Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Transcription

1 Dirección xeral de saúde pública DXSP Boletín Epidemiolóxico de Galicia volume XXIX, número 2 maio de 217 A VARICELA E O HERPES ZÓSTER EN GALICIA DE 212 A páxina 1 INGRESOS HOSPITALARIOS POR VARICELA EN GALICIA DE 212 A páxina 12 A VARICELA E O HERPES ZÓSTER EN GALICIA DE 212 A 216 Introdución. A varicela é o resultado da infección primaria co virus da varicela zóster (VVZ), e o herpes zóster prodúcese pola reactivación do VVZ que, dende a infección primaria, permanecía acantonado en latencia estática nas neuronas dos ganglios raquídeos e dos ganglios dos nervios craneais. Varicela. Como a susceptibilidade ao VVZ é universal e a súa transmisión moi doada, con números básicos de reprodución que a mediados do século XX ficaban, en países desenvolvidos, entre 1 e 12 1, a meirande parte das persoas inféctanse de nenos, e adquiren unha inmunidade que se considera que dura de por vida. En concreto, en España, no ano 1996, o 79% (IC95%: 75-84) dos nenos de 6 a 9 anos tiñan anticorpos fronte o VVZ, e dos rapaces de 1 a 14 anos, tíñaos o 91% (IC95%: 97-95) 2. Estes resultados son consistentes cos obtidos en Galicia nos mozos de 18 a 24 anos en 21 e 27, nos que se acharon prevalencias de seroprotección do 94 (IC95%: 91-96) e do 95% (IC95%: 94-97%), respectivamente 3-4. Antes da vacinación fronte á varicela, a meirande parte dos infectados co VVZ desenvolvían síntomas de varicela; facíano entre o 88 e o 89%, de atender aos resultados de estudos que comparan a lembranza de ter pasado a enfermidade antes de que se iniciase a vacinación co resultado serolóxico 5-6. Estes mesmos estudos indican que a clínica é moi característica, porque o valor preditivo positivo do recordo de ter padecido a enfermidade supera en todos eles o 95%. Ora ben, este mesmo valor preditivo, que é no que se funda a recomendación de vacinación na preadolescencia que fai o Programa Galego de Vacinacións (PGV), pode diminuír despois da xeneralización da vacinación infantil, tanto pola diminución da prevalencia de infección debida ao seu efecto indirecto 8-9, como polo aumento relativo de enfermos vacinados cunha dose, que adoitan padecer formas máis leves de varicela 1. Herpes zóster. A reactivación do VVZ está asociada a unha diminución da inmunidade celular específica, mais non se sabe se esta diminución débese sempre a outra xeral da inmunidade (que explica a maior frecuencia de herpes zóster en inmunodeprimidos, e quizais tamén na vellez), ou a unha perda da capacidade de protección específica debida a ausencia de reforzo (boosting), sexa este endóxeno (debido a unha reactivación subclínica do VVZ), exóxeno (debido ao contacto subclínico con VVZ externos, fundamentalmente por contacto con casos de varicela), ou mixto. Despois de se reactivar, feito que en xeral ocorre só unha vez ao longo da vida 11-12, o VVZ difunde polo nervio ata a pel, onde aparecen as características lesións vesiculares, que adoitan afectar a un só dermatoma. 1

2 A vacinación en Galicia. A vacinación fronte á varicela comezou en Galicia en 25 en dúas modalidades, a vacinación preadolescente e a vacinación infantil. A primeira corría a cargo do PGV, que recomenda a vacina só para os preadolescentes (en xeral aos 12 anos) que nin estivesen vacinados nin padecesen a enfermidade 13. Pola contra a Asociación Española de Pediatría adoptou a estratexia de vacinación infantil, recomendando inicialmente unha soa dose aos meses de idade e ampliando a recomendación cunha segunda dose aos 3-4 anos no seu calendario de vacinacións para 28, debido aos casos de varicela observados en nenos vacinados cunha soa dose 1. Posteriormente, en setembro de 213, a Axencia Española do Medicamento e Produtos Sanitarios retirou a vacina da varicela das farmacias de España 14, e non volveu a elas ata febreiro de , dous meses antes de que o PGV incorporara á vacinación infantil ao seu calendario vacinal, destinada aos nados a partir do 1 de xaneiro de 215. A vacina administrarase en dúas doses, aos 15 meses e aos 3 anos 16. Pola súa banda, a vacinación preadolescente manterase no calendario do PGV ata que, en 227, cumpran 12 anos os que polo seu nacemento non tiveron a vacinación infantil no seu calendario, os nados antes de A cobertura da vacinación infantil, con polo menos 1 dose, medrou de xeito continuo do 14% nos nados en 23 ao 28% dos nados no bienio 27/8 17 e ao 37% dos nados en 211, cando acadou o cumio para despois descender ata o 32% dos nados en No que atinxe á vacinación preadolescente, as coberturas con polo menos 1 dose medraron axiña do 7% nos nados en 1993 ao 11% nos nados en 1995, pada despois manterse nunha banda entre o 11 e o 13%, agás nos nados en 211, nos que a cobertura foi do 9% 18. Para previr o herpes zóster disponse de dúas vacinas 19-2, unha 19 que hai pouco que está comercializada en España, e a outra 2 que está en proceso de autorización. A vixilancia en Galicia. En Galicia a vixilancia da varicela comezou en 194, cando se engadiu á listaxe de enfermidades de declaración obrigatoria. De entón ata xaneiro de 212 a declaración foi exclusivamente numérica, polo que dese período coñécese só o número semanal de casos que, baixo sospeita clínica, notificaba cada médico en exercicio, que se computaban no concello no que consultaba o médico declarante. Pola contra, a vixilancia do herpes zóster non comezou ata 212, cando se engadiu á listaxe de enfermidades de declaración obrigatoria 21. A partir da reforma de 212 a declaración da varicela e do herpes zóster é individualizada en atención primaria, polo que se poden coñecer, ademais dos datos da declaración numérica, a idade, o sexo e o concello de residencia dos casos. En ambos os dous casos, a declaración faise baixo sospeita clínica, posto que as manifestacións clínicas da varicela e do zóster son específicas abondo. Cos datos deste novo sistema de vixilancia elaborouse o presente informe. Métodos. As taxas de incidencia, que se expresan en casos por cen mil habitantes (c/1 5 h), calculáronse cos datos de poboación que proporciona o IGE 22, que tamén proporciona a clasificación dos concellos por grao de urbanización ou densidade de poboación 23. Os antecedentes de vacinación dos casos son o resultado do cruce dos datos de vixilancia cos do rexistro do PGV, polo identificador numérico de persoa que emprega o sistema sanitario galego, o NASI. A efectividade vacinal estimouse mediante o método screening 24, os seus intervalos de confianza do 95% (IC95%) calculáronse con Epidat 3.1, e as taxas con Epidat A varicela de 212 a 216. De 212 a 216 declaráronse en Galicia casos de varicela, cunha ampla variación interanual, que vai dos casos de 213 aos de 216. Nestes anos a incidencia amosou unha tendencia crecente, dende o mínimo histórico de 211 (138 c/1 5 h) ata os 514 c/1 5 h, que é unha taxa que non se acadaba dende finais do século XX (ver a Figura 1), e recuperou os ciclos de periodicidade bianual que se perderan nos últimos anos da primeira década do século. Sexo e idade. A varicela foi, en todos os anos considerados, máis frecuente en varóns que en mulleres, con riscos relativos que variaron de 1 7 en 215 e 1 18 en 212. Variación semellante experimentou a razón de masculinidade (de 1 4 en 213 a 1 11 en 216), que ademais sempre foi superior a 1 en todos os grupos de idade considerados. 2

3 Figura 1. Incidencia (c/1 5 h) anual de varicela en Galicia, de 1994 a A enfermidade afecta fundamentalmente aos nenos, de tal xeito que os menores de cinco anos supuxeron entre o 5 e o 57% dos casos, segundo o ano, e os menores de 15 entre o 88 e o 91%. Esta distribución tradúcese en taxas de incidencia que varían en máis de dúas ordes de magnitude nos distintos grupos de idade, como se pode ver na Táboa 1. Nela vese tamén que o ciclo bianual obsérvase en todos os grupos de idade, e que todos amosan unha tendencia crecente, que resultou ser máis intensa nos de a 4 anos de idade e ao final do período. Ademais, ao tomar como referencia o grupo de idade coa incidencia anual máis estable, o de 1-14 anos, cun coeficiente de variación do 15%, o maior aumento relativo da incidencia observouse no grupo de a 4 anos, que tamén é o que tivo a incidencia anual máis variable, cun coeficiente de variación do 33%. Táboa 1. Incidencia (c/1 5 h) anual de varicela en Galicia por grupo de idade, de 212 a 216 Idade a 4 anos a 9 anos a 14 anos anos e máis Todos A idade media no conxunto da poboación variou entre 7 4 (dt=11 1) anos en 216 e 8 1 (dt=11 ) en 213; e, ao restrinxir á poboación aos menores de 15 anos, fíxoo entre os 4 2 (dt=2 9) anos de 215 e os 4 6 (dt=3 ) de 213. Na Figura 2 mírase que as distribucións das taxas de incidencia en idades simples nos distintos anos teñen formas semellantes: distribución unimodais marcadamente nesgadas cara ás idades inferiores, coa moda que varía, segundo o ano, entre 2 e 3 anos de idade Figura 2. Incidencia (c/1 5 h) de varicela en Galicia, por idades simples e ano, de 212 a

4 Figura 3. Proporción (%) de casos varicela por cuatrisemana de notificación e ano, en Galicia, de 212 a % 16% 14% Estacionalidade. Na figura 3 mírase que durante o quinquenio mantívose a tradicional estacionalidade da varicela, que a proporción dos casos que ocorren nas primeiras cuatrisemanas do ano é maior nos anos de maior incidencia, e que o aumento da incidencia dos anos do ciclo bianual con incidencia elevada comeza xa nas últimas cuatrisemanas do ano anterior. 12% 1% 8% 6% 4% 2% % Xeografía. A pesares de que no conxunto de Galicia a incidencia de varicela amosa uns claros ciclos bianuais, este comportamento non é tan nítido na meirande parte das EOXI, e mesmo semella que nalgunha o ciclo podería ser trienal; en todo caso, non hai sincronía entre os ciclos das distintas EOXI, feito que explica a perda incidental do ciclo para o conxunto de Galicia cando os períodos considerados son longos abondo (ver a Figura 1). Nas incidencias anuais notificadas de 212 a 216 nas distintas EOXI tamén hai diferenzas, que fan que a incidencia anual media durante o período varíe dos 258 aos 447 c/1 5 h das EOXI de Lugo e da Coruña, respectivamente, que ten pouco significado debido á gran variabilidade interanual, como se ve na Figura 4. Figura 4. Incidencia (c/1 5 h) anual media de varicela cos valores máximo e mínimo de 212 a 216, por EOXI LU SI OU FE VI PO AC Efectividade vacinal. Estudouse só a efectividade da vacinación iniciada en 216 e só naqueles aos que ía dirixida, os nados a partir do 1 de xaneiro de 215. Dende o 1 de abril, cando comezou á vacinación, ata que rematou 216 recibiran a vacina o 8% dos nenos que a tiñan indicada, e notificáronse 64 casos de varicela en nenos nados en 215 que tiñan máis de 15 meses de idade. Ao cruzar os datos da notificación cos do rexistro do PGV achouse que 23 dos 64 recibiran a vacina antes de enfermar, aínda que 7 enfermaron antes de que pasasen 15 días dende que recibiran a vacina. Ao excluír estes 7 casos da análise, obtense unha efectividade do 9% (IC95%: 81-94%), e se non se exclúen e se consideran non vacinados, debido a que non houbo tempo para desenvolver unha inmunidade eficaz, a efectividade medra só un pouco, ao 91% (IC95%: 84-95%). En consonancia con esta efectividade, na cohorte vacinada observouse, dende o inicio da vacinación ata que rematou 216, unha redución da incidencia de varicela de entre o 88 e o 93%, segundo se tome como referencia a incidencia mínima ou máxima das cohortes equivalentes nos anos 212 a 215 (ver a Figura 4

5 5). Non resto de idades ocorreu o contrario, o número de casos en 216 foi superior ao dos anos precedentes; por exemplo, nos de menos de 15 meses de idade, dende que comezou a vacinación ata que rematou 216 foino entre un 38 e un 64%, segundo se tome como referencia o valor mínimo ou máximo dos observados de 212 a 215 (ver a Figura 5). Figura 5. Esquerda: Número de casos de varicela notificados en Galicia entre o inicio da vacinación e o remate de 216, acumulado por cuatrisemana, nos nenos nados a partir do 1 de xaneiro de 215, xunto ao número medio e mínimo de casos en nenos das cohortes equivalentes notificados nos anos 212 a 215. Dereita: O mesmo, pero cos casos de nenos de menos de 15 meses de idade e os valores medio e máximo dos anos 212 a cohorte vacinada menores de 15 meses 8 7 Media Mínimo 5 Media Máximo O herpes zóster de 212 a 216. De 212 a 216 declaráronse en Galicia casos de herpes zóster, cunha pouco intensa pero clara tendencia crecente (axuste lineal, R 2 = 99), que supuxo pasar dos 314 c/1 5 h de 212 aos 367 c/1 5 h de 216 (ver a Táboa 2), un cambio relativo do 17%, que se contrae ao 13% ao axustar as taxas polo método directo, tomando como poboación estándar a de 214. Sexo e idade. O herpes zóster foi, en todos os anos considerados, máis frecuente en mulleres que en varóns, que supuxeron entre o 57 e o 58% dos casos segundo o ano. Como se mira na Táboa 2, as taxas de incidencia medraron de xeito continuo en homes e en mulleres, e, de 212 a 216, pasaron, respectivamente, dos 278 aos 324 c/1 5 h (axuste lineal, R 2 = 96) e dos 374 aos 46 c/1 5 h (R 2 = 99), un cambio relativo, nos dous casos, do 17% que tamén se reduce ao 13% despois de axustar as taxas. A incidencia medra coa idade, a modo ata os 5 anos e despois con maior intensidade (Figura 6 e Táboa 2). No quinquenio considerado, a incidencia medrou en todos os grupos de idade (O risco relativo de 216 vs 212 é estatisticamente significativo en todos agás no de menos de 1 anos); e en todos os grupos de idade, agás nos de 2 a 29 e 3 a 39 anos, a incidencia foi superior en mulleres. Con todo, a incidencia nestas e nos homes é moi semellante ata os 4 anos, para despois diferenciarse notablemente (Figura 6). Figura 6. Incidencia (c/1 5 h) anual media de herpes zóster no quinquenio , por sexo en Galicia MULLER HOME a 9 1 a 19 2 a 29 3 a 39 4 a 49 5 a 59 6 a 69 7 a

6 Táboa 2. Incidencia (c/1 5 h) de herpes zóster de 212 a 216, e risco relativo dos diferentes grupos de idade, a respecto do máis novo, calculado coa incidencia media do período , por sexo en Galicia. Idade (anos) HOMES a a a a a a a a Todos MULLERES a a a a a a a a Todos TODOS a a a a a a a a Todos RR 6

7 Figura 7. Proporción (%) do número medio de casos herpes zóster en homes e mulleres notificados en Galicia de 212 a 216, pola cuatrisemana de notificación. Estacionalidade. Na figura 7 mírase que durante o quinquenio a notificación dos casos de herpes zóster amosa unha lixeira estacionalidade, que non é exactamente igual en homes que en mulleres. 15% 14% 13% 12% 11% 1% 9% 8% 7% 6% 5% Xeografía. Ao longo do quinquenio , a incidencia de herpes zóster medrou en todas as EOXI, que en xeral teñen taxas moi semellantes, agás as de Ourense, que son superiores, e as de Pontevedra, que son inferiores (Figura 8), e este comportamento obsérvase tanto en homes como en mulleres. Ao empregar as taxas anuais medias do quinquenio, e tomar como referencia a da EOXI de Pontevedra, os riscos relativos do grupo de EOXI coas incidencias semellantes varían de 1 2 a 1 39, mentres a de Ourense acada Non obstante, dada a importante asociación entre a idade e a incidencia de herpes zóster e a diferente demografía das EOXI, compre preguntarse en que medida esta diferenza afecta á observada nas incidencias de zóster. Ao axustar, polo método directo e coa poboación de Galicia a 1 de xaneiro de 213, obtéñense unha taxas medias axustadas que, tendo unha vez máis como referencia a de Pontevedra, dan lugar a uns riscos relativos que, nas EOXI coas taxas brutas de incidencia semellantes, varían de 1 2 a 1 33, mentres o da EOXI de Ourense redúcese a 1 4. Semella, pois, que o exceso da incidencia observado en Ourense coas taxas brutas débese, en parte, á estrutura de idade, algo que non ocorre coa menor incidencia observada na de Pontevedra. Figura 8: Taxa bruta de incidencia (c/1 5 h) de herpes zóster por EOXI e ano, de 212 a 216 (esquerda); e, taxa bruta e axustada no quinquenio , por EOXI. homes mulleres FE AC SI LU OU PO VI Bruta Axustada PO LU SI FE AC VI OU Comentario: varicela. Ao longo do quinquenio , a incidencia de varicela en Galicia amosou unha tendencia ao aumento que supuxo a inversión da tendencia descendente que comezou en 25, coincidindo co inicio da vacinación infantil, e levou a que en 211 se observase a incidencia máis baixa dende que se vixía a enfermidade. Ora ben, esta tendencia en aumento sobreponse a unha incidencia de fondo que ficaría nun nivel máis elevado, asociado á reforma da declaración obrigatoria de enfermidades que se implantou en xaneiro de 212. En efecto, xa nos primeiros meses da reforma observouse un aumento da incidencia de varicela que 7

8 ía máis alá do esperado 26, como ocorreu con outras enfermidades que tamén se declaraban en atención primaria 27, debido, probablemente, a que, coa reforma, a declaración obrigatoria é moito máis doada. Sobre este nivel de fondo máis elevado desenvolveuse unha tendencia ao ascenso probablemente debida á retirada, en setembro de 213, da vacina da varicela das farmacias, que impediu que continuase unha vacinación infantil que cubría a máis dun terzo dos nenos. De ser deste xeito, esperaríase, como ocorreu, que o maior aumento ocorrese nos de menos de 5 anos de idade, que son os que quedaron sen a protección directa, e que, debido a unha máis doada circulación do VVZ entre a poboación, se observasen aumentos menores en todos os grupos de idade. Con todo, non se pode descartar que a incidencia de fondo experimentase tamén unha lixeira tendencia ao aumento, debido á mellora na calidade e extensión da codificación dos episodios de consulta en atención primaria, que redundaría nun aumento do número de casos declarados 21. Durante o quinquenio observouse a estacionalidade típica da enfermidade, a idade media dos casos foi de entre 7 e 8 anos (4 nos menores de 15 anos), e a incidencia no conxunto de Galicia recuperou os clásicos ciclos bianuais, coa tamén clásica, asincronía territorial. Mais, esta panorama vai cambiar nos anos vindeiros pola inclusión da vacinación infantil fronte á varicela no calendario do PGV e a volta da vacina ás farmacias. A primeira vai dirixida aos nados a partir do 1 de xaneiro de 215, e, dende que principiou a vacinación en abril de 216 ata que rematou o ano, neles observouse unha efectividade directa do 9% (IC95%: 81-94%), que está en consonancia cos estudos de eficacia 28 e coa efectividade estimada pouco tempo despois da vacinación cunha soa dose de vacina 29. (Lémbrese que despois dunha soa dose, a capacidade de protección vai diminuíndo co paso do tempo, motivo polo cal se administra unha segunda dose 1,13, ) Compre salientar que o método co que se calculou a efectividade, o screening, non permite un cálculo formal da efectividade, mais si permite detectar desviacións do esperado de se dar certos supostos 3, como o de vacinación aleatoria (vacinados e non vacinados xorden da mesma poboación; é dicir, teñen unha distribución semellante da factores de risco para padecer a enfermidade) e o de exposición comparable (vacinados e non vacinados teñen o mesmo risco de estar expostos ao VVZ) 31. Semella que no caso aquí considerado se cumpren estes supostos; o de vacinación aleatoria, polas características de acceso á vacinación do PGV, e o de exposición comparable, pola elevada incidencia de enfermidade na poboación. Semella tamén certas circunstancias que poderían dar lugar a unha sobreestimación da efectividade, como unha sobreestimación da cobertura vacinal ou unha subestimación da proporción de casos vacinados 3, non están presentes. En efecto, se a algún problema está exposto o Rexistro do PGV, como calquera outro rexistro, é ao subrexistro, que daría lugar a unha subestimación da cobertura vacinal e da proporción de casos vacinados. Mais non parece selo caso, como indican os datos de distribución de doses e as coberturas calculadas co Rexistro para o conxunto das vacinas 33. Comentario: herpes zóster. No que atinxe ao herpes zóster, a súa incidencia en Galicia durante o quinquenio medrou de xeito continuado, tanto en homes como en mulleres, ata acadar un cambio relativo do 17% en ambos os dous casos. Debido á intensa asociación da incidencia do zóster coa idade, parte deste aumento poderíase atribuír aos envellecemento da poboación de Galicia durante o quinquenio, no que o índice de envellecemento (cociente entre a poboación de máis de 59 anos e de menos de 2) medrou un 6% (5% en homes e 6% en mulleres) e o de sobre-envellecemento (cociente entre a poboación de máis de 79 anos e a de máis de 59) un 13% (igual en homes e mulleres). Mais ao axustar as taxas de incidencia para ter en conta e efecto da idade, o aumento da incidencia de 212 a 216 redúcese só a un 13%, e o aumento afecta a case todos os grupos e non só aos de maior idade, polo que semella que é necesaria outra explicación, de se tratar dun auténtico aumento e non dunha variación polianual cíclica da que non hai constancia na epidemioloxía do zóster. Unha hipótese alternativa, que deriva dos resultados obtidos despois de modelar a dinámica do VVZ atendendo aos cambios demográficos da poboación española de 19 a 29 e asumindo que o zóster é o resultado da ausencia de reforzo exóxeno 34, sitúa o aumento da incidencia de zóster observado en Galicia 8

9 de 212 a 216 nunha tendencia máis xeral ao aumento que se observaría en España dende hai anos asociado a unha redución da circulación do VVZ, causada principalmente polo descenso progresivo da natalidade. Para rematar, outra posibilidade, que non se pode examinar cos datos dispoñibles, é que o aumento da incidencia, ou polo menos unha parte del, dependa da mellora na calidade e extensión da codificación dos episodios de consulta en atención primaria, que redundaría nun aumento do número de casos declarados, na mesma liña do que podería ter ocorrido coa incidencia de fondo da varicela ao longo do quinquenio. Ademais, aparentemente esta posibilidade podería explicar mellor as diferenzas de incidencia entre EOXI que a hipótese comentada no parágrafo anterior. Con todo, e malia o aumento observado, a incidencia de zóster en Galicia é menor que a observada noutras comunidades autónomas con datos de atención primaria, como Navarra 35, Valencia 36 ou Madrid (CAM) En concreto, comparada coas incidencias específicas por idade que proporciona a rede de médicos sentinela da CAM 39, as de Galicia de 216, son considerablemente menores a partir do grupo de 45 a 64 anos; en concreto, a partir deste grupo de idade e ata os 85 anos as taxas de incidencia de Madrid no período 24/6 son entre un 3 e un 5% maiores que as de Galicia en 216 (Figura 9). Figura 9: Taxa de incidencia (c/1 5 h) de herpes zóster na Comunidade Autónoma de Madrid en tres períodos de tempo 39, e mais en Galicia (GA) durante 216, por grupos de idade /3 24/6 27/1 GA Dado o maior envellecemento de Galicia, cabería esperar que as taxas de incidencia de zóster fosen maiores que as da CAM, e cabería esperalo tamén de asumir como certo o reforzo externo da inmunidade polo contacto co VVZ, porque aparentemente na CAM foron maiores as posibilidades de entrar en contacto co virus (por densidade e dinámica poboacional), polo menos nos dous primeiros períodos, nos que non houbo tempo para que a vacinación infantil, que se engadiu ao calendario de vacinacións da CAM en 26 38, tivese ningún impacto na circulación do VVZ 4. Unha explicación para esta diferenza radica en que os datos da CAM proceden de médicos sentinelas, que teñen un compromiso persoal de notificar os casos que detectan, e as taxas calcúlanse referidas á poboación que atende o conxunto de médicos que participan na rede, mentres as de Galicia os datos proceden só dos casos identificados polos médico do sistema público de saúde que rexistran axeitadamente os episodios de consulta, e as taxas calcúlanse referidas á totalidade da poboación. Deste xeito, a priori, hai dúas posibles explicacións para unha subestimación da incidencia de Galicia, a debida á unha deficiente calidade ou extensión da codificación dos episodios de consulta en atención primaria, que como xa se comentou non pode ser avaliada; e a debida ás consultas por zóster feita no sistema sanitario privado de Galicia. Neste senso, na enquisa de 215 do Sistema de Información sobre Condutas de Risco (SICRI), realizada por teléfono a unha mostra representativa de persoas de 16 ou máis anos de idade que residían en Galicia, aos participantes preguntóuselles se nas 4 semanas previas ao momento da entrevista consultaron cun médico de familia por algún problema; e aos que contestaron que si preguntóuselles en que tipo de 9

10 sanidade o fixeron, co resultado de que o 95% (IC95: 94-96%) fixérao na sanidade pública, sen que se observasen diferenzas entre homes e mulleres, mais si por idade, dende o 91% (IC95: 88-93%) dos de 25 a 44 anos ata o 98% (IC95: 97-99%) dos de 65 e máis. Con estes datos do SICRI, de ser válidos para as consultas por zóster en concreto (os que consultaron cun especialista fixérono no sistema público nun 78%, IC95: 76-81%) e pódense xeneralizar a todo o período considerado, ás consultas no sistema sanitario privado darían conta dunha parte da subestimación de incidencia de zóster en Galicia, mais non de toda, de tomar como referencia válida a incidencia proporcionada pola rede de médicos sentinela da CAM. Bibliografía 1 Anderson RM, May RM. Infectious Diseases of Humans. Dynamics and Control. Oxford, CNE. Estudio seroepidemiológico: situación de las enfermedades vacunables en España. Madrid, 2. 3 DXSP. Enquisa galega de seroprevalencia 21. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 23; vol. XV, nº 6. 4 DXSP. Enquisa galega de seroprevalencia 21. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 28; vol. XXI, nº 5. 5 Díez-Domingo et al. Seroprevalence of varicella among children and adolescents in Valencia, Spain: Reliability of the parent s reported history and the medical file for identification of potential candidates for vaccination. Human Vaccines 25; 1: MacMahon E et al. Identification of potential candidates for varicella vaccination by history: questionnaire and seroprevalence study. BMJ 24; 329; Dashraahath P et al. Seroepidemiology of Varicella and the Reliability of a Self-reported History of Varicella Infection in Singapore Military Recruits. Ann Acad Med Singapore 27; 36: Guris D et al. Changing Varicella Epidemiology in Active Surveillance Sites United States, J Infect Dis 28; 197: S Perella D et al. Validity of Reported Varicella History as a Marker for Varicella Zoster Virus Immunity Among Unvaccinated Children, Adolescents, and Young Adults in the Post Vaccine Licensure Era. Pediatrics 29; 123; e82-e DXSP. A varicela en nenos vacinados con 1 dose de vacina. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 27; vol. XX, nº Yawn BP et al. Herpes Zoster Recurrences More Frequent Than Previously Reported. Mayo Clin Proc 211; 86: Shiraki K et al. Herpes Zoster and Recurrent Herpes Zoster. Open Forum Infect Dis ;4(1): ofx7. 13 DXSP. A vacinación dos nenos sans fronte á varicela. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 24; vol. XVII, nº DXSP. A retirada da vacina da varicela das farmacias. Venres Epidemiolóxico 212; vol. 2, nº DXSP. A vacinación fronte a varicela en Galicia en 216. Venres Epidemiolóxico 216; vol. 5, nº DXSP. Vacinación fronte á varicela en Galicia. Venres Epidemiolóxico 216; vol. 5, nº DXSP. Ingresos hospitalarios por varicela en Galicia: 28/211. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 212; vol. XXIV, nº DXSP. Datos proporcionados polo Rexistro do Programa Galego de Vacinacións (PGV). 19 Oxman NM et al. A Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults. N Engl J Med 25; 352: Lal H et al. Efficacy of an Adjuvanted Herpes Zoster Subunit Vaccine in Older Adults. N Engl J Med 215; 372: DXSP. A reforma das enfermidades de declaración obrigatoria en Galicia. Venres Epidemiolóxico 212; vol. 1, nº Instituto Galego de Estatística (IGE). Padrón municipal de habitantes [ligazón]. 23 Instituto Galego de Estatística (IGE). Clasificación segundo o grao de urbanización [ligazón]. 24 Cohen Al et al. An Assessment of the Screening Method to Evaluate Vaccine Effectiveness: The Case of 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in the United States. PLoS ONE 7(8) : e DXSP. Epidat [ligazón]. 1

11 26 DXSP. A varicela nos primeiros seis meses da reforma das EDO. Venres Epidemiolóxico 212; vol. 1, nº DXSP. A sífilis e a gonococia nos primeiros seis meses da reforma das EDO. Venres Epidemiolóxico 212; vol. 1, nº Schmid DS, Jumaan AO. Impact of Varicella Vaccine on Varicella-Zoster Virus Dynamics. Clin Microbiol Rev 213; 23: Seward,JF et al. Varicella Vaccine Effectiveness in the US Vaccination Program: A Review. J Infect Dis 28; 197: S Chen T, Orenstein WA. Epidemiologic Methods in Immunization Programs. Epidemiol Rev 1996; 18: Farrington CP. Estimation of Vaccine Effectiveness Using the Screening Method. Int J Epidemiol 1993; 22: Orenstein WA et al. Field evaluation of vaccine. Bull WHO 1985; 63: DXSP. Coberturas de vacinación en Galicia. Xuño 216. [Ligazón] 34 Marziano V et al. The impact of demographic changes on the epidemiology of herpes zoster: Spain as a case study Proc Biol Sci 215; 282: Garcia Cenoz M et al. Varicella and herpes zoster incidence prior to the introduction of systematic child vaccination in Navarre, An Sist Sanit Navar 211, 3: Morant-Talamante N et al. Herpes zoster surveillance using electronic databases in the Valencian community (Spain). BMC Infect Dis 213; 13: Esteban-Vasallo MD et al. Temporal trends in incidence rates of herpes zoster among patients treated in primary care centers in Madrid (Spain), J Infect 214; 68: Esteban-Vasallo MD et al. Temporal trends in incidence rates of herpes zoster among patients treated in primary care centers in Madrid (Spain), J Infect 214; 68: Servicio Madrileño de Salud. Red de Médicos Centinela de la Comunidad de Madrid, años 27 a 21.Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid 211; vol. 17: nº 8. 4 DXSP. Impacto da vacinación infantil fronte á varicela na incidencia de herpes zóster. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 212; vol. XXIV, nº DXSP. Sistema de Información sobre Condutas de Risco para a saúde (SICRI). [Ligazón] 11

12 INGRESOS HOSPITALARIOS POR VARICELA EN GALICIA DE 212 A 215 Limiar. Coincidindo co inicio da vacinación fronte á varicela en Galicia 1, en 25 comezou a vixilancia dos ingresos por varicela, co obxectivo de coñecer o impacto que aquela ía ter nestes. Neste senso, nun número anterior do BEG informouse dos ingresos entre e das razóns polas que se elixiu o período como referencia prevacinal 2, e despois revisáronse os ingresos de 26-27, nos que non se atopou ningún cambio relevante a respecto do período prevacinal 3. Finalmente, revisáronse os ingresos no período , nos que se achou, a respecto do período prevacinal, un descenso da taxa de ingreso por varicela en todos os grupos de idade, agás no de 65 anos e máis, dos que foron estatisticamente significativos os observados no conxunto da poboación, e nos grupos de 2 a 4 e de 25 a 44 anos. Ademais, nese período 28/11, en sincronía co Sistema xeral de notificación obrigatoria de enfermidades (SXNOE), observouse que se perdera a periodicidade bianual característica en Galicia tanto da taxa de ingresos como da incidencia de varicela 4. Deseguido dáse conta do comportamento dos ingresos por varicela no período Material e Métodos. Os datos das altas hospitalarias durante o período obtivéronse do CMBD, que recolle e codifica información dos informes de alta hospitalaria, dos hospitais pertencentes ao Sergas e máis de Povisa. Seleccionáronse as altas nas que aparecese como diagnóstico principal, que se considera o motivo de ingreso, calquera dos seguintes códigos da CIE 9MC: 52. a Os ingresos cualificáronse como debidos a varicela sen complicacións (52.9) ou con complicacións: encefalite posvaricela (52.), pneumonite (hemorráxica) de varicela (52.1), varicela con outras complicacións especificadas (52.7), varicela con outras complicacións sen especificar (52.8) e mielite posvaricela (52.2). As variables incluídas no estudo foron: diagnóstico principal, sexo, data de nacemento, identificador do paciente, data ingreso, data alta e motivo alta. Considerouse como morte o pasamento ocorrido no hospital. Non se tiveron en conta na análise os rexistros repetidos correspondentes a un mesmo paciente, agás para o cálculo da estadía; considerouse rexistro repetido aquel mesmo suxeito que reingresa nun período menor de 3 días e como novo episodio (reingreso) o que acontece despois de máis de 3 días. As taxas, que se expresan como ingresos por cen mil habitantes ao ano (i/1 5 h-a), calculáronse empregando como denominador a suma dos datos de poboación do padrón de habitantes proporcionados polo IGE para cada un dos anos do período de estudo 5. Os grupos de idade son os establecidos no primeiro informe: menores de 2 anos, de 2 a 4, de 5 a14, de 15 a 24, de 25-44, de 45 a 64 e de 65 en diante. A análise fíxose con Epidat Estimáronse as taxas observadas por grupos de idade e comparáronse cos datos xa dispoñibles dos períodos previos 2-4 : 28/11 e o prevacinal, por mor de riscos relativos (RR) xunto aos seus respectivos intervalos de confianza ao 95% (IC95%). As medias comparáronse por mor da proba de t-student e as porcentaxes coa chi-cadrado. Considerouse unha diferenza estatisticamente significativa cando p< 5. Resultados. Entre 212 e 215 producíronse 268 ingresos por varicela, e ningún reingreso, que supoñen unha media de 67 ingresos/ano (desvío típico, 13 3) e 2 4 i/1 5 h-a, só un 6% máis elevada que a observada no período 28/11. A respecto do período prevacinal, 1999/4 (no que a taxa de ingreso fora de 2 9 i/1 5 h- a) observouse un descenso estatisticamente significativo, co RR= 84 (IC95%: 72-97). Por outra banda, cos ingresos do período 28/11 non hai tempo de seguimento abondo para corroborar a recuperación do ciclo de periodicidade bianual observado cos datos da notificación obrigatoria 1 (Figura 1). Grupos de idade. A taxa ingreso por varicela máis elevada no período 212/15 aconteceu nos menores de 2 anos (28 9 i/1 5 h-a), seguida pola do grupo de 2 a 4 anos (18 9 i/1 5 h-a). No seu conxunto, ambos os 12

13 dous grupos de idade supuxeron unha taxa de ingresos de 22 9 i/1 5 h-a. O seguinte grupo etáreo en importancia por taxa de ingreso foi o de 5 a14 anos, con só 2 9 i/1 5 h-a (Táboa 1). Ao comparalas coas taxas de ingreso do período prevacinal, as do período 212/15 son inferiores nos tres grupos de menos de 15 anos de idade e nos de 24 a 44 anos, e superiores no resto, mais estatisticamente significativas son só as diferenzas nos grupos de 2 a 4 (RR= 57, IC95%: 39-8) e de 24 a 44 anos (RR= 66, IC95%: 49-88). A respecto do período 28/11, as taxas de ingreso de 212/15 foron maiores en todos os grupos de idade agás nos de 2 a 4, 5 a 14 e nos de máis de 64 anos, nos que foron menores. Estatisticamente significativa só foi a diferenza no grupo de 45 a 64 anos (RR=1 76, IC95%: ; p= 35). Figura1: Número anual de ingresos por varicela (con e sen complicacións) dende o ano 1999 ao 215, e incidencia (c/1 5 h) anual de varicela declarada ao SXNOE no mesmo período en Galicia. CON SEN SXNOE 14 6 I N G R E S O S S X N O E Complicacións. Dos 268 ingresos totais, 14 (39%) foron por varicela sen complicacións. Ao comparar estes datos cos do período 1999/4, onde a porcentaxe de ingresos por varicela sen complicacións era do 48% (228 de 478), non se atoparon diferenzas estatisticamente significativas (p= 59), como tampouco se atoparon coa porcentaxe do período 28/11, 4% (14 de 259). No período 212/15, a taxa de ingresos por varicela con complicacións foi de 1 49 i/1 5 h-a, que supoñen un 2% menos da taxa do período prevacinal, e un ascenso non estatisticamente significativo do 7% a respecto do período 28/11(RR=1 7, IC95%: ); e, como ocorreu neste período, no 212/15 os únicos grupos de idade nos que se achou un descenso da taxa a respecto do período prevacinal foron o de menos de 2 (RR= 94), o de 2 a 4 (RR= 81) e o de 25 a 44 anos (RR= 71). Nos dous primeiros grupos o descenso non foi estatisticamente significativo, pero no de 25 a 44 anos si (p=.17), malia que supuxese un aumento non estatisticamente significativo do 25% a respecto do período 28/11 (RR=1 25, IC95%: ). De feito, a respecto de 28/11, en 212/15 a taxa descendeu só nos grupos de 2 a 4 (RR= 85), de 5 a 14 (RR= 85) e de máis de 64 anos (RR= 7). Dos 164 ingresos por varicela con complicación, 76 (46%) tiñan como diagnóstico principal unha pneumonite por varicela, que corresponden a unha taxa de 7 i/1 5 h-a, semellante á do período 28/11, que supón un descenso estatisticamente significativo e respecto da taxa do período prevacinal (RR= 74, IC95%: 56-97; p= 33). 13

14 Por grupo de idade, destaca que se mantén estatisticamente significativa a diferenza entre o período 212/15 e o prevacinal no grupo de anos, que xa se observara no período 28/11, mentres que 212/15 desapareceu a diferenza co período prevacinal que en 28/11 se observara no grupo de 5-14 anos; de feito, a respecto deste período, en 212/15 a taxa de ingreso por pneumonite experimentou nos de 5-14 anos un descenso estatisticamente significativo (RR= 12, IC95%: 5-9; p= 18), e mesmo foi inferior que a do período prevacinal (RR= 57; IC95%: ). Táboa 1. Número e taxa de ingresos (i/15h-a) por varicela, por pneumonite por varicela e por outras complicacións da varicela, en Galicia durante tres períodos: 1999/4, 28/11e 212/15; xunto ao risco relativo (cos seus IC95%) dos dous últimos períodos a respecto do primeiro.. Idade <2 anos 2--4 anos anos anos anos anos >64 anos Todas Período Todos os ingresos por varicela Pneumonite por varicela Outras complicacións da varicela 99/4 8/11 12/15 99/4 8/11 12/15 99/4 8/11 12/15 Nº Taxa RR IC ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Nº Taxa RR IC ( 53-98) ( 39-8) ( ) ( ) ( ) ( ) Nº Taxa RR IC ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( 5-2 2) Nº Taxa RR nc IC ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Nº Taxa RR IC ( 41-74) ( 49-88) ( 37-77) ( 4-85) ( ) ( ) Nº Taxa RR IC ( ) ( 72-1'82) ( ) ( ) ( ) ( ) Nº Taxa RR IC ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Nº Taxa RR IC ( 68-92) ( 72-97) ( 56-97) ( 52-91) ( ) ( ) Os 88 ingresos restantes por varicela con complicacións que non eran pneumonite supuxeron unha taxa de 8 i/1 5 h-a, moi semellante á observada en 28/11 ( 7 i/1 5 h-a). O RR estimado entre a taxa de 212/15 e a do período prevacinal foi de 1 41 (IC95%: ), un aumento estatisticamente significativo (p= 22). 14

15 Na táboa 1 amósanse máis datos do número e taxa de ingreso por varicela e por varicela con complicacións, por grupos de idade, nos tres períodos considerados neste informe, xunto ao RR dos dous últimos períodos a respecto do primeiro, o prevacinal. Idade e sexo. A idade media dos doentes ingresados por varicela de 212 a 215 foi de 26 anos (desvío típico, 25); os ingresos sen complicacións presentaron unha idade media de 26 anos (desvío típico, 29) e os ingresos con complicacións tamén de 26 anos (desvío típico, 23). As taxas de ingreso por ano de idade do paciente, con ou sen complicacións, amósanse na figura 2. Do total de ingresos, o 62% eran varóns, o que supón unha razón de masculinidade de 1 6; que diminúe a 1 5 nos ingresos por varicela sen complicacións e ascende a 1 7 non debidos a varicela con complicacións. Figura 2: Taxa anual de ingreso (i/1 5 h) por varicela con e sen complicacións, por ano de idade, en Galicia para o período 212/ CON SEN Mortalidade. De 212 a 215, dúas persoas ingresadas por varicela morreron durante a súa estadía no hospital, o que supón unha taxa de letalidade de 75%. Unha tiña 76 e a outra 85 anos, e ingresaron por pneumonite e por encefalite, respectivamente. Figura 3: Duración (en días) da estadía dos ingresos por varicela con e sen complicacións, en Galicia para o período 212/ CON complicacións SEN complicacións días Estadía media. De 212 a 215, os ingresos por varicela xeraron un total de estadías (485 días/ano), das cales o 68% (1.328 días no período, 332 días/ano) corresponderon a ingresos por varicela con complicacións. Estes días de ingreso distribuíronse como se amosa na figura 3, e correspóndense cunha estadía media conxunta de 7 2 días (desvío típico, 5 4), que non é estatisticamente diferente nin da 15

16 observada no período prevacinal nin no período 28/11. Como nestes, en 212/15 a estadía media foi maior nos ingresos con complicacións (8 versus 5 8 días, p< 1). Estacionalidade. O número total de ingresos por varicela por mes amosou a estacionalidade característica da enfermidade: un predominio nos meses de maio, xuño e xullo e os valores máis baixos entre setembro e decembro (figura 4). En concreto, antes de agosto producíronse o 74% dos ingresos do ano. Figura 4: Número de ingresos por varicela e mes en Galicia no período 28/11. CON SEN xan feb mar abr mai xun xul ago set out nov dec Comentario. Os ingresos por varicela en Galicia no período 212/15 ofrecen unha panorama moi semellante á que ofreceran os do período previo, 28/11; de feito, a taxa de ingreso foi practicamente a mesma, co aumento de só 1 i/1 5 h-ano imputable aos ingresos por outras complicacións da varicela distintas da pneumonite. Deste xeito, a respecto do período prevacinal, os datos dos ingresos en 212/15 suxiren o mesmo que os dos ingresos en 28/11; brevemente, que os descensos, a respecto dos valores prevacinais, nas taxas de ingreso por varicela e por varicela complicada con pneumonite débense ao impacto da vacinación infantil, que continuou ata setembro de 213 1, xa que estes descensos ocorreron nos grupos de idade nos que se esperaría que ocorresen de se deber á vacinación: no de 2 a 4 anos, polo efecto directo nos nenos vacinados, e nos de 24 a 45 anos, polo efecto indirecto nos seus pais. Tamén se observou un novo descenso nos de 5 a 14 anos, mais se non resultou estatisticamente significativo foi, probablemente, polo insuficiente tamaño de mostra resultante de considerar períodos de só catro anos e non maiores. A taxa de ingresos en 214, ano de alta incidencia, que supera a de calquera ano do período 28/11, e a de 215, que supera aos anos de menor incidencia deste período, probablemente son consecuencia da suspensión da vacinación infantil fronte á varicela en setembro de 213 (Figura 1). O limitado aumento da taxa de ingreso no conxunto do período 212/15 débese a que os valores dos últimos anos foron compensados polos dos dous primeiros, 212 e 213 (Figura 1). Por outra banda, a evolución anual dos ingresos contrasta coa das incidencias anuais de varicela que proporciona o SXNOE 1, que a partir de 212 presenta unha inversión da tendencia que non se percibe nos ingresos ata, quizais, 214. A orixe desta diferenza de comportamento atópase na mellora da declaración obrigatoria debida á reforma ocorrida en xaneiro de 212, que se traduce nun aumento do número de casos declarados e a conseguinte elevación da incidencia de fondo que proporciona o SXNOE. Polo demais, que non se engadisen na análise os ingresos de 216 impide confirmar a recuperación dos ciclos bianuais que se observou co SXNOE 1. 16

17 Referencias. 1 DXSP. A varicela e o herpes zóster en Galicia de 212 A 216. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 217; vol. XXIX, nº 2. 2 DXSP. Ingresos hospitalarios por varicela e herpes zóster en Galicia: Boletín Epidemiolóxico de Galicia 25; vol. XVIII, nº 4. 3 DXSP. Altas por varicela en Galicia: período [ligazón]. 4 DXSP. Ingresos hospitalarios por varicela en Galicia: 28/211. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 212; vol. XXIV, nº 4. 5 Instituto Galego de Estatística (IGE). Padrón municipal de habitantes [ligazón]. 6 DXSP. Epidat [ligazón]. 17