SECTIUNEA 1 RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC (RST)

Transcription

1 SECTIUNEA 1 RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC (RST) FAZA DE EXECUTIE NR. 3 CU TITLUL: Analiza si evaluarea biologica si clinica a tipurilor de leziuni cicatriceale normale si patologice ale structurilor mâinii si antebratului. Fenomenele vasculare, hemostatice, citologice, metabolice si mecanice ale procesului de cicatrizare. Fazele precolagenica, colagenica si de maturare a cicatricii. Model experimental pe animal mic de laborator RST raport stiintific si tehnic in extenso* PVAI proces verbal de avizare interna PVRLP procese verbale de receptie a lucrarilor de la parteneri * pentru Programul 4 Parteneriate in domeniile prioritare se va utiliza modelul din Anexa 1 1

2 PRECIZARI PRIVIND STRUCTURA RAPORTULUI STIINTIFIC SI TEHNIC Cuprinde: 1. Raportul Stiintific si Tehnic (RST) in extenso Se va prezenta conform urmatoarei structuri: o o o o o o o o cuprins; obiectivele generale; obiectivele fazei de executie; rezumatul fazei (maxim 2 pagini); descrierea stiintifica si tehnica, cu punerea in evidenta a rezultatelor fazei si gradul de realizare a obiectivelor; (se vor indica rezultatele) anexe (documentatie de executie, caiet de sarcini, teme de proiectare, buletine de incercari, atestari, certificari, etc. dupa caz); concluzii(se prezinta punctual) bibliografie; 2. Indicatorii de rezultat generali si specifici pentru etapa raportata 3. Procesele verbale de avizare si receptie a lucrarilor In cazul ultimei faze pentru sectiunea stiintifica si tehnica se vor prezenta documente ca si pentru raportarea intermediara, si, in plus: o o Raportul final de activitate (conform modelului) Rezumatul publicabil in romana si in engleza (maxim 3 pagini), din care sa rezulte gradul de noutate si elementele de dezvoltare economica ale intregului proiect 2

3 RST - RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC IN EXTENSO 1.1.CUPRINS Analiza si evaluarea biologica si clinica a tipurilor de leziuni cicatriceale normale si patologice ale structurilor mâinii si antebratului Fenomenele vasculare, hemostatice, citologice, metabolice si mecanice ale procesului de cicatrizare. Fazele precolagenica, colagenica si de maturare a cicatricii Model experimental pe animal mic de laborator 1.8. Bibliografie 1.2. OBIECTIVE GENERALE Analiza si evaluarea biologica si clinica a tipurilor de leziuni cicatriceale normale si patologice ale structurilor mâinii si antebratului Fenomenele vasculare, hemostatice, citologice, metabolice si mecanice ale procesului de cicatrizare. Fazele precolagenica, colagenica si de maturare a cicatricii. 1.3 OBIECTIVELE FAZEI DE EXECUTIE Analiza si evaluarea biologica si clinica a tipurilor de leziuni cicatriceale normale si patologice ale structurilor mâinii si antebratului Fenomenele vasculare, hemostatice, citologice, metabolice si mecanice ale procesului de cicatrizare. Fazele precolagenica, colagenica si de maturare a cicatricii Evaluarea clinica a procesului de cicatrizare a structurilor mâinii si antebratului. Evaluarea mobilitatii structurilor tegumentare cicatrizate ale mâinii si antrebratului; evaluarea mobilitatii si rezistentei tensile a structurilor tendinoase suturate (în functie de tehnica de sutura si perioada si metoda de imobilizare).model experimental pe animal mic de laborator 3

4 1.4. REZUMATUL FAZEI NR.3 Deşi este un subiect special, manipulat de obicei de histologi, citobiologi şi biochimişti, procesul cicatrizării descoperă clinicianului un câmp fascinant de informaţie primară, pe care ne-am propus să-l folosim la optimizarea tratamentului chirurgical al leziunilor cicatriceale ale structurilor mâinii şi antebraţului. Cicatrizarea este un proces absolut normal, fiziologic în organismele vii şi că nici unul din componentele sale (edemul, vasodilataţia, congestia, permeabilizarea, sludge-ul şi microtrombozarea, kininogeneza, inflamaţia, procesul granular), nu sunt nici procese patologice şi nici măcar unele extraordinare. Procesul de cicatrizare este o parte componentă a funcţiei fundamentale de morfogeneză şi, la fel cu această funcţie, el se manifestă în întreaga scară taxonomică, la plante şi animale. Din acest punct de vedere, termenul de "organ patologic al reparării tisulare" atribuit cicatricii de înaintaşii noştri clasici nu mai corespunde realităţii. Aspectul biologic şi clinic al procesului de cicatrizare (vindecare) al structurilor anatomie ale mâinii şi antebraţului au particularităţi specifice. Fenomenul de cicatrizare locală urmează, programat, inflamaţiei, în care este conţinut. Ele nu sunt sensuri ale aceluiaşi proces. Clasic, etapele cicatrizării sunt reprezerntate de: faza de inflamaţie, faza celulară, faza precolagenică, faza colagenică tânără şi faza de maturare. Fenomenele vasculare interesează: modificările de calibru şi reactivitate vasculară, modificările de permeabilitate vasculară şi modificările de rheodinamică. Celulele apărării locale au două origini: origine sanguină şi origine tisulară locală. Celulele de origine sanguină sunt: polimorfonuclearele (elemente fagocitare specializate, dotate cu un echipament enzimatic complex - mai ales proteolitic), limfocitele (purtătoare ale "memoriei" şi "matriţelor" stereochimice de ADN şi ARNmesager pentru formare de anticorpi), plasmocitele (adevăratele formatoare de anticorpi pe "mesajul" furnizat de limfocite), şi monocitele (elemente mixte, puternic fagocitare şi potenţial generatoare de anticorpi). Elementele de origine tisulară locală 4

5 sunt elementele celulare ale sistemului reticulo-histiocitar, cuprinzînd histiocitul (histioblastul), celula peritelială (pericitul), fibroblastul (fibrocitul) şi celula mezenchimală quiescentă. Orice plaga are o perioadă de distrugere (catabolism) şi una de reparare (anabolism), care pot coexista prin iniţierea anabolizării în zone mai puţin lezate, înainte ca fenomenele de asanare să se termine. Inainte de repararea tisulară şi "contracţia" prin maturare colagenică şi deshidratare a plăgii, din stadiul de reparare tisulară, există, încă din stadiul catabolic al plăgii, tendinţa de "umplere" a golului creat atunci când acesta apare. In dinamica reparării tisulare se disting trei faze cu caracteristici citologice, enzimatice, circulatorii şi metabolice distincte: faza precolagenică (faza productivă, faza substrat, faza celulară), faza colagenică tânără şi faza maturării cicatricii. Fiecare dintre ele cuprinde: fenomene vasculare, fenomene hemostatic-fibrinolitice, citologice, fenomene metabolice. fenomene 1.5. DESCRIEREA ŞTIINŢIFICÃ ŞI TEHNICÃ, CU PUNEREA ÎN EVIDENŢÃ A REZULTATELOR FAZEI ŞI GRADUL DE REALIZARE A OBIECTIVELOR Analiza si evaluarea biologica si clinica a tipurilor de leziuni cicatriceale normale si patologice ale structurilor mâinii si antebratului. Deşi este un subiect special, manipulat de obicei de histologi, citobiologi şi biochimişti, procesul cicatrizării descoperă clinicianului un câmp fascinant de informaţie primară, pe care ne-am propus să-l folosim la optimizarea tratamentului chirurgical al leziunilor cicatriceale ale structurilor mâinii şi antebraţului. Trebuie de la început arătat că cicatrizarea este un proces absolut normal, fiziologic în organismele vii şi că nici unul din componentele sale (edemul, vasodilataţia, congestia, permeabilizarea, sludge-ul şi microtrombozarea, kininogeneza, inflamaţia, procesul granular), nu sunt nici procese patologice şi nici măcar unele extraordinare. 5

6 Procesul de cicatrizare este o parte componentă a funcţiei fundamentale de morfogeneză şi, la fel cu această funcţie, el se manifestă în întreaga scară taxonomică, la plante şi animale. Din acest punct de vedere, termenul de "organ patologic al reparării tisulare" atribuit cicatricii de înaintaşii noştri clasici nu mai corespunde realităţii. Vom analiza şi evalua succesiv aspectul biologic şi clinic al procesului de cicatrizare (vindecare) la principalele structuri anatomie ale mâinii şi antebraţului, în urmatoarea ordine: Vindecarea tensonului VINDECAREA TENDONULUI Tesuturile conjunctive, "structurile mecanice" ale organismului derivate din mezodern, sunt specializate pentru tot felul de solicitări mecanice. Între ele, tendonul ocupă un loc aparte, fiind structura vie care rezistă la cele mai mari forţe de tracţiune şi forfecare aplicate în mod obişnuit pe materia vie. Fibrele de colagen ale tendonului au rezistenţa fibrelor de oţel, de acelaşi calibru, iar împletirea specifică, primară şi secundară, a fibrelor şi benzilor de colagen îi conferă tendonului calităţile cablului de oţel împletit, de dimensiuni echivalente (Jozsa, 1991; Kvist şi col., 1991; Benjamin şi col., 1995; Viidik, 1996; Kannus şi col., 2000; Ushiki, 2002). Tesut viu, tendonul conţine şi celule şi vase sanguine, dar elementul fundamental, suportul material a ceea ce ne interesează în funcţia unui tendon, rezistenţa la aplicarea forţei şi la uzură, este apanajul fibrelor. Colagenul este proteina fibrilară care formează elementul fundamental al benzilor şi fasciculelor, paralel dispuse în masive de mănunchiuri între care se dispun în şiruri, în coloane paralele şi aşezate în unghiurile dintre benzile cilindrice de fibre (unghiuri diedrice, spaţiale) în care circulă şi vasele sanguine longitudinale care hrănesc tendonul - celulele tendonului, tenocitele, aşezate în şir vertical continuu (Crowson şi col., 2004) Forma stelată, pe secţiunile transversale, a tenocitelor, care-şi insinuează, între mănunchiurile de fibre, prelungiri dispuse spaţial ca nişte lame verticale, îmbrăţişând mănunchiurile vecine, este determinată atât de activitatea mecanică, cât şi de traducerea ei electromagnetică, datorită activităţii piezoelectrice a fibrelor de colagen. Concentrarea în tendon a colagenului este cea mai mare din ţesuturile conjunctive, de multe ori mai mare decât în orice altă structură mecanică. Tendonul conţine 30% din substanţa sa şi 70% din rezidiul uscat, colagen (Shadwick, 1990; Miller şi col., 2007). Moleculă de excepţie în chimia proteinelor, colagenul conţine, în afara celor 22 de aminoacizi obişnuiţi, doi aminoacizi de excepţie, prolina şi lizina, şi unul exclusiv, hidroxiprolina. Această dotare are efecte structurale excepţionale, asigurând moleculei o înaltă rigoare structurală, permiţând cristalizarea ei şi suportând extraordinarele calităţi de ordonare şi 6

7 rezistenţă: colagenul poate deveni transparent ca apa, în cornee şi rezistent ca oţelul în tendon (Chiotan şi Matusz, 1988; Chiotan şi col. 1992). Moleculă fibrilară în triplu helix, împletit plectonemical (helix primar), în care cele trei catene ale helixului sunt deosebit de ferm menţinute prin punţi de H (tautomerie), iar spiralele sunt fixate între ele prin moleculele "lacăt", prolină, lizină şi mai ales hidroxiprolină, structura spaţială a colagenului are o mare stabilitate sterică, permiţând ordonarea cristalină şi rezistenţa mecanică extraordinară. Structura cristalină a colagenului se înscrie în clasa tetraedrică anizotropă de cristalizare şi este dotată cu activitate piezoelectrică, orice aplicare mecanică (turtire, compresiune) determinând emisie de electricitate sub forma câmpurilor electromagnetice net desemnate în spaţiu şi materializate ca "arhitectonica" de travee osoase sau conjunctive. Fiecare câmp electromagnetic are un pol pozitiv şi un pol negativ, între care ionii şi deci soluţiile organismului sunt manipulate prin electroforeză (Ingraham, 2003; Petit şi col., 2008). Colagenul se găseşte în ţesuturi asociat totdeauna cu glicozaminoglicanii substanţei fundamentale - mucopolizaharide - molecule de asemenea excepţionale prin marea bogăţie de valenţe chimice şi prin dinamica lor de polimerizare - depolimerizare, capabilă uneori să multiplice de mii de ori capacitatea cuplantă a moleculei originale (proteoglicanii polianionici). Molecula colagenică există numai în combinaţie cu moleculele mucopolizaharidice (glucozaminoglicanice), piesa morfologică de bază, fibra de colagen, fiind un complex de protofibrile "îmbrăcate" în mucopolizaharide. Si molecula colagenică şi cea mucopolizaharidică sunt sintetizate de aceeaşi celulă, fibroblastul (după mulţi autori şi tenocitul), şi sunt eliberate în mediul intercelular, ca monomer. Ele se autopolimerizează în mediul extracelular, structurându-se singure, până la fibră şi mănunchiuri de fibre, fără ajutorul celulei, în funcţie de ph, forţă ionică şi condiţiile electrice ale soluţiei (Koob, 2002; Wong şi col., 2009). Această independenţă faţă de celulă se menţine şi în faza "matură" a structurii: fibrele colagenice trăiesc şi funcţionează fără aport sanguin direct şi chiar în lipsa sângelui şi celulelor vii ale ţesutului, echipamentul de ioni şi apă necesari funcţionării colagenului la solicitările mecanice fiind conţinut şi manipulat de glicozaminoglicanii cimentului interfibrilar (condroitinsulfat pentru ioni şi hialuronicul pentru apă) al fibrelor (mucopolizaharidele) (Chiotan şi Matusz, 1988). Pentru aceasta filtratul sanguin din vasele tendonului pătrunzând chiar în condiţiile native, numai câţiva microni în sânul benzilor de colagen, benzile tendoanelor liofilizate sau structura osului congelat se consideră "vii" din punct de vedere colagenic şi se integrează fără înlocuire în neostructurile de transplantare. Tesuturile vii au câteva procente de colagen, în piele şi oase colagenul rămânând sub 15% (Kannus şi col., 1988; Liang şi col., 2010), dar în tendon cantitatea este cel puţin dublă, aşa cum am arătat anterior. 7

8 În afară de masa sa extraordinar reprezentată, raportat la conţinutul vascular, colagenul tendonului are unele caracteristici de excepţie: Fibra de colagen a tendonului este cea mai lungă fibră colagenică cunoscută în biologie, căpătând în lungime dimensiuni macroscopice notabile. Fibra de colagen a tendonului ia naştere în masa muşchiului (perimisium) pe care tendonul îl continuă, traversează în lungime tendonul şi se prelungeşte în scheletul structural al osului (şi structurile anexe) pe distanţe cât toată lungimea acestuia. De fapt, mănunchiul de fibre al unui tendon se continuă pe toată lungimea muşchilor şi pe cea a osului de inserţie, aceeaşi fibră fiind izolată în muşchi de sinciţiile miocitelor şi fasciculului fiind "dilatat" pe toată forma muşchiului, pentru a se "îngusta" în tendon, unde se concentrează în mănunchiuri care se strâng, izolarea prin ţesut viu fiind numai interfasciculară, la colţuri şi cu celule mult mai mici şi mai rare pe secţiune ca cele ale muşchiului. Fibra de colagen a tendonului se dispune în mănunchiuri compacte, groase în care se împletesc din nou în triplu helix larg, macroscopic, de al doilea şi uneori al treilea ordin, această capacitate de împletire spaţială macroscopică fiind tot în legătură cu activitatea electrică a fibrelor. Ceea ce ţine laolaltă mănunchiurile de fibre sunt, pe lângă legăturile chimice de cross-linkage intra- şi interfibrilare, moleculele de glicozaminoglicani (substanţa fundamentală), care formează manşoane de protecţie şi de contenţie, legate chimic între ele şi cu fibrele de colagen. În această unitate, fibră-glucozaminoglicani-celulă, fiabilitatea merge descrescând (în sensul că fibra este cea mai rezistentă şi mai nemodificabilă, iar celula cea mai friabilă şi mai puţin durabilă), iar fenomenele vitale crescând (fibra fiind cea mai puţin "vie", iar celula fiind cea mai vie componentă). De altfel, fibra de colagen este practic lipsită de antigenicitate, când este transplantată, în opoziţie cu celulele tendonului, care sunt rapid atacate şi ecarisate de celulele de imunitate T ale gazdei. Reacţia inflamatorie la transplantarea unui tendon homogenetic este cu atât mai mare cu cât conţinutul de celule vii ale acestuia este mai mare (Murphy şi col., 1994; Mehr şi col., 2000; Kanitakis şi col., 2003). Invers, în lipsa celulelor, care au fost omorâte în prealabil (liofilizare) şi chiar digerate (ficină, tripsină), aparatul fibrilar al tendonului poate fi acceptat şi preluat "tel-quel", fiind ulterior populat cu fibroblaştii gazdei. Grefa de tendon nu este, cum se crede, o cicatrice nediferenţiată, ci o repopulare celulară a unui tendon texturat şi integrat (Yamamoto, 1999; Patel şi col., 2008). Tesut mezenchimal, tendonul este o specializare aparte a structurilor cu funcţie mecanică. Elementul principal, benzile de colagen, nu sunt irigate, am văzut, cu filtratul sanguin, decât câţiva microni periferici. Restul benzii colagenice se autoântreţine biotic prin exercitarea funcţiei specifice de captator de ioni şi apă a substanţei fundamentale (cimentul interfibrilar), hialuronaţii manipulând apa, iar condroitin-sulfaţii gestionând ionii, aşa încât soluţiile biologice 8

9 derivate la origine din filtratul sanguin sunt preluate "en detail" pe aceste bancuri chimice de captare hidro-ionică (Lundborg G, Myrhage, 1977; Carr şi Norris, 1989; Leversedge, 2000). Această relativă independenţă vasculo-circulatorie a celui mai important element structural al tendonului, banda de colagen, explică rezistenţa benzii la uzură chiar în hipersolicitări de sarcină în care tendonul devine practic ischemic pentru lungi minute ca şi "priza" grefei tendinoase de talie mijlocie în care masa mare de ţesut liber ar trebui să nu supravieţuiască şi să-şi piardă structura. De fapt, grefa nu supravieţuieşte biologic ci-şi conservă structura, singurele care mor fiind părţile biotice, celulele şi vasele sanguine, benzile de colagen "supravieţuind" structural şi cimentul lor glicozaminoglicaic preluând soluţiile din exsudatul patului receptor (Astrom, 2000; Van Eck şi col., 2010). Vindecarea locală la tendon presupune două situaţii (sutură şi grefa de tendon) şi pune trei probleme: Problema vindecării secţionării tendoanelor. Problema vindecării în grefarea tendinoasă. Problema majoră a refacerii aparatului de alunecare. Vindecarea locală a plăgilor tendinoase a beneficiat de un mare volum de cercetare, din timpul celui de-al doilea război mondial, până în zilele noastre. Deşi influenţarea terapeutică chirurgicală a vindecării tendonului nu a evoluat foarte mult faţă de atitudinea de acum 3-4 decenii, cercetarea a aglomerat o serie de date care au complicat mult înţelegerea procesului de vindecare a tendonului, dar nu a ajuns să rezolve problema alunecării tendoanelor lungi, dotate cu teci sinoviale (Boyer, 2001). "În consecinţă", Earl Peacok - unul dintre cei mai mari cercetători ai vindecării tendinoase - "bilanţul muncii noastre nu este de loc o sarcină plăcută". Prima dificultate în cercetare este cea a subiectului de cercetat. Tendoanele mamiferelor sunt toate, tendoane scurte, de cursă scurtă, hrănite cu peritenon scurt, cicatrizându-se rapid şi remodelându-se până la dispariţia cicatricii (Butler şi col., 1978; Vereecke şi Aerts, 2008; de Almeida şi col., 2009). Simienii, singurii dotaţi cu mână, sunt capricioşi şi nesupuşi, compromiţând deseori cercetarea. In anul 1957 s-a descoperit (Peacock, 1957) că singurul animal la care există tendoane lungi, dotate cu teci sinoviale şi vindecându-se ca tendoanele omului, sunt păsările, şi astfel găina a devenit subiectul desemnat de investigare. A doua dificultate de cercetare constă în divergenţa datelor raportate de cercetători în ceea ce priveşte repararea tendinoasă. Toată lumea este de acord că: Tendonul nu se vindecă prin regenerare. Cicatrizarea cu participarea ţesuturilor conjunctive vecine este inevitabilă. Fenomenele histologice de reconstrucţie tendinoasă după sutura cea mai fină şi mai corectă nu diferă de cele ale unei suturi cu capete dezunite. 9

10 Există trei ideologii ale regenerării tendinoase în focarele de secţiune simplă (Maganaris şi Paul, 1999; Matusz şi Chiotan, 1998): Scoala lui Masson, care a arătat că repararea tendinoasă se face prin populaţia fibroblastică a calusului tendinos cu originea în ţesuturile înconjurătoare şi determinând cicatrice fibroasă a spaţiului dintre capete, cicatrice care evoluează până în ziua a 15-a de la sutură. După două săptămâni începe proliferarea tenocitelor şi "înmugurirea" fibrelor, care invadează cicatricea remodelând calusul tendinos, aşa încât la patru săptămâni cicatricea a dispărut, calusul se maturează (retracţie şi întărire) şi se clivează de ţesuturile înconjurătoare, permiţând alunecarea reală. Scoala lui Skoog, care arată că datele de mai sus sunt prea optimiste, vindecarea fiind numai din vecinătate, vasele pornind din paratenon. Epitenonul este foiţa care apără individualitatea fasciculelor colagene, distrugerea lui antrenând disocierea acestora şi invadarea de conjunctiv nediferenţiat, adică dilatarea cicatricei. Peritenonul nu are nici o funcţie reparatorie. Scoala lui Lindsay, care susţine că toate ţesuturile tendonului propriu-zis participă la repararea tendinoasă, teaca fibrosinovială neavând un aport important (suprimarea ei nu modifică practic soliditatea vindecării). Originea procesului de vindecare ar fi în epitenon, ai cărui fibroblaşti sunt singurii care invadează spaţiile liniei de sutură şi spaţiile interfasciculare tendinoase şi fac să crească diametrul calusului. Pereţii endotendinoşi proliferează numai după câteva zile, invadând cu vase sanguine calusul astfel format. După săptămâna a doua, tendoanele (dar nu şi fibrele colagenice, care sunt subiectul unei tenolize intense) proliferează, migrând către calus şi jucând rol esenţial în remodelarea acestuia. Aceste trei ideologii se bazează fiecare pe fapte de cercetare şi descriu fiecare o altă modalitate, reală, de evoluţie histologică a calusului tendinos. Masson şi Skoog descriu procesele de vindecare în zonele paratendinoase ale tendonului, iar Lindsay procesele de reparare în teaca digitală, unde resursele principale ale proliferării sunt pereţii intra- şi peritendinoşi. Lindsay este primul autor care, izolâd zona calusului într-o teacă de polietilenă, a reuşit să obţină o vindecare normală în termene comparabile cu vindecările clasice, pentru că a respectat vinculele. El ridică astfel problema neobligativităţii formării de aderenţe în zona tecală pentru vindecarea în bune condiţii, oferind baza teoretică a cercetărilor recente cu teacă artificială prin implante de cauciuc siliconic (silastic) şi subliniind importanţa conservării epitenonului în suturile tendinoase. Aventura cercetării în repararea tendinoasă a parcurs un drum sinuos, un mare număr de tentative eşuând şi rezultatul final recunoscând că nici o vindecare nu se face (mai devreme sau mai târziu) fără aderenţe, recuperări uneori impresionante ale mişcării fiind permise numai cu 10

11 prezenţa şi în prezenţa aderenţelor, devenite complezente, adevărate vincule radiare etajate, purtătoare de vase individuale, cum vom vedea când vom discuta recuperarea funcţiei de alunecare. Mai sunt chirurgi care leagă "solid" capetele tendinoase, în credinţa că o consolidare chirurgicală mecanică puternică ar permite o mobilizare precoce şi ar preveni aderenţele. Cercetările au arătat însă că mobilizarea precoce nu este nici de dorit, nici fără urmări, întrucât ea evocă un răspuns cicatriceal amplificat şi deci determină o mare cantitate de aderenţe. Soliditatea suturii suferă, în timp, variaţii ample postoperatorii, pe care toţi cercetătorii le-au raportat, numai că la termene variabile. Datele clasice susţìn că sutura tendinoasă are în prima zi rezistenţa egală cu cea a punctului de sutură. Rezistenţa diminuă până în ziua a cincea (colagenoliză inflamatorie, vasodilataţie şi edem) (Matusz şi Chiotan, 1998), pentru a redeveni în ziua a noua, la ceea ce era iniţial, după care creşte încet, treptat. Numai din săptămâna a patra putem încărca normal tendonul, începând mobilizarea lui activă. Curba generală a fenomenelor este aceeaşi pentru toţi autorii, dar termenele diferă după autor, după animalul de studiu şi după tipul de tendon cercetat. Astfel, tendonul lui Achille suferă o colagenoliză foarte îndelungată (săptămâni), capetele sale "regenerând" şi refăcând continuitatea chiar în lipsa suturii sau grefei tendinoase. Între cele două extreme ale calibrului - tendonul Achille şi subţirile tendoane flexoare de la mână -, modul de vindecare este o funcţie cantitativă a raportului între tendon şi formaţiunile adiacente. Tendonul Achille, cu mare masă conjunctivă tendinoasă şi multă vascularizaţie, regenerează prin înmugurire, masa tendinoasă dovedindu-se suficient de viguroasă în reacţie pentru a repara cu material tendinos (Niculescu şi Matusz, 1988; Matusz 2010). Tendoanele flexorilor mâinii cu masă tendinoasă mică şi vascularizaţie intrinsecă săracă nu pot "înmuguri", deci nu pot regenera, repararea făcându-se totdeauna la mână prin invadare din conjunctivul învecinat. Aderenţele, obligatorii în orice grefă tendinoasă, nu sunt o complicaţie a procesului de refacere, sau un "tribut" al refacerii, ci sunt însuşi procesul de reparare, modelarea funcţională a cicatricii soldându-se cu dispariţia parţială a aderenţelor şi cu complianţa lor, cu adaptarea lor la o cursă din ce în ce mai lungă (apariţia de veritabile vincule tendinoase purtătoare de vase, permiţând mişcarea uneori amplă în ambele sensuri). La redeschiderea vechilor focare de tenorafie sau de grefă tendinoasă, în vederea tenolizei, chirurgii nu găsesc nicăieri teaca de neoformaţie, la care aderenţele să lipsească. Dimpotrivă, aşa cum descrie Peacock (1981), chiar tendoanele cu amplă mişcare pe care s-a intervenit întâmplător, accidental, ulterior, erau "conţinute" într-un "paratenon" aderenţial cu fibre complezente cu vase multe, etajate, care să facă legătura tendonului însuşi cu structurile vecine pe înălţimi care depăşesc înălţimea focarului. Pentru că colagenoliza cuprinde bontul 11

12 tendinos pe toată întinderea traumatismului de sutură (inclusiv zona traversată de fire), toată zona lezată vindecându-se cu aderenţe, tendoanele trecute prin tecile conservate şi refăcute aderă strâns pe toată întinderea tecii, aceasta dispărând în procesul aderenţial. Singurul pat cu bune perspective ale aderării este patul conjunctiv lax, cu material de rezervă şi cu elasticitate, care să se mobilizeze cu tendonul şi să-i permită mişcarea. Vecinătatea osului, aponevrozelor, grefei de piele, altor tendoane şi mai ales conţinerea în canale strânse, crează, prin edemul inflamator sudarea cicatricelor şi blocaj cicatriceal al tendonului (Naidu şi col., 2009). Cooptarea proastă a capetelor secţionate cu lăsarea de suprafeţe de secţionare (plagă tendinoasă) "nesatisfăcute", creşte aderenţele blocante şi acolează strâns focarul de vecinătăţile fixe şi/sau rigide. Cincizeci de ani de cercetare densă în vindecarea tendoanelor nu au adus nici un element nou în cunoaşterea nici în influenţarea reparării tendinoase. Ceea ce este bine stabilit după parcurgerea acestei istorii a cercetării în vindecarea tendoanelor este că, pentru a se vindeca, un tendon trebuie să-şi reîmplinească continuitatea; şi pentru ca această cerinţă să fie satisfăcută, capetele tendoanelor mici şi mijlocii trebuie aduse în contact. Contenţia în această poziţie nu trebuie făcută cu suturi în tensiune, colagenoliza secundară din previndecare fiind proporţională cu presiunea locală a firului. Cicatricea definitivă, modelată şi integrată, restabileşte, din toate punctele de vedere continuitatea, dar ea se formează cu preţul contractării aderenţelor, suportul anatomic care aduce în cicatrice vasele de sânge ale zonei neotendinoase. Tendonul vindecat este fixat în loja care îl conţine şi mobilizarea lui este o funcţie biologică pe care o exercită fibroblaştii noii loji anatomice şi fibroblaştii para- sau epitenonului, ca răspuns la solicitarea mecanică continuă, egală şi progresivă, din cursul recuperării motorii (Saini şi col., 2010). Inegalitatea de rezultate, la diverşi bolnavi, în condiţii tehnice egale şi cu rezultate statistice standardizabile, a determinat pe cercetători să abordeze altă faţă a problemei tendoanelor: cea a aparatului de alunecare. De fapt, ceea ce se cunoaşte ca aparat de alunecare este un sistem de formaţiuni care aduce vasele de sânge la tendon şi această condiţie este cea care limitează tratamentul chirurgical în această direcţie. Tendoanele mâinii, tendoane extrinseci, au sărit în ontogenie fiziologic două şi chiar trei etaje anatomice şi prin forţa lucrurilor nu au putut lua cu ele întreaga lor vascularizaţie. Astfel, un tendon flexor lung are trei regiuni de irigaţie: o treime proximală care este hrănită predominent de reţeaua musculară, o treime distală, hrănită preponderent din reţeaua osului şi 12

13 anexelor şi o treime medie, fără vascularizaţie dinspre cei doi poli şi hrănită de un aparat vascular extrinsec propriu. Vasele de sânge parcurg tendonul longitudinal, anastomozele transversale fiind neregulate şi cu incidenţe în unghi ascuţit (Boushel şi col., 2000; Petersen şi col., 2002, 2003). Există trei tipuri de abord vascular al tendonului corespunzând la trei structuri de alunecare: Paratenonul, sistem de fibre conjunctive armate de vase sanguine, unind, pe toată lungimea, tendonul de ţesuturile conjunctive înconjurătoare şi aducând sângele din vasele dorsale sau palmare în vasele longitudinale ale tendonului: extensorii. Teaca sinovială, prin care filtratul sanguin din reţeaua vasculară a foiţei externe se devarsă în lumenul tecii de unde vasele foiţei interne îl absorb şi-l trimit, prin sistemul epitenonic, în vasele longitudinale ale tendonului flexor. Aici teaca nu are aderenţe între cele două foiţe, păstrându-şi independenţa anatomică, dacă nu este lezată, pentru că mezoteliul care căptuşeşte cele două foiţe este înalt specializat, el participând la hrănirea tendonului printr-o activitate proprie de secreţie şi de absorbţie. Dispariţia prin liză a mezoteliului tecii nu mai lasă resurse de refacere a tecii, plastiile de teacă şi suturarea ei generând totdeauna sechele. Neoteaca creată de novo a rămas o iluzie a chirurgiei mâinii, toate cercetările eşuând în acest domeniu. Vinculele şi mezotenonul sunt formaţiuni în falduri purtătoare de vase lungi şi ondulate, ducând sânge de la pereţii teci la tendon şi situate la polul dorsal al circumferinţei tendonului ca mezoul intestinal la peritoneu. Ele permit o amplă mişcare, asigurând concomitent aportul de sânge în zonele cele mai ischemiate ale activităţii tendinoase: scripeţii osteofibroşi în care unghiul de mişcare ajunge 180 o şi în care forfecarea este maximă şi ischemia rapid instalată. Numai acest succint inventar şi ne arată că aparatul de alunecare nu poate fi refăcut şi că odată lezat, el este dispărut. Recuperarea alunecării tendinoase după vindecarea plăgii tendinoase se face cu altă mecanică, renunţând la vechea alunecare. Tentativele refacerii tecii au fost numeroase şi au epuizat posibilităţile. Cercetarea reparării tendinoase a fost de la început orientată către orizontul structural histologic, chirurgii convingându-se repede că pentru a cunoaşte repararea tendonului trebuie studiat şi cunoscut fenomenul general de vindecare a leziunilor tisulare. S-a născut, la început, concepţia "o plagă, o cicatrice", prin care, la nivelul acela al cunoaşterii, plaga se umple cu un cheag sau cu gel vâscos proteinic, care este populat cu celule din vecinătate şi care formează cicatricea tendonului. 13

14 Această vedere nu este contrazisă astăzi, iar noţiunile acumulate sunt într-o cantitate enormă însă nu suficiente pentru a influenţa pozitiv repararea tendinoasă, chirurgicală (Manske, 1988; Cervi şi col., 2010). Că tendonul se repară şi rămâne "blocat" funcţional este altă realitate cu care au luat contact rapid cercetătorii şi chirurgii. Concepţia, existentă în acea vreme şi manipulată eronat, în spectrul ei negativ, că tendoanele sunt ţesuturi neviabile care pot fi manipulate fără preocupare de vascularizaţie, a fost combătută prima oară de Peacock (1981) care a caracterizat şi impus importanţa aportului sanguin pentru vindecarea tendonului. Cu toate acestea, tehnica chirurgicală nu a fost influenţată. Cazuistica acumulată în timpul celui de-al doulea război mondial şi revoluţionarele progrese ale chirurgiei în primul deceniu după război s-au reflectat în chirurgia tendoanelor, la început în utilizarea materialului şi în tehnica de sutură şi după aceea în izolarea mecanică a focarului de sutură tendinoasă. S-a folosit un imens material şi o mare cantitate de muncă experimentală, izolându-se focarul de sutură tendinoasă în folii sau în fragmente de vase sanguine felurit preparate. S-a dovedit că vascularizaţia intrinsecă nu este capabilă să hrănească decât o treime a unui tendon lung şi că nu poate suporta procesele de cicatrizare tendinoasă, nici în treimile irigate. În condiţii clinice s-a demonstrat că în mod sigur în 1/3 mijlocie irigare segmentară a tendonului este totdeauna întreruptă în condiţiile secţionării lui traumatice. În această zonă, grefele de tendon se hrănesc ca grefa de piele liberă, sau ca grefonul osos, prin difuziune capilară a filtratului sanguin din pat (Sharma şi Maffulli, 2005; Matusz, 2010). Izolarea focarului de ţesuturile înconjurătoare determină totdeauna necroza ţesutului tendinos. Apariţia microfiltrelor milipore a adus o nouă speranţă: filtrul lasă să treacă plasma sanguină dar nu şi celulele. Tendonul ar fi hrănit dar şi apărat de invazia fibroblastică generatoare de sinechii. Nici această metodă nu a prevenit formarea de sinechii şi atunci cercetarea a încercat să găsească ce grup celular determină sinechiile pentru a acţiona asupra lor. Problema este foarte complexă, cu îndelungi lupte teoretice în cadrul ei, mergând de la concepţia că limfocitul şi monocitul metaplaziază spre celule formatoare de colagen la concepţia conform căreia celula formatoare este o celulă hiperspecializată cu caractere precise de biologie moleculară (identificabile după Palade prin imaginea reticulului lor endoplasmic) care nu este adusă de sînge ci există local, cantonată perivascular. Raportat la tendoane, s-a văzut că tendoanele adulte de om şi tecile care le înconjoară sunt practic lipsite de fibroblaşti (Ackermann, 2001). Plăgile interioare ale tendoanelor suturate la suprafaţa lor şi focarele tendinoase separate mecanic nu au fost capabile să manifeste formare de colagen în cursul vndecării lor; extremităţile acestor tendoane se atrofiază (tenoliza enzimatică posttraumatică) şi nu se îngroaşă ca cele ale 14

15 tendoanelor subiect de reparaţie normală. Ele nu participă la "înmugurirea colagenică", ci numai la modelarea în benzi longitudinale a colagenului format local de fibroblaste de invazie (Manske, 1988; Brink şi col., 2009; Lui şi col., 2010). Astăzi, concepţia izolării mecanice a focarului a fost părăsită de majoritatea chirurgilor plastici şi numai încăpăţânarea unora a făcut posibil unor grupe de cercetători să comunice prima sutură izolată reuşită: teaca de silastic respectând vinculele, în condiţii experimentale în care secţionarea a fost făcută fără a rupe aceste vincule. Deşi condiţiile par logice, totuşi concepţia că celulele tendinoase nu fabrică colagen a căpătat o serioasă lovitură. Necesitatea de a favoriza popularea focarului cu fibroblaşti a încurajat apoi ideea să se includă în grefe şi mezotenonul sau paratenonul, conţinând conjunctiv şi vase, care să acţioneze pe focar numai apelând la fibroblaştii din apropiere. Ceea ce părea însă în momentul operaţiei un pat bine lubrefiat pentru alunecarea grefei, s-a transformat, după câteva săptămâni, într-o strânsă cicatrice fibroasă care fixa tendonul. Ulterior s-a preconizat disecţia fină şi prelevarea tendonului de aport împreună cu toată teaca lui aşa încât, grefa nefabricând colagen, cicatricea să se formeze în afara ei şi tendonul să-şi păstreze mobilitatea în plagă. Eşecul a fost la fel de total, deşi imaginile microscopice au condus pe autor la descoperirea homogrefei de bancă compusă, golită de antigen tisular (Best şi Garrett, 1994). În plus -remarcă autorul- şi dacă operaţia transplantării cu teacă autogenă ar fi avut succes, nu avem de unde preleva autogrefe, fiecare deget fiind dotat cu o teacă modelată specific pentru el, nici tendonul şi nici teaca de la alt deget al mâinii şi nici cele de la picior, necorespunzând condiţiilor de mişcare ale degetelui respectiv. Pentru aceasta s-a născut banca de homogrefe de tendon cu ţesut compus de diferite mărimi, conservând tendoanele flexoare superficial şi profund pereche, împreună cu teaca lor, cu canalele periosto- fibroase şi cu placa volară pentru a putea fi plasate în patul vechilor tendoane, de la inserţia distală până la palmă, pentru flexorul profund (respectând lombricalul) şi până la antebraţ pentru flexorul superificial. Antigenicitatea rămâne neglijabilă dacă astfel de grefă este golită de celulele ei, aparatul fibrilar fiind ulterior progresiv populat cu celulele gazdei (Sharma şi Maffulli, 2005). În timpul prizei, suprafaţa de alunecare a acestei grefe compuse nu este afectată. Studiile cu izotopi au arătat că circulaţia se dezvoltă prin mezouri şi difuziunea lichidiană este suficientă pentru a hrăni, la început grefa, până la invazia celulară. Prepararea grefonului pentru depozitare se face prin digestie enzimatică, urmată de liofilizare şi conservare la temperatura camerei în containere sterile. Dificultăţile de prelevare (tecile trebuie să rămână strictamente intacte) şi de disponibilitate (cadavre foarte proaspete şi fără boli în antecedente) au făcut ca metoda să nu fie 15

16 aplicabilă decât în centre mari clinice şi de cercetare, specializate, cu bancă de ţesuturi şi condiţiile şi obişnuinţa recoltării şi conservării homogrefelor. Prepararea de bancă elimină nu numai celulele ci şi cimentul glucozaminoglicanic. Scheletul fibrilar neintegrat este foarte sensibil la colagenoliza mecanică, firele strânse de sutură şi mobilizarea precoce determinând resorbţie (Sharma şi Maffulli, 2005). Reluarea mişcării se face după săptămâna a patra. Adenopatia regională şi apariţia de antigeni locali a justificat tratamente antiimunitare, dar în ultima vreme ele nu se mai folosesc, integrarea ulterioară a fost perfectă şi supravieţuirea definitivă regulă. În fine, ultima clasă în timp, de cercetări, este cea vizând formarea de teacă artificială preformată care să primească tendonul şi să-i asigure mobilitatea. Cercetările vechi implantau vergele de metal sau de sticlă, pentru a determina o pseudoteacă prin incapsulare. La îndepărtatea corpului străin teaca persistă şi arată, macroscopic, lucioasă, ca o teacă normală. Dar, plasarea tendoanelor în această teacă a dat grave blocaje cicatriciale, depăşind în tărie rezultatele operaţiilor curente. Tendoanele artificiale, de cele mai diverse origini, până la polimerii siliconici, nu au oferit nici ele rezultate durabile, dar au permis studierea pseudotecilor formate la implantarea lor (Boyer, 2005; Lichtwark şi Barclay, 2010). Plasarea grefelor de tendon viabil în pseudoteaca unui cordon de silastic determină o mobilizare mai precoce şi mai amplă a tendonului, dar nici un caz nu a fost raportat prin optica duratei şi a urmăririi mensurabile, deşi se poate spune în general că dezunirile postoperatorii sunt mai frecvente la tendoanele din pseudoteacă. Disecţia grefelor în pseudoteacă a arătat că aderenţele se formează şi aici, dar ele sunt foarte fine şi complezente, încărcarea precoce rupând aceste aderenţe şi conducând la necroză şi dezunire în teacă. Astfel, după o lungă aventură de activitate şi cercetare, chirurgia tendoanelor a rămas, ca rezultat anatomic, la fel de bună sau la fel de rea ca la începutul ei. Ameliorarea evidentă, la scară sistemică chirurgicală, a rezultatelor chirurgiei tendoanelor, ţine de experienţa continuă a acestei îndelungi activităţi, de un antrenament mereu mai mare în chirurgia mâinii, de crearea unei specialităţi dedicate tendoanelor, de asistenţă şi instrumentar, de suturi, de pansamente, de activitatea de recuperare, de acumularea statisticilor, dar toate încercările de a găsi tehnici noi, radical diferite şi mai bune, au condus în impas şi nu putem prevedea rezultate spectaculoase în viitorul imediat (Zhao şi col., 2006) VINDECAREA LIGAMENTELOR 16

17 Ligamentele sunt o porţiune îngroşată a capsulei articulare, formaţiuni cu aceeaşi constituţie fibroasă şi aceeaşi populaţie celulară şi cu acelaşi conţinut de ţesut elastic ca şi capsula articulară. Când ne referim la ligamente, trebuie să spunem că subînţelegem că aceleaşi fenomene sunt incidente şi la capsula articulară lezată. Lucrările experimentale asupra rupturilor ligamentare s-au făcut pe genunchiul animalelor şi omului, şi anume mai ales pe ligamentele încrucişate (Kwan şi col., 1993; Nakagawa şi col.,1994; Gineyts şi col., 2000; Ouyang şi col., 2002; Silver şi col., 2003; Woo şi col., 2006). Aplicarea forţei de tracţiune pe ligamente determină elongarea şi revenirea lor, conţinutul de ţesut elastic contribuind şi la rezistenţa ligamentelor intacte şi la îndepărtarea capetelor de secţiune în cazul rupturilor ligamentare. Elongarea exagerată şi/sau prea îndelungă duce la "deşirare" (ruptură parţială de fibre), urmată de ruptură completă, într-un al doilea timp. Ligamentul este o unitate de ţesut conjunctiv foarte bogată în fibre, în care colagenul predomină şi acesta determină biologia ligamentului, ca în toate ţesuturile colagenice. După Woo (2006), ligamentele au punctul de minimă rezistenţă la elongare - punctul de ruptură - la mijlocul lor şi nu cum credeau vederile mai vechi (Smith, 1966), că punctul slab este zona de forfecare de la inserţia pe os. Vechii cercetători nu au luat în considerare valoarea elongării lente pentru determinarea punctului slab ci, lucrând cu elongaţii rapide, determinau mai degrabă smulgeri decât rupturi de inserţii ligamentare, care sunt în mod special rezistente în zonele de structură fibro-cartilaginoasă prin care fibrele colagenice se continuă cu cele ale arhitecturii osului. Ruptura ligamentară lăsată să se vindece spontan produce o cicatrice comună, mai mare ca dimensiune şi extindere intratisulară cu cea imobilizată cu reducere a capetelor articulare (O`Donogue şi col., 1961), cantitatea de cicatrice fiind invers proporţională cu gradul de imobilizare. Ligamentele reparate chirurgical (cu capete aduse în contact şi corect imobilizate), se vindecă cu cicatrice mult mai mică, chiar atunci când imobilizarea nu este cea mai fermă. Testele de rezistenţă la elongare după vindecări spontane şi operatorii au arătat (Lin şi col., 1999; Benjamin şi col., 2008; Woo şi col., 2008) că ligamentul vindecat spontan are punctul de rupere la nivelul cicatricei, pe când cel reparat chirurgical îl are la nivelul inserţiei pe os (colagenoliză la distanţă), ruptura făcându-se cu dinamica punctelor slabe din ligamentul normal. 17

18 Cu cât este mai puţin perfectă punerea în contact a capetelor de ruptură, cu atât mai mare este cicatricea şi vindecarea de mai proastă calitate (Cooper şi col., 2007; Lui şi col., 2010), eveniment pus pe seama conţinutului bogat în ţesut elastic, al celor mai rezistente ligamente. Studii histochimice (Lu şi col., 2005; Woo şi col., 2008) au arătat că intervenţia chirurgicală ameliorează numai calitatea vindecării nu şi viteza decurgerii ei. Rata vindecării este aceeaşi la ligamentele vindecate spontan şi la cele operate. Aceasta pentru că, în ambele situaţii, vindecarea se face în mediu tisular, cicatrizarea făcându-se prin granulare în primul caz şi prin vindecare per primam intentionem în al doilea caz. Reacţia articulaţiei la ruptura de ligament este totdeauna inflamatorie, repararea ligamentului fiind repararea unei articulaţii bolnave. Astfel (Miltner şi col., 1973), sinoviala este congestionată, cu peteşii hemoragice şi cu emisie de panus, dirijat către ligamentul lezat, cu punct de plecare inserţia capsulară şi joncţiunea osteocartilaginoasă. În rupturile severe (dilacerări capsulare asociate) neoperate, apare degenerescenţa fibrilară a cartilajului articular, cu necroze de condrocite şi fisurări ale cartilajului atins şi a celui controlateral, punând bazele osteitei posttraumatice (Dodds şi Arnoczky, 1994; Meis şi col., 2006). În general, ligamentele rămân relativ relaxate la mişcările obişnuite ale articulaţiei. Contractura musculară de apărare blochează articulaţia când elongarea devine dureroasă (solicitări excepţionale). Ruptura ligamentului generează dureri mari imediate şi mai ales tardive, entorsele cu rupturi putând evolua luni de zile, mai ales în prezenţa hemartrozei VINDECAREA SINOVIALEI Sinoviala, foiţa internă a capsulei articulare, este formaţiunea esenţială a unei articulaţii. Structură esenţialmente mezenchimală, cu celule conjunctive, fibre şi matrice, ea capătă specializări morfofuncţionale importante, lezarea ei ducând la dediferenţiere şi cicatrizare intraarticulară cu efecte uneori dezastruoase (Nyirkos şi Golds, 1990). Celulele suprafeţei sinoviale, deşi conjunctive ca origine, iau formă epitelioidă, comportîndu-se ca un epiteliu de căptuşire, inclusiv funcţia secretorie. Lichidul sinovial, cu o strictă componentă de soluţii şi mucopolizaharide acide are rol de hrănire a elementelor articulare (mai ales cartilaje, care nu au vase proprii), de curăţire imunitară a ingerinţelor antigenice şi de lubrefiere în mişcare (Estrella şi col., 2010). Lezarea sinovialei, care este fie traumatică fie septică (artrite microbiene specifice şi nespecifice), duce la transformarea ei 18

19 fibroasă în ţesut mezenchimal reactiv, cu hiperemie şi invadare vasculară (agresiunea inflamatorie aduce pătrunderea vaselor şi în cartilaj, care este astfel distrus) şi cu emisie de granulaţie: produsul de hipertrofie conjunctivă care se orientează către leziunea articulară populând-o cu ţesut inflamator agresiv (Lubberts şi col., 2001; Bowen şi col., 2010). Rezolvarea conservativă a acestui proces nu mai restituie sinoviala normală, aşa cum la tendon lezarea tecii sinoviale a condamnat-o la dispariţie. Spaţiul articular dispare şi este înlocuit cu cicatrice care poate sau nu traversa lumenul şi poate genera redoare articulară când fanta articulară se conservă, mutilată sau nu, sau achiloza, când fanta este umplută de cicatrice, osificată sau nu (Benito şi col., 2005; Zhang şi Spector, 2010). Evoluţia artritei este foarte dureroasă, datorită bogăţiei inervaţiei şi este foarte rapid şi masiv determinată de revărsări toxicoseptice şi însămânţări septicemice datorită extraordinarei capacităţi de resorbţie a sinovialei VINDECAREA CARTILAJULUI Cartilajul este un ţesut specializat pentru înmagazinarea de presiune, sub formă de elasticitate, rezistând, datorită constituţiei speciale, la mari încărcări barice în articulaţii (Matthews şi col., 1985; O Brien, 1989). Cartilajul este constituit, ca orice ţesut mezenchimal, din celule şi matrice. Matricea la rândul ei este colagenică şi mucopolizaharidică. Celulele sale sunt conţinute în lacune microscopice incapsulate, cu rol în reglarea tensiunii în masa cartilajului-ţesut. Matricea este foarte bogată în colagen (50% din substanţa uscată), care îi conferă calităţile de rezistenţă şi de înmagazinarea de forţă barică şi de mucopolizaharide, structurate sub formă de proteoglicani (Uchio şi Ochi, 2004; Barley şi col., 2010). Cartilajele nu au vascularizaţie. Ele se hrănesc prin imbibiţie din lichidul sinovial al articulaţiei sau din plexurile capilare ale pericondrului (Ferrara şi Davis-Smyth, 1997). În pofida aspectului lor macroscopic lucios şi compact, cartilajele sunt de fapt "bureţi" în ale căror lacune capilare circulă lichidele hrănitoare (Clarke, 1972). 19

20 Metabolismul lor este foarte modest, cartilajul rezistând, trăind şi funcţionând, ca şi tendonul, prin matricea sa fundamentală. Nu trebuie să uităm că un cartilaj durează o viaţă. El este mai gros la tineri şi se subţiază odată cu înaintarea în vârstă. Fibrele colagene ale cartilajului au o structură specifică în dom (ogivă), continuându-se cu fibrele colagene ale osului, capsulei sinoviale şi tendoanelor care se inseră în zonă (Gardner- Morse şi col., 2010). Condroitinsulfaţii în combinaţii proteice (condromucoidul) reprezintă moleculele structurale dintre fibrele de colagen şi structurarea lor determină forma cartilajului (hialin, fibros etc.). Între fibrele de colagen se dispun condrocitele, celule braditrofice, fără mare influenţă în biologia ţesutului,"capsulele" lor, cu fibre colagenice, de formă sferică ca celulele unui pneu septat, având rol în "umplerea" şi "tensionarea" sau "relaxarea" cartilajului. Cartilajul nu regenerează. Repararea lui se face cu cicatrice nediferenţiată. Leziunile cartilaginoase sunt ireversibile, cartilajul lezat lizându-se şi dispărând. Invadarea lui de vase este semnul exterior al degenerescenţei şi morţii lui, care vor fi urmate de apariţia locală a unui ţesut cicatricial de obicei necorespunzător. Leziunile de artroză şi sechelele de artrită se caracterizează prin această înlocuire a cartilajului lezat cu o cicatrice care poate imita uneori forma cartilajului deformat, dar nu-i poate suplea funcţiile (Buckwalter şi Mankin, 1997; Aroen şi col., 2004; Federico şi Gasser, 2010). Imediat după agresiune, expunerea la aer sau supraîncărcarea devitalizantă, cartilajul suferă unele modificări chiar atunci când nu s-a devitalizat total. Suprafaţa cartilajului îşi pierde bazofilia tinctorială specifică şi metacromazia la albastru de toluidină şi condrocitele stratului de suprafaţă dispar. În profunzime, capsule sferice nou formate încercuiesc mai multe condrocite cu capsula lor, la un loc, formând "condroame de reacţie" (Turek, 1977). Cartilajul nu este deci complet inert la fenomenele reactive de compensare. Studiile cu izotopi au arătat captarea crescută de timidină H 3 (indice de mitoză) şi de SO 4, (indice de sinteză a matricei), iar studiile de microscopie electronică, care arată un efort evident al condrocitelor de a repara constructiv leziunea (Minas şi Nehrer, 1997), dar acest lucru nu este posibil decât în micile defecte de "uzură curentă". Când cartilajul este sediul unei leziuni serioase, ea se repară prin plombarea cu cicatrice nediferenţiată VINDECAREA OSULUI 20

21 Ca şi tendonul, cartilajul şi ligamentul, osul este ţesut mezenchimal special conformat pentru o funcţie de excepţie. La os rezistenţa la compresiune şi la torsiune este egală cu cea a betonului. Unitatea fundamentală a osului, osteonul, este considerat "construcţia minimă absolută" (Baciu, 1981) oferind maximum de rezistenţă pe minimum de material de construcţie prelucrat la rece. Extraordinara rezistenţă este conferită tot de colagen, sub forma de fibrile polimerizate şi cristalizate emiţând câmpuri electromagnetice prin excitare mecanică, datorită piezoelectricităţii. Aici colagenul, cristalul energetic, determină o structură secundară complexă, unindu-se, prin funcţiile sale chimice, cu trei clase de cristale: hidroxiapatita, fluoroapatita (săruri complexe, cristaline, de fosfat tricalcic) şi carbonatul de calciu şi magneziu (Yunoki şi col., 2007). Apariţia, existenţa şi întreţinerea stării de cristalizare la apatită este tot funcţie piezoelectrică a colagenului, singurul responsabil al structurării cristalului complex (Gazdag şi col., 1995). Structură dinamică, acest cristal compus complex îşi schimbă permanent structura şi compoziţia în raport cu variaţia solicitărilor mecanice, cu vascularizaţia şi titrul parathormonului, modificând dinamic arhitectura osoasă, în sensul că traveele osoase se construiesc pe liniile de forţă ale cîmpului electromagnetic predominant (prin frecvenţa mai mare a unor anumite solicitări). Ca şi la tendoane şi la alte structuri conjunctive, colagenul coexistă în unitate structurală cu substanţa fundamentală, glicozaminoglicanii ionofili (condroitinsulfaţii şi condroitinfosfaţii) aceştia cuplându-se structural cu giganticul cristal compus, prin "norul ionic" al cristalului. Moleculele periferice ale sistemului nu sunt cuplate stabil la cristalul compus, datorită diminuării forţei de coeziune; legăturile eliberate din valenţele cristaline, ale "cristalelor ionice", cuplează astfel funcţiile ionofile ale glicozaminoglicanilor şi determină structura osoasă unică, vie, rezistentă şi elastică (Grohe şi col., 2007). Acest material complex unic, cu dinamică proprie, în care cristalul colagenic emite energie, cristalele analoge de Ca amplifică această energie, iar substanţa fundamentală controlează schimburile ionice de aport-export, la sistemul cristalin, reprezintă ceea ce clasicii desemnau ca "Oseină" (ciment). Oseina, matricea osoasă, se depune în lamele concetrice (ca foile în ţigară) pentru a forma matricea fundamentală a osului, osteonul, cilindru de 150 microni diametru şi câţiva milimetri lungime, centrat pe o arteriolă, o venulă, limfatice şi nervi, înconjurate de măduvă osoasă şi conţine în canalul central, canalul Havers. Canalele Havers se anastomozează între ele, formâd un vast sistem canalicular continuu, care face să comunice spaţiul medular al osului cu spaţiile subperiostale. 21

22 Lamele osoase ale osteonului sunt excavate în grosimea lor de loji microscopice unicelulare, osteoplastele sau lacunele, care conţin fiecare un osteocit. Osteoplastele trimit radiar, către osteoplastele vecine, canalicule în care sunt conţinute prelungiri ale osteocitelor, care se unesc între ele informatic şi metabolic, constituind componenta vie a osului şi completând sistemul Haversian, ale cărui ramificaţii canaliculare se deschid pe de o parte în canalul medular şi pe de alta în spaţiul subperiostal. Osul este foarte bine vascularizat, vasele lui asigurând asociat şi funcţiile şi alimentarea măduvei osoase. Ramificaţiile terminale sunt sinusoidale, în raport cu funcţiile medulare, aşa încâti o injectare de soluţii în spongioasa osului, cîştigă rapid, cu viteza injecţiei intravenoase, toate ţesuturile segmentului anatomic respectiv (principiul anasteziei intraosoase) (Hoenig şi col., 2008). Pe lângă această structură microscopică fundamentală, osul mai are şi specializări celulare de sistem osos, dispuse în raport cu axul global: faţa sa medulară este căptuşită cu osteoblaşti, ca şi stratul intern al periostului şi din aceste puncte porneşte repararea fracturilor. A treia categorie celulară, cu raporturi importante la procesul de reparare, sunt osteoclastele, celule de liză osoasă, implicate şi în iniţierea reparării şi în modelarea calusului osos. De altfel, sistemul Haversian normal în întregime este în cursul vieţii subiectul unei remodelări continue, liza lamelelor fiind însoţită continuu de reconstrucţia de lamele. Osteonul se reînoieşte dinăuntru în afară, lamele periferice lizându-se şi lamele centrale refăcându-se tot timpul vieţii, împreună cu populaţia lor osteocitară (Summitt şi Reisinger, 2003). Osul spongios are aceeaşi structură, numai că lamelele sunt drepte, seriate, configurând punţi (travee) anastomozate care înconjură măduva osoasă. Activitatea de remaniere osoasă continuă poate fi urmărită, histoenzimologic, prin determinarea activităţii fosfatazice extracelulare (Connolly et al., 1992; Yamada et al., 2004). Activitatea fosfatazică extracelulară este crescută mult în matricea fibroasă şi scade pe măsură ce osteociţii se maturează, pentru a dispare apoi şi această dinamică este comună în toată masa ţesutului osos. Ea reapare în tumori şi în procesele de reparare ale osului. Mecanismul remodelării osoase (Giardino et al., 2000) este cel prin care osul creşte în diametru, procesul în sine căpătând semnificaţie specială în vindecarea fracturilor: creşterea şi remodelarea se fac prin apoziţie osoasă subperiostală şi prin rezorbţie endostală (în canalul medular). Structura osoasă este responsabilă de extraordinara rezistenţă a osului, ea configurându-se strâns, cu mari forţe chimice şi de agregare şi coeziune. Fibrilele de colagen ale unei lame sunt împletite astfel încâti să încercuiască canalul medular, dispoziţia lor generală fiind longitudinală dar, alternativ, împletindu-se între ele în unghiuri de incidenţă determinată. Se nasc astfel osteonii, diferiţi după cum reflectă lumina polarizată (Präger şi col., 2008). 22

23 Lezarea integrităţii osului sănătos apare prin fracturi. Fracturile apar prin aplicarea unei forţe exterioare, acţionând direct (fracturi directe) sau indirect, prin transmiterea de-a lungul osului a acţiunii vulnerante (fracturi indirecte), pe osul subiect. Fracturile "de oboseală" sunt mai rare şi ţin de o afectare mecanică prin solicitare continuă, anormală sau extraordinară, a structurii osului, cum se întâmplă în oboseala structurală a metalelor (Ferry şi col., 2010). In fine, "fractura patologică" apare pe osul bolnav, alterat structural. Spre deosebire de vindecările cu cicatrice ale părţilor moi sau de vindecările tendonului, osul este capabil de regenerare. Într-o fractură, osul nou se formează printr-o serie de procese care se petrec şi în dezvoltarea embrionară şi în creşterea osului. Căci, cu excepţia oaselor membranoase ale craniului şi feţei, neoosul se formează în cursul creşterii prin osificare encondrală. Toate structurile osului sunt importante în refacere. Fractura începe să se vindece imediat din momentul ruperii osului şi parcurge (Adams, 1983) o suită de stadii, cunoscute în ortopedie de zeci de ani: - stadiul de hematom, - stadiul de proliferare celulară, - stadiul de calus, - stadiul de consolidare, - stadiul de remodelare. Deşi dinamica generală este aceeaşi, totuşi ultimele trei stadii sunt diferite pentru osul compact şi pentru cel spongios. Cele cinci stadii nu sunt distincte net şi strict contemporane, într-un focar putând coexista două şi chiar trei stadii din această suită. Stadiul de hematom. Preluat, în virtutea inerţiei, de la schemele clasice, stadiul de hematom semnifică instalarea leziunii, atât la os, câti şi la ţesuturile anexe, şi/sau vecine şi amploarea sa este determinată de dimensiunea şi contururile focarului, de componenţa lezională şi de gradul atingerii irigaţiei. Prezenţa cheagului sanguin nu este nici necesară, nici semnificativă pentru că evacuarea hematomului nu împietează, cum credeau clasicii dezvoltarea calusului. Ba, în foarte multe cazuri, un hematom mare, sub tensiune, disecant, ischemiant, defectează procesul de vindecare osoasă. Rostul biologic al cheagului este rostul edemului la cicatrizarea în general: asigurarea continuităţii tisulare şi a contactului între marginile plăgii, pentru ca multiplicarea celulară să se dezvolte în mediu tisular; multiplicarea celulară nu apare în cavităţile goale, cu pereţii despărţiţi. Colapsul cavităţii de fractură, cu contactul total al pereţilor şi cu reducerea focarului osos, asigură o vindecare foarte bună, fără calus, iar impactarea focarului de fractură asigură una excelentă (Adams, 1983). 23

24 Hematomul apare prin ruptură vasculară. Ruperea vaselor osului determină ischemie a ariilor osoase din zona ruperii şi moartea osteocitelor la marginile bonturilor osoase, pe o înălţime care poate atinge câţiva milimetri. Moartea tisulară a capetelor fracturate şi osteoliza, logică, ulterioară, sunt primele fenomene ale dinamicii focarului şi ele se iniţiază din stadiul de hematom. Stadiul de proliferare celulară. Moartea celulară nu este un fenomen indiferent. Ea este cuplată programat, informatic şi chimic, cu declanşarea mitozei şi proliferării în celulele vii prezente, codificate cu receptori pentru informaţia emanată la moartea congenerilor (Roldan şi col., 2004). În cazul fracturii, celulele cambiale ale periostului (din stratul profund, cambium) şi celulele endostale sunt cele care reacţionează mitotic proliferativ la moartea capetelor fracturate. Apar, deci, două fronturi de proliferare celulară: unul extern, subperiostal şi altul intern, subendostal. În aceste 2 zone se presupune că se află situaţi precursorii osteoblaştilor care vor construi prin proliferare cimentul intercelular, începând să structureze os. Această proliferare şi construcţie face să crească, prin apoziţie, fiecare fragment fracturar, până la unirea prin punţi exterioare, periostale şi endostale, a maselor proliferate, de obicei cu obliterarea şi dispariţia canalului medular. Cercetări mai recente (Roldan şi col., 2004) arată că proliferarea celulară apare din celulele matcă (stem cells) mezenchimale, care sunt activate de neoproduşii locali şi iau parte, după al doilea grup, la proliferarea celulară din această fază. Concomitent cu inducerea proliferării, moartea celulară activează şi osteoclaştii locali, care încep procesul de delimitare şi de liză a osului mort, locul eliberat, între capetele fracturate, fiind umplut de al treilea front de proliferare, cel din spaţiul dintre capetele fracturate. Cercetările clasice ale lui Trueta (1963), activarea osteoblastică a celulelor matcă se face prin popularea neovasculară a vindecării calusului, proces care se desfăşoară centripet, sub influenţa necrohormonilor. Noii osteoblaşti formaţi din mugurii vasculari (endoteliul vaselor medulare) sau din ţesuturile perivasculare angajează imediat anastomoze stelate cu vechii osteociţi, cu care fac schimburi metabolice şi informative şi care vor constitui tiparul pentru canaliculele anastomotice, care vor uni lacunele (osteoplastele) noului os, când osteoblaştii devin osteociţi. Tot vasele sunt, după acelaşi autor, purtătorii osteoclastelor şi suporterii resorbţiei osoase. Într-un prim timp apatitele sunt spălate, ca de exemplu sub efectul parathormonului, după care celulele locale (osteoblaştii, osteociţii şi celule intermediare) se unesc, îşi împreună substanţa citoplasmatică şi devin osteoclaşti, celule polinucleare cu funcţie osteolitică. Stadiul de calus. Când ţesutul proliferat, crescut din fiecare fragment, atinge un prag de maturare, celulele fundamentale dau naştere la osteoblaşti care, ca şi fibroblaştii, încep să sintetizeze substanţa fundamentală (ciment), adică colagen şi mucopolizaharide, ce captează şi fixează rapid sărurile de calciu (apatitele), pentru a forma calusul moale (Claes şi col., 2009). 24

25 Acesta, deşi nu are rezistenţa calusului consolidat, asigură focarul de stabilitate, el rezistând acţiunilor mecanice fără încărcare. Calusul moale se simte prin palpare, la sediul focarului, ca o tumefacţie depăşind conturul osului, şi obliterează de regulă canalul medular. El începe să devină vizibil radiologic, furnizând primul document explorator că fractura se vindecă. Stadiul de consolidare. Calusul moale, primar, se transformă gradat în os matur, cu structură lamelară tipică, prin activitatea osteoblaştilor. Această activitate este continuarea activităţii fibroblastice a celulelor matcă din stadiul precedent şi reuşeşte să încline balanţa proporţiilor către îmbogăţirea cu fibre de colagen şi matrice, într-un prim timp şi către mineralizarea cu săruri de calciu prin activitatea condroitinsulfaţilor, captatori şi schimbători de ioni, care să transfere colagenului apatitele prelucrate prin fosfatază osoasă, într-un al doilea timp (Wang şi col., 2008; Claes şi col., 2009). Calusul astfel format are (Parfitt şi col., 1987; Schlegel şi col., 2004) trei straturi celulare: în stratul intern, profund, noile lamele (trabecule) sunt ferm sudate la osul originar. Stratul intermediar este cartilaginos şi face legătura cu neoperiostul de proliferare; cartilajul din calus este ulterior înlocuit cu os prin osificare encondrală naturală: celulele cartilaginoase cele mai apropiate de ţesutul osos se maturizează, matricea cartilaginoasă se osifică şi apoi condrocitele dispar, zona fiind invadată vascular şi populată cu osteociţi. Stratul extern, superficial, reproduce la periost fenomenele din stratul profund. Rezistenţa calusului creşte pe măsura mineralizării, nu pentru că mineralul este mai tare decât organicul, ci pentru că mineralizarea este mărturia maturării structurii şi organizării sistemului haversian (Mohsin şi col., 2002; Dalle Carbonare şi col., 2005). Captarea şi fixarea, în concentraţie crescândă, a apatitelor, creşte şi vizualizarea Rx a calusului extra- şi intraosos. În această perioadă, calusul are forma şi dimensiunile calusului celular, punţile extra- şi intraosoase înconjurând şi obliterând focarul de fractură, dar construind os şi între capetele fracturare, la care necroza osoasă a fost curăţată şi ecarisată şi înlocuită cu calusul moale după dinamica specifică. Stadiul de modelare. Când unirea fragmentelor prin osul nou format este completă, focarul ia forma unui bulb circular care înconjoară osul şi obliterează în continuare canalul medular, după modelul din stadiul de consolidare (Hayami şi col., 2004; Hadjidakis şi Androulakis, 2006). Dimensiunea şi forma acestui bulb calos matur este variablă după fractură şi după tratament. Calusul este hipertrofic când o mare suprafaţă de periost a fost decolată, când hematomul de fractură a fost mare şi a ţinut departe pereţii cavităţii fracturare, când imobilizarea a fost instabilă şi mici refracturări au adăugat calus prin apoziţie. El este mic şi eficient când 25

26 imobilizarea este fermă şi mai ales, focarul este impactat cu presiune (imobilizare metalică internă, fixare internă şi/sau externă). La copii, calusul este de regulă hipertrofic, periostul fiind mai uşor decolabil. În această perioadă, activitatea piezoelectrică a traducerii stresului produs de încărcarea de sarcină din exerciţiile de reabilitare, accentuează traveele osoase, întărindu-le, şi determină liza şi resorbţia osoasă în zonele de activitate electrică negativă. Este de fapt procesul fiziologic de remaniere osoasă care, în cazul de faţă, remodelează focarul, îndepărtând materialul în exces şi, uneori, corectând angulaţiile şi chiar un anumit grad de rotaţie, fenomen observat mai ales la copii, la care ulterior dispare orice urmă de fractură (Hadjidakis şi Androulakis, 2006). Dacă mersul (mişcările) normale nu se reabilitează, atunci punţile extraosoase de neoos pot persista simetric sau asimetric, dând vindecarea vicioasă prin calus vicios consolidat. REPARAREA OSULUI SPONGIOS Vindecarea oaselor spongioase, deşi foloseşte aceleaşi mecanisme, are un model întrucâtva diferit. Oasele cu o structură uniform spongioasă, fără canal medular, beneficiază de o arie mai largă de contact între fragmente decât osul tubular şi reţeaua de trabecule deschisă de fractură permite o mai uşoară penetrare de către ţesutul neoosos. Sudura poate apare direct între fragmente, fără calus extraosos sau endomedular (Hansen-Leth, 1979). Etapele sunt aceleaşi, numai cursa calusului este diferită: un front neocelular creşte prin apoziţie până întâlneşte frontul opus, cu condiţia ca fragmentele să nu-şi fi pierdut complet contactul şi să rămână nereduse. REPARAREA ÎN FRACTURILE IMPACTATE SUB PRESIUNE Vindecarea fracturilor cu fixare internă sub presiune, se face prin formarea de calus intern şi este al treilea tip de vindecare. Fragmentele fiind ferm unite între ele sub o tensiune pozitivă, dar nu exagerată, şi menţinută prin plăci şi şuruburi, broşe sau tije centromedulare, calusul extern nu mai apare. De ambele părţi ale liniei de fractură, înapoia zonei în care capilarele şi celulele osteogenice sunt viabile, în canalele Havers, începe imediat proliferarea vasculară şi apariţia celulelor osteogenice. O parte a acestora din urmă confluează, pentru a forma osteoclaste şi a ecarisa o fină lamă osoasă din fiecare parte a liniei de fractură, acţiune declanşată imediat (Tomford, 2001; Compston, 2002), printr-o "comprimare" dinăuntru-înafară a osteonului care "explodează" şi este înglobat şi digerat. Frontul acestei acţiuni este încadrat cu celulele osteogenice care încep să formeze noi osteoane înlocuind pe cele lizate, pe măsura dispariţiei lor. Procesele, concomitente, produc calusul intern, în capete, care se uneşte cu frontul opus, pentru a suda, fără tranziţie, capetele fracturare. Vindecarea este mai fidelă morfologic, mai corectă şi mai rapidă. 26

27 Rata vindecării Timpul de vindecare a unui focar de fractură este foarte variabil, de la câteva săptămâni la câteva luni, depinzând de os, de vârstă, de organism şi de tratament. La copilul mic, vindecarea este, cu un tratament corect, foarte rapidă. Calusul devine vizibil la două săptămâni şi fractura se consolidează în 4-6 săptămâni (Ford şi col., 2004). La copilul mai mare viteza de vindecare scade, iar la adult vârsta nu mai are influenţă asupra vindecării. Oasele lungi se vindecă mai rapid când sunt compactate. Factorii cei mai importanţi ai vitezei de vindecare sunt aportul sanguin şi tipul de imobilizare. Invers, impietarea irigaţiei şi imobilizarea nestabilă sau lipsa de imobilizare, pot întârzia, defecta sau anula vindecarea, deşi unele oase se vindecă rapid în ciuda mobilităţii fragmentelor: coastele, clavicula, diafiza femurală. În aceste cazuri, mişcările sunt angulatorii şi nu lezează punţile flexibile de neoos formate precoce în vindecare. Când apare forfecarea şi refracturarea, vindecarea este compromisă. Alţi factori de afectare sunt infecţia şi interpoziţia de părţi moi sau invadarea tumorală a osului (Akita şi col., 2007).. Fracturile instraarticulare sunt mai expuse la neunire, probabil din cauza lichidului sinovial care inhibă în mod normal formarea ţesutului de granulaţie între capetele fracturare, funcţia sa biologică fiind cea de menţinere a spaţiului articular şi de controlare a proliferărilor în acest spaţiu. Condiţionarea electrică terapeutică a focarului fracturar a adus nete accelerări ale vindecării osoase. Deşi explicaţii ferme nu s-au emis, calităţile piezoelectrice şi emiterea normală de câmp electromagnetic în funcţionarea colagenului, este o bază bună pentru a explica rezultatele lui Brighton (1981) cu curent continuu, când osul se depune la catodul implantat în vecinătatea focarului, şi ale lui Darendeliler şi col., (1997), cu aplicare de câmp electromagnetic cu frecvenţă radio. Dar cea mai pozitivă influenţare a focarului de fractură este fixarea lui sub presiune, manevră care limitează mult necroza osoasă şi generează calus direct, prin sudură în focar, fără dezvoltarea de calus extraosos. Ea stă la baza fixării interne cu plăci şi şuruburi şi a fixării externe cu impactare sub presiune. Vindecarea cu calus normal şi sănătos a unei fracturi poate eşua în caz de calus prelungit şi în cazul nonunirii fragmentului, cu apariţia pseudartrozelor. Calusul prelungit este, după cum îl arată numele, o întârziere de vindecare, radiologică, clinică şi biologică, fragmentele fiind încă mobile după 3 sau 4 luni de la accident. Dacă întârzierea calusului se prelungeşte mai multe luni, ea poate trece în non unirea capetelor 27

28 fracturare, cu evoluţie imprevizibilă, atât vindecarea, cât şi pseudartroza fiind eventualităţi incidente (Rozen şi col., 2007). Radiologic, calusul întârziat apare ca o umbră, modestă ca întindere şi intensitate, necorespunzând întregului focar fracturar. Non-unirea fragmentelor şi apariţia pseudartrozei, este caracterizată clinic prin mişcare largă între fragmente, care se luxează permanent, şi într-o rotunjire ca o articulaţie, a capetelor fracturare, la imaginea Rx, corespunzând apariţiei unei cicatrici neosificate interpusă între capetele cu suprafeţe de aspect articular (Peters şi col., 2010). Histologic, calusul întârziat şi neconsolidarea calusului sunt asemănătoare calusului normal. Neocalusul se formează, unind fragmentele şi se acoperă cu neocartilaj fracturar (Turek, 1977), aceste punţi putându-se refractura, iar hiatusul să se umple cu o substanţă hialină, mucoidă şi/sau fibrinoidă, atunci când întreruperea acestui material anhist nu se face de la început, între capetele de calus în înaintare. Originea acestui material este fie în acumularea detritusului ţesuturilor moarte, de interpoziţie, fie din pătrunderea de lichid sinovial fie din defect de rezorbţie a hematomului. Materialul este înconjurat de ţesut conjunctiv devitalizat şi infiltrat cu celule rotunde. Chimic, materialul este concentrat în mucoid, adică mucopolizaharide denaturate, ca în colagenoze şi în inflamaţiile mucoide. Uneori apare hialin, provenind tot din evoluţia fibrinoidului iniţial. Cu timpul canalul medular se obliterează la ambele capete de fractură, şi unul dintre acestea se hipertrofiază, ca o măciucă, în special cel proximal, căpătând suprafeţe regulate, rotunjite (Schell şi col., 2006). Hiatusul fracturar este înlocuit cu cicatrice, a cărei rezistenţă este firesc inferioară ţesutului osos şi fractura se reproduce mereu. Cauzele calusului întârziat şi al nonunirii fragmentelor sunt inventariate după cum urmează: - infecţia osului, - împietarea irigaţiei sanguine a focarului de fractură, - instabilitatea mare a imobilizării, - interpoziţia de ţesuturi, - pierderea contactului între capetele reduse (reduceri proaste, supraextensie continuă, imobilizarea externă defectuoasă), - invadarea focarului fracturar prin fistulă sinovială, - prezenţa de metal corodabil în zona plăgii şi fracturii, - distrugerea biologică a osului prin tumoră sau boală degenerativă. În fine, vindecarea corectă, dar în poziţie vicioasă, generează fractura vicios consolidată, a cărei vindecare este bună şi solidă, dar a cărei poziţionare şi axare este proastă. 28

29 VINDECAREA MUŞCHIULUI STRIAT Nonreplicativ, ţesutul muscular este considerat ca incapabil de regenerare. Cercetările deceniilor şapte si opt ale secolului XX (Reznik, 1976; Niculescu, 1980) au arătat că celula musculară manifestă evidente modificări regeneratorii, deşi amploarea acestora nu reface mari pierderi tisulare. De fapt datele despre regenerarea musculară sunt clasice, dar tot secolul XX a negat această posibilitate. Zenker (1864) a descris primul regenerarea fibrei musculare, în febra tifoidă. Scoala germană din ultima jumătate a secolului al XIX-lea şi în special Volkmann s-a ocupat de regenerarea muşchiului striat şi a stabilit precis realitatea procesului. Zenker descrise regenerarea fibrei musculare din celulele fusiforme (mioblaşti) plasate în jurul fibrei necrozate şi care dau naştere la formaţiuni în formă de lanţ (miotubi) ce devin finalmente fibre musculare mature. Celule "auxiliare" similare au fost descrise de Dawson (1909). Waldeyer (1865) credea că celulele care dau naştere noilor fibre provin din tecile endomisiale ale fibrelor musculare ale vechilor celule. El a consemnat diviziunea celulelor şi fuziunea celulelor fiice pentru a forma un sinciţiu de elemente asemănătoare unei panglici, care reprezintă tranziţia către fibrele musculare mature. Constatările lui Waldeyer şi interpretarea lui au fost uitate timp de un secol, dar apoi creşterea celulelor embrionare musculare (mioblaştii) în culturi de ţesuturi, un proces care se înregistrează prin filmări cu contracţie de timp, a confirmat ideea lui Waldeyer despre mitozele care generează o populaţie de indivizi celulari care se vor uni mai apoi pentru a forma fibre musculare multinucleate. Celula musculară este un sinciţiu cu arhitectură particulară în care coloana centrală constituită de miofibrile (din actină - miozină - troponină) ocupă locul central, iar organitele vitale şi nucleii, periferia. Sarcolema, membrana celulară constituită pe principiul unit- membran-ei, prezintă structural protruziuni intracelulare (sistemul tubular T) care transmite influxul electric al depolarizării neuromusculare la fiecare miofibrilă, făcând ca influxul nervos să se transforme instantaneu în lucru mecanic muscular (Gissel şi Clausen, 2000). Afară de celula specifică musculară, muşchiul conţine grupat în stricta vecinătate a sarcolemei şi în afara ei, un grup de celule ("celule satelite" - Church şi col., 1966), de fapt mioblaşti, care asigură rezerve de celule în regenerarea musculară. Ele sunt capabile (Gissel şi 29

30 Clausen, 2001) de diviziune mitotică pentru a creşte numărul de nuclei musculari în celulele distruse, dar care nu au proprietăţi contractile şi posedă numai cantităţi mici de citoplasmă. Suportul material de exercitare a puternicelor acţiuni mecanice ale muşchiului este asigurat de ţesutul conjunctiv care îmbracă structurile contractile şi poartă nervii şi vasele în muşchi. Teaca generală a muşchiului, epimisium, este de natură conjunctivă şi închide ca un "sac" muşchiul întreg. Spaţiul închis de epimisium este împărţit în interiorul său de septuri şi membrane care determină loji şi care sunt formate din perimisium. Fiecare fibră musculară este învelită conjunctiv cu endomisium, care formează de fapt spaţiul interstiţial al schimburilor, aportului şi exportului metabolic între fibra musculară şi capilarele care o hrănesc (Berbey şi Allard, 2001). Muşchiul este structurat deci (O'Neill şi col., 2002) pe un schelet fibros care îl îmbracă la exterior ca un sac, pătrunzând în profunzimea lui pentru a forma fascicule de fibre astfel aranjate încât să confere avantajul mecanic maxim pentru activitatea particulară a fiecărui muşchi. Fiecare fibră musculară este învelită, la rândul ei într-un "lubrifiant", endomisiumul, sub formă de tubi. Dacă forţa muşchiului este asigurată de calitatea şi cantitatea materialului contractil, rezistenţa lui este asigurată de fibrele de colagen. Orientate longitudinal, paralel la axa de mişcare a muşchiului ele se continuă, concentrându-se în tendon (cu secţiunea totdeauna mai mică decât a muşchiului) şi apoi prin inserţia acestuia, în periost şi adânc în os, unde formează scheletul fibros al acestuia. Nervii şi vasele se distribuie pe aceste din urmă structuri conjunctive interne, după o schemă specifică fiecărui muşchi din organism, în raport cu funcţia sa. Trunchiul nervos muscular se distribuie la corpul muscular pentru a permite ca: fiecare fibră musculară să-şi aibă propria joncţiune neuromusculară, situată totdeauna în centrul geometric al fibrei, în legătură cu comanda de declanşare a contracţiei, fiecare înveliş fibros (fiecare tub endomisial, fiecare fibră de colagen, fiecare compartiment de "septuri"care înconjoară un fascicul şi "tendonul intern") să aibă propria sa fibră nervoasă de aferentaţie, în legătură cu informarea sistemului nervos central, prin mijlocirea fusurilor neuromusculare. fiecare vas de sânge să fie inervat de o fibră nervoasă, în legătură cu "rezerva funcţională" a muşchiului şi valoarea forţei de contracţie în funcţie de intenţia mişcării (recrutarea multiplicativă a fibrelor). Fiecare vas de sânge se distribuie în septurile profunde pentru a forma fiecărei fibre o reţea capilară înconjurătoare bogată. Sarcolema, formaţiune unică la microscopul optic, se compune la microscopia electronică din: membrană celulară (unit membrane) de 7-8 microni grosime; glicocalixul, care la sarcolemă este gros, rezistent şi complicat întreţinut; reţeaua de colagen la care se ancorează glicocalixul şi cu care constituie prin natura sa 30

31 glicoproteică tubul endomisial. Membrana celulară înveleşte citoplasma, mitocondriile, reticulul endoplasmic şi lizozomii ca şi cantităţile obligatorii (şi superioare altor celule) de glicogen şi lipide combustibile, care "scaldă" filamentele contractile groase şi subţiri aranjate în mănunchiuri de miofibrile. Văzute longitudinal, acestea apar ca înlănţuiri de benzi optice repetate A, I, Z) de sarcomere. Aşa cum am arătat mai sus (Defranchi şi col., 2005) sistemul complex al membranelor sarcotubare care învelesc miofibrilele este important pentru schimburile electrodinamice care se produc în timpul contracţiei şi relaxării. Concepţia modernă despre regenerarea musculară a fost posibilă prin două modele experimentale fundamentale: modelul "aripii de liliac" şi experienţele în camera miliporă. La liliac fiecare muşchi poate fi zdrobit percutan, fără a leza ţesuturile din jur. Mica dimensiune a muşchilor (fiecare conţine fibre până la 10mm lungime) permite aprecierea cantitativă precisă a muşchiului (mai ales că masa mică a lui nu determină depărtare a extremităţilor întreruperii). La acest sistem experimental apar, simultan, şi regenerare "în continuitate" şi cea "embrionară". Celulele musculare satelite joacă rol decisiv pentru că ele par să supravieţuiască lezării prin zdrobire. Ele se înmulţesc mitotic o dată sau de două ori, şi cel puţin 3 din cele 4 celule fiice devin mioblaşti capabili de a produce proteine contractile musculare (Dieler şi col., 1992). Camera miliporă este o capsulă de difuziune poroasă care se introduce în cavitatea peritoneală şi în care se "incubează" fragmente viabile de fibre musculare de făt şi de adult, lungi de 150 mm (Allbrook, 1975). Examinarea histologică a fibrelor la 2, 4 şi 7 zile a arătat mitoze şi apoi miotubi scurţi cu nuclei multipli, iar la microscopia electronică filamente noi şi apariţii de miofibrile definite în citoplasmă. Introducând în camera miliporă celule satelite individualizate prin tratare cu tripsină a muşchiului de nou născut, autorii au reprodus aceleaşi imagini: mitoze şi apariţie de mifibrile, deşi creşterea a fost dificilă şi săracă. Primele date despre repararea muşchiului au apărut după stabilirea de către Mauro (1961) a caracterelor miogenice ale celulelor satelite. S-a ajuns la concluzia că în cazul leziunilor parţiale discontinui cu pierderi de porţiuni de fibră musculară care păstrează în continuitate (de la striaţiune Z la striaţiune Z) intactă sarcolema şi purtând resturi de sarcoplasmă, ca în degenerescenţa ciroasă Zencker din febra tifoidă sau din alte boli contagioase, lezarea fibrei musculare antrenează automat intrarea în diviziune a nucleilor celulelor satelite. După ecarisarea detritusurilor musculare degenerate, prin aflux de macrofage mobilizate din endomisium, mioblaştii în diviziune migrează în tubul (parţial sau intact) sarcolemei restante înlocuind macrofagele după ce acestea şi-au îndeplinit misiunea şi pleacă via calea limfatică. Mioblaştii suferă evoluţie sinciţială prin liză membranară şi îşi configurează după integrarea 31

32 sinciţială, miofibrile cu striaţie longitudinală, regenerând celula cu leziune parţială (Mammucari şi col., 2007). După unii autori (Reznik, 1976), se consideră că mioblaştii proveniţi din celulele satelite nu reprezintă un fond de considerat în regenerarea musculară şi că fibra musculară multinucleată matură lezată este capabilă să producă celule mononucleate noi, printr-un proces care implică formarea de sarcolemă în jurul porţiunii de celulă care înconjoară un nucleu izolat. După studiile lui Lehto (1983), procesul de regenerare musculară are patru tipuri de desfăşurare: 1. Când fibra musculară şi-a pierdut aparatul contractil şi o parte din corpul celular, după leziuni severe, în periferia lamei bazale (sarcolema) a celulei lezate apar mioblaşti care fuzionează între ei şi formează fibra nouă, după mecanismul expus mai sus. 2. Când din celulă supravieţuiesc fragmente care conţin şi miofibrile, un număr de mioblaşti, proporţional cu pierderile de substanţă, aderă la segmentul golit şi fuzionează cu partea viabilă. În acest din urmă caz, la capătul fiecărei fibre regenerate se acumulează mionuclei noi, care sunt priviţi ca mărturie a continuării regenerării prin înmugurirea capătului fibrei. 3. În leziunile degenerative, fără pierderi de substanţă, dar cu degradarea materialului contractil, mioblaştii pot pătrunde între sarcolemă şi lama bazală, determinând o adevărată "transfuzie" de substanţă celulară nouă. 4. Atunci când celula suferă şi este în pericol de degradare, mioblaştii din afara lamei bazale fuzionează cu sistemul tubulat T, fără să se cunoască foarte bine semnificaţia acestui proces. În acest din urmă caz, mioblaştii grefaţi la miocit rămân individuali, imaturi şi evident mai mici în diametru în comparaţie cu cei rezultaţi din celelalte trei căi de regenerare. Aceasta este situaţia leziunilor difuze care cuprind un muşchi sau o grupă musculară şi care nu întrerup fibra. În cazul întreruperii fibrei, situaţia este diferită după cum ruperea este de mică sau de mare amploare. În general, la întreruperi de fibre izolate, când ambianţa are fibrele intacte şi tensiunile intramusculare rămân aceleaşi, fibra întreruptă prezintă aspecte de regenerare discontinuă ca mai sus, cât şi fenomene de înmugurire a capetelor musculare întrerupte ca în varianta a treia. Dacă tensiunile intramusculare s-au modificat, fibra musculară se termină la sediul leziunii printr-o porţiune lăţită cu nuclei masaţi, care însă nu izbuteşte să capete contact cu celălalt fragment, determină reacţie inflamatorie conjunctivă şi prezintă interpunere de cicatrice conjunctivă interstiţială (Burkauskiene, 2005). Întreruperile mari, în care se creează diastazis muscular macroscopic, acesta este invadat de cicatrice interstiţială care se instalează ca un diafragm fibros, funcţionând ca tendon intermediar, fără a afecta neapărat contractibilitatea muşchiului. 32

33 La miocard aceste procese nu au fost observate. Uneori, în difterie, de exemplu, se observă îngroşarea capetelor fibrelor miocardice întrerupte (Zabejinski şi col., 2000), dar această modificare este abortivă, vindecarea făcându-se cu cicatrice. Activitatea regeneratorie în muşchi este neglijabilă, dar prezentă. Omul trăieşte şi moare cu acelaşi număr de fibre musculare ca în copilărie. Pierderile de masă musculară din cursul hipotrofiilor musculare se fac pe seama atât a materialului contractil cât şi a sarcoplasmei, dar nu şi pe seama nucleilor. Hipertrofiile muşchilor antrenaţi sau cultivaţi (culturism) se fac cu acelaşi număr de celule, la care creşte însă mai puţin sau mai mult masa materialului contractil. Acest fenomen este întâlnit strict la hipertrofiile de musculatură netedă (hipercompensările dinaintea obstacolelor), unde se constată numai hipertrofie şi niciodată hiperplazie (Harig şi col., 1999). Cu transplantarea muşciului total problema este mult mai complicată în sensul că autotransplantarea liberă eşuează dacă reinervarea printr-o reconstrucţie microchirurgicalovasculo-nervoasă întârzie peste 40 de zile (plăcile motorii şi fibrele musculare degenerează şi dispar). Pentru că autotransplantarea liberă implică secţionarea conexiunilor vasculare şi nervoase şi pentru că circulaţia se restabileşte imediat la declamparea unei suturi vasculare corecte, dacă neurorafia chirurgicală nu este în cele mai bune condiţii (nervi scurţi, inserţia pe nervi sănătoşi, tehnică impecabilă), se ajunge la eventualităţile de mai sus ale terminaţiei lor nervoase şi muşchiul moare. De menţionat că traiectele nervoase pot fi lezate chiar la transferurile pe pedicul vasculo-nervos (care păstrează nervii şi vasele în continuitate), fie prin traumatizare operatorie directă fie prin leziuni ischemice secundare). Desigur că unul din mijloacele de explorare a muşchiului lezat (la denervare) este examinarea biochimică. Raportarea la experiental este hazardată, degenerarea paralitică a muşchiului uman putând să evolueze individualizat. Dar însăşi investigaţia biochimică, chiar directă, a muşchiului este dificilă: impurificarea omogenatelor musculare cu metaboliţi şi molecule de structură din conjunctivul care infiltrează agresiv muşchiul bolnav face dificilă exploarea ţesutului muscular, chiar dacă eliminăm proteina colagenică, pentru că nu se poate distinge cât aparţine muşchiului şi cât conjunctivului din modificarea apreciată (Baum şi col., 2000) şi mai ales nu se poate identifica suferinţa sarcolemei. Din punct de vedere enzimatic, muşchiul vulnerat sau denervat pierde în primul rând enzimele glicolitice, cu excepţia fructozo- 1,6 - difosfatazei (enzimă de control a glicolizei) (Huidekoper şi col., 2010), dar constatatea per se nu ne dă indicaţii despre lezarea reală, având în vedere bogatul echipament enzimatic în toate căile metabolismului energetic la muşchi şi multiplele căi de formare a energiei. Calitativ diminuă mult lacticodehidrogenaza 5 (LDH 5 ) şi creatinfosfatul (CPK) făcând muşchiul să capete caracteristici metabolice embrionare; adenilciclaza este mult mai puţin activată de adrenalină decât la muşchiul normal. 33

34 Creşte intensitatea activităţii proteolitice (mai ales catepsinele acide), iar proteinosinteza este crescută în citoplasmă (ca şi formarea de colagen). Ceea ce este interesant, este că proteinele contractile (actina, miozina şi tropomiozina) rămân normale (Tassy şi col., 2005). Modalităţile lezionale destul de limitate la muşchiul striat denervat şi/sau vulnerat, se diversifică mult prin examinare histochimică. Prin această tehnică de examinare apare clar "mozaicul muscular" (fibra cu caracteristici morfofiziologice diferite). Histopatologic, nucleii îşi separă violent fazele de substanţă, apărând nuclei tigroizi (ceea ce se consideră caracteristic pentru denervare) şi nuclei picnotici în citoliză şi irecuparabilitate a fibrei. Nucleii veziculoşi, dilataţi şi rotunzi apar în regenerare. Normal, 35% din nuclei ocupă poziţie centrală sau internă faţă de fusul fibrelor, dar în denervări proporţia lor creşte evident. În stadiile târzii aproape fiecare fibră are un singur nucleu central paralel cu prezenţa sau absenţa de nuclei subsarcolemici. Citoplasma se colorează palid şi are aspect hialin când fibra este subiectul necrozei (secţionare şi denervare). Paralel cu necroza citoplasmei apar imaginile de fagocitoză, splitting-ul sau fragmentarea fibrei, care apare segmentată, cu fragmente "incrustate", în fibra de origine, despărţind subunităţi ale fibrei cu nucleii lor. Procesul este fiziologic în zona de origine a tendoanelor din cauza solicitării forţelor de forfecare, dar la denervări, procesul cuprinde orice porţiune a fibrei. Regenerarea fibrei se exprimă printr-o bazofilie caracteristică (Delp şi Pette, 1994). Histoenzimologic, citoplasma şi organitele se colorează cu "markeri" si enzimelor specifice pentru formaţia respectivă (NADHTR, SDH şi alfa GPDH-menadion pentru mitocondrie, ATP-azele pentru fibre). A rezultat a mare "gălăgie" pentru caracterizarea "mozaicului muscular", unii clasificând fibrele în două clase, alţii în diverse scheme până la 8 clase. Ordinar, fibrele mozaicului sunt de tip T 1 şi T 2 (T 2 cu 5 subtipuri cu proporţie de T 1 /T 2 =0,6). În leziunile musculare de vulnerare şi\sau denervare, apar anomalii ale distribuţiei markerilor histoenzimologici. Astfel, scăderea marcată şi de obicei limitată a reactivităţii pentru markeri mitocondriali, determină aşa numitele "core" (sâmburi) zone albe din acest punct de vedere ("desenate" de un lizereu hiperreactiv, care le conturează), în zona centrală a fibrelor T 2 şi mai rar a celor T 2 C. Uneori zonele albe sunt multiple pe aceeaşi fibră ("multicore") Patognomonică pentru denervare este considerată imaginea fibrei "target" (ţintă): apariţia a trei zone concentrice (ţintă) de variaţii reactive pentru markerii mitocondriali, zona centrală areactivă, zona pericentrală (intermediară) hiperreactivă, zona periferică, 34

35 normoreactivă, dar fibra "target" este de asemeni element de recunoaştere a regenerării (Tassy şi col., 2005) pentru că ea nu este o constatare frecventă şi nu poate fi reprodusă experimental prin denervare. Apare în cursul evoluţiei denervărilor brutale. Structurile nemalinice ("rod-body") sunt modificări electronooptice cu îngroşări ale benzii Z, desfăşurându-se striat cu periodicitate de aproximativ 140, datorită fuzionării bastonaşelor şi incidenţei diferite de secţionare a lor. Structurile nemalinice derivă din banda Z, iar filamentele benzii I fuzionează cu masa bastonaşelor (ca în miocard). Aceste structuri sunt considerate mai degrabă imaginea de regenerare şi anabolizare decât de degenerare. Imaginea apare mai ales la muşchii relaxaţi prin tenotomie (Tangkawattana şi col., 1996; Menagen şi col., 2009). În biopsiile musculare se mai pot descoperi: necroze ale fibrelor cu swelling şi disrupţie a miocitelor, vacuolizare, fragmentare şi fibroză a fibrelor, concomitent cu fenomene regeneratorii. Fenomene de regenerare paralele se mai observă specific în distofia musculară Duchenne (Clarke, 1987). Probabil cu modificările fibrei musculare apare reacţia interstiţială; histiocite, limfocite (mai rar granulocite şi plasmocite), care este însă minimă la denervări. Foarte la modă sunt imaginile electronomicroscopice, însă în problema care ne preocupă ele nu aduc nimic special decât imbibiţia şi separarea de fază a substanţei nucleare, confinarea nucleolului (până la nucleoliză) lize mitocondriale degenerative (sau imagini regenerative) caracterizate prin swelling, fagolizom cu amputări de fibră şi reacţii abundente de proliferare a reticulelor endoplasmice. Deseori apar fenomene de înmugurire a fibrelor VINDECAREA VASELOR SANGUINE Toate tratatele se referă la vasele sanguine ca la nişte tuburi goale, net delimitate de lumen şi de conţinutul lui. De fapt, sângele, deşi în permanent pasaj, este cel care umple permanent vasul sanguin tot timpul vieţii, raporturile sale perpetue cu vasul conţinător fiind determinante pentru existenţa acestuia. Structurii statice, specifice, a vasului sanguin i se adaugă structura specifică a curentului sanguin, conţinutul vasului structurându-se dinamic, sistemic şi permanent tot timpul hemodinamicii curgerii. Cum nu se poate concepe reparaţie vasculară fără participarea celulelor sanguine, trebuie să descriem vasul şi conţinutul său ca un sistem unic, nedisociabil. Deşi lichid, sângele nu conţine nicăieri apa liberă, toată apa şi soluţiile sale intrând ca apă de structură în compoziţia macromoleculelor şi elementelor figurate circulante, conferind plasmei sanguine calităţile plastice ale unui sol coloidal structurat atât prin proteinele în suspensie (cu 35

36 natură şi proporţii caracteristice ei), cât şi prin dispunerea spaţială, în reţea, a moleculelor dipol ale apei plasmatice, care atinge la 37 o C "al doilea punct de topire", adică a doua stare cristalină. Solul coloidal structurat, care este plasma sanguină, contractează la rândul său legături chimice spaţiale cu elementele figurate ale sângelui, structuri vii, capabile să-şi construiască glicocalixul şi să dirijeze, conform cu structura acestuia, structura lichidului sanguin. Capacitatea metabolică de a-şi crea şi a-şi întreţine un câmp electric caracteristic momentului lor metabolic şi funcţional conferă elementelor figurate ale sângelui o electronegativitate distinctivă, care le menţine în suspensie prin respingere electrică uniformă a câmpurilor de acelaşi fel. Electronegativitatea fiind o funcţie de metabolism, elementele nucleate sunt respinse la periferia curentului sanguin circulând în vecinătatea imediată a peretelui vasului. Cilindrul sanguin circulant este astfel el însuşi structurat, curgerea lui laminară făcând ca, chiar în zona centrală a vasului, sângele să curgă sub formă de lamele cilindrice, concentrice, de hematii în centru şi de elemente figurate albe către periferie. Trombocitele, fragmente celulare vii cu activitate electrică proprie, sunt răspândite şi ele către periferie în zona de "marginaţie", fiind gata să intervină la orice tulburare electrostatică, metabolică sau lezională, a peretelui vascular; pentru că lichidul plastic, care este sângele, alunecă pe peretele vascular şi nu aderă la el, datorită activităţii electrice a lui însuşi şi a peretelui vascular, care îşi are glicocalixul propriu ("endothelial shate"). Aceste relaţii "paşnice" de curgere, între pereţi şi masa circulantă, sunt rezultatul unui "echilibru în tensiune" în care elementul "detonant" este trombocitul. Într-adevăr, acest cilindru plin, în care vasul conţine şi permite să curgă prin el sânge, este o "mină" enzimatică, conţinând în el însuşi elementele "explozive", pe de o parte molecula colagenică a peretelui vascular, a cărei denudare lezională este cel mai puternic factor de activare a factorului XII al coagulării (factorul Hageman), alături de potenţialul tromboplastinic al enzimelor endoteliului (autolizat) şi, pe de altă parte trombocitele, plăcuţele sanguine încărcate enzimatic cu ADP, 6-HOT şi epinefrină, capabile ca atunci când sunt "fragilizate" să declanşeze coagularea intravasculară şi trombusul parietal (Folkman, 1995; Khakoo şi Finkel, 2005). În condiţii normale, încă autorii mai vechi relataseră, pe peretele endotelial al vasului, structurarea unei reţele fibrilare ("filmul fiziologic de fibrină" - Schulz şi col., 2004) care nu este fibrină, cum se credea (aceasta nu apare în curentul sanguin decât în condiţii nefiziologice), ci expresia fizică a glicocalixului membranelor celulare endoteliale (endothelial shate), elementul purtător al sarcinilor electronegative care respinge elementele în suspensie ale soluţiei coloidale plastice în circulaţie. Numai presupusă, până nu de mult, prezenţa formaţiunilor sub formă de microvili la suprafaţa endoteliului vascular a fost pozitivată la studiile cu scanning electronomicroscopic de Urbich şi Dimmeler (2004) şi discutate, în condiţii nefiziologice (perfuzie Ringer) de Folkman (1995). 36

37 Orice dispariţie, prin epuizare energetică sau prin lezare, a acestui "pansament" fiziologic al peretelui vascular atrage restul trombocitelor din circulaţie şi, fixându-le electrochimic, determină primul timp al metamorfozei plachetare: agregarea trombocitară, adică dispunerea spaţială a plachetelor care se anastomozează prin prelungirile lor pseudopodale, conferind o "plasă" spaţială (trombusul plachetar, "cuiul hemostatic" - Khurana şi col., 2004). În acest stadiu, plachetele pot emite printr-un proces, asemănător secreţiei (Hollopeter şi col., 2001), de expulsie transmembranară, factorii proprii de coagulare (a căror concentraţie este evident mai mică decât în marile trombocitolize) şi fibrinogenul generează o plajă fină de fibrină care completează pansarea" zonei endoteliale uzate, fără glicocalix (cheag sanguin). Această "secreţie plachetară" se întâlneşte local cu producţia liniei arahidonicului din peretele vascular şi din elementele figurate, unirea acestor factori contribuind la vindecarea locală (Schulz şi col., 2004). Pereţii vasculari sunt reputaţi drept conţinători de eicosaneide, în reglarea raporturilor între ţesuturile solide ale vasului şi ţesutul lichid circulant. Cel mai important produs arahidonic în ţesutul vascular normal este prostaciclina, puternic vasodilatator şi inhibitorul agregării plachetare şi raporturile sale normale cu tromboxanul A 2 vor determina chimic procesul de cicatrizare vasculară (Kabashima şi col., 2003). Capacitatea vaselor medii de a sintetiza prostaciclina este maximă la faţa lor intimală şi descreşte către adventice. În culturi de ţesuturi celulele endoteliale sunt cei mai activi producători de prostaciclină (Schulz şi col., 2004), iar "jupuirea" endoteliului de pe aorta de iepure in vivo, suprimă capacitatea acesteia de a produce prostaciclină la badijonarea sau perfuzarea cu acid arahidonic (ELDOR şi col., 1981).Încercarea prin stress mecanic ( distensie) al peretelui (în special întima) declanşează o "explozie" prostaciclinică la bou (Meyrick şi col., 1989). Sinteza de TXA 2, puternic constrictor şi agregant plachetar a fost demonstrată în multe vase la toate speciile (Parent şi col., 1999), atât pe substrat endogen cât şi pe exogen. Producţie crescută de TXA 2 manifestă vasele sanguine la diabetici. Tesuturile vasculare sintetizează de asemenea PGE 2, PGF 2 şi cantităţi mici de PGD 2 (Al- Matubsi şi col., 2010). Prezenţa sistemului lipooxigenazei este cantonată în vase, cu o topografie inversă celei a elaborării prostaciclinei: concentrată în adventice şi descrescând către intimă (PIPER, 1985). Leucotrienele cu C 4 şi D 4 sunt puternic constrictoare pe coronare şi pe patul microcirculator, la multe specii. Se presupune că produşii lipooxigenazei (HETE) sunt selectiv inhibitori pentru formarea de prostaciclină (Inoue şi col., 2009). Producţia crescută de tromboxani (TXA 2 ) a fost demonstrată ântr-o serie de situaţii în care inflamaţia şi/sau vindecarea are tendinţă la evoluţie cu tromboză. 37

38 Plachetele pacienţilor cu tromboză arterială, tromboză venoasă profundă sau tromboză venoasă recurentă, produc mai multe PG şi TXA 2 decât normalii şi au un timp de viaţă mai scurt (Watson şi col., 2010). Plachetele sunt capabile să sintetizeze PGD 2, PGE 2, PGF 2, dar nu şi prostaciclină. Cel mai abundent produs plachetar al ciclooxigenazei este TXA 2 (Thuresson şi col., 2002), vasoconstrictor instabil şi agregant plachetar cu o semi-viaţă de 30 de secunde la 22 0 C şi pentru normal. Plachetele sunt primul ţesut în care s-a detectat hiperoxigenaza: ele sunt structuri emiţătoare de HETE, dar nu sunt capabile să împingă metabolismul HETE către leucotriene: ele nu eliberează leucotriene (Kim şi col., 2009). Adăugarea de endoperoxizi ciclici ca şi de PGG 2 sau PGH 2 la suspensia de plachete induce agregare şi eliberarea constituenţilor plachetari (Parent şi col., 1999), cu emisia de TXA 2. TXA 2 este evident, mai puternic agregant plachetar ca PGG 2 fiind pentru aceasta considerat ca mediatorul agregării naturale, prostaglandinele acţionând numai când producţia de TXA 2 declină (Omole şi col., 2009). Plachetele animalelor diabetice produc mai mult TXB 2 decât normal (Adler şi col., 2009) ceea ce este pus în legătură cu o creştere a arahidonicului plachetar. Leucocitele sunt echipate şi cu linia enzimatică ciclooxigenazică şi cu cea lipooxigenazică, producând prin prima linie şi PGD 2 Si PGE 2 şi prostaciclină şi TXA 2 Ş atât granulocitele cât şi macrofagele - dar nu şi monocitele din sângele periferic, care produc numai PGE 2 şi TXB 2 ). Limfocitele produc cele mai mici cantităţi de produşi de ciclooxigenază. Tromboxanii se concentrează în formele inflamatorii paralel cu acumularea de leucocite. Prin linia lipooxigenazei, granulocitele produc 5-HETE, pe când macrofagele produc pe lângă 5-HETE şi 11-HETE şi 12-HETE. Dintre acestea LTB 4 este unul din cei mai forte inductor natural al agregării leucocitare,al chimiotaxiei neutrofilelor şi al labilizării lizozomale a granulocitelor, la om şi animal (Schühly şi col., 2009), furnizând materialul celular de aport al reparării vasculare. LTB 4 promovează şi aderenţa polimorfonuclearelor la celulele endoteliale prin acţiunea pe acestea din urmă (marginaţia leucocitară). Dar nu numai secreţiile de factori polimorfonucleari locali sunt puse împreună": toate celulele " inflamatorii" ale vasului şi conţinutului său contribuie la cicatrizarea vasului prin însuşi corpul lor celular: şi endoteliul şi pericitul şi miocitul şi granulocitele şi monocitele şi trombocitele şi celula adventicială. Procesul vindecării vasculare este astfel cel mai compozit proces de vindecare din câte se cunosc în organism, nu pentru că aceste tipuri celulare nu ar fi implicate în orice inflamaţie şi cicatrizare, ci pentru că nicăieri în organism celulele sanguine nu vin să contribuie ca "cărămizi" de construcţie, ca aici. Independenţa electrică şi fizică a celulei endoteliale sănătoase faţă de celulele circulaţiei normale se menţine, în mod obişnuit (independent dacă există un "film" fiziologic de fibrină sau dacă endothelial shate este efectivă) prin secreţia endotelială de prostaciclină şi de proteină C; 38

39 acestea inhibă "situsurile" de cuplare ale plachetelor la fibrinogen (Shivanna şi Srinivas, 2009) paliind efectul coagulant chiar în cazul apariţiei a mici cantităţi de trombină activată, până la pexia acestora în sistemul reticolo-endotelial. Regimul de "secreţie" a prostaciclinei este reglat de conservarea (sau nu) a electronegativităţii suprafeţei de contact a fazelor de suspensie. Dacă celulele endoteliale astfel protejate sunt capabile să restabilească local potenţialele electronegative, atunci lucrurile rămân aici şi cheagul parietal nu creşte prin apoziţie. Este momentul precis al iniţierii reparării locale a peretelui vascular, proces care se petrece totdeauna după schema descrisă: orice leziune parietală declanşează reacţia enzimatică "în cascadă" a coagulării intravasculare şi cheagul parietal, de apoziţie, plombează defectul. Alterările endoteliale de suprafaţă produse prin ischemie, dietă (hipercolesterol), modificări de presiune sanguină şi diverse varietăţi de traumatizare, au fost studiate prin scanning electronomicroscopic (Reboul şi col., 2009). Răspunsul lezional este destul de uniform: cratere şi balonizări endoteliale (O'Hara şi col., 2003), pe care se depun cu timpul depozite fibrinoide, plachete şi leucocite, care induc tumefacţie endotelială şi formarea de falduri endoteliale (Breebaart şi col., 1990). Clamparea chirurgicală a fost utilizată pentru inducerea ischemiei (şi anume clamparea dublă, cu studierea segmentului dintre pense) ca şi aprecierea leziunilor induse de un singur clamp (Pedrini şi col., 1998; Lesurtel şi col., 2009). Balonizările şi craterele au apărut regulat între cele două clampuri şi distal de clampul unic, ambele regiuni rămânând dilatate, probabil prin leziuni de medie. Pe leziunile cu balonizări şi cratere aderă trombocite care, uneori, s-au dispersat spontan la 20 de minute, alteori au persistat şi la 4 ore de la clampare. Reendotelizarea de suprafaţă a zonei de clampare începe din celulele indemne imediat vecine, care migrează prin proliferare peste zona "plombată" cu plachete şi leucocite. Dilataţia întregului segment de vas, observată la 20 de minute de la declampare este prezentă încă la 4 ore de la declampare (Kovaite şi col., 2007). Dacă configurarea filmului originar, fiziologic, de pansare prin coagulare a zonei fără glicocalix nu este urmată de răspunsul electrochimic al endoteliului intimei, atunci trombocitele se aglutinează local şi suferă toate etapele metamorfozei lor, generând noi amorsări ale coagulării într-o reacţie continuă (trombusul, cheagul sanguin). În caz de leziuni mecanice sau necrotice, care au denudat colagenul din medie sau din membrana bazală a vasului, coagulării extrinseci iniţiale i se adaugă coagularea intrinsecă, în care procesul de transformare a fibrinogenului este declanşat direct, prin activare de către colagen. Coagularea intravasculară (şi extravasculară) este primul răspuns al procesului de reparare al întreruperilor sau lezărilor vasului şi proliferarea endotelială se face numai în relaţie 39

40 cu trombusul parietal apărut: pe sub el (şi la adăpostul lui), în contact cu planul intimei, dacă membrana bazală s-a conservat şi peste el, acoperindu-i faţa luminală, dacă membrana bazală a fost întreruptă (Khakoo şi Finkel, 2005). Aceasta din urmă este şi situaţia ateroamelor rupte, a hematoamelor intraparietale disecante, a leziunilor valvulare, interesând o zonă de stenozare a lumenului vascular cu urmările specifice pentru irigarea distală. Coagulul intravascular "de pansare" a leziunii persistă 8-12 zile (Nichtingale şi col.,1980), forma enzimatică activă, globuloasă, a trombocitului fiind înlocuită, în formele finale ale cheagului, cu forma dendritică, anastomozată în plex, care acoperă ca o plasă trombusul şi blochează net trombogeneza în contact cu sângele circulant (Benedict şi col., 1991; Brandl şi col., 2007). Procesul de reparare vasculară înregistrează fenomene de suprafaţă şi fenomene de profunzime, faţă de pereţii vasculari, indiferent dacă este vorba de vase mici sau vase mari sau dacă este vorba de clampare vasculară, leziuni degenerative, leziuni traumatice sau sutură vasculară (Nichtingale şi col., 1980). Fenomenele de suprafaţă constau în multiplicarea endoteliului. Ea începe în zonele vecine cu "placa" lezională "pansată" şi ajunge să acopere toată leziunea în de zile (Colón şi col., 2006) de la accident, când răspunsul fibrinolitic declanşat de prezenţa cheagului îl lichidează pe acesta şi lucrurile reintră în normal, plachetele distruse fiind lizate enzimatic complet, iar cele rămase în stadii precoce, metamorfozându-se şi dezunindu-şi anastomozele fibrilare pentru a se întoarce la starea sferoidală circulantă. Celulele de multiplicare, romboidale, în talie de 8-10 micrometri, sunt acoperite de proiecţii microviloase (Nichtingale şi col., 1980), adică de glicocalix abundent, densificat la marginile celulelor. În unele locuri apar cratere de autoliză, iar în ariile de "patching" (aplicare de petec venos) celulele endoteliale sunt lipsite de glicocalix, cu marginile slab desenate. O reţea rară de fibrină, cu rare hematii, leucocite şi trombocite acoperă această zonă de multiplicare celulară (McGilvray şi col., 2002). Pe alocuri apar plaje dezendotelizate, când plaga de reparat este mai mare sau când sutura vasculară nu s-a efectuat. Ele se datoresc autolizei enzimatice şi lasă să se vadă la scanningul electronomicroscopic, fibrele subendoteliale, acoperite de plachete aderente (Zhao şi col., 2008). La microscopul optic, intima acestor vase apare pliată, cu falduri (vasoconstricţie), sub ea constatându-se o membrană bazală continuă, intactă. Fenomenele de profunzime înglobează răspunsul conjunctiv inflamator al ţesuturilor, adventicei, mediei şi membranei bazale. Aceste procese se iniţiază în adventice şi au o dinamică de aprofundare, traversând grosimea mediei şi subintimei şi făcând să rezulte o cicatrice fibroasă pe toată aria corespunzând leziunii care, în cazul anastomozelor vasculare chirurgicale este evident inelară şi susceptibilă de stenozare dacă daunele locale sunt considerabile. 40

41 Originea celulelor endoteliale de acoperire a zonei reparate este diferit atribuită. Ele derivă din celulele endoteliale autohtone în multiplicare şi aceasta este părerea generală. Această interpretare diferită este generată de "neortodoxia" celulelor neointimei care se comportă mai degrabă ca celule mezenchimale decât ca celule endoteliale, agresivitatea lor în reparările vasculare conducând la popularea cu neovase a zonelor avasculare (Kaushal şi col., 2001). De altfel, urmărirea proliferării celulare în aceste situaţii (Tang şi col., 2009) arată că proliferarea începe în media musculară, cu celulele musculare netede şi fibroblaştii autohtoni, invadând excentric şi zona intimei şi pe cea a adventicei, astfel că primul ţesut reconstituit este media (săptămâna a II-a - a IV-a). Între săptămâna a IV-a şi a VI-a se reconstruieşte membrana bazală a vasului, între capetele celor două bonturi de membrană (Scardina şi col., 2009). Dacă repararea vasculară definitivă nu împiedică schimburile normale între lumen şi ţesuturile peretelui, cicatricea este definitivă şi regiunea nu suferă modificări ulterioare. Dacă însă, repararea apare după clamparea hemostatică brutală a vasului, după amputarea lui, sau după ocluzia lumenului, generînd o cicatrice terminală, sau dacă cicatricea rămâne parietală, respectând lumenul, dar ocluzează vasa vasorum sau suprafeţele de schimb transparietale, atunci conform unei legi emise la începutul secolului, de Thoma (1907), endoteliul vecin cu cicatricea începe să emită muguri plini care, ca în orice reparare tisulară, se transformă în cordoane pline, traversează pereţii vasului şi se exteriorizează migrând paralele cu axul acestora şi anastomozându-se cu congenerii lor plecaţi de pe faţa opusă a bontului pentru a-şi forma lumen liber în evoluţia ulterioară. Apare astfel revascularizarea zonei cu întrerupere vasculară terminală, sau "circulaţia colaterală" din cazul trombozărilor segmentare sau a hematoamelor arterio-venoase care conduc la anevrisme arterio-venoase, apărute pe această schemă şi confirmate prin remanieri induse ulterior. Aceste procese de vindecare sunt aceleaşi, păstrând proporţiile şi la vindecarea vaselor mari şi la vindecarea vaselor mici. Sutura vaselor mici, urmată aproape întotdeauna de eşec până acum aproape 30 de ani, a devenit o operaţie curent sigură după apariţia microchirurgiei, instrumentarul şi mai ales materialul de sutură, permiţând suturarea fără traumatizare şi cu material foarte fin a tranşei vasculare. Studierea modificărilor induse de suturile cu nailon în peretele vascular prin scanning electronomicroscopic (Gregorius şi Rand, 1976) arată că plachetele şi leucocitele aderă ca şi hematiile la orificiile endoteliale de sutură, imediat după efectuarea acesteia. Plachetele pot fi găsite la locul suturii la de zile de la operaţie. Celulele endoteliale regenerative încep să migreze la de ore de la sutură, endotelizarea fiind completă la 7-14 zile mai târziu. Acoperirea cu fibrină şi apoi cu endoteliu a suturii de nailon s-a declanşat între ora a 2-a şi a 4-a. 41

42 Imediat după sutura vasculară, căptuşeala endotelială apare sfâşiată, în raza de acţiune a firelor de sutură şi "plombată" cu trombuşi de apoziţie (Nightingale şi col, 1980). Tranşele de secţionare, mai groase la arteră şi mai subţiri la vene, sunt în apoziţie la sutură, dar încălecarea este excepţional de rară. Îngustarea lumenului vascular este totdeauna prezentă în zona suturii. Toate acestea nu sunt urmate de formare extensivă de trombuşi, deşi la suturile venoase reducerea de calibru luminal este totdeauna mai mare decât la artere (presiunea şi viteza sângelui). Trombii care plombează suturile sunt formaţi din plachete şi hematii, fără leucocite, procentul de hematii crescând cu protruziunea trombului în lumen (Charokopos şi col., 2009). La locul aplicării clampurilor, în operaţiile curente, apare liză a întregii arii de acţiune a clampului, cu denudare prin lipsă de endoteliu (Becker şi col., 2005). Aria denudată se acoperă cu reţea largă, laxă, de fibrină sau cu un strat continuu de plachete conţinînd puţine hematii la început şi apoi din ce în ce mai multe leucocite şi trombus de apoziţie (Charokopos şi col., 2009). Trombusul de apoziţie care "pansează" leziunea începe să diminue după prima zi până în ziua a şaptea, deşi după o săptămână scanningul electronooptic nu a evidenţiat reendotelizarea tranşei de sutură. Populaţia celulară a cheagului se modifică după trei zile: apar monocitele şi macrofagele mici, pentru ca după o săptămână să apară macrofagele mari. La locul clampării unde leziunea a fost aproape exclusiv endotelială, endotelizarea este evidentă după ziua a treia. Plaja de migrare neoendotelială cu celule orientate regulat şi cu margini neregulate este vizibilă fără să se poată determina dacă ea migrează peste sau sub cheagul de apoziţie (Chow şi col.,1982). Indiferent cât de grijuliu şi de blând este executată microsutura, există un oarecare grad de injurie difuză secundară, "iradiind" proximal şi distal de aria de sutură şi acoperită cu formarea de trombus, pusă de Nightingale şi col.(1980) mai mult pe seama migraţiei leucocitare agresive pe un teren anoxic prin ischemia de clampare. Sholar şi col. (2007) incriminează pe lângă ischemia de clampare, amintită, staza postoperatorie a regiunii, combinată cu prezenţa colagenului denudat. La grefele vasculare procesul de vindecare este manevrat pentru a răspunde necesităţilor chirurgiei vasculare. Autogrefele vasculare şi cele din lambourile insulare compuse autogene, se repară după tiparul fenomenelor generale ale vindecării vasculare, reluarea circulaţiei în lumenul autovasului transplantat reabilitând toţi indicii hemodinamici ai regiunii, dacă sutura vasculară a decurs cu succes. Autogrefa vasculară liberă în piesă detaşată suferă acelaşi tip de procese şi dacă este segment de venă şi dacă este segment arterial (Chung şi col., 2007). Principiul este hrănirea prin difuziune din ţesuturile vecine ca la toate grefele libere. În general, toate vasele de dimensiuni nu prea mari, neprevăzute anatomic cu vasa vasorum, primesc hrănirea intimei şi a unei părţi din medie prin difuziune directă din curentul 42

43 sanguin, iar cea a adventicei şi a porţiunii restante din medie prin difuziue din reţeaua vasculară a adventicei (Becker şi col., 2005). Transplatate ca grefe libere, aceste formaţiuni vor avea deci posibilitatea de a fi alimentate prin difuziune dinspre patul intimei, dar şi dinspre polul adventicial dacă patul este viu şi dacă contactul cu spaţiile limfatice este continuu, neîntrerupt. Patul avascular, necrotic sau scleros, sau hematomul voluminos "epanşament" anulează difuziunea dinspre adventice, iar dacă pe faţa intimală se depune cheag, eşecul este sigur. Viitorul grefei vasculare este integrarea totală pentru vasele mici şi înlocuirea, variabilă, a mediei cu cicatrice, la vasele mijlocii şi mai importante, cu condiţia ca toate ţesuturile grefei, dar mai ales intima să fie indemnă de leziuni şi de cicatrice, iar sutura să fie efectuată după principiile operaţiei atraumatice (Ozalp şi col., 2009). La vasele prevăzute cu vasa vasorum nu ne putem aştepta la reintegrare decât dacă acestea din urmă rămân permeabile, nesuferind modificări la conservare. Chirurgia marilor vase a recurs pentru aceasta la înlocuirea protetică, fie că interează cilindri de calibru identic din textură de material plastic (dacron, ivalon, poliuretan), sau aortă de viţel decelularizată (digerată cu tripsină şi ficină pentru a înlătura celulele şi mucopolizaharidele), adică cu un tub din reţea colagenică originară (Ilic şi col., 2010). După inserarea în circuitul vascular al segmentului protetic, ales după criteriul celei mai blânde antigenităţi, atât reţeaua de ţesătură a protezei cât şi cea colagenică a patului determină coagularea în spaţiile reţelei parietale, care ocluzează cu un strat continuu de coagul, microspaţiile acestui perete străin, dar, din cauza indicilor hemodinamici înalţi nu permite stagnarea şi acumularea plachetelor de adiţie, "fenomenul Wojik" cu metamorfozarea dendritică a plachetelor, furnizând o neointimă care apără cheagul de noi apoziţii (Murakami şi col., 2010) Odată patul de fibrină structurată apărut şi fixat, migrarea endoteliului din capetele vii ale vasului se întinde prin apoziţie, până la stabilirea continuităţii endoteliale, după care fiabilitatea protezei vasculare ţine numai de gradul ei de antigenitate şi/sau de neşansa apariţiei unui incident sau accident local. Pentru că, "apărată" structural de curentul sanguin, prin intermediul neontimei, proteza este integrată prin invadarea golurilor ei structurale cu ţesut granulomatos din ţesuturile patului, ţesut care va configura un cilindru cu forma şi dimensiunile protezei introduse a cărei viaţă în organism are o durată variabilă, dar care are plicticosul defect că intră în rejecţie pe neanunţate, resoluţionarea operatorie a problemei nefiind întotdeauna posibilă. Probleme importante şi anume în domeniul venos ridică vindecarea după flebotromboze şi tromboflebite. Nu este indiferent dacă procesul de coagulare intravasculară şi\sau leziunea de perete, conservă sau distruge, în timpul evoluţiei sau resorbţiei sale, valvulele venoase. Distrugerea extensivă a valvulelor instalează sindromul posttrombotic şi insuficienţa venoasă 43

44 cronică, favorizând ectazia venei şi instalarea varicelor (Bradbury şi col., 1999), dar această patologie depăşeşte problematica cicatrizării VINDECAREA NERVULUI Singura substanţă nervoasă care se repară prin regenerare este nervul. Nervul periferic este constituit din mai multe fibre nervoase (sute de mii, milioane), constituite în funiculi. Fiecare fibră reprezintă o prelungire a citoplasmei neuronului, conţinând o neurofibrilă care axează central fibra nervoasă. Citoplasma conţine şi în fibră, ca peste tot, mitocondrii şi alte incluziuni citoplasmatice (reticul endoplasmic, lizozomi), în legătură cu funcţionarea fibrei ca element celular viu şi intervenind în fenomnele de reparare ulterioară (He şi Garcia, 2004). Fibra nervoasă nu este un simplu "apendice" funcţional al neuronului ci, de cele mai multe ori, însăşi raţiunea existenţei lui. Masa fibrei nervoase poate fi un multiplu (uneori de 100) al masei neuronului, celula nervoasă controlând fenomnele chimice ale transmisiei şi reparării pînă la terminaţia (sau originea) finală a fibrei în sinapsă. Axonii sunt structura comunicării între interpretarea şi/sau integrarea centrală din SNC şi captarea periferică de informaţie sau răspunsul periferic. Axonul este o înşiruire liniară de structuri microtubulare şi microfilamentoase, esenţiale pentru curgerea curentului axoplasmic (Brady şi col., 1993) şi conectate direct la membrana nucleului celulei centrale. Excitabilitatea axonală pare a fi funcţie a fluxului axoplasmic şi alterarea structurilor celulare duce la pierderea ei. Microtubulii par să fie constituiţi dintr-un strat de sfere de proteine de 50Å, care formează o structură cilindrică de 250Å diametru (Tedeschi şi He, 2010). Lezarea acestei fragile structuri dă neuropraxia, iar întreruperea ei axonotmesisul. Fibra nervoasă este înconjurată de teaca de mielină, formată de celulele nevrilemice (celulele Schwann). Acestea din urmă intră totdeauna în constituţia fibrei nervoase, aşa încâti termenul de "amielinice" este impropriu. De fapt, ceea ce se descrie ca teacă de mielină este o apoziţie îngroşată de membrane celulare Schwann, care reprezintă membrana aceleaşi celule care se înfăşoară de un multiplu de 44

45 ori (uneori de sute) în jurul fibrei nervoase ca o "clătită". Sumarea straturilor membranare înfăşurate concentric formează în grosimea ei teaca de mielină, a cărei constituţie chimică este cea a unit-membranei: fosfolipidele, cu dinamică membranară specifică în controlul schimburilor ionice şi deci în controlarea fenomenelor electrice ale neurofibrilelor, exercitând un rol de "izolare" şi contenţie a activităţii axonale (Pathak şi col., 2010). Influxul nervos este un flux de electroni care circulă pe neurofibrile, cu viteze proprii, în ambele sensuri. Cea care dirijează sensul specific al fibrei nervoase este sinapsa, element structural fragil, a cărei pierdere poate face fără valoare regenerarea unei fibre nervoase. Fiecare axon (sau dendrită) cu teaca de mielină formează o fibră nervoasă. i dacă neurofibrila şi atmosfera ei citoplasmatică sunt de origine neuronală, celula Schwann este de sorginte nevroglială. Aici, la fibra nervoasă, simbioza funcţională neuron-nevroglie, capătă semnificaţii structurale, fibra nervoasă neputând exista decâti cu participarea ambelor componente (Ro şi col., 2009). Din loc în loc, pe teaca mielinică, proeminenţe sau invaginări circumferenţiale ale acesteia (nodulii Ranvier, incizurile Schmidt-Lantermann), o împart în segmente cilindrice. Distanţa internodală este de 1 mm, cilindrul delimitat între două noduri fiind format de o singură celulă Schwann. Mai multe fibre nervoase se grupează împreună şi se încercuiesc cu o teacă de ţesut conjunctiv, pentru a forma un funicul nervos. Această teacă conjunctivă din jurul funiculului este denumită perinerv, în timp ce conjunctivul din interiorul funiculului se numeşte endonerv. În fine, conjunctivul din jurul unui nerv întreg se numeşte epinerv. Conjunctivul nervului poartă vasele de distribuţie ale acestuia, cu valoare de artere şi arteriole, aduse la nerv prin artera neurală. De fapt sunt două reţele care hrănesc nervul. Prima, constituie un sistem arterial longitudinal şi predominent subepineural, hrănită cu vase de adducţiune, din magistralele membrului în porţiunea distală şi proximală ale acestuia. A doua este cea adusă prin mezonerv (Johnston şi col., 1993), paralelizând cu prima şi comunicând cu ea. Ambele, care aduc o mare cantitate de sânge la nervul normal, pot ceda însă în maladia Volkmann în sindromul de gambier anterior şi în alte condiţii traumatice care nu întrerup neapărat nervul (Raimer şi col., 2008). Referitor la scheletul conjunctiv al nervului, problema are importante implicaţii morfofuncţionale, organizarea structurală a conjunctivului nervului, având semnificaţii mai importante decâti suportarea vascularizaţiei. Sunderland (1968) a arătat că pentru a funcţiona normal, fibra nevroasă are nevoie de o presiune intrafibrilară pozitivă, pe care axoplasma o 45

46 transmite endonervului şi acesta perinervului. Existenţa acestei presiuni este demonstrată prin notabila herniere a substanţei axoplasmice la secţionarea chirurgicală a nervului. Însumarea presiunilor fibrelor dintr-un funicul dă presiunea intrafuniculară, transmisă prin structura fibrilară a scheletului, la nervul întreg, şi corelându-se prin distribuţia fibrelor cu sinuozităţile de traseu ale funiculilor, pentru a păstra egală presiunea intraaxonală în orice mişcare şi orice poziţie a membrului. Fibra nervoasă este conţinută în tuburi endoneurale pe care le formează celula Schwann cu membrana sa în straturi suprapuse, pentru a forma teaca de mielină sau "teaca amielinică". Exterior celulei Schwann, circular, ca un tub care o conţine, este configurată membrana bazală a celulei Schwann, denumită divers: nevrilema, teaca Schwann, teaca Plenk şi Laidlaw, endonerv intern. Este formată dintr-un schelet de fibre argentafine şi dintr-un colagen mult mai fin decâti cel format de fibroblaştii obişnuiţi şi, în general, decâti cel din perinerv şi epinerv. Nevrilema este membrana bazală a fibrei nervoase şi ea este cea care asigură vindecarea fără sechele în axonotmesis, când axoplasma şi celula Schwann se rup dar această membrană rămâne intactă. Celula Schwann, alunecă pe membrana sa bazală în cursul proceselor ei degenerative din degenerescenţa valeriană şi ale celor regenerative din atsonotmesis. Nevrilema este ataşată structural endonervului, a cărei membrană internă, de delimitare spre fibra nervoasă, care are de asemenea o tramă colagenică mai fină decâti a perinervului, se aplică strâns pe nevrilemă. Orientarea fibrelor în această membrană internă este longitudinală şi oblică reprezentând structura fundamentală a rezistenţei la elongare a nervului. Endonervul se continuă la exterior cu perinervul, constituit de (Sunderland, 1968) 7-15 lamele concentrice, înconjurând funiculii şi posedând pe lângă fibre circulare (întâlnite numai la perinerv) şi fibre longitudinale (comune tuturor structurilor conjunctive ale nervului) şi fibre oblice, întretăiate la 45 o şi permiţând prin relaxare şi întindere, trecerea funiculului (sinuos în repaus) către traiectul liniar, fără modificări ale presiunii în axoplasmă. Încărcătura de conjunctiv a nervului este variabilă cu specia, cu individul, cu configuraţia anatomică a traiectului, dar ea reprezintă în zona epineurală a nervului între 30-75% din substanţa acestuia (Sunderland, 1968) şi merge în general crescând procentual de la proximal spre distal (Matusz şi col.,1986). Acest schelet conjunctiv este cel care guvernează permeabilitatea nervului şi difuziunea soluţiilor, jucând un rol crucial în anestezia locală. În fine, presiunea axoplasmică pozitivă dispare din sistem când axoplasma şi mielinia se dezintegrează (degenerescenţa valeriană) şi fragmentele rezultate se pierd din tubul endoneural. Acum presiunea intrafuniculară scade, tensiunea perinervului elastic scade şi ea, şi funiculul se 46

47 micşorează continuu, până la atingerea stadiului "definitiv" (steady state) din paralizia ireversibilă. Cu regenerarea, presiunea din interiorul tubilor endoneurali reapare şi creşte progresiv, cu formarea axoplasmei, cu regenerarea celulei Schwann şi cu mărirea calibrului tubului. Creşterea presiunii pe mai multe elemente regenerate, ale unui funicul şi restabilirea valorilor presionale, de la un capăt la altul al fibrelor, şi relaţiile tensiune conjunctiv: presiune în fibră se reabilitează. Orice fibră nervoasă întreruptă traumatic suferă un proces de degenerare. La sediul întreruperii apare tumefierea, segmentarea şi chiar fragmentarea, distal faţă de punctul de lezare. Nevrilema degenerează rapid, făcând să apară fragmente sferice de mielină. Conţinutul lipidic al mielinei se modifică şi el, căpătând rapid caracteristicile tinctoriale ale banalelor lipide neutre. Aceste modificări nu sunt spontane. Ele sunt rezultatul unui proces viu la care participă deopotrivă incluziunile neurofibrilei şi mai ales ale celulei Schwann, făcând să rezulte citoliza lizozomială. Produşii de degradare şi fragmentare rezultaţi din acest proces degenerativ sunt ecarisaţi de macrofagele din teaca conjunctivă mobilizată inflamator. În final, fosta fibră nervoasă devine, la 2-3 săptămâni de la secţionare o bandă de celule Schwann care căptuşeşte tubul endoneural gol, care a apărut printr-o proliferare a acestui tip de celule şi care asigură "nidarea" mugurilor nervoşi de regenerare. Ranvier (1878) credea că celulele Schwann ale nervului lezat au o atracţie specifică pentru mugurii nevromatoşi. Tubii de celule Schwann (membrana bazală a fibrei) pot să se extindă 0,6 mm la 4 zile de la secţionare, după care sunt opriţi în creştere prin reacţia de vecinătate a fibrosului din vecinătate. În fine, Ramon Y Cajal (1928) aduce noţiunea de acţiune detersivă, fagocitară a celulei Schwann pe tubul neural. Activitatea proliferativă şi fagocitară a celulei Schwann determină, la bontul distal al secţiunii, apariţia schwannom-ului de secţionare (nevromul distal), datorită unei creşteri anarhice care este consolidată cicatriceal prin penetrare de către conjunctivul endonervului şi perinervului, secţionaţi şi reactivi (O`Bryen, 1980). La capătul proximal al secţiunii nervoase se instalează acelaşi proces degenerativ, de curăţire lizozomială, care însă nu progresează de regulă central decâti până la primul nod Ranvier. Cu toate acestea, cu trecerea timpului, dacă fenomenele regenerative sunt inhibate sau întârzie să apară, procesul de degenerare poate urma ascendent către corpul neuronal în care stigmatele de citoliză reactivă pot instala leziuni citoplasmatice, pasagere dacă regenerarea se desfăşoară normal, şi definitive în caz contrar. Dacă fibra nervoasă nu a regenerat în 15 luni, 47

48 atunci dispare şi placa motorie (sinapsa), fenomen care se petrece sigur după 18 luni şi la terminaţiile senzitive. Se interpretează fenomenele postsecţionale ale fibrei nervoase ca fiind degenerative şi regenerative. De fapt, ambele tipuri de procese se declanşează simultan (Van BEEK şi col.,1982). Regenerarea fibrelor nervoase începe la capătul proximal al secţiunii nervoase. Cilindraxul creşte afară din nevrilemă, cu muguri multipli determinând "conuri" şi ramuri mai subţiri decâti fibra originară, orientate în diferite direcţii faţă de direcţia generală de avansare (Sunderland, 1968). Celula Schwann proliferează şi aici, ca la capătul distal de secţionare. Proliferarea celulelor Schwann ale capătului distal are capacitatea de a orienta probabil prin chimiotaxie (Chen-Zhong Wei şi col.,1982) înaintarea mugurilor neurofibrilari către celula Schwann distală, goală şi aptă de a primi produsul acestei proliferări. Timpul necesar unui axon în regenerare pentru a traversa o anastomoză microchirurgicală este, după Chen-Zhong Wei şi col. (1982), de zile. Ulterior, viteza de avanasare a fibrei în regenerare este de 1-4 mm pe zi (Seddon, 1972). Este important de semnalat că mugurii axonali de regenerare pot pătrunde şi în tubii endoneurali încă nedegeneraţi, fapt demonstrat după sutura primară (Dahlin şi Lundborg, 2001), explicând reintegrarea surprinzător de rapidă (zile, săptămâni), raportată de unii autori după sutura primară (Doina Ionescu, 1989). Un axon poate forma 4-5 conuri de creştere şi 10 muguri sau vârfuri axonale, dar când placa periferică este atinsă, numai un singur mugur realizează această conexiune (Church şi col., 2009). Odată angajat într-un tub, mugurele nervos îl urmăreşte pe acesta până la terminus (O`Bryen, 1980). Uneori (Church şi col., 2009ş Lago şi col., 2009), celula Schwann cuprinde mai mulţi muguri care se dezvoltă paralel constituind un "minifascicul". i dacă progresiunea regeneratorie a unei singure fibre este clară, rolul minifasciculului în trecerea către placa terminală nu este elucidat. Se ştie însă că minifasciculele au tendinţa să fuzioneze cu alte minifascicule şi să determine reacţie mezenchimală în jurul lor. Ele pot conţine 3-20 de fibre. În general se stabileşte un echilibru între degenerare şi regenerare, proces care se dezvoltă simultan până la regenerarea completă (Lago şi col., 2009). Uneori intervenţiile microchirurgicale fericite rup echilibrul şi degenerescenţa se stopează restabilind continuitatea influxului la intervale foarte scurte după operaţii. Se admite că un axon în regenerare emite până la 12 ramuri şi conuri (Ramon Y Cajal, 1928). Depinzând de natura leziunii, acest proces de regenerare începe undeva proximal unde teaca Schwann este intactă (Seddon, 1972). 48

49 Când ramurile axonului în regenerare ajung la tranşa de secţiune, ele pot călători oriunde în spaţiu. Dacă celulele Schwann distale sunt obturate (secţionare operatorie incompletă a nevromului distal), atunci ele se pot returna în ansă, către proximal (spiralele Peroncito), sau să se reflecteze 90 o către ţesuturile extraneurale. Dacă însă operaţia a fost corect efectuată, atunci mugurii înaintează către şi în teaca Schwann deschisă în faţa lor pe care teaca Schwann proximală o inosculează. De fapt, procesul are o explicaţie fizică, ceea ce proemină dintr-o teacă Schwann proaspăt secţionată (operaţie) fiind un fluid, axoplasma, cu afinităţi chimice, electrice faţă de membrana bazală circulară a tubului distal. Astfel antrenate, într-un tub gol pot intra între 1-20 de fibre (Church şi col., 2009). În acest tub unic, o ramură plasată central îşi dezvoltă o teacă de mielină proprie, dar şi ramuri mai periferice pot să se înfăşoare în teci mielinice secundare. În general, în zona suturată există o inflaţie numerică de axoni între 157 şi 440%, faţă de numărul originar (Lago şi col., 2009). Fenomenele generale ale unei reparaţii microchirurgicale sunt (Seddon, 1972): În orice perioadă de la operaţie, numărul ramurilor axonale distale de leziune scade pe măsura distalizării, faţă de partea proximală a nervului. Se desfăşoară rapid un proces natural de maturizare. Unele ramuri care au penetrat tubii Schwann cresc în diametru, proces favorizat de restabilirea conexiunilor periferice corecte. Mielinizarea devine şi ea matură în aceeaşi măsură. Tabloul vindecării finale este, chiar după sutura ideală, cu fibre subnormale numeric şi diametral. Unele dintre ele, înmulţite la tranşa de sutură, încetează să mai crească şi rămân subţiri, altele se atrofiază şi dispar (cele periferice, din vecinătatea peretelui tubului). O regenerare nervoasă adecvată este indispensabilă pentru ca funcţia pierdută să fie restabilită. Aceasta depinde (Narakas, 1983, modificat) de mai mulţi factori: 1. Supravieţuirea neuronului, 2. Înmugurirea plecată de la bontul proximal, 3. Capacitatea noii fibre de a se alungi şi de a progresa până la periferie, 4. Reuşita stabilirii de conexiuni sinaptice adecvate, 5. Dispariţia mugurilor şi neofibrelor colaterale în exces, 6. Maturarea neofibrei, 7. Transducţia corectă, adică integrarea centrală corectă a mesajelor primite şi emise prin intermediul fibrelor nervoase regenerate. 8. Natura leziunilor, numărul focarelor de întrerupere. 49

50 În general, invazia cicatriceală este mai mare în focarul de sutură simplă decâti dacă, prin grefă nervoasă, se creează două focare de sutură. Din punct de vedere neurofiziologic, posibilităţile de recuperare ale reparării nervului sunt condiţionate de o serie de factori: Cu câti o leziune este mai distală, deci mai departe de măduvă, cu atât trebuie mai mult timp pentru ca neuronul să fie informat de secţionarea nervului, dar este şi cu atât mai improbabil ca degenerescenţa să ajungă la corpul neuronal. Invers, leziunile proximale, prin degenerescenţa retrogradă, pun în pericol însăşi existenţa neuronului, ducând la atrofie de ganglion spinal şi chiar de măduvă motorie, aşa cum s-a descris încă de la începutul secolului al XX-lea, la membrele amputate. Formarea de muguri plecaţi de la bontul proximal, care începe la om în zilele imediat următoare secţionării. Înaintarea nu atinge nivelul adecvat decâti în ziua a 10-a, iar activitatea de sinteză în axoplasmă se iniţiază în ziua a 20-a (Seddon, 1972). Procesul de înmugurire este întârziat şi diminuat în leziunile difuze. Proliferarea fibroblastică, care inhibă progresiunea mugurelui axonal atras chimiotactic pe bontul distal. Mugurele proximal se angajează în prima teacă Schwann liberă care i se oferă, indiferent dacă aceasta conţinea sau nu la origine o fibră de aceeaşi natură cu mugurele. producere excesivă de muguri este defavorabilă succesului reinervării. Modul de proliferare al celulelor Schwann, care cresc aliniindu-se în straturi suprapuse (benzile Bungner) în canalele endoneurale distale, ca şi cum ar pregăti "nidarea" mugurilor axonali. În lipsa proliferării nevrilemice, neofibra moare şi nu mai progresează. Intensitatea sintezei axoplasmice,care să asigure viteza normală de 1-4 mm în 24 de ore, ceea ce semnifică reproducerea, o dată la 24 de ore a unei masse echivalente cu întregul corp neuronal. Redobândirea caracterului embrionar de către celula nervoasă nu este de loc neglijabilă în zona axoplasmică (Narakas, 1983). Putem influenţa terapeutic procesul de reparare nervoasă prin câtieva obiective care stau la baza microchirurgiei reparatorii a nervilor: Având în vedere că în leziunile îndepărtate, în speţă secţionările de nervi la nivelul mâinii, de exemplu, efectul degenerescenţei centripete este minim (1-2 mm) şi că în evoluţia imediată nu este risc de daune grave sau de moarte celulară şi că dimpotrivă există riscul atrofiei secundare în structurile nelezate, dar care participă la funcţia pe care o conduce nervul, trebuie reluate rapid mişcarea şi funcţiile senzoriale ale mâinii după repararea şi declanşarea regenerării nervului respectiv. Raţiunea reinervării din regenerare (de obicei după microsutură) este redobândirea contactului cu structura terminală. Aceasta trebuie să survină până la 1 an pentru placa 50

51 motorie (Heikki şi col., 2004; Lago şi col., 2009) şi până la 9 luni pentru corpusculii Meissner şi Paccini, pentru că după aceste intervale, formaţiunile joncţionale periferice şi structurile periferice încep să dispară. Înmugurirea şi regenerarea fibrei nervoase fiind un proces viu, ele trebuie să se desfăşoare într-o zonă anatomică bine vascularizată, indemnă de leziuni mortifiante. Se va proteja aportul sanguin la zona de reparaţie şi se vor evita absolut lezările secundare ale ţesuturilor patului şi ale nervului de reparat. Alinierea fără reproş între bonturile de fibre nervoase fiind condiţie sine qua non a traversării zonei de sutură, reconstrucţia nervului se va face sub microscopul chirurgical, utilizând toate măsurile de prezervare a tecilor nevrilemale, de ţesutul cicatriceal fibroblastic (Nebel şi col., 1977). Repararea nervoasă ideală este cea care se produce spontan, de exemplu, în axonotemesisul benign (Seddon, 1977) sau în leziunea de gradul II (Sunderland, 1968), adică atunci când chiar dacă fibra nervoasă este întreruptă, iar teaca de mielină (şi implicit membrana bazală) care înconjoară fibra rămâne în continuitate. Fiecare fibră îşi are asigurată astfel continuitatea de traiect prin care să se producă regenerarea şi migrarea, fără ca degenerarea să mai intervină şi fără ca reacţia colagenică să violeze lumenul tubului fibrilar. Cicatricea colagenică perifibrilară rămâne exterioară tecii neâmpiedicând avansarea mugurelui şi îndeplinind funcţia "utilă" (Narakas, 1983) de a conferi o oarecare rigiditate şi rezistenţă la locul leziunii ("calus endonervos"). Sechelele în acest tip de leziune, după regenerarea fibrei, sunt tranzitorii şi nu durează decâti până la remanierea mugurilor (liza mugurilor în exces) şi dispariţia fenomenului de "recrutare" pasageră a fibrelor care, regenerând cu viteză mai mare, ajung primele la elementul periferic şi-şi asumă şi teritorii care nu le revin în mod normal. Singura sechelă decelabilă va fi o diminuare a vitezei de conducere la trecerea prin sediul leziunii reparate, mai îngustată şi mai "contractată" în lungime. Este evident că chirurgia nu poate realiza acest tip de reparaţie. Chirurgul nu are acces la fibră decâti prin tranşa de secţiune. În plus, el nu poate acţiona pe fibra propriu-zisă, pentru că deschiderea nevrilemei duce la degenerarea fibrei, dimensiunea acesteia din urmă interzice orice sutură, indiferent cât de miniaturizată, iar numărul fibrelor ( pentru un nerv colateral digital) ar transforma fiecare operaţie într-o muncă de Sisif, absurdă, imposibilă. Alinierea corectă a fasciculelor nervului este lucru posibil şi comandamentul primar al oricărei suturi microchirurgicale, fiecare fascicul nervos conţinând câtieva sute sau mii de fibre. Dar şi sutura fasciculară are limitele ei. Un nerv median conţine la poignet de fascicule; suturarea fiecărui fascicul ar necesita la acest nivel o operaţie foarte îndelungată cu manipularea lezantă a întregii tranşeu şi cu instalarea locală a unui material de sutură egal sau 51

52 mai mare decâti cel al tranşe, aşa încâti tipul de sutură este indicat de criteriile practicii, urmărindu-se cel mai bun rezultat, cu cea mai inocuă tehnică. Tensiunea suturii este de asemenea subiect de cazuistică microchirurgicală. În general, se spune că o tensiune a firului de sutură care să comprime tranşa generează stoparea avansării mugurilor. Microchirurgii consideră că tensiunea conferită de suturile cu fir de nailon de 25 de microni este cea indicată pentru suturile nervilor antebraţului (21-28 de fascicule) şi mâinii, în timp ce pentru nervul sciatic ( de fascicule şi 80% ţesut conjunctiv epineural) tensiunea trebuie să fie de 10 ori mai mare. Problema tensiunii de sutură este esenţială pentru că nervul secţionat se contractă şi ulterior se retractă, depărtându-şi capetele secţionate, defect care, dacă nu este contracarat în primele 12 zile, nu mai permite cooptarea funcţională microchirurgicală. Pentru aceasta ancorarea cap la cap, în operaţia de urgenţă, a capetelor secţionate, prin fire epineurale, este recomandată de mulţi autori, când se are în vedere repararea microchirurgicală secundară (Doina Ionescu, 1989). Regenerarea nervului nu corespunde obligatoriu recuperării funcţiei. Odată suturat nervul, recuperarea funcţiei depinde de mulţi factori. Astfel, rata regenerării descreşte o dată cu vârsta (la copil nu numai condiţiile morfogenetice ale regenerării ci şi lungimea mică a membrelor conduce la rezultate mai bune), cu leziunile asociate, cu durata compresiei prin hematom, cu întinderea şi durata ischemiei (Sunderland, 1968). Gradul eventualei recuperări funcţionale după regenerare depinde nu numai de severitatea leziunii, ci şi de câti de mult au regenerat fibrele pentru a deveni apte să primească informaţii semnificative, câti de mult joncţiunile distale cu structurile periferice au "aşteptat" contactul nervos şi ce tip de nerv a fost secţionat. Astfel, leziunile de nerv radial se repară mult mai bine decâti cele de nerv median, şi cele de nerv tibial sunt superioare ca vindecare celor ale nervului peronier (Dang şi Rodner, 2009; Murovic, 2009). De asemenea, este esenţial dacă fibra nervoasă a regenerat către formaţiunea periferică care era destinată în condiţiile prelezionale. 52

53 FENOMENELE VASCULARE, HEMOSTATICE, CITOLOGICE, METABOLICE ŞI MECANICE ALE PROCESULUI DE CICATRIZARE. FAZELE PRECOLAGENICĂ, COLAGENICĂ ŞI DE MATURARE A CICATRICII. Fenomenul de cicatrizare locală urmează, programat, inflamaţiei, în care este conţinut. Ele nu sunt sensuri ale aceluiaşi proces. Clasic, etapele cicatrizării sunt reprezerntate de: faza de inflamaţie faza celulară faza precolagenică faza colagenică tânără faza de maturare. În procesul de reparare, reconstrucţia începe cu vasul sanguin a cărui primă metamorfoză conţine cele două intenţii: inflamaţia şi cicatrizarea. Acelaşi vas care manifestă activitate macrofagică şi care însămânţează traseul său cu celule fagice, creşte si se reconstruieşte datorită unei vechi funcţii primare: vasul obliterat înmugureşte extraluminal imediat lângă zona obliterată, emiţând cordoane, rezultate din proliferarea endoteliului şi pericitelor. Aceste cordoane iau aspectul unor anse care se dispun în buchete de glomeruli capilari, anastomozându-se unii cu ceilalţi şi prin tunelizarea cărora apar neovase care să ocolească obstacolul, restabilind în principiu "o circulaţie colaterală" pe lângă obstacolul intraluminal. In procesul inflamator-reparator vasele populează marginile plăgii cu granulaţii sub formă de muguri care crescând în structuri succesive fac ca golul plăgii să se umple şi lipsa de continuitate să dispară. Mugurele granular este elementul fundamental al reparării tisulare. El conţine un vas de tip embrionar şi un capuşon reactiv cu celule mezenchimale tinere şi este rezultatul ubicuitar al acţiunii kininelor. Vasul său axial este de tip sinusoidal, embrionar, iar ţesuturile pe care le poartă, cu reîntoarcere la poliploidia iniţială, sunt capabile atât de reacţie şi luptă, cât şi de multiplicare şi reparare. Aceasta este faza precolagenică a reparării tisulare. În timpul ei 53

54 colagenoliza extracelulară este bine exprimată ca efect al colagenazelor şi a pseudocolagenazelor de tip catepsină, eliberate de macrofage (Abbot şi col., 1998). Faza precolagenică este urmată de faza colagenică tânără caracterizată prin producţie accelerată şi abundentă de monomeri glicozoaminoglicanici şi colagenici secretaţi extracelular de către fibroblaştii de neoformaţie, conform cu ph-ul componenţei ionice şi activitatea electrică a regiunii. In această fază încep să se formeze, din protofibrile, primele fibrile de colagen şi colastromină, pe care se vor structura, împreună cu glicozoaminoglicanii, fasciculele de fibrile care nu şi-au dobândit rezistenţa tensilă. Faza colgenică tardivă este faza reabilitării forţei tensile prin apariţia legăturilor de "crosslinkage" şi deci a structurilor secundare şi terţiare de fineţe, ale colagenului, ca şi maturarea clinică şi funcţională a proteinoglicanilor structuraţi ca compuşi glucuronici spre polul vascular şi condroitin sulfurici către celule. Acestea realizează forţa tensilă, de rezistenţă mecanică, dar fenomenele celulare manifestă ample tendinţe de structurare, metaplaziindu-se sau ecarisânduse elementele fagice migrate local. Motorul acestor acţiuni sunt contingentele de limfocite T killer şi helper, şi au ca manifestare clinică procesele propriu zise şi congestive ale evoluţiei cicatricii (Shi şi col., 1997). Maturarea cicatricii reprezintă ansamblul de fenomene care conduc finalmente la sărăcirea în celule şi la îmbogăţirea cu colagen matur, intens polimerizat, intens mineralizat şi puţin hidratat. Multe luni de zile, uneori ani, cicatricea se sărăceşte în celule şi se îmbogăţeşte în fibre, substanţă fundamentală şi minerale, deshidratîndu-se. Ea se retractă dincolo de intenţiile programării originale, această retracţie fiind răspunsul la tracţiunile locomotorii sau statice în direcţia aplicării acestora asupra regiunii. Apar astfel cicatricile retractile, care pot fi mutilante prin efect morfogenetic şi/sau palmurile; atunci când fenomenele celulare continuă să se menţină foarte active, sărăcia vasculară în regiunile respective nu suportă fenomenul şi apar cicatricile ulcerate (Broughton şi col., 2006) FENOMENELE VASCULARE Inflamaţia începe prin şi în domeniul vaselor, atâ în raport cu interiorul cât şi cu exteriorul vasului sanguin. Vasul sanguin este elementul esenţial şi în evoluţia ulterioară, compromiterea, iniţială sau tardivă a circulaţiei determinând necroza şi eliminarea (constituirea escarei). Fenomenele vasculare interesează: modificările de calibru şi reactivitate vasculară modificările de permeabilitate vasculară 54

55 modificările de rheodinamică. Modificările de calibru şi reactivitate vasculară. Orice agresiune locală induce ca reacţie vasculară în zona imediat interesată, un vasospasm, compensat prin mecanisme cibernetice cu finalizare chimică şi nervoasă, de o vasodilataţie circulară limitrofă în cele trei dimensiuni (Rendell şi col., 1997). Intensitatea vasospasmului este dependentă de reactivitatea locală şi de tonusul nervos (Hunt şi col., 1997), dar fenomenul este în general foarte fugace şi este foarte rapid înlocuit cu o hiperemie activă care înaintează din zona de vasodilataţie limitrofă, invadând zona de vasospasm (Stapleton şi col., 2008). Acesta este cel mai important fenomen iniţial al apărării şi de el va depinde calitatea şi rapiditatea vindecării: dacă hiperemia este rapidă şi intensă, leziunile vor fi mai mici şi repararea tisulară mai completă. Dinamica şi comportamentul "cocardei" tegumentare vasospasm-vasodilataţie are o valoare prognostică foarte precisă: dacă vasospasmul (paloarea) iniţială persistă sau se extinde, zona tegumentară respectivă va muri şi se va elimina. Dacă vasodilataţia (congestia tegumentară) va "inunda" zona de paloare, toată aria congestivă se va recupera şi se va vindeca (Galeano şi col., 2003). Spasmul lezional iniţial ca şi hiperemia de circumscriere a lui sunt reacţii dependente de activitatea vasomotorie nervoasă autonomă locală (până la nivelul metarteriolelor) şi de factori chimici de tip histaminic (la nivelul capilar). Tipul predominant de fenomene nervoase este reflexul antidromic, de axon, declanşat iniţial de agresiune şi întreţinut ulterior de modificările metabolice locale (hipoxie, scăderea ph-ului, eliberare de mediatori şi modulatori chimici, eliminare de PPS, ATP etc.). Referitor la histamină care a fost multă vreme implicată ca "mediatorul chimic" al apărării locale şi vindecării, trebuie subliniat că acţiunea ei se reduce la această fază, răspunsul hiperemic suprapunându-se peste fenomenul Lewis de "triplă reacţie" histaminică. Histamina este rapid neutralizată de histaminaza nativă prezentă totdeauna în mari cantităţi în toate ţesuturile vii şi reacţia histaminică dispare. Ea a declanşat însă apariţia exsudatului local, bogat în proteine, care va induce prin mecanism cibernetic activarea intra- şi extracelulară a enzimelor proteolitice (circulante sau lizozomale) şi apariţia de polipeptide de tip kininic, presupuşi adevăraţi mediatori până în faze târzii ale inflamaţiei şi în iniţierea fenomenelor de vindecare locală. In fine, se ştie azi, că fenomenele tardive ale cicatrizării sunt sub regia complexului prostaglandinic (Lord şi col., 1980; Fang col., 1983; Sandulache şi col., 2007), care acţionează ca modulator în primele faze şi ca mediator-modulator în ultimele faze ale cicatrizării. Fenomenele sunt modulate în permanenţă în acţiunea lor, de prezenţa prostaglandinelor care îşi asumă, în fazele foarte tardive, regia integrală (Arend col., 2005). Fenomenul de hiperemie (congestie activă), care interesează elementele arteriale şi cele venoase, durează numai câteva ore şi intră apoi în faza de încetinire progresivă a circulaţiei, aşa 55

56 numita "congestie pasivă", care poate ajunge până la stadiul de "stagnare" (Sevitt, 1964), cu dispariţia completă a circulaţiei. Incetinirea tardivă a circulaţiei recunoaşte ca mecanisme, pe de o parte scăderea progresivă a tonusului vascular prin activare enzimatică prelungită a catecolaminelor şi prin acumularea anionilor metabolici sau prin epuizare energetică de substrat şi structură a muşchiului vascular hipoxic şi hipersolicitat (Carmeliet şi col., 1997), iar pe de altă parte îngreunarea mecanică a circulaţiei de întoarcere din cauza creşterii prin edem a presiunii interstiţiale şi a tumefierii (Armstrong şi Nguyen, 2000) celulelor endoteliale vasculare, depolarizate şi îmbibate apos. Un alt factor foarte important este apariţia unei hemodinamici locale noi, care conduce finalmente la microtrombozare şi "sigilarea" leziunii locale. Amploarea şi durata crescută a fenomenelor de încetinire a fluxului circulator, va determina prelungirea timpului de vindecare şi agravarea şi extinderea volumetrică a daunelor metabolice şi în ultimă instanţă a leziunii tisulare. Aceasta din urmă este însă funcţie şi de rapiditatea instalării fenomenului de "sigilare" (Sevitt, 1964) de "claustrare" a leziunii, prin care aria plăgii este izolată circulator de circulaţia sistemică. Instalarea rapidă a acestui din urmă fenomen (la care încetinirea fluxului are o mare contribuţie) duce la blocarea "extensiei plăgii" şi la iniţierea proceselor coexistente simultan de apărare locală (inflamaţie) şi de vindecare, adică a fenomenelor catabolice şi anabolice locale. Modificările de permeabilitate vasculară. Sunt şi ele determinante directe ale apariţiei fenomenelor de reparare. Permeabilitatea vasculară, care se exercită obişnuit transcelular (prin rofeocitoză, pinocitoză, citopempsis) şi prin membrana bazală vasculară, este în primul rând un fenomen energetic şi electrostatic. "Porii" membranelor celulare sunt de fapt pori electrostatici, dinamic selectivi faţă de diverse molecule divers încărcate electric, cu câmp electrostatic variabil configurat în spaţiu. Aşa se explică "selectivitatea" celulei vii pentru ioni şi funcţia de barieră a membranei în menţinerea independenţei mediului intern chiar împotriva gradientelor osmotice. Ori, activitatea electrică membranară fiind funcţie directă a metabolismului celular, epuizarea metabolică locală agresională în condiţii de hipoxie, afectează în primul rând selectivitatea difuziunii. In plus, agresiunea afectează însuşi substratul difuziunii: peretele vasului. Hipoxia, acidoza, catecolaminele, 5-HOT (serotonina), enzimele activate, polipeptidele şi lipidele (prostaglandine) vasoactive, generate toate de agresiunea locală, sunt reputate ca depolimerizante ale substanţei fundamentale, adică ale materialului de filtrare din membrana bazală a vaselor mici. La aceşti doi factori vine să se adauge inversarea gradientelor de tensiune osmotică şi filtrare prin modificarea hemodinamicii locale. În fine, legăturile intercelulare (desmozomi) ale membranei, fenomene chimice dinamice ("complemente celulare") (Garrod şi col., 2005), distribuite sub formă de matriţă ("like-pattern") 56

57 (Yin şi col., 2005) şi depinând de tipul metabolic al speciei celulare, sunt rapid afectate de modificarea metabolismului suprasolicitat în condiţii de hipoxie şi devin permeabile şi intercelular. Se creează astfel spaţii reale de difuziune, care întrerup continuitatea vasculară şi permit difuzarea, fără selecţie cantitativă şi calitativă, a apei şi soluţiilor micro- şi macromoleculare şi chiar a celulelor sanguine (Trivedi, 2000). Gradul de perturbare a permeabilităţii vasculare este funcţie de gravitatea agresiunii (Katayama şi Kawamata, 2003) şi poate fi schematizat în două tipuri de reacţii. În agresiunile severe, repercutate direct asupra vasului, unitatea circulatorie terminală (arteriolă - metarterolă - canal preferenţial - pat capilar adevărat - venulă) se permeabilizează pe toată lungimea sa, fluidele şi soluţiile coloidale difuzând chiar prin segmente vasculare prin care nu difuzează în mod normal (arteriolă, metarteriolă). Electronomicroscopic apar leziuni vasculare directe, nespecifice, ale acestor segmente vasculare, cu distribuţie neregulată (patogenia anoxică) sub forma unor fisuri intra- şi interendoteliale. In asemenea condiţii plasmexodia se menţine peste 24 de ore. În cazul leziunilor mai puţin severe, sau la distanţă de focarul lezional cu tabloul de mai sus, difuziunea vasculară suferă o evoluţie bifazică: faza de creştere precoce a permeabilităţii, iniţiată imediat după agresiune (permeabilizare activă) şi durând aproximativ 30 de minute; ea este, ca şi hiperemia activă, un fenomen histaminic şi interesează nu capilarele ci venulele. Cotran şi Majno (1964) explică acest fenomen prin aproximativ slaba contenţie a celulelor endoteliale ale venulei pe o membrană bazală, laxă, rar ţesută, care face ca distensia histaminică postagresională a vasului să producă detaşarea endoteliului de membrana bazală. Faptele sunt atestate microscopic, evidenţiindu-se atât desprinderea de membrana bazală (Andree şi col., 2001) cât şi fisurarea interendotelială (Krupski şi col., 1979). Emigrează astfel, chiar din primele momente, granulocitele sanguine şi cu ele eritrocitele, spaţiul interstiţial perivenular populându-se brusc cu elemente intravasculare (Lindner, 1973). Fenomenul este net histaminic deşi mai pot fi accesor implicate serotonina (Smith şi col., 2000) şi PF/dil dar, ca orice fenomen histaminic, este de durată redusă şi de importanţă accesorie (Sevitt, 1964). faza de creştere tardivă a permeabilităţii, care se suprapune vascular peste faza de încetinire a fluxului, persistând zile întregi după constituirea barierei de "sigilare" prin coagulare intravasculară a focarului. Leziunile sunt de această dată localizate capilar (Banda şi col., 1985) fiind evidenţiate tot prin fisurări interendoteliale. Fenomenul este datorit enzimelor şi produşilor kininici incluzând PF/dil (Vidal şi col., 2005) şi factorul Hageman (Rouet şi col., 2006) dar mai sunt incriminaţi: lizolecitina activată (Jung şi col., 2008), factorul leucocitar de permeabilizare (Kowal-Vern şi col., 1997), un factor specific de permeabilizare, probabil enzimatic (Mahajan şi col., 2006), şi prostaglandinele 57

58 (Kämpfer şi col., 2005). În fine se acordă din ce în ce mai multă atenţie în ultima vreme alterării filmului cenaptic lipidoproteic denumit "teaca endotelială" ("endothelial shate") foarte sensibil la condiţiile metabolicoenzimatice locale ale agresiunii şi anoxiei, şi a cărui dezintegrare face să dispară electivitatea chimică a filtrării. Aceasta pentru edemul precoce. Pentru că după de ore, în plină migrare fagocitară, pereţii capilari şi vasculari sunt subiectul unei adevărate fagocitări, de către celulele fagice active care crează astfel mari hiatusuri de comunicare intra-extravasculare, deci de permeabilizare patologică (Nagy şi col., 2008). Fenomenul este caracteristic pentru activitatea celulelor Kuppfer şi a splenocitelor. Lichidele tranvazate se acumulează local, circulaţia limfatică, activată paroxistic o perioadă de timp (Satake şi col., 1987) nereuşind să vehiculeze lichidele şi edemul apărând când rata transvazării depăşeşte rata evacuării limfatice (Nogami şi col., 2009) cu atât mai mult cu cât vasele limfatice suferă (mai târziu) aceleaşi alterări ca vasele sanguine (Algenstaedt şi col., 2003), cea mai pregnantă modificare a permeabilităţii limfatice fiind drenajul preferenţial al soluţiilor macromoleculare (şi a germenilor) concomitent cu deprimarea vehiculării soluţiilor cristaloide. A apărut edemul inflamator. Microscopic, fibrocitele, fibroblastele şi fasciculele de colagen apar depărtate unele de altele, ca şi cum spaţiul interstiţial s-ar fi dilatat datorită retenţiei de apă şi depolimerizării substanţei fundamentale. Premisa esenţială pentru declanşarea şi orientarea fenomenelor de reparare locală, lichidul de edem reprezintă de fapt mediul în care elementele citologice de apărare şi reparare îşi desfăşoară activitatea fagică, imunitară, şi de colagenoformare. El este hiperconcentrat în proteine şi metaboliţi (obişnuiţi sau patologici) în enzime şi mediatori, conţinând anticorpi, resturi celulare şi, mai ales, foarte important pentru cicatrizare, aminoacizii şi mucopolizaharidele necesitate de reconstrucţia locală (Clark, 2001). In ţesuturile mai complexe, ale organelor, modificările microscopice generate de edem sunt mai puţin aparente. In rinichi de exemplu, fluidul se acumulează în interstiţiul extracelular, între tubi şi glomeruli. In ficat, destinde spaţiile porte şi creează spaţii clare între cordoanele hepatocitare, decolându-le de membrana limitans şi sinusoide. Celulele organelor se dilată, se tumefiază şi uneori, sunt afectate de intumescenţă tulbure. Această acumulare de fluid este de regulă însoţită de depuneri de fibrină (Clark, 2001). Modificările de rheodinamică. Incetinirea în cadrul "congestiei pasive" cu stagnare şi stază a fluxului sanguin în capilar, face ca rheodinamica capilară să se schimbe radical. Vâscozitatea unui lichid "plastic" (sângele), care curge prin vase cu calibru mic este invers proporţională cu viteza de curgere; deci când fluxul scade, vâscozitatea creşte (Richter şi col., 2002). Sub un "prag critic" această încetinire transformă curgerea laminară fiziologică în curgere turbionară (Mahajan 58

59 şi col., 2006), antrenând formarea "sludge-ului" şi finalmente blocarea circulaţiei ("stază") şi microtrombozare (Hackenjos şi col., 1997) FENOMENELE HEMOSTATICE Reacţie de apărare bine cunoscută ca atare, hemostaza intervine nu numai în soluţiile de continuitate vasculară ci şi în fenomenele de apărare locală la orice leziune şi implicit în declanşarea reparării locale. Denudarea fibrelor de colagen în plagă şi mai ales ale colagenului vascular, exercită cea mai puternică acţiune biologică de activare a factorului XII al coagulării (factorul Hagemann), de la care se declanşează cascada enzimatică a coagulării, fibrinoliza, kininogeneza şi prostaglandinogeneza. Activarea factorilor coagulării urmează două căi, ambele posibie, incidente în procesul coagulării "în plagă": calea extrinsecă şi calea intrinsecă. Calea extrinsecă începe cu contactul sângelui la pereţii vasculari lezaţi (fără denudare de colagen) sau cu ţesuturi extravasculare. Acestea din urmă eliberează tromboplastina tisulară (fosfolipide membranare şi glicoproteine enzimatice) conţinută în toate celulele ca elemente structurale ale lor. Glicoproteinele celulare din tromboplastina tisulară coacţionează cu factorul VII al coagulării, pentru a activa factorul X (factor X activat). Factorul X activat, acţionează împreună cu fosfolipidele din tromboplastina tisulară şi cu factorul V al coagulării pentru a forma împreună complexul activator al protrombinei. Aceasta din urmă scindează protrombina pentru a forma trombina şi procesul coagulării îşi urmează cursul. Referitor la acţiunea componenţilor complexului activator, trebuie arătat (Arakawa şi col., 1995) că singurul element activ de atac" din complex este factorul X activat. Factorul V rămâne inactiv până la constituirea cheagului. Când cheagul s-a constituit intră în acţiune factorul V activat care în prezenţa fosfolipidelor tisulare accelerează paroxistic activarea protrombinei, care activată întăreşte coagularea şi activează factorul V. Se subliniază acest din urmă proces ca un feed-back pozitiv de asigurare a eficientei cheagului. Calea extrinsecă survine în leziunile intense de obicei netraumatice, ale vaselor şi ţesuturilor, ca de exemplu în tromboflebite. Calea intrinsecă apare cu traumatizarea directă a sângelui ca ţesut şi la contactul cu molecula colagenică. Acest proces activează concomitent factorul XII (Hageman) şi trombocitele, determinînd apariţia factorului XII activat şi a fosfolipidelor plachetare. Factorul XII activat acţionează enzimatic pe factorul XI al coagulării activându-l, în prezenţa HMW kinogen (kinină) şi prekalikreinei. 59

60 Factorul XII activat, activează la rându-i factorul IX al coagulării şi, ambele împreună în prezenţă se activează continuu printr-un feed-back pozitiv. Acest din urmă complex care conţine factorul IC ca element activ actual, acţionează împreună cu factorul VIII al coagulării şi cu fosfolipidele plachetare eliberate în mediu pentru a activa factorul X. Factorul X activat se combină cu factorul V al coagulării în prezenţa continuă a fosfolipidelor pentru a forma complexul activator al protrombinei, după care procesul se desfăşoară identic ca la calea extrinsecă. Ionii de calciu sunt necesitaţi în toate treptele acestei cascade enzimatice. Tot din familia coagulărilor intrinsece este coagularea din "faza de contact" (Armstrong, 1998), coagulabilitate care apare brusc, în sânge inactiv, fără intervenţia factorilor căii extrinsece sau cele intrinsece, prin simpla modificare (amplă) de compoziţie chimică şi structură electrică a sângelui, când se crează condiţiile "contactului" (prezenţei) unei "suprafeţe" intens electronegative (ca suprafaţa siticlei in vitro, dar nu neapărat continuă şi unică ca în microfizică, ci difuză, ionică, în soluţie). Fenomenul stă la baza coagulării intravasculare diseminate (CID) şi declanşează prin el însuşi toată tetrada reactivă a situaţiilor excepţionale: activarea, (cu coagulare fibrinoliză) cascadei complementului, kininogeneza şi prostaglandinele. Aceasta este desfăşurarea "clasică" a coagulării reacţionale. Ea nu a cuprins trombocitele, semnalizatorul de reacţie care este declanşator al coagulării intravasculare chiar când factorul XII nu a luat contact cu colagenul. Din acest punct de vedere rolul PAF (activatorul plachetar) şi al moleculelor de adeziune (VCAM, ICAM) introduc mecanismul citokinic în coagularea de reacţie. Coagularea normală, trecând prin fazele tromboplastinică, trombinică şi fibrinică, acoperă şi apără suprafaţa plăgii şi închide vasele lezate, jucând rolul unui succedaneu de ţesut conjunctiv (Lindner, 1973) până la apariţia acestuia. Persistenţa şi evoluţia către organizarea fibrilară strânsă, a fibrinei, este favorizată de emisia de către epidermul plăgii a unui inhibitor al fibrinolizei acţionând în primele zile şi urmat apoi de activarea glicozaminoglicanilor aglomeraţi în substanţa intercelulară a plăgii reparate ca şi de heparina eliberată local de mastocitele reactive. Liza şi înlocuirea ulterioară a fibrinei care şi-a încheiat rolul este efectuată prin acţiunea plasminei sanguine şi tisulare, activată prin acţiunea factorului Hagemann, dar ţinută sub control prin prezenţa inhibitorului epitelial şi glicozaminoglicanilor tineri ca şi de contingente plasminice "secundare" apărute sub influenţa activatorilor lizozomali ai plasminei (ca fibrinolizokinazele din granulocite, epiteliu şi endoteliu). Scăderea în condiţiile hemodinamice cunoscute, sub pragul critic, a fluxului sanguin capilar, transformă curgerea laminară (în "lame" concentrice de fluid şi elemente figurate în suspensie) în curgere turbionară (curgere în "vîrtejuri") incidentă în cadrul leziunii locale şi face 60

61 ca suspensia controlată rheodinamic a elementelor figurate să se tulbure şi elementele să se lovească anarhic, unele de altele. Intervenită în condiţiile afectării hipoxice şi dismetabolice locale atât a tecii endoteliale cât şi a corespondentului ei pe hematie (cenapse lipidoproteice perimembranare denumite "factorul de elasticitate"), ca şi în condiţiile perturbării profunde a forţei ionice a plasmei şi a echilibrului ei electroionic, această încetinire a fluxului, coexistând cu curgerea turbionară, duce la fenomene de sludge (Doillon şi col., 1981) adică la agregare a elementelor figurate în aglomerate de talie mereu crescândă. Toate aceste condiţii circulatorii şi de suspensie a elementelor survin pe fondul declanşării automate a unei puternice reacţii hipercoagulante locale, fenomen ubiquitar de apărare, care pe lângă declanşarea francă şi naturală a "coagulării intrinseci" prin activarea factorului Hageman de către colagenul denudat îşi are originea pe de o parte în epuizarea catecolaminică (catecolaminele sunt intens concentrate local după agresiune) a mastocitului (şi deci şi a secreţiei sale heparinice), şi pe de altă parte în activarea de către sistemele kininice şi prostaglandinice ca şi de către diverse enzime proteolitice, a fenomenului de coagulare. In condiţiile alterării sau distrugerii "tecii" endoteliale, factorul Hagemann (factorul XII de coagulare) se activează automat (endoteliul nu mai este protejat de "teaca" endotelială se autodigeră prin autoactivare lizozomală şi devine "agresiv" pentru forma inactivă a acestui factor) şi, în prezenţa unei eliberări tot atât de instantanee de tromboplastină tisulară (eliberată de ţesuturile lezate de agresiune), declanşează reacţia coagulantă "în cascadă" intravasculară. Procoagulant activează şi kininele, prostaglandinele, tromboxanii inflamaţiei (Steenfos, 1994). Această reacţie generează rapid microtrombozările vaselor mici, ducând finalmente la obliterarea şi blocarea circulatorie a vaselor din zona lezională prin care sângele nu mai circulă. Se realizează astfel "separarea", "excluderea" focarului lezional din economia organismului, adică "claustrarea" sau "sigilarea" plăgii (Sevitt, 1964) cu apariţia unui sector nou al economiei: "spaţiul plăgii" sau "sectorul al III-lea". cu biologie proprie, diferită de celelalte două sectoare ale economiei metabolice: celular şi extracelular. Sludge-ul şi microtrombozarea sunt astfel nu fenomene speciale ale şocului decompensat şi terminal (cum au fost descrise la început), ci reacţia obişnuită de "excludere" circulatorie a celui de al III-lea sector, în orice leziune locală, indiferent dacă ea afectează sau nu economia sistemică. Ele delimitează aria plăgii, adică aria proceselor de luptă, de moarte şi de refacere tisulară FENOMENELE CITOLOGICE Pentru ca repararea să poată apare este nevoie ca echilibrul să fie restabilit, microorganismele distruse, resturile celulelor moarte "ecarisate", toxinele şi enzimele agresive 61

62 "dezactivate" şi focarul "asanat". Toate aceste funcţii sunt îndeplinite de celulele fagice şi imunitar competente care sunt aceleaşi cu celulele de reparare locală. Celulele apărării locale au două origini: origine sanguină şi origine tisulară locală. Celulele de origine sanguină sunt: polimorfonuclearele (elemente fagocitare specializate, dotate cu un echipament enzimatic complex - mai ales proteolitic), limfocitele (purtătoare ale "memoriei" şi "matriţelor" stereochimice de ADN şi ARN-mesager pentru formare de anticorpi), plasmocitele (adevăratele formatoare de anticorpi pe "mesajul" furnizat de limfocite), şi monocitele (elemente mixte, puternic fagocitare şi potenţial generatoare de anticorpi). Elementele de origine tisulară locală sunt elementele celulare ale sistemului reticulohistiocitar, cuprinzînd histiocitul (histioblastul), celula peritelială (pericitul), fibroblastul (fibrocitul) şi celula mezenchimală quiescentă, toate elementele constitutive normale ale ţesutului conjunctiv. Dotate cu mari posibilităţi de adaptare morfofuncţională, ele se pot transforma una în alta, ajungând deopotrivă "histiocite macrofage", forma celulară majoră de luptă locală, sau fibroblaşti-fibrociţi (sau, mai târziu, adipociţi), adică elemente ale reparării tisulare. Determinismul evolutiv este cibernetic, în funcţie de modificarea entropică locală a "stocurilor" de informaţie chimico-biologică, aceleaşi linii celulare putând deveni fagice sau reconstructive. Mai mult, monocitul sanguin, limfocitul şi plasmocitul sunt ele însele considerate azi ca elemente circulante ale sistemului reticulo-histiocitar, în aşa fel încât toate elementele de apărare locală sunt reticulo-histiocitare, aşa cum, după Gilman (1968) toate elementele acumulate local (inclusiv cele de origine sanguină) pot deveni fibrilo-formatoare şi deci reparator tisular, când se stabileşte perioada anabolică a evoluţiei lezionale. O situaţie particulară are, în acest complex, mastocitul, celulă a populaţiei conjunctive locale, a cărui funcţie centrală în reglarea umorală i-a adus denumirea de "glandă difuză mastocitară unicelulară". Secretor de histamină, heparină şi mucopolizaharide fundamentale, mastocitele se depleţionează imediat de granulaţiile metacromatice, suportul morfologic al acestor secreţii. Ele sunt considerate declanşatorii reacţiei de apărare locală (Kratz şi col., 1997). Apărarea celulară imediată, care declanşează migraţie celulară către focarul lezat este, în primele de ore, un fenomen susţinut exclusiv de celulele de origine hematică, polimorfonuclearele emergând primele, amestecate după 24 de ore cu monocitele şi evocând local "activarea" macrofagică a histiocitelor. Se descriu în general două faze ale procesului: aderarea leucocitară şi diapedeza leucocitară. Aderarea (pavimentarea) leucocitară. Incetinirea fluxului sanguin în focarul lezat face ca leucocitele să nu mai rămână în suspensie în coloana axială (curgerea laminară) şi să "margineze", adică să pătrundă, împreună cu celelalte elemente figurate şi în lamelele periferice ale coloanei de sânge. 62

63 In inflamaţie, peretele vascular este pavimentat, cu "strat continuu de polimorfonucleare aglomerate la debarcare". Fenomenul propriu-zis al aderării nu este încă explicat suficient, teoria "angiotaxisului", teoria "filmului de fibrină colantă" etc., nefiind confirmate. Se pare că aderarea este determinată atât de modificarea (sau distrugerea) filmului lipidoproteic endotelial (endothelial shate) şi încărcăturii electronegative normale a acestui "film", cât şi de modificări în reactivitatea leucocitelor, în care prostaglandinele sunt, se pare mediatorul chimic principal, iar executorii sunt "moleculele de adeziune" (Nickoloff şi col., 1988; Barker şi col., 1990): VCAM şi ICAM. Citotoxinele, substanţe izolate şi caracterizate (Buletinul EHO 1980) sunt făcute responsabile de chimiotaxis prin fixare la receptori specifici din membrana polimorfonuclearelor. Din familia citotoxinelor ar face parte fragmente de complement (C 5 a), imunoglobuline şi leucotriene (LTB 4 ), ca şi, desigur, citokinele: PAF şi ICAM. Ca urmare a activării, la contactul cu aceste substanţe, a sarcinii electrice de suprafaţă a polimorfonuclearului, potenţialul de membrană al celulei scade, crescând fluiditatea membranei şi permiţând interacţii celulă - la - celulă, agregarea lor şi creşterea diformabilităţii celulare. În acest proces intervin citokinele eliberate de granulocite pe de o parte şi de epidermul lezat pe de altă parte. Efectul TGFbeta, DGF şi KGF depinde de informaţia electrică şi structurală locală ca şi de modificările de matrice extracelulară - mai ales acumulare de fibronectină şi laminină, dar în primul rând factorul "leziune" (Barker şi col., 1990). La aceste fenomene celulare iau naştere în membrane, din fosfolipide constituţionale, metaboliţi ai acidului arahidonic (ca şi prostaglandinele), induce agregarea, stimulează chimiotaxia şi stimulează producerea de radicali liberi oxidaţi (Raghow şi col., 1999). Diapedeza leucocitară. Electronomicroscopic s-a demonstrat că diapedeza este un fenomen activ, leucocitul insinuând pseudopode printre celulele endoteliale şi traversând membrana bazală pentru a ieşi în spaţiul extracelular. Substanţele din focarul inflamator, responsabile de apelul chimiotactic care determină diapedeza sunt multiple: leucotaxina, prostaglandinele, glicogenul, complementul, ca şi factorii specifici activaţi intravascular şi trecând cu exudatul plasmatic în focar ("promoting leucocytic factor" adică kinine, prostaglandine citokine) şi substanţe elaborate sau eliberate din microorganismele patogene (mai ales polizaharidele urmate de complexele glucido-lipido-polipeptidice şi nucleo-proteinele hidrosolubile). Primele care traversează sunt celulele fagice: polimorfonuclearele neutrofile prezente în focar chiar din prima oră (Gilman, 2004). Numai după 3-4 ore extravazează elementele imunitare ale apărării adică limfocitele şi plasmocitele (Gilman, 1968) şi cu ele monocitele (Lindner, 1973). Apelul chimiotactic pentru limfocite este deosebit de cel pentru polimorfonucleare (Page şi col., 1983) şi diapedeza acestora din urmă este reglată de nivelul heparinic extravascular şi de citokine locale (Fischel-Ghodsian şi col., 1987). 63

64 Drumul migrării este direct, transmural, în dreptul orificiilor create de decolarea endotelială, dar prezenţa endoteliului intact nu constituie obstacol. Emiterea de pseudopode şi apoi migrarea întregului leucocit se face între două celule endoteliale, apoi între acestea şi membrana bazală, până la primul por prin care leucocitul se insinuează, tot prin diapedeză "debarcând" extravascular, în interstiţii. Ultimele migrează polimorfonuclearele eozinofile al căror agent chimiotactic ar fi fibrina coagulată şi produşii ei. După extravazare ele se "degranulează", expulzând în ambianţă în special plasminogen care să lizeze coagulii şi să restabilească circulaţia, lichidând "sigilarea" şi repermiţând schimburile active necesare reparării. Monocitele migrează destul de precoce, rata lor de migrare crescând progresiv şi înregistrând maximum la sfârşitul perioadei de "ecarisare" tisulară (între de ore ). Cotran şi Majno (1964) au arătat că sediul principal şi regular al migrării leucocitare, sunt venulele şi mult mai rar capilarele (cum se credea). Apariţia monocitelor este pusă în legătură cu activitatea macrofagică indusă de concentrarea locală de fragmente leucocitare (polimorfonucleare). Datele de electronomicroscopie atestă aceasta, migrarea granulocitară fiind determinată de agresiunea în sine, iar migrarea macrofagelor de concentrarea debriurilor acestora. Macrofagele, celulele "cheie" ale acestei perioade de luptă, şi ecarisare sunt activate de antigenii dendritici ai celulelor Langerhans ai membranelor keratinocitare care determină elaborarea de cătyre keratinocite de citokine. Interleukina 1 şi interleukina 2, interferonul, au fost extraşi din focarul inflamator în acestă etapă (Barker şi col.1991), acumularea şi activarea locală de celule fagice devenind massă de citokine, leukotriene, peroxizi toxici şi fragmente de complement activat, toate elementele de mediaţie chimică a inflamaţiei. Prezenţa transvazării plasmatice duce la constituirea exsudatului inflamator, mediul esenţial pentru repararea ulterioară. În faza sa precoce, acelulară, exsudatul conţine numai plasmă extravazată, cu un ph iniţial de 7,2 ph la care migrarea polimorfonucleară este optimă. Scăderea progresivă ulterioară a ph-ului (ajungând până la 6,7 fenomen caracteristic al tuturor exudatelor), determină distrugerea polimorfonuclearelor, persistând numai limfo-plasmocitele şi monocitele. Cu un ph 5, moartea celulară este totală şi regiunea respectivă se sfacelează şi se elimină. Pe lângă "sigilarea"circulatorie a plăgii (Sevitt, 1964), prin microtrombozare, izolarea focarului se desăvârşeşte prin crearea extravasculară (în spaţiile intervasculare) a "barierei fibrino-imuno-leucocitare". Constituită din fibrina coagulată, în ochiurile căreia este reţinută plasma hiperconcentrată în anticorpi specifici şi nespecifici, şi care se populează foarte rapid cu elementele celulelor de luptă, aceasta este şi regiunea în care se iniţiează fenomenele reparatorii şi în care ele cunosc cea mai mare intensitate, proliferarea fibroblastică şi elaborarea biologică a colagenului şi substanţei fundamentale necesitând, cel puţin la început, produşii de degradare a fibrinei. Marea eficacitate a acestei bariere în izolare a focarului, demonstrată experimental de 64

65 MENKIN, se bazează nu pe izolarea mecanică de către reţeaua de fibrină, ci pe prezenţa marii concentraţii de anticorpi şi leucocite care constituie un "filtru" activ pentru toate schimburile limfatice cu circulaţia sistemică încă prezentă. Mediatorul chimic pentru faza acelulară şi polimorfonucleară neutrofilă a formării barierei, este histamina, iar pentru fazele următoare, inclusiv pentru fenomenele reparatorii, este un complex de substanţe din care kininele plasmatice monokinale şi prostaglandinele şi derivaţii toxici de O 2 sunt cele mai importante. Faza iniţială, polimorfonucleară neutrofilă, este o fază microfagică, aceste celule fiind specializate pentru fagocitarea germenilor şi macromoleculelor, dar nu şi a celulelor şi resturilor celulare devitalizate. Pe măsură ce celulele încep să moară, se instalează faza macrofagică, în care predomină acţiunea elementelor monocitare: limfocite, plasmocite, monocite şi histiocite transformate toate împreună cu alte elemente reticulo-histiocitare (pericitul, fibrocitul) în macrofage, celule dotate cu capacitatea de a digera celule şi resturi celulare, manipulate la rândul lor, tot de monokine, kinine, derivaţi de complement, radicali toxici de O 2 şi prostaglandine. In lupta pentru apărare, celulele fagice mor, atât prin acţiunea toxică a germenilor şi a enzimelor şi produselor lor proprii, înglobate intracelular sau concentrate extracelular, cât şi sub acţiunea ph-ului. Cel mai important factor este însă marea concentrare enzimatică extracelulară, element fundamental, pe lângă fagocitoză, al asanării, manipulată de mediatorul principal al "ecarisării" celulare: TNF (Hübner şi col., 1996). Marea concentrare enzimatică se realizează atât prin secreţia activă, leucocitară, de enzime specializate, cât şi prin eliberarea de enzime intracelulare (mai ales lizozomiale) din celulele disrupte sau distruse şi prin transvazarea de enzime plasmatice inactive în curentul circulator, dar activate de condiţiile inflamaţiei. TNF este secretat activ, de celulele vii de reacţie. Dacă fenomenul nu depăşeşte o anumită amploare, inflamaţia se rezolvă şi începe repararea, fără supuraţie, vindecarea făcându-se per primam intentionem, fără cicatrice sau cu cicatrice minimă. Dacă agresiunea este foarte intensă şi aria plăgii întinsă, ia naştere puroiul, care nu numai că "asanează" enzimatic focarul, dar poate deveni agresiv şi pentru bariera de "sigilare" a focarului, dacă nu se evacuează, spontan sau chirurgical. Mai puţin studiat, dar ferm remarcat de mult este fenomenul declanşării mitozelor în epiteliul disrupt al plăgii imediat la producerea ei. Declanşarea inflamaţiei, proces biologic de maximă activitate celulară este deci concomitentă cu declanşarea multiplicării celulare în epiteliu, adică cu iniţierea migrării de acoperire a epiteliului FENOMENELE METABOLICE 65

66 Incă de la Pirogov în 1865 se ştie că plaga are o perioadă de distrugere (catabolism) şi una de reparare (anabolism), care pot coexista prin iniţierea anabolizării în zone mai puţin lezate, înainte ca fenomenele de asanare să se termine. Centrul plăgii, devitalizat de agresiunea locală, cunoaşte o depresionare metabolică proporţională cu profunzimea alterării. In restul focarului însă, fenomenele catabolice sunt induse de la început de histamină, ca un adevărat "incendiu metabolic". Vederile actuale (Singer şi Clark, 1999) desluşesc o fază primară, extracelulară a catabolismului şi o fază secundară, celulară. Faza primară, extracelulară, se iniţiază din primele minute şi constă în modificările coloidale ale proteoglicanilor substanţei fundamentale, fiind urmată de depolimerizare, dezagregare, fragmentare ("Kittsubstanz Mischung", topirea substanţei fundamentale). In aceste "exudat" catabolic se acumulează granulele pool-ului mastocitar de histamină, 5 HOT şi acid heparinic (tot mucopolizaharid) şi enzimele activate de lizozomi, dintre care glucozidazele, peptidazele active pe substanţa fundamentală (Lindner, 1973) ca şi lipooxigenaza şi ciclooxigenaza care în mod normal există mascate ca precursori inactivi. Aceeaşi depolimerizare şi degradare extracelulară o suferă molecula colagenică. Gonflarea şi modificarea stabilităţii structurale a fibrelor de colagen apare deja la procesul de fragmentare a mucopolizaharidelor cementului interfibrilar care demască porţiuni întregi de fibrile (Lindner, 1973). Acţiunea este proprie catepsinelor şi tripsinei lizozomale reactivate extracelular, antrenând degradarea şi alterarea punţilor de hidrogen şi legăturilor electrostatice cu balonizări moleculare în "ghem" ale structurii spiralate. Cu aceasta se intră direct în procesul de liză primară extracelulară a colagenului, care urmează două căi catabolice: Prin denaturarea colagenului cu liză şi scindare proteolitică nespecifică, a legăturilor intermoleculare prin proteazele lizozomale nespecifice amintite. Prin scindarea tropocolagenului sub acţiunea colagenazelor specifice, în sectorul apolar al structurii primare, cu hidroliza ulterioară prin proteaze nespecifice. Colagenazele specifice, care scindează direct colagenul nu au fost semnalate în celulele conjunctive. Ele sunt elaborate de epitelii şi de granulocite. Ele sunt denumite "proteaze colagenice" şi acţionează la ph 7-8 (Lindner, 1973), atacând molecula colagenică numai în formaţii concentrate. Liza globală extracelulară este însă predominant prin prima variantă. La liza colagenului intact apar mai întâi fragmente de rupere care conţin grupări polare şi apolare în structurile multimoleculare. In domeniul grupelor polare acţionează diverse peptidaze până la scindarea în aminoacizi; în domeniul grupărilor apolare acţionează colagen-peptidazele (Woessner şi col., 1968). Echilibrul fiziologic în construcţia şi liza proteoglicanilor şi colagenului, deplasat primar de inflamaţie şi de procesul de vindecare în favoarea catabolismului patologic, este balansat, încă 66

67 din primele ore ale instalării plăgii cu o declanşare corespunzătoare a sintezei de colagen şi proteoglicani în cadrul unui mecanism nativ, de reglare prin feed-back (Lindner, 1973). Atât fragmentele catabolismului substanţei fundamentale şi a depolimerizării ei, cât şi acumularea extracelulară de monomeri secretaţi şi nepolimerizaţi încă, cresc forţa ionică a mediului determinând apelul apei şi al ionilor şi retenţia de substanţe-substrat dizolvate în plagă. Rezultă edemul plăgii, mediu bogat în substanţe, enzime, celule, anticorpi, proteine sanguine. Faza secundară, intracelulară, a catabolismului se instalează şi ea relativ precoce şi are loc în principiu în celulele reactive locale şi, cum toate celulele populaţiei locale sunt reactive, fenomenele celulare ale metabolismului pot fi descrise ca fenomenele celulare ale plăgii, finalmente metabolismele plăgii cunoscând unificarea fenomenelor celulare cu cele extracelulare în cadrul caracteristicilor de ţesut ale suportului metabolic. Fenomenele fundamentale de pino- endo- şi fagocitoză în microfage şi macrofage au fost demonstrate în inflamaţia posttraumatică şi în vindecarea plăgii, ca şi în celelalte forme de inflamaţie. Ele conduc la instalarea distrugerii materialelor tisulare proprii sau străine în sînul celulelor reactive (Woessner, 1968). Histochimic s-a demonstrat în faza iniţială, cea mai puternică activitate a enzimelor hidrolitice la suprafaţa plăgii. La rata mult crescută a endocitozei posttraumatice, enzimele lizozomale proprii ale celulelor nu mai sunt suficiente. Devin necesare sinteze adaptive, de enzime noi, făcând evidentă creşterea organitelor citoplasmatice (reticul endoplasmatic granular, aparatul GOLGI) şi exagerarea sintezelor de ARN (creşterea nucleolilor) fenomen care reprezintă punctul de răscruce între reacţiile catabolice celulare iniţiale şi iniţierea diviziunii celulare, adică a metabolismului de răspuns al plăgii. In linie generală toate hidrolazele intracelulare ca şi, parţial, oxidoreductazele şi sintetazele se manifestă printr-o activitate multiplicată de mai multe ori, aproape neântrerupt ascendente prima săptămână, pentru a rămâne numai dublă în a doua săptămână şi pentru a dispare o dată cu scăderea numărului celulelor (Woessner, 1968). Metabolismul glucidic este primul interesat în consumul de energie utilizat pentru reechilibrarea constantelor biologice afectate. La început el este aerob; rapid devine însă anaerob, cu mare preponderenţă a glicolizei hidrolitice prin descărcarea şi acumularea locală de fermenţi glicolitici leucocitari. Randamentul energetic al glicolizei anaerobe este mic iar al hidrolizei este nul. Ele sfârşesc prin a epuiza rezervele glucidice locale şi prin a acumula metaboliţi acizi de tip acid lactic şi acid piruvic care contribuie esenţial la scăderea ph-ului local. Atunci când începe faza anabolică a plăgii şi când constantele circulatorii cunosc amplificarea histamino-colinergică a vindecării, glicoliza se reântoarce la aerobioză, dar rezervele glucidice celulare sunt ultimele care se refac. 67

68 Componenta poliglucidică (glicozaminoglicanii) a substanţei fundamentale se depolimerizează şi cade pradă enzimelor de degradare, făcând să treacă în sânge mucopolizaharidele acide, detectate în urină. Metabolismul lipidic cunoaşte şi el o fază catabolică şi una anabolică. In prima fază, degradarea lipidelor de depozit (din adipocite) şi a lipidelor de constituţie este intensă, dar depinând de cantitatea de enzime lipolitice (plasmatice activate sau lizozomale, mai ales din leucocit), ea este aproape totdeauna incompletă dacă focarul inflamator este foarte intens. Rezultă finalmente corpi cetonici şi acizi graşi, care acumulaţi local, contribuie la scăderea ph-ului şi grăsimi libere (gliceride, fosfolipide, etc.) în mediul extracelular, care dacă nu se evacuează cu puroiul, pot fi recuperate de histiocite în perioada anabolică, acestea din urmă transformându-se în adipocite sau transferând altor celule încărcătura adipoasă. Cercetările din ultimele trei decenii au scos la iveală o clasă nouă de derivaţi lipidici, prostaglandinele, mediatori şi mai ales modulatori de acţiune chimică, cu puternice efecte de inflamaţie. După o perioadă de mare entuziasm, în care din cauza intensei activităţi proflogistice a substanţelor se credea că sunt mediatorul principal al inflamaţiei, lucrurile au căpătat o proporţie normală, ceilalţi mediatori păstrându-si întreaga valoare în primele stadii ale inflamaţiei iar prostaglandinele fiind considerate ca modulatori de al doilea ordin (potenţând sau antagonizând acţiunea mediatorilor) cu rol de mediatori propriu-zişi în faza finală de stingere a inflamaţiei şi amorsare a reparării. Cel mai violent reactiv din această clasă este tromboxanul, suportul de determinare al agregării celulare, împreună cu PAF. Cercetări mai recente au descoperit două clase de prostaglandine: prostaglandinele E, puternic proflogistice, vasodilatatoare şi vasopermeabilizatoare, exercitându-se chimiotactic pe leucocite, şi favorizând diapedeza şi aderarea, şi prostaglandinele F, antiflogistice, acţionând absolut opus. Acţiunea finală este rezultanta diverselor proporţii de prostaglandine E şi F şi variaţia reglată a acestor proporţii la foarte mobila şi adaptata reglare a funcţiei de apărare şi reparare. S-a determinat că prostaglandinele E cresc intra şi extracelular pe măsura desfăşurării procesului inflamator, în timp ce o dată cu stingerea acestuia, cresc prostaglandinele F. Precursorii locali ai prostaglandinelor sunt acizii graşi nesaturaţi eliberaţi din membranele celulelor lezate, în care sunt organizaţi ca fosfolipide de constituţie membranară. Acidul arahidonic generează prostaglandinele E 2, cel dihomo-gama-linoleic prostaglandinele E 1, etc. Biologia prostaglandinelor este foarte complexă şi sofisticată în rândul aceleaşi clase, PGE 2 de exemplu, este antiagregantă plachetară şi puternic chimiotactic leucocitar, în timp ce PGE 1 este formată predominant în polimorfonucleare. Acţiunile lor biologice sunt conectate la 68

69 funcţiile complementului prin care acţionează, permisiv sau supresor, pe adevăraţii mediatori ai inflamaţiei. Tot factor lipidic, citomenbranar, apărând în celulele de reacţie şi trombocite şi acţionând intracelular este PAF (factorul activator plachetar) citokină proagregantă şi factorul de lezare intestinală în agresiiuni. Metabolismul protidic urmează aceeaşi evoluţie ciclică. Activarea enzimatică proteolitică locală, factor esenţial al apărării tisulare, face să apară în perioada catabolică o serie întreagă de produşi intermediari sau finiţi proteici, cu importanţă de prim ordin în desfăşurarea ulterioară a fenomenelor de reparare, în faza anabolică. Decarboxilările proteolitice ale aminoacizilor sub influenţa histidindecarboxilazei, generează histamină, iar sub influenţa monooxidazei, catecolaminele şi serotonina. Generată ca şi heparina, de mastocite şi trombocite în această primă fază, histamina se poate elibera şi direct, extramastocitar ("histamina indusă") în cantităţi variabile. La 24 de ore de la producerea leziunii cutanate, capacitatea histaminoformatoare a regiunii creşte de de ori. Reacţia declanşează însă cibernetic activitatea histaminazei, enzima de anihilare, şi titrul local al histaminei scade după scurt timp, pentru a creşte din nou o dată cu faza anabolică, în timpul cicatrizării (a 5-a zi) în care joacă un rol cu totul esenţial, lipsa de histamină în această fază, fragilizând cicatricile. Serotonina, vasodilatator şi vasopermeabilizator local, acţionând intim asociat cu histamina, are efecte stimulatoare pe aderarea leucocitară, declanşând durerea locală şi reflexele neurotrofice de apărare (Lindner, 1973) şi reacţia febrilă. In faza anabolică este esenţială, scăderea concentraţiei locale de serotonină, întârziind substanţial repararea tisulară ca şi, de altfel, excesul de serotonină. Catecolaminele "hormonii de apărare" se concentrează net în primele de în leziunea locală, atât prin eliberare din trombocite şi endoteliile vasculare cât şi prin hiperproducţie la sinapsele nervoase intens iritate. Ele cresc paroxistic catabolismul, favorizează hipercoagulabilitatea şi joacă un rol (încă nedeterminat) în migrarea leucocitară. Activând proteazele tisulare ele pun bazele eliberării kininelor, inducerii inflamaţiei macrofagice şi ai reparării. Viaţa în focar a catecolaminelor este însă foarte scurtă, reacţia inflamatorie activând intens şi enzimele care le anihilează. Dintre proteazele activate local, şi care, toate, contribuie la asanarea focarului, sunt de reţinut pentru acţiunea lor specială, factorul globulinic de permeabilitate ("globulin PF") şi forma sa activă (PF/dil) şi complexul enzimatic kininoformator care au ca efect final apariţia kininelor (bradkinina, lizilbradkinina, şi metillizilbradkinina) elemente inductoare ale fazei macrofagice a inflamaţiei şi determinanţi ai permeabilizării şi fibrinolizei iniţiale şi tardive şi producerii durerii. Scăderea progresivă a ph-ului potenţează aparatul enzimatic tripsinkallikrein-pf-factor 69

70 HAGEMANN, dar inhibă kininazele, enzimele litice; aşa încât titrul kininic creşte continuu în focarul inflamator, construind premisele obligatorii ale reparării tisulare. Deşi s-au mai descris ca polipeptide active în focarul inflamator, leucotoxina, pirexina, factorul stimulator al leucocitozei, factorul inhibitor al leucopoiezei şi factorul de stimulare a regenerării, cercetări ulterioare par să infirme existenţa lor reală trecându-le global sau parţial în tabelul kininelor şi prostaglandinelor. Interleukinele, factorul de necroză tumorală, factorii de creştere, meleculele de adeziune celulară sunt din ce în ce mai implicaţi ca secreţie specifică de mediaţie şi inducţie chimică a chimiotaxiei şi fagocitozei ca şi de mobilizare a formelor celulare "liniştite" (Wahl şi col., 1990; Barker şi col., 1991). Compuşii adenilici, produşi prin liza acizilor nucleici, ca şi ATP şi concentraţi între 5 şi 24 de ori sunt din ce în ce mai creditaţi. Ei potenţează acţiunea histaminei şi au şi efect vasodilatator permeabilizant şi activator direct pe migrarea leucocitară şi pe fagocitoză. In plus ei activează procesele reparatorii, în primul rând, probabil, prin furnizarea de materie primă pentru neoformare de ADN şi ARN cu material izogen. Cantitatea de acizi nucleici este determinant direct al capacităţii de regenerare, iar administrarea locală de acizi nucleici măreşte sensibil viteza reparărilor, crescând cantitatea de cromatină a celulelor neoformate, ca şi volumul nuclear. Metabolismul hidroelectric este şi el profund alterat. Pe lângă predominenţa sensului extravascular al circulaţiei lichidiene, cu constituirea edemului, focarul inflamator conţine şi un factor de apel lichidian, prin scindarea continuă a moleculelor glicozaminoglican-protidice care îşi cresc astfel progresiv puterea de a lega apa, presiunea din lichidul inflamat putând creşte la 19 atmosfere (Teodorescu-Exarcu, 1968) presiune hidrostatică. Acest factor este extrem de important pentru fenomenele mecanice compensatoare de diminuare a spaţiului plăgii şi de "umplere" mecanică iniţială prin edem, a lipsei de substanţă. De asemeni compoziţia ionică se modifică, în sensul concentrării exsudatului în K +, sulfaţi, lactaţi, piruvaţi, şi acizi ai ciclului tricarboxilic, care vor furniza materialul necesar sintezei şi reparării structurilor respiratorii în celulele neoformate. Caracteristica cea mai comună şi cea mai pregnantă a acestor situaţii este acidoza înregistrată încă din primele momente după agresiune, ca acidoza primară (volatilă prin lipsa locală de O 2 şi creşterea de CO 2 ) urmată, până târziu către vindecare, de condiţiile acidozei secundare (metabolice, prin scăderea progresivă a O 2 şi creşterea foamei de oxigen, datorate glicozei anaerobe), când se acumulează local acizii ficşi (lactic, piruvic, citric, etc.) şi anionii anorganici (sulfaţi, fosfaţi, azotaţi), netamponaţi datorită interzicerii circulatorii a importului de sisteme tampon sanguine. 70

71 FENOMENELE MECANICE Inainte de repararea tisulară şi "contracţia" prin maturare colagenică şi deshidratare a plăgii, din stadiul de reparare tisulară, există, încă din stadiul catabolic al plăgii, tendinţa de "umplere" a golului creat atunci când acesta apare. Edemul şi creşterea presiunii hidrostatice fac ca ţesutul să bombeze către polul cu minimă rezistenţă (buzele plăgii) până la umplerea plăgii. Intreruperea în focar, a fibrilelor colagenice, permite dezvoltarea proporţională a edemului, în timp ce fibrele care persistă intacte în jurul focarului intră în tensiune, apropiind şi fixând buzele plăgii. Acest fenomen de "herniere" edematoasă a buzelor către spaţiul gol al plăgii este facilitat de deshidratarea suprafeţei expuse sau în contact cu pansamentul, al plăgii. Se realizează astfel, pur mecanic, o apropiere maximă a buzelor plăgii în aşa fel încât spaţiul de "umplut" prin regenerare să fie redus la minimum. Depunerea şi coagularea de fibrină în spaţiul gol restant este numai un elemente de "umplere" şi contenţie statică, fără a conferi rezistenţa la tracţiune a plăgii. Rezistenţa la solicitări mecanice se va instala ulterior, progresiv, pe măsura concentrării fibrelor colagenice şi maturării lor. Desăvârşirea procesului inflamator pune astfel bazele reparării tisulare. Toate fenomenele din inflamaţie au filiaţie directă în reparare. Avem de-a face, în focarul inflamator, cu prezenţa unui exsudat fibrino-imuno-leucocitar situat în sânul unei "formaţiuni" noi, izolată de restul organismului prin procesul de "sigilare" vasculară şi "barieră" extravasculară. Acest exsudat este hiperconcentrat în metaboliţi (mai mult sau mai puţin specifici pentru exercitarea hiperactivităţii metabolice şi multiplicării celulare), în enzime cu dublu sens reacţional (care în perioada de reparare vor determina sintezele), în "matriţe" nucleo-protidice, în materie primă necesară resintetizării, şi în modulatori ergonali ai fenomenelor locale. In acest mediu funcţia de apărare este înlocuită cu cea de reparare şi, din faza "catabolică", plaga intră în faza "anabolică" (Demling şi Orgil, 2000). Toţi factorii mai sus descrişi reprezintă premisele reparării care apar brusc dar nu uniform şi nici paralel, fenomenele de reparare şi citoformare fiind contemporane cu fenomene de asanare încă persistente. * * * In dinamica reparării tisulare se disting trei faze cu caracteristici citologice, enzimatice, circulatorii şi metabolice distincte: 71

72 - Faza precolagenică (faza productivă, faza substrat, faza celulară) - Faza colagenică tânără - Faza maturării cicatricii FAZA PRECOLAGENICĂ Faza precolagenică durează aproximativ 5 zile de la iniţierea procesului reparator (dar nu obligatoriu şi de la agresiune). FENOMENELE VASCULARE. Primul element reactiv în reparare este, ca şi în apărarea locală, vasul sanguin. De altfel, răspunsul său reparator recunoaşte la origine tot funcţia de apărare. Inmugurirea pleacă de la celulele conjunctive ale peretelui vascular; se pot asocia şi celulele hematogene. La început pot fi demonstrate modificări morfologice ale endoteliului vascular şi al pericitelor, cu activare şi migrare în câmpul plăgii. Regenerarea vaselor sanguine şi limfatice din ţesutul granular al plăgii constă astfel, în prima linie, din activitatea vaselor preexistente ale buzelor plăgii, prin înmugurire, multiplicare celulară, anastomozare şi canalizare a corpului vascular. Celulele sanguine mononucleare pot participa la regenerarea vasculară. Ca toate elementele reticulo-histiocitare, endoteliul şi periteliul vascular intră în multiplicare, orice lipsă de substanţă care denudează sau amputează un vas, antrenând înmugurirea subterminală a acestuia. Importanţa covârşitoare pentru vindecare, a proliferării vasculare a făcut pe Polverini şi colaboratorii (1977) s-o denumească "proliferarea endotelială", încadrând-o în marile evenimente ale vindecării tisulare. Mugurele vascular, la început plin, se tunelizează rapid şi invadează sub formă de buchete la început şi apoi sub formă de glomeruli în ansă (mugurele care creşte se întoarce la vasul preexistent lipsa de substantă de reparat. Fenomenul se iniţiază de la de ore şi are dezvoltare maximă la 5-6 zile fiind comun şi obligatoriu pentru toate procesele de reparare. Mugurele vascular îşi constituie rapid un capuşon conjunctiv (din celulele periteliale metaplaziate fibroblastic sau din celulele reticulohistiocitare din vecinătate), constituind împreună cu el elementul cel mai simplu al procesului granulomatos: granulaţia de reparare. Aceste celule conjunctive capabile să sintetizeze colagen şi mucopolizaharidele substanţei fundamentale, îşi păstrează însă o mare labilitate morfo-funcţională, putându-se rapid întoarce la macrofagie. Această calitate ca şi lipsa unei membrane bazale, care caracterizează sinusoidele, face ca neocapilarul tânăr să aibă caracter de capilar sinusoid embrionar, câştigând în reactivitate ceea ce pierde în rezistenţa mecanică. 72

73 Mugurele granular apare (fapt demonstrat experimental) sub influenţa kininelor aglomerate local, kinine care sunt principalii "organizatori" incriminaţi în angiogeneza embrionară. La adult, şi în condiţiile reparării locale ele operează, desigur cu acelaşi produs al acţiunii lor; capilarul embrionar a cărui apoziţie determină ca şi la embrion, angiogeneza de reparare. Vasele deja obliterate prin microtrombozare rămân, în marea lor majoritate, pierdute pentru circulaţie, fiind resorbite şi "asanate" odată cu restul ţesuturilor moarte. Noul focar este populat aproape exclusiv cu neovase care vor evolua ulterior către elementele microcirculaţiei: arteriolă - metarteriolă - canal preferenţial - capilare adevărate şi venule. Apelul chimiotactic pentru formarea şi orientarea mugurilor vasculari este determinat de substanţele deja prezente în exsudatul inflamator (colină, acetilcolină, kinine, derivaţi adenilici, histamină, citokine etc.). Întrucât mugurele granular este constituit din neocapilar şi capuşonul său mezenchimal, este evident că din punct de vedere al nutriţiei şi din cel al formării ulterioare de colagen, el joacă un rol important în vindecarea plăgii. Intensitatea granulării (şi deci a reacţiei fibroblastice ulterioare) este funcţie directă a intensităţii răspunsului inflamator iniţial şi deci şi de amploarea leziunii iniţiale. FENOMENELE HEMOSTATIC-FIBRINOLITICE. Datele "clasice" susţinute şi azi de mulţi cercetători afirmă că pentru declanşarea reacţiei de reparare cheagul fibrinos şi hematic este esenţial. Plecând însă de la faptul că inciziile chirurgicale efectuate "atraumatic" ca şi grefele cutanate pot evolua fără formarea cheagului fibrinos, Gilman (1968) şi şcoala sa, au ajuns la concluzia că sângele şi cheagurile de fibrină "nu joacă rol de comandă în neocreşterea de ţesut conjunctiv, nici iniţiator, nici facilitator şi nici promotor". Creşterea de neovase şi de neoţesut se face numai după ce sângele revărsat şi coagulat a fost îndepărtat. Persistenţa cheagurilor fibrinice şi hematice ar întârzia chiar repararea locală. Chiar dacă cheagurile sunt rapid marginate de capilarele de neoformaţie din ţesuturile vii din jur, acestea din urmă nu invadează şi nu populează niciodată cheagul în masa sa, existând totdeauna un spaţiu central care rămâne anhist, nepopulat de capilare, până la rezorbţia lui totală şi "colapsul" tisular cu obturarea lui. Popularea capilară rămâne marginală pentru că, aşa cum am văzut, neovasele înmugurite, se întorc întotdeauna, în ansă, la ţesutul de la care au plecat. Aşa încât, înmugurirea vasculară se face numai în spaţiul lipsit de chiaguri, fibrinoliza fiind realizată pe măsura înaintării mugurelui către masa chiagului. Ea are cel puţin trei origini: fibrinoliza firească determinată de reacţia plasminogen- plasmină declanşată cibernetic obligatoriu, atunci când coagularea creşte peste limitele homeostaziei; 73

74 fibrinoliza specifică, efectuată de polimorfonuclearele eozinofile, migrate în ultimele faze ale inflamaţiei; micro- şi macrofagia fibrinei prin celulele reactive fagice. Toate trei sunt fenomene ale celulei vii, deci toate trei se vor efectua la periferia exsudatului, prima putând fi efectuată şi de celulele spaţiului intervascular, iar ultimele două necesitând obligatoriu vasul sanguin, pe măsura înaintării sale. Reţeaua de fibrină are (pe lângă rolul esenţial în oprirea sângerării, în reacţia de apărare şi în constituirea exsudatului) din punct de vedere mecanic numai rolul de a ţine în contact suprafeţele secţionate, ea neavând nici o rezistenţă tensoare. In plus, în plăgile cu pierdere de substanţă, ea are numai rolul protector de a apăra celulele denudate, de iritaţie şi moarte (Tonnesen şi col., 2000; Gilman, 2004). Vederile moderne par să reintegreze importanţa reţelei de fibrină pentru reparare, dar nu în sensul celor contra cărora s-a ridicat Gilman. Se pare că reţeaua de fibrină reprezintă "proteza biologică" de obliterare a golului plăgii şi că ea este absolut necesară cel puţin pentru progresiunea epitelială. Astfel, migrarea epitelială nu porneşte decât în contact cu "patul" de fibrină, pat care reprezintă "toboganul" de înaintare epitelială (Bryant,1977). Mai mult se pare că numai blocul de fibrină este cel ce determină eliberarea şi declanşarea migrării celulei epiteliale "cap de pană". De altfel, nu putem exclude reţeaua de fibrină din componentele cicatrizării, crusta însăşi fiind fibrina coagulată şi insolubilizată, care a înglobat germeni, enzime, celule, fragmente şi care se despică "blocând" pe loc toate aceste elemente agresive. Prin crustă plaga este "sigilată" şi spre exteriorul ei, anularea crustei prin hidroterapie şi/sau îndepărtare chirurgicală, prin "debridare chimică" sau prin favorizarea fibrinolizei locale (aplicarea de pulbere microstructurată de dextran - Debrisan) făcând ca fenomenele de migrare locală de factori de coagulare şi tendinţă la reformare a crustei să declanşeze o adevărată mecanică de drenaj lichidian spre exterior, dinspre spaţiul plăgii. FENOMENELE CITOLOGICE. Cele trei componente histologice importante ale reacţiei proliferative de reparare tisulară sunt: mitoza, activitatea locomotorie a celulelor şi formarea de (neo)substanţe intercelulare. In această fază precolagenică, importante sunt primele două. Ele se declanşează în primele 2-4 zile de la agresiune, depinând de tipul şi amploarea leziunii şi, parţial, de specie. In această perioadă, din vasele autohtone intacte şi de la neovase, un nou contingent de mononucleare sanguine migrează ca un curent, către şi în spaţiul lezional venind să înlocuiască neutrofilele şi macrofagele venite în fazele precoce şi acum degenerate sau omorâte. În iniţierea histogenezei locale de reparare pare astăzi tehnic imposibil să determinăm obiectiv în ce măsură creşterea ulterioară a numărului de celule extravasculare este datorit 74

75 numai diviziunii celulare sau noilor contingente migrate din sânge şi metaplaziate local către fibrocit. Studii relativ recente par să indice că ambele procese sunt implicate. Mai devreme, după unii autori (Teodorescu-Exarcu, 1968), iar după alţii (Polverini şi col., 1997), la 48 de ore de la producerea plăgii (în regiunile unde asanarea este terminată) şi, în orice caz, aproximativ la 24 de ore înainte de înmugurirea vasculară, fibroblastele autohtone care nu au fost mobilizate ca macrofage, se măresc de volum, crescându-şi masa nucleară şi citoplasmatică şi conţinutul în ARN; ele îşi dezvoltă mult aparatul ergostoplasmic (proteinoformator) şi lizozomial (enzimogenetic), iar nucleii, cu talia crescută, îşi cresc vezicularitatea şi numărul nucleolilor, care devin proeminenţi. Concomitent, celulele rotunde deja existente în focarul inflamator şi care, pe studii in vitro şi prin marcaj cu izotopi in vivo par să fie de origine sanguină, suferă remarcabile modificări morfologice şi fiziologice. Masa citoplasmatică şi bazofilia (conţinutul ARN), a acestor celule, cresc. Celulele însele devin mobile şi, dacă sunt fixate, capătă aspect stelat sau fuziform, formă specifică celulei conjunctive şi reprezentând un clişeu de moment al motilităţii lor. Nucleii lor cresc şi devin intens veziculoşi, dezvoltându-şi nucleoli proeminenţi şi confundându-se foarte uşor cu fibroblaştii în microscopia optică. Ceea ce caracterizează câmpul regiunii inflamatorii este deci iniţierea pe scară mare şi cu mare intensitate a activităţii mitotice. Important este,,după cercetările moderne, că numărul mitozelor din celulele conjunctive creşte în primul rând în focarul inflamator sau în plaga însăşi şi numai mai târziu, în ziua a 2-a a 3-a sau a 4-a, a 5-a, în zona de graniţă cu ţesutul sănătos. Ele nu au fost niciodată detectate, în această perioadă, în ţesutul perilezional. Ca tip tisular implicat este de subliniat că cel mai rapid este polul plăgii situat în ţesutul conjunctiv lax, cel mai "tânăr" din punct de vedere al metabolismului şi funcţiilor, cel mai dediferenţiat şi mai apropiat de ţesutul mezenchimal original, din punct de vedere histologic. Spre deosebire de ţesutul conjunctiv şi de vederile clasice în acest domeniu, epiteliul este mult mai rapid în reacţia de reparare. Numai la puţine ore de la lezare, chiar înainte de reacţia de înmugurire în neovase, activitatea mitotică este intens declarată în epiteliu (Bryant, 1977). Tot spre deosebire de ţesutul conjunctiv, reacţia mitotică în epiteliu este situată la distanţă (o,5-2 mm) de marginea plăgii în plină arie sănătoasă, epiteliul regenerând nu din buza secţionată a leziunii ci paralezional, subterminal, "împingând" contingentele epiteliale mai vechi, imediat juxtalezionale, libere şi flotante la început şi hrănindu-se prin inbibiţie, peste "toboganul conjunctiv". Aşa cum am arătat în lucrări anterioare (Ionescu şi Chiotan, 1978; Chiotan şi col., 1992), epiteliul plăgii îşi "scultptează" diastazic în blocul format de exudatul plăgii, drumul către buza de vis ŕ vis. Această sculptare diastazică se face prin secreţia de colagenază epitelială, pe care numai celula matură o secretă. Pentru conservarea acestei "competenţe" diastazice, multiplicarea se 75

76 iniţiază la distanţă de buza plăgii, în epiteliu sănătos, lăsând nemodificate celulele adulte de la bordul liber al plăgii ("pana epitelială"). Remarcând această înaintare a epiteliului peste buzele plăgii în primele ore de la injurie Polverini şi colaboratorii (1997), consideră activitatea mitotică în această populaţie celulară ca evoluând bifazic: O fază primară până în ora a 36-a, a 38-a, când activitatea mitotică este mică, ea asigurând numai înaintarea marginii epiteliale, şi o a doua fază, de mitoză intensă, în care coeficientului de celule în mitoză la distanţă de buzele plăgii i se adaugă o activitate mitotică intensă chiar în plagă unde epiteliul migrat începe să regenereze (ora a 38-a), pentru a forma epiteliul pluristratificat. După această perioadă, deci, activitatea mitotică se realizează pe o arie care merge de la 0,5-2 mm de la buza plăgii şi se continuă fără pauză până la buza epitelială în avansare către plagă. Avem deci în prezenţă, la orice plagă, două "puncte" (linii) de kariokineză, situate faţă în faţă, subterminal, la distanţă de buzele plăgii. Dar migrarea epitelială nu este numai o "împingere" pasivă prin "presiunea multiplicării", ci, aşa cum au arătat cercetările moderne (Bertiere şi col.,1987), o mobilizare activă şi o migrare după cele mai proprii reguli ale migrării celulelor. Ca răspuns la injurie, chiar după aplicarea ei, ultima celulă intactă de epiteliu spre marginea plăgii se detaşează din legătura intercelulară şi emite pseudopode. Un pseudopod ce reprezintă "marginea de atac" a penei epiteliale, iar celelalte ajută la progresiunea mecanică, aderând la subsolul peste care epiteliul migrează, substratul natural (toboganul) fiind reţeaua de fibrină care, se pare (Bryant,1977) este excitantul fiziologic al migrării epiteliale. Celelalte celule din marginea liberă (pana epitelială) urmează celula cap de coloană. Migrarea se face în contact cu fibrina din "blocul fibrinoid al plăgii" (contact guidance - ghidarea de contact). Textura fibrinei nu este indiferentă. Fibrele de fibrină se dispun perpendicular pe buzele plăgii (Prunieras, 1980), jucând rol de "mână curentă" pentru celulele epiteliale care "călătoresc" peste punţile fibrinice pentru a traversa spaţiul plăgii. În timpul creşterii si migrării sale epidermul contactă cu subsolul constitutiv al tegumentului, prin intermediul (a travers) membranei bazale, raporturile chimice atât de caracteristice şi de complexe descoperite în ultima decadă şi la care ne-am referit amplu în "Introducere" la capitolul "Monokine". Fenomenul celular cel mai semnificativ al acestei prime faze a regenerării se petrece în subsolul plăgii şi este metaplazia populaţiei celulare existente către celula colagenoformatoare şi glucozaminoglicanogenetică, indiferent dacă aceste procese se efectuează predominent (sau exclusiv) plecând de la fibroblaştii autohtoni sau din celulele hematogene (Spector şi Willoughby, 1965). 76

77 Factorii inductori ai metaplaziei spre celula cu proprietăţi de sinteză au fost până nu de mult, denumiţi "trefone" şi au fost izolate sub formă de compuşi neproteici în ultrafiltratul de exsudat de plagă la câine. Azi se admite din ce în ce mai mult că este vorba de un proces ubicuitar în fiziologia reticulohistiocitară şi anume emperipoleza, fenomen prin care materialul ADN, purtător al sintezelor proteice, conţinut în nucleul limfocitelor, este preluat (înglobat) şi integrat în biologia altei celule reacţionale reticulohistiocitare din organism, adică asimilat şi integrat în nucleul ei, şi furnizând "matriţa" de formare a ARN-mesager, adevărată descărcare biochimică din nucleu către citoplasmă (componentele ergastoplasmice) de tipare cifrate, conţinând secvenţa aminoacidică a enzimei primare specifice metabolismului necesitat cibernetic. Emperipoleza este fenomen curent în formarea de anticorpi specifici, limfocitul fiind numai depozitarul "memoriei" de formare a acestor anticorpi, celula executivă, de sinteză, fiind plasmocitul, care înglobează materialul nuclear certat, este codul declanşării formării de enzime specifice colagenoformării şi sintezei de mucopolizaharide. El se transmite celulelor migrate reticulohistiocitare, care în cursul mitozei asimilează şi integrează acest ADN, suferind metaplazia către fibroblast. Emperipoleza poate interesa toată masa nucleară a limfocitului viu sau resturi nucleare din materialul acumulat local după moartea limfocitelor. "Cicatrizarea cutanată care urmează injuriei traumatice acute, poate fi concepută ca fiind iniţiată după un tip particular de moarte şi un mod particular de degenerare a ţesutului inflamat, în special al celui vascular şi/sau a ţesutului conjunctiv", spunea Gilman, în Dar în afară de emperipoleză ca mecanism al transmisiei excitantului specific de regenerare, ansamblul problemei este mult mai complicat. Vederile recente par să indice faptul că în mod fiziologic, atunci când digerarea intra şi extracelulară a ţesuturilor devitalizate s-a desăvârşit, celulele fagice încă vii, ca şi noile contingente de celule reticulohistiocitare circulante (monocite, limfocite,plasmocite) devin, în acest mediu de digestie cvasicompletă, celule anabolizante, suferind transformarea către celula colagenoformatoare. Aşa cum vom vedea, acest proces pare să implice fenomenele autoimunitare în care substanţele de digestie proteică şi mucopolizaharidică devenite "nonself", induc un tip special de inflamaţie: inflamaţia prin imunitate hiperergică de tip întârziat, care înlocuieşte mecanismul celular (caracteristic inflamaţiei iniţiale) cu mecanismul antigen-anticorp, mecanism în care liza celulară poate lipsi, tabloul fiind dominat de fenomene reparatorii şi fibroplazie. Pe lângă emperipoleză şi inflamaţia alergică fibrogenă însă, moartea celulară însăşi, aşa cum am arătat mai sus este capabilă să inducă declanşarea regenerării, ea acţionând printre altele şi prin materialul celular digerat, acumulat în mediu şi care formează suportul biochimic pentru aprovizionarea celulelor pe cale de regenerare. Această acţiune a fost observată de mult dar ea a fost atribuită aşa-zişilor "necrohormoni" care nu au fost niciodată izolaţi. Există în literatură o amplă discuţie dacă celulele autohtone participă sau nu la reacţia reparatorie. 77

78 Concepţia clasică, enunţată de Boyd în 1938, arată că "golul (determinat de plagă) este la început umplut cu o mixtură de sânge coagulat, fibrină şi exsudat inflamator, în care migrează fibroblaştii, iar endoteliul vascular construieşte ţesutul de granulaţie". Fluidele din exsudat facilitează deci sau chiar permit sau promovează invazia plăgii cu fibroblaşti autohtoni şi cu neovase; odată pătrunse în cheag, pe care "îl colonizează" fibroblastele şi neovasele se aranjează de la sine perpendicular pe linia de incizie (sau paralel la suprafaţa plăgii, în plăgile excizate) crescând după aceea imediat în dimensiuni, multiplicându-se prin mitoză şi începând secreţia de mucopolizaharide şi precursori de colagen. Neoepiteliul creşte, după această concepţie, numai după ce ţesutul conjunctiv nou s-a format. Studiul critic al fenomenelor, mai ales în primele 5 ore de la agresiune au făcut pe unii autori (Ross şi Bendit, 1962) şi mai ales pe Gilman şi şcoala sa (Gilman, 2004) să conchidă însă că dacă nu exclusiv, în orice caz regular şi majoritar, repararea locală se face pe seama elementelor hematogene şi că epiteliul îşi iniţiază reparările odată (dacă nu înainte) cu ţesutul conjunctiv, cu care operează conform relaţiilor unităţii epiteliu-conjunctiv. Ei neagă, aşa cum am văzut, rolul cheagurilor hematofibrinice în reparare. Lucrând in vivo, prin biopsii precoce, şi in vitro, pe culturi de ţesuturi, şi utilizând izotopi radioactivi pentru marcarea timidinei (sinteza ADN) uridinei (sinteza ARN) hidroxiprolinei (sinteza precursorilor colagenici), ei ajung la rezultate foarte interesante. In primele de ore de la agresiune, mitozele lipsesc în spaţiul conjunctiv al ariei agresionate. De la început însă se observă activitatea microfagică a polimorfonuclearelor neutrofile, urmată de cea macrofagică a "celulelor rotunde" migrate din sânge. Agregatele de "celule rotunde", care persistă la 48 de ore de la injurie, suferă modificările descrise mai sus, crescându-şi talia şi conţinutul în ARN şi devenind mobile, cu aspect stelat sau fuziform şi cu nucleu veziculos şi bogat în nucleolii proeminenţi (aspect de fibroblast). S-a născut astfel miofibroblastul, implicat în fenomenele de contractare şi turgiditate ale perioadelor "calde" ale cicatrizării. Decoperire destul de recentă, miofibroblaştii, apariţie regulară în noua citologie locală vor genera în această fază o "contractilitate" care apare turgidă şi în tensiune, deşi forţa ei tensilă (raportată la tracţiune) este nulă. Prin conţinutul de miofibrile ambianţa tisulară a acestei faze reparatorii precoce devine sensibilă la acţiunea ergonelor concentrate local. Studiile cu trasori îi îndreptăţesc pe autori (Gilman, 2004) să sugereze că primele figuri mitotice apar la aceste mononucleare sanguine, mărite şi migrate, "activate" şi "transformate". Ele vor avea ca urmare evoluţia acestor celule hematogene către celula producătoare de colagen. Este stabilit că în general macrofagele care supravieţuiesc, evoluează către fibroblaşti, originea monocitară, deci circulantă a macrofagelor fiind demonstrată. 78

79 S-a constatat însă că macrofage pot deveni şi pericitele şi histiocitele locale. Aşa încât făcând o evaluare obiectivă Lindner (1973) apreciază că o parte a fibroblaştilor de nouă generaţie derivă din celulele sanguine şi altă parte din elementele histiogene. La aceste origini se adaugă şi participarea limfoplasmocitelor la formarea ţesutului de granulare (Lindner, 1973). Documentele autoradiografice arată că la începutul fazei anabolice a procesului de vindecare, celulele limfocitogene şi monocitogene îşi încep multiplicarea chiar din faza de traversare a peretelui vascular, către ţesut şi odată trecute în ţesutul plăgii devin baza de multiplicare către liniile celulare de reconstrucţie tisulară ulterioară. Captarea scintigrafică de microimpulse din celulele în diviziune marcate cu timidină H-3 arată că mitozele sunt maxime în centrul plăgii şi la 1 mm de el, pentru a scădea abrupt până la 3 mm de marginea plăgii, unde dispar (Lindner,1973). Fibroblaştii autohtoni, din dermul adiacent plăgii, rămân deosebit de liniştiţi în această perioadă, creşterea activităţii lor celulare survenind mai târziu (a 2-a, a 3-a zi, odată cu apariţia vaselor de neoformaţie). Lucrările se confirmă şi topografic, mitozele înregistrându-se în primul rând în plaga însăşi (la limita între chiaguri şi ţesut), în rândul celulelor marcate, şi numai după ziua a 2-a, a 3-a în buzele plăgii propriu-zise. Epiteliul intră în mitoză, aşa cum am văzut chiar în primele ore după agresiune. Imediat după apariţia primelor mitoze în exsudat, tabloul suferă modificări dramatice şi abrupte, la care fibroblaştii nu participă. Atunci când însă şi fibroblaştii intră în diviziune ei sunt practic imposibil de deosebit microscopic de celulele de origine hematogenă. Microscopia optică şi captarea de timidină marcată au arătat că fibroblastele dermice manifestă o activitate minimă în această perioadă, comportându-se identic cu fibroblastele din tendon şi aponevroză. Fibroblaştii regiunilor profunde însă (ţesutul conjunctiv lax subcutanat) îşi încep proliferarea şi activitatea mitotică descrisă mai sus, extrem de precoce, încă din primele ore. Unii autori (Ross şi Benditt, 1962) au interpretat ca probă irefutabilă pentru a determina dacă o celulă este sau nu fibroblast, faptul că ea captează prolină marcată şi elaborează produşi sintetizaţi conţinând această prolină. Dar toate celulele organismului captează prolina (în afară de polimorfonuclearele neutrofile) pe care o pot folosi şi pentru alte sinteze (protide, glicoprotide). Epiteliul este foarte avid captator de prolină, ca şi mononuclearele sanguine şi ganglionii limfatici activaţi imunitar. In orice caz este foarte interesant că numai prolina exogenă marcată (N-15) este încorporată şi utilizată, hidroxiprolina exogenă marcată nefiind incorporată în colagen chiar dacă este administrată în exces la animalele în post de proteine (Peacock, 1980). 79

80 Nu este clar deci dacă celulele colagenoformatoare sunt cu certitudine exclusiv celulele hematogene sau exclusiv fibroblaşti sau dacă nu este necesar ca celulele hematogene să se metaplazieze întâi ca fibroblaşti pentru a deveni colagenoformatoare. Cercetările in vitro ale comportamentului celulelor hematogene crescute în culturi de ţesuturi, arată că există în sângele normal un procent variabil de celule monocitare, dotate cu calităţi deosebite: Sunt foarte rezistente, putând supravieţui în sângele integral defibrinat, aproape nemodificate, zile (Gilman, 2004); Aderă ferm la lama de sticlă; Odată transferate pe medii speciale îşi schimbă rapid morfologia, crescând în volum, devenind macrofage şi fagocitând polimorfonuclearele devitalizate, ca şi suspensia de carbon, chiar a 3-a zi. Caracteristica lor esenţială este însă pierderea diploidiei, devenind poliploide (cu mai multe seturi de cromozomi) şi capabile de diviziune amitotică. Nu se ştie încă în ce măsură poliploidia este în legătură cu emperipoleza nucleului limfocitar, dar este cert că ea constituie caracteristica esenţială a celulei mezenchimale primare, dotată cu largi posibilităţi de evoluţie ulterioară către macrofag (în teritoriile în curs de asanare) sau către celula colagenoformatoare (în regiunile anabolizante şi reparatorii). Trecerea către poliploidie pare a fi în legătură cu reacţia autoimună în care limfoplasmocitele au un rol esenţial, ele generând anticorpii corespunzători autoantigenilor. Poliploidia şi pleiomorfismul (posibilitatea de a se transforma în histiocite, limfocite, celule gigante LANGHANS, celule epiteloide) sunt caracteristici esenţiale ale acestor celule. Aceste modificări merg paralel cu creşterea captării uridinei marcate (sinteza ARN) şi timidinei marcate (sinteza ADN), fără a se observa însă obligator mitoza (aşa cum se întâmplă cu toate celulele vii cunoscute). In fine, aceste celule îmbracă foarte frecvent, în cultură, forma tipică de fibroblast sau fibrocit, deşi nu s-a putut demonstra în aceste condiţii (in vitro) formarea de produşi colagenici. Autorii ajung la concluzia că există în sânge un tip celular special capabil să supravieţuiască îndelung în focarul inflamator, suferind transformări ulterioare conforme cu mediul local. Gilman (2004) a demonstrat că fiziologic, în condiţii bazale, există o "descărcare" continuă de celule hematogene în ţesuturi, nedeterminată de inflamaţii, aceste celule putând rămâne uneori îndelung la locul de migrare. S-a propus că aceste "patrulări" celulare sunt "semnalizatori de tulburări", explicând rapida instalare a fenomenelor inflamatorii la orice agresiune. Toate aceste fapte par să indice că aparent remarcabila inerţie a ţesuturilor fibroase dense (ca stratul reticular al dermului) în timpul vindecării plăgilor, poate sugera faptul că 80

81 fibrocitele autohtone ("comandamentul de menţinere") joacă rol mic în vindecarea plăgii, rolul lor major fiind în dirijarea ulterioară a cicatrizării. În orice caz, oricare ar fi situaţia, se consideră că creşterea maximă între ziua a 3-a şi ziua a 5-a a celulelor colagenoformatoare semnifică sfârşitul acestei faze, denumită "faza de latenţă" sau (mai recent) "faza productivă" sau "faza substrat" a vindecării. În afară de corelaţia strânsă şi, specific reglată între "comandamentul de menţinere" şi "semnalizatorii de tulburări", o reacţie extrem de importantă în regenerare, care este exprimată numai în schiţă în stadiul precolagenic, dar este de importanţă primordială în stadiile mai târzii de remodelare şi de evoluţie a cicatricii, este unitatea epiteliu-conjunctiv, care acţionează atât prin legăturile existente încă din embriogeneză (Fitton-Jackson, 1968) între cele două ţesuturi, cât şi prin aşa numitul "efect Dellman" de inducere a remodelării mecanice prin declanşarea cicatrizării. elaţia epiteliu-conjunctiv se face însă simţită net numai după stadiul colagenic al reparării plăgii. FENOMENELE METABOLICE. Din punct de vedere metabolic fenomenul cel mai general al acestei perioade este coexistenţa focarelor de catabolism cu cele de anabolism, pe fondul unei digestii în proporţii variabile a materialului asanat. Catabolismul poate persista uneori perioade foarte lungi (ca în escarele postcombustionale: până peste 30 de zile) fără a impieta repararea locală în fazele precolagenice şi colagenice (maturarea intervine numai după epitelizarea completă a plăgii şi restabilirea unor raporturi constante (chiar dacă nu normale), între epiteliu şi conjunctiv. Caracteristicile şi dinamica fenomenelor catabolice sunt aceleaşi din perioada inflamatorie şi nu revenim asupra lor. Prin comutarea firească a fenomenelor de apărare către cele de reparare, anabolismul urmează catabolismului prin normalizarea ph-ului local, când acidoza primară şi secundară este anulată şi începe recircularea sanguină a ariei plăgii. Aportul sanguin de oxigen şi substanţe tampon ca şi reluarea funcţiei de evacuare a metaboliţilor acizi, aduce restabilirea neutralităţii locale şi ph-ul propice enzimelor anabolizante, concomitent cu inactivarea kininelor şi prin ele, a mediatorilor şi acţiunilor lor. Urmare firească şi cibernetic reglată (pe cod chimic, enzimatic şi biologic) a catabolismului, anabolismul se alimentează din materia primă furnizată de acesta. Expresie a fenomenelor de reparare, anabolismul este firesc instalat în aria de penetrare a neovaselor. Elemente hiperfuncţionale hemodinamic, fără reglare restrictivă a fluxului, neovasele asigură regiunii granulomatoase un regim hiperemic şi hiperoxigenat cu mare difuzibilitate a oxigenului prin endoteliul imatur şi cu mare suprafaţă a sinusoidelor prin care hematiile ies extravascular chiar în vecinătatea celulelor de reparaţie, cedându-le aproape direct oxigenul legat, cu desaturare mare a hemoglobinei (ph acid, circulaţie lentă) şi cu diferenţă arteriovenoasă mare în 81

82 po 2. Această "luxură" de O2 poate asigura oxidările care să furnizeze energie biochimică atât pentru necesităţile celulare cât şi pentru sintezele anabolismului. În cadrul metabolismului oxigenului, un rol deloc neglijabil îl joacă peroxizii endogeni sau radicalii "toxici" de O 2, corpi cetonici rezultaţi la multe reacţii calulare şi în primul rând la acţiunile ciclooxigenazelor şi xantindihidrogenazei, implicate pe pe un front larg în celula de reacţie. ATP şi adenina, prezente în exsudatul digerat, sunt recuperate de celulele prezente sau neoformate iar componenţii acizilor tricarboxilici sunt resintetizaţi în glicoliza renormalizată sau recuperaţi apărând sub formă de acid piruvic din mediul ambiant. Se restabileşte astfel respiraţia-fosforilarea celulară şi funcţia mitocondrială care îşi reface pe lângă componenta esenţială şi pe cele ancilare. Acestea din urmă fac legătura cu funcţiile ergastoplasmei şi ale nucleului, declanşând şi întreţinând enzimoformarea şi metabolismul proteic. Din punct de vedere glucidic asistăm astfel la instalarea glicolizei aerobe, cu arderea completă a acizilor organici de tip piruvic-lactic şi cu scăderea proporţională a componentei lactic- piruvic a acidozei. Glucoza de ars este furnizată, în aceleaşi condiţii ca oxigenul, de către circulaţia specială prin neovasele sinusoide cu caracter embrionar. Din punct de vedere lipidic restabilirea circulatorie şi marea permeabilitate vasculară permit în primul rând intrarea în circulaţie, către ficat, a grăsimilor de orice fel şi a compuşilor lor de degradare (acizi graşi, glicerol, corpi cetonici, alcooli, etc.) ca şi arderea locală, în condiţiile bunei oxigenări, când echipamentul enzimatic al arderii grăsimilor a fost restabilit în celule. Consecutiv acestor evenimente, componenţa cetonică a acidozei scade până la dispariţie, ph-ul redresându-se continuu. Din punct de vedere protidic anabolismul interesează refacerile rezervelor protidice, ale structurilor organitice proteice uzate sau lezate şi citoneogeneza. Balanţa azotată se repozitivează în ariile anabolice iar creşterea ph-ului face să dispară punctul optim de atac al enzimelor litice; enzimele inactivate sunt digerate şi ele ca şi tot materialul proteic, furnizând peptide, aminoacizi şi ioni specifici necesari resintezelor proteice. Luxura de material proteic local permite atât refacerea daunelor cât şi citopoieza. Dar fenomenul caracteristic al acestei perioade anabolice este un fenomen catabolic: liza specifică, reglată, a colagenului autohton. Acest proces va continua luni de zile în cadrul remodelărilor de structură, mergând paralel cu sinteza de neocolagen orientat conform cu noile condiţii statice, tensoare şi dinamice. Ciclul metabolic al colagenului este lent în comparaţie cu alte proteine şi pentru aceasta asistăm în faza precolagenică a cicatrizării numai la iniţierea lizei colagenului autohton. Maximum de liză se va înregistra între a 8-a şi a 26-a zi. Determinarea în timp a lizei colagenice este greu de apreciat pentru că ea depinde de iniţierea vindecări şi deci de tipul plăgii şi de terenul biologic. In plăgile operatorii neinfectate 82

83 acest proces începe în ziua a doua (Abercombie, 1960), dar în alte situaţii ea întârzie până la o săptămână. Momentul este foarte greu de apreciat pentru că avem de-a face, de fapt, cu două procese: liza colagenului afectat în zona devitalizată, liza colagenului din ţesuturile înconjurătoare. Fenomenul de liză colagenică este suficient de important pentru a fi integrat de Gilman (2004) ca etapă separată în cele 5 etape de evoluţie a cicatrizării: multiplicarea şi migrarea epitelială; creşterea neovaselor; proliferarea fibroblastică; liza benzilor de colagen; formarea fibrelor de reticulină. Cum procesul este îndelung, faza precolagenică a cicatrizării s-ar întinde peste primele 4 faze ale acestei etapizări, faza a 4-a continuându-se mult încă în faza a 5-a. Pentru etapa precolagenică celulară, componenta realmente importantă este componenta litică a colagenului "de eliminat", liza colagenului în ţesuturile înconjurătoare intervenind mai târziu, dar fiind direct derivată din prima. Procesul este deci unic şi începe cu fibrele ţesutului mort. Enzima specifică lizei colagenice este colagenaza. Dar nici o celulă vie din 40 de tipuri studiate afară de celula epitelială, granulocit, osteoblast (Woessner, 1968) şi hepatocit nu au demonstrat activitatea colagenazică. Pentru că însă feliile de ţesut cultivate pe colagen, demonstrează această activitate s-a conchis că prin asocierea metabolică poate rezulta colagenază. Ceea ce este etichetat drept "colagenază" de mulţi autori este de fapt un grup enzimatic cu acţiune colagenolitică şi anume catepsina B (ROBERT şi ROBERT, 1970) şi tripsina, eliberate la contactul celulei fagocitare care "muşcă" literalmente din fibra intactă. Indubitabil s-a detectat colagenază secretată de celulele epiteliale, colagenaza mugurelui vascular în creştere şi colagenaza granulocitelor în fagocitoză, în cadrul proceselor cicatriciale. Dar pentru problema care ne preocupă, secreţia epitelială de colagenază (cu rol fiziologic de remodelare şi nu în liza de colagen de eliminat) este total insuficientă pentru marile cantităţi ale unui întreg volum colagenic de eliminat (cu atât mai mult cu cât, pe de altă parte, epiteliul poate fi situat la depărtare de necroză şi activitatea colagenazică epitelială se face resimţită numai în jurul membranei bazale iar pe de altă parte secreţia mugurelui vascular nu poate fi activă decât în aria sa microscopică de activitate). In aşa fel încât liza colagenului nativ este asigurată de catepsina-d nelizozomială, extracelulară (spre deosebire de catepsina B, lizozomială, şi ea activă pe colagenul fagocitat, intracelular) şi de tripsină. Se pare că acţiunea enzimatică este complexă, necesitând ambele 83

84 grupuri enzimatice colagenaza iniţiind digestia colagenului iar catepsina şi alte enzime proteolitice, inclusiv tripsina, desfăşurând digestia în cadrul atacului direct al celulelor fagice. Fibra colagenică în repaus se autodepolimerizează însă şi singură, când mediul fizic atinge forţa ionică şi ph-ul necesar. Anoxia, acidoza, scăderea ph-ului, catecolaminele, histamina, toate depolimerizează macromolecula colagenică şi mucopolizaharidică din substanţa fundamentală, mărindu-le hidrofilia şi tendinţa la gelificare, ca şi apelul chimiotactic pentru celula fagică. Grant şi Prockop (1964) au demonstrat că concentraţia crescută în aminoacizi şi săruri poate solubiliza fizic colagenul, sensibilizându-l la proteoliză, hiperconcentrarea salină fiind mereu progresivă prin depolimerizarea şi creşterea numărului funcţiilor acide ale moleculelor de colagen solubilizat. In fine, mucopolizaharidele, adevăraţi "schimbători de ioni" fiziologici, pot explica prin ele însele scăderi impresionante de ph. In aceste condiţii biologice speciale, enzimele proteolitice se activează (ph optim) şi atacul colagenului începe cu catepsinele, în escare detectându-se foarte precoce activitate "colagenazică". Atacul catepsinei activate, este, se pare, potenţat de modificările depolimerizante sau denaturante ale substanţei fundamentale (glicozaminoglicanii) care în mod normal se leagă electrochimic şi covalent cu molecula de tropocolagen, formând o "manta" protectoare şi stabilizatoare, "mantalei" propriu-zise a fibrelor de colagen şi colastromină (tropocolagenul). In condiţiile agresiunii însă, mucopolizaharidele depolimerizate îşi modifică complet reactivitatea chimică, în mediul ionic acid, cu totul neobişnuit, şi se "desprind" spontan sau enzimatic, de legăturile cu tropocolagenul, expunându-l la atacul proteolitic. După liza tropocolagenului însă, asistăm la o "reinfiltrare" cu mucopolizaharide depolimerizate a fibrei de colagen cu facilitarea, prin hidratare, a atacului enzimatic pe fibră. Catepsina acţionează însă probabil în complex cu alte enzime proteolitice pentru că activitatea sa singură pe colagen nu este prea mare. Rotaţia optică a acestuia nu scade prea mult şi produşii nu ajung la talii moleculare dalizabile (Bazin şi col., 1966). Tripsina se pare că are o mare participare la acest proces. Esterazele sunt şi ele esenţiale pentru spargerea legăturilor "încrucişate" (cross-linkage) esterice. Mărturia metabolică a lizei de colagen este creşterea locală a fracţiunii acidosolubile a colagenului şi apariţia hidroxiprolinei în urină concomitent cu descărcarea sanguină a acestora în sânge. Se propune ca secvenţă metabolică în acest proces etapele: colagen fibros insolubil - colagen acidosolubil - degredări submoleculare. Nu s-a stabilit încă dacă fracţiunile solubile de colagen provin din tropocolagen sau din colagenul fibros (colastromina). Dintre produşii finali ai digestiei de colagen, s-a determinat în ţesutul granular creşterea hidroxiprolinpeptidei şi a hidroxiprolinei, produşii esenţiali pentru colagenosinteza ulterioară, furnizând materia primă reconstruirii fibrelor. 84

85 Această liză enzimatică extracelulară, prin enzimele exsudatului va continua mult după instalarea regenerării, dacă plaga presupune o anumită amploare şi repararea necesită săptămâni. Catabolizarea completă a colagenului necesită însă celula macrofagică şi se pare că ea se face în cadrul inflamaţiei de tip alergic care determină faza fagică şi instalează repararea. În cursul digestiei, produşii intermediari capătă de multe ori caractere de "non-self", sunt recunoscute ca atare şi determină reacţii imunitare locale, cu atac microfagic. Mai mult, aceşti produşi "cuplaţi" la fibrele denudate şi deja alterate ele însele, provoacă atacul direct al fibrei de către celulă. Digestia intracelulară a colagenului se face în elementele macrofagice reticulohistiocitare şi diferă de digestia extracelulară determinată de celulele epiteliale şi endoteliul neovasului prin elaborare de colagenază. Procesul digestiei intracelulare, lizozomale ar fi analog cu cel descris de Arend şi colaboratorii (2005) pentru fibrină: celula "îmbracă" fibrina şi "muşcă" din ea un fragment pe care îl digeră. Iniţierea lizei colagenice este un fenomen esenţial al reparării, remodelarea structurală efectuându-se numai prin prezenţa concomitentă a lizei şi resintezei colagenului. Putem spune că pentru declanşarea sintezei este neapărat necesară preexistenţa fenomenului de liză care capătă astfel o importanţă informatică crucială pentru decursul ulterior al reparării plăgii. În fine, un alt fenomen esenţial al metabolismului acestei perioade este depolimerizarea şi modificarea substanţei fundamentale. Masă ubicuitară intercelulară, substanţa fundamentală este cea care, acţionând ca substanţă "schimbătoare de ioni" (polianionică), determină direct metabolismele celulare. Valenţele sale electrice multiple, covalenţele şi forţele van de Walls cu care sunt dotate moleculele de mucopolizaharide, le fac apte să fixeze nu numai ionii minerali şi apa, ci, practic, toţi metaboliţii şi enzimele. Acidul hialuronic şi acidul condroitinsulfuric, reprezentanţi majoritari şi permanenţi, ca şi acidul heparitin-sulfuric şi acidul sialic, apăruţi numai în anumite momente funcţionale, sunt esenţiali însă nu numai pentru activitatea celulară ci şi pentru stabilitatea fibrelor conjunctive (colagen, elastoidină, reticulină) şi pentru gradul de gelificare sau solubilizare a soluţiei mucopolizaharidice însăşi ( dematan-sulfatul şi keratan-sulfatul sunt varietăţi de condroitinsulfaţi şi acţionează solidar cu aceştia). Cercetările asupra substanţei fundamentale în inflamaţie, sunt puţine, dar este sigur că ea suferă ample modificări. Sistarea metabolismului acizilor uronici (cuplat la metabolismul glucidic) în condiţiile agresiunii, ca şi acţiunea specifică a acidozei şi concentraţiilor enzimatice, sunt esenţiale atât pentru componenta uronică cât şi pentru componenta proteică asociată mucopolizaharidelor. Nu se ştie încă care sunt sursele precise de hialuronidază endogenă dar în mod cert efectul ei este intens resimţit în depolimerizare şi în metabolizare. Modificările ample ale substanţei fundamentale, deşi încă nedeterminate biochimic, sunt evidente prin variabilităţile de afinitate tinctorială la preparatele histologice. Diminuarea iniţială a 85

86 metacromaziei substanţei fundamentale este urmată de creşterea metacromaziei, mărturie a sintezei de glicozaminoglicani în această perioadă. Modificările mucopolizaharidelor sunt deosebit de importante, atât în componenta lor fundamentală cât şi în cea funcţională. Modificările sunt induse, pe lângă factorii amintiţi mai sus, de efectul agresiunii asupra mastocitelor. După degranularea mastocitară iniţială, cu eliminare masivă de histamină, heparină (mucopolizaharid funcţional) şi glucozaminoglicani de sinteză, şi creşterea locală a concentraţiei mucopolizaharidelor prin acest mecanism, apare şi depolimerizarea mucopolizaharidelor şi glicoproteinelor substanţei fundamentale. Moleculele depolimerizate ale acestora din urmă au efecte antimicrobiene demonstrate ca şi efecte. Concomitent, apare şi depolimerizarea mucopolizaharidelor din membrana bazală, element esenţial al unităţii epiteliu-mezenchim. Toate aceste modificări sunt declanşate se pare, pentru componenta fundamentală, de atacul hialuronidazei autohtone şi bacteriene şi întreţinute şi continuate de condiţiile speciale caracteristice ale mediului chimic. Degradarea şi eliminarea mucopolizaharidelor din substanţa fundamentală, mastocite şi membrane bazale, declanşează prin feed-back sinteza mărită de acid hialuronic şi substanţe glicoproteice atât de către mastocite cât şi de către fibroblaşti. Creşterea locală a mucopolizaharidelor oligomoleculare prin acest mecanism, va avea un rol covârşitor pentru dezvoltarea ulterioară a fazei colagenice a reparării. Din punct de vedere hidroelectrolitic situaţia este în oarecare măsură paradoxală. Deşi fenomenele inflamatorii acute încep să se restrîngă, regimul hidroelectrolitic local continuă să aibă caractere catabolice, indiferent de amploarea anabolizării şi reparării. Inflamaţia celulară, fagică, a fost înlocuită cu inflamaţia "cronică" de tip alergic, imunitar. Presiunea osmotică locală continuă să fie crescută, iar punctul crioscopic scăzut tot timpul cât persistă o mare concentraţie de molecule cu talie mică. Presiunea osmotică mare reţine apa, mai ales că vasele limfatice de abia îşi iniţiază neoformarea, "spaţiul plăgii" fiind practic lipsit de limfatice. In plus, neovasele fără membrană bazală, nu şi-au restabilit încă difuziunea reglată. Potasiul rămâne crescut local, până când repararea este total terminată, iar sodiul scade, atâta timp cât moleculele cu talie mică reţin cu predominanţă apa. Acidoza se amendează însă, deşi nu foarte rapid, prin vehicularea şi arderea (locală sau sistemică) a anionilor organici. Valenţele acide se tamponează prin sistemele tampon fiziologice care pătrund în mediu datorită restabilirii schimburilor. Caracteristica acestei perioade este deci persistenţa inflaţiei hidroelectrolitice cu amendarea treptată a acidozei locale. FENOMENELE MECANICE. Liza colagenică, preponderenţa celulară în constituţia granulaţiei, imbibiţia apoasă, toate contribuie la friabilizare maximă a zonei lezate, în această primă etapă a vindecării. 86

87 Rezistenţa tensilă dispare aproape, reţeaua de fibrină care obturează plaga fiind practic lipsită de rezistenţă tensoare, în care plaga nu şi-a recăpătat rezistenţa tensoare. Orice dehiscenţă este în această fază foarte sângerândă, din cauza congestiei locale FAZA COLAGENICĂ Caracteristica esenţială a fazei colagenice este sinteza neocolagenului, a cărui concentraţie creşte pe măsură ce mucopolizaharidele substanţei fundamentale sunt elaborate. Vasele sanguine se maturizează şi se reorganizează hemodinamic, apar vasele limfatice, începe regenerarea nervoasă. Citologic, anabolismul este net, mitozele încep să diminue iar activitatea citofuncţională se reia. Fenomenele de sinteză colagenică sunt în această fază cibernetic cuplate cu liza, deşi nu se observă încă pregnant fenomene de remodelare în sens morfogenetic propriu. Cercetări recente (Gilman, 2004) par să indice că producţia de colagen se declanşează numai când plafonul plăgii este acoperit de epiteliu, în cadrul relaţiilor epiteliu-mezenchim. FENOMENELE VASCULARE SI HEMODINAMICE. Neocapilarele tinere, cu caracter embrionar (reactive) cu endoteliul pseudosinusoidal (lipsă de continuitate) şi fără membrană bazală, încep în această fază să se matureze. In acest proces colagenogeneza membranei bazale este esenţială, pentru că chiar dacă nu s-a demonstrat încă precis natura fibrelor membranei bazale capilare, este clar astăzi că ele sunt din familia colagenului şi fibrelor de reticulină. Ori, membrana bazală fiind piesa esenţială a unităţii epiteliu- conjunctiv, nu se poate concepe repararea normală a unei plăgi fără elaborarea unei bune membrane bazale. La formarea absolut necesarei membrane bazale a capilarelor de sânge este necesitat sinergismul între celulele endoteliale şi pericite (Lindner, 1973). La 2-3 zile de la declanşarea reparării, membrana bazală a vasului neoformat este deja uşor recognoscibilă cu coloraţiile specifice. Redistribuirea vasculară pe criterii hemodinamice locale (flux preferenţial pe anumite teritorii, linii de drenaj principale, punct de abuşare sau origine) constituie stimul pentru apariţia miocitelor pericapilare, plecate prin multiplicare şi migrate de la media arteriolară şi venulară. Nu este exclusă metaplazia celulei mezenchimale-conjunctive dediferenţiate şi poliploide şi a pericitelor către miocitogeneză după modelul apariţiei miofibroblaştilor. Apariţia miocitelor şi organizarea lor în media arteriolară sau venulară şi sfinctere (metarteriolar, prearteriolar, etc.) face vascularizaţia locală sensibilă în această fază, la mediatorii fiziologici (histamină, catecolamine) şi la modulatori vasculari (acetilcolină, serotonină, GABA, prostaglandine) şi o dată reglarea umorală (cea nervoasă se dezvoltă mai târziu) asigurată, remodelarea angioarhitectonică se dezvoltă normal (Lindner, 1973). Ea va continua luni de zile, majoritatea 87

88 autorilor fiind de acord că reţeaua vasculară a zonei vindecate este complet nouă, vasele vechi, obliterate de microtrombozare, fiind fagocitate şi asanate. În această fază începe şi înmugurirea vaselor limfatice, proces lent, care nu ajunge la forma definitivă decât după maturarea cicatricii. Cicatricea rămâne multă vreme caldă şi edematoasă, drenajul ei fiind, în prima perioadă a acestei faze, predominent venos. S-au raportat (Page şi col., 1983) anomalii considerabile ale structurii vaselor sanguine în granulaţia tânără, dincolo de caracterul embrionar al microvaselor. In plus, în această etapă există o inervaţie simpatică defectivă a vaselor arteriolare şi venulare neoformate. Microangiolimfografic s-a constatat că neoformarea angiolimfatică se iniţiază în a 11-a zi de la apariţia regenerării atingând maximum la 4-5 săptămâni, şi urmând ulterior soarta capilarelor sanguine. Stările patologice pot afecta dezvoltarea normală a vaselor de neoformaţie, determinând devieri ale evoluţiei cicatricii. In scorbut Cabrini şi Carranza (1963) au demonstrat o dezordine a angioarhitecturii de neoformare, modelul enzimatic al celulelor capilarelor nefiind însă deviat de la normal (Lindner, 1973). Activitatea ATP-azică este considerată foarte importantă pentru proliferarea, configurarea şi ordonarea structurală a capilarelor în ţesutul granular. Modificările ATP- azice mărturisind formarea capilară insuficientă, determină lipsa irigaţiei sanguine cu modificări corespunzătoare ale metabolismului tisular şi prin acestea ale procesului de vindecare. La terminarea epitelizării, declanşată de asemenea în momentul producerii plăgii, apare un efect regulator adică o inhibiţie a formării capilare, care stopează sub epiteliul neoformat. Proliferarea capilară în aria plăgii durează cam 10 zile după care reintră în normal. Regenerarea nervoasă se iniţiază în primul rând la fibrele neurovegetative şi dintre acestea, în primul rând la fibrele vasculare. Ea are loc a a zi de la iniţierea regenerării şi intensitatea şi calitatea ei are extremă importanţă pentru angioarhitectonica ulterioară a spaţiului plăgii. FENOMENELE DE COAGULARE - FIBRINOLIZ{. Deşi, teoretic, fenomenele de coagularefibrinoliză ar trebui să dispară odată cu faza de reparare, practic ele acţionează până la maturizarea cicatricii. Atât reactivitatea specială de tip hiperergie tardiv, proliferativ, cât şi prezenţa enzimelor proteolitice şi deci a kininelor, întreţin jocul balanţat coagulare-fibrinoliză, de această dată însă având ca modulator heparina, reapărută atât prin redeschiderea circulaţiei cât şi prin refacerea fondului local de mastocite. In general, se poate afirma că remanierea vasculară presupune obligatoriu şi activarea coagulării intravasculare (care este însă reglată şi localizată), declanşând concomitent, prin mecanism cibernetic, fibrinoliză fiziologică care să concentreze şi să localizeze procesul. Toate aceste procese se produc sub straturile profunde ale crustei (fibrină 88

89 cu detritus, fixată prin uscare), care persistă mult după acoperirea epitelială, până la apariţia primului strat de celule keratinizate. FENOMENELE CITOLOGICE. Fenomenele citologice esenţiale ale acestei perioade sunt în legătură cu liza şi sinteza colagenului. Liza colagenului capătă de această dată o netă proponderenţă celulară, sinteza colageului fiind, prin definiţia ei, fenomen celular. Reamintim că fenomenele de reparare şi colagenogeneză sunt contemporane cu fenomnele inflamatorii de asanare şi că este vorba nu numai de o coexistenţă topografică a ariilor, ci şi de o intricare funcţională cu interdeterminare. Este de asemenea de reamintit că colagenogeneza implică fenomene autoimunitare de tip inflamator alergic tardiv. În fine, paralel cu colagenosinteza, asistăm şi la remanierea şi neosinteza de substanţă fundamentală, fie pe seama materialelor existente în plagă, fie prin elaborare celulară completă. Indiferent dacă celula colagenoformatoare este de origine locală sau este migrată din sânge (Gilman, 2004) sau dacă implică concomitent ambele origini colagenosinteza este situată exercitându-se masiv aproximativ la ziua a 6-a de la începutul vindecării. Ea este precedată de o nouă creştere a activităţii fosfatazice celulare şi a captării de ARN şi ADN care atinge maxim în ziua a 8-a-a 10-a şi care nu corespunde unei creşteri a mitozelor colagenoformarea inhibând funcţia de multiplicare celulară. Acest "ephemeral organ of repair" intrat în activitate funcţională intensă, începe să incorporeze aminoacizi şi polipeptide, eliberând în 4 ore în mediul ambiant monomeri glicozaminoglicamici şi colagen (Ross şi Benditt, 1962), în două etape: macromolecule fibrilare necolagenice, mucopolizaharidice şi precursori solubili ai colagenului. Aceştia din urmă precipită pe suprafaţa primelor, formând scheletul protofibrilar iniţial. La această precipitare, reacţia, constituţia, forţa ionică şi momentul funcţional al substanţei fundamentale este esenţial fenomenul de precipitare reproducânduse de 2 ori pentru acelaşi elaborat celular. Este vorba probabil de două etape de "reâncărcare" funcţională a mucopolizaharidelor substanţei fundamentale, fenomen care necesită energie. Este posibil ca unii fibroblaşti să secrete numai (sau preponderent) mucopolizaharide şi alţii numai (sau preponderent) precursori colagenici şi colagen. În orice caz, dinamica secretorie este "pulsată" în valuri, fibroblaştii secretând alternativ cele două tipuri de monomeri. În cursul fibrilogenezei intense sunt eliminate din celule adevărate filamente de mucopolizaharide cu mare metacromazie, care să favorizeze precipitarea de-a lungul lor a moleculelor de colagen în autopolimerizare extracelulară. Spaţiile dintre fibrilele mucopolizaharidice ar putea fi chiar interpretate ca "matriţe" pentru polimerizarea colagenului, datorită configuraţiei electrostatice (predominent negative) a câmpului şi ph-ului jos, ceea ce reflectă, invers, raportul funcţional normal, al celor două componente: colagenul, piesa dinamică 89

90 (pila electrică) iar glucozaminogliconii polianionici ai substanţei fundamentale, receptorul şi executorul acestei aferentaţii (Chiotan şi col., 1992). Hunt şi colaboratorii (1997) acordă mare importanţă în polimerizarea colagenică, competenţei şi forţei sistemelor enzimatice hidroxilante, esenţiale pentru hidrolizarea prolinei şi lizinei. Deşi incorporarea de prolină şi lizină sunt fenomene generale ale sintezei proteice şi deşi aceşti aminoacizi intră în constituţia foarte multor molecule proteice şi glicoproteice, se consideră că, prin intensitatea hidroxilării, conţinutul de hidroxiprolină şi hidroxilizină poate fi un martor demonstrativ al formării de colagen. Din punct de vedere imunochimic colagenul imatur are o mare concentraţie de colagen de tip 3 în care legăturile intermoleculare sunt de tip dihidrolizină - norleucină (spre deosebire de legăturile hidrolizină - norleucină ale colagenului matur de tip 1 - Bertiere, 1987). Aşa cum am văzut, sinteza monomerilor colagenului este intracelulară, dar structurarea sa fibrilară şi maturarea fibrilei sunt fenomene extracelulare. Nu se cunoaşte încă mecanismul intim de declanşare a colagenoformării, dar se presupune că este vorba de un reglaj prin feed-back repercutat la enzima cap de serie din ergastoplasma celulei formatoare în aşa fel încât se afirmă că "între ziua a 4-a sau a 6-a sinteza colagenului începe de la sine" adică automat, apărând, la început în substanţa fundamentală intercelulară, fibre argentafine cu periodicitate caracteristică de 640Ĺ şi, rapid după acestea, fibre colagenice, imature încă, dar identificabile net la microscopul optic prin afinitatea tinctorială specifică. Concomitent, în aceste fibre se poate detecta hidroxiprolina şi hidroxiprolinpolipeptidele marcate şi încorporate anterior de celula formatoare. Studiile clasice arată că fibrilele colagenice se dispun perpendicular pe linia de incizie. Gilman (2004) a demonstrat însă, pe biopsii seriate, că primele fibre definitive argentafine (colagen tânăr) sunt aliniate de la început vertical, paralel cu linia de incizie, şi că ele apar în jurul bonturilor de vase amputate din pereţii înconjurători, viabili, ai plăgii. În următoarele 2-3 zile cantitatea de fibre argentafine creşte continuu ca număr şi ca talie, căpătând progresiv fucsinofilia caracteristică a colagenului constituit. Conţinutul colagenic al plăgii continuă să crească, atingând maximum în ziua 21-a, când este de 100 de ori mai concentrat ca în ţesuturile normale. Legăturile între fibrele de neocolagen imatur din plagă şi colagenul autohton din pereţii plăgii, se instalează de la început şi sunt asigurate în perioada iniţială exclusiv de fibrilele argentafine (reticulinice). Rapid apar însă "interdigitaţii" ale colagenului imatur cu colagenul autohton, neocolagenul constituindu-se în benzi care traversează spaţiul plăgii. Acesta este momentul apariţiei rezistenţei tensoare a plăgii şi a forţelor tensile cu importantă participare la remodelarea ulterioară. Dinamic, neocolagenogeneza este exprimată de Gilman (2004) de maniera următoare: o creştere progresivă de neotropocolagen, reticulină şi fibre colagenice care se 90

91 maturizează; o asamblare strânsă în benzi din ce în ce mai groase a fibrilelor, iniţial subţiri, de protocolagen şi reticulină; modificări ale "cross-linkage"-ului interfibrilar, asociate cu diminuarea substanţei fundamentale interfibrilare toate acestea antrenând creşterea rapidă a rezistenţei tensile şi modificări de arhitectură şi de colorabilitate şi solubilitate a neocolagenului (ziua a 6-a, a 10-a), care creşte continuu, maturându-se treptat. Concomitent, începe contractarea legăturilor specifice între neocolagen şi substanţa fundamentală inter- şi perifibrilară. Asistăm astfel, începând din ziua a 6-a, la o "lărgire" (pe seama diminuării edemului, pe de o parte şi a instalării forţei tensile unilateral dezvoltate) a "spaţiului plăgii" care apare umplut cu neovase, o densă populaţie de celule rotunde şi fuziforme, multe cu caractere contractile, concomitent cu creşterea progresivă a conţinutului de colagen, la început monofibrilar şi rapid dispus în benzi, care începe să-şi capete afinităţile tinctoriale şi proprietăţile de insolubilitate ale colagenului matur. Concomitent, apar primele fenomene de remodelare şi de rezistenţă tensoare. În această fază plaga este net "contractilă", turgidă, în tensiune având o consistenţă elastică, renitentă, alta decât cea conferită de edem. Cercetările recente au demonstrat prezenţa în miofibroblaşti a reţelei de actină, responsabilă de contracţia plăgii dar care nu afectează calitatea de producătoare de monomeri colagenici şi proteoglicanici, a celulei. De menţionat că deşi colagenul se concentrează continuu până în ziua a 21-a, viaţa celulelor colagenoformatoare este surprinzător de scurtă, către ziua a 12-a (Teodorescu-Exarcu, 1968) numărul fibroblaştilor şi celulelor gigante multinucleate scăzând rapid. Diferenţierea celulei conjunctive sau reticulo-histiocitare sanguine către colagenogeneză implică modificări ale repertoriului biochimic celular, însoţite de diversificarea şi specializarea structurii şi funcţiei celulare. Ea este expresia "descifrării diferenţiate a unui stoc de informaţii comune tuturor celulelor". Această capacitate de "citire" selectivă este conţinută potenţial în genom, genele corespunzătoare fiind capabile de expresie în condiţiile apariţiei informaţiei ("excitantului") specifice. Nu se ştie încă dacă această diferenţiere a ARN-mesager (care furnizează informaţia pentru "tiparul" de secvenţă aminoacidică la enzima cap de serie a metabolismului respectiv) se modifică după elaborarea sa, sau există în stare preformată, inactivă sau, în fine, dacă nu se eliberează un ARN-mesager cu totul nou. În orice caz, hiperspecializarea enzimatică şi funcţională a organitelor celulare, cu funcţii reglate cibernetic, prin numeroase feed-back-uri pozitive sau negative face ca sinteza colagenului să fie presupus a fi cuplată la toate sintezele protidice care se efectuează în ergastoplasmă şi implicând ARN-mesager, ribozomii (materialul "de construcţie" al matriţei) ARN-transportor (care aduce aminoacizii de la membrana celulară prin canalele reticulului endoplasmic) şi un echipament adjuvant încă incomplet cunoscut. 91

92 Pe lângă autoreglările autonome, intrinsece, legate de necesităţile celulei, există mecanisme suprapuse, cu efecte inductoare şi supresoare în care reacţiile intracelulare sunt comandate de necesităţile exterioare celulei. Foarte importantă în această recepţie a informaţiilor din mediul pericelular este membrana celulară deşi nu se cunoaşte încă mecanismul acestor inducţii şi supresiuni funcţionale. Gilman (1968), au arătat că funcţiile de colagenoformare şi de sinteză a glucozaminoglicanilor (substanţa fundamentală) sunt două căi metabolice complet independente intracelular, fără relaţii esenţiale între ele. Extracelular însă, cele două componente sunt în unitate inseparabilă, putându-se combina în configuraţii variate, pentru a forma compuşi cu structuri şi proprietăţi speciale şi fiind de o extraordinară mobilitate funcţională; mucopolizaharidele substanţei fundamentale au fost supranumite, datorită bogăţiei lor de funcţii electrostatice, covalenţe, forţe van de Walls şi London, "antrepozitul metabolic intercelular". Activitatea celulară (nu numai în colagenoformare ci chiar în diferenţiere) şi densitatea populaţiei celulare locale (mitoze, diferenţieri şi dediferenţieri, citolize) sunt reglate prin feed-back-uri cu punct de plecare constituenţii mediului pericelular. Se presupune că fiecare celulă poate constitui "matriţe" (template) şi "antimatriţe" (antitemplate) blocante pentru toate seriile metabolice, antimatriţele putând circula liber extracelular şi bloca în alte celule metabolisme întregi, în funcţie de relaţiile celulă- micromediu pericelular. În unitatea colagen-substanţă fundamentală, Fitton-Jackson (1968) lucrând cu enzime capabile să efectueze liza separată a fiecărui component, observă că cea mai importantă, din punct de vedere al reglărilor prin feed-back ale sintezelor, este componenta colagenică, care asigură şi stabilitatea şi "fixarea" topografică a substanţei fundamentale. In reparaţia tisulară deci, pierderea inflamatorie de colagen va antrena intens, de maniera pe care am cunoscut-o, reacţia de colagenoformare, atât prin activare metabolică, cât şi prin diferenţiere celulară şi multiplicare. Odată expulzat extracelular, concomitent cu fibrilele de glicoproteine şi mucopolizaharide, precolagenul se organizează în protofibrile. Fibrilele individuale cresc continuu în diametru, prin polimerizare continuă a macromoleculelor neoformate, datorită activităţii celulare. Chimic se stabilesc legături de "cross-linkage" prin oxidare enzimatică a terminaţiilor hidroxilizinice a macromoleculei şi, atunci când rata polimerizării prin "cross-linkage" oxidativ, a atins un punct critic, încep să apară condensări intermoleculare ale aldehidelor, realizând al 2-lea "cross-linkage". Odată cu apariţia acestei a doua legături, fibrila de colagen devine insolubilă. Polimerizarea monomerilor în fibrile de colagen solubil şi insolubil este factorul determinant, prin viteza şi amploarea ei, al metabolismului colagenoformator celular, mărimea stocului disponibil de colagen trebuind, în fenomenele de reparare ca şi în creştere, să depăşească totdeauna rata polimerizării extracelulare. 92

93 Concomitent se acumulează şi colagen imatur (embrionar, de tip III) şi colagen matur, coabitaţie posibilă numai până în faza când reanimarea autoimunitară datorită limfocitelor T readuce compoziţia la proporţia normală, "matură" de izomeri colagenici (Bertiere şi col., 1987). Aşa cum am văzut însă, formarea de colagen merge strâns cuplată cu formarea de substanţă fundamentală, adică cu formarea de glicoproteine, glicozaminoglicani şi proteine colagenice. Substanţa fundamentală este azi privită ca un sistem bifazic, cu o componentă asociată direct şi unitar colagenului, cu care formează o structură complexă şi cu a doua componentă, nelegată de colagen, dar organizată tridimesional, ca o structură funcţională independentă. Chimic, substanţa fundamentală apare ca un complex proteină-polizaharid, formată dintr-un număr de lanţuri de polizaharide acide legate covalent la intervale regulate, cu o proteină sau o peptidă şi angajând legături dinamice cu alte structuri proteice, colagenice sau necolagenice. Pentru formarea de fibrile de colagen, substanţa fundamentală este esenţială atât pentru "precipitarea" iniţială, la extruzia extracelulară, cât şi pentru depunerea şi polimerizarea ulterioară a fibrilelor. Diametrul final al fibrei este de asemenea determinat de constituenţii mucopolizaharidici care la un moment dat devin, prin mecanisme necunoscute, din permisivi inhibitori, blocând creşterea ulterioară a fibrei. Ruperea echilibrului normal între colagen şi substanţa fundamentală ar putea fi responsabilă de multe din cicatrizările patologice. esutul de granulaţie al acestei faze (Bertiere şi col., 1987) are o compoziţie deosebită de a cicatricii mature în ceea ce priveşte proteoglicanii. Acum predomină hialuronaţii, condroitin-4 şi controitin-6-sulfaţii, fiind în deficit dermatan-sulfaţii. Predominanţa condroitin-4-sulfatului are o acţiune specială asupra colagenazei, pe care o cuplează allosteric şi o inactivează, permiţând şi acumularea necontrolată de colagen (imatur). Rolul permisiv al substanţei fundamentale în polimerizarea macromoleculelor şi structurarea fibrilelor, este în primul rând în determinarea ordonării moleculelor. Structura periodică de aproximativ 640Ĺ, caracteristică colagenului, ia naştere prin aranjarea lineară a monomerilor, în care capul unui monomer se cuplează subterminal, "petrecut", la coada următorului lanţ. Sediul legăturilor de "cross-linkage" (care determină structura helicoidală cu 3 lanţuri a fibrei colagenice) nu a fost elucidat în ciuda a numeroase lucrări şi ipoteze (Cox şi Dyson, 1995), dar cercetările pe cicatricile întârziate şi lucrările experimentale in vitro au arătat că la contractarea "crosslinkage"-urilor, mucopolizaharidele substanţei fundamentale sunt esenţiale în primul rând pentru conţinutul lor gliceraldehidic. In orice caz, imediat ce începe polimerizarea şi agregarea fibrilelor, fibrilele şi fibrele se orientează ca răspuns la factor mecanici de stress şi tensiune. Dispuse la început paralel la linia de incizie (şi nu perpendicular pe ea) aşa cum au arătat ORDMAN şi Gilman (1968) sau dispuse "la întâmplare" cum spune Polverini şi colaboratorii 93

94 (1977) fibrilele şi fibrele de colagen se dispun acum paralel la axele direcţionale ale tensiunii mecanice. Ipoteza lui Weiss (1961) că orientarea fibrilară depinde de orientarea fibroblaştilor, determinată la rândul ei încă de la început de fibrele de fibrină orientate sub influenţele mecanice citate, pe plagă, nu au fost confirmate, reţeaua de fibrină neavând rol în cicatrzare. Bassett (1971) au pus bazele unei noi concepţii pentru explicarea orientării colagenului, determinând scheme tipice de orientare la trecerea unui curent electric în soluţia citrată de colagen. Ei au determinat gradientele de ph în soluţie şi orientarea specifică, cu periodicitate de 640 A, în funcţie de acest gradient. Se consideră azi,că orice activitate mecanică a ţesutului determină în distribuirea funcţiilor electrostatice ale substanţei fundamentale, adevărate "câmpuri" electrice, foarte frecvent calcate peste configuraţia câmpurilor de inducţie electromagnetice, care determină în ultimă instanţă modificări şi gradiente de forţă ionică şi ph, comandând continua reorientare a colagenului în procesele de remodelare. În plus însele moleculele de colagen se dispun în structură pseudocristalină birefringentă, demonstrând activitate piezoelectrică. Tensiunile locale, şi distribuţia lor lineară şi vectorială, vor determina astfel veritabile câmpuri electromagnetice de orientare, explicând imaginile speciale de configuraţie morfogenetică a fibrelor conjunctive (şi a traveelor osoase). Toţi factorii experimentali, demonstraţi ca afectând precipitarea fibrilei în soluţie şi orientarea ei şi care sunt ph-ul mediului, forţa ionică, temperatura (factor de durată), concentraţia colagenului şi prezenţa de substanţe extrinsece, pot fi oferiţi de marea diversiune şi versatilitate funcţională a substanţei fundamentale. Deşi nu există încă un raport proporţional determinat între fenomenele de liză şi sinteză colagenică, în acest stadiu, putem spune că fenomenul de remodelare morfogenetică a fost iniţiat. În ultima vreme se disting chiar, în cadrul acestei a III-a faze a procesului de reparare locală, un complex distinct de procese care iniţiază formarea cicatricii definitive: remodelarea cicatricii. Daunele iniţiale au fost lichidate, majoritar dacă nu total, de macro-microfagia inflamaţiei de răspuns. A început activitatea anabolică de reparare, tinzându-se să se refacă, prin hipercompensare, în exces, fondul celular, fondul matriceal şi fondul de fibrile pierdut. În această atmosferă excesiv reparatorie, resturile neecarisate ale celulelor, matricei şi fibrilelor evocă permanent răspuns inflamator şi jucând prin imperfecţie chimică rol "non-self", determină inflamaţie autoimunitară cu exercitarea imunităţii T şi liza elementelor celulare şi numai secundar a matricei denaturate şi a fibrilelor cu constituţie defectă (de colagen vechi sau de neocolagen imperfect polimerizat). Este substratul "reâncălzirilor" cicatricilor tinere, prin care puseele inflamatorii intercurente atacă şi "purifică" biochimic constituţia tisulară a ţesutului neoformat. 94

95 Activitatea de remodelare, proces celular regizat ergonal şi depinând de volumul cicatricii, de teren, de agentul vulnerant, de tratament, etc., este prima etapă a controlului edificării cicatricii. Ea se desfăşoară din plin în timpul acestei faze fibriloformatoare şi persistă să se manifeste şi la începutul perioadei următoare, perioada de maturare. Liza colagenică continuă deci şi în această perioadă, atât în zonele catabolizante, cât şi în zonele reparatorii, continuându-se luni de zile în perioada de maturare. Foarte interesante în perioada colagenică sunt relaţiile epiteliu-conjunctiv, care se substanţiază finalmente tot prin componenta colagenică. Imensa majoritate a epiteliilor presupun obligatoriu în existenţa lor o membrană bazală. Garrod şi colaboratorii (2005), interpunând între epiteliu şi ţesutul mezenchimal nativ subiacent, un filtru sintetic, au demonstrat că cea care organizează şi structurează membrana bazală (structură colagenică) este celula epitelială. Prolina şi glicina marcate şi captate de celula mezenchimală, sunt elaborate ca monomeri colagenici marcaţi, care, odată expulzaţi extracelular, traversează filtrul şi se depun la baza celulelor epiteliale unde sunt organizatae ca membrană bazală. Acelaşi lucru se întâmplă şi cu glucozaminoglicanii marcaţi din substanţa fundamentală a ţesutului mezenchimal. Molecula colagenică este materialul esenţial şi specific de structură, atât pentru reţeaua colagenică, cât şi pentru cea reticulinică, a membranei bazale. În ceea ce priveşte reticulina, colagenul ei este singurul ramificat ( cu legături termostabile), iar mucopolizaharidele sale sunt cu totul deosebite şi cele mai apropiate de poliglicanii plantelor, asemănându-se cu celuloza, ceeace conferă marea rezistenţă la diastazele obişnuite ale ţesuturilor animale. Primul care arată că molecula colagenică este esenţială pentru morfogeneza epidermică a fost Garrod şi colaboratorii (2005). Polaritatea celulelor bazale, fenomen morfogenetic esenţial pentru diferenţierea epidermului, se manifestă numai când se formează net în subsol o lamă bazală periodic-acid Schiff-(PAS) pozitivă. În această lamă nu se observă fibrile decât la microscopia electronică, la care reţeaua vagă de colagen este orientată paralel la suprafaţa mare a gelului. Substratele experimentale din cheag de extract de embrion şi plasmă, din gelatină, din geluri de alge sau din cheaguri de fibrină nu sunt propice diferenţierii epidermului izolat şi crescut în aceleaşi condiţii experimentale. Dacă considerăm relaţiile strânse între ectoderm şi mezoderm din viaţa embrionară ca şi echiparea cu colagenază a celulei epiteliale (şi nu a celulei mezenchimale) şi modificările observate totdeauna în epiderm când dermul degenerează, putem întrevedea importanţa acestor relaţii. Aceste relaţii au fost greşit interpretate până acum, majoritatea autorilor condiţionând multiplicarea epitelială de apariţia prealabilă obligatorie a colagenului structurat. Gilman (1968) a 95

96 demonstrat momentul începerii multiplicării epiteliale chiar la începutul reparării (formarea de neovase) iar sediul ei, la distanţă de buzele plăgii. Zona de multiplicare este astfel situată subterminal aşa încât marginea epitelială în migrare este constituită din celule adulte, în interfază, cu capacitate funcţională şi enzimatică deplină (Gilman, 1968; Ionescu şi Chiotan, 1978), care să prelucreze exsudatul plăgii participând la elaborarea membranei bazale. Acest fenomen este manifestat prin modificările electronooptice ale suprafeţei plăgii cu epiteliul în migrare, datorite fenomenului de migrare însuşi şi acţionărilor sale asupra plăgii cu schimburi între celula epitelială şi exsudatul plăgii. De aceste acţiuni de schimb ar depinde modul în care celulele epiteliale migratoare participă, cu ajutorul colagenazei şi proteazelor proprii la "modelarea" exsudatului şi reţelei de fibrină. Migraţia epitelială activă merge rapid după instalarea plăgii, atingând o adâncime a frontului de înaintare de 3-10 celule pe zi. Viteza migraţiei celulelor epiteliale este diferită după ţesut. La cornee migrarea celulară începe mai repede decât la piele. La intestin, migrarea celulelor după lezare, ca şi la mucoasa respiratorie şi cea a căilor urinare, are loc după exact aceeaşi schemă ca la piele. Activitatea mitotică subterminală, la distanţă, a celulelor epiteliale, se iniţiază în stratul bazal al epidermului sau mucoasei. Contrariu a ceea ce se întâmplă la regenerarea epitelială în pielea sănătoasă, epitelizarea de pe plăgi este puţin dependentă de ritmul zi-noapte ca şi de alte reglări fiziologice de exemplu inhibitorul fiziologic al mitozelor. Acesta, o glicoproteină (chalon) cu greutate moleculară în jur de , sintetizată în stratul bazal al pielii normale, nu se mai sintetizează în epiteliul în regenerare al pielii. Curba înregistrării intensităţii activităţii mitotice de la baza plăgii către ţesutul normal corespunde perfect curbei inverse complimentare a concentraţiei inhibitorului. La construirea membranei bazale participă în principal celulele epidermice şi numai secundar celulele mezenchimale. Datele de autoradiografie arată că epidermul sintetizează nu numai toate proteinele membranei bazale, prin diferenţiere corespunzătoare a microstructurii sale ci, mai ales, proteinele fibrilare şi proteoglicanii (Lindner, 1973). Acest lucru este desigur valabil pentru celulele bazale ale epidermului. Membrana bazală astfel constituită are o imunohistochimie proprie şi particulară, ceea ce mărturiseşte specializarea ei funcţională în fenomenele de apărare. În plus (Bryant, 1977) membrana bazală este cea care determină certitudinea reparării epiteliale sau apariţia keratoacantozei şi hiperkeratozei epitelizării patologice. 96

97 Am descris mai sus, constituirea "penei epiteliale" (Ionescu şi Chiotan, 1978). Dacă în cursul migrării marginii libere a neoepiteliului, membrana bazală perpetuu refăcută de celulele epiteliale mature în migrare se configurează ca un plan geometric normal şi se întâlneşte cu membrana bazală din partea opusă în unghi de 0 grade (fără angulaţie), atunci epiteliul este continuu şi normal. Dacă pana epitelială este deviată de o impuritate, de o crustă insolubilă, de un obstacol micro sau macroscopic, ea se "scufundă" sub obstacol şi este deviată spre profunzimea plăgii. Dacă şi cealaltă pană (omologă) epitelială este deviată, ele se vor întâlni sub obstacol în diverse unghiuri, simetric (ambele pene de întâlnesc "cap la cap") sau asimetric (una din pene a parcurs un drum mai lung, capul său rămâne liber şi cealaltă pană o întâlneşte pe prima subterminal, pe parcurs. Prelungirea profundă a penei mai înaintate îşi opreşte migrarea când joncţiunea s-a făcut, dar nu regresează. Acest traseu secundar proliferează, se maturizează şi se înconjură de membrană bazală, luând aspect de "glomerul" de trabecul sau de "spin" (frunză de acant) care creşte mult local cantitatea de celule epiteliale şi deci impulsul keratinoformator. Rezultă hiperkeratoza cicatricilor patologice (Ionescu şi Chiotan, 1978; Chiotan şi col., 1992). Joncţiunea "penelor" epiteliale este un moment crucial al acoperirii neoepiteliale: acum dispar "cele două focare" (linii) de multiplicare kariokinetică şi apare un al treilea focar: focarul kariokinetic de joncţiune. Celulele migratoare "cap de pană" în contact cu congenerii lor încep imediat multiplicarea, comportându-se ca un focar unic care proliferează pluristratificat spre suprafaţă, iar în profunzime desăvârşesc unirea capetelor membranei bazale într-o membrană unică. "Stingerea" bruscă a fenomenelor multiplicative la contactul capetelor penei se pare că este efectul unui feed-back (probabil chimic) denumit de cercetători "inhibiţie de contact" care ca şi "ghidarea de contact" este de esenţă autoreglatoare, cibernetică (Bryant, 1977; Ionescu şi Chiotan, 1978). Multiplicarea epitelială apare astfel ca un inductor şi organizator al reparării conjunctive ("efectul Dellman") şi nu ca un fenomen însoţitor care să succeadă acestei reparări. Datele de electronomicroscopie ale lui Odland şi Ross (1968), Colson şi col. (1971), substanţiază această afirmaţie, indicând că epiteliul îşi formează singur membrana bazală, din monomeri nepolimerizaţi de colagen în soluţie. Dacă depunerea şi polimerizarea colagenului în această fază, este responsabilă pentru creşterea rezistenţei tisulare, în formarea ţesutului de granulaţie pentru bariera împotriva infecţiei invazive, acoperirea epidermică este cea care realizează protecţia definitivă şi total eficace, ca şi funcţionalitatea ulterioară şi aspectul plăgii. Creşterea precoce a epiteliului, ca şi elaborarea net demonstrată de colagenază, este cea care, după Garrod şi colaboratorii (2005) determină activ detaşarea escarei, prin liza enzimatică a traveelor conjunctive care o ataşează de plagă. 97

98 Odată escara eliminată şi ţesutul de granulaţie constituit, tot epiteliul este cel care va determina, în cadrul acestei reacţii, transformarea ţesutului de granulaţie în ţesut fibros cu condiţia ca acoperirea plăgii să fie completă. Această epitelizare trebuie să se realizeze însă obligatoriu cu epiteliu autolog (grefat sau spontan, autohton) pentru că aportul de homo- sau heteroepiteliu (epiteliu de cultură), nu dă aceleaşi rezultate, deşi pot fi manipulate, în beneficiul biologiei generale a cursului. Dacă, aşa cum se întâmplă în practica clinică, epiteliul autolog de aport este adus cu dermul său, atunci efectul fibrozant observat la epiteliul autohton crescut spontan, nu se mai înregistrează, interpunerea de derm sănătos inhibând fibrozarea. Epiteliul continuu şi intact al grefei este obligatoriu pentru repararea locală a plăgilor granulare, grefele de piele despicată recoltate a doua oară de pe acelaşi pat, în acelaşi timp operator (deci fără epiteliu continuu, şi conţinând numai resurse epiteliale glandulare piloase, etc.) necrozându-se şi lăsând granularea şi fibrozarea să se continue. În esenţă deci, vederile noi acordă importanţă primordială epiteliului, în unitatea biologică epiteliu-conjunctiv, în care primul are rolul inductor, declanşator şi organizator al reparării şi modelării, iar ultimul furnizează materialul necesar primului în exercitarea funcţiilor sale. În plus, ţesutul conjunctiv oferă patul natural fără care ţesutul epitelial nu se poate dezvolta. Am văzut rolul reţelei de fibrină pentru avansarea epitelială activă. Am văzut mai sus rolul membranei bazale (contactul cu colagenul) pentru dezvoltarea epiteliului după acoperirea iniţială şi pentru raporturile reglatorii ale unităţii epiteliu- mezenchim, raporturi de feed-back în cadrul unei integrări cibernetice a structurii bazale. Zona spaţială a membranei bazale capătă astfel (Shakespeare şi van Renterghem, 1985) o semnificaţie crucială în biologia cicatrizării pielii, şi în legătură cu ea, este importantă devenirea celor trei structuri anexate acestei membrane: keratinocitul, celulele LANGERHANS şi melanocitul, de care s-au ocupat lucrările lui Odland şi Ross (1968). Soarta keratinocitului, a celulei epiteliale migratoare, de acoperire cicatricială, a fost expusă mai sus şi până la joncţiunea celor două pene epiteliale opuse şi după această joncţiune, până la maturizarea completă a epiteliului. Celulele Langerhans, celulele imunitare "semnalizator de contact în imunitatea tisulară şi în imunitatea secretorie de suprafaţă şi cu rol de macrofage în contact cu antigenii, migrează împreună, deşi nu paralel, cu keratinocitele, intrând în mitoză şi ele în fronturile subterminale. Aşa încât epiteliile aduc cu ele şi "elemente de ordine" şi de apărare imunitară, restabilind imediat la acoperire, capacitatea imunitară a neoacoperirii. Melanocitele nu migrează decât târziu, după restabilirea continuităţii epidermului şi repopularea melanocitară se poate face pe calea embrionară, adică hematogen, sub controlul hormonului melanoformator al hipofizei anterioare, necesitînd o reconstituire fără reproş a 98

99 membranei bazale şi joncţiunii epiteliu-conjunctiv. Se explică astfel frecvenţa defectelor de repigmentare a cicatricilor. "Imperfecţia" repopulării cu melanocite şi celule Langerhans, are o explicaţie simplă: aceste tipuri celulare nu sunt situate anatomic în spaţiul epitelial. Ele migrează, individual, la embrion, după constituirea structurilor pielii şi se stabilesc imediat sub membrana bazală, pe care, în impetuozitatea lor de migrare centrifugă o ridică "în cap"penetrând împreună cu ea între straturile epiteliale, în care cele două tipuri de celule migrate îşi emit pseudopodele. Se explică astfel posibilitatea puseelor necontrolate inflamatorii în cicatrici (lipsa celulelor Langerhans, semnalizatorii de contact) ca şi variaţiile, în minus la început şi în exces la sfârşit, ale pigmentării cicatricii. Această biologie a lor specială explică alt tip de cicatrice: cicatricile după abrazări superficiale şi\sau recoltări de piele liberă despicată, care sunt totdeauna hipermelanice; vindecarea evoluează "de jos în sus", iar acoperirea secundară din resursele epiteliale restante în piele, fac ca la întâlinirea epiteliu conjunctiv, membrana bazală să se sintetizeze rapid şi să se populeze cu aceste celule restante în plagă, în insule epiteliale şi excitate în multiplicare (Ionescu şi Chiotan, 1978). FENOMENELE METABOLICE. Sinteza de substanţă fundamentală este deja accentuată în primele 60 de minute de la rănire şi are ca suport activitatea fibroblastelor locale (Spector şi Willoughby, 1963). Se înţelege prin sinteza de substanţă fundamentală, sinteza de glucozaminoglicani polianionici care este indicată ca începând înaintea sintezei de colagen, fenomenul reeditând tiparul embrionar al formării substanţei fundamentale. Cercetările cu izotopi radioactivi (sulfat S-35, acetat C-14, glucoză C-14, serină C-14, aminoacizi marcaţi) arată că proteoglicanii se sintetizează ca monomer. Procesul de sinteză până la monomer durează 120 de minute şi se iniţiază în reticulul endoplasmatic granular al fibroblaştilor şi altor celule conjunctive, continuându-se în aparatul GOLGI şi produsul eliminându-se ca monomer în exterior unde se face autopolimerizarea, urmându-se un traseu identic cu cel al colagenoformării. Curbele de captare a izotopilor şi de autoradiografie izotopică arată că sinteza de proteoglicani atinge maximum în două ore şi scade pentru a creşte din nou la patru ore, urmând o evoluţie "pulsatilă" mică, şi una mare: un maximum după creşterea continuu ascendentă, în ziua a IV-a şi al doilea maximum, după scădere şi apoi creştere din nou, în ziua a XII-a. Deşi nu se cunoaşte în detaliu procesul de construcţie a substanţei fundamentale, sunt date sigure că turnoverul glicozaminoglicanilor este totdeauna mai rapid în plăgi decât în ţesutul sănătos, rapiditate proporţională cu creşterea consumului de oxigen. Timpul de înjumătăţire al condroitinsulfaţilor (12-14 zile la piele pentru şobolanii de 2 ani) este şi el scurtat la vindecarea plăgii, fără a atinge însă valoarea de la pielea de şobolan nou-născut. 99

100 În ţesutul granular al plăgilor vechi, turnoverul proteoglicanilor creşte şi timpul lor de înjumătăţire se scurtează mereu până la închiderea plăgii, după care ele ating încet valorile ţesutului conjunctiv normal din restul organismului. Determinările biochimice de componenţi ai substanţei fundamentale (hexozamină şi acid uronic) în plăgile în curs de vindecare arată că imediat după rănire apare, odată cu exsudaţia lichidului sanguin, o creştere considerabilă a conţinutului de hexozamidă în plagă (prin acumulare locală de serumglicoproteide neutre). Cel mai târziu până în ziua a III-a după leziune, la valorile de hexozamină găsite în lichidul de edem, se adaugă componenta hexozaminică din proteoglicanii neoformaţi în procesul de vindecare a plăgii. Raportul hexozamină/hidroxiprolină (martorul neoformării colagenice) este crescut la începutul vindecării plăgii (ca şi raportul acid uronic/hidroxiprolină) fiind astfel deplasat în favoarea proteoglicanilor.chiar în momentul de maximă sinteză a substanţei fundamentale (ziua a a de la rănire) raportul acid uronic/hidroxiprolină se modifică în favoarea hidroxiprolinei, semnificând intensificarea sintezei colagenului (Lindner, 1973). Colagenogeneza, fenomen metabolic specific fibriloformator, a fost deja descris în legătură cu fiziologia celulară. Colagenul constituit devine fenomen de morfogeneză şi depăşeşte cadrul biochimic obişnuit. Celelalte metabolisme devin anabolizante în toate seriile metabolice, având caracteristică predominenţa netă şi intensă a acestui proces faţă de catabolism, cu care, în situaţii bazale, este în echilibru reglat cibernetic. De remarcat însă că acum se repară numai avariile structurale, rezervele energetice şi plastice ale celulelor refăcându-se mult mai târziu; depozitele intracelulare de glicogen se refac numai după începerea maturării (odată cu refacerea structurilor specifice "citirii" codului polimerizării glucidelor), iar grăsimea se depune târziu, la început în zona adiacentă şi numai după aceasta în aria reparată, numai în funcţie de ţesutul conjunctiv lax. FENOMENELE MECANICE. Odată cu precipitarea colagenului prin polimerizarea lui în fibrile, adică o dată cu trecerea sa către faza insolubilă şi progresând împreună cu cantităţile de colagen structurat, începe să se instaleze în această fază rezistenţa tensoare a plăgii. Ea devine înregistrabilă după prima săptămână şi evidentă (85% din rezistenţa finală) după două săptămâni. Maximum de rezistenţă tensoare se obţine însă numai după instalarea cross-linking-ului complet interfibrilar şi a structurării complete a fibrelor de colagenmucopolizaharide mature. După Polverini şi colaboratorii (1977), rezistenţa tensoare evoluează paralel şi linear cu conţinutul de hidroxiprolină totală a plăgii. Mai mult, vindecarea însăşi şi viteza ei este funcţie directă de cantitatea de hidroxiprolină existentă în pielea iniţială înainte de agresiune, explicând şi variaţiile de cicatrizare după specia de experimentare. Dacă pe o regiune lezată, cu 100

101 hidroxiprolină puţină, se reuşeşte să se ridice conţinutul local al acesteia, atunci viteza de instalare şi amplificare a rezistenţei tensoare creşte în curbă perfect paralelă cu curba creşterii concentraţiei de hidroxiprolină. Odată cu maturarea primelor fibre colagenice începe "ancorarea" lor de colagenul autohton, proces care se realizează prin "interdigitare" şi presupune stabilirea de cross-linkage oxidative şi de condensare aldehidică. La creşterea progresivă a rezistenţei tensoare a plăgii contribuie deci: insolubilitatea progresivă prin polimerizare, cross-linking-ul între protofibrile, gruparea strânsă în benzi din ce în ce mai groase a fibrelor, ca şi diminuarea progresivă a mucopolizaharidelor interfibrilare şi interdigitarea cu colagenul autohton. Vederile recente (Bryant, 1977; Bertiere, 1987) atribuie contracţia plăgii până târziu, în faza de remodelare a maturării, apariţiei şi prezenţei în focarul de cicatrizare a miofibroblaştilor. Într-adevăr, înregistrarea primelor forţe tensile în ziua a cincea (Bryant, 1977) nu poate fi explicată prin starea locală a elaboratelor de fibrile colagenice. "Mişcările" marginilor plăgii către centrul ei apar ca "fenomene contractile reactive" ale unor celule vii şi nu ca reacţie stereochimică treptată. Documentele electronooptice asupra fibroblaştilor plăgii au arătat ultrastructuri contractile de tip actinic, semănând cu infrastructurile contractile ale celulei musculare. Fibroblaştii plăgii ar fi deci suportul contractil, până la fixarea acestei contracţii în schema colagenică matură. Contracţia plăgii a putut fi inhibată prin aplicare locală de miorelaxanţi (Gabbiani şi col., 2003). Unii autori (Bertiere, 1987) cred că nu toţi fibroblaştii plăgii sunt contractili şi denumesc această din urmă categorie de celule "miofibroblaşti" FAZA DE MATURARE Prin maturarea cicatricii se înţeleg ansamblul de fenomene care conduc finalmente la sărăcirea în celule şi la îmbogăţirea în colagen matur, intens polimerizat, intens mineralizat şi puţin hidratat. Fenomenul nu este însă linear ca desfăşurare, el putând fi întrerupt de repetate procese de inflamaţie autoimună, vestigii din faza iniţială. Esenţa biologică a fenomenului este transformarea ţesutului granular, bogat în celule şi vase, în ţesut fibros, sărac în aceste elemente şi bogat în fibrile. Inductorul procesului este epiteliul iar efectorul este mezenchimul. Clinic se admite azi că maturarea cicatricii începe când şi-a recăpătat total rezistenţa tensoare (Fried şi Walsh, 2000). Pentru ca maturarea să se instaleze este necesar ca regiunea să fie acoperită de epiteliu, în aşa fel încât, chiar în condiţiile contemporaneităţii cu fenomenele de asanare, maturarea se instalează topografic numai sub epiteliul regenerat. Mugurii granulari cronici nu se maturează 101

102 cicatricial, dacă sunt expuşi, neepitelizaţi. Fibroza din subsolul lor este numai o fibroză prin exces de colagen, populaţia celulară fiind, spre deosebire de ţesutul fibros matur, o populaţie tânără, reacţională, nediferenţiată. Astfel că fenomenul de maturare înregistrează maximul său numai după acoperirea epitelială totală a plăgii, acoperire care decide în ultimă instanţă aspectul, funcţionalitatea şi protecţia plăgii. Maturarea poate avea limite maxime între luna a 10-a şi luna a 12-a, dar se admite că perioada medie de terminare a maturării se situează între lunile a 6-a şi a 8-a. Fenomenul se poate prelungi însă ani întregi după agresiune, în raport cu cantitatea de ţesut neremaniat restant. În pofida reputaţiei sale de "inerţie biologică şi metabolică", ţesutul cicatriceal este în primul rând subiectul unei mari instabilităţi de echilibru, care se soldează finalmente în evoluţii particulare multiple şi frecvente. i echilibrele care pot fi defectate sunt multe în această fază: echilibrul sinteză/liză a colagenului, echilibrul celulă reactivă/celulă constructoare, echilibrul vas/ţesut, echilibrul colagen/substanţă fundamentală, echilibrul epiteliu/mezenchim, echilibrul anabolism/catabolism, etc. Nu numai multitudinea acestora, dar şi o instabilitate particulară a lor (generată probabil de o mare intensitate potenţială a reacţiilor, cu mari tendinţe entropice), permite ca în această fază, să avem modificări imprevizibile, greu de cunoscut dar, mai ales, greu de tratat, ale morfogenezei definitive a ţesutului neoformat. FENOMENELE VASCULARE. Fenomenul iniţial care indică debutul maturizării cicatricii este tot în domeniul vascular: regresiunea neovaselor. Temporar, devascularizarea este situată ca iniţiindu-se în ziua a 5-a a 6-a, iar topografic ca începând în sectorul venular şi perivenular. Celulele endoteliului acestor vase se tumefiază, se desprind de pe membrana bazală, cad în lumen şi vasul "dispare". Nu se ştie dacă aceste celule mor, se metaplaziază către celula colagenoformatoare sau colagenolitică sau, în fine dacă se dediferenţiază către celula conjunctivă quiescentă şi mai departe. Vasele limfatice urmează aceeaşi soartă, dar fenomenul se iniţiază mai târziu şi se etalează mai mult timp. Fenomenul de dezvascularizare durează tot timpul cât durează maturarea, suferind o diminuare progresivă, întreruptă de pusee de mărire a amplorii. Cu toate acestea el are o etalare destul de lungă în timp, pentru că la 13 zile, vascularizaţia este încă cu aproximativ 50% superioară celei a condiţiei normale a ţesutului (Wallace şi col., 1991). Concepţia clasică presupune că neovasele dispar prin "strangulare" şi "obliterare" (facilitate de fineţea pereţilor) datorite creşterii forţelor tensoare din plagă. Dar devascularizarea începe înainte ca forţele tensoare să se instaleze în cicatrice, atunci chiar când rezistenţa tensoare de abia se restabileşte. Aceasta face pe Gilman (2004) să presupună că procesul este un proces vascular activ şi nu o urmare pasivă a fenomenelor mecanice; neovasele sunt "selectate" pe o cale necunoscută, atât în diferenţierea lor către arteriole şi venule, cât şi în 102

103 devascularizare. Procesul pare analog, după Gilman cu ceea ce se întâmplă în fenomenele de resorbţie intra şi postembrionară a canalului arterial şi venelor ombilicale şi, în acest caz, cu un determinism kininic. Cercetările relativ recente par să acorde, de altfel, kininelor rolul princeps în reglarea regimului circulator şi al dezvoltării circulaţiei în perioada embrionară. Datele recente sugerează rolul foarte important al kininelor, deşi esenţa mecanismului de reglare rămâne necunoscută. Schremmer-Danninge şi colaboratirii (2004) au găsit că kininele provoacă in vitro constricţia arterei şi venelor ombilicale la fătul uman şi a ductului arterial la fătul de oaie şi de bou. Acţiunea constrictoare cea mai importantă se obţine la tensiunea O 2 sanguin din circulaţia neonatală şi cea mai mică acţiune la tensiunea O 2 din circulaţia fetală. Artera pulmonară este dilatată de kinine (la fătul de oaie). In fine, concentraţia bradikininică din sângele cordonului ombilical la nou născutul uman, este semnificativ mai mare la naştere decât în viaţa adultă. Aceeaşi autori au putut demonstra că kininele se eliberează brusc în plasma fetală prin scăderea temperaturii sub 37 o C, până la 25 o C. Extrapolând, nu ni se pare de loc hazardat să afirmăm că aceleaşi condiţii se reproduc în ţesutul de reparare. Repararea locală este un fenomen al regenerării, deci al funcţiei de dezvoltare embrionară, rămasă la adult numai ca posibilitate potenţială şi devenită actuală în cadrul vindecării. Neocapilarul este un vas cu caracter embrionar (membrană bazală discontinuă, stomate mari intercelulare, endotelii reactive). Temperatura locală este tot timpul inflamaţiei şi primelor faze ale reparării superioară celei de 37 o C, maturarea însemnând scăderea acestei temperaturi (adică reproducând condiţiile expulsiei fatului în atmosferă). In fine, presiunea de O 2 locală este crescută prin mecanismele histamino-colinergice ale convalescenţei, prin reactivitatea globală a organismului la această situaţie şi prin etalarea curbei de disociere a hemoglobinei în aceste condiţii circulatorii speciale. Este probabil să intervină mulţi alţi factori modulatori, dar nu este de loc exagerat să atribuim, cel puţin teoretic, kininelor, rolul regulator local asupra regimului vascular (Vidal şi col., 2005). Această dependenţă de kinine însă, expune fenomenul de regresiune vasculară la instabilitate. Pentru motive încă neidentificate, kininele pot să-şi inverseze acţiunea, redevenind, în anumite condiţii fiziopatologice, apărute local (inflamaţia autoimună) "mediatorii chimici" ai metaplaziei reticulohistiocitare către clonele fagice şi imunitare, acţionând pe endoteliul capilarelor cicatricii exact invers, adică redeclanşând înmugurirea şi apariţia (pe scară totdeauna mai mică) a neovaselor cu caracter embrionar şi reactiv. Aceste pusee alternative de regresiune şi reactivare, paralelizate de ansamblul fenomenelor biologice, dau congestiile şi, pruritul rezistente la antihistaminice, ale cicatricilor mari şi stău la baza eventualei evoluţii "patologice" a acestor cicatrici. 103

104 FENOMENELE CITOLOGICE. Fenomenul citologic cel mai important al maturizării cicatricii este depopularea ei în fibroblaşti, care este încă ipotetic legată de devascularizare: sărăcirea în vase a regiunii ar atrage automat şi dispariţia celulelor dependente de aceste vase. Fenomenul este situat cel mai devreme în a 12-a zi a fenomenelor de reparare şi nu cunoaşte paralelism cu titrul colagenic local. Astfel, până în a 21-a zi, când fibroblaştii sunt de mult în plină regresiune, colagenul se concentrează continuu, atingând la sfârşitul săptămânii a 3-a titru de 100 de ori mai înalt decât cel al ţesutului normal, după care începe şi el să descrească. Această creştere continuă a colagenului, chiar după depopularea în fibroblaşti are o explicaţie de reglare automată a activităţii enzimatice prin care colagenosinteza predomină net colagenoliza de remodelare. Gilman (2004) arată că histologic şi histochimic, se observă în această fază, paralel cu modificări de cross-linkage interfibrilare şi cu scăderea de substanţă fundamentală interfibrilară, scăderea progresivă a taliei nucleilor şi masei citoplasmatice a fibroblaştilor care devin acum efilaţi, fuziformi şi par strangulaţi între benzile groase, dure, inextensibile, de colagen, dispărând (şi reapărând) de la o zi la alta. Ca şi în cazul vaselor nu se ştie dacă fibroblaştii "dispar" prin moarte celulară ("îmbătrânire"), prin metaplazie sau prin dediferenţiere. Este însă cert că şi în această perioadă liza remodelatoare a colagenului este un fenomen fagic, celular. Dar, caracteristica esenţială a acestei perioade fiind tendinţa la instabilitate a echilibrelor şi la variabilitate, regresiunea fibroblastului, celula constructoare, nu constituie, ca şi de altfel, regresiunea vasculară, un fenomen definitiv instalat care să se desfăşoare inexorabil pe aceeaşi direcţie până la cicatricea matură aşa cum o cunoaştem. Regresiunea fibroblastică care urmează unei predominenţe fibroblastice nete în aria respectivă, este întreruptă de noi pusee de întoarcere către celula reactivă capabilă de fenomene autoimune fibroblastice nete în aria respectivă. După Metcalfe şi Ferguson (2007), procesul regenerativ este în primul rând un tip special de sindrom proliferativ local ("tipul reparator") având factori declanşatori speciali şi continuind să fie activ luni şi chiar ani după episodul, de mitoză masivă iniţială. Secvenţa logică a procesului de remodelare biologică care este maturarea cicatricii, ar putea foarte bine implica, după părerea noastră, modificări ale activităţii electrostatice şi variaţii ale efectelor piezoelectrice date de starea cristalină birefringentă a fibrilelor în situaţiile statice şi dinamice mereu reânoite, care să modifice atât cross-linkage-urile interfibrilare cât şi legăturile cu faza mucopolizaharidică a unităţii colagen- substanţă fundamentală, care să modifice la rândul ei metabolismul intermediar al acestor substanţe, generând produşi non-self care să exercite la rândul lor acţiune de amplificare a tendinţei la flexiuni morfofuncţionale a sistemului reticulohisteocitar, realizând "întoarcerea" fibroblastului la starea histologică activă. Histiocitele astfel apărute pot deveni, împreună cu histiocitul sanguin (monocitul) celule macrofage care să 104

105 realizeze liza colagenică (urmată cibernetic de sinteza ulterioară pe tipare morfogenetice noi), a neocolagenului, odată cu "reîntoarcerea" elementelor reticulohistiocitare către forma productivă fibroblastică. Procesul fundamental de regresiune vasculară şi celulară este deci continuu şi fiziologic întrerupt sau paralelizat cu pusee active de reactivare celulară cu sens inflamator cronic, care să conducă finalmente la remodelarea cicatricii. Fenomenele de reajustare morfogenetică nu încetează (Chiotan şi col., 1992) nici la luni de la începutul reparării. În pofida sărăcirii progresive în celule a regiunii, "fenomenele morfogenetice sunt imposibile fără participarea suprapusă a celulei". Configurarea tridimensională a structurii unor ţesuturi depinde în afară de "momentul metabolic" celular şi de interacţiunea celulelor individuale, interacţiunea între diversele populaţii celulare constituente şi interacţiunea celulă - substrat intercelular. În cadrul interacţiunii între populaţiile celulare, relaţiile epiteliu-conjunctiv sunt esenţiale pentru rezultatul final al vindecării locale. Dacă colagenaza epitelială este factor modelator esenţial morfogenetic pentru subsolul granular pe care creşte epiteliul prezenţa colagenului cu anumite caracteristici este esenţială pentru conformaţia ulterioară definitivă. Caracteristicile şi structura membranei bazale, factor constitutiv intrinsec al epiteliului, elaborat de mezenchimul subiacent, determină configuraţia definitivă, normală sau anormală, a epiteliului rezultat (Kabosova şi col., 2003). Diferenţierea epitelială ulterioară, după acoperirea cu strat monocelular, trece de regulă printr-un stadiu de hiperplazie epitelială. Stratificarea normală şi structurarea normală a epiteliului, după acoperirea plăgii, necesită o oarecare perioadă de timp. Formarea anexelor pielii, ale căror procese de multiplicare şi migrare sunt asemănătoare, fiind subordonate aceluiaşi tip (dar altul) al mecanismelor de reglare, este imperfectă în zona cicatricii, dacă în general apare. Regenerarea epitelială (inclusiv formarea membranei bazale subepiteliale) şi prin ea reconstrucţia graniţei epiteliu- mezenchim, are importanţă reală pentru construirea şi remodelarea ţesutului granular, dar caracterele subsolului conjunctiv sunt determinante directe ale reintegrării structurale a epiteliului şi anexelor epiteliale ale regiunii. Configuraţia epiteliului de reparare va fi funcţie de faptul dacă fibrilele caracteristice de colagen şi glucozaminoglicanii din membrana bazală (şi deci şi din ţesutul mezenchimal neoformat subiacent) sunt sau nu identice sau apropiate de situaţia normală. Exemplul grefărilor cu piele despicată este edificator. Aici, cicatrizarea nu afectează lama bazală şi mezenchimul subiacent, planul de reparare fiind profund situat faţă de această regiune funcţională cheie a relaţiilor între epiteliu şi conjunctiv (membrana bazală). Epiteliul îşi păstrează configuraţia normală, conservându-şi parţial şi anexele şi elaboratele morfogenetice (păr, glande). Cu cât grefa este mai subţire, cu atât influenţa 105

106 fenomenelor reparatorii se face mai mult resimţită la lama bazală, cu atât epiteliul îşi dediferenţiază anexele şi le pierde şi cu atât iritaţia melanogenetică este mai mare şi hiperpigmentarea mai accentuată. În cicatricele adevărate, negrefate şi vindecate per secundam intentionem, numai excepţional de rar epiteliul îşi reface câteva elemente piloase sau glandulare (care cresc cu mari distorsiuni morfogenetice) regula fiind lipsa totală a anexelor cutanate. Cercetările lui Zegers şi colaboratorii (2003) au arătat că în epitelizările îndelungate per secundam intentionem, straturile parabiotice (stratum lucidum) şi cheratinice (stratul cornos tânăr) ale epiteliului, se "trezesc la viaţă", activându-şi metabolismul, multiplicându-se şi luând parte la regenerarea epitelială. Epiteliul rezultat este însă puţin viabil şi de multe ori perisabil, creşterea lui fiind mult aberantă faţă de situaţia normală a epiteliului migrat firesc, de pe membrana bazală (stratul germinativ). Această situaţie apare când chiagurile fibrinoleucocitare (inhibitoare şi nu permisive pentru epitelizare) persistă sau se reproduc îndelung. Epiteliul cicatricial este pavimentos, pluristratificat (deseori mai gros decât la pielea normală), hiper, hipo sau apigmentar şi cu rezistenţă mecanică crescută, dar cu coordonare spaţială neregulată, capricioasă, uneori tortuoasă şi pseudotumorală a straturilor şi cu netă încetinire în creşterea ulterioară la o nouă lezare. Studiată mai mult la ţesuturile embrionare această interacţiune inductivă între cele două ţesuturi sugerează (Grobstein, 1969) că celulele responsabile de o parte a acţiunii, specifică lor, preiau unii produşi ai celulei efectoare (produşi care joacă rol determinant în interacţiune), organizându-şi metabolismul în aşa fel încât să reţină aceşti produşi metabolici. Aceste relaţii embrionare se transmit în viaţa adultă intervenind în produsele de reparare şi remodelare ulterioară. Considerând afirmaţia lui Delaunay (1966) că din punct de vedere morfogenetic, prezenţa şi intensitatea unui sistem topografic dat, necesită ca celulele să existe în număr corespunzător în limitele competenţei lor, vedem că cicatricea este, de la început,un ţesut cu biologia anormală. În pofida "sărăciei" în celule a acestui ţesut nou, reglarea locală a echilibrelor este în ultimă instanţă tot funcţie celulară. Reglarea intracelulară, în funcţie de concentraţia extra-intracelulară a metaboliţilor, se realizează prin feed-back negativ al produsului final pe enzima cap de serie. Creşterea concentraţiei produsului final peste o limită cibernetic reglată, face ca fiecare moleculă în exces să blocheze o moleculă din prima enzimă a seriei metabolice, făcând-o inactivă, şi "tăind" calea metabolică de la originea ei. Cu cât se acumulează mai multe molecule finale ale unui metabolism, cu atât se blochează mai multe enzime cap de serie şi cu atât diminuă, până la suprimare, activitatea metabolismului respectiv. Invers, când concentraţia produsului scade sub limitele cibernetic stabilite ale sistemului, moleculele acestui produs se "decuplează" de pe enzimă, trecând în soluţie pentru a restabili ecuaţia şi eliberând astfel buclele metabolice pentru producerea de noi cantităţi de produse finale. 106

107 Există posibilitatea ca sisteme suprapuse să acţioneze paralel şi să producă aşa zisele "antienzime" specifice, inhibitori allosterici (spre deosebire de produşii finali care sunt inhibitori izosterici), care au aceeaşi funcţie chimică activă cu a produsului finit. În fine, se pot suprapune şi alte mecanisme de control, în care exprimarea finală a funcţiei unei celule specializate nu mai depinde de necesităţile celulei însăşi, ci de necesităţile unor alte celule, acţiunea asupra celulei fiind fie inductoare fie supresoare. Acestor mecanisme li se suprapune, în fine, reglajul nervos şi hormonal cu mecanisme specifice, dar încă nedescifrate. Un rol special în cadrul populaţiei celulare locale îl are mastocitul. Alături de fibroblaşti el este producătorul de substanţă fundamentală, granulele sale metacromatice fiind purtătoare de glucozaminoglicani, mucopolizaharide fundamentale finite, heparină şi histamină. Mastocitele reacţionează primele în fiecare puseu local de "reîncălzire" a cicatricii, depleţionându-se rapid de granulaţiile metacromatice. Caracterizat ca "glandă difuză mastocitară unicelulară", mastocitul este interpretat nu ca o celulă definită, aşa cum a descris-o Ehrich încă din anul 1879, ci ca un "grup celular" cu funcţia caracteristică de a sintetiza atât intracitoplasmatic cât şi intranuclear mucopolizaharide şi mucoproteine fundamentale şi funcţionale (Velican şi col., 1963). Starea de "mastocit" poate fi numai un moment funcţional al unei celule conjunctive sau reticulohistiocitare caracterizat ca "stare de încărcare cu mucopolizaharide". Din acest punct de vedere există un schimb dinamic continuu între starea celulară de "mastocit" şi cea de "fibroblast", ambele capabile de a sintetiza mucopolizaharide dar numai ultimele secretând curent mucopolizaharidele substanţei fundamentale. "Matriţă" pentru autopolimerizarea colagenoformatoare, molecula fibrilară a mucopolizaharidelor elaborate paralel cu colagenul, de celula colagenoformatoare, este "spălată" de la suprafaţa fibrinei colagenice (şi prin spaţiile interfibrilare) sub acţiunea hialuronidazei fiziologice solubile probabil prin mecanism de feed-back. Metacromazia ţesutului neoformat diminuă astfel pe măsura maturării sale. Persistenţa metacromaziei (prin defect de "spălare enzimatică" a mucopolizaharidelor) expune la continuarea şi extensia invadantă a fibrozei. Fenomenul de "spălare" hialuronidazică a mucopolizaharidelor se soldează cu depolimerizarea lor şi trecerea în sânge (şi apoi în urină) unde sunt detectate totdeauna în timpul cicatrizării (Gabbiani şi col., 2003). Microscopia electronică a demonstrat însă că fibrila colagenică include în molecula sa şi mucopolizaharide incorporate a căror extracţie sau neîncorporare duce la modificări ireversibile ale fibrei. În cunoaşterea procesului de maturare şi diferenţiere a fibrei de colagen sunt esenţiale cercetările asupra constituţiei metafazice a acesteia. Conform acestei concepţii, fibrila de colagen se compune din două elemente: precolagen şi colastromină, ambele fiind constituenţi colagenici, 107

108 conţinând proteine colagenice şi necolagenice şi mucopolizaharide. În dezvoltarea fibrei de colagen, precolagenul este reprezentat în faza iniţială în care se configurează separat de a doua microfază, care se păstrează în elementul unitar sub formă de colastromină în jurul căreia se organizează moleculele de procolagen (colagen solubil, tropocolagen). Cele două componente se unesc după sistemul microfazic, microfaza externă a fibrei fiind procolagenică iar cea internă colastrominică. Maturarea ar reprezenta deci transformarea, enzimatică şi metabolică a precolagenului în colastromină care să suporte apoziţia polimerizantă de tropocolagen (precolagen). In acest proces, modificările mucopolizaharidelor sunt esenţiale. Remodelarea colagenului în cicatricile în curs de maturizare a fost demonstrată chimic calitativ şi cantitativ. In perioada în care plaga şi-a restabilit forţa tensoare, colagenul demonstrabil este neutru şi acido-solubil. Fracţiunea acidosolubilă rămâne mult crescută la 12 luni de la lezare şi poate rămâne zeci de ani mai mare decât în pielea normală din jur. Polimerizarea excesivă şi lipsită de selectivitate din perioadele colagenice conduce local la apariţia unor izomeri mai neobişnuiţi pentru biologie ţesuturilor. Astfel, colagenul de tip III, colagen embrionar care, deşi la implantarea experimentală nu se manifestă antigenic nici la om nici la animal, este fin recunoscut de limfocitele T şi eliminat în perioada de maturare, până la proporţiile norale ale colagenului originar, de tip I. Procesele de inflamaţie cronică autoimună, de tip alergic întârziat ("reîncălzirea" cicatricilor) sunt declanşate se pare de modificările mucopolizaharidice din timpul maturării. Alexopoulos şi colaboratorii (2007) au putut demonstra că atât timp cât în focarul inflamator-regenerativ, persistă legături anormale glucido- protidice generând compuşi neobişnuiţi biologic (non-self) maturarea stagnează şi regenerarea regresează, ducând spre prelungirea fazei cronice şi scleroză anarhică. În cursul remodelării şi maturării cicatricii normale raportul din ţesutul de granulaţie al fazelor colagene ale cicatrizării, cu prepondenenţa hialuronatului, condroitin-4 sulfatului şi condroitin-6 sulfatului şi sărăcia în dermatan sulfat se normalizează prin scăderea proporţiei de hialuronaţi şi condroitin sulfaţi-4 şi -6 cu creşterea marcată a dermatansulfatului. În sfârşit, un alt echilibru perturbat în structura cibernetică este echilibrul colagenogeneză- colagenoliză. Colagenoliza, element esenţial al remodelării morfogenetice pe traseele de forţă traduse prin câmpuri electrostatice, exprimate electromagnetic, rămâne evident în urma colagenogenezei, dar nu dispare niciodată. In ciuda aşa zisei "inerţii" biologice a cicatricii, colagenoliza se exercită tot timpul maturării şi multă vreme după ce aceasta s-a desăvârşit. Ea suferă însă pusee de exagerare cu fiecare episod de "reîncălzire" inflamatorie a cicatricii, orice colagenogeneză fiind obligatoriu precedată de colagenoliză. Celulele responsabile nu sunt identificate, fiind însă implicate celulele "fondului leucocitar migrator fiziologic" sau elementele 108

109 locale ale sistemului reticulohisteocitar (Woessner,1968) metaplaziate pe seama fibroblaştilor sau histioblaştilor. FENOMENELE METABOLICE. Majoritatea cercetătorilor consideră cicatricea ca un "ţesut inert biologic" şi pentru asta metabolismele acestei perioade sunt aproape în întregime neexplorate. Date colaterale pun însă sub semnul întrebării această concepţie. Detectarea unor foarte mari concentraţii de acid ascorbic la nivelul cicatricii ca şi preferinţa pentru cicatrici a fenomenelor degenerative din scorbut, arată că cel puţin metabolismele speciale dependente de vitamina C sunt intense în cicatrice. Dozările de hidroxiprolină sanguină arată pierderi de colagen în aceste situaţii (GORE şi col., 1965). Capsulele de izolare din jurul corpilor străini se rezorb iar leucocitele şi histiocitele puseelor autoimune sunt modificate net. Administrarea de vitamină C reduce la normal tulburările. Gilman (2004) a descoperit o scădere netă a duratei de viaţă a fibroblaştilor din cicatricea normală faţă de cei din ţesuturile necicatriciale, fapt care mărturiseşte de asemenea importante modificări sau intensificări metabolice. În plus, întârzierea cicatrizării şi maturării şi fragilizarea cicatricilor la animalele depleţionate de histamină sau serotonină ca şi aceleaşi efecte observate la excesul de serotonină indică dependenţa fermă a unor metabolisme bine reprezentate, de efectul reglator a acestor mediatori şi modelatori fizici. Cercetările pe keloide tratate cu tetrahidroxichinonă arată exagerarea intensă a fenomenelor de remodelare prezente în aceste cicatrici, prin care, după o "înmuiere" a keloidului datorită colagenolizei, urmează o intensă fibriloformare, chiar dacă compoziţia celulară nu se îmbogăţeşte substanţial (Robles şi Berg, 2007). Latirismul, ("boala de mazăre furajeră"), altă maladie cu punct de atac metabolic, afectează maturarea colagenului blocându-i evoluţia în stadiul de colagen solubil, antrenând stoparea maturării şi liza colagenului neoformat. Fenomene similare s-au observat în intoxicaţia experimentală a şobolanilor cu penicilamină. Vascularizaţia săracă şi numărul mic al celulelor ca şi consumul scăzut de oxigen al cicatricilor, nu poate justifica concluzia unei inerţii metabolice atâta timp cât metabolismul celulei individuale este total necunoscut în cicatrici. In plus (Woessner, 1968) influenţele suprapuse, prin mobilizare şi influx de la distanţă, sunt atât de importante încât "o structură colagenică care în mod normal nu manifestă nici cel mai mic semn de viaţă, poate dispare literalmente de la o zi la alta". Studiile moderne de morfogeneză şi remodelare biologică vor limpezi probabil atât etapele şi mecanismele metabolice ale perioadei de maturare cicatricială, cât şi fenomenele şi factorii intimi ai remodelării şi integrării biologice ai acestei structuri. 109

110 FENOMENELE MECANICE. Reacţia cicatriceală este un fenomen bine cunoscut. Interpretarea obişnuită a acestei reacţii este prin îmbogăţirea în colagen fibrilar şi sărăcirea în celule. Faptul este demonstrat histologic, imaginile arătând benzi neobişnuit de groase, de colagen, neântâlnite în ţesutul normal, cu argentafilie redusă şi cu fuxinofilie intensă (colagen matur) într-un câmp intens paucivascular şi paucicelular, uneori devascularizat şi acelular. Concluzia a fost că fibrele de colagen se sintetizează continuu, ireversibil, "strangulând" vasele şi "sufocând" celulele. Pe măsura progresării maturizării, cicatricea ar deveni din ce în ce mai hipometabolică, spaţiul extracelular fiind practic ametabolic. Am văzut că lucrurile nu stau aşa şi că benzile colagenice sunt într-o continuă transformare, cu ritmuri variabile de dezvoltare după influenţele mecanice (dacă acestea se modifică), după biologia regiunilor adiacente, după predominenţa endocrină şi după metabolismele generale. Chiar dacă efectul este finalmente constrictor şi retractiv, procesul nu este simplu. Construcţia locală este rezultatul funcţiei morfogenetice de remodelare, în care liza prealabilă obligatorie este urmată de o colagenogeneză exagerată a regiunii, făcând ca finalmente depunerile să rămână întotdeauna în exces. Primul element al constricţiei este deci predominenţa sintezei (în prezenţa obligatorie a lizei) faţă de procesele, care ar trebui să fie echivalente, de distrugere a colagenului. Se explică astfel de ce un număr mic de celule poate face ca cantităţile de precursori să se acumuleze. Al doilea element al constricţiei este polimerizarea intensă, dincolo de limitele normale, cu instalarea de cross-linkage între fibrile care, în ţesuturi normale, pierd, dacă ajung la o talie cibernetic determinată pentru morfogeneza locală, capacitatea de cuplare cu alte fibre şi capătă afinitate pentru glicozaminoglicanii şi glucido-peptidele substanţei fundamentale. Acest proces, limitativ în mod normal, prin instalarea de legături între tropocolagenul exterior al fibrilei şi mucopolizaharide, este deficient în cicatrice, permiţând apoziţie de fibrile, peste talia normală. Nu se cunoaşte mecanismul "scăpării" de sub controlul regional al morfogenezei locale, dar sărăcia în celule (şi mai ales în mastocite) se pare că poate suporta explicaţia. Maturarea colagenului nu se face mai rapid, fenomenele de maturizare cicatriceală putând depăşi 12 luni (depinând de foarte mulţi factori, dar mai ales de masa cicatricii). Secvenţa normală (precolagen - colastromină - tropocolagen) este aceeaşi, dar apoziţia de procolagen la sâmburele colastrominic şi transformarea lui însuşi în colastromină (elemente proteice pure, fără conţinut mucopolizaharidic) continuă îndelung, legăturile chimice între microfaze (colastromină - tropocolagen) fiind mult întârziate. Tropocolagenul (conţinând colagen şi mucopolizaharide) se cuplează târziu (permiţând creşterea prin apoziţie a sâmburelui colastrominic) şi, mai mult, odată cuplat, poate suferi (probabil prin calităţile lui speciale de labilitate în aceste condiţii) colagenoliză, dezgolind benzile colastrominice şi permiţând noi apoziţii de fibrile. 110

111 Condiţiile metabolice speciale (nu neapărat hipometabolice ci mai degrabă anabolice) crează condiţii speciale de compoziţie locală care permit modificările relaţiilor de feed-back (şi chiar sensul acestora) explicând această "scăpare" a cicatricii de sub controlul morfogenetic regional. În fine, toate aceste condiţii pot fi modulate de reglarea suprapusă, a hormonilor şi metabolismului general. Un exemplu în acest sens este cicatrizarea precară şi maturarea lentă la hipoproteinemici (denutriţi) şi persistenţa îndelungă a predominenţei într-o convalescenţă întârziată a axului "anabolizant" STH-DOCA- testosteron (Demling şi Orgil, 2000). Al treilea element al constricţiei din maturare este inducerea polimerizării intense a mucopolizaharidelor substanţei fundamentale locale, polimerizare care face ca moleculele din ce în ce mai mari să-şi piardă hidrofilia (afinitatea pentru legături bipolare) şi să devină avide de ioni metalici bivalenţi şi în special de calciu. Cicatricea se deshidratează şi uneori se calcifică până la evidenţa radiologică. Un element esenţial al retracţiei cicatriciale este stress-ul mecanic. Tracţiunile şi presiunile exercitate îndelung (şi nu obligator continuu) asupra unei cicatrici, duc la creşterea forţei retractile, uneori cicatriciale strânse, la suprafeţele de flexie, care, dacă nu au suficiente resurse adiacente să ridice palmuri, blochează articulaţiile prin închiderea unghiului activ, ajungându-se până la sinechii monstruoase. Birefringenţa colagenului şi probabila activitate piezoelectrică, ca şi conversiunea forţelor mecanice în câmp electrostatic, fac ca maturarea colagenului să se facă orientat pe traiectoriile acestui câmp. In plus, conexiunile cu fibrilele zonelor sănătoase adiacente se fac mobil, dinamic, reorientându-se şi reproducându- se continuu, până la fixarea definitivă. Rezistenţa pasivă la tensiune, care creşte continuu în primele faze ale regenerării, devine astfel forţă tensilă activă, tracţionând regiunile adiacente, uneori pe mari distanţe. Responsabilă de această retracţie este, după Ruszczak (2003), componenta tânără a neocolagenului, sub influenţe particulare de mediu (ph, compoziţie, etc.), fixarea acestei retracţii făcându-se atât prin contractarea de legături chimice cât şi prin apoziţia de colagen cu moleculă mai mică decât normal. Peacock (1980) a arătat că la minimum 7 mm de o incizie operatorie în curs de vindecare, creşte net şi semnificativ colagenul neutro-salino solubil, mărturisind liza colagenică în această regiune. Extensia mare a acestui proces remodelator explică astfel apariţia palmurilor. Nu există niciodată piele în exces, iar noţiunea de rezervă de piele trebuie înţeleasă numai în raport cu necesităţile mecanice locale la maximum de amplitudine a mişcărilor. Proporţia, dimensiunile şi structura reţelei elastice a pielii sunt strict dimensionate înmagazinării elastice a acestor excese morfofuncţionale normale. Concluzia este că nu se poate exciza tegument fără a impieta funcţia unei articulaţii. 111

112 Palmurile sunt însă "piele în exces" (exces distribuit regional) funcţia conservându-se uneori integră sub palmură. "Excesul" de tegument rezultă aici din morfogeneza colagenolitică la distanţă indusă de acţiunea tensilă a cicatricii (Pietramoggiori şi col., 2007). Scăderea tensiunii după a 4-a a 6-a lună de la epitelizare,(timp în care a crescut continuu) se datoreşte nu "înmuierii cicatricii" (care de altfel, "se usucă" prin pierdere de apă) şi nici etalării ei (cicatricea îşi diminuă continuu dimensiunile) ci acestui proces de colagenoliză cu modificările morfogenetice consecutive. Importanţa forţei tensile şi marele potenţial metabolic şi celular (opus noţiunii de "inerţie") ni se demonstrează la comportarea postoperatorie a cicatricilor hipertrofice şi keloide, când s-a suprimat tensiunea intracicatricială. Am putut diminua până la dispariţie placarde keloidiene gigante, cât o faţă a trunchiului, prin simple incizări paralele cu degajare tensională prin decolare moderată în conjunctivul subiacent şi grefare cu piele liberă a defectului rezultat. Astfel de manevre operatorii au fost totdeauna însoţite de o mare descărcare de mucopolizaharide acide în urină. Fără a diminua deci importanţa celorlalţi factori, considerăm forţele tensile un coeficient primar al hipertrofiei şi prelungirii maturării cicatricii (Evans şi Thompson, 1993). "Inerţia biologică" a cicatricii este numai un termen care acoperă insuficienţa cunoştiinţelor în acest domeniu. Perioada de maturare cicatricială este, dimpotrivă, prin esenţă perioada balanţării dinamice a multiple echilibre locale, menţinerea acestor echlibre ducând la integrarea rapidă şi chiar "dispariţia" clinică a cicatricii, iar persistenţa unuia sau mai multor dezechilibre ducând la cicatrizările aşa zis "patologice". Maturarea cicatricii se înscrie în procesul de morfogeneză, intrinsec formei vii şi "aparent inaparent" la organismul adult în condiţii fiziologice. Cercetări recente cu scanning electronooptic au arătat imagini stereoscopice ale evoluţiei arhitecturii colagenului la interfaţa epiderm-derm, imediat sub membrana bazală (microdisecţie). Astfel, la normal, colagenul de la suprafaţa dermului pielii normale este subţire şi prezintă un strat continuu de fibre ondulate, care urmăresc anatomia papilară a dermului şi conţin glande sebacee, foliculi (fragmentar) şi glande sudoripare. În cicatricea proaspătă, colagenul devine heterogen ca aspect cu numeroase fibre groase, mergând paralel cu suprafaţa. Nu mai apare nici un alt element de anatomie a dermului, aspectul general fiind de masă fibroasă dezorganizată. În timpul maturizării apar formaţiunile "rete pegs" ale dermului normal, care formează primele nuclee ale restructurării cicatricii în maturizare, plajele de aspect colagenic normal întinzându-se excentric, de la "rete pegs". Proporţia de masă grosolană heterogenă, fără plaje de remaniere, după oprirea evoluţiei, este cea care hotărăşte gradul de "integrare" biologică a cicatricii. 112

113 1.6. CONCLUZII Procesul cicatrizării descoperă clinicianului un câmp fascinant de informaţie primară, pe care ne-am propus să-l folosim la optimizarea tratamentului chirurgical al leziunilor cicatriceale ale structurilor mâinii şi antebraţului. Cicatrizarea este un proces absolut normal, fiziologic în organismele vii şi că nici unul din componentele sale (edemul, vasodilataţia, congestia, permeabilizarea, sludge-ul şi microtrombozarea, kininogeneza, inflamaţia, procesul granular), nu sunt nici procese patologice şi nici măcar unele extraordinare. Procesul de cicatrizare este o parte componentă a funcţiei fundamentale de morfogeneză şi, la fel cu această funcţie, el se manifestă în întreaga scară taxonomică, la plante şi animale. Din acest punct de vedere, termenul de "organ patologic al reparării tisulare" atribuit cicatricii de înaintaşii noştri clasici nu mai corespunde realităţii. Aspectul biologic şi clinic al procesului de cicatrizare (vindecare) al structurilor anatomie ale mâinii şi antebraţului au particularităţi specifice. Fenomenul de cicatrizare locală urmează, programat, inflamaţiei, în care este conţinut. Ele nu sunt sensuri ale aceluiaşi proces. Clasic, etapele cicatrizării sunt reprezerntate de: faza de inflamaţie, faza celulară, faza precolagenică, faza colagenică tânără şi faza de maturare. Fenomenele vasculare interesează: modificările de calibru şi reactivitate vasculară, modificările de permeabilitate vasculară şi modificările de rheodinamică. Celulele apărării locale au două origini: origine sanguină şi origine tisulară locală. Celulele de origine sanguină sunt: polimorfonuclearele (elemente fagocitare specializate, dotate cu un echipament enzimatic complex - mai ales proteolitic), limfocitele (purtătoare ale "memoriei" şi "matriţelor" stereochimice de ADN şi ARN-mesager pentru formare de anticorpi), plasmocitele (adevăratele formatoare de anticorpi pe "mesajul" furnizat de limfocite), şi monocitele (elemente mixte, puternic fagocitare şi potenţial generatoare de anticorpi). Elementele de origine tisulară locală sunt elementele celulare ale sistemului reticulo-histiocitar, cuprinzînd histiocitul (histioblastul), celula peritelială (pericitul), fibroblastul (fibrocitul) şi celula mezenchimală quiescentă. Orice plaga are o perioadă de distrugere (catabolism) şi una de reparare (anabolism), care pot coexista prin iniţierea anabolizării în zone mai puţin lezate, înainte ca fenomenele de asanare să se termine. Inainte de repararea tisulară şi "contracţia" prin maturare colagenică şi deshidratare a plăgii, din stadiul de reparare tisulară, există, încă din stadiul catabolic al plăgii, tendinţa de "umplere" a golului creat atunci când acesta apare. 113

114 In dinamica reparării tisulare se disting trei faze cu caracteristici citologice, enzimatice, circulatorii şi metabolice distincte: faza precolagenică (faza productivă, faza substrat, faza celulară), faza colagenică tânără şi faza maturării cicatricii. Fiecare dintre ele cuprinde: fenomene vasculare, fenomene hemostatic-fibrinolitice, fenomene citologice, fenomene metabolice. 1.7 MODEL EXPERIMENTAL PE ANIMALUL MIC DE LABORATOR. Tendonul reprezintă structura anatomo-histologica de legatura care permite transmiterea fortelor generate de muşchi la os. Injuriile de natura diversă ale tendonului reprezintă o cauza importantă de morbiditate şi imobilizare prelungită a membrului/segmentului de membru. Biologia celulara a tendonului, reacţiile acestuia la injurii şi modalităţile de vindecare/reparare ale acestei structuri anatomice sunt parţial intelese şi cunoscute în prezent, iar managementul terapeutic al leziunilor tendonului reprezintă o veritabilă provocare pentru clinician. Studiul de faţă se inscrie in aria cercetarilor care vizeaza dezvoltarea de strategii pentru optimizarea vindecării/cicatrizării/reparării tendonului TEHNICA OPERATORIE Pregătire preoperatorie. Am folosit şobolani Sprague Dawley adulţi cu greutate între 250 şi 300g. Sub anestezie generală intramusculara (xilazină şi ketamină) am ras gamba circular. Şobolanul a fost poziţionat în decubit ventral, cu trenul posterior imobilizat în extensie cu ajutorul unor laţuri elastice pentru a menţine membrul în poziţie în timpul disecţiei. Membrele anterioare vor rămâne libere pentru a nu jena mişcările respiratorii. Am folosit o masă de operaţie încălzită pentru a menţine confortul termic pe perioada intervenţiei. Am folosit comprese umede pentru protejarea ţesutului subcutanat expus pe parcursul intervenţiei. Instrumentele folosite au fost instrumente chirurgicale obişnuite pentru modelul de sutura a tendonului achilean, fir neresorbabil premilene 6-0 si dafilon 8-0, precum si 2 ace 22G pentru fixarea tendonului si sutura luiu in afara tensiunii. 114

115 Anatomie. Segmentul caudal al membrului posterior al şobolanului include: scheletul reprezentat de tibie si peroneu muşchii gambei grupaţi astfel: gambier anterior, extensor degete, gastrocnemius medial si lateral, soleus (ale caror tendoane se unesc si formeaza tendonul achilean), flexor degete vasele gambei: arterele şi venele tibiala anterioara si posterioara cu ramurile lor nervii periferici: gambier anterior si sciatic cu ramurile lor Repere de suprafaţă. Am marcat limita dintre treimea medie şi cea distală a gambei, folosind ca repere pliul de flexie al spatiului popliteu şi osul calcaneus. Am desenat o linie in Z intre treimea medie a gambei si profilul osului calcaneus, care reprezinta linia de incizie ce asigura o expunere buna a tendonului de la nivelul originii din muschi pana la insertia pe os. Interventia propriu-zisa. Incizia in Z a pielii de pe fata posterioara a gambei de la nivelul treimii medii pana la calcaneu cu expnerea tendonului achilean de la nivelul originii pana la insertia pe osul calcaneu. Hemostaza prin electrocoagulare. Am protejat tesuturile expuse cu comprese umede. Disectia tendonului se face circular, dupa care tendonul se sectioneaza transversal in treimea lui medie. Se fixeaza capetele tendonului cu ace 22G si se sutureaza tendonul cu fir premilene 6-0 in core si fir dafilon 8-0 surget la peritenon conform tehnicii Kessler modificat in vederea unei afrontari cat mai bune. 115

116 Sutura tegumentului. Sutura tegumentului am facut-o cu fire separate nerezorbabie (premilene 6-0). Am efectuat injectare de ser fiziologic subcutanat, în vederea reechilibrării hidroelectrolitice postoperatorii. Îngrijirea postoperatorie. Am imobilizat membrului posterior cu atela şi nu am administrat alt tratament. Am urmarit la 2 zile starea generala a sobolanilor si evolutia plagii operatorii. Recoltarea tendonului s-a efectuat la 5, 10 si 20 de zile, piesele recoltate fiind conservate in formol si studiate histochimic STUDIU HISTOCHIMIC MATERIAL SI METODA Au fost evaluate prin metode uzuale si tehnici imunohistochimice (IHC) tendoane recoltate de la trei loturi de sobolani: la 5 zile (10 cazuri), 10 zile (10 cazuri) si de zile (10 cazuri) de la momentul suturii. Loturile de tendoane recoltate la 10 si respectiv de zile de la sutura au fost subimpartite fiecare in cate doua subloturi: cu si fara stimulare. Pentru analiza morfologica, tendoanele recoltate au fost fixate in formol 10% pentru o perioada de de ore, apoi au fost procesate uzual prin includere la parafina. Au fost efectuate 6-7 sectiuni seriate de 3-4 microni grosime din fiecare bloc. Primele sectiuni au fost colorate cu Hematoxilina-Eozina si prin metoda tricrom Masson. Coloratia tricrom Masson evidentiaza in rosu fibrele musculare, in albastru colagenul si tesutul osos, citoplasmele in rosu deschis sau roz, iar nucleii in brun - negru. Pe coloratia HE si tricrom Masson au fost evaluate: aspectul tendonului suturat, raspunsul inflamator (populatia celulara tip de celule, distributie, modificarile vasculare), orientarea fibroblastelor/miofibroblastelor din tesutul cicatricial, relatia acestora cu tendonul si structurile invecinate (muschi), densitatea fibrelor conjunctive. Pentru evaluarea populatiei celulare, a vaselor de neoformatie si a activitatii proliferative din structurile analizate au fost utilizate tehnici IHC de identificare a limfocitelor (antigen comun leucocitar - LCA), macrofagelor (CD68) si fibroblastelor/miofibroblastelor 116

117 (vimentina, actina muschi neted), a markerilor de endoteliu vascular (CD34) si de proliferare (Ki-67). S-au utilizat in acest sens lame silanate pentru impiedicarea desprinderii sectiunilor in cursul procedeelor de demascare antigenica si urmatorii anticorpi prediluati: anti-actina muschi neted (clona 1A4), anti-vimentina (clona V9), anti CD34 (clona QBEnd 10), anti-ki- 67 (MIB1), anti-cd68, anti-lca, proveniti de la firma Dako, sistem de lucru LSAB, vizualizare cu Diaminibenzidina (DAB), contracolorare cu hematoxilina. Pentru demascarea antigenului s- a utilizat digestia enzimatica (proteinaza K) pentru CD68 si fierberea in tampon citrat ph=6 pentru Ki-67 si CD34. Prin utilizarea DAB ca si cromogen, produsul final de reactie a avut culoare maro si localizare citoplasmatica pentru toti anticorpii utilizati REZULTATE Pe coloratia HE, tricrom Masson si prin tehnicile IHC au fost observate urmatoarele aspecte la cele 3 loturi investigate: lotul de 10 tendoane recoltate la 5 zile de la efectuarea suturii: - prezenta aspectelor de disociere si fragmentare, prin sectionare, a tendonului (Fig. 1), cu unele portiuni de tendon de aspect normal/cvasinormal, sub forma unui tesut conjunctiv dens paucicelular cu fascicole paralele de fibre colagene ce includ rare celule fuziforme aparent comprimate, cu nuclei alungiti, hipercromi si cu citoplasma redusa cantitativ tenocite (Fig. 2); in alte portiuni sunt prezente aspecte de dezorganizare arhitecturala a tendonului cu pierderea aranjamentului paralel al fibrelor conjunctive, care apar mai distantate si ondulate, iar celulele conjunctive dintre fibrele colagene ale tendonului sporite numeric, mai voluminoase, cu nuclei mariti aspect de tenoblaste (Fig.3); Fig. 1. Coloratie HE 117

118 Fig. 2. Coloratie HE Fig. 3. Coloratia HE - intre fragmentele de tendon disociate si zonal la periferia tendonului, la nivelul epi- si paratenonului sunt prezente vase sanguine mici hiperemiate (Fig.4), hematii extravazate, celule inflamatorii predominant mononucleare: monocite, macrofage, limfocite (Fig. 5), rare granulocite neutrofile si arii marcat hipercelulare, cu fibroblaste dispuse dezordonat (Fig.6), 118

119 Fig. 4. Coloratia HE. Fig.5. Coloratia HE. 119

120 Fig.6. Coloratie tricrom Masson - am notat de asemenea prezenta la 2 cazuri a focarelor de reactie granulomatoasa cu celule gigante multinucleate pe material strain (fire de par, talc); - in masa de tesut conjunctiv dens de tip tendinos/ligamentar, cu extravazate hematice, am identificat fire de sutura de dimensiuni apreciabile, situate in spatii chistice, cu retractia tesutului din jur, fara reactii inflamatorii de insotire (Fig.7); Fig. 7. Coloratie HE. - inspre insertia osoasa a tendonului au fost decelate la 2 cazuri mici insule de fibrocartilaj si fibrocartilaj mineralizat; 120

121 - imunoreactia cu anticorpii anti-lca si anti-cd68 a evidentiat prezenta celulelor inflamatorii de tipul leucocitelor (LCA pozitive) si macrofagelor (CD68-pozitive) (Fig. 8) la acest lot de tendoane studiate. Fig. 8. Anti CD68, sistemlsab, vizualizare cu DAB, contracolorare cu hematoxilina lotul de 10 tendoane recoltate la 10 zile de la efectuarea suturii: - prezenta zonelor de disruptie la nivelul tendonului, cu fragmente de tendon de aspect normal sau cvasinormal alternand cu arii de ţesut conjunctiv tănar, neoformat, bogat celular, cu numar mare de celule tinere de tip fibroblastic, dispuse in monostrat, cu nucleu ovalar, veziculos, cu cromatina fina si nucleol punctiform. In cadrul lotului am notat diferente minime ale aspectului tesutului conjunctiv neoformat intre cazurile fara stimulare cu fibrele conjunctive dintre celulele de tip fibroblastic mai sarac reprezentate si mai delicate (Fig.9), cu aranjament mai dezordonat al elementelor constituente (Fig. 10; Fig. 11) fata de cazurile cu stimulare la care am sesizat un tesut conjunctiv mai bogat in fibre (Fig. 12), cu o tendinta de orientare a celulelor si fibrelor paralel cu axul longitudinal al tendonului (Fig. 13); la un caz din acest lot am remarcat prezenta unor mici focare de tesut tendinos necrobiotic (cu nuclei de tenocite in mare parte disparuti sau picnotici si tendinta la omogenizare a fibrelor conjunctive) (Fig. 14), incorsetate in masa de tesut conjunctiv tanar proliferat; firele de sutura nerezorbabile s-au vizualizat sub forma unui material rotunjit (in sectiune transversala), albastrui (Fig. 15), situat in spatii rezultate din retractia tesuturilor din jur si incapsulare prin tesut conjunctiv; de notat reactia inflamatorie cronica minima de vecinatate; comparativ cu lotul precedent, numarul celulelor inflamatorii din zona de cicatrizare este mult redus, iar fibroblastele mai numeroase; 121

122 Fig.9. Coloratie HE Fig. 10. Coloratia HE. 122

123 Fig.11. Coloratie HE Fig. 12. Coloratia tricrom Masson 123

124 Fig. 13. Coloratia HE. Fig. 14. Coloratie HE 124

125 Fig. 15. Coloratie HE. Figura 16. Coloratie HE. - imunohistochimic, fibroblastele din leziune au prezentat rari nuclei pozitivi pentru Ki-67 si o reactie pozitiva de intensitate slaba, cu distributie heterogena, pentru vimentina (Fig. 17); in doar 3 din cazurile din acest lot am identificat un numar redus de fibroblaste cu reactie pozitiva pentru actina muschi neted (cu control intern pozitiv la nivelul fibrelor musculare netede din peretele arterelor mici) (Fig. 18); celulele cu fenotip: vimentina pozitiv, actina muschi neted pozitiv corespund miofibroblastelor, fibroblaste cu proprietati contractile implicate in procesul de vindecare a plagilor; CD34 a facilitat identificarea vaselor de neoformatie din tesutul de granulatie. 125

126 Fig. 17 Anti vimentina, sistem LSAB, vizualizare cu DAB, contracolorare cu hematoxilina Fig. 18. Anti actina muschi neted, sistem LSAB, vizualizare cu DAB, contracolorare cu hematoxilina lotul de 10 tendoane recoltate la de zile de la efectuarea suturii: - prezenta tesutului conjunctiv mai dens, cu aspecte de maturare, cu reducerea numarului de fibroblaste si sporirea cantitatii de fibre conjunctive, cu tendinta de dispunere relativ orientata, ordonata a celulelor si fibrelor conjunctive, paralela sau usor oblica fata de axul lung al tendonului. Am notat anumite diferente intre lotul de tendoane nestimulate la care tesutul cicatricial a fost mai bogat celular, iar hiperemia vaselor a persistat (Fig. 19), fata de 126

127 lotul stimulat la care numarul celulelor conjunctive a fost ceva mai redus, iar fibrele conjunctive mai bine reprezentate (Fig. 20); Fig. 19. Coloratia HE. Fig. 20. Coloratie HE - reactiile inflamatorii au fost in general mai discrete, indeosebi in vecinatatea jonctiunii miotendinoase si la periferia specimenelor analizate; celulele inflamatorii predominante (exceptand macrofagele) au fost limfocitele. - au fost identificate firele de sutura nerezorbabile in mici spatii delimitate de o capsula conjunctiva, fara reactii inflamatorii (Fig. 21; Fig. 22). 127

128 Fig. 21. Coloratia tricrom Masson. Fig. 22. Coloratia tricrom Masson CONCLUZII Analiza lotului de tendoane recoltate la 5 zile de la sutura a evidentiat prezenta modificarilor corespunzatoare trecerii de la faza inflamatorie initiala la faza proliferativa in cadrul procesului de vindecare. Pe lotul de tendoane recoltate la 10 zile de la sutura s-au remarcat aspectele fazei proliferative din procesul de cicatrizare cu proliferarea masiva de fibroblaste/miofibroblaste si reactii inflamatorii mai atenuate. Reactiile IHC au documentat prezenta miofibroblastelor, celule cu rol important in homeostazia matricei extracelulare, intr-un numar redus din cazurile analizate. 128