri revine medicului, care are obligaţia profesională, morală şi medico-legală de a preveni urgenţa, de a Revista Română de Statistică - Supliment nr. / 4 33

o recunoaşte şi trata corespunzător, de a şti ce poate face şi ce nu trebuie să facă în aceste cazuri. Cuvinte cheie: urgenţe medicale, multidisciplinaritate, responsabilitate profesională. *** Introducere Între ramurile medicale, medicina dentară ocupă un loc bine definit, cu o importanţă semnificativă ca volum de muncă, de timp şi valoare a rezultatelor obţinute, cu încadrare logică în sfera mai extinsă a stării de sănătate generală a pacienţilor, de aceea apare normală şi necesară scoaterea manoperelor terapeutice specifice acestui domeniu din zona aleatoriului şi a empiricului, urmată de fundamentarea lor amănunţită şi riguroasă pe baze ştiinţifice moderne (3) Prin lucrarea de faţă încercăm să atragem atenţia asupra a două dintre problemele a căror rezolvare contează, adesea decisiv, pentru rezultatul final al acestei practici medicale (3): necesitatea individualizării planului de tratament stomatologic, în raport cu afecţiunile medicale generale ale pacientului, a căror prezenţă poate fi stabilită utilizând date pe care medicul le poate obţine printr-o anamneză judicioasă şi un riguros examen clinic obiectiv, complex şi complet; necesitatea abordării terapeutice multidisciplinare, de lucru în echipă medicală, de delegare a anumitor responsabilităţi unui personal special instruit şi competent, de colaborare cu medicul de medicină generală şi de alte specialităţi (după caz), care gestionează evoluţia afecţiunilor generale ale pacienţilor. Adesea, doar astfel pot fi evitate unele dintre accidentele sau complicaţii la care poate fi expus un pacient compromis medical, la efectuarea de manopere terapeutice stomatologice uzuale. Medicul are menirea de a tămădui suferinţele umane, de a preveni îmbolnăvirea, este cel care prin atitudinea şi gesturile sale, prin vocabularul utilizat, prin circumstanţele cu care anunţă un diagnostic, prin superficialitate examenului clinic şi alegerea unei conduite terapeutice insuficient documentată, poate deveni declanşator de boală. Să nu uităm că stabilirea diagnosticului necesită trei etape importante: cunoaşterea pacientului, cunoaşterea patologiei medicale a acestuia şi încadrarea sa într-un cadru nosologic precis. În diagnostic nu putem evita riscul de omisiune şi confuzie, după cum nici în tratament nu putem exclude riscul iatrogen sau eşecul afirma Dumitrescu D., 34 Romanian Statistical Review - Supplement nr. / 4

cu privire la decizia şi responsabilitatea actului medical. (8) Varietatea pacienţilor, care ni se adresează pentru realizarea unui tratament de specialitate este foarte mare, vârsta, sexul, gradul de instruire medicală, obiceiurile alimentare, profesia, patologia generală pe care o prezintă, fiind doar câteva dintre aceste variabile. Fiecare pacient este o entitate specifică, iar caracterul permanent de reînnoire a cunoştinţelor din domeniul medical, biologic, farmacologic, al metodologei de tratament în schimbare rapidă şi permanentă, implicaţiile locale şi generale ale acesteia, starea fizică şi biologică a pacientului, comportamentul său individualizat, conform educaţiei sale şi a altor variabile, face necesar un management individualizat. (3, 9) Ca în orice ramură a medicinei, şi în medicina dentară primul contact cu pacientul este definitoriu pentru stabilirea relaţiei medic-pacient; acesta trebuie să ofere medicului prilejul culegerii unui bogat material informaţional, care să-i permită cunoaşterea individualităţii acestuia, conduita optimă în relaţia sa cu pacientul, informaţii utile privind atitudinea terapeutică specifică. Această primă întâlnire este importantă şi pentru pacient, pentru încrederea sa că medicul va fi capabil să managerieze cu competenţă problemele sale de sănătate orală. (, ) O anamneză bine condusă, cu atenţie deosebită la problemele de sănătate ale pacientului şi particularităţilor sale, o atitudine adecvată tiparului său psihologic, sunt câteva dintre condiţiile unui tratament de calitate. Starea de sănătate a pacientului corelaţă cu calitatea vieţii sale, prezintă un rol major la nivel personal, asupra deciziei privind planul de tratament, reprezintă un instrument de înţelegere şi conturare a practicii clinice şi succesului actului terapeutic. (3, 7, ). Tratamentul odontal al unui pacient pare a fi un lucru banal, ca de altfel şi diagnosticarea majorităţii afecţiunilor orale prezentate de el, în realitate însă orice pacient, cu atât mai mult cei cu nevoi speciale, pacientul vârstnic, anxios, cu devieri comportamentale etc., poate deveni oricând victima unor incidente, accidente, complicaţii ale tratamentului, dacă medicul dentist ignoră aspectul individualizat al comportamentului său în raport cu pacientul. Prevenirea oricăror neplăceri în timpul tratamentului devine o necesitate realizabilă prin examen clinic minuţios, făcut cu tact şi inteligenţă, printr-un ansamblu de întrebări cât mai simple şi explicite, capabile să pună în evidenţă eventuale probleme de sănătate ale pacientului şi să permită diagnosticul corect al afecţiunii. (, 3, ) Activitatea cotidiană a medicului dentist se efectuează pe pacienţi care vin adesea direct de la locul de muncă, obosiţi, cu orarul meselor neregulat, slab investigaţi din punct de vedere al constantelor biologice, cu un teren deosebit de reflexogen datorită prezenţei nervului trigemen sau a sinusului Revista Română de Statistică - Supliment nr. / 4 35

carotidian în teritoriul oro-maxilo-facial. Datorită acestor particularităţi, există riscul potenţial al declanşării urgenţelor în cabinetul dentar, ceea ce impune cunoaşterea şi profilaxia lor. (3) Urgenţa în stomatologie survine ca o stare imprevizibilă, neaşteptată în manifestări şi durată, susceptibilă să compromită în unele cazuri prognosticul funcţional şi vital al pacientului. Medicul dentist este cel căruia, în cazul apariţiei unei urgenţe în cabinetul dentar, îi revine responsabilitatea deciziilor şi a consecinţelor sale. Acestea îl implică total pe medicul practician care trebuie să aibă o judecată rapidă, reflexe vii, capacitate de acţiune competentă, în funcţie de cerinţele de moment ale pacientului. (3) Toate cele amintite ne-au făcut să efectuăm un studiu clinico-statistic, care să ne permită decelarea celor mai frecvente urgenţe medicale ce pot să apară în cabinetul stomatologic în timpul unor intervenţii odontale obişnuite, în raport cu starea de sănătate generală a pacientului, precum şi de alte variabile. Material şi metodă de lucru Cercetarea efectuată de noi a constat într-un studiu clinico-statistic pe un lot de pacienţi, care s-au prezentat pentru tratamente odontale la Disciplina de Odontoterapie Restauratoare a Facultăţii de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti. Alegerea pacienţilor a fost aleatorie, în ordinea prezentării lor pentru tratamente odontale sau pentru varii motive. Înaintea tratamentului, pacienţilor li s-a efectuat o anamneză şi o examinare clinică amănunţită, iar pentru uniformizarea rezultatelor, datele au fost trecute pe o fişă individuală tip care, pe lângă datele de identitate, a cuprins relatarea pacienţilor cu privire la starea de sănătate generală prezentă, observaţii ale medicului privind comportamentul pacientului în cabinetul dentar, experienţele anterioare ale pacientului în domeniul tratamentelor odontale. După vârstă şi sex, pacienţii au fost repartizaţi astfel (fig. ): 36 Romanian Statistical Review - Supplement nr. / 4

Repartizare pacienţi după sex şi vârstă Figura 5 femei bărbaţi 89 5 5 9 3 38,6 6 3 4 7 8-3 ani 3-4 ani 4-5 ani 5-6 ani peste 6 ani Total Conform anamnezei efectuate de examinator, din totalul pacienţilor, un număr de 57 au acuzat o stare de sănătate optimă şi 43 au relatat afecţiuni generale aflate sub supraveghere şi tratament, repartizate după sex, aşa cum se observă în figura Repartizarea pacienţilor după sex şi starea de sănătate generală Figura 8 6 4 87 7 F r APP 4 9 89 Cu APP total Femei B rba i Revista Română de Statistică - Supliment nr. / 4 37

La pacienţi cu stare de sănătate bună, am remarcat un număr de (6,36%) urgenţe medicale din totalul de 57 pacienţi, ceea ce reprezintă 4 (5,7%) din totalul de 7 pacienţi bărbaţi şi 6 (6,89%) din totalul de 87 femei (fig. 3) 8 6 4 Repartizarea accidentelor la pacienţii fără antecedente personale patologice 3 Alergice Lipotimie Agitaţie Isterie Total 4 6 Fig. 3 Femei Bărbaţi. Pacienţi care au relatat în anamneză afecţiuni generale aflate sub tratament, au fost repartizaţi după sex, astfel: 4 femei şi 9 bărbaţi, şi după relatările pacienţilor, aceste afecţiuni au fost (fig. 4): cardiopatii ischemice; pacienţi cu hipertensiune arterială (HTA); 3 pacienţi au prezentat diabet zaharat tip II (DZII); pacienţi au prezentat hepatită cronică; 3 pacienţi au prezentat hipocalcemie; pacienţi au prezentat epilepsie; 4 pacienţi au prezentat stări depresive sau de panică; pacienţi au prezentat afecţiuni neoplazice în stare stabilizată; 3 pacienţi au prezentat în antecedente infarct miocardic; pacient a prezentat maladie Parkinson; pacient a prezentat tulburări respiratorii. În raport cu vârsa, 8 din afecţiuni au fost prezente la pacienţi cu vârste cuprinse între -3 ani, 4 la pacienţi cu vârste cuprinse între 3-4 ani, la pacienţi cu vârste cuprinse între 4-5 de ani, 5 la pacienşi cu vârste cuprinse între 5-6 ani şi 6 la pacienţi după vârsta de 6 de ani (fig. 5). 38 Romanian Statistical Review - Supplement nr. / 4

Repartizare pacienţilor cu afecţiuni generale după sex şi afecţiune Figura 4 5 femei bărbaţi 3 5 5 6 6 4 6 3 3 Card isch HTA DZ II Hep cr. hipocalcem epilepsie tulb psihice neoplazii Infarct mio. Parkinson tulb resp total Repartizare afecţiuni generale după vârstă 8; 9% 4; 5% Figura 5 43; 5% ; % 5; 7% -3 ani 3-4 ani 4-5 ani 5-6 ani peste 6ani total 6; 7% Pacienţii cu antecedente personale patologice au fost examinaţi cu multă atenţie şi din anamneza efectuată am încercat să ne asigurăm, dacă au urmat tratamentul medicamentos pentru afecţiunea de bază după indicaţiile medicului curant şi starea prezentă. După anamneza minuţioasă efectuată, am amânat tratamentul odontal la pacient cu hepatită cronică, care a întrerupt tratamentul medicamentos de 8 luni şi la pacient care a prezentat logoree şi Revista Română de Statistică - Supliment nr. / 4 39

agitaţie psiho-motoria exagerată, dirijându-i pentru un control al constantelor biologice şi aviz medical specialistului, care îi avea sub observaţie. Am acordat în schimb o atenţie deosebită modului de comportament al pacienţilor, starea lor de anxietate faţă de manoperele ce urmau a fi efectuate, eventuali factori de stres etc. Astfel, pacienţii cu diabet zaharat II au fost programaţi la prima oră, după micul dejun şi timpul de tratament al acestora a fost limitat la ½ h. Atunci când am considerat necesar, am indicat unor pacienţi, după caz, o medicaţie cu efect uşor sedativ. Din cei 43 pacienţi, în 8 cazuri au apărut mici incidente înainte, în timpul sau imediat după actul terapeutic efectuat în cabinet, ei beneficiind de un tratament, conform protocoalelor indicate în astfel de cazuri. Aceşti pacienţi sunt prezentaţi după grupa de vârstă, în figura 6: Repartizarea cazurilor de accidente la pacienţii cu afecţiuni generale în antecedente, după vârstă 8 7 6 5 4 3-3 ani 3-4 ani 4-5 ani 5-6 ani peste 6 8 Total Figura 6 Situaţia acestor în raport cu urgenţa medicală prezentată, este ilustrată în fig. 7. 4 Romanian Statistical Review - Supplement nr. / 4

8 6 Urgenţele medicale prezente la pacienţii cu antecedente personale patologice, după sex. Figura 7 Bărbaţi Femei 4 4 Lipotimie Tetanie HTA Angin.pac Agitaţie Epilepsie total 4 Făcând bilanţul celor pacienţi examinaţi, putem aprecia că numărul urgenţelor medicale prezentate de aceştia înaintea, în timpul sau după tratament au fost 8 (9%), din care (5%) la pacienţi clinic sănătoşi şi 8 (4%) la pacienţi cu probleme de sănătate în antecedente (fig. 8). Repartizare după grupa de vârstă a cazurilor de urgenţe medicale apărute la pacienţi sănătoşi clinic sau cu afecţiuni generale Figura 8 Total 7 5 3 Cu APP 3 Fără APP 5-3 ani 5 3-4 ani 4-55 ani 5-5 ani peste 6ani Revista Română de Statistică - Supliment nr. / 4 4

Discuţii Studiul ne-a permis o primă apreciere asupra prevalenţei urgenţelor medicale care pot apare în cabinetul dentar, în timpul derulării unor tratamente odontale obişnuite. Acestea reprezintă, după estimările noastre, o cotă rezonabilă de 9% (8 cazuri) din totalul de pacienţi examinaţi şi pot apare atât la pacienţi sănătoşi clinic, cât şi la cei cu afecţiuni generale, procentul acestora fiind de 5% în primul caz şi de 4% în al doilea caz. Cele mai frecvente accidente întâlnite au fost lipotimiile, care au reprezentat 5 din cele 8 cazuri (7,7%), cu frecvenţă mai mare la vârste cuprinse între -4 ani. Conform literaturii de specialitate, lipotimiile au cauză vasculară, sunt urmarea unor reacţii vaso-vagale şi consecinţa unei hipoxii acute cerebrale de scurtă durată. Factorii declanşatori sunt variaţi, dar frecvent incriminată pare a fi frica de actul terapeutic, ce urmează a fi efectuat pacientului şi despre care, de regulă, nu are informaţii directe sau are informaţii anterioare neplăcute. Dacă la frică se adaugă durerea, mirosul substanţelor medicamentoase, zgomotul pregătirilor preoperatorii sau al aparatului cu turaţie înaltă, stări fiziologice deosebite (pubertate, climax), starea à jeun, oboseala provocată de una sau mai multe nopţi nedormite, există probabilitatea ca o intervenţie terapeutică minoră să declanşeze o lipotimie tranzitorie, fără importanţă majoră, dacă se instituie tratamentul imediat, corect şi bine condus. Orice prelungire a sa şi asocierea cu o afecţiune generală gravă, poate duce uneori la necesitatea apelării serviciului de urgenţă. (, 3) Crizele de tetanie hipocalcemică este specifică vârstelor tinere şi îmbracă uneori aspecte clinice impresionante prin contracturile musculare necontrolate, rigiditatea cefei, pierderea cunoştinţei, semănând uneori cu o criză epileptică minoră. La pacienţii sănătoşi clinic, dar mai cu seamă la cei cu probleme psihice în antecedente, stările de agitaţie psiho-motorie pot apare cu o frecvenţă ridicată şi sunt cauzate de creşterea exagerată a emotivităţii, frecventă la ambele sexe. Aceşti pacienţi pot fi depistaţi cu uşurinţă din timpul fazei de anamneză ei prezentând logoree, agitaţie psihomotorie, fiind recalcitranţi, necooperanţi, cu tendinţa de a indica medicului un anumit tip de tratament şi mergând uneori până la a refuza orice tratament, care nu este agreat de ei. (, 4, 6, 9, ) Puseele de hipertensiune arterială, cu senzaţie de uşoară greaţă şi vărsătură pot apare la pacientul cu hipertensiune arterială în antecedente şi pot fi determinate de starea de teama faţă de tratamentul dentar, pe care medicul trebuie să-l efectueze. (6) Un pacient cunoscut cu crize de epilepsie, cu un tratament bine condus de medicul curant, este mai puţin probabil să declanşeze o astfel de criză în 4 Romanian Statistical Review - Supplement nr. / 4

cabinetul dentar, în cazul când pacientul nu beneficiază de un tratament sau acesta nu este bine gestionat, un simplu zgomot produs de instrumentarul dentar specific sau de vederea unei seringi pregătită pentru o anestezie, poate produce declanşarea unei crize de epilepsie. În acest caz, tratamentul de urgenţă trebuie să fie conform protocolului. (3, 5, 6, 9) Pacientul cu diabet zaharat tip II, dacă este bine controlat, poate beneficia de tratament stomatologice fără precauţii speciale, dar cu atenţie la factorii de risc asociaţi şi la complicaţiile pe care eventual acesta le-a produs. Pacientul cu diabet insulino-dependent poate şi el beneficia de tratament în condiţii normale, dacă boala este bine controlată şi tratată. Pentru evitarea unor crize de hipoglicemie, aceşti pacienţi trebuie programaţi la prima oră, după administrarea dozei de insulină şi după micul dejun, durata tratamentului să fie de scurtă durată, iar în cabinet să există o sursă de glucoză, care să poată fi administrată la nevoie. (3) Atunci când anamneza a fost bine condusă, medicul a explicat cu răbdare pacientului ceea ce urma să i se efectueze, când pacientul a urmat corect tratamentul pentru boala de bază şi a avut o colaborare bună cu medicul dentist, un grad de instruire şi educaţie medicală corespunzătoare, au putut fi evitate urgenţe medicale în cabinetul dentar. Medicul dentist poate fi un excelent profesionist, nu este însă suficient ca el să se concentreze strict asupra afecţiunii dentare şi să scape din vedere adesea esenţialul, rădăcinile bolii. Acest tip de medicină nu mai este suficientă. Medicul trebuie să privească complex şi complet pacientul, să-şi însuşească un mod de abordare integral a cazurilor clinice. El posedă sau ar trebui să posede cunoştinţe din toate domeniile medicale şi să dirijeze procesul de elaborare a soluţiei terapeutice, pe care starea de sănătate generală a pacientului o permite, să ţină seama de categoria populaţională căreia i se adresează. (3, 9) În practica de medicină dentară, aproape în orice intervenţie terapeutică este posibilă apariţia unor urgenţe medicale, care trebuie rezolvate imediat, cu competenţă maximă, dar este necesar în egală măsură ca medicul să poată anticipa eventuala lor apariţie, prin corelarea diagnosticului stomatologic cu patologia generală a pacientului. Se pune întrebarea: medicul dentist este capabil să facă faţă tuturor situaţiilor pe care starea de sănătate generală a pacientului le impune? Este clar că acest lucru nu este totdeauna posibil. În acest context, apare firesc ideea de muncă în echipă, de colaborare medicală interdisciplinară cu medicul, care are bolnavul sub urmărire şi tratament, doar astfel vor putea fi evitate accidentele şi complicaţiile posibile în timpul terapiei odontale uzuale din cabinetul stomatologic. (3, 3) Revista Română de Statistică - Supliment nr. / 4 43

Concluzii Urgenţele generale în cabinetul stomatologic nu prezintă o frecvenţă foarte mare, dar ele se pot produce oricând şi reacţia corectă şi rapidă a medicului poate şi trebuie să permită gestionarea profesională a acestora, de acesta depinzând uneori viaţa pacientului. Pentru aceasta, este necesară o pregătire corespunzătoare a medicului dentist şi o cunoaştere corespunzătoare a pacientului, cu toate problemele sale de sănătate. Responsabilitatea deciziilor şi a consecinţelor acestora revin medicului, care are obligaţia profesională, morală şi medico-legală de a preveni urgenţa, de a o recunoaşte şi trata corespunzător şi de a şti ce poate face şi ce nu trebuie să facă în aceste cazuri. Bibliografie. Adameşteanu R.: Anxietatea - proces emoţional indus de tratamentul stomatologic. Stomatologia, Bucureşti, vol.xxxvi, nr. 4, 989, p. 55-6.. Anghel M.: Diagnosticul oral. Ed. Orizonturi Universitare, Timişoara, 4, p. -57, 59-3, 3. Bodnar D. C. şi colab.: Managementul dentar al pacientului cu probleme medicale complexe Ed. Ars Docendi, Universitatea din Bucureşti, p. 7-5, 33-44, 56-58. 4. Bodnar D. C., Dimova C., Bodnar T., Cristache C. M., Burlibaşa M.: Managementul dentar al pacientului cu afecţiuni psihice. Medicina Modernă, Vol. XVII. Nr., (octombrie ), p. 538-543. 5. Bodnar T., Bodnar D. C., Suciu I., Mocuţa D., Burlibaşa M., Dumitriu A. S., Popa M. B.: Managementul dentar al pacientului epileptic. Medicina Modernă, Vol.XVI, Nr. 6, iunie 9, p. 38-3. 6. Braunwald E., Fauci A. S, Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L., Jameson J. L.: Hrrisson - Manual de medicină, ed. a 5-a, Ed. Ştiinţelor Medicale, Imprimeria Ardealul Cluj, 4, p. 68-77. 7. Davis D. R.: Patient evaluation and problems oriented treatment planning. În: Summit J. B., Robbbins J. W., Schwartz R. S.: Fundamentals of operative dentistry, Secons Edition, Quintessence Publishing Co.Inc., p. 6-55. 8. Dumitraşcu D. Medicina între miracol şi dezamăgire. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 986, p. 7-5, 76-5. 9. Little J. W., Falace D. A., Craig S. M., Nelson L. R.: Dental management of the medically compromised patient, seventh edition, Mosby Elsevier, 8, p. -7.. Mihalache G., Buhaş C.: Incidente şi accidente în practica stomatologică cu repercursiuni medico-legale; responsabilitatea medicului stomatolog. Viaţa Stomatologică, an X, nr. 55, nr. februarie 8, p. 5-6.. Mitchell L., Mitchell D. A.: With contributions Nattress B. Oxford handbook of clinical dentistry, Third Edition, Oxford University Press, 3, p. 3-5.. Plozza B. L, Diamandescu I. B.: Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. InfoMedica Bucureşti,, p. 9-7,3-77. 3. Voroneanu M., Vicol C., Cogălniceanu D. Urgenţa în cabinetul stomatologic, Ed.Omnia Iaşi, 997. 44 Romanian Statistical Review - Supplement nr. / 4