Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Transcription

1 Dirección xeral de saúde pública DXSP Boletín Epidemiolóxico de Galicia volume XXX, número 2 abril de 218 USO DE ESTATINAS EN GALICIA DE 213 A páxina 1 O LINFOMA NON HODGKIN EN GALICIA NO QUE VAI DE SÉCULO XXI... páxina 13 USO DE ESTATINAS EN GALICIA DE 213 A 216 Introdución. A prevalencia de alteracións lipídicas en España pódese aproximar a partir dos resultados de diferentes estudos, tendo en conta o problema asociado ao infradiagnóstico 1. En 28 publicouse un estudo que analizou de forma agrupada os resultados de oito estudos epidemiolóxicos realizados en España co obxectivo de estimar a prevalencia de factores de risco cardiovasculares en poboación de 2 anos e máis 2. Neste traballo estimouse que a prevalencia de hipercolesterolemia, definida coma a porcentaxe de poboación que presenta valores de colesterol total por riba de 25 mg/dl, era do 17 1%. Estimacións derivadas do estudo ENRICA, realizado en 21, fixan esta prevalencia no 21 9% nos maiores de 18 anos (2 6% en homes e 23 1% en mulleres) aínda que neste caso o punto de corte do valor de colesterol total descende a 24 mg/dl 3. Os resultados da Enquisa Nacional de Saúde de España (ENSE) do ano estimou que a prevalencia autodeclarada de hipercolesterolemia era, en España, no 16 4%. En Galicia, comunidade cunha poboación moi envellecida (en 215 a idade media da poboación española era de 42 4 anos e a de Galicia de 46 3), diferentes estudos, realizados en pacientes ou en poboación xeral, permiten coñecer a prevalencia de hipercolesterolemia. En 1985 estimouse a prevalencia de hipercolesterolemia (colesterol 25mg/ml) entre a poboación xeral de Lugo e Ourense de 3 a 6 anos no 17 7% 5. En 1989 esta prevalencia, coa mesma definición, entre os homes galegos de 4 a 59 anos foi do 22 6% e do 19 9% entre as mulleres 6. En 23, un estudo realizado en pacientes atendidos en consulta ambulatoria estimou a prevalencia de dislipemias, axustada por idade, sexo e índice de masa corporal, en Galicia no 24 7% 7. En 21 os datos procedentes do estudo ENRICA, realizado en poboación xeral, estimaron que máis da metade [57 3% (IC95%: )] dos galegos de 18 anos en diante tiñan hipercolesterolemia. Definiuse como individuos con hipercolesterolemia a aqueles con valores de colesterol total igual ou superior a 2 mg/dl (hipercolesterolemia sen controlar) ademais daqueles que referiron que o médico lles dixera que tiñan o colesterol alto e indicáralles un tratamento farmacolóxico, que dixeron tomar no momento da enquisa e que mantiña as cifras de colesterol por baixo de 2 mg/dl (hipercolesterolemia controlada) 8. A prevalencia non variou en función do sexo (p= 513), pero si coa idade (p< 5). Así os individuos con hipercolesterolemia concentráronse a partir dos 45 anos (Figura 1-A), onde a prevalencia superou o 7%, tanto en homes como en mulleres. Cambios no punto de corte empregado para definir hipercolesterolemia provocan cambios moi importantes na prevalencia de hipercolesterolemia non controlada. Así, se se establece como punto de corte 24 mg/dl a prevalencia de hipercolesterolemia non controlada diminuíu a aproximadamente ao 15% (Figura 1-B) e se se fixa o punto de corte en 31 mg/dl a prevalencia de hipercolesterolemia non controlada é anecdótica (Figura 1-C). 1

2 Figura 1.- Distribución (%) da poboación en función do valor de colesterol en global, en función do sexo e do grupo de idade. Estudo ENRICA. Galicia % Non hipercolesterolemia Hipercolesterolemia controlada Hipercolesterolemia sen controlar Figura 1-A: Punto de corte para definir hipercolesterolemia sen controlar 2mg/dl. 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % % Todos Homes Mulleres e máis Figura 1-B: Punto de corte para definir hipercolesterolemia sen controlar 24mg/dl. 1 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % % Non hipercolesterolemia Hipercolesterolemia controlada Hipercolesterolemia sen controlar Todos Homes Mulleres e máis Figura 1.C: Punto de corte para definir hipercolesterolemia sen controlar 31 mg/dl. 1 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % % Non hipercolesterolemia Hipercolesterolemia controlada Hipercolesterolemia sen controlar Non hipercolesterolemia: Individuos con colesterol total menor que o punto de corte e que declaran non tomar tratamento farmacolóxico para tratar a hipercolesterolemia. Hipercolesterolemia controlada: Individuos con hipercolesterolemia diagnosticada polo médico, que toman tratamento e cun valor de colesterol total por debaixo do punto de corte. Hipercolesterolemia sen controlar: Individuos con hipercolesterolemia tanto diagnosticada como sen diagnosticar cun valor de colesterol total en sangue por riba do punto de corte. 2

3 No estudo ENRICA a prevalencia de hipercolesterolemia tamén se podía estimar en función dunha pregunta do cuestionario que facía referencia a se o médico algunha vez lles dixera que tiñan o colesterol alto. Neste caso a prevalencia foi do 35 3% (IC95%: ); 35 7% (IC95%: ) nos homes e 34 8% (IC95%: ) nas mulleres. Segundo datos da ENSE, o 2 9% da poboación galega de 15 e máis anos tiña hipercolesterolemia no ano 211. O tamaño de mostra da ENSE-211 para Galicia, do mesmo xeito que a do ENRICA (82 enquisados), era limitado (1.265 enquisados) e non permitiu coñecer a distribución desta enfermidade crónica polo miúdo. Táboa 1.- Prevalencia (%) autodeclarada de hipercolesterolemia na poboación de 16 anos e máis, co seu intervalo de confianza do 95% (IC95%), en global, en función do sexo e máis en función do grupo de idade. Galicia 215. Estudo SICRI. % IC95% Poboación No marco do Sistema de Información sobre Condutas de Risco Sexo ( SICRI) incluíuse, en 215, un bloque de preguntas específico co obxectivo de estimar a prevalencia autodeclarada de Homes Mulleres diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia. A presenza de Grupo de idade (en anos) hipercolesterolemia defínese a partir de 3 preguntas do cuestionario, todas con dúas opcións de resposta (Si/Non): Algunha vez díxolle o médico que vostede tiña o colesterol alto?, deulle algún medicamento para que tomase? e, actualmente, está a tomar vostede algún medicamento para o 65 e máis colesterol? Definiuse como persoa con hipercolesterolemia a aquela que estaba a tratamento no momento da enquisa. Desta forma estimouse que a prevalencia autodeclarada de hipercolesterolemia na poboación de 16 anos e máis en Galicia en 215 era do 15 7%, 14 2% nos homes e 17 % nas mulleres. Esta prevalencia aumentaba de forma importante coa idade e no grupo de 65 anos e máis superou o 3% (Táboa 1). Dislipemias: impacto na saúde e tratamento. A dislipidemia, e en particular o fenotipo caracterizado polo aumento do LDL-colesterol e dos triglicéridos, é un factor de risco clásico, independente e susceptible de intervención das enfermidades cardiovasculares 9. A redución na inxesta de ácidos graxos saturados e de colesterol produce unha diminución do risco de padecer enfermidade isquémica do corazón 1, e a redución das cifras de colesterol en sangue é beneficiosa tanto na prevención primaria como secundaria das enfermidades cardiovasculares 11,12. Así, diferentes estudos conclúen a importancia de manter o colesterol- LDL en sangue en individuos de alto risco cardiovascular por baixo de 7 mg/dl e por baixo de 1 no resto 8. Unha metaanálise que combinou estudos prospectivos realizados sobre 9. adultos sans co obxectivo de valorar o impacto que a hipercolesterolemia e a hipertensión arterial tiñan na mortalidade por cardiopatía isquémica, concluíu que os aumentos do colesterol total en sangue estaban relacionados co aumento da mortalidade de forma independente ás cifras de tensión arterial e á idade 11. En relación coa prevención secundaria, a pesar de que hai resultados contraditorios 13, diferentes estudos apuntan a que o tratamento farmacolóxico orientado á diminución do LDL-colesterol tras sufrir unha síndrome coronaria aguda é beneficioso, xa que reduce a aparición doutros eventos cardiovasculares 12,14. Outra metaanálise estima que a redución de 35 mmoles/l (6 mg/dl) na concentración de colesterol despois do tratamento con simvastatina diminúe a aparición de novos eventos nun 6% 15. O arsenal terapéutico dispoñible para previr e tratar os trastornos asociados ao metabolismo dos lípidos aumentou de forma considerable nos últimos anos. A prescrición de fármacos con bo perfil cardioprotector como as estatinas é frecuente desde hai máis de 2 décadas 16,17, e prosegue o estudo de novas terapias para ser administradas de forma conxunta ou independente das estatinas 18, aínda que as estatinas seguen a ser o tratamento de elección para tratar as dislipemias. Recoméndase o seu uso en distintas situacións clínicas que presentan como elemento común ter concentracións de LDL-colesterol iguais ou superiores a 1 mg/dl 19, xa que dende hai tempo o seu uso está asociado co descenso dos eventos cardíacos, tanto fatais como non fatais 2. O American College of 3

4 Cardiology e a American Heart Association identificaron, no contexto dunha guía de práctica clínica publicada en , catro grupos poboacionais que se beneficiarían do tratamento con estatinas: 1. Individuos con enfermidades cardiovasculares ateroescleróticas. 2. Individuos con elevacións primarias do LDL-colesterol 19 mg/dl. 3. Individuos de 4 a 75 anos con diabetes e LDL-colesterol comprendido entre 7 e 189 mg/dl sen manifestacións clínicas de enfermidade cardiovascular ateroesclerótica. 4. Individuos sen manifestacións clínicas de enfermidades cardiovasculares ateroescleróticas ou diabetes con idades comprendidas entre 4 e 75 anos e LDL-colesterol entre 7 e 189 mg/dl e un risco de enfermidades cardiovasculares ateroescleróticas estimado a 1 anos 7.5%. O tratamento nestes individuos require unha discusión clínico-paciente. Os estudos 4 S 12, CARE 16 e LIPID 17 demostraron que diminuír os niveis de colesterol en pacientes con enfermidades cardiovasculares crónicas utilizando tratamento con estatinas reducía as taxas de mortalidade por todas as causas. Isto está relacionado co mecanismo de acción das estatinas que ademais de inhibir a síntese de colesterol a partir do bloqueo da enzima hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, que é a encargada de converter a 3-hidroxi-3 metilglutaril coenzima A nun precursor do colesterol (o mevalonato), tamén estabilizan a arquitectura das placas ateroescleróticas en humanos e animais, restauran a función endotelial, teñen función antiinflamatoria (especialmente a lovastatina e a simvastatina, xa que inhiben a LFA-1) e antiagregante plaquetaria 23. Estes efectos pleiotrópicos (ie efectos biolóxicos non relacionados coa redución do colesterol plasmático) beneficiosos, tamén se observaron no tratamento de enfermidades autoinmunes ou na tolerancia a transplantes. As estatinas son un grupo de fármacos hipolipemiantes introducidos en terapéutica na década de 199. Foron deseñadas como inhibidores competitivos e reversibles da síntese de colesterol a partir do coñecemento da fisioloxía das lipoproteínas e da fisiopatoloxía das hiperlipidemias. En 1976 dun cultivo do fungo Penicillium citrinum illouse un metabolito do denominado composto ML-236 B, posteriormente coñecido como mevastatina, capaz de inhibir competitivamente á enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril- coenzima A reductasa. A mevastatatina non saíu ao mercado debido á súa elevada toxicidade, pero na década de 198 descubríronse outros metabolitos semellantes. Entre todos destacou a lovastatina que foi illada do fungo Aspergillus terreus. Diferentes ensaios clínicos realizados entre 1984 e 1986 obtiveron resultados satisfactorios asociados á súa acción hipolipemiante sen efectos adversos significativos. A lovastatina puido introducirse en clínica como profármaco, i.e. unha substancia bioloxicamente inactiva que ao ser metabolizada no organismo transfórmase nunha substancia activa, nos Estados Unidos en 1987 para tratar a hipercolesterolemia. Modificando a estrutura química da lovastatina obtivéronse a simvastatina e a pravastatina. A pravastatina é un metabolito fúnxico illado de cultivos de Nocardia autotrophica, e a simvastatina obtívose a partir dun produto da fermentación do Aspergillus terreus. Pasados uns anos foi posible a produción de moléculas semellantes totalmente sintéticas como a fluvastatina, primeira estatina totalmente sintética, e máis tarde a atorvastatina, a rosuvastatina e a pitavastatina. Esta liña de investigación mantense activa no momento actual. As estatinas de orixe fúnxico considérase de primeira xeración, e as de orixe sintética, de segunda. No ano 199 comercializouse en España a primeira estatina, a lovastatina, e desde entón no mercado farmacéutico español introducíronse diferentes moléculas como a simvastatina (1991), a pravastatina (1992), a fluvastatina (1996), a atorvastatina (1997), a rosuvastatina (211) e a pitavastatina (211). A cerivastatina, introducida en 1998, foi retirada do mercado en 21 debido á súa elevada miotoxicidade, así o seu uso asociouse a numerosos casos de rabdomiolise fatal. A introdución das estatinas no mercado farmacéutico desprazou aos fibratos, aos secuestradores de ácidos biliares ou aos derivados do ácido nicótico como tratamentos hipolipemiantes e dende entón incrementouse de forma importante o número de tratamentos dispensados, e por tanto o número de persoas tratadas 24. Os estudos de utilización de medicamentos, neste caso concreto de estatinas, permiten coñecer como foi a introdución e a evolución dos diferentes principios activos en termos de dispensación durante un período 4

5 temporal. Ademais, estes estudos permiten aproximar a prevalencia dunha condición ou dunha enfermidade, especialmente cando se trata de patoloxías crónicas nas que non houbo cambios substanciais no seu manexo terapéutico. O obxectivo do traballo do que se da conta deseguido foi coñecer a evolución do consumo de estatinas e o número de persoas que están a tratamento con elas en Galicia Materiais e métodos. Analizáronse as dispensacións realizadas en receita oficial do Sistema Galego de Saúde, entre os anos 213 e 216. Os datos de dispensación derivan dos datos de consumo farmacéutico que se obteñen do proceso de facturación das receitas médicas e que se rexistran na base de datos de medicamentos e produtos sanitarios da Subdirección Xeral de Farmacia (Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria). A información da que se dispón é a dose diaria definida (DDD) total das estatinas consumidas polos galegos no período en función do principio activo, e desagregada por sexo, grupo de idade e EOXI. A DDD é unha unidade técnica de medida que permite comparacións espaciais e temporais no consumo de medicamentos. A Organización Mundial da Saúde define DDD como unha unidade de medida que fai referencia á dose media de mantemento diario dun medicamento cando se utiliza na súa indicación principal en adultos. A DDD non reflicte necesariamente a dose terapéutica recomendada ou prescrita. As doses para pacientes individuais e grupos de pacientes a miúdo difiren das DDD e necesariamente terán que basearse en características individuais (por exemplo, idade e peso) e consideracións farmacocinéticas. A DDD é independente das variacións do prezo e do contido en principio activo das especialidades farmacéuticas. A partir dos datos de dispensación, realizáronse dúas análises independentes co obxectivo de estimar a prevalencia de consumo de estatinas e valorar a evolución do seu consumo. Os resultados móstranse en global, en función do sexo e do grupo de idade. A evolución do consumo de estatinas móstrase ademais para cada unha das 7 divisións territoriais nas que se organizan as áreas sanitarias galegas, coñecidas como Estrutura Organizativa de Xestión Integrada (EOXI). Para estimar a prevalencia de consumo de estatinas entre os galegos en global, en función do sexo e do grupo de idade calculouse o número de persoas distintas que consumiron estatinas en cada ano do período de estudo, e como poboación utilizáronse as cifras do Padrón de cada ano. Para valorar a evolución do consumo de estatinas calculáronse as DHD ou DDD/1. habitantes/día. As DHD estiman o número de individuos que están a recibir ao día unha DDD de estatinas por cada 1. habitantes da poboación. Débese ter en conta que esta análise ten diferentes limitacións, xa que non se considera o consumo de medicamentos en receita privada ou en réximes especiais como MUFACE, ISFAS ou MUGEJU ou o consumo sen receita médica. Outra limitación importante da análise presentada pasa porque as estatinas teñen diferentes indicacións, tal e como se indicou anteriormente, debido aos seus efectos pleiotrópicos. Empregar datos procedentes de prescricións presenta unha limitación importante, xa que non todos os medicamentos prescritos se consumen. Resultados. No período comprendido entre 213 e 216, a prevalencia global de consumo de estatinas entre a poboación maior de 14 anos aumentou un 9 7%, pasando dunha prevalencia do 17 6% en 213 ao 19 3% en 216. Cada ano a prevalencia de consumidores aumentou máis ou menos un 3 1%. O aumento obsérvase tanto en homes (a prevalencia de consumidores era en 213 do 17 % e en 216 do 18 9%) como en mulleres (a prevalencia de consumidoras era en 213 do 18 2% e en 216 do 19 7%), aínda que o aumento foi maior nos homes, 11 2% fronte a un 8 2% nas mulleres. En función do grupo de idade, a prevalencia de consumo nos menores de 45 anos permanece estable nos 4 anos analizados; obsérvase un aumento do 5 9% no grupo de idade de 45 a 64 anos pasando a prevalencia do 2 2% en 213 ao 21 4% en 216. Entre os maiores de 64 anos obsérvase o aumento máis destacado, que se estima no 12 6% no período a estudo, pasando dunha prevalencia do 4 6% ao 45 7%, cun aumento medio anual do 4% (Táboa 2). 5

6 O número medio de consumidores de estatinas en Galicia aumentou no período a estudo, pasando de galegos maiores de 14 anos que estaban a tratamento con estatinas en 213 a en 216 (táboa 2). Táboa 2.- Prevalencia (%) de consumo e número de consumidores de estatinas na poboación de máis de 14 anos, en función do sexo e do grupo de idade. Galicia, PREVALENCIA (%) NÚMERO DE CONSUMIDORES Poboación Sexo Home Muller Grupo de idade e máis No período comprendido entre 213 e 216, a DHD de estatinas aumentou en Galicia (114 DHD en 213 e 134 en 216). O cambio relativo da DHD global foi similar en todos os anos, estimándose un aumento anual medio na DHD do 5 45%. En función do sexo os resultados obtidos amosan que, no período a estudo, as DHD aumentaron tanto en homes como en mulleres, aínda que o aumento anual medio na DHD foi maior entre os homes (6 4% vs. 4 4%), para acumular no período un aumento do 2 5%, fronte o 4 % nas mulleres. A evolución da DHD de estatinas móstrase en función do sexo na Figura Figura 2.- DHD de estatinas en función do sexo. Galicia Homes Mulleres En función do principio activo (figura 3 e figura 4) a evolución da DHD varía no período a estudo. A atorvastatina é a estatina que máis aumentou a súa DHD entre 213 e 216, 31 6%, seguida da simvastatina, que aumentou un 15 3%. As DHD de pravastatina e pitavastatina son baixas e estables (aumentos do 1 8% e 3 9% entre 213 e 216), mentres que as DHD de fluvastatina e pravastatina descenderon un 46 3% a primeira e un 43 7% a segunda entre 213 e 216. A rosuvastatina amosa, excepto no último ano a estudo, un descenso nas DHD pasando de 1 7 a

7 Figura 3.- Esquerda: DHD de atorvastatina (ATORV), simvastatina (SIMV), rosuvastatina (ROSU) e outras estatinas (OUTRAS), que son as que se amosan á Dereita: pravastatina (PRAV), pitavastatina (PITA), fluvastatina (FLUV) E lovastatina (LOVA). Galicia ATORV SIMV ROSU OUTRAS 9, PRAV PITA FLUV LOVA 8 8, 7 7, 6 6, 5 5, 4 4, 3 3, 2 2, 1 1, , Ao ter en conta o sexo (figura 4), de 213 a 216 a DHD de atorvastatina aumentou máis en homes (33 8% vs. 29 %) e a de simvastatina en mulleres (12 8% vs. 17 2%). O descenso global da DHD entre 213 e 216 da rosuvastatina prodúcese pola diminución das DHD observadas entre as mulleres (2 1% en homes vs. 13 8% en mulleres). Figura 4.- DHD de atorvastatina (ATORV), simvastatina (SIMV), rosuvastatina (ROSU) e outras estatinas (pravastatina, pitavastatina, fluvastatina e lovastatina; OUTRAS) en función do sexo. Galicia ATORV SIMV ROSU OUTRAS Homes Mulleres Figura 5.- DHD de estatinas en función do grupo de idade. Galicia En función da idade (figura 5), a DHD aumenta co grupo de idade ata os 75 anos, no grupo de 75 e máis descende en comparación co grupo de idade de 65 a 74 anos. A DHD máis alta obsérvase no grupo de 65 a 74 anos, que en 216 foi de O incremento anual na DHD obsérvase en todos os grupos de idade, aínda que a porcentaxe de crecemento medra a medida que medra a idade. No grupo de idade de 55 a 64 anos a porcentaxe de cambio anual nas DHD é do 2 9%, entre os 65 a 74 anos é do 3 2% e nos maiores de 74 anos obsérvase o aumento máis acusado cunha porcentaxe de cambio anual do 4 8%. No grupo de 45 a 7

8 54 anos permanecen estables (porcentaxe de cambio anual 1 1). Ao analizar o principio activo e o grupo de idade obsérvase que o patrón de dispensación e os cambios observados nas DHD dos diferentes principios activos é semellante nos grupos de idade analizados (figura 6). Figura 6.- DHD de atorvastatina (ATORV), simvastatina (SIMV), rosuvastatina (ROSU) e outras estatinas (pravastatina, pitavastatina, fluvastatina e lovastatina; OUTRAS) en función del principio activo e do grupo de idade en maiores de 45 anos. Galicia ATORV SIMV ROSU OUTRAS anos anos anos 75 anos e máis No que atinxe ás EOXI (figura 1), a DHD máis alta de estatinas corresponde á EOXI de Lugo, onde en 216 a DHD era 152 7, fronte á EOXI da Coruña con Obsérvanse 2 grupos diferenciados en canto ás DHD de estatinas. Con DHD máis altas están Lugo, Ferrol e Ourense e coas máis baixas Santiago, Pontevedra, A Coruña e Vigo (Figura 7-Esquerda). A DHD de estatinas aumentou no período en todas as EOXI, cos incrementos máis importantes nas EOXI de Vigo, un 24 % se se compara a DHD de 213 (12) e a de 216 e (126) e Pontevedra (21 %: de 16 a 128 DHD) e os menores en Ferrol (11 2%: de 133 a 148 DHD) e Ourense (11 3%: de 125 a 139 DHD). En termos de cambio relativo anual, en Vigo foi do 7 2% e en Pontevedra do 6 3%, mentres que en Ourense foi do 2 6% e en Ferrol do 3 5%. Figura 7.- DHD (Esquerda) e DHD axustadas (Dereita) de estatinas por EOXI. Galicia AC SI FE LU OU PO VI AC SI FE LU OU PO VI Por outra banda, débese ter en conta que a distribución da poboación en función da idade varía entre as diferentes EOXI, cun maior envellecemento nas EOXI de Lugo e Ourense. Para controlar estas diferenzas, preséntanse as DHD de estatinas axustadas á poboación de Galicia do ano

9 As DHD axustadas por idade amosan que as diferenzas entre EOXI diminúen e, aínda que se volven a identificar dous grupos con consumo diferente, os cambios entre eles non son tan importantes. Así, na Coruña e Ourense as DHD axustadas son menores que nas demais EOXI. Vigo, Pontevedra e Ferrol son as EOXI cunha DHD axustada de estatinas máis alta (Figura 7-Dereita). Figura 8.- DHD (Esquerda) e DHD axustadas (Dereita) de atorvastatina por EOXI. Galicia AC SI FE LU OU PO VI AC SI FE LU OU PO VI Figura 9.- DHD (Esquerda) e DHD axustadas (Dereita) de simvastatina por EOXI. Galicia AC SI FE LU OU PO VI AC SI FE LU OU PO VI Figura 1.- DHD (Esquerda) e DHD axustadas (Dereita) de rosuvastatina por EOXI. Galicia AC SI FE LU OU PO VI AC SI FE LU OU PO VI Ao ter en conta o principio activo, a DHD de atorvastatina foi máis alta, en calquera dos anos a estudo na EOXI de Lugo e máis baixa na da Coruña (Figura 7-Esquerda). A DHD de atorvastatina aumentou no período en todas as EOXI, sendo os incrementos máis importantes nas EOXI da Coruña (42 7%: de 1 3 a 42 7 DHD) e de Vigo (42 4% de 11 5 a 42 4 DHD) e os menores en Ourense (4 3%: de 9 7 a 18 DHD) e Lugo (7 2%: de 11 3 a 24 6 DHD). En termos de cambio relativo anual, na EOXI da Coruña foi aproximadamente do 12 5% e na de Pontevedra do 12 3%, mentres que en Ourense foi do 4 3% e en Lugo 9

10 do 7 2%. Ao axustar por idade, obsérvase que a DHD máis alta de atorvastatina corresponde á EOXI de Pontevedra e as máis baixas ás EOXI da Coruña e á de Ourense (Figura 8-Dereita). A DHD de simvastatina foi máis alta, en calquera dos anos a estudo, na EOXI de Vigo e máis baixa na de Pontevedra (Figura 9-Esquerda). A DHD de simvastatina aumentou no período en todas as EOXI, e os incrementos máis importantes ocorreron nas EOXI de Santiago (32 %: de 21 5 a 28 3 DHD) e de Ourense (22 2%: de 3 6 a DHD) e os menores na Coruña (5 8%: de 3 8 a 32 6 DHD) e Lugo (11 3%: de 29 5 a 32 9 DHD). O cambio relativo anual variou entre EOXI, de tal xeito que en Santiago foi máis ou menos do 9 3% e na EOXI da Coruña houbo anos nos que as DHD diminuíron en comparación co ano anterior (216 vs. 215). Ao axustar por idade, obsérvase que a DHD máis alta correspóndese á EOXI da Coruña, aínda que as diferenzas diminúen e as DHD converxen a medida que se avanza nos anos a estudo (Figura 9-Dereita). A DHD de rosuvastatina descendeu no período en todas as EOXI agás nas de Vigo (aumento do 1 3%: de 9 1 a 1 DHD) e Pontevedra (aumento do 5,5%: de 9 1 a 9 6), nas que aumentou (Figura 1- Esquerda). Os descensos máis acusados obsérvanse na EOXI de Santiago (-19 6%: de 1 2 a 8 2 DHD) e na de Ferrol (-17,4%: de 14 2 a 11 7 DHD). O cambio relativo anual en Vigo e Pontevedra desde o ano 214 foi de 6 5% e 2 1%, respectivamente. Axustando por idade, diminúen as diferenzas nas DHD pero obsérvase, igual que coas DHD brutas, que a DHD máis alta de rosuvastatina corresponde á EOXI de Lugo e a máis baixa á da Coruña (Figura 1-Dereita). Comparación dos datos de prevalencia de consumo de estatinas coa prevalencia autodeclarada de consumo de tratamento para o colesterol. A prevalencia de hipercolesterolemia estimada a partir dos datos de consumo autodeclarado de fármacos prescritos para o tratamento do colesterol (SICRI-215) infraestima a prevalencia obtida a partir dos datos de dispensación de tratamentos ao cargo do Sistema Nacional de Saúde (Farmacia-215). A partir dos datos do SICRI-215 estímase que a prevalencia de hipercolesterolemia tratada era do 15 7% ( ) na poboación de 16 anos e máis fronte ao 18 7% con datos de dispensación en poboación de 15 anos e máis. A diferenza, a global é de 3 puntos porcentuais, aumenta entre os homes e a medida que avanza a idade. Así entre os maiores de 64 anos a diferenza observada é de 13 3 puntos porcentuais (táboa 3). A partir dos datos do SICRI-215 estímase que en Galicia hai persoas a tratamento para o colesterol, menos que cos datos de dispensación, diferenza relativa: 22 3% (táboa 3). Táboa 3.- Prevalencia estimada de hipercolesterolemia e número de persoas a tratamento da hipercolesterolemia en 215 a partir de datos do SICRI (poboación de 16 anos e máis) e de dispensación de estatinas con datos de Farmacia (poboación de 16 anos e máis). PREVALENCIA NÚMERO DE PERSOAS CON TRATAMENTO SICRI Farmacia SICRI Farmacia Diferencia % IC95% % Nº IC95% Nº Absoluta Relativa Poboación , % Sexo Homes , % Mulleres , % Grupo de idade , % , % , % 65 e máis , % As diferenzas observadas nas prevalencias estimadas poderían cambiar, aínda que non se pode valorar como. Débese ter en conta que a prevalencia de galegos a tratamento para a hipercolesterolemia estimada a partir dos datos de dispensacións poderían estar infraestimados ou sobreestimados. Se se tivesen en conta os tratamentos dispensados a cargo de réximes especiais e as vendas libres os datos aquí 1

11 presentados estarían infraestimados. Débese ter en conta que as estimacións de prevalencia aquí presentadas non só fan referencia a dispensacións en poboación residente en Galicia, se non a todas as dispensacións realizadas no período a estudo con receitas do sistema público. Así, de se eliminar as dispensacións á poboación non residente, a prevalencia de poboación tratada con estatinas diminuiría. Do mesmo xeito os datos que proceden do SICRI tamén teñen limitacións, xa que as estimacións obtidas fan referencia á poboación non institucionalizada; i.e non se ten en conta á poboación de idade avanzada que está en residencias. O impacto que pode ter esta poboación na estimación presentada, en especial no grupo de 75 e máis anos podería ser importante, xa que se lles presume un consumo elevado de estatinas. Deste xeito, segundo sexa a evolución temporal destas limitacións, as diferenzas entre as prevalencias estimadas con datos de dispensación e con datos do SICRI poderán variar. Resumo. A partir dos datos de dispensación de estatinas, obxectívase un aumento do 9 7% na prevalencia de consumidores de estatinas maiores de 14 anos entre os anos 213 e 216, pasando do 17 6% ao 19 3%. A DHD de estatinas aumentou en Galicia no período comprendido en 213 e 216, pasando de 114 DHD a 134, cun cambio relativo anual medio do 5 5% e un aumento maior en homes que en mulleres. A DHD de estatinas foi, en calquera dos anos a estudo, máis alta en homes e no grupo de idade de 65 a 74 anos. A DHD de estatinas aumenta coa idade ata os 75 anos. Os grupos de idade con DHD de estatinas máis altas foron os anos e os 75 e máis, as diferenzas entre ambos os grupos de idade diminúen no período a estudo e en 216 as súas DHD foron semellantes. Con independencia do ano a estudo, do sexo, grupo de idade e EOXI, a atorvastatina foi a estatina cunha DHD máis alta, seguida da simvastatina. Entre 213 e 216, a EOXI coa DHD de estatinas máis alta foi Lugo (153) e a máis baixa A Coruña (122). Ao axustar as DHD por idade as diferenzas entre EOXI diminúen e Vigo, Pontevedra e Ferrol foron as EOXI cunha DHD de estatinas máis alta e A Coruña e Ourense foron as que presentan as DHD máis baixas. Bibliografía 1 Nieto FJ et al. Population awareness and control of hypertension and hypercholesterolemia. The Atherosclerosis Risk in Communities study. Arch Intern Med ; 155: Gabriel R et al. Prevalence, geographic distribution and geographic variability of major cardiovascular risk factors in Spain. Pooled analysis of data from population-based epidemiological studies: the ERICE Study. Rev Esp Cardiol 28; 61: Guallar-Castillon P et al. Magnitude and management of hypercholesterolemia in the adult population of Spain, 28-21: The ENRICA Study. Rev Esp Cardiol 212; 65: Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud, 211. Dispoñible nesta ligazón. 5 Castro Beiras A et al. Hipertensión arterial y colesterol en Galicia. Revista Latina de Cardiología 1986; 7: Muñiz J et al Concentraciones séricas de colesterol en la población gallega de 4-69 años de edad. Clin Invest Arteriosclerosis 1991; 3: Vegazo O et al. Prevalencia de dislipemia en las consultas ambulatorias del Sistema Nacional de Salud: Estudio HISPALIPID. Med Clin 26; 127: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 21; 285: Verschuren WM et al. Serum total cholesterol and long-term coronary heart disease mortality in different cultures. Twenty-five-year follow-up of the seven countries study. JAMA 1995; 274: World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint AHO/FAO Consultation. Geneve: World Heath Organization; Lewington S et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55, vascular deaths. Lancet 27; 37:

12 12 Baigent C et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 17, participants in 26 randomised trials. Lancet 21; 376: Rosa GM et al. Update on the efficacy of statin treatment in acute coronary syndromes. Eur J Clin Invest 214; 44: Kinlay S et al. Effect of atorvastatin on risk of recurrent cardiovascular events after an acute coronary syndrome associated with high soluble CD4 ligand in the Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study. Circulation 24; 11: Armitage J et al. Intensive lowering of LDL cholesterol with 8 mg versus 2 mg simvastatin daily in 12,64 survivors of myocardial infarction: a double-blind randomised trial. Lancet 21; 376: Sacks FM et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996; 335: Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998; 339: Sahebkar A, Watts GF. New LDL-cholesterol lowering therapies: pharmacology, clinical trials, and relevance to acute coronary syndromes. Clin Ther 213; 35: Stone NJ et al. 213 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 214; 63: Law MR et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 23 ;326: Stone NJ et al. 213 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 214; 129 (25 Suppl 2):S Huskey J et al. Effect of simvastatin on kidney function loss in patients with coronary heart disease: findings from the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Atherosclerosis 29; 25: Sposito AC, Chapman MJ. Statin therapy in acute coronary syndromes: mechanistic insight into clinical benefit. Arterioscler Thromb Vasc Biol 22; 22: Siles M et al. Consumo de hipolipemiantes en España, Rev Esp Salud Publica 21; 75:

13 O LINFOMA NON HODGKIN EN GALICIA NO QUE VAI DE SÉCULO XXI Limiar. O linfoma non-hodgkin (LNH) é un grupo heteroxéneo de enfermidades linfoproliferativas (Apéndice I) con diferentes patróns de comportamento e resposta ao tratamento 1, que están asociados a distintos factores de risco que en ocasións sono de só algúns dos LNH (Apéndice II). O mellor descritor do comportamento dunha enfermidade nunha poboación adoita ser a incidencia, mais como en Galicia non hai un rexistro de tumores completo (polo de agora REGAT está restrinxido ao cancro de mama) 2, a incidencia dun padecemento oncolóxico só se pode aproximar polos ingresos hospitalarios e pola mortalidade. Os primeiros teñen o problema de que os datos proceden dun rexistro que non foi deseñado para identificar casos de patoloxía neoplásica, que afecta á exhaustividade non só polo feito de que non todas as persoas cun tumor teñen necesariamente que ingresar para diagnóstico ou tratamento é a validez non conta con mecanismos específicos de validación dos datos. Pola súa banda, a mortalidade, aínda que é exhaustiva no que atinxe ao número de falecementos, dende o punto de vista do tumor éo só cando este foi a causa fundamental da morte. Ademais, ao pretender interpretar a mortalidade en termos de incidencia, hai que ter presente a supervivencia asociada ao tumor, e ter presente que esta pode variar co paso do tempo. A supervivencia relativa 3 aos 5 anos do LNH nos EEUU medrou do 47% das persoas diagnosticadas entre 1975 e 1979 ao 74% das diagnosticadas en 29, aumento que se observou tanto en homes como en mulleres, aínda que nestas a supervivencia sempre foi lixeiramente máis elevada (Figura 1) 4. En Europa, esta supervivencia era do 59% nas persoas diagnosticadas entre 2 e 27, e do 6% cos datos dos rexistros de tumores de España 5. Figura 1. Supervivencia relativa (%) aos 5 anos do LNH nos EEUU 4, polo sexo do doente e o ano de diagnóstico, de 1975 a 29. 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% Todos Mulleres Homes A dez anos, a supervivencia relativa nos % EEUU medrou do 35% nas persoas diagnosticados entre 1975 e 1979 ao 64% nas diagnosticadas en 24; mentres a 15 anos, a supervivencia relativa medrou do 29% nas persoas diagnosticados entre 1975 e 1979 ao 49% nas diagnosticadas en Deseguido dáse conta da evolución dos ingresos e da mortalidade por LNH en Galicia nos primeiros anos do século XXI. Datos e métodos. Para analizar os ingresos solicitáronse ao Conxunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización de Agudos (CMBD-HA) as altas cos códigos 2 e 22, da CIE-9MC (Apéndice I) en calquera posición diagnóstica, de todos os hospitais de Galicia de 1999 a 215, indicando o hospital, a data de alta e os datos seguintes do doente: identificador numérico, sexo, idade (en anos) e concello de residencia. Como o que interesa a este informe é o primeiro ingreso do doente como proxy da incidencia, co identificador de doente e a data de alta seleccionouse só a primeira alta de cada doente, e os datos dos anos 1999 e 2 empregáronse só para realizar esta tarefa de eliminar prevalentes e non se tiveron en conta na análise, na que só se incluíron os doentes con residencia en Galicia. 13

14 Para analizar a mortalidade, solicitáronse ao Rexistro Galego de Mortalidade as mortes cos códigos C82 a C85, da CIE-1 (Apéndice I) como causa fundamental da morte de 1999 a 216, indicando a data de falecemento e os datos seguintes do doente: sexo, idade (en anos) e concello de residencia. Na análise incluíronse só os residentes en Galicia. Taxas brutas e axustadas. Calculáronse taxas brutas e axustadas anuais empregando como poboacións estándar a poboación de Galicia en 28, a mundial 6, a europea de , e as proxeccións da poboación de Estados Unidos 7. As taxas obtivéronse para Galicia e provincias en función do sexo, e para os concellos en global (homes e mulleres tomados conxuntamente). As taxas exprésanse en mortes ou ingresos por cen mil habitantes (m/1 5 h ou i/1 5 h, respectivamente). Tendencia. A tendencia das taxas axustadas de Galicia analizouse aplicando a técnica de regresión Joinpoint 8 que permite caracterizar a tendencia mediante segmentos lineais en escala logarítmica. O método Joinpoint identifica os puntos de cambio, e proporciona unha estimación da porcentaxe de cambio anual (PCA) para cada segmento. O método está implementado no programa Joinpoint 4., desenvolvido polo Instituto Nacional do Cancro de Estados Unidos (US Nacional Cancer Institute, NCI) 9. Análise xeográfica. Para analizar a mortalidade e os ingresos a nivel municipal calculouse a razón de mortalidade estandarizada (RME) e a razón de ingresos estandarizada (RIE), que se obteñen dividindo o número observado de persoas que morren ou ingresan nun período de tempo, entre o número esperado nese período, no suposto de que a rexión a estudo tivese as mesmas taxas específicas que unha poboación de referencia considerada (neste caso, a poboación de Galicia no período completo, segundo sexo). As RME e RIE non deben ser empregadas para comparar distintos concellos entre si, senón para comparar cada un deles coa poboación de referencia. A observación directa das RME e das RIE pode dar lugar a unha mala interpretación do patrón xeográfico de mortalidade ou de ingresos, polo feito de que os concellos cun tamaño moderado da poboación dan lugar ás RME e RIE menos precisas e máis extremas. Por este motivo, suavizáronse as RME e RIE por medio dun modelo xerárquico bayesiano, baseado na aproximación por integradores de Laplace aniñados (INLA) 1, que permite empregar a información de áreas veciñas para a estimación de cada concello. Este modelo espacial foi proposto por Clayton e Kaldor 11 e, posteriormente, desenvolto por Besag, York e Mollie 12. Os rangos de valores dividíronse en 7 intervalos, do seguinte xeito: RME e RIE: menos de 7 (incluído); de 7 a 85 (incluído); de 85 a 975 (incluído); de 975 a 1 25 (incluído); de 1 25 a 1 15 (incluído); de 1 15 a 1 3 (incluído) e maior de 1 3. A cor vermella identifica aos concellos cun exceso de risco, a cor azul indica un menor risco e a cor branca indica un risco similar ao de Galicia. A intensidade da cor marca o grao de importancia tanto no exceso como no defecto de risco. O modelo xerárquico espacial foi implementado por medio do paquete R-INLA de R 13. Risco relativo. Calculouse con Epidat Estimación da incidencia. Para estimar a incidencia a partir da mortalidade empregouse o método MIAMOD 15, que estima e proxecta morbilidade (incidencia e prevalencia) para enfermidades crónicas a partir de datos de mortalidade, poboación e supervivencia 16. Mediante o programa MIAMOD obtivéronse as taxas brutas de incidencia para Galicia, que se expresa en casos por cen mil habitantes (c/1 5 h). Os datos de supervivencia obtivéronse do EUROCARE-5 17 (valores medios europeos) para o período 2-27 e da SEER 4 para o período EUROCARE proporciona esta información en períodos de seguimento de ano en ano ata os cinco mentres que na SEER só se dispón da supervivencia aos 5 anos. Para completar os datos de supervivencia da SEER, e así obter a información ano a ano de seguimento, calculouse a porcentaxe de aumento da supervivencia da SEER aos 5 anos a respecto da supervivencia do EUROCARE aos 5 anos e asumiuse esta porcentaxe como constante para todos os instantes de seguimento. 14

15 Resultados Primeiros ingresos. De 21 a 215 producíronse nos hospitais galegos 8.37 primeiros ingresos (en diante, só ingresos ) con LNH en residentes en Galicia, que supoñen 219 ingresos ao ano e unha taxa bruta anual media de 2 i/1 5 h. O número anual de ingresos durante este período varía moi pouco (coeficiente de variación do 8%), e a taxa bruta amosa unha lixeira tendencia ao aumento (Figura 2), mentres a taxa axustada á poboación de Galicia en 28 amosa estabilidade (Figura 2), cunha PCA do 4% (IC95%: - 3; 1 ). Esta lixeira diverxencia nas taxas explícase polo envellecemento da poboación de Galicia ao longo do período considerado e pola intensa asociación entre ingreso e idade. En efecto, as taxas específicas por grupo de idade medran exponencialmente coa idade (R 2 = 97), dende o valor mínimo no grupo de a 4 anos, cunha taxa anual media de 1 3 i/1 5 h, ata o máximo no de 8 a 84, cunha de 72 3 i/1 5 h (Figura 3). En todo o período estudado, a idade media do primeiro ingreso foi de 66 1 anos (dt=16 6), e mantívose estable ao longo dos anos. A taxa media anual de ingreso por LNH foi máis elevada nos homes que nas mulleres con, respectivamente, 22 4 e 17 8 i/1 5 h, que a respecto das mulleres supoñen un risco relativo para os varóns de 1 26 (IC95%: ). Como se mira na Figura 3, os homes teñen máis risco de ingreso en todos os grupos de idade. Ademais, ao longo do período considerado nos homes observouse unha tendencia lixeiramente crecente (PCA= 5%; IC95%: - 7, 1 6) na taxa de ingreso, mentres nas mulleres mantívose estable (PCA= 3%; IC95%: - 5, 1 ). Como se mira na Figura 4, as diferenzas entre provincias nas taxas anuais medias de ingreso por LNH ao longo do período estudado, practicamente desaparecen ao axustar as taxas á poboación de Galicia, feito que apunta a que aquelas débense en grande medida ás diferenzas nas distribucións etáreas das provincias. Ao analizar os datos por concello, non se atopa ningún patrón xeográfico claro, fóra de que as RIE máis elevadas danse en concellos costeiros (Figura A1 do Apéndice III). Os tipos LNH que con maior frecuencia aparecen asociados aos primeiros ingresos son os linfomas sen maior especificación (código 22.8), que dan conta do 59% dos ingresos do período estudado, e o linfoma nodular (22.) e o reticulosarcoma (2.) que dan conta dun 1% cada un. O resto de tipos teñen frecuencias inferiores ao 5%. Mortalidade. De 1999 a 216 producíronse falecementos por LNH en residentes en Galicia, que supoñen 219 falecidos ao ano e unha taxa bruta anual media de mortalidade de 7 9 m/1 5 h. O número anual de falecidos durante este período varía moi pouco (coeficiente de variación do 6%), e a taxa bruta amosa unha lixeira tendencia ao aumento (Figura 2), mentres a taxa axustada á poboación de Galicia en 28 amosa unha lixeira tendencia ao descenso (Figura 2), cunha PCA de -1 1% (IC95%: -1 6; - 6). O comportamento diverxente das taxas explícase polo envellecemento da poboación de Galicia, mentres o descenso das taxas axustadas, dada a estabilidade dos ingresos, podería deberse á mellora da supervivencia das persoas diagnosticadas con LNH. Como ocorre cos ingresos, a mortalidade por LNH está intensamente asociada á idade; en concreto, as taxas específicas por grupo de idade medran exponencialmente coa idade (R 2 = 99), dende o valor mínimo no grupo de a 9 anos, cunha taxa anual media de 1 m/1 5 h, ata o máximo nos 85 e máis anos, cunha de 49 2 i/1 5 h (Figura 3). No conxunto do período estudado, a idade media do falecemento foi de 73 1 anos (dt=13 9), e case non medrou co paso dos anos, xa que pasou de 71 3 anos en a 74 7 en A taxa media anual de mortalidade por LNH foi máis elevada nos homes que nas mulleres con, respectivamente, 8 7 e 7 2 m/1 5 h, que a respecto das mulleres supoñen un risco relativo para os varóns de 1 2 (IC95%: ). Como se mira na Figura 3, os homes teñen máis risco de ingreso en case todos os grupos de idade. Ademais, ao longo do período considerado tanto en homes como en mulleres observouse unha tendencia lixeiramente decrecente, con PCA de, respectivamente, - 8% (IC95%: -1 6, - 1) e -1 3% (IC95%: -2, - 5). 15

16 Igual que ocorre coas taxas de ingreso, e se mira na Figura 4, as diferenzas entre provincias nas taxas anuais medias de mortalidade por LNH ao longo do período estudado practicamente desaparecen ao axustar as taxas á poboación de Galicia, feito que apunta a que aquelas débense en grande medida ás diferenzas nas distribucións etáreas das provincias. Ao analizar os datos por concello, nas RME obsérvase unha grande uniformidade (Figura A2 do Apéndice III), maior que a que se observara coas RIE, e, de feito, as pequenas diferenzas que se observan desaparecen cara o final do período (28-216), xa que as diferenzas que hai obsérvanse só ao comezo ( ) e só nas mulleres (datos non amosados). Figura 2. Taxas brutas e axustadas de primeiros ingresos (i/1 5 h) e de mortalidade (m/1 5 h) por LNH en Galicia por ano, de 21 a 215 e de 1999 a 216, respectivamente. Á esquerda figuran os ingresos, á dereita a mortalidade. 3 Axustada Bruta 14 Axustada Bruta Figura 3. Taxas específicas de primeiros ingresos (i/1 5 h-ano) no período e de mortalidade (m/1 5 h-ano) no período , por grupo de idade, xunto ao risco relativo (RR) de ser home. Á esquerda figuran os ingresos, á dereita a mortalidade. 8 7 TAXA RR 3,5 3, 6 5 TAXA Series1 3, 2,5 T A X A ,5 2, 1,5 1, R R T A X A , 1,5 1, R R 1,5 1,5,, a a 79 7 a a 69 6 a a 59 5 a a 49 4 a a 39 3 a a 29 2 a a 19 1 a 14 a a a 79 7 a a 69 6 a a 59 5 a a 49 4 a a 39 3 a a 29 2 a a 19 1 a 14 5 a 9 a 4 Figura 4. Taxas brutas e axustadas de primeiros ingresos (i/1 5 h) e de mortalidade (m/1 5 h) por LNH en Galicia nos períodos e , respectivamente, por provincia. Á esquerda figuran os ingresos, á dereita a mortalidade. 3, AC LU OU PO 14, AC LU OU PO 25, 12, 2, 1, 15, 8, 6, 1, 4, 5, 2,, Homes Mulleres Total Homes Mulleres Total, Homes Mulleres Total Homes Mulleres Total TAXAS BRUTAS TAXAS AXUSTADAS TAXAS BRUTAS TAXAS AXUSTADAS 16

17 PROGRAMA DE ELIMINACIÓN DO SARAMPELO O tipo que con maior frecuencia consta como causa fundamental da morte é o LNH non especificado (C85.9), que da conta do 8% dos falecemento por LNH do período estudado. Ségueno o linfoma de células B sen maior especificación (5%) e o LNH de células grandes difuso- (4%). Incidencia estimada. Na Figura 5 amósase a taxa bruta de incidencia para Galicia de LNH estimada a partir da mortalidade observada en Galicia e a supervivencia observada en Europa coa corrección xa comentada, e nela vese que en homes e especialmente en mulleres é moi semellante á taxa bruta de ingresos. De feito, a taxa bruta de ingresos acumulada de 21 a 215 é, nos homes, só un 4% superior á taxa bruta de incidencia estimada para ese mesmo período (336 2 versus c/1 5 h), mentres que nas mulleres ambos valores son practicamente idénticos: c/1 5 h dos ingresos e c/1 5 h da incidencia estimada. Figura 5. Taxas brutas de primeiros ingresos con LNH (i/1 5 h) e taxa bruta de incidencia estimada de LNH (c/1 5 h) en Galicia nos períodos e , respectivamente. Á esquerda en homes, á dereita en mulleres. Ingresos Incidencia Ingresos Incidencia Comentario. En primeiro lugar compre lembrar as limitacións que impoñen os datos empregados, de mortalidade e de ingresos para dar axeitada conta do obxectivo deste informe, que non é outro que coñecer a evolución da incidencia de LNH en Galicia, aínda que a incidencia estimada a partir da mortalidade cos datos internacionais de supervivencia suxiren que os primeiros ingresos son unha moi boa aproximación da incidencia. No que atinxe aos resultados, tanto en ingresos como en mortalidade, a situación do LNH en Galicia nos últimos anos é estable, cunha tendencia levemente decrecente da mortalidade. Polo demais, a distribución etárea e por sexo son as coñecidas (Apéndice II), e non se topou ningunha asociación xeográfica relevante, nin ao analizar os datos por provincias nin ao facelo por concellos. Figura 6. Esquerda: Taxa de primeiros ingresos con LNH (i/1 5 h) en Galicia e taxa de incidencia de LNH (c/1 5 h) en España, axustadas pola poboación europea, por ano, nos períodos e , respectivamente, por sexo. Dereita: Taxa de mortalidade por LNH (m/1 5 h) en Galicia e mais en España, axustadas pola poboación europea, por ano, nos períodos e , respectivamente. 16 GAL: H GAL: M ESP: H ESP: M 6 España Galicia

18 A taxa media de ingresos con LNH en Galicia durante o período é, nas mulleres, moi semellante á incidencia de LNH observada en sete rexistros de cancro de España (Figura 6) 18, mentres que nos homes é un 21% superior de media nos anos con datos das dúas taxas. Ora ben, as definicións de LNH non son idénticas, xa que os sete rexistros cualifican os casos con CIE-1 e en Galicia os ingresos cualifícanse coa CIE9-MC, e as clasificacións non son estritamente equivalentes (Apéndice I). Na mortalidade si se empregou a CIE-1, pero cunha definición de LNH distinta á que emprega o CNE cando proporciona os datos de mortalidade por LNH para o conxunto de España 19 ; en concreto, o CNE engade á definición o código C96, que en Galicia suporía, en falecementos, un 5% máis dos que se consideraron para todo o período Isto hai que telo presente ao comparar as taxas de mortalidade como se fai na Figura 6, no senso de que a diferenza que se observa en realidade sería un pouco maior, e o mesmo ocorre en homes e mulleres (datos non amosados). Con todo, en ningún caso se trata de diferenzas relevantes. Figura 7. Esquerda: Taxa de primeiros ingresos con LNH (i/1 5 h) en Galicia e taxa de incidencia de LNH (c/1 5 h) nos EEUU, axustadas pola poboación dos EEUU, por ano, nos períodos e , respectivamente. Dereita: Taxa de mortalidade por LNH (m/1 5 h) en Galicia e nos EEUU, axustadas pola poboación dos EEUU, por ano, nos períodos e , respectivamente. EEUU GAL EEUU GAL 25 1, 2 8, 15 6, 1 4, 5 2,, Por outra banda, como se mira na Figura 6, a taxa de ingresos en Galicia é consistentemente menor que a dos EEUU, un 32% de media nos últimos 15 anos, nos que as dúas amosan unha tendencia á estabilidade. Coa mortalidade, ocorre algo semellante (Figura 6), coa particularidade de que a diferenza entre taxas é maior (do 26%) e á tendencia ao descenso máis intensa nos EEUU. Cos ingresos e a incidencia, a diferenza nas taxas de Galicia coas dos EEUU no se pode comentar en termos de códigos empregados, porque a SEER, que é de onde proceden os datos 4, emprega códigos morfolóxicos mentres o CMBD-HA emprégaos topográficos. Isto non ocorre coa mortalidade, xa que nos dous casos emprégase a CIE-1 e unha definición moi semellante de LNH, á que a SEER engade o código C96.3 ( linfoma histiocítico verdadeiro ), que de 1999 a 216 só deu lugar a un falecido, polo que a súa ausencia non ten repercusión ningunha nos datos de Galicia. Para rematar, as fontes de datos empregadas non teñen unha información precisa dos tipos de LNH implicados no ingreso ou como causa da morte, xa que os códigos que con maior frecuencia aparecen nos dous casos son os inespecíficos, e esta circunstancia impide unha análise polo miúdo da evolución dos tipos. 18

19 Bibliografía 1 Shankland KR et al. Non-Hodgkin lymphoma. Lancet 212; 38: DXSP. Incidencia do cancro de mama en Galicia no ano 215. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 217; vol. XXIX, nº 1. 2 Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). Glossary of Statistical Terms : Ligazón. 4 Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). SEER-Explorer: Ligazón. 5 De Angelis E et al. Survival variations by country and age for lymphoid and myeloid malignancies in Europe 2 27: Results of EUROCARE-5 population-based study. Eur J Cancer 215; 51: Waterhouse et al. eds. Cancer incidence in five continents. IARC: Lyon, 1976; Vol. 3 p.456 (anexo III). 7 Day, Jennifer Cheeseman. Population Projections of the United States by Age, Sex, Race, and Hispanic Origin: 1995 to 25, U.S. Bureau of the Census, Current Population Reports, P25-113, U.S. Government Printing Office, Washington, DC, ( 8 Kim HJ et al. Permutation tests for joinpoint regression with applications to cancer rates. Stat Med 2; 19: Joinpoint Regression Program. Version May 213; Statistical Research and Applications Branch, National Cancer Institute. Dispoñible na seguinte ligazón. 1 Rué H et al. Approximate Bayesian inference for latent Gaussian models by using integrated nested Laplace approximations. Journal of the Royal Statistical Society Series B 29; 71: Clayton D, Kaldor J. Empirical Bayes estimates of age-standardized relative risks for use in disease mapping. Biometrics. 1987; 43: Besag J et al. Bayesian image restoration, with two applications in spatial statistics. Ann Inst Statist Math. 1991; 43: Blangiardo M et al. Spatial and spatio-temporal models with R-INLA. Spat Spatio-Temporal Epidemiol 213; 4: DXSP. Epidat 4.2. Dispoñible na seguinte ligazón. 15 De Angelis G et al. MIAMOD: a computer package to estimate chronic disease morbidity using mortality and survival data. Comput Methods Programs Biomed 1994; 44: Verdecchia A et al. A method for the estimation of chronic disease morbidity and trends from mortality data. Stat Med 1989; 8: Rossi S et al. The EUROCARE-5 study on cancer survival in Europe : Database, quality checks and statistical analysis methods. European Journal of Cancer. 215; 51: IARC. Cancer Incidence in Five Continents. Dispoñible na seguinte ligazón. 19 CNE. Mortalidad. Dispoñible na seguinte ligazón. 19

20 APÉNDICE I: CÓDIGOS CONSIDERADOS NA ANÁLISE Para ilustrar a variedade de enfermidades que abrangue a denominación LNH, deseguido amósanse as dúas listaxes da CIE-9MC e da CIE-1 que neste informe se empregaron, respectivamente, na análise dos primeiros ingresos e da mortalidade. CIE-9MC CIE 1 código enfermidade código enfermidade 2. Reticulosarcoma C82. a C82.4 Linfoma folicular 2.1 Linfosarcoma C82.5 Linfoma difuso centrofolicular 2.2 Tumor Burkitt C82.6 Linfoma centrofolicular cutáneo 2.3 Linfoma da zona marxinal C82.8 Outros tipos de linfoma folicular 2.4 Linfoma de células do manto C82.9 Linfoma folicular non especificado 2.5 Linfoma primario do SNC C83. Linfoma de células B de células pequenas 2.6 Linfoma de células grandes anaplásico C83.1 Linfoma de células do manto 2.7 Linfoma de células grandes C83.3 Linfoma difuso de células B grandes 2.8 Linfosarcoma mixto C83.5 Linfoma linfoblástico (difuso) 22. Linfoma nodular C83.7 Linfoma de Burkitt 22.1 Micose fungoide C83.8 Outros tipos de linfoma non folicular 22.2 Enfermidade de Sézary C83.9 Linfoma (difuso) non folicular, non especificado 22.3 Histiocitose maligna C84. Micose fungoide 22.4 Reticuloendoteliose leucémica C84.1 Síndrome de Sézary 22.5 Enfermidade Letterer Siwe C84.4 Linfoma periférico de células T non clasificado 22.6 Mastocitose maligna C84.6 Linfoma anaplásico de células grandes, ALK positivo 22.7 Linfoma periférico de células T C84.7 Linfoma anaplásico de células grandes, ALK negativo 22.8 Linfoma NCOC NEOM C84.9 Linfomas de células T/NK maduras, non especificados 22.9 Neoplasia maligna NEOM do tecido linfoide C84.A Linfoma cutáneo de células T, non especificado NCOC: Non clasificable baixo outro concepto NEOM: Non especificado doutro modo C84.Z Outros linfomas de células T/NK maduras C85.1 Linfoma de células B non especificado C85.2 Linfoma de células B grandes mediastínico (tímico), localización no especificada C85.8 Outros tipos especificados de linfoma no Hodgkin C85.9 Linfoma non Hodgkin, non especificado C96. Histiocitose de células de Langerhans multifocal e multisistémica (diseminada) 2

21 APÉNDICE II: FACTORES DE RISCO DO LINFOMA NON HODGKIN (LNH) Traducido da páxina web da American Cancer Society [ligazón] Un factor de risco é algo que afecta á posibilidade de padecer unha enfermidade. Cancros diferentes teñen factores de risco diferentes. Algúns factores de risco, como fumar, pódense mudar; outros, como a idade dunha persoa ou a súa historia familiar, non. Que unha persoa teña un, ou mesmo moitos factores de risco, non significa que se vaia desenvolver a enfermidade. Identificáronse varios factores que poden afectar á posibilidade que unha persoa ten de desenvolver LNH. Hai moitos tipos de linfoma, e algúns destes factores foron vinculados só a certos tipos. Idade. Ser maior é un importante factor de risco para o linfoma en xeral, e a maioría dos casos ocorren en persoas con 6 ou máis anos. Mais algúns tipos de linfoma son máis comúns en persoas máis novas. Xénero. En xeral, o risco de LNH é máis alto en homes que en mulleres, mais hai certos tipos de LNH que son máis comúns en mulleres. Descoñécense as razóns polas que é deste xeito. Raza, etnia, e xeografía. Nos Estados Unidos, os brancos teñen máis posibilidades de desenvolver un LNH das que teñen os afroamericanos ou un asiático-americanos. Mundialmente, o LNH é máis común nos países desenvolvidos, e os Estados Unidos e Europa teñen as taxas máis elevadas. Algúns tipos de linfoma están vencellados a infeccións (ver despois) que son máis frecuentes en certas partes do mundo. Exposición a determinados medicamentos e produtos químicos. Algúns estudos suxeriron que produtos químicos como o benceno e certos herbicidas e insecticidas poden estar vinculados a un risco aumentado de desenvolver LNH. Algúns quimioterápicos que se empregan para tratar outros cancros poden aumentar o risco de desenvolver LNH moitos anos máis tarde. Por exemplo, os pacientes que foron tratados por un linfoma de Hodgkin teñen un maior risco de desenvolver LNH máis adiante. Ora ben, non se sabe se isto está relacionado coa enfermidade ou é un efecto do tratamento. Algúns estudos suxeriron que certos fármacos cos que se adoita tratar a artrite reumatoide, como methotrexate e os inhibidores do factor de necrose tumoral, poderían aumentar o risco de LNH, mais outros estudos non acharon un aumento do risco. É complicado determinar se estes fármacos aumentan o risco polo feito de que as persoas con artrite reumatoide, que é unha enfermidade autoinmune, xa teñen un maior risco de desenvolver LNH (ver despois). Exposición á radiación. Os estudos realizados con superviventes das bombas atómicas e de accidentes de reactores nucleares amosan que estas persoas teñen un risco aumentado de desenvolver varios tipos de cancro, incluíndo LNH, leucemia, e cancro de tiroide. Os pacientes tratados con radioterapia para tratar outros cancros, como o linfoma de Hodgkin, teñen un risco lixeiramente maior de desenvolver LNH máis adiante na vida. Este risco é maior para os pacientes tratados con radioterapia e quimioterapia. Sistema inmune deficiente. As persoas con sistemas inmunes comprometidos teñen un risco aumentado de desenvolver LNH. Por exemplo, as persoas cun transplante de órgano e tratamento inmunosupresor para evitar o rexeite, as infectadas co virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ou as que teñen certas síndromes xenéticas (hereditarias), como a ataxia-telanxiectasia e a síndrome de Wiskott- Aldrich. Enfermidades autoinmunes. Algunhas enfermidades autoinmunes, como a artrite reumatoide, o lupus eritematoso sistémico, a enfermidade de Sjögren, enfermidade celíaca, entre outras, foron vinculadas cun risco aumentado de LNH. Infeccións. Algúns tipos de infeccións poden elevar o risco de LNH de xeitos diferentes. Infeccións que directamente transforman os linfocitos. Algúns virus poden afectar directamente ao ADN dos linfocitos, axudando para transformalos en células cancerosas: 21

22 A infección co virus linfotropo da células T humanas (HTLV-1) aumenta o risco de certos tipos de linfoma de células T. Este virus é máis común nalgunhas partes de Xapón e na rexión caribeña, mais pódese atopar en todo o mundo. Nos Estados Unidos, causa menos do 1% dos linfomas. HTLV-1 transmítese por vía sexual, polo sangue contaminado e polo leite materno. A infección co virus de Epstein-Barr (VEB) é un factor de risco importante para o linfoma de Burkitt nalgunhas partes de África. Nos países desenvolvidos, o VEB con máis frecuencia está vinculado a linfomas en persoas que tamén están infectadas con VIH. O VEB vinculouse tamén con outros tipos menos comúns de linfoma. O herpesvirus humano 8 (HVH-8) pode infectar os linfocitos, dando lugar a un tipo raro de linfoma que se ve máis a miúdo en pacientes que están infectados co VIH. A infección co HVH-8 está vencellada tamén a outro cancro, o sarcoma de Kaposi. Por esta razón, outro nome para este virus é virus herpes asociado ao sarcoma de Kaposi (HVSK). Infeccións que debilitan o sistema inmune. A infección co VIH é un factor de risco para desenvolver certos tipos de LNH, como o linfoma primario do SNC, o linfoma de Burkitt ou o linfoma difuso de células B grandes. Infeccións que causan estimulación inmune crónica. Algunhas infeccións poden aumentar o risco a longo prazo de desenvolver un linfoma por forzar ao sistema inmune a estar en constante actividade. Cantos máis linfocitos estean implicados na loita contra infección, máis posibilidades hai de que xurdan mutacións en xenes clave, o cal finalmente podería levar ao linfoma. De feito, algúns dos linfomas vinculados con estas infeccións melloran cando se trata a infección. Helicobacter pylori, foi vinculado ao linfoma do estómago. Chlamydophila psittaci (anteriormente coñecida como Chlamydia psittaci) foi vinculada ao linfoma dos tecidos de arredor do ollo. Campylobacter jejuni, foi vinculado a un tipo de linfoma chamado enfermidade inmunoproliferativa do intestino delgado. Este tipo de linfoma, que ás veces chámase linfoma abdominal mediterráneo, tipicamente ocorre en adultos novos de países do mediterráneo oriental. Virus da hepatite C. Parece ser un factor de risco para certos tipos de linfoma, como linfoma esplénico da zona marxinal. Peso corporal e dieta. Algúns estudos suxeriron que o sobrepeso e a obesidade poderían aumentar o risco de LNH, e outros que o pode aumentar unha dieta alta en graxas e carnes, pero son necesarias máis investigacións para confirmar estes achados. Implantes de mama. A pesar de que é raro, algunhas mulleres con implantes de mama desenvolven na mama un tipo de linfoma de célula grande anaplásico. Parece que isto é máis probable con implantes de superficie rugosa que de superficie lisa. 22

23 APÉNDICE III: DISTRIBUCIÓNS XEOGRÁFICAS Figura A1: RIE bruta e suavizada por LNH nos concellos de Galicia no período Figura A2: RME bruta e suavizada de LNH nos concellos de Galicia no período