Application form for Loans above Rs 50,000

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1 Application form for Loans above Rs 50,000 Bank s Logo A. For office Use: Enterprise Name Application Sl. No. Name of the Branch Category Kishor/Tarun B. Business Information: Name of the Enterprise Name of the Bank: LOAN APPLICATION FORM PRADHAN MANTRI MUDRA YOJANA ( To be submitted along with documents as per the check list ) Constitution Proprietary Partnership Pvt. Ltd. Ltd. Company Any Others (specify) Current Business Address State PIN Code Business Premises Rented Owned Telephone No. Mobile No Business Activity Existing Proposed Date of Commencement(DD/MM/YYYY) Whether the Unit is Registered Yes No If Registered (Please mention: Registration no. And the Act under which registered ) Registered office Address Social Category SC ST OBC Minority Community If Minority Community Buddhists Muslims Christians Sikhs Jains Zoroastrians C. Background Information of Proprietor/ Partners/ Directors: S.No Name Date of Birth Sex Residential Address with Mobile No. Academic Qualification Experience in the line of activity (Years) S.No Id proof Id proof no. Address proof Address proof no. PAN Card/DIN No. Relationship with the officials/ Director of the bank if any

2 D. Names of Associate Concerns and Nature of Association: Names of Associate Concern Address of Associate Concern Presently Banking with Nature of Association Concern Extent of Interest as a Prop./Partner/ Director or Just Investor in Associate Concern E. Banking/Credit Facilities Existing: (In Rs.) Type of Facilities Presently Banking with Limit Availed Outstanding As on Security lodged Savings Account N. A. N. A. Current Account N. A. N. A. Cash Credit Term Loan LC/BG If banking with this bank, customer ID to be given here: Asset classification status It is certified that our unit has not availed any loan from any other Bank / Financial Institution in the past and I/we am/are not indebted to any other Bank / Financial Institution other than those mentioned in column no. E above. F. Credit Facilities Proposed: (In Rs.) Type of Facilities Amount Purpose for which Required Cash Credit Term Loan LC/BG Total Details of Primary Security Offered (with approx. value to be mentioned) G. In case of Working Capital: Basis of Cash Credit Limit applied: (In Rs.) Actual Sales FY- FY- Sales Working Cycle in Months Projected Inventory Debtors Creditors Promoter s Contribution Limits H. In case of Term loan requirements, the details of machinery/equipment may be given as under: Type of machine / Equipment Purpose for which required Name of Supplier Total Cost of Machine Contribution being made by the promoters(rs.) Loan Required (Rs.) Total Repayment period with Moratorium period requested for

3 I. Past Performance / Future Estimates: (In Rs.) Past Performance / Future Estimates (Actual performance for two previous years, estimates for current year and projections for next year to be provided for working capital facilities. However for term loan facilities projections to be provided till the proposed year of repayment of loan) Net Sales Net Profit Capital (Net Worth in case of Companies) Past Year-II (Actual) J. Status Regarding Statutory Obligations: Past Year-I (Actual) Present Year (Estimate) Next Year (Projection) Statutory Obligations 1. Registration under Shops and Establishment Act 2. Registration under MSME (Provisional /Final) 3. Drug License 4. Latest Sales Tax Return Filed 5.Latest Income Tax Returns Filed 6.Any other Statutory dues remaining outstanding Whether Complied with (select Yes/No) If not applicable then select N. A. Remarks (Any details in connection with the relevant obligation to be given ) K. Declaration: I/We hereby certify that all information furnished by me/us is true, correct and complete. I/We have no borrowing arrangements for the unit except as indicated in the application form. There is/are no overdue / statutory due owed by me/us. I/We shall furnish all other information that may be required by Bank in connection with my/our application. The information may also be exchanged by you with any agency you may deem fit. You, your representatives or Reserve Bank of India or Mudra Ltd., or any other agency as authorised by you, may at any time, inspect/ verify my/our assets, books of accounts etc. in our factory/business premises as given above. You may take appropriate safeguards/action for recovery of bank s dues. Space for Photo Space for Photo Space for Photo (Signatures of Proprietor/partner/ director whose photo is affixed above) Date: Place:

4 CHECK LIST: (The check list is only indicative and not exhaustive and depending upon the local requirements at different places addition could be made as per necessity) 1) Proof of identity - Self certified copy of Voter s ID card / Driving License / PAN Card / Aadhar Card/Passport. 2) Proof of Residence - Recent telephone bill, electricity bill, property tax receipt (not older than 2 months), Voter s ID card, Aadhar Card & Passport of Proprietor/Partners/Directors. 3) Proof of SC/ST/OBC/Minority. 4) Proof of Identity/Address of the Business Enterprise -Copies of relevant licenses/registration certificates/other documents pertaining to the ownership, identity and address of business unit. 5) Applicant should not be defaulter in any Bank/Financial institution. 6) Statement of accounts (for the last six months), from the existing banker, if any. 7) Last two years balance sheets of the units along with income tax/sales tax return etc. (Applicable for all cases from Rs.2 Lacs and above). 8) Projected balance sheets for one year in case of working capital limits and for the period of the loan in case of term loan (Applicable for all cases from Rs.2 Lacs and above). 9) Sales achieved during the current financial year up to the date of submission of application. 10) Project report (for the proposed project) containing details of technical & economic viability. 11) Memorandum and articles of association of the company/partnership Deed of Partners etc. 12) In absence of third party guarantee, Asset & Liability statement from the borrower including Directors & Partners may be sought to know the net-worth. 13) Photos (two copies) of Proprietor/ Partners/ Directors. Acknowledgement Slip for loan Application under Pradhan Mantri MUDRA Yojana Office Copy: Application (system generated/manual) Number Name of the Applicant(s) Signature of Applicant(s) Date of Application Loan Amt. Requested for Signature of Branch official Acknowledgement Slip for loan Application under Pradhan Mantri MUDRA Yojana Applicants Copy: Application (system generated/manual) Number Name of the Applicant(s) Signature of Applicant(s) Date of Application Loan Amt. Requested for Signature of Branch official

5 Application form for Loans above Rs 50,000 ब क ल ग ब क क न म... प र नम त र म द र य जन क मलए ऋण आव दन फ म (ज च स च क अन स र दस त व ज क स थ प रस त त ककय ज ए) क. क य लय उपय ग ह त : उद यम क न म आव दन क रम स ख य श ख क न म श र ण ककश र/तर ण ख. व यवस य स ब ध ज नक र : उद यम क न म गठन एकल स व ममत व भ ग द र प र. मल. मलममट ड क पन अन य क ई (ननर द ष ट कर ) वर म न व यवस य पर र ज य पपन क ड व यवस य पररसर ककर ए क स वय क ट ल फ न न. म ब इल न. 91 ई-म ल: व यवस य क य कल प पवद यम न प रस र पवर प र र भ करन क नर थ (र दन / मह न / वर ) क य इक ई प ज क र ह ह नह यर द प ज क र ह (क पय उल ल ख कर : प ज करण न. और वह अथ ननयम जजसक अ र ग र प ज क र ह ) प ज क र क य लय क पर स शल श र ण एसस एसट ओब स अल पस ख यक सम द य यर द अल पस ख य सम द य ह ब द म जस लम ईस ई मसख ज न प रस ग. म ललक / भ ग द र / ननद शक क प ष ठभ लम : क रम न म जन म मल ग आव स य पर और श क षणणक य ग यर क य कल प स च मलर स ख य नर थ स म म ब इल न बर करन क अन भव (वर म ) क रम पहच न पहच न पर प रम ण पर प रम ण प न क ड /ड आईएऩ ब क क पद थ क ररय /ननद शक स ख य प रम ण प रम ण स ख य न बर क स स ब यर द क ई ह स ख य घ. सहय ग फम क न म और सहय ग फम क व यवस य क प रक नत :

6 सहय ग फम सहय ग फम वर म न ब क जजसक सहय ग फम क सहय ग फम म म मलक/भ ग द र/ क न म क पर स ब कक ग व यवह र व यवस य क ननद शक य मसफ ननव शक क र प ककय ज रह ह प रक नर म र हर क स म ङ. ववद यम न ब कक ग / ऋण स ववध ए : (र पए म ) स पव ओ क प रक र वर म न ब क जजसक स ब कक ग व यवह र प र प र क गई ऋण र दन क क बक य र मश प रस र र क गई प रनर भ नर आजस र वग करण क जस नर ककय ज रह ह स म बचर ख र ल ग नह ल ग नह च ल ख र ल ग नह ल ग नह क श क र डडट स वथ ऋण स ख-पत र/ब क ग र ट यर द इस ब क क स ब कक ग व यवह र ककय ज रह ह, र यह ग र हक आईड प रस र र क ज ए : यह प रम णणर ककय ज र ह कक हम र इक ई न पवगर म अन य ककस ब क/पवत र य स स स अन य क ई ऋण प र प र नह ककय ह और म /हम उपय क र स र भ क र. ङ म उजल लणखर क छ ड कर अन य ककस ब क/पवत र य स स क ऋण नह ह /क ऋण नह ह च. प रस त ववत ऋण स ववध ए : (र पए म ) स पव ओ क प रक र र मश ऋण स पव प र प र करन क उद श य क श क र डडट स वथ ऋण स ख-पत र/ब क ग र ट य ग प रस र र क गई प र ममक प रनर भ नर क ब य र (अन म ननर म ल य/र मश क उल ल ख ककय ज ए) छ. क य श ल प ज क म मल म : आव दन क गई क श क र ड ट ऋण स म क आध र : (र पए म ) व स र पवक पवक रय र मश प व न म ननर पवव- पवव- पवक रय मह न म स ट क क द नद र ल नद र प रवर क क ऋण-स म ए र मश वकक ग चक र म ल य अ शद न ज. स वधध ऋण आवश यकत क म मल म, मश न/उपकरण क ब य र ननम न न स र प रस त त ककय ज ए : मश न/उपकरण क प रक र प र प र करन क उद श य आप नर कर क न म मश न क क ल ल गर प रवर क द व र ककय ज रह अ शद न (र.) आवश यक ऋण र मश (र.) Total अन र क गई अथ स गन अवथ क स अद यग अवथ झ. वपछल ननष प दन / भ व अन म न : (र पए म ) पवगर ननष प दन / भ व अन म न (क य श ल प ज ऋण स पव ओ क मलए पपछल द वर क व स र पवक, च ल वर क अन म ननर और अगल वर क प व न म ननर ननष प दन प रस र र ककय ज ए र पप, स वथ ऋण स पव ओ क मलए ऋण क अद यग क प रस र पवर वर र क क प व न म न प रस र र ककय ज ए)

7 पपछल वर -II पपछल वर -I वर म न वर अगल वर (प व न म ननर ) (व स र पवक) (व स र पवक) (अन म ननर ) ननवल पवक रय ननवल ल भ प ज (क पननय क म मल म ननवल म मलयर ) ञ. स ववधधक द यत ओ स स ब धधत स स थनत : स पवथ क द यर ए 1.श प स एण ड इस ट जब लस म ट अथ ननयम क अ र ग र प ज करण 2.एमएसएमई क अ र ग र प ज करण (अन ननर म/अ नर म) 3. ड रग ल इस स 4. नव नर म पवक रय कर पववरण द यर क गई ह 5. नव नर म आय कर पववरण द यर क गई ह 6. अन य क ई स पवथ क द यर ए ज बक य ह क य अन प लन ककय गय ह (चयन कर -ह /नह ) यर द ल ग नह ह, र ल ग नह मलख र टप पणणय (प रस र र क गई स ब थ र द यर क स ब म अन य ब य र ) ट. घ षण : म /हम एर दद व र प रम णणर करर ह /करर ह कक म र /हम र द व र प रस र र क गई स चन सत य, सह एव प ण ह म न /हमन आव दन फ म म य उजल लणखर क छ ड कर अन य क ई ऋण व यवस ए प र प र नह क ह म र /हम र ऊपर क ई अनर द य/ स पवथ क द य र मश बक य नह ह म र /हम र आव दन क स ब म ब क द व र म ग ज न व ल अन य सभ स चन ए म /हम प रस र र कर ग /कर ग आपक द व र आवश यक समझ ज न पर आप इस स चन क अन य ककस एज स क स आद न-प रद न कर सकर ह आप, आपक प रनर ननथ य भ रर य ररज व ब क य म द र मल. य आपक द व र य प र थ क र अन य क ई एज स ऊपर र दए गए हम र फ क टर /व यवस य पररसर म म र /हम र आजस र य, ख र -बर हय, आर द क ककस भ समय ननर क षण/सत य पन कर सकर ह ब क क द य र मश क वस ल करन ह र आप उथचर स रक ष उप य/क र व ई कर सकर ह फ ट क ललए स थ न फ ट क ललए स थ न फ ट क ललए स थ न (म ललक/भ ग द र/ननद शक क हस त क षर स जनक फ ट ऊपर लग ए गए ह ) र दन क : स न : ज च स च : (यह ज च स च क वल स क नतक ह और अ नतम नह ह तथ ववलभन न स थ न पर स थ न य आवश यकत ओ क आध र पर इस स च म आवश यकत अन स र नई अप क ष ओ क श लमल ककय ज सकत ह ) 1) पहच न प रम ण मर द र पहच न पत र/ड र इपव ग ल इस स/प न क ड /आ र क ड /प सप ट क स व-प रम णणर प रनर 2) ननव स प रम ण - नव नर म ट ल फ न बबल, इल जक क बबल, स पजत र कर रस द (2 मह न स अथ क प र न नह ), म मलक/भ ग द र /ननद शक क मर द र पहच न पत र, आ र क ड और प सप ट

8 3) एसस /एसट /ओब स /अल पस ख यक सम द य स स ब थ र प रम ण 4) व यवस य उद यम क पहच न/क पर क प रम ण व यवस य इक ई क स व ममत व, पहच न और पर क स ब म स ब थ र ल इस स/प ज करण प रम णपत र /अन य दस र व ज क प रनर य 5) आव दक अन य ककस ब क/पवत र य स स क च ककर नह ह न च र हए 6) पवद यम न ब क, यर द क ई ह, र उसस ख र क पववरण (पपछल छह म ह क मलए) 7) इक ई क पपछल द वर स स ब थ र र लन-पत र और स म आय कर/पवक रय कर पववरणणय आर द (र. 2 ल ख और उसस अथ क क ऋण व ल सभ म मल म ल ग ) 8) क य श ल प ज ऋण-स म ओ क म मल म एक वर क मलए और स वथ ऋण क म मल म ऋण क अवथ क मलए प व न म ननर र लन-पत र (र. 2 ल ख और उसस अथ क क ऋण व ल सभ म मल म ल ग ) 9) आव दन प रस र र करन क नर थ र क च ल पवत र वर क द र न ह मसल क गई पवक रय र मश 10) पररय जन ररप ट (प रस र पवर पररय जन क मलए) जजसम ट जक नकल और आथ क व यवह य र क ब य र श ममल ककय ज ए 11) क पन क अ र नन यम और बर हनन यम/भ ग द र क भ ग द र पवल ख आर द 12) अन य पक ष क ग र ट क अभ व म, ननद शक और भ ग द र सर हर ऋण स आजस र एव द यर पववरण प र प र ककय ज सकर ह जजसस उसक ननवल-म मलयर जस नर क पर लग सक 13) म मलक/भ ग द र /ननद शक क फ ट (द प रनर य ) प रध नम त र म द र य जन क अ तग त ऋण आव दन क ललए प वत पच क य लय प रनत : आव दन (प रण ल द व र /म न अल आव दन क नर थ र य र ककय गय ) न बर आव दक(क ) क /क न म आव दक(क ) क /क हस र क षर आव दन क गई ऋण र मश श ख पद थ क र क हस र क षर प रध नम त र म द र य जन क अ तग त ऋण आव दन क ललए प वत पच आव दक प रनत : आव दन (प रण ल द व र /म न अल आव दन क नर थ र य र ककय गय ) न बर आव दक(क ) क /क न म आव दक(क ) क /क हस र क षर आव दन क गई ऋण र मश श ख पद थ क र क हस र क षर