GUÍAS DE. Serie INFORMES DO ESTADO DE SAÚDE. SERIE II: Sección CANCRO DE MAMA: Informe 7

GUÍAS DE GUÍAS DE Serie II HIGEA Deusa da Saúde INFORMES DO ESTADO DE SAÚDE SERIE II: Sección CANCRO DE MAMA: Informe 7 PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM). RESULTADOS 1992-2005 (Data de edición: novembro de 2006)

SERIE II: Sección CANCRO DE MAMA: Informe 7 PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM). RESULTADOS 1992-2005 (Data de edición: novembro 2006) ÍNDICE - INTRODUCIÓN............................1 - PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA........................3 - ESTRUTURA ASISTENCIAL....................4 - PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDADE.......6 - RESULTADOS DO PROGRAMA 1992-2005.......6 - CONCLUSIÓNS...........................12 - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............14 INTRODUCIÓN O cancro de mama continúa sendo a causa máis frecuente de cancro entre as mulleres nos países desenvolvidos. No ano 1998 diagnosticáronse na Unión Europea 210.631 novos casos, o que representa o 28,59% de todos os cancros na muller. As taxas de incidencia máis altas encontrámolas en Dinamarca, Bélxica, Suecia e Holanda (con taxas superiores a 110 por 100.000 mulleres) e as máis baixas nos países da área mediterránea: España, Grecia e Portugal (con taxas inferiores a 75 por 100.000) 1 (táboa 1). Con respecto á mortalidade por cancro de mama, continúa sendo a primeira causa de morte por cancro nas mulleres dos países da Unión Europea, onde en 1998 se rexistraron 73.592 mortes por esta causa, cunha taxa de mortalidade estandarizada por idade á poboación europea de 28,28 por 100.000 mulleres 1 (táboa 1) destacando países como Dinamarca, Bélxica e Holanda con taxas superiores ao 35 por 100.000 mulleres, sendo España, Suecia e Grecia os que presentan unha taxa menor. 1

Táboa 1: Incidencia e mortalidade por cancro de mama axustadas por idade en mulleres da Comunidade Europea. 1998 Ano 1998 Incidencia * Mortalidade * Alemaña 89,43 29,00 Austria 86,14 27,90 Bélxica 114,27 36,99 Dinamarca 115,45 37,76 España 66,81 22,23 Finlandia 102,02 23,01 Francia 107,70 27,81 Grecia 67,97 20,91 Holanda 112,04 35,85 Irlanda 91,01 32,30 Italia 87,87 26,04 Luxemburgo 89,24 21,72 Portugal 70,46 23,59 Reino Unido 94,66 32,95 Suecia 113,98 24,56 Comunidade Europea (15) 92,04 28,28 * Taxas por 100.000 habitantes axustadas á poboación europea Fonte: EUCAN 98 (último ano de datos dispoñibles con taxas axustadas á poboación europea). Durante 2002 rexistráronse en España 20,64 mortes por 100.000 mulleres 2, cifra superior á observada en Galicia, onde para o mesmo ano foi de 17,67 3. No gráfico 1 podemos ver a evolución da mortalidade en España e Galicia desde 1992 ata 2002. Segundo os últimos datos obtidos do Rexistro de Mortalidade de Galicia 3, o cancro de mama continúa sendo a primeira causa tumoral de morte nas mulleres (táboa 2). No ano 2002 rexistráronse en Galicia 388 mortes por esta causa, correspondendo o 24,2% a mulleres entre 50 e 64 anos e o 63,9% a mulleres iguais ou maiores de 65 anos. Gráfico 1: Evolución da mortalidade por cancro de mama en Galicia e España. Taxas por 100.000 mulleres*. 30 27 24 21 18 15 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 España (1) 27,57 25,53 25,02 24,74 22,85 22,6 22,25 21,42 20,87 21,52 20,64 Galicia (2) 21,23 22,38 21,38 22,16 19,4 18,98 19,39 18,27 18,91 18,94 17,67 * Taxas estandarizadas á poboación europea. Fonte: (1) Mortalidad por cáncer en España. Centro Nacional de Epidemioloxía. Instituto de Saúde Carlos III (2) Rexistro de Mortalidade de Galicia. Dirección Xeral de Saúde Pública. Táboa 2: Mortalidade por tumores na muller. Galicia 2002 Tumores Nº casos Proporción Mama 388 13,38 Colon 317 10,93 Estómago 231 7,96 Pulmón/bronquios 159 5,48 Páncreas 175 6,03 Ovario 135 4,65 Útero (corpo e non específico) 97 3,34 Colo uterino 47 1,62 Outros 1.352 46,61 Total 2.901 100 % Fonte: Rexistro de Mortalidade de Galicia. DXSP. Polo tanto, o cancro de mama segue constituíndo un problema de primeira orde. Non obstante, non é posible contar, na actualidade, con métodos eficaces de prevención primaria, xa que os factores de risco 2

máis importantes (idade, antecedentes familiares de cancro de mama, antecedentes de patoloxía mamaria, menarquia precoz e menopausa tardía) non son modificables. No momento actual, os esforzos diríxense a establecer un diagnóstico o máis precoz posible (prevención secundaria), mediante programas poboacionais de detección precoz, para poder ofrecer un tratamento con máximas expectativas de curación, xa que a supervivencia está moi ligada ao estadio en que se encontra a enfermidade cando é diagnosticada. A proba máis útil e accesible para realizar a detección dun tumor de mama antes de que se manifeste clinicamente é a mamografía, que demostrou ser un método eficaz para acadar o obxectivo de reducir a mortalidade por cancro de mama. Aínda que a mamografía non é unha proba definitiva, a súa utilidade foi en aumento ao longo dos anos, ao incrementar a súa sensibilidade e reducir a dose de radiación. En Europa, todos os programas poboacionais de cribado de cancro de mama inclúen as mulleres de 50-64 anos, ampliándose actualmente, na maioría deles, o rango de idade cara a mulleres maiores, ata os 69 anos, seguindo as recomendacións do Consello da Unión Europea 4. As mulleres máis novas con factores de risco deben ter unha atención individualizada. PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRE- COZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM) Co fin de abordar este problema, desde a Dirección Xeral de Saúde Pública, en colaboración coa Asociación Española Contra o Cancro (AECC), púxose en marcha en 1992 a primeira unidade de mamografía 5. Desde aquela, o programa foise estendendo ata cubrir no ano 1998 o 100% da poboación obxectivo 6. Obxectivo xeral Reducir a mortalidade por cancro de mama nas mulleres de 50 a 64 anos da nosa comunidade nunha porcentaxe do 25% aos seis anos da implantación completa do programa. No ano 2005 comezou a ampliación paulatina do grupo de idade ata os 69 anos, ampliación que rematará no 2009. Obxectivos específicos Alcanzar unha participación do 70% das mulleres citadas. Asegurar o acceso a un diagnóstico definitivo a todas as mulleres ás que se lles recomenda unha valoración clínica adicional. Consolidar un adecuado sistema de información do programa. Poboación obxectivo Ata o ano 2004 a poboación á que ía dirixida o programa eran todas as mulleres residentes en Galicia de 50 a 64 anos. Seguindo as directrices da UE, a partir do ano 2005 o programa comezou a ampliación progresiva do grupo de idade ata os 69 anos, obxectivo que se alcanzará no 2009. O número de mulleres deste grupo de idade, segundo o padrón de 2005, é de 334.994. Proba de cribado A proba básica de cribado é a mamografía. Realízanse dúas proxeccións mamográficas (cranio-caudal e oblicuamediolateral) en cada mama. Frecuencia do cribado O cribado realízase cunha periodicidade de dous anos. Sistema de información Ás mulleres obxectivo do programa envíaselles información do programa por carta, antes da citación persoal para a realización da proba mamográfica. Desde as delegacións provinciais de Sanidade, os coordinadores do programa manteñen reunións de presentación coas autoridades municipais, sanitarios locais, prensa e radio local, etc. Así mesmo, ofrécense charlas informativas a colectivos específicos e distribúense carteis e folletos informativos a farmacias e centros sanitarios e sociais da localidade. 3

Sistema de citación A citación é persoal, envíase por carta de 10 a 15 días antes da cita, e nela especifícase o lugar, día e hora en que debe acudir para a realización da proba mamográfica. Na mesma carta facilítaselle un número de teléfono para solicitar cambios de cita en caso necesario. Se a muller non acode, repítese a citación, tamén por carta. A relación de mulleres que hai que citar é obtida do rexistro de tarxeta sanitaria e dos padróns municipais. Exclúense os erros (idade, sexo) e as situacións da muller que fan imposible a cita (falecidas, incapacitadas ou de enderezo descoñecido). Os únicos criterios de exclusión para a realización da mamografía de cribado son ter padecido un cancro de mama ou ter realizado unha mamografía nos seis últimos meses. A programación das citas faise por concellos, de forma que se garante a periodicidade de dous anos do cribado en cada concello (cun intervalo de ± catro meses). Esta programación pode consultarse na páxina web da Dirección Xeral de Saúde Pública: http://dxsp.sergas.es, que é actualizada cada seis meses. Comunicación dos resultados da mamografía de cribado Se o resultado é negativo, as mulleres reciben a información por carta personalizada, recomendándolles seguir no programa e convidándoas a repetir o estudo ao cabo de dous anos. No caso de que sexa necesario realizar unha valoración clínica adicional para chegar a un diagnóstico, infórmase por carta certificada e con xustificante de recepción. Na mesma carta, facilítaselles unha cita para seren atendidas nunha unidade hospitalaria de diagnóstico e tratamento. O día anterior á cita, chámase por teléfono a muller para confirmala. Información a usuarias O programa conta cun teléfono de atención directa para as súas usuarias, ao que poden dirixirse para informar sobre cambios de domicilio, recente empadroamento, cambios de cita, solicitar información... (Tel.: 981 14 14 14). Todas as mulleres que precisan ir ao hospital para a realización da valoración clínica adicional, dispoñen de dous teléfonos (981 54 18 95 e 981 54 18 97) cos que poden contactar no caso de precisar información ou cambio de cita no hospital. ESTRUTURA ASISTENCIAL A estrutura asistencial do programa está formada polas seguintes unidades: 1.- Unidades de mamografía: Nestas unidades é onde se realiza a mamografía. Cando as mulleres acoden á unidade son atendidas por persoal administrativo ou por un técnico especialista en radiodiagnóstico (TER), que confirma os datos de filiación e realiza unha enquisa sobre factores de risco de cancro de mama. Posteriormente é un técnico especialista en radiodiagnóstico (TER) o responsable de realizar as mamografías. O programa iniciouse cunha unidade de mamografía, e progresivamente fóronse incorporando novas unidades ata alcanzar, en 2005, as 13 existentes (nove fixas e catro móbiles). A situación actual das unidades de mamografía fixas é a seguinte: LOCALIZACIÓN A Coruña Santiago de Compostela Ferrol Lugo Ourense Pontevedra Vigo SITUACIÓN Delegación Provincial de Sanidade Hospital Gil Casares H. Novoa Santos Hospital Provincial San José Delegación Provincial de Sanidade Delegación Provincial de Sanidade Casa do Mar Na Coruña e en Vigo hai dúas unidades fixas na mesma situación, que, xunto coa de Ferrol, comezaron a súa actividade a principios do ano 2005. As nove unidades fixas están conectadas en liña ao sistema informático do programa. Para mellorar a accesibilidade a estas unidades, ponse á disposición das usuarias do programa, que 4

residan nun municipio que diste máis de 25 km e con deficitarias vías de comunicación coa unidade de mamografía fixa que lle corresponda, un sistema de transporte gratuíto en autobús. As catro unidades móbiles cobren aqueles concellos que están afastados das unidades fixas. 2.- Unidades de avaliación radiolóxica: A lectura das mamografías está centralizada nestas unidades, formadas, durante o 2005, por radiólogos dos Servizos de Radioloxía dos seguintes hospitais: Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo (A Coruña) con seis radiólogos e Complexo Hospitalario de Pontevedra con outros seis radiólogos. En todas elas realízase unha dobre lectura das placas de forma independente por dous radiólogos. Os criterios de clasificación radiolóxica das alteracións fanse seguindo as recomendacións da American College of Radiology (ACR) referidas ao Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), o que permite a clasificación por categorías en canto á probabilidade de malignidade: Mamografías negativas Mamografías positivas 1 Normal 3 Baixa probabilidade 2 Benigna 4 Media probabilidade 5 Alta probabilidade Todas as mamografías son etiquetadas cun código de barras, o que facilita a súa identificación e informatización. Existe un arquivo centralizado de mamografías, desde onde se facilitan sistematicamente as mamografías realizadas en exploracións anteriores, para a súa valoración polos radiólogos do programa. unidades da rede asistencial do Sergas, independentemente do seu tipo de aseguramento. Se se precisase tratamento tras o diagnóstico, este realizarase a cargo do seguro sanitario de cada muller. Os hospitais que participan no programa son os seguintes: Provincia da Coruña: - Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo da Coruña - Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela - Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos de Ferrol - Fundación Pública Hospital Virxe da Xunqueira de Cee Provincia de Lugo: - Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo - Hospital da Costa de Burela - Hospital Comarcal de Monforte Provincia de Ourense: - Complexo Hospitalario de Ourense - Hospital Comarcal de Valdeorras - Fundación Hospital Verín Provincia de Pontevedra: - Complexo Hospitalario de Pontevedra - Complexo Hospitalario Universitario de Vigo: - Hospital Xeral Cíes - Hospital do Meixoeiro - Povisa Desde os hospitais remítese información sobre as mulleres que acudiron á cita, as probas realizadas, o diagnóstico definitivo, o estadio dos cancros detectados e o tratamento instaurado. 3.- Unidades de diagnóstico e tratamento: Estas unidades están integradas polas consultas de cirurxía e/ou xinecoloxía dos hospitais da rede asistencial do Sergas. Todas elas contan cun comité de mama no cal participan especialistas das diferentes áreas (radiólogos, xinecólogos, cirurxiáns, anatomopatólogos, oncólogos, radioterapeutas, etc). A todas as mulleres que participan no programa e que precisan valoración clínica adicional para o diagnóstico definitivo, se lles oferta unha cita nestas Xestión e coordinación A xestión das unidades de mamografía está centralizada na Unidade de Coordinación Central, situada na Delegación Provincial de Sanidade da Coruña, desde onde se coordina o persoal das unidades de mamografía e o circuíto e almacenamento das mamografías. Desde a Unidade de Coordinación Central envíanse as cartas de presentación do programa, as de cita ás unidades de mamografía, e por último as cartas ás mulleres con resultado negativo. 5

A coordinación das unidades de avaliación radiolóxica e das unidades de diagnóstico e tratamento está centralizada no Servizo de Programas Poboacionais de Cribado da Dirección Xeral de Saúde Pública, onde se xestionan as citas hospitalarias e se envían as citas ás unidades de diagnóstico e tratamento por carta certificada e se realiza a súa confirmación telefónica. Posteriormente grávase a información remitida polos hospitais. Sistema informático A base de datos do sistema informático do programa está centralizada. A ela accédese desde as distintas unidades, mediante un programa deseñado para o efecto con arquitectura cliente/servidor. O sistema garante o cumprimento dos criterios establecidos pola Lei orgánica de protección de datos de carácter persoal (LOPD). O programa informático soporta todos aqueles procedementos de introdución e modificación de datos para o funcionamento do programa: proceso de citación, introdución de resultados, envío de cartas, asignación de citas a hospitais e diagnóstico. O acceso ás táboas de indicadores, que se actualizan semanalmente, é posible desde calquera PC conectado á rede da Xunta de Galicia que leve instalado este programa. PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDADE Desde 1996, o Programa galego de detección precoz do cancro de mama está integrado na European Breast Cancer Network (EBCN) 7, na cal participan a maioría dos países europeos. O control de calidade de imaxe foi o primeiro proxecto que se iniciou dentro do Programa de garantía de calidade, co obxectivo de conseguir imaxes de moi alta calidade coa dose máis baixa posible de radiación, e reducir os custos minimizando as perdas de tempo e de material 8, 9. Progresivamente foise ampliando a outras áreas do programa para conseguir a máxima calidade: Formación continuada: cursos, reunións e obradoiros para TER, radiólogos, auxiliares administrativos, técnicos e outros profesionais implicados no programa. No ano 1998, editouse a tradución para o castelán das European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening, 2 nd edition 10. No ano 2002 traducíronse as European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening, 3 nd edition 11, en formato electrónico. Elaboración de procedementos normalizados de traballo (PNT). Ademais, no ano 1999 elaborouse unha Guía para o diagnóstico e tratamento do cancro de mama 12. No ano 2003 editouse unha nova Guía para o diagnóstico e tratamento do cancro de mama. 2002, que ten como finalidade servir como documento de referencia a todos os profesionais implicados no diagnóstico e tratamento desta patoloxía 13. Para coñecer a opinión e o grao de satisfacción das mulleres que participan no programa realízanse enquisas periódicas, e os seus resultados permiten introducir posibles factores correctores co fin de mellorar a calidade do programa 14, 15, 16, 17. 18. 19. RESULTADOS DO PROGRAMA 1992-2005 A implantación do programa foi progresiva, polo que simultaneamente se realizan a primeira e sucesivas campañas de cribado, segundo as áreas xeográficas. Por primeira campaña enténdese a primeira vez que son citadas as mulleres dun municipio. Cando aos dous anos volven citar as mulleres dese mesmo municipio considérase segunda campaña e así sucesivamente. A primeira campaña finalizou en outubro de 1998, data en que se conseguiu a cobertura do 100% da poboación obxectivo do programa nese momento, as mulleres de 50 a 64 anos 6. Isto debe diferenciarse das roldas de cribado. Considérase primeira rolda a primeira exploración de cribado que realiza unha muller dentro do noso programa, con independencia da campaña en que a muller é examinada e independentemente de previas invitacións ou recordatorios, e roldas sucesivas todas as exploracións de cribado sucesivas, realizadas no programa, despois dunha exploración inicial, independentemente da campaña. A base de datos do PGDPCM é unha base dinámica, polo que no labor de mellora continua e para 6

adecuala á obtención dos indicadores propostos nas Guías europeas de garantía de calidade en cribado mamográfica (3ª edición), actualizamos periodicamente a base de datos das mulleres invitadas, o que fai que algúns datos poidan cambiar con respecto aos publicados con anterioridade 20, 21, 22. Os resultados obtidos varían moito segundo sexa a rolda de cribado. Na primeira rolda detéctanse todos os casos existentes nese momento (casos prevalentes), nas roldas sucesivas unicamente os casos novos (casos incidentes); por iso, os resultados exprésanse por roldas. a.- Participación Neste informe recóllese a actividade e os datos de participación desde o inicio do programa ata o ano 2005. Depurados os datos obtidos da tarxeta sanitaria e dos padróns municipais detectáronse os seguintes erros e motivos polos cales as mulleres non puideron ser citadas: 0,64% fóra do rango de idade, 0,57% mulleres falecidas, 0,07% incapacitadas, 4,88% había menos de 6 meses que realizaran unha mamografía, 0,26% estaban diagnosticadas de cancro de mama e 2,64% estaban ilocalizables (táboa 3). Tras excluír estas mulleres, realizáronse 1.086.350 invitacións. Realizáronse 803.577 exploracións, das cales 310.307 corresponden a mulleres que acudían en primeira rolda á unidade de mamografía e 493.270 corresponden a exploracións feitas a mulleres que acudiran en roldas sucesivas. A participación global obtida foi do 73,97% (táboa 4). A participación foi un pouco inferior no grupo de 60 a 65 anos (gráfico 2). Táboa 3: Evolución dos motivos que impiden a cita. Fóra idade Falecemento Incapacidade Ilocalización Mamografía recente Cancro de mama 1992-97 2,37 0,51 0,13 7,47 4,30 0,20 1998 0,24 0,72 0,08 3,14 5,51 0,20 1999 0,08 0,49 0,06 0,73 6,09 0,33 2000 0,06 0,46 0,06 0,62 5,24 0,38 2001 0,04 0,72 0,04 0,28 5,39 0,34 2002 0,04 0,88 0,02 0,44 4,20 0,32 2003 0,04 0,50 0,05 0,59 4,62 0,31 2004 0,04 0,74 0,04 0,51 3,81 0,18 2005(*) 0,03 0,19 0,03 1,47 4,81 0,18 GLOBAL 0,64 0,57 0,07 2,64 4,88 0,26 Táboa 4: Evolución da participación. Resultados globais Invitacións Exploracións Taxa de participación* 1992-97 245.473 174.351 71,03 1998 88.729 64.966 73,22 1999 101.398 72.643 71,64 2000 105.046 77.299 73,54 2001 103.041 77.584 75,29 2002 107.040 80.202 74,93 2003 109.502 82.752 75,57 2004 95.030 77.820 81,89 2005 ** 131.047 95.956 73,22 GLOBAL 1.086.350 803.577 73,97 *Porcentaxe de mulleres exploradas sobre o total de mulleres convidadas a participar ** Neste ano comezaron a súa actividade tres novas unidades de exploración mamográfica. 7

Gráfico 2: Participación por grupos de idade no período 1992-2005 % 80 60 40 20 0 74,9 Global: 73,97 % 75,5 71,9 50-54 55-59 60-65 Na táboa 5 móstrase a evolución da participación por provincias, destacando a alta participación en todas elas desde a posta en marcha do programa. Na actualidade o programa parece consolidado e no ano 2005, a participación foi superior ao 75% nas provincias da Coruña Lugo e Ourense, destacando a provincia de Lugo que acadou máis dun 82%. Ademais, a participación global alcanza case o 90% en roldas sucesivas. b.- Resultados da exploración e lectura mamográfica A exploración mamográfica foi negativa no 95% das mulleres exploradas, aínda que nun 0,28% das exploracións realizadas foi necesario repetir a mamografía por problemas técnicos, e a un 0,98% recomendóuselles unha mamografía intermedia de control aos 9-12 meses (táboa 6). A un 3,82% das mulleres recomendóuselles unha valoración clínica adicional. A proporción de mulleres con valoración clínica adicional redúcese coa idade, como se pode ver no gráfico 3, e coas roldas (táboas 7 e 8). Táboa 5: Participación por provincias. Anos 1992-2005 A Coruña Lugo Ourense Pontevedra Total 1992-97 73,62 69,10 69,09 68,94 71,03 1998 76,31 72,64 69,57 71,35 73,22 1999 74,32 69,73 71,22 68,84 71,64 2000 77,36 76,88 73,39 68,06 73,59 2001 77,28 72,74 71,20 75,97 75,29 2002 74,56 78,28 74.83 74,39 74,93 2003 78,47 75,66 74,02 72,55 75,57 2004 83,60 78,16 79,83 82,19 81,89 2005 75,42 82,56 78,27 65,17 73,22 Táboa 6: Resultados da proba de cribado. Datos globais. Anos 1992-2005 Exploracións Negativas % * Inclúe todas as mulleres citadas nas unidades de diagnóstico e tratamento Control 9-12 Repeticións por Valoración meses % motivos técnicos % clínica adicional %* 1992-97 174.351 91,73 1,82 0,68 6,02 1998 64.966 93,52 1,58 0,18 4,81 1999 72.643 93,93 1,34 0,29 4,52 2000 77.299 95,16 0,82 0,31 3,78 2001 77.584 95,44 0,63 0,21 3,76 2002 80.202 96,52 0,43 0,13 2,96 2003 82.752 97,09 0,47 0,12 2,35 2004 77.820 97,15 0,44 0,16 2,27 2005 95.956 97,46 0,49 0,05 2,00 GLOBAL 803.577 95,00 0,98 0,28 3,82 8

Gráfico 3: Proporción de mulleres con valoración clínica adicional por grupos de idade no período 1992-2005 % 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 5,24 Global: 3,82 % 3,23 3,08 50-54 55-59 60-65 c.- Resultados da valoración clínica adicional Os datos relativos ao diagnóstico e tratamento preséntanse unicamente ata decembro de 2003, debido a que desde a data da exploración ata a confirmación diagnóstica dos cancros detectados nos controis intermedios pode existir un período de tempo de máis dun ano. Co fin de facilitar unha información fiable sobre os casos detectados, unicamente se presentan datos definitivos ata decembro de 2003, debido a que hai un período de tempo desde a data da mamografía ata a confirmación diagnóstica dos cancros detectados nos controis intermedios. No período 1992-2003, entre as pacientes remitidas ao hospital para estudo, diagnosticáronse 2.219 cancros, o que supón un valor predictivo positivo de 8,34% e unha taxa de detección de 3,52 por 1.000 mulleres exploradas (táboa 9). A taxa de detección mostra un incremento coa idade, como se observa no gráfico 4. Entre as mulleres que acudiron por primeira vez ao programa, a taxa de detección (4,34 por mil) é máis elevada que en roldas sucesivas (2,89 Táboa 7: Resultados da proba de cribado. Primeira rolda. Anos 1992-2005 Exploracións Negativas % Control Repeticións por Valoración 9-12 meses % motivos técnicos % clínica adicional %* 1992-97 142.568 90,79 2,04 0,69 6,77 1998 30.520 90,03 2,83 0,25 7,04 1999 24.799 88,47 3,35 0,46 7,93 2000 23.112 90,33 2,48 0,36 6,98 2001 19.107 90,19 2,28 0,39 7,26 2002 18.906 91,62 1,70 0,20 6,61 2003 17.219 92,69 2,10 0,15 5,17 2004 14.443 92,22 2,24 0,30 5,32 2005 19.633 93,24 2,24 0,08 4,44 GLOBAL 310.307 90,84 2,28 0,47 6,62 * Inclúe todas as mulleres citadas nas unidades de diagnóstico e tratamento Táboa 8: Resultados da proba de cribado. Roldas sucesivas. Anos 1992-2005 Exploracións Negativas % Control Repeticións por Valoración 9-12 meses % motivos técnicos % clínica adicional %* 1992-97 31.787 95,95 0,81 0,63 2,73 1998 34.446 96,61 0,47 0,11 2,84 1999 47.844 96,77 0,30 0,21 2,76 2000 54.187 97,21 0,11 0,29 2,42 2001 58.477 97,15 0,10 0,15 2,61 2002 61.296 98,03 0,04 0,10 1,84 2003 65.533 98,25 0,04 0,11 1,61 2004 63.377 98,27 0,03 0,13 1,58 2005 76.323 98,54 0,04 0,04 1,37 GLOBAL 493.270 97,62 0,16 0,17 2,07 * Inclúe todas as mulleres citadas nas unidades de diagnóstico e tratamento 9

por mil) (táboa 10), o mesmo que sucede co VPP que se incrementa coa rolda e coa probabilidade asignada segundo a clasificación BI-RADS (gráfico 5). Táboa 9: Cancros detectados. Datos globais. Anos 1992-2003 * Por 1.000 mulleres exploradas Gráfico 4: Taxa de detección por grupos de idade no período 1992-2003 % 5 4 3 2 1 Cancros Taxa detectados detección * Global: 3,52 por mil 2,85 2,85 3,68 VPP 1992-97 757 4,34 7,36 1998 235 3,62 7,36 1999 233 3,21 7,68 2000 256 3,31 7,20 2001 254 3,27 8,90 2002 234 2,92 8,78 2003 248 3,00 10,00 GLOBAL 2.219 3,52 8,34 Gráfico 5: Valor predictivo positivo segundo BIRADS e rolda de exploración. Anos 1992-2003 % 80 60 40 20 0 Poca probabilidad Moderada probabilidad Alta probabilidad 1º Ronda 1,52 9,43 59,72 Rondas suc. 4,06 16,87 64,32 Durante o período 1992-2003, desde as unidades de diagnóstico e tratamento notificáronse as seguintes exploracións complementarias: 1.526 puncións aspiración con agulla fina (PAAF), un 20,31% das cales foron positivas e 3.870 biopsias (616 biopsias core e 3.254 cirúrxicas), das cales un 43,31% foron positivas. A razón entre o número de biopsias cirúrxicas con resultado negativo e resultado positivo é máis favorable en roldas sucesivas, tendo como obxectivo aceptable o de ser 1 (táboa 11). 0 50-54 55-59 60-65 Táboa 10: Cancros detectados. Anos 1992-2003 1ª Rolda Roldas sucesivas Cancros Taxa Cancros Taxa detectados detección * VPP detectados detección * VPP 1992-97 662 4,64 7,01 97 3,05 11,48 1998 139 4,55 6,63 96 2,79 9,99 1999 105 4,23 5,43 128 2,68 9,81 2000 91 3,94 5,74 165 3,05 12,78 2001 71 3,72 5,14 183 3,13 12,09 2002 69 3,65 5,60 165 2,69 14,91 2003 61 3,54 6,91 187 2,85 18,10 GLOBAL 1.198 4,34 6,54 1.021 2,89 12,67 * Por 1.000 mulleres exploradas 10

Táboa 11: Razón de biopsias cirúrxicas benignas/malignas. Anos 1992-2003 1ª Rolda Roldas sucesivas Total 1992-97 1,64 1,04 1,56 1998 1,98 1,16 1,61 1999 1,85 0,78 1,26 2000 1,90 0,82 1,20 2001 1,94 0,89 1,17 2002 1,90 0,76 1,11 2003 1,63 0,64 0,89 GLOBAL 1,75 0,83 1,31 Obxectivo aceptable 1 1 Dos cancros detectados, 306 foron carcinomas ductais in situ e 1.831 tumores invasivos, non constando a estadificación en 82 cancros (táboa 12). De todos os tumores con estadificación, case o 39% estaban clasificados en estadio II ou superior. Esta porcentaxe é máis elevada en mulleres en primeira rolda (táboa 13). En canto á afectación ganglionar, o 73,6% dos cancros non tiñan invasión ganglionar, chegando ao 77% nos casos detectados en roldas sucesivas. Táboa 12: Resultados diagnósticos. Anos 1992-2003 1ª Rolda Roldas sucesivas Global Cancros in situ 172 133 306 Cancros invasivos 976 855 1.831 Tumores detectados * 1.198 1.021 2.219 Taxa detección** 4,34 2,89 3,52 * 82 tumores sen estadificación, (50 en primeira rolda e 32 en roldas sucesivas) ** por 1.000 mulleres exploradas Táboa 13: Porcentaxe de estadificación* dos casos declarados segundo roldas. Anos 1992-2003 0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC** IV 1º rolda 15,0 42,8 22,9 12,8 3,9 1,2 0,5 0,9 Roldas sucesivas 13,4 51,9 21,5 7,0 3,7 1,4 0,2 0,7 GLOBAL 14,3 47,0 22,3 10,1 3,8 1,3 0,4 0,8 * Porcentaxe sobre os casos estadificados. ** O estadio IIIC incorporouse no ano 2002 á nova clasificación TNM (Sobin LH, Wittekind CH, editors. TNM Clasification of Malignant Tumours. UICC (6ª ed). New York: Wiley-Liss: 2002) A partir do ano 1999 dispoñemos de información sobre o tratamento cirúrxico desagregado en mastectomía e cirurxía conservadora da mama. Nos anos 2000-2003, o 55,7% das mulleres que recibiron tratamento cirúrxico foron sometidas a cirurxía conservadora da mama. d.- Tempo entre procesos e custos Outro dos indicadores do programa son os tempos entre os principais procedementos: a mediana entre a realización da mamografía de cribado e a gravación de resultados foi de 9 días, e de 28 ata a cita ao hospital. Nos casos con diagnóstico de cancro, a mediana de tempo entre o diagnóstico e o inicio do tratamento no centro hospitalario de referencia foi de 26 días. Estes tempos son os acumulados desde novembro de 1992 ata decembro de 2003. A súa evolución neste período móstrase na táboa 14. Táboa 14: Tempos entre procesos segundo o período. Anos 1992-2003 Mediana en días Observada 1992-97 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Obxectivo Mediana entre exploración e resultado 8 11 15 13 8 6 6 15 Mediana entre exploración e cita hospital 27 29 35 28 26 27 28 30 Mediana entre diagnóstico e tratamento 28 24,5 20 27,5 22 22 26 21 11

En canto aos custos acumulados ata decembro de 2005, como se pode observar na táboa 15, o custo acumulado por muller explorada durante este período foi de 30,81. Os maiores custos do programa corresponden a persoal e mantemento. o 93,3% fixérona nos últimos tres anos. Os datos de Galicia indican que estas porcentaxes son as seguintes: o 94,5% das mulleres dese grupo de idade realizaron unha mamografía previa e destas o 95,9 % realizárona nos últimos tres anos. Táboa 15: Custos do Programa de cancro de mama, acumulados ata decembro de 2005 CONCLUSIÓNS Custos totais acumulados % Custo Investimento 2.735.021,54 11 Mantemento 10.231.311,86 40 Persoal 12.320.597,39 49 Total 25.286.930,92 100 % Custo acumulado por muller explorada 30,81 Custo anual por muller explorada 30,86 A realización periódica de mamografías de cribado a mulleres de 50 a 69 anos é unha proba recomendada polo Consello da Unión Europea 4. Actualmente todas as comunidades autónomas dispoñen de programas de cribado de cancro de mama 23. Non está claro o beneficio en mulleres máis novas, pero existe evidencia científica que apoia o beneficio no grupo de idade ata os 69 anos, polo que existiu un importante consenso para ampliar o programa a este grupo de idade cando se alcanzou a cobertura do 100% no grupo de 50-64 anos. A porcentaxe de mulleres que participaron na primeira campaña do PGDPCM e que manifestaron ter realizada algunha mamografía con anterioridade foi do 27,6%, porcentaxe inferior á correspondente ás mulleres españolas (31,9 %) e europeas (38 %) Coa implantación do programa na nosa comunidade conseguiuse alcanzar unha situación similar á da poboación española. Nunha enquisa realizada en España no ano 2003, o 87,8% das mulleres españolas con idade comprendida entre os 50 e os 64 anos realizaron algunha mamografía previa e destas a.- Indicadores de procesos A curto prazo a avaliación realízase a través de indicadores de calidade do proceso. Como estándares de referencia neste documento utilizamos os indicadores propostos pola European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening, 3 th edition, do Programa Europa contra o cancro 11. A taxa de participación global desde o comezo do programa é de 73,97%, o que a sitúa en niveis aceptables de participación (>70%). Na evolución temporal vemos o aumento progresivo da participación, que rolda o 75% no 2001, 2002 e 2003, chegando o 81,9% no ano 2004. Non obstante, é importante subliñar que existe unha participación lixeiramente inferior no grupo de 60-65 anos, aínda que neste grupo de idade é no que existe unha taxa de detección de cancros maior. En roldas sucesivas alcánzase unha participación global de case o 90%, o que indica unha elevada adherencia das mulleres ao programa. No período 1992-2003, se comparamos os resultados obtidos cos estándares europeos (táboas 16, 17, 18), obsérvase que case todos os valores están dentro dos niveis considerados aceptables, tanto na 1ª rolda como nas sucesivas. Táboa 16: Comparación dos resultados do PGDPCM cos estándares propostos por Europa contra o cancro no período 1992-2003 Aceptable Desexable PGDPCM Taxa de participación >70% >75% 73,97% % exploracións con repetición técnica <3 <1 0,28 Mamografías <1 0 0,98 intermedias % Carcinoma ductal in situ 10% 10-20% 14,3 12

Táboa 17: Comparación dos resultados do PGDPCM cos estándares propostos por Europa contra o cancro en primeira rolda no período 1992-2003 Aceptable Desexable PGDPCM % Valoración clínica adicional <7 <5 6,62 Taxa de detección por mil mulleres 4,2 >4,2 4,34 exploradas* Razón biopsias cirúrxicas <1:1 <0,5:1 1,75 benignas/malignas Cancros sen afectación ganglionar 70 >70 70,46 Estadio II+ 25 <25 42,25 Táboa 18: Comparación dos resultados do PGDPCM cos estándares propostos por Europa contra o cancro en roldas sucesivas no período 1992-2003 Aceptable Desexable PGDPCM % Valoración clínica adicional <5 <3 2,07 Taxa de detección por mil mulleres 2,1 >2,1 2,89 exploradas* Razón biopsias cirúrxicas <1:1 <0,2:1 0,83 benignas/malignas Cancros sen afectación ganglionar 75 >75 77,20 Estadio II+ 20 <20 34,58 O incremento progresivo do tempo de inicio do tratamento fai necesaria a adopción de medidas correctoras para poder alcanzar o obxectivo do programa (táboa 14). No ano 2003 empezouse un estudo dos casos novos de cancro de mama nos hospitais do Sergas, que permitirá sistematizar a análise dos cancros de intervalo 1, e facilitará o control de calidade do programa. Nestre momento, dispoñemos de datos preliminares correspondentes ao período 1996-2000 24. A incidencia de cancros de intervalo foi de 6,6 casos por 10.000 mulleres cribadas nos 24 meses seguintes á exploración, sendo a incidencia proporcional 2 nos once primeiros meses de 12,9% (estándar desexable <30%) e de 34,3% nos 12-23 meses seguintes (estándar desexable <50%). b.- Indicadores de resultados a longo prazo Para analizar o impacto do PGDPCM sobre a mortalidade por cancro de mama, no ano 2001 o programa iniciou un estudo en colaboración co Centro Nacional de Epidemioloxía do Instituto de Saúde Carlos III 25. Nos últimos datos actualizados de que dispoñemos, constátase unha redución do 18,8% de mortes observadas con respecto á mortalidade esperada por esta causa no grupo de idade de 50 a 64 anos e para o período 1998-2002. De calquera maneira, dada a longa supervivencia das mulleres con cancro de mama, aínda é pronto para coñecer o impacto global do programa sobre a mortalidade. Realizouse tamén no ano 2005 un informe sobre a supervivencia das mulleres diagnosticadas polo PGDPCM de 1993 a 2002 26, no cal se conclúe que a supervivencia das mulleres diagnosticadas polo programa é nitidamente superior á das mulleres diagnosticadas con cancro de intervalo e á das mulleres diagnosticadas fóra do programa, diferenza que se concreta nun risco de falecer por cancro de mama de, respectivamente, 2,8 (IC95%: 1,9 a 4,1) e 3,1 (IC95%: 2,3 a 4,1) veces inferior aos 9 anos de seguimento. A previsión do programa é seguir mantendo a actividade actual das unidades de mamografía para garantir a cobertura e frecuencia adecuada desta actividade preventiva, continuando coa ampliación progresiva do rango de idade ata os 69 anos das mulleres que xa están no programa. Outro obxectivo é conseguir incrementar e manter a participación por riba do 75%. Para isto é necesario seguir promovendo a participación desde atención primaria e especializada, contando co apoio de todos os profesionais sanitarios implicados. 1 Os cancros de intervalo defínense como cancros de mama que aparecen tras un episodio de cribado negativo (que pode incluír valoración clínica adicional) e antes da seguinte rolda de cribado programada. 2 A incidencia proporcional é a incidencia de cancro de intervalo expresada como proporción da incidencia basal de cancro de mama. 13

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Ferlay J, Bray F, Sankila R, Parkin DM. EUCAN: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence in the European Union 1998 [en liña]. Versión 5.0. IARC CancerBase no. 4. Lyon: IARCPress; 1999. [Data de acceso: 31/03/06]. URL dispoñible en: http:wwwdep.iarc.fr/eucan/eucan.htm 2 Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Mortalidad por cáncer en España. Mujeres 2002 [en liña]. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. [Data de acceso: 30/03/2006] URL dispoñible en: http://193.146.50.130/cancer/mort2002.txt 3 Dirección Xeral de Saúde Pública. Servizo de Información sobre Saúde Pública. Mortalidade en Galicia 2002. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade. Documento interno. 4 Recomendación del Consejo de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del cáncer. (2003/878/CE). (Diario Oficial de la Unión Europea, L 327/34, de 16-12-03). 5 Dirección Xeral de Saúde Pública. Programa galego de detección precoz do cancro de mama. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servizos Sociais;1992. 6 Dirección Xeral de Saúde Pública. Resultados da 1ª campaña e actualización do Programa galego de detección precoz do cancro de mama. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servizos Sociais; 2000. 7 European Network of Reference Centers for Breast Cancer Screening. The Galician Programme for the Early Detection. Euref News 1996 Nov. 8 Dirección Xeral de Saúde Pública. Control de calidade en mamografía. Guía práctica. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servizos Sociais; 1995. 9 Dirección Xeral de Saúde Pública. Control de calidade en mamografía. Guía práctica 2000. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servizos Sociais; 2000. 10 Guías europeas de garantía de calidade en cribado mamográfico. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servizos Sociais; 1998. 11 Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S editores. European guidelines for quality assurance in mammography screening. Third edition. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2001. 12 Dirección Xeral de Saúde Pública. Guía para o diagnóstico e tratamento do cancro de mama. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servizos Sociais; 1999. 13 Dirección Xeral de Saúde Pública. Guía para o diagnóstico e tratamento do cancro de mama. 2002. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade; 2003. 14 Dirección Xeral de Saúde Pública. Enquisa de satisfacción das usuarias do Programa galego de detección precoz do cancro de mama 1996. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servizos Sociais; 1997. 15 Dirección Xeral de Saúde Pública. Enquisa de satisfacción das usuarias do Programa galego de detección precoz do cancro de mama 1998. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servizos Sociais. Documento interno. 16 Dirección Xeral de Saúde Pública. Enquisa de satisfacción das usuarias do Programa galego de detección precoz do cancro de mama e derivadas ás unidades de diagnóstico de hospitais do Sergas e concertados 1998. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servizos Sociais. Documento interno. 17 Dirección Xeral de Saúde Pública. Enquisa de opinión das usuarias do Programa galego de detección precoz do cancro de mama 2002. Informe de resultados. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade. Documento interno. 18 Dirección Xeral de Saúde Pública. Enquisa de opinión das usuarias do Programa galego de detección precoz do cancro de mama 2005. Informe de resultados. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade. Documento interno. 19 Dirección Xeral de Saúde Pública. Enquisa de satisfacción das usuarias do Programa galego de detección precoz do cancro de mama e derivadas ás unidades de diagnóstico de hospitais do Sergas e concertados 2005. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade. Documento interno. 20 Dirección Xeral de Saúde Pública. Guías de Saúde Pública. Serie II: Sección Cancro de Mama: Informe 1. 14

Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servizos Sociais; 1997. 21 Dirección Xeral de Saúde Pública. Guías de Saúde Pública. Serie II: Sección Cancro de Mama: Informe 2. Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servizos Sociais; 1999. 22 Dirección Xeral de Saúde Pública. Guías de Saúde Pública. Serie II: Sección Cancro de Mama: Informe 3. Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade; 2002. 23 Dirección Xeral de Saúde Pública. Guías de Saúde Pública. Serie II: Sección Cancro de Mama: Informe 4. Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Resultados 1992-2001. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade; 2002. 24 Dirección Xeral de Saúde Pública. Guías de Saúde Pública. Serie II: Sección Cancro de Mama: Informe 5. Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Resultados 1992-2002. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade; 2003. 25 Dirección Xeral de Saúde Pública. Guías de Saúde Pública. Serie II: Sección Cancro de Mama: Informe 6. Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Resultados 1992-2003. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade; 2004. 26 Programas de detección precoz de cáncer de mama. [en liña]. [Data de acceso: 04/05/2006]. URL dispoñible en: http:www-programascancerdemama.org. 27 Dirección Xeral de Saúde Pública. Cáncer de intervalo en el Programa Gallego de Detección Precoz de Cáncer de Mama. 2005. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade. Documento interno. 28 Pollán Santamaría M. Evaluación del impacto en la mortalidad mediante modelos edad-periodo-cohorte. Gac Sanit 2003; 17(Supl 2): 148. 29 Dirección Xeral de Saúde Pública. Supervivencia das mulleres diagnosticadas polo Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM) de 1993 a 2002. [en liña]. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade-Sergas. Dirección Xeral de Saúde Pública [Data de acceso; 30/03/2006] URL dispoñible en: http://dxsp.sergas.es/default.asp Se desexa máis información sobre as actividades do programa, pódese dirixir a: PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA Servizo de Programas Poboacionais de Cribado Dirección Xeral de Saúde Pública Edificio Administrativo da Consellería de Sanidade. San Lázaro s/n. 15781 Santiago de Compostela Tel: 981 547 465 Fax: 981 546 571 EE: pgdpcm.dxsp@sergas.es Páxina web: http://dxsp.sergas.es 15

Edita: XUNTA DE GALICIA Consellería de Sanidade Dirección Xeral de Saúde Pública Servicio de Programas Poboacionais de Cribado D.L.: C 0209-2007