NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

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1 NOTICE OF PRIVACY PRACTICES This Notice describes how your health information may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully. The privacy of your health information is important to us. Our Legal Duty Federal and state laws require us to maintain the privacy of your health information. We also required to provide this Notice about our office's privacy practices, our legal duties, and your rights regarding your health information. We are required to follow the practices that are outlined in this Notice while it is in effect. This Notice takes effect 05/20/2015, and will remain in effect until we replace it. OrthoSpine Advance Health Inc. reserve the right to change our privacy practices and the terms of this Notice at any time, provided such changes are permitted by applicable law. We reserve the right to make changes in our privacy practices and the new terms of our Notice effective for all health information that we maintain, including health information we created or received before we made the changes. Before we make a significant change in our privacy practices, we will change this Notice and make the new Notice available upon request. For more information about our privacy practices or additional copies of this Notice, please contact us using the information listed at the end of this Notice. Use and Disclosures of Health Information We use and disclose health information about you for treatment, payment, and healthcare operations. For example: Treatment: We disclose medical information to our employees and others who are involved in providing the care you need. We may use or disclose your health information to another dentist or other healthcare providers providing treatment that we do not provide. We may also share your health information with a pharmacist in order to provide you with a prescription, or with a laboratory that performs tests, X-rays ect. Payment: We may use and disclose your health information to obtain payment for services we provide you, unless you request that we restrict such disclosure to your health plan when you have paid out-of- pocket and in full for services. Healthcare Operations: We may use and disclose your health information in connection with our health care operations. Healthcare operations include, but are not limited to, quality assessment and improvement activities, reviewing the competence or qualifications of healthcare professionals, evaluating practitioner and provider performance, conducting training programs, accredited, certified, licensing or credentialing activities. Your Authorization In addition to our use of your health information for treatment, payment or healthcare operations, you may give us written authorization to use your healthcare information or to disclose it to anyone for any purpose. If you give us an authorization, you may revoke it in writing at any time. Your revocation will not affect any use or disclosure permitted by your authorization while it is in effect. Unless you give us a written authorization, we cannot use or disclose your health information for any reason except those described in this Notice. To Your Family and Friends: We must disclose your health information to you, as described in the Patient Rights section of this Notice. You have the right to request restrictions on disclosure to family members, other relatives, close personal friends, or any other person identified by you. Unsecured We will not send you unsecured s pertaining to your health information without your prior authorization. If you do authorize communications via unsecured , you have the right to revoke the authorization at any time.

2 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Este aviso describe cómo su información médica puede utilizarse y divulgarse y cómo puede obtener acceso a esta información. Por favor repáselo cuidadosamente. La privacidad de su información médica es muy importante para nosotros. Nuestro deber Legal Las leyes federales y estatales nos obligan a mantener la privacidad de su información médica. También debemos proporcionar este Aviso sobre las prácticas de privacidad de nuestra oficina, nuestras obligaciones legales y sus derechos con respecto a su información de salud. Estamos obligados a seguir las prácticas que se describen en este Aviso mientras está en vigor. Este Aviso entrará en vigor el 05/20/2015 y permanecerá en vigor hasta que lo reemplacemos. OrthoSpine Advance Health Inc. se reserva el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos cambios estén permitidos por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso para toda la información de salud que mantenemos, incluida la información de salud que creamos o recibimos antes de realizar los cambios. Antes de realizar un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este Aviso y haremos que el nuevo Aviso esté disponible si lo solicita. Para obtener más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o copias adicionales de este Aviso, comuníquese con nosotros usando la información que aparece al final de este Aviso. Uso y divulgación de la salud Información Utilizamos y divulgamos información sobre su salud para tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Por ejemplo: Tratamiento: Revelamos información médica a nuestros empleados y a otros que están involucrados en la prestación de la atención que necesita. Podemos utilizar o divulgar su información médica a otro dentista o a otros proveedores de salud prestación de tratamiento que no ofrecemos. También podemos compartir su información médica con un farmacéutico con el fin de darle una receta, o con un laboratorio que realiza pruebas, radiografías ect. Pago: Podemos usar y divulgar su información médica para obtener pago por los servicios que ponemos a su disposición, a menos que usted solicita que restrinjamos tal divulgación a su plan de salud cuando usted ha pagado hacia fuera-de-bolsillo y completo por servicios. Operaciones de cuidado de la salud: Podemos utilizar y divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de atención médica. Las operaciones de salud incluyen, pero no se limitan a, actividades de evaluación y mejora de la calidad, revisión de la competencia o calificaciones de los profesionales de la salud, evaluación del desempeño de los profesionales y proveedores, programas de capacitación, actividades acreditadas, certificadas, licencias o credenciales. Su autorización Además de nuestro uso de su información de salud para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica, usted puede darnos autorización por escrito para usar su información médica o para revelarla a cualquier persona para cualquier propósito. Si nos da una autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o revelación permitido por su autorización mientras esté en vigor. A menos que usted nos dé una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información de salud por ninguna razón excepto las descritas en este Aviso. A su familia y amigos: Nosotros debemos divulgar su información médica a usted, como se describe en la sección de los derechos del paciente de este aviso. Usted tiene el derecho a solicitar restricciones sobre divulgación a miembros de la familia, otros parientes, amigos personales o cualquier otra persona identificada por usted. Correo electrónico sin garantía: No le enviaremos que usted sin garantía correos electrónicos relativos a su información médica sin su previa autorización. Si usted autoriza a comunicaciones por correo electrónico sin garantía, usted tiene el derecho de revocar la autorización en cualquier momento.

3 Persons Involved in Care: We may use or disclose health information to notify, or assist in the notification of (including identifying or locating) a family member, your personal representative or other person responsible for your care, of your location, your general condition, or death. If you are present, prior to use or disclosure of your health information, we will provide you with an opportunity to object to such uses or disclosure. In the event of your incapacity or emergency circumstances, we will disclose health information based on a determination using our professional judgment and our experience with common practice to make reasonable interference of your best interest in allowing a person to pick up filled prescriptions, medical supplies, X-rays, or other similar forms of health information. Marketing Health-Related Services: We may contact you about products or services related to your treatment, case management or care coordination, or to propose other treatments or health-related benefits and services in which you may be interested. We will not otherwise use or disclose your health information for marketing purposes without written authorization. We will disclose whether we received payments for marketing activity you have authorized. Changes of Ownership: If this practice is sold or merged with another practice or organization, your health records will become the property of the new owner. However, you may request that copies of your health information be transferred to another medical office. Required by Law: We may use or disclose your health information when we are required to do so by law. Public Health: We may, and are sometimes legally obligated, to disclose your health information to public health agencies for purpose related to preventing or controlling disease, injury or disability; reporting abuse or neglect; reporting domestic violence; reporting to the Food and Drug Administration problems with products and reactions to medications; and reporting disease or infection exposure. Upon reporting suspected elder or dependent adult abuse or domestic violence, we will promptly inform you or your personal representative unless we believe the notification would place you at risk of harm or would require information from a personal representative we believe is responsible for the abuse or harm. Abuse or Neglect: We may disclose your health information to appropriate authorities if we believe that you are a possible victim of abuse, neglect, or domestic violence or the possible victim of other crimes. We may disclose your health information to the extent necessary to avert a serious threat to your health or safety or the health or safety of others. National Security: We may disclose to military authorities the health information of Armed Forces personnel under certain circumstances. We may disclose to authorize federal officials health information required for lawful intelligence, counterintelligence, and other national security activities. We may disclose to correctional institutions or law enforcement officials having lawful custody of protected health information of inmates or patients under certain circumstances. Appointment Reminders: We may contact you to provide you with appointment reminders via voic , postcards, or letters. We may also leave a message with the person answering the phone if you are not available. Sign in Sheet and Announcement: Upon arriving at our office, we may use and disclose medical information about you by asking that you sign an intake sheet at our front desk. We may also announce your name when we are ready to see you. Patients Rights Access: You have the right to look at or get a copy of your health information, with limited expectations. You may request that we provide copies in a format other than photocopies. We will use the format you request unless we cannot practicably do so. You must make a request in writing to obtain access to your health information. You may obtain a form to request access by contacting our office. We will charge you a reasonable cost-based fee for expenses such as copies and staff time. You may also request access by sending us a letter. If you request copies, there may be a charge for time spent. If you request an alternate format, we will charge a cost-based fee for providing your health information in that format. If you prefer, we will prepare a summary or an explanation of your health information for a fee. Contact us for a full explanation of our fee structure.

4 Personas involucradas en la atención: Podemos utilizar o divulgar información médica para notificar, o asistir en la notificación (incluyendo identificación o localización) un miembro de su familia, su representante personal u otra persona responsable de su cuidado, de su ubicación, su condición general o muerte. Si usted está presente, antes del uso o divulgación de su información de salud, nosotros le proporcionará una oportunidad para oponerse a tal uso o revelación. En el caso de su incapacidad o circunstancias de emergencia, divulgaremos información de salud basada en una determinación usando nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con la práctica común para hacer interferencia razonable de su mejor interés en permitir a una persona para recoger recetas rellenas, suministros médicos, rayos x u otras formas similares de información médica. Comercialización de servicios relacionados con la salud: Nos podemos en contacto con usted sobre los productos o servicios relacionados con su tratamiento, manejo o coordinación de la atención, o proponer otros tratamientos o beneficios relacionados con la salud y servicios en el cual usted puede estar interesado. No se usar o divulgar su información médica para fines de comercialización sin autorización por escrito. Nos revelará si hemos recibido pagos para la actividad de marketing que han autorizado. Cambios de propiedad: Si esta práctica es vendida o fusionada con otra práctica u organización, sus registros de salud pasarán a ser propiedad del nuevo dueño. Sin embargo, usted puede solicitar que copias de su información de salud ser transferido a otra oficina médica. Requerido por la ley: Podemos utilizar o divulgar su información médica cuando estamos obligados a hacerlo por ley. Salud pública: Puede y a veces están legalmente obligados a divulgar su información médica a agencias de salud pública para fines relacionados a prevenir o controlar enfermedades, lesiones o incapacidad; informar abuso o negligencia; Reporte de violencia doméstica; informar a las administración de alimentos y drogas problemas con productos y reacciones a los medicamentos; y exposición de enfermedades o infecciones. Sobre informes sospechosos ancianos o dependiente adulto abuso o violencia doméstica, oportunamente informaremos usted o su representante personal a menos que creemos la notificación sería poner en riesgo de daño o requeriría información de un representante personal que creemos es responsable del abuso o daño. Abuso o negligencia: Podemos divulgar su información médica a autoridades apropiadas si creemos que eres una posible víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica o la posible víctima de otros delitos. Podemos divulgar su información de salud en la medida necesaria para evitar una amenaza grave a su salud o seguridad o la salud o seguridad de los demás. Seguridad nacional: Podemos revelar a autoridades militares la información de salud de las fuerzas armadas bajo ciertas circunstancias. Puede que divulguemos autorizado información funcionarios federales de la salud requerida para inteligencia legal, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional. Podemos divulgar a instituciones correccionales o a oficiales de la ley que tiene la tutela legal de información protegida de salud de los presos o pacientes bajo ciertas circunstancias. Recordatorios de citas: Nos podremos en contacto con usted para proporcionarle recordatorios de citas vía correo de voz, postales o cartas. También podemos dejar un mensaje con la persona que contesta el teléfono si no está disponible. Firmar en la hoja y el anuncio: al llegar a nuestra oficina, podemos usar y revelar información médica acerca de usted pidiendo que firme una hoja de admisión en recepción. También podemos anunciar su nombre cuando estamos listos para verte. Derechos de los pacientes Acceso: Usted tiene el derecho de mirar u obtener una copia de su información de salud, con expectativas limitadas. Usted puede solicitar que le proporcionemos copias en un formato que no sea fotocopias. Utilizaremos el formato que solicite, a menos que no podamos hacerlo. Debe hacer una solicitud por escrito para obtener acceso a su información de salud. Puede obtener un formulario para solicitar el acceso poniéndose en contacto con nuestra oficina. Le cobraremos una tarifa razonable basada en costos para gastos como copias y tiempo del personal. También puede solicitar acceso enviándonos una carta. Si solicita copias, puede haber un cargo por el tiempo gastado. Si solicita un formato alternativo, le cobraremos un cargo por costo por proporcionar su información de salud en ese formato. Si lo prefiere, prepararemos un resumen o una explicación de su información de salud por una tarifa. Contáctenos para una explicación completa de nuestra estructura de tarifas.

5 Disclosure Accounting: You have the right to receive a list of instances in which we disclose your health information for purposes other than treatment, payment, healthcare operations and certain other activities for the last six years, If you request this accounting more than once in a 12-month period, we may charge you a reasonable cost-based fee for responding to these additional requests. Restrictions: You have the right to request that we place additional restrictions on our use or disclosure of your health information. We are not required to agree to these additional restrictions, but if we do, we will abide by our agreement (except in emergency). In the event you pay out-of-pocket and in full for services rendered, you may request that we not share your health formation with your health plan. We must agree to this request. Alternative Communication: You have the right to request that we communicate with you about your health information by alternative means or to alternative locations. You must make your request in writing. Your request must specify the alternative means or location, and provide satisfactory explanation of how payments will be handled under the alternative means or location you request. Breach Notification: In the event your unsecured protected health information is breached, we will notify you as required by law. In some situations, you may be notified by our business associates. Amendment: You have the right to request that we amend your health information. (Your request must be in writing, and it must explain why the information should be amended). We may deny your request under certain circumstances. Research: Your health information may be disclosed to researchers for research purposes. In this situation written authorization is not required as approved by an Institutional Review Board or privacy board. Questions and Complaints: If you want more information about our privacy practices or have questions or concerns, please contact us at: Contact: OrthoSpine Advance Health Inc. Telephone: manager@orthospine.net Address: 3180 Collins Drive Suite A, Merced CA, If you are concerned that we may have violated your privacy rights, or you disagree with a decision we made about access to your health information or in response to a request you made to amend or restrict the use or disclosure of your health information or to have us communicate with you by alternative means or at alternative locations, you may send a written complaint to our office or to the U.S. Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights. We will not retaliate against you for filing a complaint.

6 Contabilidad de revelación: Usted tiene el derecho a recibir una lista de casos en los que revelamos su información médica para fines que no sean tratamiento, pago, operaciones de cuidado de la salud y algunas otras actividades para el último si x años, si usted solicita esta contabilidad más de una vez en un período de 12 meses, le cobremos una cuota razonable basado en los costos para responder a estas solicitudes adicionales. Restricciones: Usted tiene derecho a solicitar que pongamos restricciones adicionales en nuestro uso o divulgación de su información de salud. No estamos obligados a aceptar estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, nosotros cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en caso de emergencia). En el evento pagan en efectivo y en su totalidad por los servicios prestados, usted puede solicitar que no compartamos su formación salud con su plan de salud. Nos debemos de acuerdo a esta solicitud. Comunicación alternativa: Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su información médica por medios alternativos o a lugares alternativos. Usted debe hacer su petición por escrito. Su petición debe especificar los medios alternativos o ubicación y proporcionar una explicación satisfactoria de cómo se manejarán los pagos bajo los medios alternativos o ubicación que usted podrá. Notificación de incumplimiento: En caso de que su información de salud protegida es incumplida, le informaremos como exige la ley. En algunas situaciones, usted puede notificar a nuestros socios de negocios. Enmienda: Usted tiene el derecho de solicitar que enmendamos su información de salud. (Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por qué debe modificarse la información). Podemos denegar su solicitud bajo ciertas circunstancias. Investigación: Información sobre su salud puede divulgarse a los investigadores para fines de investigación. En esta situación de autorización no es necesaria tal como fue aprobado por una Junta de Junta de revisión institucional o privacidad. Preguntas y quejas: Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o preocupaciones, póngase en contacto con nosotros en: Contacto: OrthoSpine Advance Health Inc. Teléfono: Correo electrónico: manager@orthospine.net Dirección: 3180 Collins Drive Suite A, Merced CA, Si le preocupa que hayamos violado sus derechos de privacidad o que esté en desacuerdo con una decisión que tomamos acerca del acceso a su información de salud o en respuesta a una solicitud que hizo para enmendar o restringir el uso o divulgación de su información de salud o para tener Nos comuniquemos con usted por medios alternativos o en lugares alternativos, puede enviar una queja por escrito a nuestra oficina o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.