PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA SHIGELOSE

PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA SHIGELOSE Data de edición: agosto 2017 Obxectivos Identificar fontes de infección Identificar, previr e controlar abrochos Evitar a transmisión secundaria Coñecer as resistencias a antibióticos de Shigella spp. Este protocolo substitúe o Protocolo de vixilancia de shigelose (disentería bacilar) de setembro de 2005 (SERIE I- Manuais e Protocolos: Sección E. O. ALIMENTARIA: Informe 7) XUNTA DE GALICIA

INTRODUCIÓN A shigelose é unha enfermidade bacteriana aguda que afecta ao intestino delgado e ao colon. Caracterízase por producir unha diarrea inicialmente acuosa e voluminosa que despois se torna sanguenta, con febre, náuseas e algunhas veces toxemia, vómitos, cambras e tenesmo (1). Nos casos típicos cursa con disentería, síndrome diarreica acompañada por sangue e moco con tenesmo ou dor, como resultado da ulceración da mucosa e da confluencia de microabcesos das criptas cólicas causados pola invasión de microorganismos. Tamén poden darse cadros asintomáticos e leves (1, 2). Nalgúns estudos observouse entre un 1,4 % e un 3,8 % de casos asintomáticos en nenos menores 5 anos (3-7); non obstante, nun estudo en México presentouse ata un 55 % de casos asintomáticos nos nenos 0 a 2 anos, que ao analizar por grupo de idade aumentaba ata acadar un 78 % nos nenos entre 1,6 e 2 anos (8). A infección adoita ser autolimitada, cunha duración media de 4 a 7 días. A gravidade do cadro depende da susceptibilidade do hóspede e do serotipo da Shigella; por exemplo, S. dysenteriae causa os cadros clínicos máis graves con complicacións que inclúen megacolon tóxico, síndrome hemolítica urémica (SHU) e perforación intestinal, mentres que a infección por S. flexneri se acompaña de artrite reactiva (síndrome de Reiter) que se desenvolve semanas ou meses despois do cadro nun 3 % dos casos e se asocia ás persoas xeneticamente predispostas por ter o antíxeno HLA B27 (2, 9). O coprocultivo é a técnica de diagnóstico microbiolóxico máis empregada. Fóra do organismo humano, as bacterias son viables por un curto período de tempo, motivo polo que as mostras deben procesarse o máis rapidamente posible nun medio apropiado (MacConkey-MAC, Xylose lysine desoxycholate agar-xld) (10). Na fase aguda do proceso acádanse concentracións nas feces entre 10 3 e 10 9 células viables por gramo, polo que é recomendable tomar as mostras nese momento para aumentar a eficiencia do cultivo (9). Páxina 1 de 19

Estímase que causa polo menos 80 millóns de casos e 700 000 mortes por ano (10), así como unha carga, de media, de 1 a 3 millóns de anos de vida axustados pola discapacidade (AVAD) das enfermidades transmitidas polos alimentos en todo o mundo (11). En países en desenvolvemento, as especies de Shigella son unha das catro principais causas de diarrea moderada-grave nos menores de 5 anos (12). Nos países desenvolvidos, a enfermidade é máis frecuente nos nenos de garderías, viaxeiros procedentes de países endémicos, xente institucionalizada e homes que teñen sexo con homes (HSH) (2, 13). S. sonnei é a especie máis común en países desenvolvidos, mentres que S. flexneri (persiste na auga durante moitos meses) e S. dysenteriae son máis comúns en países en desenvolvemento e esta última é responsable da maior parte dos abrochos. Shigella boydii é pouco frecuente (1 ou 2 % dos casos) e atópase principalmente nas augas na India (14). Non se recomenda a antibioticoterapia nos casos leves a moderados, só se recomenda naqueles casos graves e nos inmunodeprimidos. A elección do antibiótico dependerá da sensibilidade do microorganismo. Debido á súa transmisibilidade, emerxeron cepas de Shigella spp. resistentes a antibióticos de primeira e incluso de segunda liña (1, 15-17). Aínda que no antibiograma mostren unha concentración mínima inhibitoria (CMI) fronte a quinolonas 0,12-1 µg/ml (polo que se cualifican como sensible-intermedio), adoitan presentar o xene de resistencia, ter maior risco de complicacións e que se alongue o cadro clínico (18). Está contraindicado o uso de axentes antimotilidade xa que poden prolongar a enfermidade nos nenos, tampouco se recomendan nos adultos, ademais dun maior risco de SHU (2, 9). Na última década viuse un cambio na distribución dos casos por xénero, que é maior en varóns nos países desenvolvidos. En Londres-O Reino Unido presentáronse, durante o 2015, 488 casos onde aproximadamente o 50 % dos notificados se deron nos varóns entre 16-60 anos que non tiñan antecedentes de viaxe (19). En Alemaña, Taiwán, Os Estados Unidos e O Reino Unido notificáronse abrochos en HSH, ademais nalgúns deles houbo un incremento na circulación de cepas de Shigella Páxina 2 de 19

Nº de casos Incidencia resistentes a antibióticos, principalmente a azitromicina e/ou a quinolonas (12, 15, 17, 20, 21). En España notificáronse 269 casos cunha incidencia de 0,59 casos por 100 000 habitantes, cunha taxa en homes de 0,78 por 100 000 habitantes e de 0,41 por 100 000 habitantes en mulleres no 2014 (22). En Barcelona, durante o 2012, presentáronse 29 casos, o 66 % (19/29) homes e destes o 63 % foron HSH que non tiñan antecedentes de viaxe nin se asociaron con abrochos alimentarios (13). En Galicia, no período 2006-2016 notificáronse 224 casos dos cales o 54 % (120/224) foron en mulleres e principalmente na provincia de Lugo [74 % (165/224)]. Como se pode observar, temos unha incidencia menor de 1 caso por 100 000 habitantes durante a segunda metade do período 2006-2016 e o serotipo principal foi S. flexneri, cun 43 % (96/224) dos casos, seguido por S. sonnei, cun 22 % (49/224). Cabe resaltar que un número alto de casos non foi serotipado: 34 % (76/224) (véxase a figura 1). Figura 1. Casos de shigelose segundo o serotipo e casos anuais por 100 000 habitantes notificados en Galicia no período 2006-2016 S. sonnei S. flexneri S. boydii 140 120 100 80 60 40 20 0 5,0 0,3 0,5 0,1 0,1 0,3 0,3 0,5 0,6 0,3 0,1 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Ano 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Outra diferenza prodúcese ao analizar a orixe dos casos. En Galicia son principalmente autóctonos nun 60 % (134/224) e só nun 14 % (31/224) importados; destes últimos algúns dos casos foron en coviaxeiros a países de África e América do Sur expostos á mesma fonte. Páxina 3 de 19

Nº de casos Incidencia No período 2006-2008 presentouse a maior incidencia con 1,8 casos por 100 000 habitantes debido a un abrocho na provincia de Lugo no 2008, cuxa fonte foi auga de consumo procedente dun manancial. Logo descendeu abruptamente no seguinte período 2009-2012 a pesar dun pequeno abrocho na provincia de Lugo no que non se chegou a coñecer a fonte de infección e houbo un lixeiro aumento da incidencia no período 2013-140 Autóctono Importado Dubidoso Descoñecido Incidencia 2,0 2016 tamén por tres abrochos intradomiciliarios moi limitados (véxase a figura 2) 120 100 1,8 1,8 1,6 1,4 (24 26). 80 1,2 1,0 Figura 2. Incidencia de shigelose: casos segundo a orixe e casos por 100 000 habitantes notificados en Galicia nos períodos 2006-2008, 2009-2012 e 2013-2016 60 40 20 0,3 0,4 0,8 0,6 0,4 0,2 0 2006-2008 2009-2012 2013-2016 Período 0,0 Segundo a súa distribución etárea, nos períodos predomina a afectación dos nenos ata os 9 anos, só no período 2006-2008 houbo maior afectación dos outros grupos de idade debido ao abrocho antes comentado (véxase a táboa 1). Nun dos abrochos intradomiciliarios as mostras nos nenos foron positivas, en cambio o diagnóstico da súa nai foi clínico e epidemiolóxico xa que o seu coprocultivo resultou negativo. Táboa 1. Incidencia de shigelose: casos anuais por 100 000 habitantes notificados en Galicia nos períodos 2004-2009 e 2010-2016, por grupos de idade (en anos) Grupo de idade (en anos) Incidencia 2006 a 2008 2009 a 2012 2013 a 2016 0 a 9 2,94 0,8 1,14 10 a 19 3,63 0,11 0,71 20 a 64 1,21 0,26 0,42 65 2,39 0,12 0 Páxina 4 de 19

Nº de casos anuais Estudouse tamén o perfil de resistencia antimicrobiana durante os períodos 2009 a 2016, e observouse que nun 50 % dos 74 casos (37/74) as cepas de Shigella foron resistentes a trimetropin-sulfametoxazol e nun 19 % (14/74), resistentes a quinolonas (principalmente ciprofloxacino), aínda que nun 26 % non figuran datos referentes a resistencia dos illados e non hai datos sobre resistencia a azitromicina (véxase a figura 3). Tamén se observou un incremento das resistencias a quinolonas, as cepas resistentes duplicáronse durante o ano 2016, principalmente en casos autóctonos. Estas cepas resistentes presentáronse no grupo de idade entre 20 a 64 anos, agás un caso no 2016 que se deu no grupo de 10 a 19 anos. O 64 % (9/14) foi en homes vs 36 % (5/14) en mulleres, cun índice de masculinidade durante o 2016 de 2,0 (dos 6 casos, 4 foron homes e 2 mulleres) (véxase a figura 4). Figura 3. Perfil das principais resistencias antimicrobianas das cepas de Shigella durante o período 2009-2016 en Galicia Non datos Casos azitromicina gentamicina cefuroxima quinolonas ampicilina trimeptropin/sulfatemoxazol 0 20 40 60 80 100 Porcentaxe Figura 4. Cepas de Shigella resistentes a quinolonas segundo a súa orixe durante o período 2009-2016 en Galicia 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Autóctono Importado 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Total período Ano Páxina 5 de 19

EPIDEMIOLOXÍA Axente etiolóxico: as Shigelas son microorganismos pequenos gram negativos, membros da familia Enterobacteriaceae, tribo Escherichieae, e xénero Shigella. Son bacterias anaerobias non móbiles que carecen de cápsula. Están divididas en catro grupos e varios serotipos, dependendo da similitude serolóxica e das reaccións de fermentación, grupo A con 15 serotipos (Shigella dysenteriae), grupo B con 6 19 entre serotipos e subtipos (Shigella flexneri), grupo C con 20 serotipos (Shigella boydii), e grupo D con 1 serotipo (Shigella sonnei) (1, 14, 26). A patoxenicidade depende da virulencia do plásmido e da produción de toxina Shiga (Stx) que é un potente inhibidor da síntese de proteínas do endotelio vascular. Esta toxina media en complicacións como a SHU e xoga un importante papel na duración e gravidade da diarrea. Inicialmente producida só por S. dysenteriae serotipo 1 (Stx prototipo descrita o 1897 por Shiga) e E. coli enterohemorráxico (Stx 1 e Stx 2) (2, 27). Aínda que pouco frecuente nos outros serotipos, desde 2014 notificáronse cepas de S. sonnei produtoras de Stx, que ocasionaron dous abrochos durante o 2014/15 en California, onde inicialmente foron introducidas por viaxeiros pero que, actualmente, circulan domesticamente (28). As Shigella spp tamén produce dúas enterotoxinas; a toxina ShET-1, producida por S. flexneri serotipo 2a, e a toxina ShET-2 que a producen todos os serotipos de Shigella. Estas enterotoxinas contribúen á produción da diarrea acuosa que se observa no inicio da enfermidade (14, 29). Reservatario e fonte de infección: o home é o principal reservatario, tamén se viu nalgúns primates (1). Mecanismo de transmisión: pódese transmitir por contacto directo, vía fecal-oral, entre unha persoa infectada e unha persoa susceptible, que inclúe a transmisión sexual (ligada a prácticas oro-anais e oro-xenitais), ou por mecanismo indirecto a través da inxestión de auga ou alimentos contaminados. As moscas tamén poden actuar como vehículo de transmisión contaminando os alimentos (9,20). A dose infectiva é moi baixa, entre 10-100

células (26). Presenta unha transmisibilidade moderada cunha taxa de ataque secundario intrafamiliar ata o 33 % (2). Período de incubación: o período de incubación normalmente oscila entre 12-96 horas e pode chegar ata 7 días no caso de S. dysenteriae tipo 1 (1). Período de transmisibilidade: a transmisión persiste durante todo o período no que se excreten os microorganismos nas feces, que adoita durar ata catro semanas despois da enfermidade. As persoas asintomáticas poden transmitir a infección. O estado de portador adoita ser de curta duración, pero nalgúns casos dura meses. O tratamento antibiótico axeitado reduce a duración deste estado (1, 9). Susceptibilidade e resistencia: a susceptibilidade é universal; os anciáns, individuos malnutridos e os nenos teñen maior risco de enfermidade grave e morte (10). Formas de presentación da enfermidade: a enfermidade pódese presentar ou como casos illados ou como abrochos: Caso illado: é todo caso de shigelose que non está vinculado epidemioloxicamente a ningún outro caso. Abrocho: ocorre cando dous ou máis casos, polo menos un deles confirmado, enferman despois de: (a) inxerir alimentos ou auga da mesma orixe ou (b) polo contacto que manteñen cun mesmo caso ou portador. Para os efectos da súa ulterior clasificación, os abrochos denominaranse, respectivamente, (a) de orixe alimentaria, (b) por contacto directo e (c) de orixe ambiental. Cando non sexa posible clarexar o mecanismo de transmisión implicado no abrocho, este cualificarase como de orixe descoñecida. Páxina 7 de 19

VIXILANCIA E REPOSTA CONCEPTOS XERAIS Caso: Persoa da que procede unha mostra na que se confirma microbioloxicamente Shigella spp. Clínica compatible: cando se presenta, polo menos, unha das seguintes manifestacións: diarrea (sanguenta ou non), febre, vómitos e dor abdominal. Confirmación microbiolóxica: illamento do axente etiolóxico (Shigella spp) en feces ou noutra mostra biolóxica. Cualificación dos casos cara á vixilancia: Caso confirmado: cando hai confirmación microbiolóxica. Caso probable: paciente con clínica compatible e vinculado epidemioloxicamente cun caso confirmado. Caso descartado: aquel caso que non cumpre os criterios antes referidos para caso probable ou confirmado. Vínculo epidemiolóxico: dous casos están vinculados cando: (a) comparten a mesma fonte de infección ou (b) un deles pode ser considerado a fonte de infección do outro. Relación estreita co caso: manteñen unha relación estreita co caso as persoas que comparten domicilio ou cuarto nunha residencia, as súas parellas sexuais e os seus coidadores. Contacto estreito de caso: son os que manteñen unha relación estreita co caso e aqueles que consumisen alimentos preparados por el. Páxina 8 de 19

Para os efectos deste protocolo tamén se consideran contactos estreitos aquelas persoas que compartiron a viaxe a un país endémico de shigelose no que se puido infectar o caso (coviaxeiros). Posible fonte de infección humana do caso illado: toda persoa con antecedentes de shigelose, ou dun cadro clínico compatible que quedou sen diagnóstico etiolóxico, ou que nas últimas seis semanas (1+ 4 + 1) 1 regresou dunha zona endémica de shigelose, e que no período de incubación mantivo algunha relación estreita co caso ou lle preparou alimentos que el consumiu. Cualificación do caso pola súa orixe: os casos notificados cualificaranse como: Caso autóctono: aquel que durante todo o período de incubación nunca saíu de Galicia. Caso extracomunitario: aquel que durante todo o período de incubación estivo fóra de Galicia, noutra comunidade autónoma. Caso importado: aquel que durante todo o período de incubación estivo fóra de España. Caso dubidoso: aquel que non se poida cualificar nin como caso autóctono, nin como caso extracomunitario, nin como caso importado. Contexto asociado a un maior risco de transmisión (CART): centros que, polas súas condicións ou as condicións das persoas que os utilizan, implican un maior risco de transmisión de enfermidade. Inclúen: (i) escolas infantís (garderías), (ii) centros sociosanitarios ou outros centros aos que asistan persoas con dificultade na hixiene; e (iii) industrias de alimentación e establecementos de restauración colectiva, nos que se se manipulen alimentos listos para o consumo. Persoa relacionada cun CART: todo traballador, residente ou usuario dun CART, agás os usuarios da industria de alimentación e da restauración colectiva. 1 1 período de incubación, 4 semanas de excreción, 1 período de incubación Páxina 9 de 19

Perfil de resistencia antimicrobiana e caracterización adicional da cepa: na situación actual débese coñecer a sensibilidade das cepas á azitromicina e ás quinolonas, deberase dispoñer CMI. Nos abrochos procederase á caracterización posterior das cepas mediante métodos que as relacionen xeneticamente. Serie de coprocultivos: consiste no cultivo de dúas mostras de feces tomadas 48 horas despois de completar o tratamento antibiótico, con 24 horas como mínimo de intervalo entre cada mostra. Se as dúas mostras son negativas, a serie de coprocultivos considerarase negativa. Alta microbiolóxica: cando unha serie de coprocultivos é negativa. Recomendacións de exclusión: ten como obxectivo evitar a transmisión da enfermidade e varía de acordo coas especies de Shigella spp. Cando a especie é S. sonnei, recoméndaselles ás persoas relacionadas cun CART non acudir á institución ata que pasasen 48 horas desde o remate dos síntomas. No resto de especies, ata que teñan a alta microbiolóxica. Se o caso non pode ser excluído da institución, deberá aplicárselle as medidas de illamento para enfermidades de transmisión por contacto. A recomendación de exclusión ata a alta microbiolóxica pódese retirar cando se garantan que se seguen as medidas hixiénicas correctas para evitar a transmisión [ligazón], mais mantense ata as 48h de remataren os síntomas. Os casos non deberán acudir ás piscinas, parques acuáticos e fontes interactivas 2 ata dúas semanas despois de que o cadro clínico se resolva. No caso de persoas sexualmente activas, recoméndase non manter prácticas sexuais (vaxinais, anais ou orais) ata dúas semanas despois do remate dos síntomas (16, 18). Recomendacións de hixiene para evitar a transmisión secundaria: as recomendacións de hixiene para evitar a transmisión secundaria son aquelas que figuran 2 Fonte interactiva son aquelas que combinan movementos da auga, con ou sen combinacións de luz, coas que as persoas poden interactuar xogando, xa que moitas delas están a rentes do chan. Estas fontes xeran aerosois e os microorganismos penetran a través da vía respiratoria. Páxina 10 de 19

na web da Dirección Xeral de Saúde Pública (DXSP) no documento "Recomendacións de hixiene e limpeza para evitar o contaxio de enfermidades gastrointestinais transmisibles"[ligazón]. Estas recomendacións manteranse polo menos ata dúas semanas despois de cesaren os síntomas do caso illado ou ata que se dea por pechado o abrocho. Ademais deberá garantirse a axeitada hixienización, tratamento e manipulación de auga e alimentos. ACTUACIÓNS Notificación: a notificación ao SAEG da sospeita dun caso illado de shigelose é obrigatoria e debe facerse de maneira urxente tanto desde atención primaria como desde atención especializada e os laboratorios de microbioloxía. Declaración dunha ALERTA: a alerta, que declarará Saúde Pública sempre que haxa un caso autóctono illado e nos abrochos que se considere oportuno, ten por obxectivo descartar que non se están a producir máis casos pola presenza dunha fonte de infección autóctona descoñecida e, se os houbese, poder detectalos o máis axiña posible. A alerta consistirá en: a) advertir os médicos dos lugares onde podería estar a operar a fonte de infección autóctona descoñecida, para que teñan presente o diagnóstico de shigelose e pidan mostras para coprocultivo; e b) advertir os laboratorios dos hospitais que reciben mostras dos lugares nos que podería estar a operar a fonte de infección autóctona descoñecida, para que notifiquen urxentemente todo illamento de Shigella ao SAEG. Enquisa do caso illado: a todos os casos illados (que necesariamente teñen que ser casos confirmados) se lles fará unha enquisa cos contidos da que en cada momento estea na páxina web da DXSP [Ligazón]. Actuacións sobre as posibles fontes de infección humanas dun caso illado: sempre que o caso pasase todo ou parte do período de incubación en Galicia, procedérase do seguinte xeito: A todas as posibles fontes de infección humanas: a Sección de Epidemioloxía indicará unha serie de coprocultivos e informará das recomendacións de hixiene, Páxina 11 de 19

a través do seu médico de cabeceira, pediatra ou medicina preventiva, segundo corresponda. Indicar a serie de coprocultivos dos contactos estreitos: para identificar novos casos e descartar un abrocho, haberá que decidir a que contactos estreitos do caso se lles toman mostras, para o cal se seguirán os criterios seguintes: Contactos estreitos sintomáticos: a todos. Contactos estreitos asintomáticos: valorarase a situación individual do risco, mais en principio non está indicado a toma de mostras. Actuacións adicionais nas persoas relacionadas cun CART: a Sección de Epidemioloxía informará o responsable do CART de que proceda a identificar as persoas que poidan presentar clínica compatible, a indicar a serie de coprocultivos e a informalos das recomendacións de hixiene. Ademais, nunha escola infantil con nenos menores de 3 anos haberá que remitirlles as cartas que figuran no anexo II (para os coidadores) e no anexo III (para os responsables do neno) que figuran na web da DXSP. Estudar a resistencia antimicrobiana e posibilitar a caracterización adicional da cepa: o laboratorio investigará de forma rutineira polo menos o perfil de resistencia a quinolonas e azitromicina. Almacenará e enviará as cepas para a súa caracterización adicional. No caso dun abrocho, enviaranse separados ao laboratorio de referencia, polo menos, dous casos e a probable fonte de infección. Informar das recomendacións de hixiene e indicar a exclusión: a Sección de Epidemioloxía debe asegurarse de que o caso illado recibiu as recomendacións de hixiene para evitar a transmisión secundaria da infección. Igualmente, nun abrocho haberá que asegurarse de que as recibiron todos os afectados. Resposta ao abrocho: cada un dos tipos de abrocho terá unha resposta axeitada, segundo se indica embaixo: Páxina 12 de 19

De orixe alimentaria: de sospeitar que o abrocho ten unha orixe alimentaria, incluída a auga de bebida, seguirase o indicado no Protocolo de investigación de abrochos de enfermidade de orixe alimentaria [Ligazón]. Ademais da confirmación epidemiolóxica da fonte de infección, intentarase confirmar microbioloxicamente. De orixe ambiental: de sospeitar dunha posible fonte ambiental, notificarase ao servizo con competencias en sanidade ambiental da xefatura territorial, para que proceda á toma de mostras e a investigar como se puido producir a contaminación e a supervivencia do microorganismo. Por contacto directo: unha vez descartada a orixe alimentaria e ambiental do abrocho, procederase á investigación das posibles fontes de infección humanas que comparten os casos e procederase a actuar sobre elas segundo o indicado no apartado de actuacións sobre as posibles fontes. Se se poden descartar todas as posibles fontes, haberá que seguir a investigación, mesmo entre os contactos estreitos e incluso reconsiderar a súa posible orixe alimentaria. Dar por rematado o abrocho: o abrocho darase por rematado cando pasen 14 días desde o inicio dos síntomas dun último caso. Remate da alerta: a alerta durará oito semanas, que se contarán a partir do inicio dos síntomas do caso que propiciase a súa declaración. Pasadas as oito semanas, se non hai positivos para declarar novas alertas, Saúde Pública comunicaralles o máis axiña posible aos médicos e laboratorios que se puxeron en alerta que esta rematou. Páxina 13 de 19

ACTUACIÓN DO SISTEMA ASISTENCIAL Ademais do diagnóstico e tratamento do caso. o sistema asistencial terá que: O Servizo de Medicina Preventiva: Notificar urxentemente. Realizar a enquisa do caso illado se está ingresado. Entregar as recomendación de hixiene. Os laboratorios de microbioloxía: Notificar urxentemente. Procesar as mostras, incluído o perfil de resistencia a quinolonas e azitromicina, dos casos e dos contactos. Almacenar axeitadamente as cepas illadas. Enviar as mostras para caracterización adicional da cepa. Se fose declarada unha alerta, colaborar nela. Atención primaria: Se fose declarada unha alerta, colaborar nela. Entregar as recomendación de hixiene. ACTUACIÓNS DE SAÚDE PÚBLICA Caso illado: Realizar a enquisa do caso illado non ingresado. Investigar as posibles fontes de infección humana. Cualificar o caso pola súa orixe. Indicar a toma de mostras dos contactos estreitos. Indicar a serie de coprocultivos ás persoas relacionadas cun CART. Asegurarse de que recibiron as recomendacións de hixiene e exclusión.

Entregar os escritos para traballadores e/ou pais nas escolas infantís. Se estivese indicada, declarar a alerta. Descartar un abrocho. Comunicar o remate da alerta. Abrocho: Investigar o abrocho. Informar das recomendacións de hixiene e exclusión. Garantir a toma de mostras dos casos. Se fose o caso, estudar os contactos. Garantir a serie de coprocultivos dos casos e contactos. Se estivese indicada, declarar a alerta. Comunicar o remate da alerta. Dar por rematado o abrocho. Páxina 15 de 19

BIBLIOGRAFÍA 1. Heymann DL. Shigellosis. In: Control of communicable diseases manual. 20th ed. the American Public Health Association (APHA) publications; 2015. p. 556 61. 2. Sansonetti PJ, Bergounioux SI. Shigellosis. In: Harrison s Principles of Internal Medicine, 19e. 19th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015. p. 1055 8. 3. Boveé L, Whelan J, Sonder GJB, van Dam AP, van den Hoek A. Risk factors for secondary transmission of Shigella infection within households: implications for current prevention policy. BMC Infect Dis. 2012 Dec 12;12:347. 4. Ghosh S, Pazhani GP, Niyogi SK, Nataro JP, Ramamurthy T. Genetic characterization of Shigella spp. isolated from diarrhoeal and asymptomatic children. J Med Microbiol. 2014 Jul;63(Pt 7):903 10. 5. Gascón J, Vargas M, Schellenberg D, Urassa H, Casals C, Kahigwa E, et al. Diarrhea in children under 5 years of age from Ifakara, Tanzania: a case-control study. J Clin Microbiol. 2000 Dec;38(12):4459 62. 6. Olusanya O, Shonukan OO, Ogwo VA. Childhood carriers of Salmonella and Shigella species in the rural area of Ile-Ife, Nigeria. Ethiop Med J. 1990 Apr;28(2):49 52. 7. Hossain MA, Hasan KZ, Albert MJ. Shigella carriers among non-diarrhoeal children in an endemic area of shigellosis in Bangladesh. Trop Geogr Med. 1994;46(1):40 2. 8. Guerrero L, Calva JJ, Morrow AL, Velazquez FR, Tuz-Dzib F, Lopez-Vidal Y, et al. Asymptomatic Shigella infections in a cohort of Mexican children younger than two years of age. Pediatr Infect Dis J. 1994 Jul;13(7):597 602. 9. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Bacillary Dysentery: Shigella and Enteroinvasive Escherichia coli. In: Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases 8e. 8th ed. US: Elsevier; 2015. p. 2569 74. 10. World Health Organization. Guidelines for the control of Shigellosis including epidemics due to shigella dysenteriae type 1. 2005. 11. World Health Organization. WHO Estimates of the global burden of foodborne diseases: foodborne disease burden epidemiology reference group 2007-2015. 2015. 12. Baker KS, Dallman TJ, Ashton PM, Day M, Hughes G, Crook PD, et al. Intercontinental dissemination of azithromycin-resistant shigellosis through sexual transmission: a crosssectional study. Lancet Infect Dis. 2015 Aug;15(8):913 21. 13. Culqui DR, García-de-Olalla-Rizo P, Alva-Chavez KP, Lafuente S, Rius C, de Simón M, et al. Analysis of the epidemiological pattern of Shigellosis in Barcelona between 1988 and 2012: Is it an emerging sexually transmitted infection? Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 Jul;33(6):379 84.

14. Mattock E, Blocker AJ. How Do the Virulence Factors of Shigella Work Together to Cause Disease? Front Cell Infect Microbiol. 2017;7:64. 15. Hoffmann C, Sahly H, Jessen A, Ingiliz P, Stellbrink H-J, Neifer S, et al. High rates of quinoloneresistant strains of Shigella sonnei in HIV-infected MSM. Infection. 2013 Oct;41(5):999 1003. 16. Bowen A, Eikmeier D, Talley P, Siston A, Smith S, Hurd J, et al. Notes from the Field: Outbreaks of Shigella sonnei Infection with Decreased Susceptibility to Azithromycin Among Men Who Have Sex with Men - Chicago and Metropolitan Minneapolis-St. Paul, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Jun 5;64(21):597 8. 17. Chiou C-S, Izumiya H, Kawamura M, Liao Y-S, Su Y-S, Wu H-H, et al. The worldwide spread of ciprofloxacin-resistant Shigella sonnei among HIV-infected men who have sex with men, Taiwan. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2016 Apr;22(4):383.e11-16. 18. Centers for Disease Control and Prevention. HAN Archive - 00401 Health Alert Network (HAN). Health Alert Network [Internet]. [cited 2017 Jun 30]; Available from: https://emergency.cdc.gov/han/han00401.asp 19. Public Health England. Epidemiology of shigella in adults in London from 2011 to 2016 showing sustained excess of cases in men who have sex with men. [Internet]. 2016. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/shigella-epidemiology-in-adults-inlondon 20. Bowen A, Hurd J, Hoover C, Khachadourian Y, Traphagen E, Harvey E, et al. Importation and domestic transmission of Shigella sonnei resistant to ciprofloxacin - United States, May 2014-February 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Apr 3;64(12):318 20. 21. Marcus U, Zucs P, Bremer V, Hamouda O, Prager R, Tschaepe H, et al. Shigellosis - a re-emerging sexually transmitted infection: outbreak in men having sex with men in Berlin. Int J STD AIDS. 2004 Aug;15(8):533 7. 22. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Instituto Carlos III CN de E. Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual.año 2014. 2016. 23. Vixilancia Epidemioloxica, Consellería de Sanidade Servizo Galego de Saúde. Abrochos de enfermidade de orixe alimentaria en Galicia no período 2005/2009. Bol Epidemiol Galicia. 2011 Apr;XXIII(2):1 9. 24. Vixilancia Epidemioloxica, Consellería de Sanidade Servizo Galego de Saúde. COMENTARIO EPIDEMIOLÓXICO DAS ENFERMIDADES DE DECLARACIÓN OBRIGATORIA: GALICIA, 2008. Bol Epidemiol Galicia. 2009 Jul;XXII(1):1 3. 25. Vixilancia Epidemioloxica, Consellería de Sanidade Servizo Galego de Saúde. AGREGADO DE CASOS DE SHIGELOSE EN SARRIA NO ANO 2012. Bol Epidemiol Galicia. 2014 Feb;XXVI(1):17 21. Páxina 17 de 19

26. Levine MM, Kotloff KL, Barry EM, Pasetti MF, Sztein MB. Clinical trials of Shigella vaccines: two steps forward and one step back on a long, hard road. Nat Rev Microbiol. 2007 Jul;5(7):540 53. 27. Bowen A, Grass J, Bicknese A, Campbell D, Hurd J, Kirkcaldy RD. Elevated Risk for Antimicrobial Drug-Resistant Shigella Infection among Men Who Have Sex with Men, United States, 2011-2015. Emerg Infect Dis. 2016 Sep;22(9):1613 6. 28. Lamba K, Nelson JA, Kimura AC, Poe A, Collins J, Kao AS, et al. Shiga Toxin 1 Producing Shigella sonnei Infections, California, United States, 2014 2015. Emerg Infect Dis. 2016 Apr;22(4):679 86. 29. Barry EM, Pasetti MF, Sztein MB, Fasano A, Kotloff KL, Levine MM. Progress and pitfalls in Shigella vaccine research. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Apr;10(4):245 55. GUÍAS REVISADAS 1. Alberta Health. Shigellosis. Publich Health Notifiable Disease Management Guidelines August 2011 2. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Madrid, 2013. 3. New South Wales Health. Communicable Diseases Protocol Shigellosis 1 July 2012 4. Ontario Health. Disease-Specific Chapters: Shigellosis March 2017 5. Washington State Department of Health. Shigellosis. Washington State Guidelines for Control of Communicable Disease January 2017 Páxina 18 de 19

CONSELLERÍA DE SANIDADE DIRECCIÓN XERAL DE SAÚDE PÚBLICA