Boletín Epidemiolóxico de Galicia

Transcription

1 Dirección xeral de saúde pública DXSP Boletín Epidemiolóxico de Galicia volume XXX, número 3 xuño de 218 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS EN E. coli ILLADOS EN OURIÑOS: GALICIA páxina 1 CONSULTAS POR INFECCIÓN URINARIA NA ATENCIÓN PRIMARIA DE GALICIA, DE 213 A páxina 7 A GRIPE EN GALICIA NA TEMPADA 217/18... páxina 14 INGRESOS CON GRIPE CONFIRMADA EN GALICIA NA TEMPADA 217/18... páxina 21 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS EN E. coli ILLADOS EN OURIÑOS: GALICIA Introdución. As infeccións do tracto urinario (ITU) adquiridas na comunidade son unhas das infeccións bacterianas máis frecuentes. Escherichia coli é a causa máis importante destas, causando o 75-95% dos episodios de cistite aguda non complicada, e a meirande parte dos casos de pielonefrite 1-3. As ITU causan elevada morbilidade en mulleres (37-4% das mulleres desenvolven unha ITU ao longo da súa vida) 1,4, nenos e homes maiores. A meirande parte dos casos de ITU son tratados en atención primaria con antibióticos seleccionados de xeito empírico, que ten bos resultados tanto nas ITU complicadas como non complicadas 2,5. Mais co uso do tratamento antibiótico foron xurdindo cepas resistentes que provocaron un descenso da súa efectividade 4. Por iso, periodicamente débese estudar o espectro de sensibilidade aos antibióticos máis utilizados para o tratamento das ITU, coa finalidade de poder establecer o tratamento empírico máis axeitado. En 213, o Grupo de traballo sobre resistencias a antimicrobianos da Sociedade galega de microbioloxía clínica (Sogamic) levou a cabo, en colaboración coa Dirección Xeral de Saúde Pública, un primeiro estudo das resistencias a determinados antibióticos en E. coli illados en mostras de ouriños tomadas na atención primaria de Galicia, previsiblemente por ITU, durante os anos 211 e Agora, en 218, repetiuse esta análise coas mostras tomadas nos anos 216 e 217, e os seus resultados resúmense deseguido. Material e métodos. Recolléronse datos dos E. coli illados nos anos 216 e 217 en mostras de ouriños, procedentes de pacientes ambulatorios procesadas en 8 dos hospitais públicos galegos; todos excepto dous hospitais comarcais (Hospital Comarcal dá Costa de Burela e Hospital Comarcal de Monforte, ambos da EOXI de Lugo) e POVISA (da EOXI de Vigo). Escolleuse para a análise só unha mostra por paciente e ano, a primeira do ano. As variables analizadas foron: hospital de procedencia; sexo e idade do doente (a idade dividiuse en 6 categorías: a 4 anos, 5 a 14, 15 a 44, 45 a 64, 65 a 74 e 75 anos e máis); data de recollida da mostra; mecanismo de resistencia; e, para cada antibiótico analizado, concentración mínima inhibitoria (CMI) e interpretación da sensibilidade antibiótica. Para a interpretación da CMI en termos de sensibilidade empregáronse criterios do CLSI. 1

2 Os antibióticos elixidos para o estudo foron os máis relevantes no tratamento das ITU: fosfomicina, nitrofurantoína, cotrimoxazol, ampicilina, amoxicilina con ácido clavulánico, ciprofloxacino, cefotaxima, cefepime, xentamicina, imipenem e ertapenem. A identificación e o antibiograma do microorganismo realizouse preferentemente mediante sistemas comerciais normalmente empregados nos laboratorios de microbioloxía (Vitek e MicroScan ). Considerouse como multirresistencia (MDR) a non sensibilidade simultánea a cotrimoxazol, ampicilina, ciprofloxacino e xentamicina, e ademais faise unha análise adicional coa amoxicilina con acedo clavulánico no canto da ampicilina, por ser o antibiótico máis prescrito en Galicia 7. Os datos foron procesados mediante o programa Excel e a análise estatística mediante EPIDAT 3.1. Calculáronse as porcentaxes de illamentos de E. coli non sensibles (Ie, con sensibilidade intermedia ou resistencia) por sexo, grupo de idade e hospital. Empregouse o test estatístico chi-cadrado de Pearson para comparar proporcións (sensibles vs. non sensibles) e a proba de tendencia lineal para comparar as non sensibilidades nos diferentes grupos de idade, considerando os resultados estatisticamente significativos cando p< 5. Para o estudo da taxa de illamentos empregouse a poboación do padrón de habitantes correspondente ás áreas de influencia dos hospitais que notificaron illamentos durante os anos 216 e 217. Axustáronse as taxas de illamento por sexo, idade e hospital a partir da poboación global de Galicia. As taxas exprésanse en illamentos por cen mil habitantes (i/1 5 h). Resultados. Analizáronse E. coli illados de mostras de ouriños remitidas aos Servizos de Microbioloxía procedentes de pacientes ambulatorios, do ano 216 e do ano 217. Os illamentos e a taxa bruta de illamentos por ano e EOXI de procedencia móstranse na táboa 1. Nos dous anos considerados, a maior taxa de illamentos observouse na EOXI de Vigo, como xa ocorrera no estudo previo, e a menor na de Santiago, con taxas que fican preto da metade das de Vigo. A respecto de 216, a taxa de illamento medrou un 11% en 217, e medrou en todas as EOXI (ata un máximo do 2% na da Coruña) agás na de Ferrol, na que diminuíu un 2%. Táboa 1. Número e taxa bruta (i/1 5 h) de illamentos por ano e hospital, e taxa anual por sexo e idade (en anos) no conxunto de Galicia para o bienio , xunto ao risco relativo (RR) da muller a respecto do home. EOXI illamentos taxa Idade taxa ( anos) home muller todos Ferrol a A Coruña a Santiago a Lugo (só HULA) a Ourense a Pontevedra e máis Vigo (sen Povisa) Todos Galicia RR O 87% dos illamentos fixéronse en mostras que procedían de mulleres, o 86% en 216 e 87% en 217. A Táboa 1 amosa tamén as taxas anuais de illamentos por grupo de idade e por sexo, e nela mírase que, superado o grupo de menor idade, as taxas medran con esta, e que son sistematicamente superiores nas mulleres que nos homes, especialmente entre 5 e 44 anos, con riscos relativos na contorna de 15. 2

3 As porcentaxes de illamentos de E. coli en ouriños non sensibles a diferentes antibióticos durante o bienio 216/217 amósanse na táboa 2. Amósase no conxunto do bienio porque de 216 a 217 a porcentaxe de non sensibilidade non variou para ningún antibiótico, agás para o grupo de carbapenemes, nos que se duplicou (imipenem) ou triplicou (ertapenem), mais sempre en valores inferiores ao 1%. Neste senso compre sinalar que o 1 5% de non sensibilidade do HULA ten que ver con que a sensibilidade a ertapenem informouse en só 174 illados, e que o intervalo de confianza do 95% é moi amplo: %. Practicamente a metade dos illados son non sensibles a ampicilina, e máis dun 2% son non sensibles a ciprofloxacino (26%) e a cotrimoxazol (24%), coa particularidade de que un 12% dos illados non é sensible a ningún dos dous, mentres un 66% éo aos dous. Un 18% dos illados é non sensible a amoxicilina con acedo clavulánico, e entre o 6% (cefepime) e o 8% (cefotaxima) non o é fronte a cefalosporinas. Pola contra, non se chega ao 5 % de illados non sensibles a fosfomicina, nin a nitrofurantoína ou aos carbapenemes. Táboa 2. Porcentaxe de illamentos de E. coli en ouriños de orixe comunitaria non sensibles a diferentes antibióticos, por sexo, grupo de idade (en anos) e hospital, en Galicia no bienio 216/217. AMP A+C CEFO CEFE XENTA CIPRO FOSFO NITRO ERTA IMIP COTR TODOS Sexo Home Muller p < 1 < 1 < 1 < 1 < 1 < 1 8 < < 1 Idade (anos) a a a a a p < 1 < 1 < 1 < 1 < 1 < 1 < 1 < < 1 Hospital HCVa nc nc nc nc 29 5 CHOP CHUAC CHUO CHUS CHUVI HULA HFe AMP: ampicilina; A+C: amoxicilina-acedo clavulánico; CEFO: cefotaxima; CEFE: cefepime; XENTA: xentamicina; CIPRO: ciprofloxacino; FOSFO: fosfomicina; NITRO: nitrofurantoína; ERTA: ertapenem; IMIP: imipenem; COTR: cotrimoxazol. HCVa: hospital Comarcal de Valdeorras; CHOP: complexo hospitalario universitario de Pontevedra; CHUAC: complexo hospitalario universitario da Coruña; CHUO: complexo hospitalario universitario de Ourense; CHUS: complexo hospitalario universitario de Santiago; CHUVI: complexo hospitalaria universitario de Vigo; HULA: hospital universitario Lucus Augusti de Lugo; HFe: hospital Arquitecto Marcide de Ferrol. 3

4 Na táboa 2 mírase tamén que a non sensibilidade é maior en homes que en mulleres, e que a diferenza é estatisticamente significativa (p< 1) para todos os antibióticos estudados agás para os carbapenemes, e a diferenza mantense despois de axustar por idade (datos non amosados), porque, con excepción do ertapenem, para todos os demais antibióticos estudados a non sensibilidade aumenta a medida que o fai a idade, e esa tendencia é estatisticamente significativa (proba de tendencia lineal, p< 5). Ora ben, como o 87% dos illados proceden de mulleres, e a prevalencia de non sensibilidade varía entre sexos, a distribución etárea desta prevalencia que se amosa na Táboa 2 reflicte maioritariamente os resultados achados en mulleres. A distribución etárea das prevalencias de non sensibilidade a un conxunto relevante de antibióticos amósanse amósase na Táboa 3. Táboa 3. Porcentaxe de illamentos de E. coli en ouriños de orixe comunitaria non sensibles a diferentes antibióticos, por sexo e grupo de idade (en anos), en Galicia no bienio 216/217. SEXO HOMES MULLERES IDADE A+C CEFO CIPRO FOSFO NITRO COTR A+C CEFO CIPRO FOSFO NITRO COTR a a a a a a a A+C: amoxicilina-acedo clavulánico; CEFO: cefotaxima; FOSFO: fosfomicina; CIPRO: ciprofloxacino; NITRO: nitrofurantoína; COTR: cotrimoxazol. Por outra banda, aínda que, como se mira na táboa 2, os hospitais da EOXI de Ourense (CHUO e HCVa) son os que, en xeral, tiveron unha porcentaxe maior de non sensibilidade, feito que podería estar influído pola distribución por idade dos doentes, pódese dicir que entre hospitais non hai diferenzas importantes na sensibilidade aos diferentes antibióticos estudados. Por outra banda, o 42 9% dos illamentos foron sensibles simultaneamente a todos os antibióticos estudados, e a porcentaxe de illamentos MDR foi do 4 3%, que diminúe ao 2 5% cando se troca ampicilina por amoxicilina con acedo clavulánico. Como mecanismo de resistencia, no 6 % dos illamentos detectouse presenza de betalactamasas de espectro ampliado (BLEE, polas súas siglas en inglés), e no 24% a de betalactamasas cromosómicas inducibles. O 5 4% dos E. coli sensibles a fosfomicina son produtores de BLEE, e os produtores de BLEE teñen unha maior prevalencia de non sensibilidade a fosfomicina (19 9%) que os non produtores (p< 1). En 6 illamentos identificouse produción de carbapenemasas: 2 illamentos con carbapenemasas sen especificar illados no CHUVI; 3 de OXA-48, dous no HULA e 1 no CHUAC; e 1 con KPC no hospital comarcal do Barco, que á súa vez asociouse a BLEE. Comentario. Neste estudo analizouse o patrón de sensibilidade antibiótica dos E. coli illados en mostras de ouriños de pacientes ambulatorios remitidas a 8 hospitais públicos galegos, que cobren a maioría dos habitantes de Galicia. Trátase de mostras clínicas e, polo tanto, previsiblemente neles estean sobrerepresentadas as que proveñen de recorrencias ou de infeccións complicadas, porque moitos cadros iniciais e non complicados son tratados de xeito empírico sen urocultivo previo 1. Nestas circunstancias, pódese esperar un nesgo nos resultados de sensibilidade antibiótica porque nas recorrencias e nas infeccións complicadas é máis frecuente a resistencia 1. 4

5 Para minimizar este nesgo, e seguindo a recomendación da Guía para preparación de informes acumulados de sensibilidades que elaborou a Sociedade española de enfermidades infecciosas e microbioloxía clínica (SEIMC) 8, neste estudo analizouse só o primeiro illamento por paciente e ano. Non se fixo deste xeito no estudo de 211/212, e esta diferenza podería ser a razón de que en 216/217 fose menor a non sensibilidade que en 211/212, a todos os antibióticos estudados agás a fosfomicina, que foi semellante nos dous estudos. A presenza diferencial de mostras procedentes de recorrencias ou de infeccións complicadas entre homes e mulleres e nos diferentes grupos de idade, podería estar na orixe da maior proporción de illados non sensibles observada neste, e noutros estudos 9-1, nos homes e a medida que aumenta a idade. Pola contra, non se achou ningunha diferenza relevante nas sensibilidade aos antibióticos estudados entre áreas de influenza hospitalaria, polo que os resultados sobre sensibilidade antibiótica deste estudo son válidos para toda Galicia. Un deles atinxe á selección do antibiótico a empregar no tratamento empírico das IU non complicadas, posto que E. coli é o axente etiolóxico responsable da meirande parte dos casos, seguido a moita distancia por outras enterobacterias como K. pneumoniae ou Proteus 1. Neste senso, compre salientar o excelente nivel de sensibilidade que manteñen a fosfomicina e a nitrofurantoína, que son os antibióticos de elección para o tratamento empírico das cistites non complicadas das mulleres que non están embarazadas. Pola contra, non pode recuperar esta condición o cotrimoxazol, posto que para iso os seus niveis de non sensibilidade deberían ser inferiores ao 2% 11, e son do 24%. Este resultado de non sensibilidade a cotrimoxazol complica o selección do antibiótico para o tratamento empírico da cistite non complicada nos homes, xa que a non sensibilidade do 26% do outro grupo antibiótico de primeira elección 11, o das fluoroquinolonas, supera con moita claridade o 1% que limita o seu uso empírico 11. Nestas circunstancias, haberá que pedir sempre unha mostra para urocultivo. Se houbese que iniciar un tratamento antes de coñecer o resultado do urocultivo, empregarase unha cefalosporina de terceira xeración por vía oral (cefditoreno, cefixima) 12. Ora ben, cando se coñeza o resultado do antibiograma, o tratamento adecuarase á sensibilidade do microorganismo illado 12. Se a cepa é sensible, preferirase o cotrimoxazol e, despois, unha fluoroquinolona. O resultado da non sensibilidade a fluoroquinolonas compromete tamén o tratamento empírico oral das pielonefrites non complicadas en monoterapia, xa que son as únicas que para esta situación contemplan guías como a de manexo da infeccións urinarias da European Association os Urology (EAU) 11. Neste senso, a non sensibilidade ás cefalosporinas estudadas fica claramente por baixo do 1% na muller e preto do 1% nos homes. Polo demais, a fosfomicina é o antibiótico de elección para a cistite non complicada en idade pediátrica. Neste estudo empregouse unha definición de MDR que é unha modificación da que empregan Arana et al 12, xa que en lugar de amoxicilina empregouse ampicilina, e achouse unha MDR do 4 3%, semellante a achada por Arana et al 13 nos anos 211 a 214 na Comunidade Autónoma de Madrid, 4 6%. Ao substituír a ampicilina pola amoxicilina con acedo clavulánico a MDR descende ao 2 5%. Pola súa banda, a non sensibilidade a carbapenemes é pouco frecuente (<1%), aínda que se duplicase en 217 a respecto de 216. Con todo, a non sensibilidade de E. coli en ouriños é inferior á observada con mostras invasoras en 215/ Para rematar, no que atinxe aos mecanismos de resistencia, só houbo 6 illamentos produtores de carbapenemasas, mentres a presenza de BLEE acadou o 6% dos illados, e, entre eles, a non sensibilidade a fosfomicina é superior á observada no resto de illados. 5

6 Bibliografía. 1 Alós Jl. Epidemiología y etiología de la infección urinaria comunitaria en adultos. Sensibilidad antimicrobiana de los principales uropatógenos y significado clínico de la resistencia. En: Infección del tracto urinario. E. Salvat, 213 [Accedido a través da páxina web da SEIMC nesta ligazón] 2 O Brien VP et al. Drug and vaccine development for the treatment and prevention of urinary tract infection. Microbiol Spectr 216; vol 4, nº 1: doi: /microbiolspec.UTI Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell, Douglas, Benett s. Principles and Practice of Infectious Diseases. Eighth ed. Elsevier ed Terlizzi ME et al. Uropathogenic Escherichia coli (UPEC) infections: virulence factors, bladder responses, antibiotic, and nonantibiotic antimicrobial strategies. Frontiers in Microbiol 217; 8: Micali S et al. Cranberry and recurrent cystitis: more than marketing? Crit Rev Food Sci Nutr 214; 54: Treviño M et al. Vigilancia de la sensibilidad a antimicrobianos de Escherichia coli productor de infecciones del tracto urinario comunitarias en Galicia. Rev Esp Quimioter 216; 29: DXSP. Aproximación ao uso de antibióticos en Galicia durante 216. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 217; vol. XXIX, nº 5. 8 Calvo Montes J et al. Preparación de informes acumulados de sensibilidad a los antimicrobianos. 51. Martínez-Martínez L (coordinador). Procedimientos en Microbiología Clínica. Cercenado Mansilla E, Cantón Moreno R (editores). Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) Aguinaga A et al. Uncomplicated urinary tract infections. Antimicrobial susceptibility in Navarre. An Sist Sanit Navar 218; 41: Guneysel O et al. Trimethoprin-sulfamethoxazole resistance and fosfomycin susceptibility rates in uncomplicated urinary tract infections: time to change the antimicrobial preferences. Acta Clin Croat 216; 55: Bonkat G et al. Urological Infections. European Association of Urology Guidelines 218. [Ligazón] 12 Mensa J et al. Guía terapéutica antimicrobiana 218. Editorial Antares, Barcelona. 13 Arana DM et al. Evolution of antibiotic multiresistance in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates from urinary tract infections: A 12-years analysis (23-214). Enferm Infecc Microbiol Clin 217: 35: Informe SOGAMIC sobre resistencias a antimicrobianos en Galicia. Anos 215 e 216. [Ligazón]. 6

7 CONSULTAS POR INFECCIÓN URINARIA NA ATENCIÓN PRIMARIA DE GALICIA, DE 213 A 217 Introdución. Co obxectivo de proporcionar un contexto ao informe sobre resistencia a antibióticos en E. coli illados en ouriños que figura neste mesmo número do BEG 1, estudáronse as consultas realizadas na atención primaria do Sergas por mor dunha infección do tracto urinario (ITU), sexa do tracto urinario alto (en xeral, pielonefrite; ITUA) ou baixo (en xeral, cistite; ITUB). Mais, antes de pasar a dar conta dos resultados, compre salientar que por varios motivos as consultas non equivalen a casos de enfermidade. Aínda que, formalmente, toda primeira consulta por unha enfermidade aguda debería ser rexistrada sempre na historia clínica electrónica como un novo episodio de enfermidade, e facelo unha soa vez (é dicir, as consultas sucesivas pola mesma enfermidade non se deben rexistrar nun novo episodio, e as anotacións precisas débense engadir ao episodio aberto coa primeira consulta), sábese que non sempre se rexistran todas as primeira consultas como un episodio novo, e tamén que se abren episodios novos por consultas ulteriores pola mesma enfermidade. Todo isto explica os datos que se amosan na figura 1, que indican unha moi grande heteroxeneidade na práctica de rexistro de novos episodios en atención primaria; en concreto, hai un número de médicos que, tendo en conta o tamaño dos seus cupos e durante un período de tres meses, rexistran un número moi elevado de novos episodios comparado co que rexistra a totalidade de médicos con cupo, mentres que outros rexistran moi poucos e algúns, ningún. Figura 1. Número de episodios rexistrados e número de persoas no cupo (en escala logarítmica), xunto á taxa de rexistro (episodios por mil pacientes no cupo) dos médicos que rexistraron algún episodio no último trimestre de 216, ordenados pola taxa de rexistro Persoas no cupo Episodios Taxa T A X A Ademais, en procesos como as ITU, nos que as recorrencias son moi frecuentes, non é doado decidir se haberá que rexistralas, como habería que facer de consideralas un episodio dunha enfermidade nova, ou non, como habería que facer de consideralas continuación da enfermidade previa. Polo tanto, os datos que se amosan deseguido hai que tomalos con cautela, pero aínda así poden ilustrar diversos aspectos da epidemioloxía da ITU en Galicia durante os últimos anos. Material e métodos. Á Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria do Sergas solicitáronselle os episodios de consulta en atención primaria codificados cos códigos seguintes (CIAP-2): U7 (pielite/pielonefrite; ITUA) e U71 (cistite/outras infeccións urinarias; ITUB), e con data do episodio entre o 1 de xaneiro de 213 e 1 de decembro de 217. De cada episodio seleccionáronse a data e o concello no que se rexistrou a consulta, e o sexo e a idade do doente. A taxa de consulta, que se expresa en consultas por cen mil habitantes (c/1 5 h), calculouse coa poboación do padrón continuo de habitantes a 1 de xaneiro de cadanseu ano (IGE). 7

8 Da análise excluíronse todos aqueles episodios de consulta nos que non constaban a idade e o sexo do doente, debido a que presuntamente trátase de persoas non residentes que están de visita en Galicia, como indican os datos de comportamento estacional, que amosan unha preferencia polos meses de vacacións (Figura 2) e o seu aumento co paso dos anos, do 2 5% de todas as consultas en 213 ao 3 8% en 217. Figura 2. Esquerda: número de consultas sen datos de idade e sexo dos doentes por cuatrisemana e ano pola cuatrisemana na que se realizaron as consultas, en Galicia de 213 a 217. Dereita: Distribución (en porcentaxe) da media anual de consultas con datos da idade e do sexo do doente ( Coñecidos ) e de consultas sen estes datos ( Descoñecidos ), pola cuatrisemana na que se realizaron as consultas, en Galicia, de 213 a Coñecidos Descoñecidos 7 3% 6 25% 5 2% % 1% 1 5% % Resultados. No quinquenio que vai de 213 a 217, na atención primaria do Sergas rexistráronse episodios de consulta por ITU, que supoñen una taxa media de c/1 5 h ao ano. Co paso dos anos observouse un descenso lixeiro pero continuo, das consultas de 213 ás de 217, que en taxa de consulta supuxeron un descenso do 8%, de a c/1 5 h. O 98% das consultas foron por ITUB e o 84% foron a mulleres. ITUB. No quinquenio rexistráronse consultas por ITUB, cunha tendencia continua ao descenso, dende as c/1 5 h de 213 ás de 217. O 84% das consultas foron a mulleres, mais esta porcentaxe reduciuse algo co paso dos anos, do 85 ao 83%, porque as consultas a mulleres reducíronse algo máis (12% de 213 a 217) que as consultas aos homes (2%). En taxas de consulta, a redución foi do 1% nas consultas a mulleres (de a 3.43 c/1 5 h), e non houbo redución nas dos homes. Figura 3. Taxa anual media de consulta (c/1 5 h) por ITUB na atención primaria do Sergas de 213 a 217, por sexo e grupo de idade (esquerda) e por idades simples ata o 33º ano de vida (dereita). 7. Home Muller 7. Home Muller a 4 5 a 9 1 a a 19 2 a a 29 3 a a 39 4 a a 49 5 a a 59 6 a a 69 7 a a 79 8 a Nas mulleres a redución na taxa de consulta observouse en todos os grupos de idade agás no de a 4 anos, mais produciuse antes e con maior intensidade (o 18% en 217 a respecto de 213) no grupo de 2 a 24 anos (Táboa 1). Con todo, a distribución por idade das taxas de consulta a mulleres e a homes son moi estable ao longo dos anos (Táboa 1), pero son moi diferentes entre elas (Figura 3). 8

9 Táboa 1. Taxa de consulta (c/1 5 h) por ITUB na atención primaria do Sergas, por idade, sexo e ano. IDADE HOMES MULLERES (anos) a a a a a a a a a a a a a a a a a Todos Na Figura 3 mírase que nas mulleres, a taxa anual media de consulta diminúe dende o primeiro ano de vida, no que é de preto de 3. c/1 5 h, de xeito continuo ata os 12 anos, cando acada o mínimo, con preto de 7 c/1 5 h. A partir de entón, a taxa medra rapidamente ata que chega preto das 6. c/1 5 h aos 19 anos, despois vai diminuíndo amodo ata preto dos 3. c/1 5 h na sexta década da vida, e volta a medrar de xeito continuo ata os 5.3 c/1 5 h no grupo de 85 a máis anos de idade. Nas consultas a homes obsérvase (Figura 3) un maior descenso na taxa anual media do primeiro ao segundo ano de vida (2.238 versus 763 c/1 5 h), para despois ir diminuíndo moi amodo ata os 12 anos (142 c/1 5 h) e logo comezar a medrar pouco a pouco ata experimentar unha primeira aceleración na sexta década da vida que se segue doutra a partir dos 8 anos, que leva a taxa de consulta ao seu valor máximo (3.463 c/1 5 h) no grupo de 85 e máis anos de idade. En todos os grupos de idade a taxa de consulta a mulleres supera a taxa de consulta a homes, mais o risco relativo das mulleres de ter unha consulta medra de xeito continuo a partir do 1 3 no primeiro ano de vida, e supera 1 aos 15 anos, ata acadar o cumio en 24 8 aos 18 anos. A partir de entón diminúe de xeito continuo, pero mantense por riba de 1 ata os 4 anos, por riba de 3 ata os 7, e remata no 1 5 do grupo de 85 e máis anos de idade. Para estudar a distribución xeográfica das taxas de consulta por ITUB empréganse as EOXI, mais esta análise ten a dificultade engadida de que non se dispón do concello e polo tanto da EOXI no que se rexistrou o episodio no 13% dos episodios, cun lixeiro aumento co paso do tempo (do 11 ao 14%), e sen que haxa diferenzas por sexo nin por grupo de idade. Esta ausencia de datos necesariamente conduce a unha subestimación da taxa de consulta das EOXI e, se esta subestimación varía entre EOXI, queda comprometida tamén a comparación destas taxas de consulta, feito que podería explicar en parte o rechamante que resulta a distribución xeográfica que se achou. 9

10 En efecto, como se mira na Figura 4, pódense definir tres niveis nas taxas de consulta a mulleres por ITUB nas distintas EOXI, que son válidos para todos os grupos de idade e tanto para consultas a mulleres como para consultas a homes: un primeiro, con taxas máis elevadas, corresponde á EOXI de Ourense; o segundo, con taxas intermedias, á EOXI de Vigo; e o terceiro, coas menores taxas, ao resto de EOXI. Cuantitativamente, nas mulleres, a respecto da taxa bruta de consulta na EOXI de Ourense, a taxa bruta na de Vigo é un 25% menor, e na do resto de EOXI, entre un 53 e un 59% menor. Esta comparación non se pode facer coa taxas brutas de consulta aos homes as EOXI, pola la intensa asociación das taxas coa idade e o diferente grao de envellecemento das distintas EOXI. Para rematar, non se observa estacionalidade nin nas taxas de consulta a mulleres nin nas de consulta a homes. Figura 4. Taxa anual media de consulta (c/1 5 h) por ITUB a mulleres (esquerda) e homes (dereita), na atención primaria do Sergas de 213 a 217, por grupo de idade e EOXI. 8. FE AC SI LU OU PO VI 6. FE AC SI LU OU PO VI > > ITUA. No quinquenio rexistráronse 7.75 consultas por ITUA, cunha tendencia lixeiramente descendente dende as 54 c/1 5 h do ano 213 ás 5 do ano 217. O 78% das consultas foron a mulleres, e nelas a taxa de consulta descendeu un 11% de 213 (83 c/1 5 h) a 217 (73 4 c/1 5 h), mentres as consultas a homes permaneceron estables ( 23 7 e 24 1 c/1 5 h, respectivamente). Figura 5. Taxa anual media de consulta (c/1 5 h) por ITUA na atención primaria do Sergas de 213 a 217, por sexo e grupo de idade (esquerda) e por idades simples ata o 33º ano de vida (dereita). Home Muller Home Muller a 4 5 a 9 1 a a 19 2 a a 29 3 a a 39 4 a a 49 5 a a 59 6 a a 69 7 a a 79 8 a A distribución etárea das taxas de consulta a homes e mulleres é moi estable, como se mira na Táboa 3. Na Figura 5 mírase que, nas mulleres, as maiores taxas anuais medias ocorren no primeiro ano de vida (429 c/1 5 h), e xa no segundo redúcense un 62% (162 c/1 5 h) e no terceiro un 84% (7 c/1 5 h), para despois ir minguando amodo ata os 12 anos (19 c/1 5 h), cando comezan a medar ata que, entre os 17 e os 21 anos, acadan unha meseta con valores próximos aos do segundo ano de vida, na contorna das 15 c/1 5 h. A partir de aquí comeza un descenso continuo ata as 35 c/1 5 h do grupo de 85 e máis anos de idade. Tamén nos homes (Figura 5), as maiores taxa anuais medias obsérvanse no primeiro ano de vida (339 c/1 5 h), pero os descensos ulteriores son moito máis marcados, do 85% no segundo (5 c/1 5 h) e do 95% 1

11 no terceiro ano de vida (18 c/1 5 h). Despois as taxas minguan moi amodo ata os 15 anos, cando comezan un aumento ininterrompido ata aos 6 anos, en que dan paso a unha meseta con taxas na contorna das 3-35 c/1 5 h que se mantén ata as idades máis avanzadas. Táboa 2. Taxa de consulta (c/1 5 h) por ITUA na atención primaria do Sergas, por idade, sexo e ano. IDADE HOMES MULLERES (anos) a a a a a a a a a a a a a a a a a Todos Como ocorría coa ITUB, na ITUA as taxas de consulta a mulleres superan as taxas de consulta aos homes en todos os grupos de idade, e os riscos relativos son semellantes ata os 19 anos, e despois dos 24 seguen un descenso parello aínda que con valores menores no caso da ITUA. Só no grupo de 2 a 24 anos o risco relativo das mulleres a respecto dos homes de ter unha consulta por ITUA é moito maior, xa que chega a 35. Para estudar a distribución xeográfica hai o mesmo problema que coas consultas por ITUB, aínda que neste caso a proporción de consultas que non se pode atribuír a unha EOXI é lixeiramente menor, do 11%, tamén cun lixeiro aumento co paso do tempo (do 9 ao 12%), e sen que tampouco haxa diferenzas por sexo, aínda que si as hai por grupo de idade, xa que nos menores de 15 anos a proporción de consultas con EOXI descoñecida non acada o 7%. En todo caso, como se mira na Figura 6, na distribución xeográfica das consultas por ITUA hai menor heteroxeneidade que nas consultas por ITUB. Nas taxas de consulta a mulleres obsérvase que dos 2 anos en diante as da EOXI de Vigo son máis elevadas que as do resto de EOXI, mentres que antes desta idade, as da EOXI de Ourense son máis baixas, e fóra disto non se observa patrón ningún. Tampouco se observa ningún nas taxas de consulta a homes, e as únicas diferenzas entre EOXI ocorren no grupo de a 4 anos, e son diferenzas importantes: a taxa máis baixa obsérvase na EOXI de Ourense (8 c/1 5 h ao ano), as intermedias nas de Pontevedra (51 c/1 5 h ) e Santiago (54 c/1 5 h), co resto de EOXI en valores semellantes (entre 95 e 13 c/1 5 h). Tampouco na ITUA obsérvase ningún comportamento estacional. 11

12 Figura 6. Taxa anual media de consulta (c/1 5 h) por ITUA a mulleres (esquerda) e homes (dereita), na atención primaria do Sergas de 213 a 217, por grupo de idade e EOXI. 25 FE AC SI LU OU PO VI 12 FE AC SI LU OU PO VI > > ITUB versus ITUA. A razón entre a taxa bruta de consulta por ITUA e a taxa bruta de consulta por ITUB é, expresada en porcentaxe, do 2 3%, debido á taxa bruta de consulta a mulleres, 2 2%, xa que a de consulta a homes é algo maior, do 3 2%. Hai diferenzas tamén por grupo de idade (Figura 7), e, tanto para mulleres como para homes, os valores máis elevados da razón obtéñense no grupo de idade de a 4 anos, debido sobre todo aos valores nos dous primeiros anos de vida: 14 e 15%, para homes e mulleres no primeiro; e 9 e 7%, respectivamente, no segundo. A partir do terceiro ano a razón mantense máis o menos estable ente o 2 e o 3% ata os 24 anos e, a partir de entón, nos homes medra ata o 6% no grupo de 4 a 44 anos para despois volver a diminuír ata o 1% nas idades máis avanzadas. Pola contra, nas mulleres, a partir dos 25 anos cada vez son máis frecuentes as consultas por ITUB que por ITUA, ata que estas supoñen só o 1%. Figura 7. Esquerda: Razón entre as taxas anuais medias (c/1 5 h) de consulta por ITUA e por IUTB, expresada en porcentaxe, por grupo de idade e sexo, en Galicia de 213 a 217. Dereita: Razón entre a taxa de consulta (c/1 5 h) por ITU e a taxa de illamento de E. coli en ouriños (c/1 5 h), expresada en porcentaxe, por grupo de idade e sexo, en Galicia nos anos 216 e 217. Home Muller Home Muller 1% 1% 9% 9% 8% 8% 7% 7% 6% 6% 5% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 1% 1% % % a a 79 7 a a 69 6 a a 59 5 a a 49 4 a a 39 3 a a 29 2 a a 19 1 a 14 5 a 9 a a a 79 7 a a 69 6 a a 59 5 a a 49 4 a a 39 3 a a 29 2 a a 19 1 a 14 5 a 9 a 4 ITU versus illamentos de E. coli en ouriños. A razón entre a taxa anual media de illamento de E. coli ouriños de doentes ambulatorios en 216 e 217 e a de consulta por ITU no mesmo período 1, é máis elevada en mulleres, o 41% ao expresala como porcentaxe, que en homes (33%), e varía por grupo de idade (Figura 7): nas mulleres, mantense na contorna do 25% ata os 15 anos, acada o mínimo entre os 15 e os 19 (1%) e a partir de aí medra de xeito continuo, primeiro máis amodo ata os 6 anos (31%) e, despois, máis rápido ata os 85 anos e máis, nos que acada o 8%. Nos homes, a razón fica en valores semellantes aos das mulleres nos primeiros anos de vida (25%), pero despois diminúe e entre os 5 e 4 anos mantense na contorna do 1%. De aquí en diante, a razón medra de xeito continuo ata os últimos anos da vida, primeiro máis axiña, ata os (3%) e despois máis amodo (39% nos de 85 a máis anos de idade). 12

13 Comentario. De 213 a 217, na atención primaria do Sergas rexistráronse unha media de 62.3 consultas por ITU ao ano, das que o 98% foron por ITUB. Ora ben, como se desprende do que se comentou na introdución, é unha cantidade difícil de interpretar polos problemas asociados á práctica de rexistro das consultas en xeral e dos específicos derivados das recorrencias, cuxa frecuencia varía entre ITUB e ITUA, entre sexos e por idade 2. Por este motivo, non é posible avaliar os resultados deste estudo cos obtidos noutros estudos sobre a frecuencia de ITU na poboación. Con todo, as distribucións por idade e sexo achadas son consistentes coas descritas na literatura científica 2-3 e os factores de risco da ITU. Especialmente claras quedan a diminución do risco a partir do primeiro ano de vida e, nas mulleres, a seu aumento a medida que progresa a incorporación ás relacións sexuais. Asemade, a razón entre consultas por ITUA e ITUB achada na poboación é consistente co 3% de progresión dunha a outra que se espera na poboación adulta 4. Para rematar, compre salientar que, cos datos deste estudo e do outro publicado neste número do BEG 1, a taxa de illamentos de E coli non é un bo descritor da distribución etárea da taxa de consultas por ITU, probablemente porque a práctica de petición de mostras de ouriños no contexto da ITU varía coa idade e entre sexos. Bibliografía. 1 DXSP. Resistencia a antibióticos en E. coli illados en ouriños: Galicia Boletín Epidemiolóxico de Galicia 218; vol. XXX, nº 3. 2 Foxman B. Urinary Tract Infection Syndromes. Occurrence, Recurrence, Bacteriology, Risk Factors, and Disease Burden. Infect Dis Clin N Am 214; 28: Foxman B. Epidemiology of Urinary Tract Infections. Nat Rev Urol 21; 7: Johnson JR et al. Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med 218; 378:

14 A GRIPE EN GALICIA NA TEMPADA 217/18 Introdución. Durante a tempada de gripe 217/18, que comezou na semana 4/217 (do 2 ao 8 de outubro) e rematou na semana 19/218 (do 7 ao 13 de maio), empregáronse os catro sistemas de vixilancia da gripe habituais: [a] chamadas ao 61 por gripe e mais infección respiratoria aguda (IRA), [b] rexistros informatizados de gripe na atención primaria do Sergas, [c] información microbiolóxica, e [d] ingresos hospitalarios con gripe confirmada. Seguindo ao EISN (European Influenza Surveillance Network, ECDC), e de acordo co SVGE (Sistema de Vigilancia de la Gripe en España), en Galicia a actividade gripal cualifícase, dende a pandemia de 29, cos tres indicadores seguintes: intensidade, difusión xeográfica e tendencia da actividade gripal; os de intensidade e tendencia establecéronse en base ao número de chamadas semanais recibidas no 61 por gripe e mais IRA, e o de difusión a partir da análise conxunta da información por provincias facilitada por estas chamadas e pola información microbiolóxica. As categorías do indicador de difusión (nula, esporádica, local e xeral) e do de tendencia (crecente, decrecente e estable) son as mesmas dende a pandemia; mentres que as da intensidade (basal, baixa, media, alta, e moi alta) aplícanse dende a tempada 215/16. Os valores de cambio entre categorías dos indicadores de difusión e de intensidade, que dende a tempada 212/13 calcúlanse co método de epidemias móbiles, varían cada tempada. Os indicadores de actividade gripal empregados na tempada 217/18 amósanse no Anexo I, e deseguido resúmense os resultados dos distintos sistemas de vixilancia durante esta tempada, agás o de ingresos hospitalarios que vai nun informe aparte neste mesmo número do BEG. A vixilancia coas chamadas ao 61. Como se pode observar na figura 1, o número de chamadas que recibiu o 61 por gripe e mais IRA na tempada 217/18 acadou un nivel de intensidade media e amosou unha onda que se mantivo no tempo máis do habitual. Figura 1. Chamadas ao 61 por gripe e mais IRA en Galicia, por semana, nas tempadas 21/11, 211/12, 216/17 e 217/18 cos niveis de actividade gripal empregados para cualificar a intensidade na tempada 217/18. Non se inclúen as tempadas 212/13, 213/14 e 215/216 porque non amosaron, por este sistema de vixilancia, ondas importantes; e non se inclúe a tempada 214/15 porque é unha onda parecida á das tempadas 216/17 e 217/ /18 216/17 211/12 21/ Intensidade da actividade gripal. Na tempada 217/18, o paso de intensidade basal a baixa, e polo tanto o momento no que se establece o inicio da onda, acadouse na semana epidemiolóxica 51/217 para, na semana seguinte, a 52/217, acadar un nivel de intensidade media e o cumio da onda, cun total de 42 chamadas por gripe e mais IRA. A onda mantívose nun nivel de intensidade media nas dúas semanas seguintes ao cumio, para pasar na semana 3/218 a un nivel de intensidade baixo, no que se mantivo ata a semana epidemiolóxica 7/218 incluída. 14

15 Para facilitar a comparación coas tempadas previas, na análise a definición de onda mantense como ven sendo habitual (cumio +/- 5 semanas); así, para a tempada 217/18, a onda abrangue da semana 47/217 á semana 5/218 (aínda que nesta tempada, a intensidade mantívose por riba do nivel basal ata a semana epidemiolóxica 7/218 incluída). Distribución xeográfica. Na semana 52/217 acadouse o cumio da onda nas provincias de Ourense con 33 chamadas (ch) e Pontevedra (169 ch); na da Coruña acadouse nas semanas 52/217 e 1/218 (193 ch nas dúas semanas) e nas de Lugo (31 ch) na semana 2/218. A taxa de chamadas no conxunto da onda foi de 94 chamadas por cen mil habitantes (ch/1 5 h) para o conxunto de Galicia, e o risco relativo (RR) da taxa de chamadas en 217/18 a respecto de 216/17 foi de 1 8, que supón unha diferenza estatisticamente significativa (Táboa 1). Táboa 1: Número de chamadas por gripe e mais IRA ao 61 por cen mil habitantes nas dúas últimas ondas de gripe, e o risco relativo (RR) da onda 217/18 a respecto da anterior, por provincias, co seu intervalo de confianza do 95% (IC95%). Provincias 217/18 216/217 RR IC 995% p A Coruña Lugo Ourense Pontevedra Galicia Distribución por idade. O número de chamadas por grupo de idade acadou o cumio da onda, como ven sendo habitual, en diferentes semanas. Para os de -4, 5-19 e anos foi na semana 52/217; e para os de 2-44 e maiores de 64 anos foi na semana 1/218. Ao considerar a onda en cada grupo de idade, as taxas máis elevadas observáronse nos grupos de idade de -4 anos, seguido polo grupo de 65 anos e máis. En 217/18 as taxas de chamadas ascenderon, a respecto de 216/17, en todos os grupos de idade agás o de 5-19 anos (táboa 2), pero diferenzas estatisticamente significativas observáronse só nos grupos de idade de anos e nos maiores de 64 anos de idade. Táboa 2: Número de chamadas por gripe a mais IRA ao 61 por cen mil habitantes (taxa) nas dúas últimas ondas de gripe, e o risco relativo (RR) 217/18 versus 216/17, por grupo de idade, co seu intervalo de confianza do 95% (IC95%). idade 217/18 216/217 RR IC 995% p -4 anos anos anos anos e máis anos Todas Difusión da actividade gripal. Na tempada 217/18 en Galicia a difusión xeográfica da gripe acadou o grao de esporádica entre as semanas 44/217 e 5/217; epidémica entre as semanas 51/217 e 7/218; e local entre as semanas 8/218 e 14/218; para volver a esporádica entre as semanas 15/218 e 19/218; e, dende aí, nula (é dicir, sen evidencia microbiolóxica de actividade gripal). A vixilancia cos rexistros informatizados de gripe en atención primaria. Este sistema está fundado nos episodios de gripe atendidos en Atención Primaria e rexistrados nas aplicacións do Sergas co código de gripe (R8). Na tempada 217/18, o número de médicos que rexistrou algún episodio de gripe en cadansúa 15

16 semana e o número de gripes declaradas, reproduce a onda estacional típica (figura 3) que, nesta tempada, acadou o cumio en número de médicos (1.497) na semana 3/218, e en número episodios de gripe rexistrados (4.936) na semana 2/218 (figura 3). O cumio da onda acadouse na semana 52/217, cunha ratio (número de episodios de gripe rexistrados nesa semana versus número de médicos que os rexistraron) de 3'35, valor próximo ao acadado na semana 2/218, no que foi 3 33 (Figura 3). Figura 3. Esquerda: Número de episodios de gripe rexistrados e número de médicos que os rexistraron nas aplicacións do Sergas en atención primaria durante as tempadas 21/11 a 217/18, por semana. Dereita: Ratio entre episodios de gripe rexistrados e número de médicos que os rexistraron durante as tempadas 21/11 a 217/18, por semana, xunto ao limiar que indica o paso de intensidade basal a intensidade baixa. Episodios Médicos Ratio Limiar E P I S O D I O S M É D I C O S /18 216/17 215/16 214/15 213/14 212/13 211/12 21/11 217/18 216/17 215/16 214/15 213/14 212/13 211/12 21/11 Por outra banda, a incidencia de gripe en Galicia aproxímase pola información facilitada por un grupo restrinxido de médicos seleccionados dende a pandemia de 29. Axustando a súas taxas á distribución por idade de Galicia, o cumio da onda observouse na semana 2/218, cunha incidencia de 222 casos por cen mil habitantes (c/1 5 h). Na táboa 3 amósanse as incidencias de gripe por grupo de idade estimadas con este grupo restrinxido de médicos na onda e no cumio das tempadas 217/18 e 216/17. Nela pódese observar que a incidencia, a respecto da tempada anterior, descendeu na onda nos grupos de idade de -4, 5-19 e 65 anos e máis; aumentando nos grupos de idades medias de 2-44 e anos. Por outra banda, na semana do cumio, a incidencia non aumentou en ningún dos grupos de idade nin no conxunto da poboación. Táboa 3: Número de episodios de gripe rexistrados polo grupo restrinxido de médicos por cen mil habitantes (taxa) nas dúas últimas ondas de gripe e no cumio para cadanseu grupo de idade, e o risco relativo na tempada 217/18 a respecto da tempada previa, co seu intervalo de confianza do 95% (IC95%). idade Onda (cumio ± 5 semanas) Cumio da onda 217/18 216/17 RR (IC95%) 217/18 216/17 RR (IC95%) -4 anos ( 58-65) ( ) 5-19 anos ( ) ( ) 2-44 anos ( ) ( ) anos ( ) ( ) 65 e máis anos ( 93-99) ( ) Todas as idades (*) ( ) ( ) RR: Risco Relativo da tempada 217/18 versus 216/17. (*) Taxas sen axustar 16

17 Información microbiolóxica. Os obxectivos da vixilancia microbiolóxica son: establecer o grao de difusión a través da detección do virus e coñecer os virus da gripe predominantes na tempada a estudo. Na tempada 217/18 participaron neste sistema de vixilancia os laboratorios do CHUAC, CHOU, CHOP e CHUVI. Para este informe usáronse os datos recollidos dende a semana 4/217 ata a 19/218, e elimináronse as distintas mostras dun mesmo paciente nunha mesma semana. Estudáronse un total de mostras. A porcentaxe total de mostras positivas para o virus da gripe (A ou B) foi de 3 5%. Case a metade das mostras (o 49 5%) procedían de pacientes de 65 anos e mais. Figura 4. Esquerda: Porcentaxe de mostras positivas para virus da gripe A e para virus da gripe B, por semana. Dereita: Porcentaxe de mostras positivas para virus da gripe (A ou B); número de chamadas ao 61 por gripe e mais IRA; e ratio entre o número de gripes rexistradas en atención primaria e o número de médicos que as rexistraron multiplicada por 1, por semana. % positivos A % positivos B Positividade Chamadas RATIO % % Do total das mostras recibidas, en estudouse a presenza do virus da gripe B, cun 16 5% de mostras positivas e en estudouse a presenza do virus da gripe A, cun 13 9% de mostras positivas, no total das mostras analizadas. Así, nesta tempada houbo unha co-circulación de virus A e B, sen un claro predominio de ningún dos tipos virais, pero si cunha presentación temporal diferente, xa que a onda comezou a expensas dun claro predominio de virus da gripe B e sería na semana 51/217 cando empezase a superpoñerse a difusión dos virus da gripe A e mais B (Figura 4). Das mostras positivas para virus A, en 571 mostras tense algunha información para o subtipo: o 78% (N=446) foron AH3N2 e o 22% restante (N=125) foron AH1N19pdm. Entre as mostras nas que se buscou o virus A, a porcentaxe de positivas foi estable en todos os grupos de idade; e entre as que se buscou o virus B, o grupo de idade de 5-19 anos foi (igual que na tempada pasada) o que amosou a porcentaxe maior, cun 27 3% (táboa 4). Táboa 4. Número de mostras estudadas e a porcentaxe das que resultaron positivas polo tipo de virus e por grupos de idade na tempada 217/18. Idade Virus A Virus B Nº de mostras % positivas Nº de mostras % positivas a 4 anos a 19 anos a 44 anos a 64 anos ou máis anos De 174 mostras non consta a idade do doente 17