I NTRODUCERE MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL TUMORII NEUROENDOCRINE(TNE) GASTRICE GIGANTE- PREZENTARE DE CAZ MANAGEMENT CLINIC

Size: px

Start display at page:

Download "I NTRODUCERE MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL TUMORII NEUROENDOCRINE(TNE) GASTRICE GIGANTE- PREZENTARE DE CAZ MANAGEMENT CLINIC"

Annis Welch
6 years ago
Views:

1 MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL TUMORII NEUROENDOCRINE(TNE) GASTRICE GIGANTE- PREZENTARE DE CAZ Dr. Adrian MUREŞAN 1, Prof. Dr. Constantin COPOTOIU 1, Dr. Vasile BUD 1, Conf. Dr. Dorin MARIAN, Dr. Eliza RUSSU 1, Dr. Bogdan SUCIU 1, Dr. Lucian MĂRGINEAN 2, Dr. Doina MILUTIN 3, Dr. Agota ILYES 3, Dr. Tibu MEZEI, Anca SIN 3, Dr. Maria HAJDU Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş Clinica de Radiologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş Laboratorul de Anatomopatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş Laboratorul de anatomopatologie, Spitalul Clinic Ajka, Ungaria I NTRODUCERE Tumorile neuroendocrine (TNE) ale tractului gastrointestinal sunt neoplasme relativ rare, derivate din sistemul endocrin difuz (SED) şi clasificate drept APUD-oame. Aceste neoplasme includ, în principal, tumorile endocrine pancreatice şi tumorile carcinoide ale tubului digestiv. Deşi maligne, TNE digestive au creştere lentă, însă şi potenţial metastazant. Reprezintă un grup heterogen de tumori, rare (aproximativ 1% din totalul malignităţilor), cu o incidenţă de 2-3/ de locuitori/an. [1,2] Ele pot fi clasificate în funcţie de: localizarea şi dimensiunea tumorii primare, grading-ul tumoral, markerii de proliferare celulară, invazivitatea locală şi vasculară şi producerea de substanţe biologic active. [3,4] Astfel, principalele tipuri de TNE sunt: tumori endocrine bine diferenţiate caracterizate printr-un indice de malignitate scăzut, care sunt agresive mai ales din cauza prezenţei de metastaze; carcinoame endocrine slab diferenţiate care au un grad înalt de malignitate şi un prognostic prost; tumori mixte endocrine şi exocrine. Tumorile endocrine gastro-entero-pancreatice pot genera simptome specifice ca urmare a hipersecreţiei hormonale. Diagnosticul se sprijină pe argumente clinice, pe dozarea de hormoni, pe metodele imagistice de detecţie a tumorii primare şi a metastazelor, precum şi pe metode scintigrafice. Standardul de aur este însă diagnosticul histologic care trebuie obţinut ori de câte ori este posibil. Tratamentul curativ este, evident, dezideratul major, însă este posibil în foarte puţine cazuri, 30 din cauza descoperirii în stadii tardive, între În România, circa 1.3 milioane de români suferă de o boală rară în cursul vieţii lor. Deşi au o prevalenţă scăzută în rândul populaţiei, bolile rare pot fi considerate o prioritate de sănătate publică, în măsura în care consecinţele bolii sunt numeroase şi se manifestă pe toate planurile (boli cu potenţial letal, invalidante, costuri economice şi sociale ridicate etc.). Tumorile neuroendocrine gastrice (TNE), în principal, prin potenţialul lor metastazant, reprezintă una dintre categoriile de tumori cu evoluţie nefavorabilă. Ca urmare a potenţialului de creştere în volum a unora dintre formele clinice ale TNE, conduita terapeutică a acestor forme necesită o abordare complexă, etapizată, precum şi multidisciplinară. Cazul prezentat în articolul de faţă susţine necesitatea abordării multisectoriale a managementului de caz pentru bolile extrem de rare, aşa cum este situaţia tumorilor neuroendocrine digestive. Prezentarea tardivă, dimensiunea semnificativă a tumorii, precum şi lipsa altor simptome evocatoare ale unei tumori secretante, derivate din sistemul endocrin difuz, impun o abordare inter-disciplinară pentru rezolvarea cazului, cu chemoembolizare preoperatorie, extrem de utilă pentru reducerea volumului tumoral. Depistarea, diagnosticarea, tratarea, monitorizarea şi supravegherea ulterioară a cazului sunt fazele implicite ale managementului eficient al cazului, iar desfăşurarea acestor faze trebuie să se realizeze prin colaborarea şi participarea activă a unei echipe multidisciplinare. Cuvinte cheie: tumoră neuroendocrină gigantă, conduită terapeutică, abordare multidisciplinară, studiu de caz 40%-70% din pacienţi având metastaze hepatice în momentul diagnosticului. [5,6] Tratamentul chirurgical este singurul tratament curativ. Deseori se întamplă ca pacienţii să se prezinte în urgenţă (ocluzie, sindrom apendicular), iar examenul histopatologic să deceleze ulterior o tumoră neuroendocrină; în aceste situaţii se va lua în considerare o intervenţie mai radicală, în limite oncologice, şi pentru evaluarea situaţiei loco-regionale. Chimioterapia aduce beneficii în special în formele slab diferenţiate şi anaplazice, utilizând scheme care asociază etoposid şi cisplatin.[5] Chemoembolizarea se utilizeaza în TNE nerezecabile pentru reducerea masei tumorale, cu ameliorarea simptomatică şi ameliorarea supravieţuirii. Evoluţia clinică a acestor tumori este de multe ori imprevizibilă, există anumiţi factori care influenţează prognosticul acestor bolnavi [14,15]: Factori asociaţi cu un prognostic prost Prezenţa metastazelor hepatice Extinderea metastazelor hepatice Metastaze ganglionare Metastaze osoase Existenţa sindromului Cushing ectopic Rapiditatea creşterii în dimensiuni a tumorilor hepatice Factori asociaţi cu o evoluţie clinică nefavorabilă şi prezenţa metastazelor hepatice Dimensiunea tumorii peste 3 cm Sexul feminin Sindromul MEN 1 absent Timpul scurs de la apariţia simptomelor şi diagnostic sub 3 ani Nivelul seric al gastrinei mult crescut Localizarea pancreatică Rezultatele flow-citometriei (faza S crescută)

Evidenţierea arteriografică a arterei gastrice stângi, ale cărei ramuri vascularizează tumora Figura 2.

2 MANAGEMENT CLINIC În continuare, prezentăm un caz de TNE gastrică operată în clinica noastră. Caz clinic: Tumoră neuroendocrină gastrică gigantă operată în Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş Figura 1. Evidenţierea arteriografică a arterei gastrice stângi, ale cărei ramuri vascularizează tumora Figura 2. Embolizarea arterei gastrice stângi Este cazul unui pacient de 46 de ani, fără alte co-morbidităţi notabile, care se prezintă în serviciul nostru pentru dureri abdominale difuze şi creşterea în volum a abdomenului. Evaluarea iniţială a cuprins anamneza completă şi examenul fizic pe aparate şi sisteme. Din anamneză am reţinut că boala a debutat în mod insidios, prin mărirea în volum, treptată, a abdomenului, urmată de apariţia unor dureri abdominale difuze, nesistematizate, neritmate de alimentaţie, efort, poziţie sau de repere temporale bine stabilite. Examen clinic general la internare: stare generală mediocră, pacient normoponderal, stabil hemodinamic şi respirator, afebril, tegumente şi mucoase palid-teroase, evocând impregnarea neoplazică. Examen clinic local: abdomen mobil cu respiraţia, destins, mărit asimetric în volum la nivelul epigastrului şi hipocondrului stâng, dureros la palpare superficială şi profundă la nivelul epigastrului şi hipocondrului stâng, unde se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale de circa 9 cm diametru, mobilă faţă de planul profund, imprecis delimitată, dureroasă la palpare; tranzit intestinal păstrat; toleranţă digestivă bună. Examinările de laborator erau în limite normale. Computer tomografia relevă un proces înlocuitor de spaţiu localizat în hipocondrul stâng, inomogen nativ şi postcontrast, cu contur polilobat, cu dimensiuni de 109/130/189 cm. La 48 de ore preoperator, în urma discuţiilor inter-disciplinare cu medicul oncolog şi radiolog intervenţional, s-a stabilit oportunitatea efectuării unei chemoembolizări a arterei gastrice stângi cu 5 FU 400 mg, cu abord femural, cu ocluzionarea completă cu granule de Tachocomb a arterei gastrice stângi, obiectivizată la controlul arteriografic, în scopul reducerii masei tumorale şi facilitării sancţiunii chirurgicale (Figurile 1, 2, 3). 31

Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, cu reluarea tranzitului în ziua a 3-a postoperator, alimentaţie enterală începând cu ziua a 7-a şi externarea la 12 zile după intervenţia chirurgicală.

3 Figura 3. Aspectul final postembolizare Figura 4. Aspectul piesei de rezecţie chirurgicală Nu au existat probleme anestezice deosebite înregistrate, pe tot parcursul intervenţiei pacientul fiind stabil tensional. Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, cu reluarea tranzitului în ziua a 3-a postoperator, alimentaţie enterală începând cu ziua a 7-a şi externarea la 12 zile după intervenţia chirurgicală. Rezultatul examenului histopatologic postoperator din piesa de rezecţie a fost: carcinom neuroendocrin gastric cu grad înalt de malignitate, care infiltrează tot peretele gastric, cu invazia şi ruperea seroasei; produce metastaze in 1/11 limfonoduli ai curburii mari şi 1/6 limfonoduli ai curburii mici. În urma definitivării rezultatului histopatologic, pacientul este trimis în serviciul de oncologie, în vederea efectuării chimioterapiei. În prezent, la 2 luni de la intervenţia chirurgicală, bolnavul prezintă o stare generală bună, urmând a se efectua endoscopie şi tomografie computerizată de control (Figurile 5, 6, 7, 8, 9). Se intervine chirurgical, practicându-se o incizie subcostală stângă care decelează o tumoră gigantă gastrică, ce penetrează pancreasul, mezocolonul transvers şi trunchiul celiac. Ficatul şi restul organelor abdominale au aspect macroscopic normal. Se practică gastrectomie totală cu anastomoză eso-jejunală termino-laterală pe ansa în omega, cu fistulă 32 Braun (Figura 4). D ISCUŢII Cazul luat în discuţie reprezintă o patologie rară. Este o boală neoplazică având ca punct de plecare celulele sistemului endocrin difuz (SED). Tumorile neuroendocrine (TNE) pot fi sporadice sau în cadrul unor sindroame de neoplazii multiple (MEN I); riscul unei persoane cu o ruda de gradul I suferind de o tumoră neuroendocrină este de 4 ori mai mare decât al populaţiei generale; un studiu populational, recent, a arătat că aproximativ 20% din cei cu TNE vor dezvolta în cursul vieţii o altă neoplazie, cel mai frecvent digestivă. Tumorile carcinoide pot fi localizate oriunde la nivelul tubului digestiv, dar cel mai frecvent le găsim în jurul valvei ileocecale. Pot fi asimptomatice sau pot genera simptome obstructive.

MANAGEMENT CLINIC Figura 5. Perete gastric cu mucoasă gastrică iar subiacent cu formaţiunea tumorală (carcinom neuroendocrin) Figura 6.

Substanţele eliberate de tumorile carcinoide includ: serotonina (metabolitul său urinar este 5HIAA), histamina (metabolitul său urinar este acidul metilmidazolacetic), tahikinine, substanţa P,

Sindromul carcinoid apare de obicei tardiv în evoluţia bolii, în prezenţa metastazelor hepatice, ca urmare a hipersecreţiei hormonale şi este clasic descris ca asocierea de flush şi diaree, mai rar

Criza carcinoidă caracterizată prin flush intens, bronhospasm, tahicardie şi instabilitate tensională este de obicei precipitată de medicamentele anestezice, mobilizarea intraoperatorie a tumorii sau

TNE pancreatice secretă unul sau mai mulţi hormoni, fie cei secretaţi în mod normal de celulele pancreatice endocrine (insulina, glucagonul, somatostatina), fie hormoni nonpancreatici, ca de exemplu

Ca urmare a hipersecreţiei de insulină pacienţii prezintă episoade simptomatice de hipoglicemie cu ameţeli, confuzie, tulburări de vedere şi chiar comă.

4 MANAGEMENT CLINIC Figura 5. Perete gastric cu mucoasă gastrică iar subiacent cu formaţiunea tumorală (carcinom neuroendocrin) Figura 6. Celulele tumorale prezintă pozitivitate citoplasmatică la imunomarcajul cu Chromogranin Simptomele clinice sunt expresia hipersecreţiei hormonale. Substanţele eliberate de tumorile carcinoide includ: serotonina (metabolitul său urinar este 5HIAA), histamina (metabolitul său urinar este acidul metilmidazolacetic), tahikinine, substanţa P, neurokinina A sau neuropeptidul K, ce sunt responsabile de flush şi pot fi un indicator timpuriu al sindromului carcinoid. Sindromul carcinoid apare de obicei tardiv în evoluţia bolii, în prezenţa metastazelor hepatice, ca urmare a hipersecreţiei hormonale şi este clasic descris ca asocierea de flush şi diaree, mai rar pacienţii pot prezenta şi asocia un sindrom pelagroid, wheezing sau palpitaţii (afectarea cardiacă şi pulmonară apare de obicei după ani de evoluţie a sindromului carcinoid) [3,7,8]. Criza carcinoidă caracterizată prin flush intens, bronhospasm, tahicardie şi instabilitate tensională este de obicei precipitată de medicamentele anestezice, mobilizarea intraoperatorie a tumorii sau de alte procedee invazive ca ablaţia cu radiofrecvenţă sau chemoembolizarea. TNE pancreatice secretă unul sau mai mulţi hormoni, fie cei secretaţi în mod normal de celulele pancreatice endocrine (insulina, glucagonul, somatostatina), fie hormoni nonpancreatici, ca de exemplu hormonul adrenocorticotrofic [9]. Cea mai frecventă TNE pancreatică este insulinomul. Ca urmare a hipersecreţiei de insulină pacienţii prezintă episoade simptomatice de hipoglicemie cu ameţeli, confuzie, tulburări de vedere şi chiar comă. Dozarea insulinei şi a peptidului C confirmă diagnosticul. Glucagonomul este o tumoră secretantă de glucagon cu două manifestări clinice principale: prezenţa unui rash necrozant migrator şi a diabetului zaharat (prin hiperstimularea glicogenolizei şi a gluconeogenezei hepatice, deci hiperglicemie), cu un nivel de insulină de obicei crescut (apariţia cetoacidozei fiind rară la aceşti pacienţi). Diagnosticul se bazează pe dozarea glucagonului care este crescut şi pe demonstrarea prin mijloace imagistice a unei tumori pancreatice [7,10]. Somatostatinomul este deseori confundat cu adenocarcinomul de pancreas. Clinic pacienţii se prezintă cu icter obstructiv, tumorile fiind de mari dimensiuni. Asociază diabet zaharat, diaree, steatoree şi litiază datorită stazei biliare. Gastrinomul (sindromul Zollinge- Ellison) produce ulcere 33

Figura 7. Celulele tumorale prezintă pozitivitate citoplasmatică la imunomarcajul cu Synaptophisin Figura 8.

Celule tumorale prezentând pozitivitate nucleară la imunomarcajul cu Ki67 (rată de proliferare marcată) multiple, recurente, cu

Acesta asociază diaree şi steatoree, ca urmare a inactivării enzimelor pancreatice de către excesul acid şi esofagită.

VIP-omul este o tumoră foarte rară care produce diaree apoasă profuză şi hipokaliemie marcată ca urmare a hipersecreţiei de peptid

Diagnosticul se face prin dozarea VIP asociat cu evidenţierea tumorii prin imagistică (tumoră hipervasculară) [5,11].

5HIAA, iar ca linia a doua de teste, în funcţie de suspiciunea clinică: gastrina serică, insulina şi peptidul C, glucagonul,

De asemenea, cromogranina A este crescută în tumorile carcinoide şi se poate folosi pentru urmărirea progresiei bolii [12,13].

scintigrafie cu receptori de somatostatină (cea mai sensibilă metodă pentru detecţia metastazelor şi pentru urmărirea TNE rezecate).

localizarea îl au tumorile carcinoide de la nivelul apendicelui, apoi în ordine descrescătoare: de la nivelul rectului, intestinului

5 Figura 7. Celulele tumorale prezintă pozitivitate citoplasmatică la imunomarcajul cu Synaptophisin Figura 8. Celulele tumorale prezintă pozitivitate citoplasmatică la imunomarcajul cu pancitokeratia Figura 9. Celule tumorale prezentând pozitivitate nucleară la imunomarcajul cu Ki67 (rată de proliferare marcată) multiple, recurente, cu localizare frecvent postbulbară, recidivante după tratament chirurgical. Acesta asociază diaree şi steatoree, ca urmare a inactivării enzimelor pancreatice de către excesul acid şi esofagită. Diagnosticul se pune pe dozarea gastrinei. VIP-omul este o tumoră foarte rară care produce diaree apoasă profuză şi hipokaliemie marcată ca urmare a hipersecreţiei de peptid intestinal vasoactiv (VIP). Diagnosticul se face prin dozarea VIP asociat cu evidenţierea tumorii prin imagistică (tumoră hipervasculară) [5,11]. La un pacient cu suspiciune clinică de TNE, conform recomandărilor actuale, trebuiesc dozate de primă intenţie cromogranina A şi 5HIAA, iar ca linia a doua de teste, în funcţie de suspiciunea clinică: gastrina serică, insulina şi peptidul C, glucagonul, peptidul intestinal vasoactiv, somatostatina. De asemenea, cromogranina A este crescută în tumorile carcinoide şi se poate folosi pentru urmărirea progresiei bolii [12,13]. Pentru detectarea tumorii primare este necesară o abordare multimodală care să includă: CT, RMN, endoscopie, ecoendoscopie, scintigrafie cu receptori de somatostatină (cea mai sensibilă metodă pentru detecţia metastazelor şi pentru urmărirea TNE rezecate). Prognosticul acestor tumori este variabil, fiind acceptat în literatură faptul că, cel mai bun prognostic în ceea ce priveşte localizarea îl au tumorile carcinoide de la nivelul apendicelui, apoi în ordine descrescătoare: de la nivelul rectului, intestinului subţire şi stomacului. Cazul prezentat de noi a avut o evoluţie imediată favorabilă, dar necesită urmărire clinică şi biologică în continuare. 34 C ONCLUZII Particularitatea acestui caz constă în prezentarea tardivă, cu tumoră de dimensiuni semnificative, precum şi din lipsa altor simptome evocatoare ale unei tumori secretante, derivate din sistemul endocrin difuz şi din necesitatea abordării inter-disciplinare a acesteia, cu chemoembolizare preoperatorie, extrem de utilă pentru reducerea volumului tumoral. De asemenea, o particularitate a reprezentat-o şi surpriza diagnosticului

6 histopatologic. Cazul prezentat susţine necesitatea abordării multisectoriale a managementului de caz pentru bolile extrem de rare, aşa cum este situaţia tumorilor neuroendocrine digestive. Depistarea, diagnosticarea, tratarea, monitorizarea şi supravegherea ulterioară a cazului trebuie să se realizeze prin colaborarea şi participarea activă a unei echipe multidisciplinare. Bibliografie 1. HEMMINKI K., LI X, Familial Carcinoid Tumours and subsequent cancers : a nationwide epidemiologicstudy from Sweden, Int J. Cancer 94: , LEVI F., Te VC, RANDIMBISON L., Epidemiology of carcinoid neoplasms in Vaud, Switzerland, Br J. Cancer 83: , BAJETTA E., CATENA L., PROCOPIO G., Is the new WHO classification of neuroendocrine tumors useful for selecting an appropiate treatment? Annals of Oncology 16: , SOLCIA E., KLOPPEL G., SOBIN LH, Histologic typing of endocrine tumours, WHO International Histological Classification of Tumours. Heidelberg : Springer Verlag RAMAGE J.K., DAVIES AHG, ARDILL J., Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours, Gut 54: 1-16, SHEBANI KO, SOUBA WW, FINKELSTEIN DM., Prognosis and survival in patients with gastrointestinal tract carcinoid tumors. Ann. Surg. 229: , HOLDCROFT A., Hormones and the gut, Br. J. Anaesteh 85:58-68, SOGA, J., YAKUWA, Y., OSAKA, M., Carcinoid Syndrome : A Statistical Evaluation of 748 reported cases J. Exp. Clin. Cancer Res 18:133-41, CHESLYN CURTIS, S., SITARAM, V., WILLIAMSON, R.C., Management of non-functioning neuroendocrine tumors of pancreas, Br. J. Surg. 80:625-7, DEBAS, H.T., MULVIHILL, S.J., Neuroendocrine gut neoplasms. Important lesson from uncommon tumors. Arch surg 129:965-71, TOMASSETTI, P., MIGLIORI, M., LALLI, S., Epidemiology, clinical features and diagnosis of gastro-entero-pancreatic endocrine tumors. Ann Oncol 12:S95-9, ERIKSSON, B., OBERG, K., StRIDBERG, M., Tumor markers in neuroendocrine tumors. Digestion : 62:33-8, GRANBERG, D., WILANDER, E., STRIDSBERG, M., Clinical symptoms, hotmone profiles, treatment and prognosis in patients with gastric carcinoids. Gut 43 : 223-8, JENSEN, R.T., GARDNER, J.D., Gastrinoma in : Go VLW, DiMagno EP., Gardner JD., Lebenthal E., Reber HA., Schelee GA., The Pancreas : Biology, Pathobiology and Disease, 2en ed. New York : Raven Press, 1993: NOUTĂŢI DE LA ASOCIAŢIA LATINĂ PENTRU ANALIZA SISTEMELOR DE SĂNĂTATE sociaţia Latină pentru Analiza Sistemelor de Sănătate (ALASS) a fost înfiinţată în ianuarie 1989, cu scopul de a contribui la rezolvarea A problemelor sistemelor de sănătate din ţările latine, prin schimburile de experienţă şi dezvoltarea compeţentelor profesioniştilor (medici, manageri, economişti, etc.) şi cercetătorilor din ţări diferite, însă cu acelaşi numitor comun, şi anume cultura latină. Cultura comună este puternic manifestă în modul în care este percepută calitatea vieţii, în comportamentale privind prevenirea bolilor şi utilizarea serviciilor de sănătate din aceste ţări, deşi poartă amprenta specificului naţional, regional sau local. ALASS are aproximativ 300 de membri individuali (cei mai mulţi din Europa) şi 30 de membri instituţionali, care provin din 25 de ţări din diverse continente. Anul trecut, ALASS a organizat, pentru prima dată, un congres în America Latină (Mexic), cu participare locală, din Europa, America de Nord şi de Sud a fost un an plin de noi speranţe pentru ALASS ; congresul din Mexic a fost un pas important prin care ne-am putut apropia de viziunea nostră, aceea de a fi cu adevărat o organizaţie latină, spunea cu satisfacţie Prof Anamaria Malik (Brazilia), preşedinta asociaţiei, la conferinţa de presă organizată cu acel prilej. România a fost reprezentată în ALASS încă din primii ani de viaţă ai organizaţiei, şi chiar a organizat un congres ALASS la Bucureşti, în Membrii instituţionali din ţara noastră sunt Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar şi Asociaţia Română de Sănătate Publică şi Management Sanitar. Mai mulţi membri individuali fideli participă în mod constant la manifestările ştiinţifice ale ALASS care vizează o largă paletă de teme de interes din domeniul sănătăţii publice şi al managementului sanitar. Pe site-ul asociaţiei ( pot fi găsite informaţii utile cu privire la avantajele de a deveni membru individual sau instituţional al ALASS si despre cum se poate face acest lucru. Consultând site-ul periodic, sunt accessibile şi informaţii detaliate privind principalele manifestări ale asociaţiei, şi anume: congresul anual (CALASS) cu o durată de trei zile; atelierele de lucru trimestriale, cu durata de o zi fiecare; şcoala de vară în managementul serviciilor de sănătate (UDEASS), constând din cinci cursuri cu desfăşurare în paralel, cu o durată de o săptămână. CALASS 2011 va avea ca temă guvernarea în organizaţiile de sănătate (sub toate aspectele sale) şi va avea loc la Lausanne (Elveţia), în perioda 1-3 septembrie. Primele două ateliere din 2011 vor avea loc în Italia. Unul are ca subiect reţelele de sănătate şi se va desfăşura la Ancona, pe 27 mai, iar celălalt are ca temă evaluarea prestaţiilor medicilor şi va avea loc la Milano, pe 17 iunie. Spre deosebire de congresul anual, la care se pot înscrie toţi profesioniştii interesaţi, atelierele se adresează unui număr mai restrâns de persoane (maximum 25-30). UDEASS 2011 se va desfăşura la Universitatea din Luxemburg, în perioda iulie. Cursurile propuse sunt următoarele: evaluarea tehnologiilor în sistemele sanitare, marketingul social, managementul resurselor umane, traseele clinice şi cercetarea calitativă în domeniul sanitar. Cursurile vor fi predate în limba franceză (cu excepţia ultimului care este în limba spaniolă), iar la fiecare curs pot participa maxim 20 de persoane. ( Oricine dintre Dumneavoastră care împărtăşeşte misiunea şi viziunea ALASS şi consideră că oferta de manifestări stiinţifice a asociaţiei ar putea veni în întâmpinarea exigenţelor impuse de propria activitate profesională, este călduros invitat să ne contacteze, pe adresa alass@alass.org. Dr. Carmen ŢEREANU, pentru Comitetul ALASS 35

Raionul Şoldăneşti la 10 mii locuitori 5,2 4,6 4,4 4,8 4,8 4,6 4,6 Personal medical mediu - abs,

Raionul Şoldăneşti la 10 mii locuitori 5,2 4,6 4,4 4,8 4,8 4,6 4,6 Personal medical mediu - abs, Indicatorii de bază privind sănătatea populaţiei raionului şi rezultatele de activitate a instituţiilor medico - sanitare publice Reţeaua instituţiilor medicale: -spitale republicane 17 - - - - - - -spitale