PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM)

Transcription

1 PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM) (Data de reedición: Outubro 2000) ÍNDICE MAGNITUDE DO PROBLEMA FACTORES DE RISCO PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRE- COZ DO CANCRO DE MAMA ESTRUCTURA ASISTENCIAL PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDADE RESULTADOS DO PROGRAMA: NOVEMBRO DECEMBRO 1997 RESULTADOS DE ACTIVIDADE DO ANO 1998 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO I: ENQUISA DE SATISFACCIÓN A USUARIAS DO PGDPCM MAGNITUDE DO PROBLEMA O cancro de mama segue sendo o cancro máis frecuente entre as mulleres da Unión Europea, onde en 1995 se diagnosticaron novos casos, o que representa o 28% de tódolos cancros na muller. As taxas de incidencia máis altas atópanse en Holanda, Dinamarca e Finlandia e as máis baixas nos países da área mediterránea: Portugal, Grecia e España, que no seu conxunto non acadan os dous tercios dos países con alta incidencia 1 (táboa 1). En España diagnostícanse entre 40 e 75 novos casos cada ano por cada mulleres, segundo información procedente de varios rexistros de base poboacional2. En Galicia, a incidencia estimada en 1995 nunha análise das altas hospitalarias obtidas a través do rexistro do conxunto mínimo básico de datos (CMBD) dos hospitais do Servicio Galego de Saúde (Sergas), foi de 874 casos novos, o que representa unha taxa estandarizada á poboación mundial de 35,42 por mulleres, estando comprendidos o 39% dos casos entre os anos e o 40% en mulleres de 65 anos e máis. Con respecto á mortalidade por este tumor, continúa sendo a primeira causa de morte por cancro nas mulleres dos países da Unión Europea, onde en 1995 se rexistraron mortes por esta causa, cunha taxa de mortalidade estandarizada por idade á poboación mundial de 21,38 por mulleres 1 (táboa 1), destacando países como Dinamarca e Irlanda con taxas que superan o 25 por mulleres, sendo Suecia,Grecia, Portugal e España os que presentan unha taxa menor. Durante 1994 rexistráronse na totalidade do Estado español 17,42 mortes por habitantes 3, 1

2 cifra superior á observada en Galicia, onde para o mesmo ano foi de 14, Segundo os últimos datos publicados na nosa Comunidade 5,6, os tumores supoñen a 2ª causa de morte nas mulleres, tralas enfermidades do aparello TÁBOA 1: Incidencia e mortalidade por cancro de mama axustadas por idade en mulleres europeas TAE* TAE+** Austria 60,1 21,8 Holanda 87,3 25,3 Belgica 70,7 24,7 Luxemburgo 67,1 25,4 Dinamarca 77,6 26,6 Irlanda 67,6 26,01 Finlandia 76,6 17,5 Francia 76,5 19,9 Reino Unido 67,4 25,1 España 45,3 17,4 Italia 63,1 20,6 Grecia 46,5 15,9 Portugal 52,1 17,4 Alemania 63,4 22,1 Suecia 76,1 17,3 Comunidade Europea (15) 65,1 21,38 *Taxas de incidencia axustadas por idade á poboación mundial **Tasas de mortalidade axustadas por idade á poboación mundial Fuente: EUCAN95. TÁBOA 2. Tumores na muller. Ano 1996 Tumores Nº Casos Proporción Mama ,8 Colon ,8 Estómago ,5 Outros de útero e non específicos 214 7,7 Páncreas 145 5,2 Tráquea/Pulmón 135 4,9 Colo útero 51 1,8 Outros ,3 Total Fonte: Análise da mortalidade en Galicia ano circulatorio, sendo o cancro de mama a primeira causa tumoral (táboa 2). Non obstante, na nosa Comunidade Autónoma, durante rexistráronse 382 mortes por este cancro, correspondendo o 27,7% deles a mulleres entre anos e o 60,4 % a mulleres de 65 anos e máis. Isto fai que o cancro de mama sexa a principal causa de anos potenciais de vida perdidos (APVP) nas mulleres galegas, a pesar de ter descendido desde 1991 tanto a cifra absoluta deste indicador, como a súa proporción sobre o total dos APVP por tódalas causas, como se amosa na táboa 3. TÁBOA 3. Anos potenciais de vida perdidos por cancro de mama Nº APVP Taxa x1000 % APVP* mulleres ,03 10, ,66 9, ,87 10, ,59 9, ,59 9, ,22 8,29 Fonte: Análise da mortalidade en Galicia anos * Proporción de anos potenciais de vida perdidos con respecto a tódalas causas En máis do 90% dos casos 7 de mulleres con cancros de menos de 2 cm de diámetro, no momento do diagnóstico, e sen afectación ganglionar, a supervivencia é igual ou superior a 5 anos de ter realizado o tratamento. Se ademais do anteriormente exposto temos en conta que as actuais técnicas terapéuticas permiten que esta supervivencia sexa nunhas condicións de calidade de vida óptimas, xustifícase a importancia da detección precoz. FACTORES DE RIESGO Os principais factores de risco do cancro de mama identificados ata o momento son: a idade, antecedentes familiares, antecedentes persoais de patoloxía de mama, factores reproductivos (nulipari- 2

3 dade), factores hormonais (menarquia precoz, menopausia tardía), todos eles pouco modificables e escasamente susceptibles de prevención primaria 8,9 Outros posibles factores de risco de cancro de mama son: o tratamento hormonal substitutivo 10 (THS), que pode incrementa-lo risco coa duración do tratamento e os anticonceptivos orais 11, risco que desaparece ós 10 anos de suspendelo. Aínda que polo momento non se dispón de suficiente nivel de evidencia científica 12, tamén foi descrita unha asociación entre o desenvolvemento desta enfermidade coa inxesta de graxas de orixe animal e a obesidade posmenopáusica. No que se refire a Galicia, recolléronse e analizáronse os factores de risco máis prevalentes entre as mulleres que acudiron por primeira vez ó PGDPCM durante o período A análise multivariante destes permitiu cuantifica-lo seu impacto sobre o risco de padecer cancro nestas mulleres, como se describen na táboa 4. Detectouse un aumento do risco coa idade, diagnosticándose máis cancros no grupo de idade entre anos; o aumento do risco tamén é notorio nos casos de antecedentes familiares de cancro de mama, sobre todo cando o familiar é de pri- TÁBOA 4. Odds ratio axustadas polos factores de risco de cancro de mama FACTORES DE RISCO Idade CASOS 584 CONTROIS Nº % Nº % ,4 28,4 49, ,6 29,9 43,5 OR IC do 95% 1,1778 1,2753 0,9238-1,5016 1,0167-1,5997 Lactación Non Si ,8 65, ,8 70,2 0,8016 0,6589-0,9754 Anticonceptivos Non Si ,4 13, ,7 15,3 0,9593 0,7427-1,2391 Antecedentes de patoloxía mamaria Non Si ,8 14, , ,4834 1,1505-1,9124 Autoexploración mamaria Non Si ,3 1, ,5 2,5 0,7155 0,3695-1,3856 Mamografías previas Non (>3anos) Si (<3anos) ,4 21, ,7 26,3 0,6107 0,4716-0,7909 Nº embarazos < ,67 26, ,5 29,5 0,8411 0,6877-1,0287 Antecedentes familiares Sen antecedentes 1º grao (nai ou irmá) outros familiares ,3 9,06 5, ,6 4,5 3,9 1,8412 1,6046 1,3197-2,5689 1,0855-2,3719 3

4 meiro grao (nai ou irmá) e a existencia de antecedentes de patoloxía mamaria. Actualmente están en estudio fármacos como o tamoxifeno, que demostraron a súa eficacia para a reducción do risco de desenvolver cancro de mama 13, aínda que non puido ser confirmada en tódolos estudios 14. Outro inconveniente é que son potenciais factores de risco noutro tipo de patoloxías como son as tromboses venosas profundas, embolias pulmonares, infartos cerebrais e cancro de endometrio. Nestes momentos, o National Cancer Institute (NCI), está levando a cabo un estudio en mulleres posmenopáusicas dun novo producto, o raloxifeno, un fármaco xa utilizado no tratamento da osteoporose, non asociado ó cancro de endometrio 15. PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM) Co fín de abordar este problema, desde a Dirección Xeral de Saúde Pública, en colaboración coa Asociación Española Contra o Cancro (AECC), púxose en marcha en 1992 a primeira unidade de exploración mamográfica. Desde entón, o programa foise estendendo ata a actualidade en que cobre o 100% da poboación obxectivo 16,17. Obxectivo xeral Reduci-la mortalidade por cancro de mama nas mulleres de 50 a 64 anos da nosa comunidade nunha porcentaxe do 25% ós seis anos da implantación completa do programa. Obxectivos específicos - Alcanzar unha participación do 70% das mulleres citadas. - Asegura-lo acceso a un adecuado diagnóstico clínico e tratamento, se procede, de tódalas mulleres con informe de mamografía positivo. - Consolidar un adecuado sistema de información do programa. Poboación obxectivo A poboación á que vai dirixida o programa son tódalas mulleres residentes en Galicia de 50 a 64 anos. O número de mulleres deste grupo de idade, segundo o padrón de 1996 era de Proba de cribado A proba básica de cribado é a mamografía. Realízanse dúas proxeccións mamográficas por cada mama (cránio-caudal e oblicuamediolateral). Frecuencia do cribado A periodicidade do cribado é cada dous anos. Sistema de información A tódalas mulleres obxectivo do programa se lles envía información do programa por carta, antes da cita por correo. Desde as delegacións provinciais de Sanidade, os coordinadores do programa manteñen reunións de presentación coas autoridades municipais, sanitarios locais, prensa e radio local, etc. Así mesmo, ofrécense charlas informativas, en colaboración coa Asociación Española Contra o Cancro (AECC), a colectivos específicos e distribúense carteis e folletos informativos motivadores a farmacias e centros sanitarios e sociais da localidade. O sistema de información, o mesmo có resto da xestión do programa está centralizado. Sistema de citación A citación é persoal, envíase por carta, días antes da cita, e nela especifícase o lugar, día e hora, en que debe acudir para a realización da proba mamográfica. Na mesma carta facilítaselle un número de teléfono para solicitar cambios de cita en caso necesario. Se a muller non acode repítese a citación, tamén por carta. A relación de mulleres que se van citar obtense do padrón de 1996, actualizada periodicamente cos padróns municipais e co rexistro de tarxeta sanitaria. Exclúense os erros (idade, sexo) e as situacións da muller que fan imposible a cita (falecidas, incapacitadas ou de enderezo descoñecido). O único criterio de exclusión para a realización da mamografía é que xa se realizase unha mamografía recentemente (nos 6 últimos meses). 4

5 Comunicación dos resultados da mamografía de cribado Se o resultado é negativo, son informadas por carta personalizada, e recoméndaselles seguir no programa de cribado; son convidadas a repeti-lo estudio ó cabo de dous anos. No caso de que sexa necesario realizar máis probas para chegar a un diagnóstico, infórmase por carta certificada e con xustificante de recepción; na mesma carta, facilítaselles unha cita para seren atendidas nunha unidade hospitalaria de diagnóstico e tratamento. Se non se recibe o xustificante de recepción da carta, chámase por teléfono, o día anterior á cita, para confirmala. Información ás usuarias O programa conta cun teléfono de atención directa para as usuarias do programa, ó que poden dirixirse para informar sobre cambios de enderezo, recente empadronamento, solicitar información, cambios de cita, etc. (Tel: ). Tódalas mulleres que precisan ir ó hospital para a realización de probas complementarias e tratamento se procede, dispoñen de dous teléfonos ( e ) cos que poden contactar no caso de precisaren información ou cambio de cita no hospital. ESTRUCTURA ASISTENCIAL A estructura asistencial do programa está formada polas seguintes unidades: 1.- Unidades de exploración: Nestas unidades é onde se realiza a exploración mamográfica. Cando as mulleres acoden á unidade son atendidas por un auxiliar administrativo, que confirma os datos de filiación e realiza unha enquisa sobre factores de risco e por un técnico especialista en radiodiagnóstico (TER), que é o responsable de realiza-las mamografías. Desde novembro de 1992, foise incrementando o número de unidades ata alcanzar en 1995 as 10 existentes actualmente (seis fixas e catro móbiles). A localización actual das unidades de exploración fixas é a seguinte: LOCALIDADE A Coruña Santiago Lugo Ourense Pontevedra Vigo UBICACIÓN Delegación Provincial de Sanidade Hospital Gil Casares Hospital Provincial San José Delegación Provincial de Sanidade Delegación Provincial de Sanidade Casa do Mar Para mellora-la accesibilidade a estas unidades, ponse á disposición das usuarias do programa, que residan nun municipio que diste máis de 25 km da unidade de exploración, un sistema de transporte en autobús gratuíto. As catro unidades móbiles cobren aqueles municipios que están afastados das unidades fixas e distribúen a súa actividade segundo a porcentaxe de poboación obxectivo do programa residente nas catro provincias. 2.- Unidades de avaliación radiolóxica: A lectura das mamografías está centralizada nestas unidades, situadas nos Servicios de Radioloxía dos seguintes hospitais: Hospital Clínico (Santiago de Compostela) con 4 radiólogos, Complexo Hospitalario Juan Canalejo (A Coruña) con 5 radiólogos e Hospital Montecelo (Pontevedra) con 6 radiólogos. En todas elas dous radiólogos realizan unha dobre lectura das placas de forma independente. Os criterios de clasificación radiolóxica das alteracións fanse seguindo as recomendacións da ACR referidas ó Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS), o que permite a clasificación por categorías en canto a probabilidade de malignidade: Mamografías negativas Mamografías positivas 1 Normal 3 Baixa probabilidade 2 Benigna 4 Media probabilidade 5 Alta probabilidade Existe un arquivo central de mamografías, desde onde se facilitan as copias e o acceso ás mamografías previas. 3.- Unidades de Diagnóstico e Tratamento: Estas unidades están integradas polas consultas de cirurxía e/ou xinecoloxía dos hospitais da rede asis- 5

6 tencial do Sergas. Todas elas contan cun comité de mama no que participan máis de 100 especialistas das diferentes áreas (radiólogos, xinecólogos, cirurxiáns, anatomopatólogos, oncólogos, radioterapeutas, etc.). A elas derívanse as mulleres cunha mamografía positiva para o seu diagnóstico definitivo e tratamento se procede. Os hospitais que participan no programa son os seguintes: Provincia de A Coruña: - Complexo Hospitalario Universitario de Santiago - Complexo Hospitalario Juan Canalejo-Marítimo de Oza - Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide- Novoa Santos Provincia de Lugo: - Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo - Hospital Comarcal da Costa de Burela - Hospital Comarcal de Monforte Provincia de Ourense: - Complexo Hospitalario de Ourense: - Hospital Nosa Sra do Cristal - Hospital Santa María Nai- - Fundación Hospital Verín - Hospital Comarcal de Valdeorras Provincia de Pontevedra: - Complexo Hospitalario de Pontevedra - Hospital Montecelo - Hospital Provincial de Pontevedra - Complexo Hospitalario Xeral-Cíes de Vigo - Hospital do Meixoeiro de Vigo - Policlínico Vigo,S.A (Povisa) Desde os hospitais remítese información sobre as mulleres que acudiron á cita, as probas realizadas, o diagnóstico definitivo, o estadio dos cancros detectados e o tratamento instaurado. Xestión e coordinación A xestión das unidades de exploración está centralizada na Unidade de Coordinación Central, situada na Delegación Provincial de Sanidade e Servicios Sociais da Coruña, desde onde se coordina o persoal das unidades de exploración, así como a citación a estas e o circuíto e almacenaxe das mamografías. A coordinación das unidades de avaliación e das unidades de diagnóstico e tratamento está centralizada no Servicio de Actuacións Preventivas da Dirección Xeral de Saúde Pública, onde se informatiza a información procedente das lecturas mamográficas, se remiten as cartas de cita ós hospitais e posteriormente se grava a información remitida por eles. Hai un contrato programa por obxectivos coa División de Asistencia Sanitaria (Primaria e Especializada) e delegacións provinciais, que se avalía trimestralmente. Sistema informático A base de datos do sistema informático do programa está centralizada. A ela accédese desde as distintas unidades, mediante un programa deseñado para o efecto con arquitectura cliente/servidor. O acceso ós indicadores é posible desde calquera PC conectado á rede da Xunta de Galicia que leve instalado este programa e baixo o cumprimento dos criterios establecidos pola lei de confidencialidade de datos da Xunta de Galicia. O programa informático soporta todos aqueles procedementos de introducción e modificación de datos para o funcionamento do programa: proceso de citación, introducción de resultados, envío de cartas, asignación de citas a hospitais e diagnóstico. PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDADE Desde 1996, o Programa Galego de Detección Precoz do Cancro de Mama está integrado na European Network of Reference Centers for Breast Cancer Screening (EUREF) 18, no que participan tamén os seguintes países: Bélxica, Dinamarca, Francia, Alemaña, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburgo e Portugal. O control de calidade de imaxe foi o primeiro proxecto que se iniciou dentro do Programa de Garantía de Calidade, e o seu obxectivo é conseguir imaxes de moi alta calidade coa dose máis baixa posible e reduci-los custos minimizando as perdas de tempo e de material 19. 6

7 Nesta liña, desde 1996 estanse levando a cabo os seguintes proxectos para consegui-la máxima calidade: - Reunións e talleres con radiólogos. - Cursos de formación continuada. - Elaboración de Procedementos Normalizados de Traballo (PNT). Ademais, e froito dun consenso acordado entre os diferentes profesionais que integran os Comités de Mama nos distintos hospitais da Comunidade Autónoma galega, elaborouse a Guía para o diagnóstico e tratamento do cancro de mama, que ten como finalidade servir como documento de referencia a tódolos profesionais implicados no diagnóstico e tratamento desta patoloxía 20. Para coñece-la opinión e o grao de satisfacción das mulleres que participan no programa, realízanse enquisas periódicas, e os seus resultados permiten introducir posibles factores correctores co fin de mellora-la calidade do programa. A primeira enquisa realizóuselle en 1995 a unha mostra de mulleres que acudiron a 7 unidades de exploración. En 1998 realizáronse dúas enquisas: unha a mulleres citadas ás tres unidades de exploración que non participaron na primeira e outra enquisa específica para as mulleres que foron remitidas ós hospitais. No anexo 1 xúntase un resumo dos principais resultados obtidos 21,22. RESULTADOS DESDE NOVEMBRO DE 1992 ATA DECEMBRO DE 1997 Dado que a implantación do programa foi progresiva, asemade se realiza a primeira, segunda e sucesivas campañas de cribado, segundo as áreas xeográficas. Enténdese por primeira campaña a primeira vez que se citan as mulleres dun municipio. Cando ós dous anos se volven cita-las mulleres dese mesmo municipio considérase segunda campaña e así sucesivamente. A primeira campaña finalizou en outubro de 1998, data na que se conseguiu a cobertura do 100% da poboación. Isto debe diferenciarse das roldas de cribado, considerando primeira rolda a primeira exploración de cribado que realiza unha muller dentro do noso programa, con independencia da campaña na que a muller é examinada e independentemente de previas invitacións ou recordatorios e roldas sucesivas, tódalas exploracións de cribado sucesivas, realizadas no programa, despois dunha exploración inicial, independentemente da campaña. Os resultados obtidos varían moito segundo sexa a rolda de cribado. Na primeira rolda detéctanse tódolos casos existentes nese momento (casos prevalentes) e nas roldas sucesivas unicamente os casos novos (casos incidentes), por iso, os resultados exprésanse por roldas. Co fin de facilitar unha información fiable e debido a que hai un período de tempo desde a data da exploración ata que o diagnóstico definitivo se rexistra na nosa base de datos, unicamente se presentan os resultados do programa ata decembro de Ata decembro de 1997 contactouse con mulleres. Depurados os datos do padrón detectáronse os seguintes erros e motivos polos cales as mulleres non puideron ser citadas: 2,41% fóra do rango de idade, 0,47% mulleres falecidas, 0,15% incapacitadas, 4,42% había menos de 6 meses que realizaran unha mamografía, 0,18% estaban diagnosticadas de cancro de mama e 7,5% estaban ilocalizables. Tras excluír a estas mulleres, a poboación convidada foi de mulleres, das que acudían por primeira vez á unidade de exploración e acudiran en anteriores ocasións. A participación global obtida foi do 70,20% (táboa 5). A maior participación observouse no grupo de idade de 50 a 54 anos (gráfico 1). Na táboa 6 amósase a evolución da participación por provincias, destacando a alta participación dos municipios da provincia da Coruña. Por roldas a par- TABOA Nº5: Evolución da participación da poboación. Resultados globais GLOBAL Poboación obxectivo Mulleres convidadas Mulleres exploradas Taxa de participación* 70,16% 69,73% 70,95% 70,20% * Proporción de mulleres exploradas sobre o total de mulleres convidadas a participar 7

8 GRÁFICO Nº1: Participación por grupos de idade Global: 70,20% 72,8 71,7 67, TABOA Nº6: Participación por provincias. Anos A CORUÑA 73,12 73,5 72,72 75,41 LUGO 62,82 71,1 72,90 72,16 OURENSE 67,96 67,28 70,24 69,14 PONTEVEDRA 69,72 64,94 68,92 71,80 TOTAL 70,16 69,73 70,95 72,83 ticipación foi maior en roldas sucesivas (táboas 7 e 8). Nun 0,68% das exploracións realizadas foi necesario repeti-la mamografía por problemas técnicos, e a un 1,82% recomendóuselle unha mamografía intermedia de control ós 9 meses. Un 6,02% das mamografías foron informadas como positivas e recomendouse a realización de probas complementarias. A proporción de mamografías positivas redúcese coa idade, como se pode ver no gráfico 2. Entre as pacientes remitidas ó hospital para estudio, diagnosticáronse 728 cancros, o que supón un valor predictivo positivo de 6,93 e unha taxa de detección de 4,18 por mulleres exploradas (táboa 9). A taxa de detección amosa un incremento coa idade, como se observa no gráfico 3. Entre as GRÁFICO Nº2: Proporción de mamografías positivas por grupos de idade 10 Global: 6,02% TABOA Nº7: Evolución da participación da poboación. 1ª Rolda GLOBAL Poboación obxectivo Mulleres convidadas ,2 5,9 5, Mulleres exploradas Taxa de participación* 69,50% 65,73% 63,71% 67,12% * Proporción de mulleres exploradas sobre o total de mulleres convidadas a participar. TABOA Nº8: Evolución da participación da poboación. Roldas sucesivas GLOBAL Poboación obxectivo Mulleres convidadas Mulleres exploradas Taxa de participación* 85,14% 88,85% 88,68% 88,30% * Proporción de mulleres exploradas sobre o total de mulleres convidadas a participar. TABOA Nº9: Resultados da mamografía de cribado e cancros detectados. Datos Globais GLOBAL Mulleres exploradas Negativas % 91,31 91,97 92,15 91,73 Control 9 meses % 0,23 3,48 2,30 1,82 Repeticións rápidas% 0,95 0,73 0,13 0,68 *Positivas % 7,80 4,12 5,53 6,02 Cancros detectados Taxa detección por 1000 mulleres exploradas 4,31 3,90 4,34 4,18 VPP 5,51 9,45 7,85 6,93 *Inclúe os resultados positivos das repeticións. 8

9 GRÁFICO Nº3: Tasas de detección por grupos de idade 3,5 Global: 4,18 x 1000 mulleres exploradas 4 4, TABOA Nº10: Resultados da mamografía de cribado e cancros detectados Datos de 1ª rolda GLOBAL Mulleres exploradas Negativas % 90,94 90,74 90,50 90,80 Control 9 meses % 0,24 4,18 3,10 2,04 Repeticións rápidas% 0,95 0,63 0,12 0,69 *Positivas % 8,18 4,8 6,39 6,76 Cancros detectados Taxa detección por 1000 mulleres exploradas 4,47 4,22 4,76 4,44 VPP 5,46 8,81 7,43 6,57 *Inclúe os resultados positivos das repeticións mulleres que acudiron por primeira vez ó programa, a taxa de detección (4,4 por mil) é máis elevada ca en roldas sucesivas (2,98 por mil) (táboas 10 e 11). Desde as Unidades de Diagnóstico e Tratamento notificáronse as seguintes exploracións complementarias: 600 PAAF (punción aspiración con agulla fina), un 21,8% das cales foron positivas e biopsias, das que un 38,9% foron positivas. A relación entre o número de biopsias con resultado negativo e positivo é máis favorable en roldas sucesivas (táboa 12). TABOA Nº12: Razón de biopsias benignas / biopsias malignas GLOBAL 1ª rolda 2,05 1,12 1,46 1,66 Roldas sucesivas 3,25 0,89 0,88 1,01 TOTAL 2,07 1,08 1,26 1,57 Dos cancros detectados 94 foron in situ (7 lobulillares) e 567 tumores invasivos (táboa 13). O 61,2% dos tumores tiñan un tamaño inferior a 20mm (estadio 0 e 1) e non presentaban afectación ganglionar (táboa 14). Outro dos indicadores do programa son os tempos entre os principais procedementos: a mediana entre a realización da mamografía de cribado e a gravación do resultado foi de 8 días, e de 27 ata a TABOA Nº11: Resultados da mamografía de cribado e cancros detectados Datos de roldas sucesivas GLOBAL Mulleres exploradas Negativas % 99,02 96,34 95,04 95,9 Control 9 meses % 0 0,99 0,90 0,83 Repeticións rápidas% 0,93 1,10 0,15 0,62 *Positivas % 0,98 1,76 3,99 2,73 Cancros detectados Taxa detección por 1000 mulleres exploradas 1,32 2,73 3,60 2,98 VPP 13,51 15,55 9,01 10,89 *Inclúe os resultados positivos das repeticións. TABOA Nº13: Resultados diagnósticos 1ª ROLDA SUCESIVAS GLOBAL Cancros in situ Cancros invasivos Total Tumores detectados (67 Tumores sen estadiar) TABOA Nº14: Estadificación dos casos declarados segundo periodo. Nov 92-dic 97 0 I IIA IIB IIIA IIIB IV % 39,2% 24,6% 15,8% 4,6% 1,4% 1,4% ,6% 52,2% 19% 11,2% 1,5% 2,4% 0% % 53,8% 13% 11,7% 2,3% 1,8% 0,6% ,2% 47% 19,8% 13,3% 3% 1,8% 0,75% 9

10 cita ó hospital. Nos casos con diagnóstico de cancro, a mediana de tempo entre a exploración e o inicio do tratamento no centro hospitalario de referencia foi de 69 días. Estes tempos son os acumulados desde novembro de 1992 ata decembro de A evolución deles neste período amósase na táboa 15. TABOA Nº15: Tempos entre procesos segundo periodo. Nov 92-dic 97 Mediana en días Observada En canto os resultados económicos acumulados ata decembro de 1997 como se pode observar na taboa 16, o coste por muller explorada durante este período foi de ptas. Os maiores custos do programa foron: persoal (45,7%) e mantemento (36%). DATOS DE ACTIVIDADE DO ANO 1998 Obxectivo Mediana entre a exploración e resultados Mediana entre a exploración e cita hospital Mediana entre a exploración e tratamento 63 69,5 76,5 60 TÁBOA Nº16: Custos do programa de cribado do cancro de mama, acumulados ata decembro de 1997 Custos totais acumulados Pesetas % Custo Investimento con amortización 219, ,4 Mantemento 430, Persoal 547, ,7 TOTAL 1, Custo por muller explorada pesetas (41,30 E ) Durante o ano 1998 contactouse con mulleres. Rexistrados os datos do padrón detectáronse os seguintes erros e motivos polos que as mulleres non foron citadas: 0,69% mulleres falecidas, 0,09% incapacitadas, 6,89% había menos de 6 meses que realizaran unha mamografía, 0,21% foran diagnosticadas de cancro de mama, 0,26% estaban fóra do rango de idade e 3,3% ilocalizables. Tras excluír a estas mulleres, a poboación convidada foi de mulleres, das que acudían por primeira vez á unidade de exploración e participaran anteriormente. Por grupos de idade a maior participación obtívose no grupo de 55 a 59 anos (74,39%) e a menor no de 50 a 54 anos (70,90%). A participación global obtida foi do 72,83%, destacando unha maior participación nas roldas sucesivas (táboa 17). TABOA Nº17: Participación da poboación. Global e por roldas. Ano 1998 CONCLUSIÓNS 1ª ROLDA SUCESIVAS GLOBAL Poboación obxectivo Mulleres convidadas Mulleres exploradas Taxa de participación* 59,65 90,17 72,83 * Proporción de mulleres exploradas sobre o total de mulleres convidadas a participar. A realización periódica de mamografías de cribado a mulleres de 50 a 64 anos é unha proba recomendada pola maioría das organizacións e grupos de expertos 23. Das mulleres que acudiron por primeira vez ó programa durante o período 92-97, un 16,45% realizara unha mamografía nos 2 anos previos, e un 4,4% tiñan unha mamografía realizada nos últimos meses. Esta cobertura era inferior á española, que segundo unha enquisa realizada en 1994 a mulleres de 40 a 70 anos, o 28% refiren que realizaron unha mamografía de cribado nos 2 anos previos 24, sendo pola súa vez inferior á referida en estudios realizados en mulleres de Estados Unidos, país coas maiores taxas de incidencia por esta patoloxía, onde o 42% das mulleres de 40 a 59 anos e o 39% das de 60 a 69 anos din que fixeron unha mamografía no ano anterior

11 Aínda é pronto para analiza-lo impacto do PGDPCM sobre a mortalidade por cancro de mama, polo que, a curto prazo, a avaliación do programa debe realizarse a través de indicadores de calidade do proceso. Como estándares de referencia para esta avaliación utilizámo-los indicadores propostos pola European Guidelines For Quality Assurance in Mammography Screening do Programa Europa contra o Cancro 26. Se comparámo-los resultados obtidos cos estándares (táboas 18, 19), obsérvase que tódolos valores están dentro dos niveis considerados aceptables, tanto na 1ª rolda coma nas sucesivas. Os mellores resultados na taxa de participación obtéñense nas TABOA Nº18: Comparación dos resultados do PGDPCM cos estándares propostos por Europa Contra o Cancro na primeira rolda ACEPTABLE DESEXABLE PGDPCM Taxa de participación 60% >75% 67,12 Taxa de detección por mil mulleres exploradas* 4,2 >4,2 4,44 Taxa de biopsias benignas (por mil mulleres exploradas) <5 <4 5,28 Razón biopsias benignas/ biopsias malignas <2 <1 1,66 *taxa incidencia esperada en ausencia de cribado para o grupo de 50 a 64 anos (1,4) x 3 TABOA Nº19: Comparación dos resultados do PGDPCM cos estándares propostos por Europa Contra o Cancro en roldas sucesivas ACEPTABLE DESEXABLE PGDPCM Taxa de participación 60% >75% 88,30 Taxa de detección por mil mulleres exploradas* 2,1 2,98 Taxa de biopsias benignas (por mil mulleres exploradas) <3,5 <2 2,38 Razón biopsias benignas/ biopsias malignas <1,5 a 1 <0,5 a 1 1,01 *taxa incidencia esperada en ausencia de cribado para o grupo de 50 a 64 anos (1,4) x 1,5 roldas sucesivas, o que indica unha elevada adherencia das mulleres que participan no programa. Analizando a evolución do estadio dos casos detectados, confírmase a diminución na detección de cancros en estadios avanzados e o incremento en estadios máis precoces (táboa 14). O incremento progresivo do tempo de inicio do tratamento fai necesaria a adopción de medidas correctoras para poder alcanza-lo obxectivo do programa (táboa 15). A posta en marcha en 1996 dun rexistro monográfico de cancro de mama, con base nos datos obtidos do Conxunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) dos hospitais da rede asistencial do Sergas, permitirá sistematiza-la análise dos cancros de intervalo e valida-los resultados do programa. As previsións de actividade do programa para o período , son realizar mamografías a mulleres/ano e mante-la participación por riba do 70%, co fin de alcanzar unha cobertura poboacional do 64%. Para lograr este obxectivo, consideramos necesario promociona-la participación desde atención primaria e especializada, contando co apoio de tódolos profesionais sanitarios implicados. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sources of incidence and mortality data: EUCAN95: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence in the European Union. < [Consulta: 20 sep. 1999]. 2. Ministerio de Sanidade e Consumo. Cancro en España. Madrid: Ministerio de Sanidade e Consumo; Instituto Nacional de Estatística. Defunciones según causa de muerte Madrid: Instituto Nacional de Estadística; Análise da Mortalidade en Galicia Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais; Análise da mortalidade en Galicia Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais;

12 6.. Análise da Mortalidade en Galicia Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais; Vázquez Fernández E. Análise de supervivencia do cancro de mama. Seguimento dun grupo de pacientes diagnosticadas en Galicia entre [Tese de doutoramento]. Santiago de Compostela: Universidade de Santiago de Compostela; Kelsey JL, Bernstein L. Epidemiology and Prevention of Breast Cancer. Annu Rev Public Health 1996; 17: Hulka BS,. Stark AT. Cáncer de mama: causa y prevención. Lancet (Ed. Esp) 1996; 2 (28): Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of women with breast cancer and women without breast cancer. Lancet 1997; 350: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on women with breast cancer and women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347: Grupo European Prospective Investigation on Cancer EPIC en España. El consumo de grasas y el cáncer de mama: una asociación controvertida. Med Clin (Barc) 1997; 108: Fisher B, Constantino JP, Wickerham D.L et al. Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer: Report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Nat Cancer Ins 1998; 90 (18): Pritchard KI. Is tamoxifen effective in prevention of breast cancer?. Lancet 1998; 352: National Cancer Institute NCI. The study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR). <cancertrials.nci.nih.gov>.[consulta: 27 maio 1999] Guías de Saúde Pública. Serie II: Sección Cancro de Mama: Informe 1. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais; Programa Galego de Detección Precoz do Cancro de Mama. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais; European Network of Reference Centers for Breast Cancer Screening. The Galician Programme for the Early Detecction. Euref News 1996 Nov Control de calidade en mamografía. Guía práctica. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais; Guía para o diagnóstico e Tratamento do Cancro de Mama. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais; Enquisa de satisfacción das usuarias do Programa Galego de Detección Precoz do Cancro de Mama Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais. Documento interno Enquisa de satisfacción das usuarias do Programa Galego de Detección Precoz do Cancro de Mama e derivadas ás Unidades de Diagnóstico de hospitais do Sergas e concertados Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais. Documento interno. 23. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) - Instituto de Salud "Carlos III". Ministerio de Sanidad y Consumo. Cribado poblacional de cáncer de mama mediante mamografía. Madrid: AETS-Instituto Carlos III; Luengo S, Lazaro P, Madero R, Alvira F, Fitch K, Azcona B et ó. Equity in the access to mammography in Spain. Soc Sci Med 1996; 43: Trends in cancer screening. United States, 1987 and Morb Mortal Wkly Rep 1995; 3 (45): Guías Europeas de Garantía de Calidade en Cribado Mamográfico. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais;

13 ANEXO I AVALIACIÓN DO GRAO DE SATISFACCIÓN DAS USUARIAS DO PGDPCM 1998 Durante o ano 1998 leváronse a cabo dúas enquisas. Unha para coñece-la calidade percibida e o grao de satisfacción sobre os servicios ofertados ás usuarias citadas nas tres unidades móbiles de exploración mamográfica que non participaran na enquisa de 1996 e outra ás mulleres que foron remitidas ás diferentes unidades de diagnóstico e tratamento do Sergas para o seu diagnóstico definitivo. A metodoloxía empregada foi a realización de enquisas telefónicas cun cuestionario estructurado e pechado, dirixidas a unha mostra aleatoria de mulleres de entre 50 e 64 anos, usuarias do programa. ENQUISA UNIDADES DE EXPLORACIÓN Resultados obtidos na enquisa realizada a unha mostra de 300 mulleres das que acudiron a tres unidades móbiles, para realizar unha mamografía de cribado, entre xaneiro e xuño de Perfil das usuarias - O 61,7% das mulleres non completaron estudios primarios. O 52,9% eran amas de casa, un 32,7% traballadoras e o 12,3% xubiladas. Estas características sociodemográficas son fiel reflexo da poboación galega neste grupo de idade, do censo de Mamografías previas - Un 37% das usuarias realizou mamografías con anterioridade, prescritas por un xinecólogo no 49,8% dos casos e por un médico xeral no 36,9% dos casos. Motivo da asistencia ó programa - O principal motivo para acudir ó programa a realiza-la mamografía foi a cita persoal por carta (69%), seguido da inquietude persoal (48%), presión familiar (15,5%), indicación de parentes (11,3%) e unicamente no 4,6% dos casos foi por indicación do seu médico. Citación - O 94,5% das mulleres recibiu a citación por correo para acudir ó PGDPCM. Un 11,6% non acudiu á primeira citación e as razóns que deron foron: un 47% por causas alleas ó programa e un 36,5% por sentir medo. Folleto PGDPCM - O folleto informativo era descoñecido polo 70 % das mulleres enquisadas. Entre as que o leron, manifestan maioritariamente que lles foi de gran utilidade e de fácil comprensión. Atención recibida - O 99% das entrevistadas referiu estar satisfeita ou moi satisfeita coa atención recibida nas unidades de exploración. Un 11,4% das mulleres declararon que sentiron dor durante a exploración e 42,4% manifestaron sentir molestias. 13

14 Intranquilidade xerada - Os aspectos máis valorados na Unidade de Exploración foron o trato recibido pola técnico que realizou a mamografía, estando un 62% moi satisfeitas e o trato recibido por parte da enquisadora nesa unidade, encontrándose un 62,6% das usuarias moi satisfeitas del. Puntualidade na atención - A puntualidade na atención foi ratificada polo 73% das mulleres. - Sobre a percepción ou sensación de intranquilidade, experimentada en diferentes momentos do programa, revelou que a intranquilidade vai aumentando a medida que a muller vai pasando por cada unha das fases do programa. No momento de recibiren a citación só un 14,6% das entrevistadas se sentiron intranquilas. Durante a entrevista baixa a un 11,5%. Esta porcentaxe volve aumentar a un 22,2% no momento da realización da mamografía e a un 35,9% mentres esperan o resultado. Información de resultados - O nivel de satisfacción respecto á forma de lles comunicaren o resultado foi moi positivo no 80% dos casos. Un 10% das mulleres con resultado positivo manifestou insatisfacción na forma en que se lles comunicou este. Valoración global - O resultado global pon de manifesto que o alto grao de satisfacción nas usuarias do programa leva a unha unánime recomendación de participación nos familiares e parentes; así o manifestou o 98% das entrevistadas. ENQUISA HOSPITALARIA Os resultados obtidos na enquisa realizada a unha mostra de 600 mulleres, das que acudiron ás unidades de diagnóstico e tratamento (96 a hospitais pequenos e 504 a grandes hospitais) entre xaneiro e xullo de 1998 son os seguintes: Perfil das usuarias - O 45,6% das mulleres non completou os estudios primarios. Algo máis da metade, 56,2%, eran amas de casa e un 32,7% estaban en activo. Coñecemento previo do programa - Referiron coñece-lo programa case os dous tercios da poboación entrevistada; un 35,9% descoñecíano antes do envío da carta. Os medios a través dos cales o coñeceron foron moi diversos, pero destacan os/as amigos/as no primeiro lugar 50,4%, seguido da televisión e da radio 37,3% e 18,1%, respectivamente. As alusións ó médico de cabeceira e ós folletos foron moi escasas. Atendendo ás variables sociodemográficas recollidas no estudio, cómpre salientar que o coñecemento do programa foi maior nos niveis educativos superiores, entre as amas de casa e traballadoras en activo e entre aquelas usuarias que lían a diario a prensa. Folleto informativo - O folleto explicativo do programa era coñecido e lido unicamente polo 22,3% das mulleres entrevistadas. Un 64,3% declarou non ter visto o folleto. Ese amplo descoñecemento era aínda maior entre as usuarias cun nivel educativo inferior, e entre as que declaran non le-la prensa habitualmente. En canto á valoración que se fai do folleto, por parte daquelas que o leron, pareceulles útil, con información suficiente e de moi fácil entendemento. 14

15 Información de resultados e cita ó hospital - O nivel de satisfacción coa forma de comunicación dos resultados foi moi elevado, un 72,2 % das mulleres así o manifestou. Non obstante, hai que ter moi en conta un 7,9% que valorou como incorrecta a dita comunicación e un 11,3% que a considerou mellorable. A actitude foi máis crítica entre as usuarias con maior nivel educativo e entre as amas de casa. - Durante o tempo de espera para acudir á cita ó hospital, soamente a cuarta parte das mulleres entrevistadas manifestou tranquilidade e confianza nese tempo, o resto, ben sentiu medo 34,6%, ou estiveron preocupadas e intranquilas 38,7%. - A valoración do tempo de espera non foi moi positiva, pois, aínda que un 56,1% das usuarias considerou que foi curto, hai un 42,2% que o catalogou como longo ou moi longo, aínda cando, segundo os datos do programa, este tempo foi aproximadamente dunha semana. Resulta evidente a influencia do estado emocional nesta valoración, pois mellora entre as que mostraron tranquilidade e empeora, considerablemente, entre as que manifestaron medo. - Durante o tempo de espera para acudir ó hospital, as mulleres, para mitigaren a súa intranquilidade, buscaron apoio, nun 94,4% dos casos entre os familiares e/ou amigos. Un 9,6% consultou o médico. Un 1,7% non falou con ninguén. Localización da consulta - Localiza-lo lugar da consulta non resultou ser un problema segundo o demostran as respostas recollidas, agás escasas excepcións en grandes hospitais (4,6%). Puntualidade na atención - Un 74,1% considerou puntual a atención en hospitais pequenos e unicamente un 25,2% en hospitais grandes. Atención recibida - No que respecta á atención recibida nas unidades de diagnóstico dos hospitais do Sergas, e tomando como medida comparativa a media da puntuación outorgada, sendo 1 a mínima e 4 a máxima, pódense face-las seguintes apreciacións, tendo sempre en conta que se está ante niveis altos de satisfacción: - Dous aspectos considerados, a confianza/seguridade inspirada polo médico e o trato do resto do persoal do hospital recibiron a mellor valoración 3,27 e 3,24. A información facilitada ós familiares, xunto coas instruccións recibidas para a realización de probas foron as menos valoradas cun 3,16 e 3,1 respectivamente. - Atendendo á tipoloxía do hospital, non se observan diferencias na valoración. - Destaca a alta valoración entre as mulleres que foran ingresadas. Teléfono de información - O teléfono de información posto á disposición do programa era coñecido polo 82,3% das usuarias entrevistadas pero só foi utilizado por un 12,8% da mostra seleccionada, quedando un 17,7% que non sabían da súa existencia. Entre as mulleres que o utilizaron a valoración da atención telefónica foi moi positiva. Valoración global - A valoración global do PGDPCM, foi moi positiva, alcanzando un valor de 3,38 sobre 4 puntos. As mellores puntuacións obtivéronse entre as mulleres que foron atendidas en hospitais grandes 3,4%; entre pacientes con estudios superiores 3,64%; entre as que están en activo 3,43 e entre as que foron intervidas cirurxicamente 3,52. 15

16 Se desexa máis información sobre as actividades do programa, podese dirixir a: PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA Servicio de Actuacións Preventivas Avda Camiño Francés, nº 10 baixo Santiago de Compostela Tel: Fax: