BULETINUL ASOCIAŢIEI BALINT DIN ROMÂNIA CUPRINS INDEX: ISSN

Transcription

1 BULETINUL ASOCIAŢIEI BALINT DIN ROMÂNIA CUPRINS Iunie, 2008, Volumul 10, Nr. 38. Periodic trimestrial, apare în ultima decadă a lunii a treia din trimestru. Fondat 1999 Redactor şef Albert VERESS M.D. Sc.D. Lector Almoş Bela TRIF M.D., Sc.D., J.D., M.A. Tehnoredactor Örs SULYOK Coperta Botond Miklós FORRÓ Comitetul de redacţie: Tünde BAKA, Dan Lucian DUMITRAŞCU, Evelyn FARKAS, Iosif GABOS GRECU, Cristian KERNETZKY (Germania), Holger Ortwin LUX, Csilla MOLDOVAN, Iuliu OLTEAN, Gheorghe PAINA, Ovidiu POPA-VELEA, Traian STRÂMBU, Almoş Bela TRIF (USA), Ionel ŢUBUCANU, Éva VERESS, Nicolae VLAD, Róbert ZIELINSKI. Adresa redacţiei: MIERCUREA CIUC, Str. Gábor Áron 10. tel./fax , (Dr. Veress) albert.veress@yahoo.com, alveress@clicknet.ro, Adresa lectorului: abtrif@yahoo.com Editat de Asociaţia Balint din România Tipărit la Tipografia Alutus, Miercurea-Ciuc Manuscrisele sunt supuse lecturii unui comitet de referenţi, care primeşte manuscrisele cu parolă, fără să cunoască numele autorilor şi propune eventualele modificări care sunt apoi transmise autorului prin intermediul redacţiei. Toate drepturile de multiplicare sau reeditare, chiar şi numai a unor părţi din materiale aparţin Asociaţiei Balint. Buletinul este expediat de către secretariatul Asociaţiei Balint fiecărui membru cu cotizaţia achitată la zi. Plata abonamentului şi a cotizaţiei se face în cont CEC Miercurea Ciuc, nr. RO26CECEHR0143RON , titular Asociaţia Balint, cod fiscal: (virament) sau (depunere în numerar) Preţul unui număr la vânzare liberă este de 2 EURO/număr la cursul BNR din ziua respectivă. Abonamentele pentru ţările occidentale costă 50 EURO/an, incluzând taxele poştale şi comisionul de ridicare a sumei din bancă. INDEX: ISSN Lect. univ. dr. Ovidiu Popa-Velea, stud. Anis Abu Ayyach, stud. Bogdan Cernat, stud. Iuliana Pantelimon, Corelaţii între vulnerabilitatea la sindromul burnout, strategiile de coping şi comportamentele cu risc la medicii din serviciile de medicină paleativă... 3 psihol. Ilona Görög, dr. Stelian Cîntea Stresul profesional şi sindromul burnout în domeniile sănătăţii: cauze, manifestări, prevenire şi tratare Analiza Existenţială despre cauzele, prevenirea şi tratarea sindromului burnout... 7 Dr. Cecilia Curis PSIHOTERAPIA CONTEXTUAL-MODULARĂ ÎNTR-UN CAZ DE SINDROM BURNOUT psih. dr. Ioana Omer SINDROMUL DE BURN-OUT ÎNTÂLNIT LA PERSONALUL MEDICAL CARE LUCREAZĂ ÎN SERVIICIILE DE ÎNGRIJIRI PALEATIVE ŞI SPRIJINUL ACORDAT ACESTUIA psih. György Gáspár FAMILIA ÎNTRE PIERDERI ŞI BENEFICIU dr. Baka Tünde UN CAZ «PREMIERĂ»? Emese Rózália Frast DE CE?! Madarász Csilla Rândurile unei fete din ultimul an ŞTIRI DIN VIAŢA ASOCIAŢIEI Dorim să stabilim schimburi cu alte publicaţii. On désiré établir l échange avec d autres publications. We wish to establish exchange with other publications. Wir wünschen mit anderen Herausgaben den Austausch einzurichten. Desideriamo stabilire cambio con alte publicazioni. Déseamos establecer intercambio con otras publicaciones.

2 Prezentarea ASOCIAŢIEI BALINT DIN ROMÂNIA Data înfiinţării: 25 iulie 1993 Michael BALINT: Psihanalist englez de origine maghiară Grupul BALINT: Grup specific alcătuit din cei care se ocupă de bolnavi şi care se reunesc sub conducerea a unu sau doi lideri, având ca obiect de studiu relaţia medic-bolnav prin analiza transferului şi contra-transferului între subiecţi. Activitatea Asociaţiei: grupuri Balint, editarea Buletinului, formarea şi supervizarea liderilor, colaborare la scară internaţională. Specificul Asociaţiei: Apolitică, nereligioasă, inter-universitară, multi-disciplinară, de formaţie polivalentă. Obiective: Formarea psihologică continuă a participanţilor. Încercarea de a îmbunătăţi prin cuvânt calitatea relaţiei terapeutice între medic şi bolnav şi a comunicării dintre membrii diferitelor categorii profesionale. Rol de punte între etnii, confesiuni, categorii sociale, regiuni, ţări. BIROUL ASOCIAŢIEI: Preşedinte: Albert VERESS; Vicepreşedinte: Tünde BAKA; Secretar: Éva VERESS; Trezorier: Rita-Lenke FERENCZ; Membri: Csilla HEGYI, Csilla MOLDOVAN, Attila MUNZLINGER, Ovidiu POPA-Velea, István VÁRADI Cotizaţia se achită până la 31 martie a.c. Cvantumul ei se hotărăşte anual de către Biroul Asociaţiei. În cazul când ambii soţi dintr-o familie sunt membrii Asociaţiei, unul din ei poate cere scutirea de la plata abonamentului la Buletinul Informativ, al cărui cost se stabileşte anual. Cei care nu achită cotizaţia până la data de 31 martie a anului în curs nu vor mai primi Buletinul din luna iunie, iar cei care nu vor plăti cotizaţia nici până la data de 31 martie a anului următor vor fi penalizaţi cu o majorare de 50%! Cei cu o restanţă de doi ani vor fi excluşi disciplinar din Asociaţie. Studenţii sunt scutiţi de plata cotizaţiei, fiind necesară doar abonarea la Buletinul Asociaţiei. Cotizaţia pentru anul 2008 este de 10 EURO (la cursul oficial BNR din ziua în care se face plata), în care se include şi abonamentul la Buletin. Taxa de înscriere în Asociaţie este de 20 EURO (nu se fac reduceri studenţilor!). Abonamentul costă 4 EURO. CĂTRE AUTORI Se primesc articole cu tematică legată de activitatea grupurilor Balint din România şi din străinătate, de orice fel de terapie de grup, de psihoterapie, de psihologie aplicată şi de alte abordări de ordin psihologic al relaţiei medicpacient (medicină socială, responsabilitate medicală, bioetică, psihosomatică, tanatologie). Materialele scrise la solicitarea redacţiei vor fi remunerate. Buletinul este creditat de către CMR ca prestator de EMC, deci orice articol publicat se creditează cu 15 credite EMC. Abonamentul la Buletin se creditează cu 5 credite. Redactorul şef şi / sau lectorul îşi iau libertatea de a face cuvenitele corecturi de formă, iar în cazul neconcordanţelor de fond vor retrimite articolele autorilor cu sugestiile pentru corectare. Deoarece revista se difuzează şi în alte ţări, articolele care nu se limitează la descriere de evenimente, adică eseurile, expunerile teoretice, experienţele clinice trebuie să aibă un rezumat în limba română şi engleză, de maximum 10 rânduri dactilografiate. Lectorul îşi asumă responsabilitatea de a face corectura rezumatului. Pentru rigoarea ştiinţifică apreciem menţionarea bibliografiei cât mai complet şi mai corect, conform normelor Vancouver, atât pentru articolele din periodice cât şi pentru monografii (citarea în text se notează cu cifre în paranteză, iar în bibliografie se enumeră autorii în ordinea citării nu cea alfabetică). Recenziile cărţilor trebuie să cuprindă datele de identificare a cărţii în cauză autorii, titlul şi toate subtitlurile, anul apariţiei, editura şi oraşul de provenienţă, numărul de pagini şi ISBN-ul. Pentru cei care au posibilitatea, se poate trimite pe fişier separat imaginea scanată a primei coperţi. Se primesc doar materiale trimise pe diskete floppy de 3,5, CD sau prin ca fişier ataşat (attach file). Este inutil să expediaţi materiale pe altă cale (foi scrise de mână, dactilografiate, fax sau altfel). Se vor folosi numai caracterele româneşti din fontul Times New Roman, culese la mărimea 12 pentru aprecierea convenţională a numărului de pagini, în WORD 6.0 sau 7.0 din WINDOWS. Imaginile fotografii, desene, caricaturi, grafice vor fi trimise ca fişiere separate, cu specificarea locului unde trebuie inserate în text pentru justa lectură. Pentru grafice este important să se specifice programul în care au fost realizate. Articolele trimise vor fi însoţite de numele autorului, cu precizarea gradului ştiinţific, a funcţiei şi a adresei de contact, pentru a li se putea solicita copii în extras de către cei care doresc. Autorii vor scana o fotografie tip paşaport sau eseu pe care o vor trimite ca fişier ataşat sau pe o disketă la adresa redacţiei.

3 ANUNŢURI ÎMPORTANTE ACEST NUMĂR ESTE UNUL TEMATIC AXAT PE SINDROMUL BURNOUT Asociaţia Balint are un site. Adresa: Autorii sunt rugaţi să se conformeze regulilor de redactare a articolelor. Buletinul Asociaţiei Balint, vol. 10., nr. 38, Iunie 2008 Corelaţii între vulnerabilitatea la sindromul burnout, strategiile de coping şi comportamentele cu risc la medicii din serviciile de medicină paleativă *) Lect. univ. dr. Ovidiu Popa Velea, stud. Anis Abu Ayyach, stud. Bogdan Cernat, stud. Iuliana Pantelimon, U.MF. Carol Davila Bucureşti Abstract: This study examined the comparative incidence of burnout syndrome, risk behaviors and use of coping strategies of doctors working with incurable patients in several representative Romanian palliative services. 34 doctors, dealing with incurable adults, 32 dealing with incurable children and 36 controls were tested using COPE questionnaire, Maslach Burnout Inventory and an own questionnaire assessing risk behaviors, such as smoking, alcohol consumption and work overload. Doctors working with incurable cases had a much more substantial use of emotion-centered strategies, such as positive reinterpretation, mental and behavioral disengagement, focus on emotions, denial and religious coping (p < 0,05). Denial, mental disengagement and religious coping were especially prevalent in doctors dealing with children with incurable diseases, compared to other two groups (p < 0,05). Heavy smoking (over 15 cigarettes / day) was significantly higher in doctors dealing with incurable adults. The burnout score was higher in both groups of doctors dealing with incurable patients, compared to the control group. The results of this study show a high inefficiency of Romanian doctors from palliative services in dealing with daily professional stress. This suggest that supplementary actions (including psychotherapeutic assistance and active screening for burnout) are needed, in order to assure a better quality of life and work performance of these doctors. Medicina centrată pe client (MCC) reprezintă o tendinţă cu o neîndoioasă creştere a rolului său din ultimii ani în cadrul metodologiei terapeutice şi cu o sumă remarcabilă de beneficii în evoluţia bolilor acute şi cronice. După unii autori (Gibson et al.,2003; Partridge et al.,2000; Guadagnoli et al.,1998; Beaver et al., 1999; Kenny et al.,1999), MCC nu numai că răspunde cerinţelor actuale ale pacienţilor, dar s-a demonstrat a fi mai eficientă în ceea ce priveşte prognosticul medical în comparaţie cu concepţiile clasice, subsumate termenului de medicină centrată pe boală. Cu toate acestea, implementarea eroică a MCC (de exemplu nu în cadrul unei echipe de profesionişti, şi / sau fără a fi dublată de asistenţa psihologică a medicului care o oferă) poate scădea randamentul profesional şi chiar duce la îmbolnăvire, în special la medicii din cadrul unor secţii sensibile, care se confruntă frecvent cu moartea sau invaliditatea, cum este şi cazul celor din secţiile de îngrijiri paleative. La aceşti profesionişti se constată relativ frecvent apariţia sindromului burnout, o condiţie descrisă pentru prima dată de Maslach şi Jackson (1986), ca fiind o stare de epuizare constantă rezultată din expunerea repetată la diferite episoade neplăcute, fără o reală posibilitate de evitare a acestora. Sindromul burnout ar cuprinde, după aceiaşi autori, trei componente : Epuizarea emoţională, manifestă ca senzaţia de irosire mentală şi fizică, sau ca sentimentul de neputinţă în adunarea resurselor necesare depăşirii unei situaţii problematice, sau de forţare a unei limite ; Depersonalizarea: se manifestă de obicei printr o alterare a abilităţii profesionale a medicului de comunicare cu pacientul sau aparţinătorii săi. Printre atitudinile comune caracteristice depersonalizării se întâlnesc frecvent comportamentul rece, cinic, ironic sau nepăsarea faţă de nevoile emoţionale ale pacientului; Tendinţa de diminuare a perceperii realizărilor personale: se traduce printr-o scădere a sentimentelor de împlinire (fulfillment) în domeniul de activitate, cu existenţa sentimentelor de inutilitate, scăderea încrederii în sine, eşec profesional şi demotivare. Înclinaţia personalului din cadrul servicilor de medicină paleativă de a dezvolta sindromul burnout a fost amintită în numeroase articole (Bellani & Furlani,1996; Riordan & Saltzer, 1992; Ross & Seeger, 1988; Strathdee et al., 1994 ; Tacrk et al.,1993) şi este justificată de specificul condiţiilor stressante de lucru din aceste servicii, caracterizate prin : imposibilitatea de a vindeca; expunerile repetate la incapacitate, moarte şi doliu; sentimentele de pierdere; teama legată de ataşamentul exagerat faţă de pacient, urmat de pierderea acestuia; tensiunile psihice generate de alte afecţiuni conexe; lipsa medicamentelor adecvate sau a eficacităţii reale a acestora; dependenţa emoţională (explicită sau implicită) a bolnavilor; manifestările clinice ale bolii însăşi (ex.durerea); schimbările neprevăzute ale evoluţiei unei boli incurabile, chiar tratate.

4 Semnele de alarmă ale sd. burnout cuprind (după Meier et al., 2001): comportamente precum evitarea pacientului / aparţinătorilor, incapacitatea de comunicare despre caz împreună cu colegii de lucru, remarci agresive / umilitoare la adresa pacientului, agitaţie fizică la vederea pacientului sau aparţinătorilor săi, insuficienta urmărire a protocolului terapeutic al bolnavului; sentimente negative la adresa pacientului (furie, dispreţ, frustrare, sentimentul de hărţuire / monopolizarea de către pacient) sau, la adresa sa însăşi (mustrare, învinovăţire, supraîncărcare). În afara acestora, alte manifestări relativ frecvente în sd. burnout cuprind şi lipsa atenţiei, evitarea sau amânarea tratamentului, violarea intimităţii pacientului, observaţiile discordante cu starea pacientului, incapacitatea / dezinteresul de a fi empatic. Din păcate, sd. burnout are în general consecinţe psihologice directe şi importante asupra pacienţilor incurabili, ca de exemplu anxietatea crescută, atacurile de panică, tulburările de somn şi abuzul de tranchilizante (Benett et al., 1991). Nevoia de suport psihologic suplimentar a acestor pacienţi este adesea nesatisfăcută. Frecvent starea obiectivă a pacienţilor victime ale acestor tratamente se deteriorează. Obiectivele studiului Acest studiu a examinat incidenţa sindromului burnout, a comportamentelor de risc şi folosirea strategiilor de coping la medicii care îngrijesc pacienţi incurabili în câteva spitale reprezentative din România, cum ar fi Spitalul Colţea, Spitalul Clinic Universitar Bucureşti sau Spitalul Clinic Fundeni. Ipoteza noastră a fost că scoruri mari ale incidenţei burnoutului se vor obţine la medicii care lucrează cu o dominantă paleativă a cazurilor, în comparaţie cu cei care au un profil normal de pacienţi, iar acest lucru ar putea fi corelat cu insuficienţa strategiilor lor de coping şi cu o incidenţă crescută a factorilor de risc. Participanţii la studiu au fost 66 de medici care lucrează în serviciile cu o accentuată dominanţă paleativă a serviciilor (din care 34 lucrau cu adulţi şi 32 cu copii), în timp ce 36 de medici au făcut parte din lotul de control. Toţi au fost testaţi cu ajutorul testelor COPE, Maslach Burnout Inventory şi cu un chestionar propriu referitor la factorii de risc cum ar fi fumatul, consumul de alcool şi suprasolicitarea profesională. Experienţa maximă a medicilor care lucrează în serviciile paleative a fost în toate cazurile mai mare de 7 ani, cu o medie de 14,12 (adulţi) şi 16,92 (copii). Material Inventarul de Burnout Maslach (Maslach Burnout Inventory, MBI) (Maslach & Jackson, 1986) conţine 22 de itemi, divizaţi în trei subscale care evaluează componentele principale ale burnoutului (epuizarea emoţională (EE), depersonalizarea (DP) şi respectiv scăderea sentimentului de împlinire personală (PA)). O incidenţă mare a burnoutului este indicată de valori crescute obţinute la scalele depersonalizării şi epuizării emoţionale şi de valori scăzute la scala împlinirii personale (aceşti din urmă itemi fiind cotaţi invers). 8 itemi sunt dedicaţi PA, 9 EE şi 5 DP. Itemii traduc frecvenţa cu care medicul experimentează aceste trăiri, pe o scală de la 0 la 6 (0 însemnând niciodată şi 6 în fiecare zi ). Chestionarul COPE (Carver, Scheier şi Weintraub, 1989) este un test de 60 de itemi, conceput să evalueze o multitudine de răspunsuri de coping. Este alcătuit din 15 scale, corespunzător a 15 strategii (mai mult sau mai puţin adaptative) de coping: reinterpretarea pozitivă, dezangajarea mintală, concentrarea pe emoţie, folosirea suportului social instrumental, folosirea suportului social emoţional, umorul, copingul activ, represia, abuzul de substanţe, acceptarea, supresia altor activităţi concurente, planificarea şi copingul religios. Chestionarul propriu pentru evaluarea comportamentelor cu risc este alcătuit din 12 întrebări, care vizează 4 factori dovediţi ca reprezentând un risc major pentru sănătate: abuzul de alcool, fumatul, tulburările de somn şi dieta inadecvată. Fiecăruia dintre aceste comportamente îi este destinat un număr de întrebări, iar răspunsul la fiecare întrebare a fost cuantificat cu un scor de la 0 la 5. Au fost calculate apoi scorurile totale şi parţiale pentru fiecare comportament cu risc. Exemple de întrebări: Cît de mult fumaţi/beţi? Fumaţi/beţi mai mult acum, decât înainte de a vă începe profesia medicală? Dormiţi bine? Mâncaţi de obicei mai mult când sunteţi stressat/ă? Mâncaţi regulat în fiecare zi? Analiza statistică Pentru analiza statistică am folosit programul SPSS, versiunea 14.0, bazat pe normalitatea distribuţiei datelor, fapt testat în prealabil cu ajutorul testului Kolmogorov-Smirnov. Pentru a evalua efectele asupra burnout a copingului, variabilelor demografice şi al comportamentelor cu risc, au fost aplicate testul Student t şi respectiv testul de analiză a varianţei ANOVA. Relaţiile între variabilele de mai sus şi burnout au fost examinate folosindu-se coeficienţii de corelaţie ai lui Pearson. Contribuţia relativă a diferiţilor factori asupra burnoutului a fost evaluată folosindu-se analiza de regresie lineară ierarhică. Toate testele au fost efectuate la un nivel de semnificaţie p < 0.05.

5 Rezultate Pot fi sintetizate în două secţiuni separate: I. Date descriptive Tabel 1. Caracteristici ale grupurilor studiate Vârstă (ani) Sex Ani de experienţă Se remarcă experienţa relativ îndelungată cu pacienţii, a medicilor din toate cele trei loturi. Acest lucru este important de luat în vedere atunci când studiem sindromul burnout, deoarece manifestările acestuia apar de regulă cumulativ, după o perioadă îndelungată de expunere la un context stresant. Observăm, de asemenea, rata superioară de răspuns la pacienţii din lotul de control, fapt care poate fi interpretat şi ca fiind un reflex al negării epuizării profesionale de către medicii din primele două loturi. II. Date statistice: Medicină paleativă (adulţi) (n = 34) Medicină paleativă (copii) (n = 32) Lot de control (n = 36) Mediană ,3 43,2 44,8 Min. Max Masculin Feminin ,31 (8,63) 17,37 (7,76) 18,54 (13,83) Rata de răspuns (%) 58,82 56,25 72,22 În privinţa folosirii diferitelor strategii de coping, distribuţia acestora a fost următoarea: Tabel 3. Scoruri COPE (Strategii de coping) Medicină paleativă Strategie de coping (adulţi) (n = 34) Reinterpretare pozitivă Suport social instrumental Coping activ Negare Coping religios Umor Dezangajare mintală Represia Suport social emoţional Abuzul de substanţe Acceptarea Supresia altor activităţi concurente Planificarea * p < 0,05; ** p < 0,01 11,01* (3,12) 6,26 (2,74) 6,02 (1,83) 9,65** (2,22) 9,41* (3,01) 4,87 (1,13) 8,38 (2,56) 7,45 (3,44) 10,34** (2,56) 5,76 (1,44) 8,33* (2,66) 5,62 (3,12) 3,55 (2,12) Medicină paleativă (copii) (n = 32) 8,98* (4,02) 4,73 (1,92) 5,52 (2,01) 11,94** (3,76) 12,92** (4,02) 3,74 (1,76) 9,02* (2,33) 8,33 (2,44) 12,03** (3,55) 6,03 (2,01) 7,24 (4,22) 4,93 (2,54) 4,02 (2,46) Lot de control (n = 36) 4,76 (1,83) 7,54 (2,54) 8,24 (3,22) 3,75 (1,14) 5,73 (1,76) 5,02 (1,87) 6,22 (2,11) 6,36 (1,44) 6,32 (1,87) 3,85 (1,32) 4,87 (2,46) 7,84 (2,88) 5,37 (2,33) Tabel 2. Scoruri în MBI (în paranteză, SD) Epuizare emoţională Depersonalizare Sentimentul de împlinire personală * p < 0.05; ** p < 0.01 Medicină paleativă (adulţi) (n = 34) 18,74** (7,12) 9,65* (4,55) 22,60 (9,12) Medicină paleativă (copii) (n = 32) 26,44** (9,33) 14,23** (6,54) 19,44 (7,64) Lot de control (n = 36) 7,68** (2,46) 4,22** (1,98) 29,60 (11,3) Datele ne arată o agregare superioară a două dintre componentele burnout la medicii care furnizează servicii de medicină paleativă, comparativ cu lotul de control. Diferenţele sunt semnificative în special în ce priveşte lotul de medici care tratează copii. Diferenţele semnificative statistic se înregistrează la nivelul a 4 parametri: reinterpretarea pozitivă, utilizarea negării, a copingului religios şi a suportului social emoţional (toate mai accentuate la nivelul medicilor din serviciile paleative). Există unele diferenţe sensibile şi între medicii care tratează adulţi, respectiv copii (spre exemplu la nivelul celor care utilizează copingul religios, mai accentuat la aceştia din urmă). În privinţa asumării de comportamente cu risc, distribuţia a fost următoarea: Tabel 4. Scorul la comportamentele cu risc Medicină paleativă (adulţi) (n = 34) 4,55 Consumul de alcool (1,12) Fumatul excesiv Tulburări de somn Dieta inadecvată 7,22* (2,33) 5,01 (1,94) 5,88 (2,12) Medicină paleativă (copii) (n = 32) 3,74 (1,11) 3,55 (1,34) 6,02 (2,87) 5,73 (2,66) Lot de control (n = 36) 4,02 (1,76) 3,12 (1,13) 4,03 (2,66) 4,93 (2,98) * p < 0,05

6 Se observă faptul că diferenţele nu au fost semnificative, cu excepţia fumatului excesiv, mai frecvent la medicii din primul lot. Analiza corelaţiilor dintre toate variabilele incluse în studiu este arătată în tabelul 5. După cum se observă, scorul MBI se corelează maxim cu tendinţa subiecţilor la coping religios, negare şi cu comportamentele cu risc, şi negativ cu mecanismul de acceptare. Tabel 5. Coeficienţii de corelaţie Pearson între scorurile COPE, scorurile la comportamentele cu risc şi scorul burnout Factor Reinterpretare Scor MBI pozitivă Negare Coping religios Scor MBI - Reinterpretare pozitivă.19 - Negare.37*.14 - Coping religios.11.31*.17 - SS * - SS emoţional Dezangajare Acceptare mintală emoţional Dezangajare Acceptare *.35* Scorul la comp. cu risc Scorul la comportamentele cu risc.31*.19.39* În privinţa contribuţiei diferite a unora sau altora dintre variabile la predicţia varianţei burnout, rezultatele sunt sintetizate în tabelul de mai jos: Tabel 6. Regresia ierarhică lineară pentru predictorii burnout Bloc de predictori Predictori β p Vârstă 0,14 0,13 Variabile Sex - 0,22 0,07 biografice Ani de experienţă - 0,09 0,18 R 2 corectat Creşterea R 2 corectat 0,06 0,06 Strategii Active 0,21 0,05 0, 29 0,23 de coping Pasive - 0,24 0,02 Comportamentele cu risc 0,19 0,12 0,35 0,08 Aceste rezultate ne arată că în ierarhia contribuţiilor la varianţa burnout, cea mai mare contribuţie o au strategiile de coping (23%). Comparativ, factorii biografici (vârstă, sex, ani de experienţă profesională) sunt responsabili de un procent mult mai mic de varianţă (6-8 %). La fel se întâmplă şi cu comportamentele cu risc (8%). Totuşi calculele de mai sus explică în total doar aproximativ 35% din varianţa burnout. Discuţii Rezultatele studiului arată o reală prevalenţă ridicată a sindromului burnout la medicii care tratează cazuri de medicină paleativă (fie adulţi sau copii). Scorurile burnout, exprimate prin rezultatele la testul MBI, au fost statistic semnificativ mai mari la aceşti subiecţi, comparativ cu lotul de control. Rata de răspuns la test a fost mai mică la ambele grupuri de subiecţi (medicină paleativă adulţi (58,82%), respectiv medicină paleativă copii (56,25%)), comparativ cu lotul de control (72,22%), lucru ce poate fi explicat prin prevalenţa sporită a negării, ca mecanism de apărare, la medicii din primele două grupuri, ca şi prin posibila incapacitate de autocunoaştere şi / sau de exprimare a propriilor emoţii. Totuşi, probabil că doar un studiu separat ar putea furniza răspunsul la întrebarea legată de lipsa de răspuns a aproape 40% din subiecţi. Medicii care lucrează cu cazuri incurabile au folosit mult mai substanţial strategiile de coping bazate pe negare sau pe folosirea, uneori într-o manieră autodistructivă sau iluzorie, a compartimentului lor emoţional. Printre strategiile preferate de subiecţi s-au aflat reinterpretarea pozitivă, negarea, copingul religios, dezangajarea, acceptarea, căutarea de suport emoţional, cu diferenţe minore între grupuri (spre exemplu dezangajarea a fost mai frecventă la cei care tratau copii, iar acceptarea la cei care tratau adulţi). Scorul burnout s-a corelat semnificativ cu utilizarea negării sau cu asumarea comportamentelor cu risc, deşi acestea din urmă au fost semnificativ crescute doar la un singur grup (medicină paleativă adulţi) şi s-au exprimat într-un singur comportament (fumatul excesiv, de peste 15 ţigări pe zi). În privinţa posibililor predictori ai burnoutului, cei mai importanţi s-au dovedit a fi strategiile de coping (23%), fapt ce poate avea mai degrabă implicaţii pozitive, având în vedere că strategiile de coping sunt susceptibile de a fi îmbunătăţite prin educaţie sau, în cazuri selecţionate, prin psihoterapie. Totuşi, faptul că doar 35% din varianţa burnout poate fi explicată de variabilele luate în calcul în acest studiu arată faptul că mai sunt şi alţi determinanţi ai burnout care merită investigaţi şi asupra cărora merită acţionat. Concluzii Rezultatele acestui studiu arată pe ansamblu o ineficienţă semnificativă a medicilor din serviciile de medicină paleativă în a face faţă stressului profesional reprezentat de contactul zilnic cu pacienţi fără speranţe de vindecare. Rezultatul net al acestei ineficienţe este reprezentat nu numai de prezenţa simptomelor de burnout, dar şi a strategiilor ineficiente de coping (de tip evitare-negare) şi a comportamentelor cu risc. Acţiuni suplimentare, spre exemplu asistenţa psihoterapeutică a celor afectaţi, antrenamentul capacităţilor de comunicare a celor predispuşi (inclusiv în cadrul grupurilor Balint) şi screeningul periodic pentru simptomele de burnout pot fi luate în considerare ca modalităţi eficiente de a îmbunătăţi calitatea vieţii, dar şi performanţa medicilor care lucrează în servicii cu o accentuată dominantă de cazuistică paleativă.

7 Bibliografie 1. Beaver, K., Bogg, J., Luker, K.A. (1999). Decision making role preferences and information needs: a comparison of colorectal and breast cancer. Health Expectations, 2: Bennett, L., Michie, P., Kippax, S. (1991). Quantitative analysis of burnout and its associated factors in AIDS Nursing, AIDS Care, 3(2): Bellani, M.I, & Furlani, F. (1996). Burnout and related factors among HIV/AIDS healthcare workers. AIDS Care, 8, Carver, C. S., Scheier, M. F., & Weintraub, J. K. (1989). Assessing coping strategies: A theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology, 56, ; 5. Gibson P.G., Powell, H., Coughlan, J., Wilson, A.J., Abramson, M., Haywood, P., Bauman, A., Hensley, M.J., Walters, E.H. (2003). Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev., 1 : CD Guadagnoli, E., Ward, P. (1998). Patient participation in decision-making. Social Science & Medicine, 47: Kenny, P., Quine, S., Shiell, A., Cameron, S. (1999). Participation in treatment decision-making by women with early stage breast cancer. Health Expectations, 2: Maslach, C., & Jackson, S. E. (1986). Maslach burnout inventory (2nd ed.). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. 9. Meier, J., Back, A., Morrison, R.S. (2001) The inner life of physicians and care of the seriously ill, JAMA, 286: ; 10. Partridge, M.R., Hill, S.R. (2000). Enhancing care for people with asthma: the role of communication, education, training and self-management. European Respiratory Journal, 16: Riordan, R.J., & Saltzer, S.K. (1992). Burnout prevention among healthcare providers working with the terminally ill: a literature review. Omega, 25, Ross, M.W., & Seeger, V. (1988). Short communication: Determinants of reported burnout in health professionals associated with the care of patients with AIDS. AIDS, 2, Strathdee, S., Flannery, J., & Graydon, D. (1994). Stressors in the AIDS hospice environment. AIDS Patient Care, 4, Taerk, G., Gallop, R.M., Lancee, W.J., Coates, R.A., & Fanning, M. (1993). Recurrent themes of concern in groups for healthcare professionals. AIDS Care, 5, *) Lucrare susţinută la Conferinţa Asociaţiei Europene de Medicină Paleativă (EAPC), Budapesta, august Stresul profesional şi sindromul burnout în domeniile sănătăţii: cauze, manifestări, prevenire şi tratare Analiza Existenţială despre cauzele, prevenirea şi tratarea sindromului burnout psihol. Ilona Görög,Tg. Mureş-Braşov, dr. Stelian Cîntea, Braşov Rezumat Articolul aduce în atenţie stresul profesional şi sindromul burnout din unităţile medicale. În prima parte sunt prezentate aspecte specifice şi generale ale stresului profesional şi ale riscului de apariţie a sindromului burnout. Sunt enumerate strategii de prevenire şi de învingere a sindromului burnout cu accent pe forme de sprijin oferit personalului, team building şi intervenţii terapeutice. În partea a doua, sindromul burnout este abordat din perspectiva analizei existenţiale. În această viziune sindromul burnout este considerat ca rezultat al unei atitudini non-existenţiale în activitatea profesională. Abordarea analitic existenţială conduce şi la formularea unor căi de prevenire a sindromului burnout. Cuvinte cheie: stres profesional, burnout, sprijin oferit personalului, analiză existenţială, sens existenţial, vacuum existenţial Professional stress and burnout syndrome in medical units: causes, manifestations, prevention and treatment Existential Analysis on burnout syndrome, on its prevention and treatment Abstract The paper discusses the professional stress and the burnout syndrome in medical units. The first part of the article sets specific and general aspects of professional stress and of the risk of burnout syndrome. Strategies for burnout syndrome prevention and its overcoming focused on staff support, team building, therapeutic interventions are suggested. The second part approaches the burnout syndrome through the terms of Existential Analysis. Burnout is understood as the result of a non-existential attitude adopted by a person towards his or her professional tasks. Prevention of burnout can be derived from this existential understanding. Key words: Professional stress, burnout, staff support, Existential Analysis, existential meaning, existential vacuum Motto: Pentru ca pasărea Phoenix să renască din scrum, trebuie să cunoască durerea şi să transforme focul ei într-o dorinţă arzătoare Mark Gorkin

8 Buletinul Asociaţiei Balint, vol. 10., nr. 38, Iunie 2008 Stresul în domeniile sănătăţii Este unanim recunoscut că personalul medical este expus la stres profesional intens. Mitrofan, I. şi Buzducea, D., (1) enumeră o serie de factori de stres care îi afectează pe medici: responsabilităţile mari, confruntarea cu situaţii dramatice, emoţii negative puternice, înrăutăţirea situaţiei pacientului în timp în ciuda eforturilor, moartea pacientului, lipsa unor reţete magice, unor modele perfecte întrucât fiecare caz este unic, lipsa şansei de evitare a pierderii şi a suferinţei provocate de pierdere. Willi (citat de Luban-Plozza, Iamandescu (2) stabileşte, de asemenea, tipuri şi agenţi stresori pentru profesia medicală confruntată cu suprasolicitarea emoţională, suprasolicitarea fizică, deprivarea de somn, rivalitatea profesională. Cauzele principale ale distresului sunt după Wili: responsabilităţile multiple, majore faţă de pacient, presiunea timpului, exigenţele profesionale înalte, conflictele de rol, problemele financiare, manageriale. Sursele de stres profesional semnalate de diferiţi autori citaţi de Brunt (3): volum mare (obiectiv) de muncă, ambiguitate / conflict al rolurilor (Schaufeli şi Buunk, 1992), lipsa autonomiei, percepţia subiectivă a presiunilor (Burisch, 1989). Cooper, 1980, identifică aspecte ale structurii şi climatului organizaţional: participare redusă sau lipsa participării la procesul de decizie, control / lipsa consultării (după Stora (4). Factorii de stres de mai sus se regăsesc şi în experienţa actuală a personalului medical. Astfel, medicii participanţi la cursul «staff support» 1 enumeră printre cauzele actuale de stres: suprasolicitarea fizică şi psihică (număr mare de pacienţi, ore de lucru, responsabilităţi), legislaţia sanitară (schimbări, neclarităţi, lacune), comunicare deficitară interclinică, insatisfacţii (lipsă de timp, dotare, condiţii), lipsurile echipei de lucru (lipsa comunicării, slaba competenţă a personalului din subordine, nesiguranţa decizională), birocraţia excesivă, teama pentru viitor, situaţii limită, decesul pacientului, condiţia precară socio-economică a pacienţilor, probleme de comunicare: nivelul redus de cultură medicală a pacienţilor/ aparţinătorilor. Personalul unităţii hospice se confruntă în plus cu numărul mare de solicitări care depăşesc posibilităţile de preluare, lipsa altor servicii similare de îngrijire, problemele multiple ale pacienţilor (condiţii dramatice de trai, pacienţi dependenţi de îngrijire 24h fără aparţinători), idealuri/ expectanţe profesionale greu de îndeplinit în condiţiile date, confruntarea cu conspiraţia tăcerii (dorinţa aparţinătorilor de a păstra secret diagnosticul, prognosticul), perioade cu decese numeroase, solicitarea emoţională intensă, precum şi dezvoltarea instituţională accelerată multitudinea şi ritmul mare al schimbărilor. Aspecte ale riscului burnout la personalul medical: Medicii sunt în vârful statisticilor privind categoriile profesionale afectate de sindromul burnout. (după Popa-Velea (5). Persoanele care par să fie mai expuse sindromului burnout sunt cele caracterizate prin perfecţionism, un nivel ridicat de implicare şi responsabilitate, cei hiperperseverenţi. Cursuri organizate de Centrul de Studii de Medicină Paliativă, Fundaţia Hospice Casa Speranţei, Braşov, perioada , date proprii (Popa-Velea, idem), persoanele ambiţioase, bine pregătite şi angajate din plin în muncă (Brunt, idem) Riscul burnout este mai mare în cazul persoanelor care îngrijesc pacienţi cu boli gave neîngrijiţi de alţii, la cei care trebuie să manifeste empatie permanent, respectiv la cei care sunt în contact nemjlocit continuu cu pacienţii. Sentimentul de satisfacţie şi sentimentul de control sunt diminuate şi de faptul că primesc puţin feed-back despre eficienţa îngrijirii acordate, ceea ce atrage după sine conflicte de rol şi nesiguranţă de rol (Csabai, Molnár (6) Sindromul burnout este contagios afirmă Bakker, atitudinea cinică, dezinteresul au efect demotivant asupra anturajului. (după Brunt (3) Sindromul burnout nu este acelaşi lucru cu depresie, epuizare fizică sau/ şi psihică, diminuarea capacităţii mentale, de care trebuie diferenţiat. Stresul intens prelungit în mediul de muncă este una din principalele cauze de burnout dar au însemnătate şi stilul de viaţă şi particularităţi ale personalităţii (3). La evaluarea riscului, trebuie luat în calcul, şi stresul produs de evenimentele cotidiene şi stresul intrapsihic (tensiunile interne generate de probleme nerezolvate, traume, emoţii, gânduri dureroase, anxietate etc.), ştiind că relaxarea nu se produce de la sine, fără măsuri potrivite în acest sens. (Birkenbihl (7). Suntem expuşi sindromul burnout? O listă lungă de referinţe electronice cu privire la sindromul burnout şi riscurile profesioniştilor din sănătate se găseşte sub titlul Behind the white coat Sub halatul alb (8) Starea burnout este rezultatul unui proces imperceptibil care duce treptat la oboseală mentală, la sentimentul de gol, de secătuire de orice energie susţine Volkskrant (după Brunt, articolul citat) Maslach şi Leiter (9) consideră semnificative erodarea energiei, a implicării şi a eficienţei înlocuirea lor cu oboseală, cinism şi lipsă de productivitate. Maslach Burnout Inventory evaluează trei aspecte: epuizarea emoţională, distanţarea (cognitivă şi emoţională), scăderea randamentului personal. Cei care doresc să-şi evalueze riscul burnout pot completa şi on-line un chestionar. (10) Printre primele semne de avertizare după Csabai şi Molnar (op.cit.) sunt reacţiile de tip mea culpa, nu sunt portivit(ă) pentru sarcina propusă, dar şi învinuirea pacientului pentru boală sau evoluţia nefavorabilă a acesteia. Un simptom important, consideră autorii este modificarea atitudinii faţă de persoanele semnificative (retragere, dezangajare din relaţiile seminificative). Beck (în 11) a stabilit o serie de preconcepţii care pot provoca blocaje în relaţia cu pacienţii, respectiv scad eficienţa actului terapeutic. (Anexa 1) Prevenirea şi reducerea efectelor stresului - Căi şi tehnici de meţinere a echilibrului psihic şi a unui tonus bun profesional Căile uzuale utile de reducere a stresului sunt variate: tehnici de relaxare, pictură, muzică, dans, jogging, exerciţii fizice, drumeţii, umor, lectură,baie caldă, saună, meditaţie, rugăciune, celebrări, ritualuri, ca şi cele cu conseciunţe

9 dăunătoare: consum de alcool, consum de droguri, fumat excesiv, supraalimentarea, jocuri de noroc, manifestări agresive, activitate excesivă, furia cumpărăturilor, excese sexuale, dependenţa de televizor, calculator, internet, refugiul în boală. (12) Italia S. et al. (13) au obţinut prin art-terapie o reducere semnificativă a valorilor burnout măsurată la personalul unei unităţi oncologice. Twycross (14), autorul unor tratate de medicină paleativă, recomandă celor care îngrijesc pacienţi terminali următoarele strategii de prevenire a sindromului burnout: Munca în echipă: decizii şi responsabilităţi împărtăşite, sprijin şi respect reciproc Resurse şi servicii de sprijin bune Obiective realiste Deschidere de a primi sprijin de la pacient Timp liber alimentaţie odihnă recreere adecvate Refacere spirituală Consiliere din partea unui profesionist, consilier, terapeut. Gorkin (15) asistent social clinic şi psihoumorist, susţine că sindromul burnout poate fi o experienţă care poate transforma persoana, dacă o recunoaşte şi o confruntă. Persoana poate reveni din criză, se întăreşte şi îşi măreşte posibilităţile dacă: 1) primeşte sprijin adecvat şi suficient 2) confruntă negarea, falsele speranţe, cinismul şi sentimentul de neajutorare 3) prelucrează pierderile din trecut şi prezent, şi transformă sentimentul de vină, durere, anxietate şi agresivitatea în energie pozitivă ţintită 4) însuşeşte şi aplică tehnici noi de rezolvare a problemelor în atitudini şi acţiuni productive. Nu există un mod tipic de reacţie la stres şi nici soluţii unice. A fi creativ înseamnă pentru Gorkin a fi în contact cu propriile nevoi şi resurse. Prognosticul burnout este bun dacă este recunoscut şi tratat adecvat din timp. Marea majoritate a persoanelor se refac în medie în 7 luni, dacă beneficiază de ajutor (Popa Velea, op.cit. mai sus) Ce pot face instituţiile Pe lângă încurajarea însuşirii unor tehnici de control al stresului, căi de dezvoltare organizaţională, team building, rezolvarea conflictelor, programe de educaţie continuă, instituţiile pot preveni secătuirea profesioniştilor prin iniţierea şi dezvoltarea unor structuri şi reţele de suport pentru personalul lor. Brunt (articolul citat mai sus) arată că instituţiile trebuie să creeze un mediu care să asigure autonomie, sprijin social şi recunoaştere. Sprijinul personalului se poate realiza individual şi/sau în grup prin şedinţe de intervizie, supervizie, consiliere şi terapie. Intervizia formă de ajutor inter-colegial permite discutarea, prelucrarea experienţelor profesionale mai deosebite, care ridică semne de întrebare sau lasă în urma lor dileme, resentimente. Presupune reciprocitatea ajutorului. Supervizia clinică este condusă, de obicei, de un profesionist cu experienţă mai îndelungată. Numită şi supervizie consultativă, non-managerială, sau profesională, supervizia clinică este interactivă, urmăreşte dezvoltarea profesionistului şi rămâne focalizată pe asistarea personalului în buna desfăşurare a muncii. Îşi are originile în psihanaliză şi consiliere, dar a nu se confunda cu ele (16). Supervizia clinică, non-managerială contribuie la îmbunătăţirea satisfacţiei în muncă, la reducerea stresului, la dezvoltarea personală şi la o mai bună eficienţă a profesionistului (Lippenmeier, 17, Shulman, 18) Grupul de suport pentru profesionişti are ca scop prelucrarea unor experienţe dureroase sau frustrante. Este condus de un (doi) moderator(i) cu experienţă în munca cu grupuri. Caracteristica esenţială a acestor grupuri este climatul de confidenţialitate şi solidaritate care permite exteriorizarea emoţiilor negative, de culpabilitate şi de neajutorare (Mitrofan, Buzducea, op. cit.) Beneficiile grupului de suport pentru profesionişti: re-evaluarea şi o mai bună înţelegere a experienţelor frustrante sau dureroase, învingerea temerilor şi ambivalenţelor, reducerea sentimentul de izolare, maturizarea spirituală. Grupul Balint este o formă de intervizie cu beneficii multiple. Este recunoscut ca modalitate de educaţie medicală continuă, şi are valenţe şi de terapie de grup ( psihoterapie comportamentală, Veress, 19). Contribuie atât la prevenirea/ atenuarea consecinţelor stresului, cât şi la dezvoltarea personală şi ca grup. Studiul realizat de Pantea, V. şi Veress, A. (20) relevă rolul protector al grupului Balint faţă de riscul burnout. Csabai şi Molnar (op.cit.) consideră, că ar trebui să devină obligatorie constituirea unor grupuri tematice de sprijin pentru personalul medical şi prezintă grupul Balint ca forma cea mai eficientă de grup de sprijin. Consilierea şi psihoterapia sunt conduse de consilier /psihoterapeut calificat. Bournout şi paradigma analizei existenţiale Analiza existenţială este o metodă psihoterapeutică al cărei părinte este Viktor Frankl, psihiatru şi psihoterapeut vienez provenit din şcoala psihanalitică. După desprinderea de gruparea lui Adler, nemulţumit de abordările psihodinamice sentenţioase şi de multe ori reducţioniste (de extracţie psihanalitică dar şi de cele behavioriste), Frankl se apleacă asupra dimensiunii noetice (spirituale) a omului, asupra problematicii valorilor si a sensului aşa cum este el descoperit şi resimţit de persoana umană. El îşi numeşte metoda logoterapie cuvântul logos fiind inţeles în conotaţia sa de sens şi elaborează o antropologie proprie ce vede omul ca pe o fiinţă tridimensională, adaugând dimensiunii fizice şi celei psihice o a treia dimensiunea spirituala (noetică) care în opinia sa este cea care îi confera omului umanitatea specifică. În acest demers el se sprijina pe gândirea filosofică exisţenţialistă şi în primul rând pe opera filosofică a lui Max Scheler. Elev al lui Frankl, Alfried Längle, medic şi psiholog vienez, dezvoltă şi îmbogăţeşte teoria lui Frankl, descriind dinamicile specifice celor trei dimensiuni şi interrelaţiile dintre acestea. Alături de psihodinamică este descrisă dinamica personal-existenţială a omului motivaţiile fundamentale personal-existenţiale, precum si procesul de prelucrare a informaţiei analiza existenţială personală (21, 22). Toate aceste

10 dezvoltări devenite posibile printr o abordare fenomenologică precum si metodele de intervenţie specifice rezultate din această perspectivă permit recunoaşterea ei printre şcolile de psihoterapie sub numele de analiză existenţială şi logoterapie. Elementul central al dinamicii personal-existenţiale este surprins in teoria motivaţională cu ajutorul căreia viaţa omului ca fiinţă multidimensională (bios, psiche, noesis) este dinamizată şi susţinută atât de necesităţi şi trebuinţe cât şi de aspiraţii. Cu alte cuvinte omul este împins de impulsii dar este şi atras de valori(23). Este util să observăm pentru început că putem grupa simptomele burnout după legătura pe care o au cu dimensiunile fiinţei umane şi cu motivaţiile fundamentale, ca în reprezentarea grafică din figura 1. Cu alte cuvinte, atunci când omul resimte cu toată fiinţa sa că acţiunile, strădaniile, viaţa sa în general au un sens dincolo de efemeritatea cotidianului şi în care este implicat prin însăşi esenţa sa (persoana), se simte împlinit. Dimpotrivă, arunci când nu resimte sensul, omul îşi stabileşte doar scopuri de atins, viaţa sa este circumstanţială, superficială; este figurant în propria sa viaţă: nu îşi trăieşte viaţa ci este trăit. Vidul existenţial, ca punct terminus în evoluţia oricărei situaţii în care una sau mai multe din motivaţiile personaleexistenţiale nu sunt satisfăcute în mod cronic, nu este neapărat locul fără de întoarcere. De altfel avem motive să considerăm că omul, cel puţin o bună parte din viaţă, se află pe drumul dintre împlinire şi starea de vid existenţial parcurgându-l într-un sens sau altul. Fig. 1 Simptomele burnout corelate cu dimensiunile fiinţei şi cu motivaţiile fundamentale: MF = motivaţie fundamentală Într-un articol din 2003 (24) consacrat problematicii burnout Längle observă asemănarea dintre simptomatologia burnout şi ceea ce Frankl denumea vidul existenţial. Opus stării de împlinire, plenitudine, autorealizare, vidul existenţial este situaţia în care una sau mai multe dintre cele patru motivaţii personale existenţiale nu este satisfăcută pentru o perioada suficient de lungă de timp astfel încât omul ajunge să funcţioneze în loc să trăiască, comportamentul şi atitudinile sale având la bază mecanismele de apărare ce îi permit supravieţuirea dar nu şi o calitate a vieţii satisfăcătoare. Este vorba despre o veritabilă robotizare vieţii. În figura 2 sunt prezentate antitetic caracteristicile celor două situaţii: Längle afirmă că la baza mecanismului burnout-ului se găseşte devotamentul simulat, mimat, care umple distanţa dintre orientarea de substanţă şi orientarea subiectivă, aşa cum se vede în figura 3. Altfel spus, cu cât distanţa dintre ceea ce dorim noi înşine de la viaţă (scopurile, aspiraţiile noastre legate de carieră, influenţă, venit ca şi obligaţiile şi constrîngerile presupuse de acestea) şi scopul activităţii desfăşurate (beneficiarul, obiectul acţiunii) este mai mare cu atât mai mult este umplută de substituenţi de comportament autentic. Spre exemplu medicul trezit noaptea pentru a interveni într-o situaţie de urgenţă acţionează prompt şi eficient. Dar este greu pentru observatorul extern să sesizeze în ce masură devotamentul în rezolvarea cazului este real, rezultat al orientării spre rezolvarea problemei celui aflat în suferinţă, sau simulat, dictat de considerente subiective ( medicul trebuie întotdeauna să..., aşa prevede fişa postului, altfel aş putea fi acuzat). Fig. 2. Împlinire şi vid existenţial (După Längle, 23) Fig. 3 Mecanisnul de producere a burnout (După Längle, 24) Desigur, cu cât distanţa dintre cele două orientări este mai mare cu atât riscul de burnout este mai ridicat. Este în aceste situaţii vorba de lipsa acordului interior, adică de faptul că decizia care a stat la originea acţiunii nu satisface una su mai multe dintre cele patru motivaţii personale existenţiale: MOTIVAŢIA I este motivaţia lui A PUTEA. A putea fi, dar nu doar în sensul de a avea condiţiile materiale 10

11 necesare menţinerii vieţii, dar şi a te simţi în siguranţă, neameninţat, pe teren ferm. Aşadar CONDIŢIILE necesare satisfacerii primei motivaţii se referă la asigurarea unui SUPORT, a SPAŢIULUI de dezvoltare şi de acţiune, fiind nevoie de asemenea de OCROTIRE, apărare, de lipsa pericolelor. Ca REZULTAT al satisfacerii acestor condiţii se instalează o stare de LINIŞTE, TIHNĂ, se întemeiază ÎNCREDEREA FUNDAMENTALĂ, acel sentiment că EXISTĂ CEVA CARE MĂ SUSŢINE. Dacă nu sunt satisfăcute condiţiile primei motivaţii rezultatul este apariţia unei stări de NELINIŞTE, TENSIUNE, de (FRICĂ DE) EPUIZARE, COm- PORTAMENT RIGID, EVITARE, ANXIETATE MOTIVAŢIA II este motivaţia lui A PLĂCEA. Nu în sens hedonist ci mai degrabă ca bucurie de a trăi, dragoste de viaţă, deschidere spre valori, spre relaţii (cu alţii şi cu sine). Este motivaţia corelată cu aspectele energetice ale vieţii, cu afectivitatea. CONDIŢIILE satisfacerii celei de-a doua motivaţii sunt APROPIEREA, DEDICAREA şi TIMPUL. Pentru construirea unei relaţii ca şi pentru percepera unei valori sau trăirea unui sentiment este necesară deschiderea, apropierea faţă de obiectul trăirii, dedicarea, consacrarea faţă de acesta, în sensul de a fi acolo pentru el, şi de a aloca timp pentru ca relaţia (sentimentul) să crească, să se dezvolte. REZULTATUL satisfacerii acestor condiţii este ACCESUL LA VALORI, stabilirea de RELAŢII INTERPERSONALE, accesul la VALOAREA FUNDAMENTALĂ (VALOAREA VIEŢII), sentimentul profund că ÎN CIUDA A TOŢI ŞI TOATE ESTE BINE CĂ SUNT. conturării individualităţii şi identităţii, a conştientizării raportului dintre libertate şi responsabilitate, a accesului la dimensiunea noetică a omului şi la sens. Nesatisfacerea condiţiilor conduce la FOAME DE PREŢUIRE (FLATARE), la ALTRUISM TRîm- BIŢAT, la ECHIVALAREA VALOARII DE SINE CU SUBSTITUTE (BANII, CARIERA), la DEPENDENŢĂ DE RECUNOŞTEREA EXTERNĂ. MOTIVAŢIA IV a lui (MERITĂ) SĂ FII, a lui VA SĂ FIE. Este intim legată de dimensiunea noetică a fiinţei spre care avem acces atunci când celelalte motivaţii (personale) sunt satisfăcute, adică sunt îndeplinite CONDIŢIILE de DEZVOLTARE (CREŞTERE) PERSONALĂ, şi DESCHIDERE SPRE VIITOR ŞI SPRE LUME. REZULTATUL este dobândirea capacităţii de A RESIMŢI SENSUL EXISTENŢIAL şi MENIRE PROPRIE (ROSTUL MEU ÎN LUME), a faptului că prin tot ceea ce fac şi prin tot ceea ce sunt ca fiinţă unică în această lume contribui în mod unic la devenirea şi la îmbogăţirea acestei lumi. Neatingerea acestor deziderate duce la MIMAREA SENSULUI (prin supunere la capriciile diverselor MODE, stabilirea unor SCOPURI VALIDATE SOCIAL, îmbrăţişarea necritică a diverselor IDEOLOGII, căderea în aşa numite PATIMI: alcoolism, narcomanii, etc) şi la VID EXISTENŢIAL. Figura 4 sintetizează dinamica acordului interior, cu precizarea că burnout este o formă de (sau un drum pe care se ajunge la) vid existenţial. În cazul în care aceste condiţii nu sunt satisfăcute rezultatul este DORINŢA DE A FACE PE PLAC, tendinţa de A SE SIMŢI OBLIGAT, de A SE PUNE PE ULTIMUL LOC. Se PIERDE BUCURIA DE A TRĂI apare AUTOCULPABILIZAREA şi în final DEPRESIA. Se poate constata că domeniul motivaţiei a doua este locul cel mai susceptibil în care se poate produce primum movens în burnout. Presiunea timpului, apropierea şi dedicarea deficitară - când relaţiile devin mai degrabă contacte ( keep in touch a devenit o formulă de salut) - sunt premisele apariţiei devotamentului mimat, simulat, identificat de Längle ca stând la baza fenomenului. MOTIVAŢIA III este motivaţia lui A AVEA VOIE. A avea voie să fii aşa cum eşti. Este resimţită ca recunoaştere a valoarii proprii atât de către ceilalţi cât şi de către sine. CONDIŢIILE satisfcerii celei de-a treia motivaţii sunt ATENŢIA, JUSTIFICAREA şi APRECIEREA, acestea contribuind la formarea şi consolidarea sentimentului de a fi important pentru sine şi pentru ceilalţi de a fi îndreptăţit să fii aşa cum eşti, convingerea că valoarea ta este recunoscută de tine şi de către ceilalţi. REZULTATUL satisfacerii acestor condiţii este formarea convingerii profund resimţite a PROPRIEI VALORI, a ÎNCREDERII ÎN SINE şi a IMAGINII DE SINE. Se crează astfel premisele Fig. 4 Acordul interior Cu alte cuvinte, aşa cum rezultă şi din schema prezentată, deplinul acord interior conduce la starea de împlinire în timp ce totalul dezacord, conduce la vid existenţial. Conform teoriei motivaţionale a analizei existenţiale nesatisfacerea oricăreia dintre motivaţii poate conduce la nesatisfacerea orcărei alteia sau a tuturor la un loc. Burnout debutează ca un deficit la nivelul motivaţiei II datorat suprasolicitării, presiunii timpului, superficializării relaţiilor prin dedicare insuficientă, urmat de epuizare (lipsă de energie) şi sentimentul de a nu mai putea face faţă fiind lipsit de apărare (ocrotire) în faţa sarcinilor (motivaţia I) care se revarsă asupra sa. Aceasta conduce la punerea sub semnul întrebării a capacităţilor proprii, a imaginii de sine (motivaţia III) şi pe acest fond, la instalarea sentimentului 11

12 dureros al lipsei de perspectivă şi de sens, că totul este zadarnic (motivaţia IV). Profilaxia burnout Măsurile profilactice se adresează celor expuşi pericolului de epuizare, secătuire prin suprasolicitare profesională. Längle îi identifică în rândul acelora care îşi petrec mai mult de jumătate din timp cu lucruri care nu le plac, cu activităţi în care nu se angajează cu inima sau care nu le oferă bucurie. Putem structura măsurile profilactice tot în corelaţie cu motivaţiile cărora se adresează. La nivelul celei de-a doua motivaţii, de la care se declanşează fenomenul, profilaxia vizează cultivarea relaţiilor interpersonale armonioase, autentice, atât cu beneficiarii (pacienţii) cât şi cu echipa (tem bilding), optimizarea comunicării (în aspectele de relaţie şi de împărtăşire de valori, minimizarea presiunii timpului şi a suprasolicitării, evitarea monotoniei prin ruperi de ritm, alternarea activităţilor, perioade de relaxare. Măsurile ce vizează prima motivaţie (suport, spaţiu, ocrotire) se referă la asigurarea de condiţii de muncă, promovarea şi cultivarea competenţei, claritate referitor la rol şi statut, din nou comunicare bună, de data aceasta sub aspectul circulaţiei informaţiilor, predictibilitatea deciziilor (conferă sentimentul de stabilitate, ajutor şi susţinere şi nu în ultimul rând asigurarea unor condiţii bune de muncă şi a unei retribuţii corespunzătoare. Măsurile profilactice ale celei de-a treia motivaţii vizează recunoaşterea valorii umane, respectul pentru persoană, aprecierea rezultatelor, feed back (autentic, nu de circumstanţă). În sfîrşit, măsurile profilactice ce vizează cea de-a patra motivaţie sunt implicarea reală în activitate înţelegând importanţa acesteia, înţelegerea valorii activităţii în contextul împărtăşirii valorilor organizaţiei, crearea unei viziuni de ansamblu şi a unei priviri prospective asupra organizaţiei, locului şi rolului propriu în cadrul acesteia. O modalitate practică utilă de a preveni apariţia burnoutului este aceea de a ne întreba cât mai des: de CE FAC ASTA? ÎMI PLACE SĂ FAC ASTA? SIMT CĂ ESTE BINE PENTRU MINE? ÎMI PLACE? MĂ ÎMBO- GĂŢEŞTE? VREAU SĂ TRĂIESC PENTRU ASTA? VOI FI VRUT SĂ TRĂIESC PENTRU ASTA? Tratamentul burnout Este cunoscut din practică faptul că burnout nu răspunde nici la psihotrope nici la psihoterapie, astfel că strategiile terapeutice se axează pe măsuri vizând stilul de viaţă. Şi acestea pot fi clasificate după cum vizează cu preponderenţă una sau alta dintre motivaţiile fundamentale. Scoaterea din mediul stresant, asigurarea unui mediu protectiv, neprovocator, neameniţător folosirea unor tehnici de relaxare prin care cel în cuză poate trăi experienţa suportului, a susţinerii, sunt măsuri ce vizează cu precădere prima motivaţie. Scoaterea de sub presiunea timpului, trăirea apropierii şi dedicării (ex. masaj, zooterapie, animale de companie), favorizarea percepţiei valorilor (excursii, natură, artă) se adresează celei de-a doua motivaţii. Referitor la cea de-a treia motivaţie se urmăreşte (re)construirea capacităţii de a resimţi valoarea de sine prin activităţi cu rezultate concrete duse la bun sfârşit şi asigurarea unui climat nonconcurenţial. Deasemenea se favorizează (re)întîlnirea cu sine şi ajungerea la împăcarea cu sine prin rugăciune, introspecţie, reflecţie, meditaţie, comuniune spirituală. SATISFACEREA CONDIŢIILOR PRIMELOR TREI MOTIVAŢII CREAZĂ PREMISELE ACCE- SULUI LA SENS, adică la satisfacerea celei de-a patra motivaţii fundamentale. În loc de concluzii: Sindromul burnout se poate instala şi la cei mai bine pregătiţi, cei mai dedicaţi profesionişti. Pentru a vă proteja: nu neglijaţi autoanaliza, descoperiţi ce vă face să trăţi sentimentul de calm şi control, ce vă face să vă simţiţi competenţi, precum şi ce dă sens şi valoare eforturilor pe care vi le asumaţi. Acordul interior este cheia de boltă în prevenirea şi tratamentul burnout. ANEXĂ 1 Preconcepţiile iraţionale ale terapeuţilor Autor: Beck (1976) (traducere după Perczel Forintos (11) 1 Întotdeauna trebuie să am succes la toţi pacienţii mei 2 Întotdeauna trebuie să interpretez în mod strălucit şi profund cele auzite. 3 Întotdeauna trebuie să judec bine lucrurile. 4 Trebuie să ajut mai bine pacienţii mei, decât fac acum. 5 Este vina mea, dacă eşuez cu careva dintre pacienţii mei. 6 Nu am voie să eşuez, iar dacă se întâmplă totuşi, înseamnă că sunt un terapeut netalentat şi un om rău. 7 Succesele mele nu mai contează deloc, dacă odată am eşec. 8 Trebuie să fiu un terapeut exceţional, în mod evident mai bun decât alţii, pe care îi cunosc, sau despre care am auzit. 9 Trebuie să mă descurc şi cu pacienţii foarte dificili. 10 Toate şedinţele terapeutice trebuie să fie un succes. 11 Trebuie să folosesc mijloacele terapeutice cele mai bune şi cele mai recunoscute, şi încă într-o manieră excepţională. 12 Trebuie să fiu un terapeut vestit. 13 Nu ar fi voie ca în calitate de terapeut să am probleme emoţionale, dacă apar totuşi, voi fi decepţionat(ă) de mine. 14 Este important ca fiecare pacient să mă stimeze şi să mă îndrăgească. 15 Nu este permis să simt antipatie faţă de niciunul dintre pacienţii mei, şi mai cu seamă, să mi-o manifest. 16 Nu este permis să aştept prea multe de la pacienţii mei, pentru că sigur ar ajunge să mă urască. 12

13 ANEXĂ 2 Întrebări de autoanaliză pentru profesionişti (Ambuel, 25) o Care este provocarea cea mai mare în munca cu acest pacient şi familie? o Care este satisfacţia cea mai mare în munca cu acest pacient şi familie? o Cum reacţionez emoţional la acest pacient? În ce mod îmi exprim aceste emoţii? o o o o Cum/cât a beneficiat pacientul/familia prin munca ta? Experienţele tale anterioare au influenţat în vreun fel, au îngreunat sau ajutat, munca ta cu acest pacient şi familie? Ce ar da acestui pacient sentimentul de sens şi ţel? Ce ai învăţat despre tine, despre punctele tale forte şi cele slabe? Care sunt obiectivele tale de învăţare pentru viitor? Bibliografie: 1. Mitrofan, I., Buzducea, D., Psihologia pierderii şi terapia durerii, Bucuresti, Ed. Albedo, Luban-Plozza, B., Iamandescu, I.-B., Dimensiunea psihosocială a Practicii medicale, Buc., Ed. InfoMedica, Brunt, G., Burnout, co.za/news3.htm, transfer in Stora,J.B., Stresul, Ed. Meridiane, Buc., Popa-Velea, O., Sindromul Burn-out la medici, în Luban-Plozza, B., Iamandescu, I.-B., Dimensiunea psihosocială a Practicii medicale, Buc., Ed. InfoMedica, 2003, p Csabai, M., Molnár, P., Egészség, betegség, gyógyitás, Az orvosi pszichológia tankönyve, Springer, Budapest, Birkenbihl, V. F., Stresul un prieten preţios?, Gemma Press, Buc., *** Behind the white coat, adresa web, transfer in medpros.html 9. Maslach, Ch., A multidimensional theory of burnout, 1998, preluat de pe adresa web com/books?hl=en&lr=&id=ahfj16b-bduc&oi=fnd &pg=pa68&dq=%22maslach%22+%22a+multidi mensional+theory+of+burnout%22+&ots=ox9lpj rav_&sig=7t1cinxxt8-iodvwfsi5_owgkpc 10. *** Burnout Self Test, stress/brn/burnoutselftest.htm transfer in Perczel Forintos et al. ed., 2005, Kérdőivek, becslőskálák a klinikai pszichológiában, OPNI, Budapest 12. *** Stress management, org/mental/stress_management_relief_coping.htm transfer in Italia, S. et al., Evaluation and art therapy treatment of the burnout syndrome in oncology units, 2007, transfer în 2007 de pe adresa /ABSTRACT?CRETRY=1&SRETRY=0 14. Twycross R., Introducing Palliative Care 3rd ed., Abingdon, Radcliffe Medical Press, Gorkin, M., The Four Stages of Burnout, transfer de pe adresa burnbout.htm, în *** The function of supervision, biblio/functions_of_supervision.htm, transfer în Lippenmeier, N., ed., Szemelvények a német szuperviziós irodalomból, Supervizio Hungarica, I., Szécsény, Shulman, L., Interactional Supervision, 5th Ed., USA, Nash Press, Veress, A., Mişcarea Balint, Gruprile Balint, Ascona şi Monte Verita, în Luban-Plozza, B., Iamandescu, I.-B., Dimensiunea psihosocială a Practicii medicale, Buc., Ed. InfoMedica, 2003, p Pantea, V., Veress, A., Sindromul burnout studiu comparativ între medicii de familie formaţi şi neformaţi în munca balintiană, Buletinul asociaţiei Balint din România, Vol.8, nr.32, dec. 2006, p Längle, Alfried, The Art of Involving the Person The Existential Fundamental Motivations as Structure of the Motivational Process, European Psychotherapy/ Vol. 4 No , p Längle, Alfried, The Method of Personal Existential Analysis, European Psychotherapy/Vol. 4 No , p Furnică, Cristian, Analiză existenţială şi logoterapie în perspectivă psihopatologică şi terapeutică, teză de doctorat, nepublicată 24. Längle, Alfried, Burnout-Existential Meaning and Possibilities of Prevention, European Psychotherapy/ Vol. 4 No , p Weissman, D.E., Ambuel, B., Improving End-of-Life Care: A Resource Guide for Physician Education, Medical College of Wisconsin,1999. Adresă de corespondenţă: ilonagorog@yahoo.com 13

14 PSIHOTERAPIA CONTEXTUAL-MODULARĂ ÎNTR-UN CAZ DE SINDROM BURNOUT Dr. Cecilia Curis, M.F., Galaţi Abstract: In 1991, psychiatrist Francis MacNab laid the foundations of a therapeutic concept with it s emanation set in the traditional therapy named contextual modulated psychotherapy. It s objective consists of developing strategies that allow surpassing life problems, cultivating self-esteem, positive attitude and the active reorganization of the subjects social context. It s duration is limited to six sessions, a well structured therapy plan, giving the possibility of systematically follow up, on the subjects progress. Acting through the cognitive restructuring process it places the subject realistically in his environment (me-others, me-environment, me-myself relation), this brass tacks being expressed through time, space, cause and acceptation conceptions. Much of the therapy s success is brought by the establishment of an emphatic therapeutic relationship and of a satisfying working environment. In conclusion contextual modulated psychotherapy gives the possibility of growing and learning ways for dealing with the problems that appear in life. Key words: contextual modulated psychotherapy, self-esteem, positive attitude, therapy plan, therapeutic relationship. Deşi nerecunoscut de manualul DSM IV ca o entitate clinică, conceptul de burnout este centrat de trepiedul: epuizare fizică şi/sau psihică, depersonalizare profesională, atitudine negativă faţă de propriile împliniri. Statisticile estimează că o treime dintre medici suferă de burnout, 10% dintre ei ajungând la deteriorarea gravă a stării de sănătate prin depresie majoră, abuz de alcool sau de droguri. Linia de demarcaţie laxă între viaţa profesională şi cea personală, înclinând balanţa în favoarea activităţii profesionale, conduce în timp la epuizarea fizică, mentală şi emoţională. Am considerat potrivită abordarea psihoterapeutică a sindromului burnout prin modelul contextual-modular, întrucât subiectul este plasat în mod realist în contextul în care trăieşte, în care îşi manifestă temerile, aspiraţiile, reuşitele şi eşecurile. Am iniţiat demersul terapeutic pornind de la premiza că acest concept burnout reprezintă de fapt o situaţie de criză în viaţa profesională a medicului, cu consecinţe în plan personal. Ca metodă ce pune accent pe forţa personalităţii şi pe exersarea autocontrolului anxietăţii şi descurajării, realizează o restructurare a mecanismelor de coping vigilent, permiţând strategii active, căutarea informaţiei, susţinere socială, mijloace de înfruntare a situaţiei, pentru a o rezolva. În acelaşi timp, utilizează resursele existente, de necontestat, graţie plasticităţii şi capacităţii crescute de adaptare la situaţie, atribute specifice personalităţii medicului. Mecanismele de apărare fac apel la inteligenţă, în sensul în care aceasta este definită ca o capacitate de adaptare la situaţii noi (Lagache). Particularitatea cazului şi în acelaşi timp, dificultatea terapiei a fost reprezentată de stabilirea unei relaţii terapeutice empatice, fără a fi bazată pe atitudinea în oglindă sau pe cea a identificării şi confraternităţii, care puteau conduce la empatie excesivă, fiind sursa unui posibil eşec. Atitudinea abordată de terapeut a fost moderat autoritaractivă, fără a deposeda pacientul de atributele sale. Medicul aflat în postura de pacient a perceput situaţia sa ca pe o predare a controlului, o dovadă de vulnerabilitate şi o dependenţă sentimentală, pe care în mod obişnuit şi le reprimă. Această dificultate în stabilirea contractului de lucru satisfăcător, a fost înlăturată prin redactarea unui contract terapeutic în care am menţionat tipul de colaborare, durata şi numărul şedinţelor, natura problemei, făcând astfel referiri la amploarea dezvăluirilor şi la evitarea declanşării mecanismului rezistenţelor, temele de meditaţie şi exerciţiile pentru acasă. Rezumatul şedinţelor de psihoterapie contextualmodulară Pacienta S.R. în vârstă de 35 de ani s-a prezentat la terapie pentru senzaţie de fatigabilitate, fiind excluse cauzele organice, iritabilitate, sentimente de frustrare intense şi nemulţumire, concretizate în ultima perioadă în dorinţa de a renunţa la profesia de medic. Planul şedinţelor de psihoterapie aspecte particulare ale psihoterapiei contextual-modulară Şedinţa I Întâlnirea terapeutică: stabilirea unui contact de lucru satisfăcător cu clientul; stabilirea empatiei; câştigarea încrederii colaborare deschisă, explicaţii clare, în termeni simpli. Relaţia terapeutică se construieşte în trepte, pentru fiecare şedinţă de psihoterapie, fiind important primul contact, care va constitui baza pentru întâlnirea următoare. Este o relaţie de colaborare active între client C şi terapeut T. Natura problemei anxietatea de intensitate şi durată, cu frecvenţa din ce în ce mai mare. Anxietatea creează iritabilitate, care afectează relaţiile cu familia, cu colaboratorii şi cu părinţii, aducând prejudicii şi sistemului de norme şi valori şi autostimei. Problema este percepută ca fiind gravă, prin: afectarea fizică fatigabilitatea, generând sentimente de frustrare, iritabilitate şi nemulţumire; 14

15 15

16 socială scăderea empatiei, criticism neobişnuit, rigiditate; stare afectivă anxietate; conţinutul fanteziilor mod de gândire, convingeri şi supoziţii disfuncţionale; evidenţierea resurselor curente, de a face faţă existenţei suportul familial, autostimă, realizările profesionale, poziţia socială, statutul de medic; expectaţiile subiectului în legătură cu psihoterapia depăşirea situaţiei de criză, antrenamentul asertiv, renunţarea la atitudinea de medic salvator. În timpul primei şedinţe am abordat şi conexiunile C cu trecutul, pentru a realiza o ancorare a acestuia şi pentru a putea utiliza resursele, de care dispune C, iar prezentul a fost comparat cu o perioadă de tranziţie spre viitor, în care toate problemele au fost rezolvate prin abordarea unui alt mod de viaţă managementului cotidianului. Am recomandat ca temă pentru acasă meditatia la condiţia de medic salvator şi întocmirea unui tabel în care să se noteze contextul în care apare anxietatea, momentul, evenimentul declanşator, tipul activităţii desfăşurate în momentul respectiv şi evaluarea stării de anxietate, pe o scală de la 10 la 100. Despărţirea s-a desfăşurat în condiţii de încredere şi optimism. Am reuşit să stabilim problema prioritară anxietatea, legată de posibilitatea de a greşi vreun diagnostic / tratament. Intensitatea, durata şi frecvenţa acesteia afectează relaţiile interpersonale (rigiditate în relaţiile cu P şi colaboratorii, scăderea empatiei, scăderea autostimei, afectarea relaţiilor de familie). În plan fizic, C a relatat apariţia senzaţiei de fatigabilitate, stările afective sunt dominate de senzaţia de anxietate, iar fanteziile (modul de gândire), sunt centrate de dorinţa de a renunţa la profesie. C este prinsă între dorinţa de a renunţa la profesie, datorită anxietăţii marcate, şi datorie (necesitatea de a realiza un venit lunar, cu care să contribuie la bugetul familiei). Conştientizează că pe măsură ce trece timpul devine mai nesigură, se culpabilizează permanent şi nu mai reuşeşte să şi menţină echilibrul emoţional, voliţional şi social, în ciuda influenţelor suportate ale familiei şi ale anturajului. Prioritară a fost stabilirea unui orar de lucru, care să se limiteze strict la orele de program impuse şi renunţarea la atitudinea de medic salvator. Am convenit că schimbarea nu se va putea realiza fără modificări comportamentale şi atitudinale şi că uneori rezolvarea unei probleme înseamnă transpunerea problemei respective într-un alt context. Am căzut de acord că anxietatea reprezintă o componentă a vieţii cotidiene şi că nu o putem elimina definitiv şi complet. Important este că o putem controla, astfel încât să nu afecteze calitatea vieţii. Tema pentru acasă a fost reprezentată de întocmirea unui tabel, în care trebuiau notate comportamentele, emoţiile, modul în care erau controlate acestea, notând totodată şi ora, ziua şi evaluând starea anxioasă pe o scală de la 0 la 100. Şedinţa II C şi-a exprimat dorinţa de a continua terapia. Am discutat despre realizarea temei pentru acasă, pe care C nu a îndeplinit-o, motivând lipsa de timp. Am fixat un obiectiv al şedinţei controlul anxietăţii, şi am pornit de la geneza anxietăţii, explicându-i că există un tip de anxietate asimilabilă existenţei, sursa fiind necesitatea de a lua decizii şi de a întreprinde acţiuni, a căror finalitate ne rămâne necunoscută, până în momentul producerii lor. Scopul psihoterapiei nu este de a lupta împotriva acestei anxietăţi, ci de a activa resursele disponibile, pentru a o menţine în limite fiziologice. Al doilea tip de anxietate patologică, reprezintă tot ceea ce trăieşti tu. Aici intervine psihoterapia pentru a-ţi activa resursele şi de a-ţi creşte capacitatea de control a anxietăţii. Am realizat o hartă a anxietăţilor, în funcţie de sectoarele existenţiale afectate. C s-a referit, astfel, în mod strict, la afectarea relaţiilor interpersonale cu familia, cu pacienţii şi cu colaboratorii. Originile anxietăţii constau tocmai în natura acestor relaţii. Am considerat necesară ancorarea în trecut, pentru a putea face apel la resursele C, cu ajutorul cărora C s-a proiectat în viitor. Explicarea mai profundă a adus în lumină sursa primară a anxietăţii, astfel modelul parental, unde mama era hiperprotectoare şi anxioasă, atitudine care se manifestă şi în prezent. I-am explicat C că există două tipuri de îngrijorări: cele de tipul I se referă la evenimentele cotidiene (aici încadrându-se îngrijorările legate de situaţia materială, situaţia profesională şi bunăstare a familiei); cele de tipul II se referă chiar la gândurile legate de îngrijorări, cauzate de faptul că subiectul manifestă îngrijorare. În această şedinţă am pus accent pe relaţiile interpersonale, clarificând, astfel, unele aspecte: relaţia cu pacienţii, este una de parteneriat, în care fiecare îşi asumă o serie de responsabilităţi, iar medicul nu le poate prelua şi pe cele ale pacientului; relaţia cu soţul, unde se pune problema de a petrece cât mai mult timp împreună, weekend-uri în afara oraşului, activităţi gospodăreşti desfăşurate împreună; cu mama, stabilirea clară a statutului de adult al fiicei; cu colaboratorii, prin degrevarea medicului de sarcinile nemedicale, (facturi şi diverse servicii). În privinţa resurselor şi a abilităţilor de a face faţă diverselor situaţii, ele există cu certitudine, fapt demonstrat de bunul mers al activităţii medicale şi auxiliare, atâţia ani. Deficitul constă în incapacitatea de relaxare, în incapacitatea de ierarhizare a priorităţilor şi a valorilor, cât şi atribuirea tuturor atribuţiilor şi a eşecurilor propriei persoane. Consecinţele anxietăţii se resimt în alterarea calităţii vieţii, a stării de îngrijorare, aproape continue, cu diverse acuze fatigabilitate, cefalee, perturbarea unor relaţii interpersonale, discuţii în familie şi insatisfacţia. C şi-a însuşit în decursul acestei şedinţe, atât tehnica imaginaţiei dirijate, cât şi anxietatea sa, care poate fi imaginată, ca apa unui pârâu ieşit din matcă. Treptat, C învaţă 16

17 să redirecţioneze şuvoiul spre matcă. În plan cognitiv, evaluarea consecinţelor, în situaţiile în care C şi-ar pierde autocontrolul (ex.: pacienţi revendicativi, număr excesiv de pacienţi, etc.). Tema pentru acasă constă în exersarea aptitudinilor de control, prin imagerie a stărilor anxioase. Şedinţa III A fost centrată asupra opiniei sferei comportamentale şi afective. S-a realizat ancorarea în trecut şi proiectia spre viitor a C. Etapele parcurse au fost aceleaşi (întâlnire empatie începerea terapiei, recapitulare). S-a trecut treptat spre obiectivul propus în această şedinţă, abordând anxietatea, ca obiectiv specific şedinţei II, discutându-se şi despre tema pentru acasă. Am enumerat cele trei aspecte ale problemei principale ale C: a) problema ca atare, care a rămas aceeaşi anxietatea, legată de profesia suprasolicitantă; b) reacţia C la problema iritabilitatea, fatigabilitatea, criticismul şi scăderea empatiei; c) reacţia la reacţia avută de C apatie, pseudoactivism, disperare şi dorinţa de a renunţa la profesie. S-a conştientizat faptul că din dorinţa de a-şi redobândi autocontrolul, acordă din ce în ce mai mult timp profesiei, in detrimentul propriei persoane şi a familiei. Analiza comportamentului C, din trecut, relevă faptul că, în relaţia cu pacienţii, C era mai puţin permisivă, mai empatică şi la fel de responsabilă. Ulterior, treptat şi-a însuşit atitudinea de medic salvator şi odată cu creşterea substanţială a numărului de pacienţi, această atitudine a devenit autodistructivă. Alternativele găsite la sugestia T, după analiza situaţiei sale, prezintă şi o proiecţie în viitor, care au condus la următoarele concluzii: renunţarea la atitudinea de medic salvator; îndrumarea pacienţilor spre alte cabinete medicale (ambulatoriu / de specialitate); neacceptarea unor motivaţii de ordin personal (prezentare la cabinet după terminarea programului, datorită programului de lucru al pacientului, motivaţii de ordin familial sau social) solicitarea la domiciliul C la sfârşitul săptămânii; telefoane la ore nepotrivite sau în timpul concediului de odihnă. O modalitate de recuperare găsită de C, fără a renunţa, temporar, la activitate, a fost organizarea unor ieşiri în natură, împreună cu familia sau prietenii, pe parcursul întregului weekend şi repartizarea perioadei concediului legal, în mai multe etape. Ca terapeut am identificat schemele dezadaptative timpurii modelul schemei conditionale fiind dacăatunci, C acţionând conform unor imperative categorice eu va trebui, acestea constituind realităţi incontestabile. Modelul de gândire utilizat de C în aproape toate situaţiile era: o dacă voi refuza un pacient, atunci voi fi considerat un medic incompetent; o dacă nu voi rezolva problema unui pacient, voi fi considerată iresponsabilă. o etc. Referitor la istoricul C, am descoperit că mama sa era excesiv de critică, subminând încrederea în sine a copilului, oscilând între această atitudine şi cea hiperprotectoare. Din acest motiv, la orice eşec (inevitabil), un tratament fără eficienţă terapeutică aşteptată, o nemulţumire / reproş, din partea pacientului, o critică a pacienţilor, considerându-le eşecuri şi realizând permanent comparaţii cu colegii, concluzia fiind, de fiecare dată, că este total necorespunzătoare, din punct de vedere profesional. Alte scheme dezadaptative identificate au fost: centrarea exagerată asupra celor din jur, motiv pentru care îşi reprima nevoile personale şi ostilitatea; tendinţa spre sacrificiu, fiind excesiv de sensibilă la durerea celorlalţi; se fereşte să provoace nemulţumire semenilor săi, chiar îndreptăţită fiind de situaţie; hipervigilenţa concentrarea asupra negativismului şi vulnerabilitatea exagerată la erori. Restructurarea cognitivă, ca obiectiv al psihoterapiei, s-a realizat prin readaptarea schemelor şi folosirea acestora doar în situaţii adecvate. Am folosit explicaţiile pentru ca P să înţeleagă că modul său de a se comporta este consecinţa unor condiţionări din copilărie, impuse de persoane semnificative în viaţa sa şi cărora le acordă o importanţă prea mare. Faptul că acum a descoperit originea problemelor sale, o ajută să conştientizeze, mai exact, modul în care a ajuns în situaţia respectivă. Tema pentru acasă a constat în explorarea zonelor de libertate. C a trebuit să-şi rezerve cinci minute zilnic pentru a-şi imagina ce s-ar fi întâmplat dacă nu s-ar mai fi conformat tuturor dorinţelor şi cerinţelor celorlalţi. I-a fost cerut ca să-şi noteze în agenda sa personală trei obiective pe care şi le-ar dori să le atingă. Şedinţa IV Obiectivul şedinţei este conştientizarea rolului activ, jucat de pacient, în modificarea comportamentului pe care îl va adopta contextului situaţional. Întâlnire empatie intrare în terapie recapitulare. Evenimentele petrecute în intervalul dintre şedinţe au fost: C a fost încurajată să extragă problema anxietatea, detaşând-o de conexiuni şi stări afective şi să exprime, în mod concret, dificultatea cu care se confruntă; C a fost ajutată să facă distincţia dintre abordarea pe probleme şi cea axată, pe starea afectivă. Problema renunţarea la profesie. Reacţiile emoţionale anxietatea. P a fost învăţată să privească problema sa ca pe un factor stresant care acţionează asupra sa, provocând diferite răspunsuri emoţionale, comportamentale, verbale şi fizice. Confruntarea subiectului cu factorul stresant este percepută conform atitudinilor expectaţiilor, experienţei 17

18 personale, modelelor de a face faţă situaţiilor, autostimei, resurselor adaptative şi capacităţilor de a utiliza aceste resurse. Consecinţele stresului primar este apariţia stresului secundar. Iamandescu I. B. preciza că stresul psihic are un caracter primar, atunci când este rezultatul unei agresiuni recepţionate din sfera psihică şi un caracter secundar care ar fi o reacţie de însoţire sau de conştientizare a unui stres fizic sau biologic, căruia i se acordă o semnificaţie ameninţătoare sau de altă natură. P i-a fost explicat că natura obiectivă a stresorului este mai puţin importantă decât evaluarea subiectivă pe care i-o acordă, nu contează ce ţi se întâmplă, ci cum reacţionezi la ce ţi se întâmplă H. Selye. Am învăţat C să aducă la un numitor comun problema şi modul ei de rezolvare, în sensul rezolvării ei, ţinând cont de resursele de care dispune. Şi că o regulă generală, C trebuie să-şi fixeze obiective realiste, pentru a realiza un management situaţional adecvat. Sarcina terapeutică Până la şedinţa următoare să noteze în caietul de automonitorizare, de câte ori a complicat problema, cu stări afective şi ruminaţii interioare. Când se întâmplă acest lucru, să se oprească din activitate pentru 30 de secunde, să inspire profund şi să-şi acorde un răgaz pentru a se elibera de tensiuni, să-şi adreseze un mesaj pozitiv mă voi concentra asupra calităţilor care m-au ajutat să devin ceea ce sunt şi să am atâtea reuşite notând, apoi, propriile reacţii. Şedinţa V Este rezervată cultivării autostimei şi conştientizării aspectului dinamic al eului. Necesitatea de bază a unui mecanism de coping eficient constă în cultivarea simţului intern al coerenţei, noţiune care include şi dimensiunea socială a solicitărilor individului. Şi cum tot ceea ce ţine de social implică şi relaţii interpersonale, sursa anxietăţii C, am accentuat relaţia T C, în această şedinţă. T acţionează ca un model, dar în acelaţi timp structurează planuri de psihoterapie, care prin indicaţiile oferite ajută C să-şi clarifice natura tuturor relaţiilor interpersonale. În această şedinţă am stabilit cum pot fi realizate evaluările pozitive şi disfuncţiile între problema şi încărcătura sa emoţională. Am rugat-o să relateze un eveniment, considerat negativ în trecut şi care în prezent a fost apreciat pozitiv (imposibilitatea imunizării unui sugar prezentat la vaccinare, datorită existenţei unei afecţiuni respiratorii intercurente, a fost privit ca un fapt pozitiv, oferind posibilitatea de a evalua creşterea şi dezvoltarea acestuia şi profilaxia rahitismului). S-a realizat astfel, distincţia între problema imposibilităţii vaccinării şi încărcătura emoţională, frustrarea şi iritarea C, provocată de boala sugarului şi neglijenţa mamei. Tranziţia a evidenţiat caracterul dinamic al egoului şi faptul că depăşirea limitelor unui comportament conformist nu trebuie privită ca un fapt negativ, ci ca o adaptare la situaţie. C relatează că modalitatea anterioară de exprimare a egoului avea caracteristicile psihocomportamentale ale temperamentului flegmatic, iar dimensiunea sa polară era introversia. S-a recunoscut în tipul emotiv, activ şi secundar (obişnuieşte să fie preocupată, multă vreme, de un eveniment, chiar şi evenimentele minore având un ecou îndelungat). Relaţiile interpersonale erau percepute ca şi constrângeri, impuse din cei din jur, C uitând faptul că prin poziţia şi statutul său, are capacitatea de a stabili anumite reguli. În ceea ce priveşte noţiunea de conflict şi decizie, C recunoaşte că prin creşterea asertivităţii şi a capacităţii de autocontrol, a fost capabilă, de la începutul terapiei, să aplaneze situaţiile conflictuale şi să ia decizii corespunzătoare. C a fost rugată să enumere câteva experimente, în care a jucat un rol pozitiv şi să argumenteze cum a apreciat faptul că, rolul ei a fost considerat pozitiv de către anturaj. A fost rugată, de asemenea, să relateze, sub aspect emoţional, respectivele situaţii. La finalul şedinţei, C a fost încurajată să vorbească despre relaţia terapeutică. Tema pentru acasă a fost monitorizarea până la şedinţa V, a fluctuaţiilor autostimei, în cadrul diverselor relaţii interpersonale şi a situaţiilor de viaţă şi întocmirea unei liste a calităţilor sale, atât în viziunea proprie, cât şi în viziunea persoanelor apropiate. Şedinţa VI Discuţia temei pentru acasă a scos la iveală faptul că P şi-a structurat o nouă convingere, aceea că poate fi considerat la fel de bună ca şi cei din jur, în sensul că posedă şi defecte şi calităţi. A conştientizat, de asemenea, faptul că atitudinea complezentă din copilărie nu mai este potrivită poziţiei sale actuale şi situaţiilor cu care aceasta se confruntă. Rezistenţa depistată s-a referit la faptul că P nu poate accepta încă spectrul potenţialelor eşecuri şi necesitatea de a-şi fixa uneori standarde mai joase. Nucleul şedintei a fost structurat în jurul evaluării rezultatului şi a eficienţei şedinţelor anterioare şi a necesităţii de a lua o hotărâre, în ceea ce priveşte sfârşitul terapiei sau necesitatea continuării cu un alt tip de terapie. C a fost ghidată să privească eşecurile şi problemele din trecut ca pe nişte provocări ale destinului, care necesită o abordare constructivă a evenimentelor viitorului. Apoi, C a fost întrebată ce lucruri prezintă importanţa şi interes pentru propria persoană şi a fost rugată să stabilească o ierarhie a acestora. Am realizat împreună un portret trecut al C şi unul actual, pentru a identifica schimbările. C a recunoscut că s-a schimbat, că suportă mai uşor presiunile şi că stările anxioase s-au redus ca frecvenţă şi intensitate, putând fi controlate, în majoritatea situaţiilor, iar capacitatea de autocontrol s-a imbunătăţit. Este capabilă să identifice zonele de eşec, dar are încă dificultăţi în managementul depăşirii lor. Are capacitatea de a anticipa evenimentele, dar manifestă încă anxietate în privinţa pregătirilor de a le înfrunta, iar nivelul autostimei este încă scăzut. La sfârşitul şedintei, am apreciat pozitiv schimbarea C şi obiectivele pe care şi le-a propus, recomandându-i, totuşi, să urmeze un program de psihoterapie cognitivă, pentru 18

19 persoanele cu stimă de sine scăzută. C a solicitat expunerea şi a altor tipuri de terapie, acceptând, în final, varianta psihoterapiei de grup. Concluzia T: P cu tulburare de personalitate (incadrată in grupa C personalităţi anxioase şi ineficiente tip evitant, conform DSH IV A.P.A. 1994), cu stimă de sine scăzută, reprezentând un factor de vulnerabilitate, în condiţiile constrângerii rolului (constrângerile datoriei), conduc la apariţia sindromului burnout, ca efect al uzurii capacităţii de a îndeplini obligaţiile şi rolurile de viaţă. Particularitatea cazului a fost reprezentată de faptul ca P, prin formaţia sa de medic, a conştientizat că prezintă o problemă, a cărei rezolvare constă într-o abordare psihoterapeutică şi nu medicală. Prognosticul favorabil, dacă P va continua terapia şi va învăţa, în mod eficient să se adapteze situaţiilor, prin valorificarea simţului intern al coerenţei. Evoluţia şi implicit, prognosticul, va fi dependenţa şi de adresabilitatea P, la psihoterapie, atunci când va avea recăderi sau va traversa situaţii de criză. Bibliografie 1. Hipnoterapia teoria si practica I. Hodevici, Ed. Dual Tech, Bucuresti, 2006; 2. Strategiile psihoterapie cognitiv-comportamentale I.Hodevici, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2007; 3. Psihoterapia cazurilor dificile I. Hodevici, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2003; 4. Psihoterapia cognitiv-comportamentală Managementul stresului pentru un stil de viaţă optim I. Hodevici, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti, 2005; 5. Psihoterapia de scurtă durată I. Hodevici, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2004; 6. Psihopatologie şi psihiatrie pentru psihologi F. Tudose, C. Tudose, L. Dobronici, Ed. Info Medica, Bucureşti, 2002; 7. Psihiatrie în practica medicală F. Tudose, C. Tudose, Ed. Info Medica, Bucureşti, 2002; 8. Fundamentele în psihologia medicală Psihologie clinică şi medicală în practica psihologului F. Tudose, Ed. Fundaţia României de Mâine, Bucureşti, 2006; 9. Psihologia vârstelor Graţiela Simion, Ed. Fundaţia României de Mâine, Bucureşti, 2007; 10. Aici şi acum Ghidul psihoterapeutului Vol I şi II A. Moreau, Ed. Astrobios, Bucureşti, 2005; 11. Elemente de psihoterapie integrativă I. Dafinoiu, Ed. Collegium; 12. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 14 th Edition, DSM IV, Washington D.C., 1994; 13. Cum să te aperi de stres Patrick Legeron, Ed. Trei, Bucureşti, 2003; 14. Tratat de Psihopatologie C. Enachescu, Ed. Collegium, Bucureşti, 2005; 15. Psihosomatică între medicină şi cultură o abordare cognitiv-comportamentală O. Joja, Ed. Paideia, Bucureşti, 2004; 16. Psihanaliza şi copilul Francoise Dolto, Ed. Trei, Bucureşti, 2005; 17. Tratat de Psihotraumatologie Peter Riedesser, Gottfried Fisher, Ed. Trei, Bucureşti, 2007; 18. Psihologia cognitivă Elena Claudia Rusu, Ed. Fundaţia României de Mâine, Bucureşti, 2007; 19. Psihozele şi neurozele adultului A. Manus, Ed. Stiinţifică, Bucureşti, 1998; 20. Psihologia personalităţii M. C. Tutu, Ed. Fundaţia României de Mâine, Bucureşti, 2007; 21. Istoria Psihologiei Gr. Nicole, Ed. Fundaţia României de Mâine, Bucureşti, 2006; 22. Teorie şi practica în psihodiagnoză M. Niculescu, Ed. Fundaţia României de Mâine, Bucureşti, 2007; 23. La psychologie de l intelligence J. Piaget, ed. Armand Colin, Paris, 1967; 24. Psihiatrie A. Romila, Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, Adresă de corespondenţă: cecilia_curis@yahoo.com 19

20 SINDROMUL DE BURN-OUT ÎNTÂLNIT LA PERSONALUL MEDICAL CARE LUCREAZĂ ÎN SERVIICIILE DE ÎNGRIJIRI PALEATIVE ŞI SPRIJINUL ACORDAT ACESTUIA psih. dr. Ioana Omer, Spitalul de bolnavi cronici şi geriatrie «Sf. Luca», Bucureşti Rezumat: Sindromul «burn-out» poate fi determinat de hiperimplicarea de lungă durată în situaţii şi activităţi solicitante emoţional şi se caracterizează prin epuizare fizică şi/ emoţională, depersonalizare profesională şi scăderea satisfacţiei profesionale. În secţiile de îngrijiri paleative sursele generatoare de burn-out pot fi: numărul mare de solicitări, reacţiile emoţionale negative ale pacienţilor sau familiilor proiectate uneori asupra membrilor echipei terapeutice, perioade de decese numeroase, etc. Sindromul poate fi ameliorat prin consiliere, psihoterapie individuală sau psihoterapie de grup în cadrul grupurilor Balint. Abstract: The Burn out syndrome can be caused by the involvement for many years in situations and activities wich implies a lot of emotional stress. This syndrome include physical and emotional exhaustion, loss of professional identity and satisfaction. In the departments of palliative medicine the causes of this syndrome can be: many requirements, negative emotional reactions of the patients and of their families wich are directed toward the members of the therapeutic team, frequent deaths etc. This syndrome can be diminished by professional support, individual or group psychotherapy with Balint method. 1. Sindromul burn-out: generalităţi În 1982 medicul canadian M. Lauderdale dedica o monografie sindromului de epuizare profesională, aşa numitul sindrom burn-out, care desemna epuizarea resurselor individuale care îi provoacă individului o scădere globală a întregului potenţial de acţiune. Definiţiile «burn-out-ului» îl caracterizează ca fiind o stare de epuizare emoţională şi fizică, generată de implicarea exagerată şi de lungă durată în situaţii şi activităţi solicitante emoţional şi care poate apărea la indivizii ce desfăşoară activităţi profesionale ce impun relaţionarea intensă cu clienţii (personal medical, profesori, avocaţi, etc.) Studiile făcute iniţial asupra cauzelor şi efectelor stresului profesional au conturat după numeroase cercetări existenţa ca entitate de sine stătătoare a sindromului burn-out ca rezultantă a unui stres profesional îndelungat. Între cele două există însă câteva elemente de diferenţiere. Astfel, stresul profesional apare ori de câte ori sarcinile de muncă depăşesc resursele adaptative ale individului, în timp ce sindromul burn-out constituie faza finală a dezadaptării, datorită unui dezechilibru îndelungat între cerinţe şi resurse. O altă distincţie se referă la faptul că stresul nu conduce întotdeauna la atitudini şi comportamente negative din partea indivizilor putând fi chiar benefic (eustress), în timp ce burn-out-ul este asociat de fiecare dată cu trăiri negative. Studiile efectuate asupra manifestărilor sindromului burn-out la personalul medical au pus în evidenţă în unele cazuri o rată crescută de tulburări psihopatologice ca: depresii, anxietăţi, fobii, tentative suicidare, adicţii diverse, în special alcoolul şi tutunul. Medicii aparţin unui grup social clar definit şi trebuie menţionat că există anumite specialităţi medicale în care fenomenul de burnout este mai frecvent (medicii de urgenţă, medicii oncologi din clinicile de oncologie, medicii din secţiile de îngrijiri paleative). Se pare cã medicii de familie nu sunt scutiţi nici ei de stresul care poate conduce la manifestãri ale sindromului burnout. Sindromul burn-out poate debuta prin aşa-numitul sindrom «rust-out» (1) caracterizat printr-o stare de nemulţumire generată de lipsa de motivaţie profesională. El se manifestă prin oboseală cronică, un sentiment continuu de disconfort, insomnie, gândire negativă, predispoziţie la conflicte etc. În faţa acestei situaţii, există două atitudini contraproductive tipice. Cea mai frecventă şi care duce cel mai repede spre «burn-out» este aceea în care organismul este suprasolicitat pentru a compensa dificultatea de atingere a obiectivelor propuse, lipsa de eficienţă şi randament. Subiectul nu-şi redefineşte priorităţile, nu renunţă la nici una dintre sarcinile de servici şi nici nu concepe vreo schimbare în activităţile zilnice ci doar încearcă prin suprasolicitare fizică şi psihică să revină la standardele de altădată. A doua variantă este retragerea forţată, programată (exemplul tipic: concediul de odihnă). Ambele strategii duc la epuizare precoce, întrucât nu ţin seama de nevoile reale, obiective ale organismului ci de ceea ce îşi imaginează subiectul că ar fi necesar pentru ca acesta să fie eficient. Tabloul clinic al «burn-out» include majoritatea simptomelor de la «rust-out», cu diferenţa semnificativă că acestea au o cotă mai accentuată de ireversibilitate, iar dereglările de ordin psihic (insomnia, oboseala, incapacitatea de concentrare, de memorizare, scăderea atenţiei până la un prag critic) fac continuarea activităţii aproape imposibilǎ. F. Tudose (2003) arată că tabloul clinic al sindromului de burn-out cuprinde : semne şi simptome somatice: cefalee continuă, tulburări gastro-intestinale, astenie, fatigabilitate; comportamente neobişnuite: iritabilitate, intoleranţă şi incapacitatea de a înţelege şi empatiza cu ceilalţi, criticism nejustificat, lipsă de încredere, atitudine de superioritate faţă de ceilalţi; atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezistenţă la schimbare, pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de muncă dar realizează tot mai puţin din ceea ce-şi propune fără să fie pe deplin conştient de acest lucru) Sindromul de burn-out are o evoluţie stadială: 1. stadiul I se caracterizează prin nelinişte, confuzie şi apariţia frustrării 2. stadiul al-ii-lea se caracterizează prin frustrare intensă şi nemulţumire 3. stadiul al-iii-lea se caracterizează prin apatie, renunţare, disperare 20

21 F.Tudose (2000) arată că sindromul de burn-out are la bază triada: 1. epuizare fizică/ psihică 2. depersonalizare profesională 3. atitudine negativă faţă de propriile împliniri Acest sindrom apare frecvent la persoanele caracterizate prin perfecţionism, cu un nivel ridicat de implicare şi responsabilitate (tipul de personalitate A). Tipul A are următoarele caracteristici: este competitiv, în acţiune, grăbit, dornic să fie primul, neinfluenţabil, exigent, perfecţionist, ambiţios, ferm angajat, hiperimplicat, motivat pentru succes şi devotat acestuia, munceşte şi când se relaxează, îşi planifică fiecare minut, devine nervos când trebuie să stea fără să facă nimic, este obsedat de muncă. El acordă o foarte mare importanţă activităţii profesionale şi munceşte multe ore pe zi. Acest tip de persoane percep mediul înconjurător ca fiind foarte solicitant, simt că nu au suficiente resurse să-i facă faţă, sunt permanent în criză de timp. Tipul de comportament A este caracteristic persoanelor acreditate succesului, constant angajate în lupta de a reuşi, de a se autodepăşi, de a bate recorduri şi predispuse ca atare la afecţiuni cardiace (infarct de miocard, hipertensiune arterială, etc.). 2. Surse actuale de stres cu rol în declanşarea sindromului de burn-out La ora actuală, în serviciile de sănătate din România, există o multitudine de surse de stres care pot duce la instalarea sindromului de «burn-out» după cum urmează (3): suprasolicitarea fizică şi psihică (număr mare de pacienţi, de ore de lucru, responsabilităţi multiple); nerecunoaşterea calităţii activităţii; lipsa încurajărilor şi a gratificaţiilor morale; legislaţia sanitară ambiguă; comunicare deficitară interclinică; insatisfacţii profesionale (dotare deficitară, condiţii precare, lipsă de medicamente, etc); lipsa echipei (lipsa comunicării, slaba competenţă a personalului din subordine, nesiguranţă decizională); birocraţia excesivă; teama pentru viitor; perspective profesionale reduse; dificultăţi pecuniare majore; condiţia precară socio-economică a pacienţilor; nivelul redus de cultură medicală a pacienţilor/ aparţinătorilor- probleme de comunicare. Situaţia personalului medical care se dedică îngrijirii bolnavilor terminali este şi mai aparte, fiind marcată permanent de suferinţă şi moarte. Sursele de stres întâlnite la acest nivel în îngrijirile paliative sunt (4,5,3): confruntarea zi de zi cu moartea («impregnare cu moarte»), defetismul care înconjoară specialitatea; proiecţia perspectivei morţii proprii şi/ sau a persoanelor dragi; «contaminarea» cu trăirile de frică, durere, suferinţă, revoltă ale celor asistaţi; sentimentul neputinţei (în a elimina durerea, în a preveni moartea, în a rezolva diverse probleme ale pacientului ); reacţiile emoţionale extreme ale pacienţilor, ingratitudinea şi învinuirile familiilor, adesea proiectate asupra membrilor echipei; număr mare de solicitări; lipsa altor servicii similare; confruntarea cu conspiraţia tăcerii (dorinţa aparţinătorilor, opţiunea altor specialişti de a păstra secret diagnosticul sau prognosticul); perioade de decese numeroase; solicitare/ implicare emoţională excesivă; ambiguităţile multor decizii terapeutice; climatul etic neclar al îngrijirilor paliative; insuficientă înţelegere şi sprijinire din partea instituţiilor şi a comunităţii. Factorii capabili să erodeze sănătatea medicului aflat în serviciile cu letalitate ridicată sunt supraimplicarea şi supraresponsabilizarea (1). În acest sens s-a imaginat (6) un instrument practic de autoestimare a nivelului calitativ al asistenţei medicale acordate pacientului. Un continuum al prestaţiilor medicale notat convenţional pe o scară între 1 şi 10, poate cuprinde următoarele tipuri de comportamente: 1. Abandonul: retragerea voluntară a asistenţei sau abuzul activ asupra pacientului 2. Neglijarea: răceala, agresivitatea arătate în mod constant pacientului; 3. Detaşarea/ indiferenţa: acordarea unei asistenţe medicale formale, fǎrǎ implicare emoţională, preocuparea doar pentru binele fizic al pacientului; 4. Atitudinea de suport voluntarǎ, însoţitǎ de respect pentru bolnav; preocupare atât pentru binele fizic şi psihic ale acestuia; 5. Empatie exprimatǎ: împărtăşire realǎ a suferinţei exprimate de pacient; exprimarea liberǎ a sentimentelor de cǎtre pacient şi abţinerea de la formularea de judecǎţi de valoare de cǎtre medic; 6. Simpatie: exprimarea simpatiei faţǎ de pacient, încălcarea ocazionalǎ a neutralitǎţii afective; 7. Supraimplicarea ocazionalǎ: încercǎri periodice de ajutor din partea medicului, chiar fărǎ să existe o cerere expresǎ din partea pacientului; 8. Supraimplicare permanentǎ: pacientul- privit ca obiect al unor sarcini care trebuie neapǎrat efectuate (fǎrǎ o cerere expresǎ din partea pacientului) 9. Supraimplicare eroicǎ: încercǎri disperate din partea medicului de satisfacere a tuturor nevoilor pacientului; cultivarea dependenţei pacientului faţǎ de medic, reprimarea oricǎror tentative de autonomie; 10. Fuziunea personalitǎţilor: abandonarea oricǎror nevoi ale medicului în relaţia cu pacientul; ţelul medicului este satisfacerea tuturor nevoilor de moment ale pacientului. Tipurile 4,5, şi 6 sunt benefice şi eficiente pentru ambii parteneri ai relaţiei Tabelul nr. 6. Tipuri de comportament ale medicului faţǎ de bolnavii incurabili (6) Din analiza tabelului comportamentele corespunzătoare nivelurilor 7-10 sunt contraproductive, fiind surse generatoare de «burn-out». De aceea asistenţa psihologicǎ a medicilor care lucrează în astfel de servicii este imperios necesară, pentru menţinerea la nivel înalt şi pe termen lung a motivaţiei şi competenţei profesionale. 21

22 3. Sprijinul acordat echipei terapeutice În vederea ameliorării acestor probleme care pot apărea în îngrijirea pacienţilor terminali personalul medical poate beneficia la rândul său de consiliere şi psihoterapie individuală. Dintre tehnicile recomandate putem cita aici: tehnicile de relaxare, antrenamentul autogen Schulz, sau terapiile cognitiv-comportamentale, îndreptate în douǎ direcţii (1): 1. conştientizarea problemei specifice, dar şi a altor parametri, ca de exemplu, nivelul autostimei, al încrederii în sine, motivaţia profesionalǎ, calitǎţile empatice, etc. 2. schimbarea stilului comportamental dezadaptativ, prin identificarea cauzelor care au generat problema respectivă cât şi a unor factori psihocomportamentali de risc şi generatori de epuizare precoce (burn-out). Pot fi astfel diminuate sau înlăturate agresivitatea şi iritabilitatea excesive, stilul de viaţǎ dezordonat, supracompensat prin muncǎ, comportamentele nocive ca fumatul, consumul excesiv de cafea, etc. O alternativǎ la consilierea sau psihoterapia individualǎ o reprezintǎ cea a terapiei de grup în cadrul grupurilor Balint. În grupurile Balint medicii analizeazǎ mai ales sentimentele şi reacţiile lor în faţa unui anumit pacient. Principiul general este acela cǎ fiecare terapeut poate învăţa atât din experienţa proprie cât şi a celorlalţi. În acest fel se creeazǎ premisele pentru eliminarea cauzelor responsabile de «burn-out», deoarece medicul nu mai simte de unul singur povara unui caz nerezolvat şi îşi împărtăşeşte trăirile sale altor membri ai personalului medical, având loc astfel un catharsis emoţional (7). Aceste grupuri constituie un mijloc important de optimizare a muncii cu pacienţii, ajutându-i pe terapeuţi să-şi conştientizeze anumite comportamente şi atitudini pozitive sau, dimpotrivă, negative în relaţiile cu bolnavii, şi care influenţează evoluţia acestor relaţii. Beneficiile participării la grupurile Balint (8): experienţa încrederii şi a atitudinii de sprijin mutual; eliberare de culpabilitate şi de neajutorare prin exprimarea emoţiilor negative; reducerea sentimentelor de izolare şi culpabilitate prin împărtăşirea unor experienţe dureroase; îmbunătăţirea autoînţelegerii (resurse, vulnerabilităţi) şi înţelegerii celorlalţi; şansa pentru protejarea sănătăţii psihice, cu regăsirea echilibrului şi motivaţiei. Bibliografie: 1. Popa-Velea O., Elemente de medicină paliativă, în I.B.Iamandescu, Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Infomedica, Bucureşti, Tudose F., Fundamente în psihologia medicalǎ. Psihologia clinicǎ şi medicală în practica psihologului, Ed. Fundaţiei România de Mâine, Trif A.B., Sindromul de secătuire, în «Buletinul Asociaţiei Balint» (Miercurea-Ciuc, Tipografia Alutus), vol. VI/martie 2004, nr.5, p Mitrofan I., Buzducea D., Mitrofan I., Buzducea D., Psihologia pierderii şi terapia durerii, Bucureşti, Ed. Albedo, Vasilescu C., Abordarea comportamental cognitivǎ în psiho-oncologie, Revista Ligii Române pentru Sǎnătate Mintalǎ, 2, nr. 19/ 2003, Bucureşti, Ed. Tipored S.R.L 6. Bradley J. J., Inappropriate personal involvement between doctors and their patients, J. R. Soc. Med. 1994; 87 Suppl. 22: Balint M., Le médicin, son malade et la maladie, Paris, Payot, Görög I., Asistenţa hospice a pacienţilor cu boli incurabile, în «Buletinul Asociaţiei Balint» (Miercurea-Ciuc, Tipografia Alutus), vol. VI, nr. 24/ decembrie 2004, p

23 FAMILIA ÎNTRE PIERDERI ŞI BENEFICIU psih. György GÁSPÁR, Satu-Mare Buletinul Asociaţiei Balint, vol. 10., nr. 38, Iunie 2008 Rezumat: Familia este mediul prioritar pentru creşterea, îngrijirea şi educarea copiilor. Acest mediu este adesea periclitat de o serie de factori, intrinseci sau extrinseci, care sunt mai mult sau mai puţin controlabili de oamenii simpli. Un factor extrinsec care a fost identificat în ultima perioadă în ţara noastră este- plecarea părinţilor la muncă în străinătate. În prezentul articol sunt descrises efectele acestui factor, pe termen mediu şi lung, asupra copiilor lipsiţi de căldura afectivă a părinţilor. Abstract: The family is the anterior environment in order to bring up, take care and educate children. This environment is often endangered by a series of inner and extrinsic factors that are more or less controllable by regular human being. An extrinsic factor that was lately identified in our country is: parents leaving in order to work abroad. You can find in this article the medium and long term factor s effects on children that are devoid of parents love and affection. Seara, când vin de la şcoală, când sunt plecată undeva, mă simt prost. Nu pot să stau fără dânsa (mama). Pentru că te simţi cam prost şi cam rău, vezi că toată lumea are şi tu nu ai. Lumea te crede sărac, îşi bate joc de tine, e rău. Acestea sunt relatările a doi din cei peste de copii români, ai căror părinţi sunt plecaţi la muncă în străinătate, copii care sunt nevoiţi să facă faţă singuri dificultăţilor zilnice, deciziilor care trebuie luate şi care nu beneficiază de sprijinul necesar din partea părinţilor. Atât copii cât şi familiile lor se confruntă cu o categorie de crize paranormative care le îngreunează viaţa şi faţă de care nu sunt capabili să se protejeze fără sprijin de specialitate din partea unor psihologi, consilieri sau specialişti abilitaţi. În ultimi ani, numărul copiilor ai căror părinţi sunt plecaţi la muncă în străinătate este tot mai mare, acesta ajungând un fenomen la nivel naţional. Câştigurile obţinute sunt importante atît pentru familie cît şi pentru comunitatea din care face parte familia, însă această migraţie spre ţările mai dezvoltate are şi numeroase aspecte nedorite precum: destrămarea familială, abandonul copiilor la bunici, la alte rude, sau în unele cazuri lipsit de supravegherea unui adult. Toate aceste aspecte determină consecinţe psihologice grave în timp pentru copii aflaţi în plin stadiu de dezvoltare bio-psiho-socială. În cele mai multe cazuri lipsa îngrijirii permanente a părinţilor, sau a unuia dintre ei, are efecte nedorite asupra echilibrului emoţional al copiilor. Aceşti copii dezvoltă o anxietate legată de separarea de părinţi/părinte, cu efecte care se resimt întreaga viaţă. Pentru ei, fiecare despărţire va fi traumatică şi accentuată, şi-şi vor concentra eforturile pentru evitarea cu orice preţ a despărţirii, chiar şi atunci când aceasta este necesară. Astfel se conturează multe compromisuri care vor genera un lanţ de tulburări afective. Copiii respectivi dezvoltă personalităţi dizarmonice şi, în consecinţă, există o mare prevalenţă, ca ajunşi la maturitate, să formeze o generaţie de adulţi cu probleme de integrare socială. Toate aceste aspecte perturbă ciclurile normale de viaţă ale unui individ cât şi ale unei familii, copiii şi chiar părinţii aflâdu-se într-un plin proces de pierdere. Problema este că de cele mai multe ori familiile nu conştientizează aceste pierderi, motiv pentru care procesul nu este tratat ca atare, pentru a preveni pe cât posibil complicarea situaţiilor generate. Legătura de ataşament formată între părinte şi copil este lezată/ruptă într-un mod indezirabil care afectează stabilitatea emoţională şi stima de sine a copilului, acesta fiind nevoit să se confrunte cu situaţii noi pentru care încă nu este pregătit. Procesul pierderii este prelucrat în mod aparte de fiecare copil în parte în funcţie de stadiul de dezvoltare al acestuia şi implicit al gradului maturităţii sale cât şi în funcţie de valoare legăturii care există între părinte şi copil. În mod evident legăturile puternice vor declanşa reacţii dezadaptative şi greu de gestionat în lipsa sprijinului de care copilul a beneficiat până la aceea vreme, sprijin materializat prin protecţia şi îngrijirea părintelui. Lipsa ataşamentului poate conduce şi la probleme şcolare, copilul nu se mai concentrează, se închide în el sau devine neliniştit, abandonează şcoala, uneori nimeni nu mai are puterea să-l controleze. Ataşamentul reprezintă o formă specială de relaţie socială între copil şi famile, care poate fi caracterizat ca o formă de reglare emoţională ce stă la baza dezvoltării tuturor proceselor ulterioare. Lipsa de afectivitate este de cele mai multe ori autocompensată prin cheltuieli nejustificate şi prin imaginea afişată, însă banii nu pot compensa lipsa părinţilor şi rolul lor în dezvoltarea copilului şi în viaţa de zi cu zi. Trecutul ne arată că astfel de fenomene au mai fost prezente şi în perioada comunistă, când mulţi părinţi au fost nevoiţi să lucreze pe şantiere, în alte oraşe, şi să lase copilul în grija unui singur părinte sau a bunicilor. Este cert că părinţii au avut dintotdeauna un rol foarte important în educaţia şi creşterea copiilor, dar după revoluţie aceştia au un rol şi mai mare, datorită modificărilor culturale şi a preluărilor tipice ţărilor europene, preluări care au influenţat legislaţia în vigoare, din domeniul protecţiei copilului şi implicit gradul de implicare a statului în creşterea, îngrijirea şi educarea copiilor. Articolele de specialitate, tot mai numeroase, avertizează că acest fapt devine îngrijorător, copiii acordând mai puţină atenţie şcolii şi riscând grave tulburări de comportament. Totodată, specialiştii afirmă că, la copiii de vârste mici, în special la cei din mediul rural, tulburările emoţionale se manifestă mai ales sub forma fricii nejustificate, timidităţii şi somnului agitat, cu coşmaruri. Ei au o stare permanentă de îngrijorare, trăiesc cu frica să nu li se întâmple ceva rău părinţilor, devin retraşi, plâng uşor şi îşi pierd interesul pentru joacă, iar în cazuri mai severe capătă ticuri. În special atunci când mama este cea plecată la lucru în străinătate, efectul 23

24 separării este mult mai dramatic, iar despărţirea de mame este considerată de unii copii drept un abandon. O zi din viaţa unui copil cu părinţii plecaţi la muncă în străinătate. Se trezeşte dimineaţă şi nimeni nu i-a pregătit micul dejun, cu o mână mănâncă ce e la îndemână, cu cealaltă îşi îndeasă în ghiozdan cărţile şi caietele cu temele poate nefăcute. Alege din maldărul de haine ce nimereşte şi pleacă spre şcoală. Dacă are chef, ajunge şi la ore. Dacă se întâlneşte pe drum cu gaşca în care a învăţat să fumeze, amână pe altădată mustrările profesorilor. Oricum n-are cine-l lăuda dacă ia o notă mare. După ce pierde toată ziua cu nimicuri amăgitoare, se-ntoarce acasă, îi minte pe cei cu care a fost lăsat ca n-are teme de făcut, mai pierde ceva vreme uitându-se poate la televizor, apoi adoarme întrebându-se când o să-l sune mama sau tata şi dacă părinţii lui se mai gândesc la el. Sursa FONPDC Există şi situaţii în care persoanele în grija cărora sunt lăsaţi copiii nu mai pot să-i întreţină, din cauza unor neînţelegeri sau din pricina propriilor dificultăţi, şi se impune stabilirea unei măsuri de protecţie specială pentru copii, care de cele mai multe ori sunt reprezentate de instituţionalizarea în centre de plasament sau case de tip familial. Desigur efectele acestor măsuri sunt bine cunoscute şi nu fac cazul prezentului material. Afirmaţiile specialiştilor. Copilul care creşte fără părinţi sau numai cu unul dintre ei va deveni un adult care nu înţelege sensul căsătoriei, nu vor avea încredereîin instituţia căsătoriei şi, în general, în oameni. Adulţii care au fost în preadolescenţă singuri acasă vor dori, în general, meserii care să le aducă bani rapid: fotbalist, fotomodel, cântăreţ, dansatoare. Cei care au fost abandonaţi de mici îşi doresc mai degrabă meserii prin care să împartă dreptatea, cum ar fi cea de poliţist ; Dacă nu se iau măsuri de consiliere a acestor minori, vor deveni adulţi cu probleme de integrare socială, familială şi profesională. Acei copii agresivi, izolaţi social, ostili şi pasivi în societate pot ajunge chiar infractori. Intre 2 şi 4 milioane de români sunt plecaţi să muncească în străinătate, cei mai mulţi dintre ei au vârste între 20 şi 35 de ani, adică se află în plină perioadă fertilă. Cel puţin jumătate din ei au copii pe care-i lasă în ţară, deci sunt câteva sute de mii de copii rămaşi fără supravegherea a cel puţin unui părinte. Date statistice Potrivit studiului Efectele migraţiei: copiii rămaşi acasă, realizat de Fundaţia Soros, aproximativ de elevi de gimnaziu au cel puţin un părinte plecat la muncă în străinătate. Dintre aceştia, au doar tatăl plecat, doar mama, iar în cazul a dintre ei, atât mama, cât şi tatăl sunt la lucru peste graniţă. Copiii rămân, de obicei, în ingrijirea familiei restranse sau a altor persoane. In cazul copiilor care au ambii părinţi plecaţi din ţară, peste o treime (34%) trăiesc fără aceştia de cel puţin doi ani, iar peste jumătate (54%) de mai puţin de un an. Aceasta arată că, odata cu integrarea tării noastre în Uniunea Europeana, a crescut numărul familiilor care merg împreună la muncă in strainatate, lasându-şi copiii acasă. Mai exact, aproximativ de copii cu vârste între 10 şi 14 ani trăiesc de cel puţin doi ani în absenţa ambilor părinţi şi aproape se află în această situaţie de un an. Regiunile cele mai afectate de fenomen sunt vestul tării Banat, Crişana, Maramureş -, unde 27% dintre elevii de gimnaziu au părinţi în străinătate, urmat de Moldova, unde un sfert dintre elevi au părinţii plecaţi. Analizând datele centralizate mai sus rezidă că implicarea autortăţilor nu este suficientă, şi se impune cu prioritate o implicare multiinstituţională/ multidisciplinară. In acest sens un rol foarte important îl au consilierii şcolari, reprezentanţii serviciilor sociale, preoţii şi desigur medicii de familie, adică toate acele persoane sau categorii de specialşti care au posibilitatea de a intra în contact direct cu copilul şi familia acestuia şi care pot să tragă semnale de alarmă la momentul oportun. Un prim pas important în procesul de intervenţie îl reprezintă conştientizarea unei situaţii indezirabile sau a unui fenomen al cărui repercursiuni negative depăşesc urmările pozitive. Conştientizarea trebuie făcută în rândul copiilor care se confruntă cu astfel de probleme şi în al părinţilor care au recurs la munca în străinătate pentru a asigura situaţia financiară a familiei. Aceşti părinţi adesea nu cunosc efectele negative al plecării lor şi nicinu mai pot să intervină eficient în momentul în care se întorc în ţară. Acţiunile întreprinse până în prezent dovedesc că implicarea directă a copiilor în procedeul de conştientizare a comunităţii, este o idee productivă cu atât mai mult cu cât acestor copii le sunt prea puţin dezvoltate abilităţile sociale şi emoţionale, abilităţi care se dezvoltă în mod pozitiv prin procedeul experimentării practice. Activitatea de muncă în echipă cu indivizi care provin din medii asemănătoare poate reprezenta un impuls pentru a da randament şi a obţine performanţe. Probabil părinţii care decid să-şi părăsească familia şi copiii pentru a munci în străinătate ar trebui să-şi facă o listă a priorităţilor şi să analizeze dacă beneficiile financiare nu sunt cu trecerea timpului în detrimentul familiei şi al copiilor lor. În cazurile în care munca în străinătate este singura alternativă viabilă pentru a menţine situaţia financiară a familiei, o pregătire prealabilă a membrilor şi în special a copiilor este imperios necesară. Copilul trebuie informat că este vorba despre o situaţie tranzitorie, că părinţii îl asigură de aceeaşi afectivitate şi, foarte important, că ei (copii) nu sunt vinovaţi de plecarea părinţilor. Toate aceste aspecte nu sunt uşor de întreprins şi derulate de părinţii aflaţi în dificultate financiară, dar dacă toţi cei acreditaţi prin natura muncii lor să intervină vor face acest lucru, atunci cu siguranţă soarta copiilor noştri va fi una mai bună. psih. György GÁSPÁR Angajat al Serviciului Public de Asistenţă Socială- Primăria Satu Mare În curs de formare în: Hipnoterapia Eriksoniană şi Terapia de Familie Adresa Satu Mare str. C. Brâncoveanu nr. 7 Tel g14gaspar@yahoo.com 24

25 UN CAZ «PREMIERĂ»? Descrierea cazului prezentat în 15 decembrie 2007, la Weekendul Interjudeţean Balint din Odorheiu-Secuiesc dr. Baka Tünde, Tg. Secuiesc Buletinul Asociaţiei Balint, vol. 10., nr. 38, Iunie 2008 Cele mai multe cazuri prezentate în grupuri balint au tendinţa să se repete, devenind astfel «cazuri tipic balintiene». Această revenire a cazurilor prezentate trezeşte în noi, balintieni mai vechi, pe de o parte sentimente de siguranţă în rezolvare şi încredere în capacitatea noastră de a acorda sprijin, pe de altă parte, un sentiment iminent de teamă de rutină şi de eşec. Cu o experienţă de mai bine de 10 ani în munca balintiană, în acea zi geroasă de decembrie la Odorheiu-Secuiesc, încă mai aveam senzaţia că nici un caz care ar apărea într-un grup balint nu mai poate constitui o «premieră», deoarece oarecum se va incadra într-una din schemele obişnuite şi ca atare se va reduce la problematici de esenţă, foarte familiare nouă. Dar de data aceasta s-a întâmplat să ni se deschidă o uşă spre adâncurile filozofice, etice, morale ale unei noi ere a medicinii, cea a transplanturilor de organe. Grupul mare demonstrativ, din prima zi a consfătuirii, i-a oferit o bună oportunitate colegei noastre, medic de salvare experimentat într-un mare oraş transilvănean, săşi aducă cazul «cel mai arzător» din mormanul mare şi apăsător al cazurilor de urgenţă ale unei asemenea cariere solicitante. Ea a participat pentru prima oară la un grup balint şi cu setea unei novice ne-a prezentat (nicidecum din pură întâmplare!) un caz aparte, total diferit de cele cu care ne-am familiarizat până acum. Este una din nopţile de groază ale unei echipe medicale de salvare, când sunt chemaţi de urgenţă să recupereze vieţi (şi cum mai târziu află: şi organe) în urma unui accident grav rutier. Doi tineri sunt implicaţi în accident, unul fiind mai uşor rănit, celălalt în stare comatoasă, de origine cerebrală (după constatările ulterioare). Stabilirea priorităţiilor şi efectuarea manevrelor de resuscitare decurg ca de obicei după o rapidă consiliere între cei doi colegi medici delegaţi, după scheme bine stăpânite de ei. Victima în stare inconştientă este transportată de urgenţă la terapia intensivă, reuşind să fie susţinute funcţiile vitale pe tot parcursul transportului. După informaţii ulterioare starea de decerebrare a persistat pe toată durata internării, în ciuda eforturilor colectivului de pe secţia de reanimare. După câteva zile colega noastră află din media că părinţii tânărului accidentat au fost de acord să doneze organele copilului lor, după ce acesta nu şi-a recăpătat funcţiile corticale nici după 5-6 zile de resuscitare asistată. Medicul se întreabă, de ce oare nu poate empatiza cu aceşti părinţi, ce o reţine să-i admire pentru gestul lor atât de apreciat de presă? De ce acest caz o tulbură în continuare şi îi provoacă nemulţumire şi frustrare? Întrebările au fost numeroase şi diverse: A reuşit să stabilească vre-o legătură cu părinţii în timpul transportului victimei sau după spitalizarea acestuia? A încercat să se intereseze de soarta pacientului în zilele următoare accidentului? A mai întâlnit cazuri similare în practica ei profesională? Dacă are copii, şi dacă da, nu cumva are un fiu de aceeaşi vârstă cu victima? Fiul lui conduce maşină? Are încredere în competenţa şi profesionalismul colegilor care au consiliat părinţii? Are încredere în protocoalele instituţiei spitaliceşti unde a predat accidentatul? După cunoştinţele şi convingerile ei personale, când şi unde se sfârşeşte viaţa unui om şi dacă acesta coincide cu moartea clinică? Din punct de vedere etic cine poate declara un om mort şi pe baza căror criterii? Sunt aceste criterii şi protocoale bine puse la punct şi corespund moralităţii majoritare? Ce sentimente nutreşte pentru părinţi? etc. Discuţiile s-au născut în mod natural din şirul întrebărilor puse şi în ele s-au decantat mai multe idei, raţionamente: Un medic de salvare este pus în postura dificilă şi frustrantă să predea pacientul unui coleg fără să-l poată alege pe acesta şi fără posibilitate reală să urmărească sau să poată influenţa soarta acestuia în viitor. Suntem prea puţin pregătiţi pentru a privi în faţă problematica noua a medicinii creată de rutina transplantului de organe Ca în atâtea alte cazuri dificile, şi aici ne poate ajuta un mic joc de rol imaginar sau efectiv, în care ne transpunem în rolul pacientului receptor de organe donate sau al părinţilor acestuia. După încheierea grupului mi-am pus întrebarea: a fost acest caz un fel de «premieră» în munca noastră balint de până acum? Răspunsul ar fi DA şi NU în acelaş timp. Da, deoarece a adus în grupul nostru o problematică nouă, încă neatinsă de noi cu metode balintiene. Nu, deoarece disecat pe porţiuni şi laturi, în fond este compus din aspecte şi întrebări-răspunsuri tipic balintiene, care reapar ciclic în problematica muncii noastre. PREZENTARE DE CAZ 25

26 De ce?! Emese Rózália Frast, med. rez. Ped. Anul II., Tg. Mureş Sunt în întârziere!... constat neliniştită şi îmi grăbesc paşii cu gândul la noua întâlnire a grupului Balint. Trăind curiozitatea ce mă cuprinde la fiecare întrunire, fiind în aşteptarea unei noi descoperiri, pun mâna pe clanţa uşii iar în clipa următoare zâmbesc prietenilor mei. În scurt timp se anunţă deschiderea discuţiei. Iată cum relatează persoana care aduce cazul (un medic de familie):...aflându-mă în sala de aşteptare supraaglomerată a cabinetului medical, o pacientă, pe care anterior am consultat-o, revenind, îmi reproşează că a primit o reţetă greşit completată. Verificând reţeta nu constat nici o greşeală iar explicaţiile mele nu sunt ascultate de pacientă, ea adoptând un limbaj din ce în ce mai supărător. Umilită de atitudinea ei, cu un gest energic mă deplasez la telefon şi în prezenţa pacientei sun la farmacie solicitând informaţii menite să clarifice situaţia. Deşi în urma discuţiei telefonice se adevereşte că nu am omis nici o greşeală (în mod firesc pe reţetă apare substanţa activă şi nu denumirea comercială a preparatului) pacienta smulge reţeta din mâna mea şi aruncându-mi o privire răutăcioasă părăseşte cabinetul, ulterior aflând că s-a înscris la un alt medic de familie, eu rămânând cu întrebarea : De ce?!... Mimica şi limbajul trupului trădează emoţii vii, durerea şi supărarea sunt prezente. În timp ce forfota grupului ia proporţii sub presiunea sentimentelor transmise prin prezentarea vehementă a evenimentelor, cea care a adus cazul, se retrage cu privirea îndurerată. Începe dezbaterea... Se conturează imaginea unui sistem sanitar si al unei societăţi dure în care prioritatea medicului este pacientul cu toate problemele, aşteptările şi cerinţele lui chiar dacă acestea depăşesc orice limită a posibilului şi a umanului. Pentru a i se atribui calitatea de bun profesionist, pentru a câştiga încrederea societăţii şi în primul rând a pacientului însuşi, medicul este nevoit să sufere o metamorfoză distrugătoare devenind un robot ce execută ordine fără a mai pune întrebări, a simţi sau a gândi. Grupul e copleşit de sentimentul frustrării, trăit intens atât de tânărul medic aflat la începutul carierei, speriat de perspectiva unui astfel de viitor sumbru, cât şi de medicul amăgit şi obosit sub povara anilor de confruntare cu nedreptatea. Şirul întrebărilor nu încetează... Pacientul devine călăul medicului?... Noi medicii suntem îndreptăţiţi să ne considerăm victime? Adevărul este că trăim cu o dorinţă nerostită de a avea recunoştiinţa pacientului pentru eforturile noastre depuse în folosul lui şi lezaţi în orgoliul propriu considerăm a fi trădare lipsa oferirii acesteia. Să nu uităm că medicul, la rândul lui, poate deveni pacient. Uimiţi de această nouă imagine a medicului, tensiunea resimţită de membrii grupului se estompează iar revolta parcă se transformă în regret şi într-un sentiment de vinovăţie. Toţi suntem vinovaţi! De ce? Pentru că am uitat esenţialul: suntem fiinţe umane! Atât pacientul cât şi medicul este în primul rând om cu sentimente, trăiri, aşteptări şi cerinţe care uneori în această societate cu reguli stricte provoacă neînţelegeri. Cheia succesului se află în capacitatea noastră, ca medici sau ca pacienţi, de a accepta şi de a înţelege că nu luptăm unul împotriva altuia ci unul pentru celălalt. O dată cu această recunoaştere se lasă tăcerea. Zăresc uşurare pe feţele tuturor şi o privire vie, energică a celei care revine în grup, fără urme de supărare. Parcă toţi am primit o lecţie de viaţă. Ne retragem fără zâmbete pe faţă dar cu speranţa şi încrederea recâştigată în ceea ce înseamnă a trăi şi a practica arta medicală! Mulţumirile mele pentru Dr. Hegyi Csilla! PREZENTARE DE CAZ 26

27 Rândurile unei fete din ultimul an Madarász Csilla, studentă la Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, anul VI., Medicină Generală Şase ani sunt o perioadă lungă, dar nu este îndeajuns de lungă să ne pregătim pentru a fi doctori. Colegii mei sunt ca o paletă colorată, toate tipurile de oameni pot fi găsite printre ei. Despre unii poţi spune cu siguranţă, că o să lucreze conform spiritului Balintian, sunt amabili şi direcţi cu bolnavii, îi ascultă. Există alţii, la care se poate observa că sunt pe drumul cel bun, însă le lipseşte încă ceva să poată înţelege bolnavii. Sunt convinsă că în cazul în care vor participa la întrunirile Bálint vor găsi ce le lipseşte. Dar unii sunt foarte obiectivi, lipsiţi de căldură sufletească şi îi privesc pe bolnavi ca pe un obiect didactic. Tot timpul poţi să simţi sentimentul lor de superioritate din modul în care îi interoghează pe bolnavi. Şi mai sunt în paleta asta colorată şi colegii mei anxioşi, timizi care nu îndrăznesc să încerce şi din această cauză nu cred că sunt în stare să facă ceva. Însă eu cred că este de înţeles că ne cuprinde incertitudinea, întrucât imediat o să terminăm şcoala şi cele mai importante cunoştinţe încă lipsesc din traista noastră. Mai multe întâmplări mi-au venit în minte, care s-au petrecut cu mine de-a lungul acestor şase ani, dintre acestea am ales următoarele două, care mi-au amintit de grupul Balint: Cu ocazia unei ore de practică în spital fiecare dintre noi era repartizat la un alt bolnav pentru a-l interoga despre simptomele pe care le are, cu scopul de a dobândi experienţă. Una dintre colegele mele radiază de amabilitate şi bunătate, acest lucru fiind observat într-o clipă de către bolnavi care se deschid pentru ea, poate şi mai mult decât ea este în stare să suporte. O femeie de 50 de ani era internată la secţia de cardiologie. La întrebarea ei: Ce fel de simptome o deranjează?, femeia a răspuns că o doare inima de tristeţe. Şi bucuriile din viaţa Dvs nu alină această durere? întreba colega mea, privind partea optimistă a lucrurilor. Şi atunci bolnava a năvălit asupra ei cu toată amărăciunea vieţii ei: că fiul ei a fost ucis şi că soţul ei a început să bea după această tragedie. Bolnava a plâns încet, vărsa lacrimi dureroase, care veneau din adâncul ei, dar am observat că şi colega mea este apăsată de tristeţea imensă care i-a fost împărtăşită. A prins mâna bolnavei, a strâns-o şi a părăsit sala de tratament. Toată săptămâna a evitat acea sală. Cum poate fi învăţată capacitatea de a compătimi bolnavul, dar să nu suferim împreună cu el? Sper că într-o zi colega mea va participa la o întrunire Bálint şi acolo va găsi răspunsul. Cealaltă întâmplare s-a petrecut la secţia de pediatrie. Un grup de colege surescitate de instincte materne au luat sub aripile lor micii orfani, orele de practică au fost pentru ele mai degrabă o joacă cu bebeluşii, decât învăţarea medicinei. Dar numai până când au fost atenţionate de către asistente, să nu ţină orfanii în braţe, întrucât vor fi mai plângăcioşi ulterior. Acest eveniment a fost o adevărată traumă pentru colegele mele care nu au fost încă mame, dar au luat decizia de a împărţi în continuare cu micii bolnavi iubirea şi stocul lor de jucării. Apoi, a treia săptămână, una dintre doctoriţe a remarcat că respectivii copii se simteau mai bine şi după părerea ei aceasta se datora acestui sirop de iubire primit PAGINA VĂ APARŢINE 27

28 în plus. Câteodată o propoziţie spusă la momentul potrivit poate influenţa evenimentele anilor următori. Doctoriţa a simţit că aceste colege ale mele au nevoie de confirmare şi a considerat că această confirmare este la fel de importantă ca şi explicaţiile amănunţite ale bolilor. Mai sunt câteva luni şi se termină şcoala, deşi sunt încă multe lucruri pe care ar trebui să le ştim... cum să anunţăm o veste rea, cum să vorbim cu un om care suferă de o boală mortală, cu care bolnavi trebuie să ne comportăm autoritar şi cu care cu gingăşie, la ce trebuie să ne concentrăm să nu pierdem entuziasmul, să nu păţim burnout-ul şi multe asemenea. Să sperăm că practica ne va învăţa aceste lucruri şi, cei care doresc, pot să-şi dea seama de una sau alta şi cu ocazia întrunirilor Bálint. ŞTIRI DIN VIAŢA ASOCIAŢIEI mai: Weekend Naţional Balint de Vară, Ocna- Şugatag. Gazdele noastre, familia Árvai, au fost frustraţi de numărul relativ mic al participanţilor comparativ cu numărul firmelor de medicamente care au participat cu simpozionae de firmă. Ultimul clopoţel şi nunţile ne-au făcut concurenţă! Atmosfera prietenească, familială, buna dispoziţie nu ne-a lipsit nici acum. Iar gazdele de la Motelul din Deal au fost şi de această dată la înălţime prin solicitudinea cu care ne-au înconjurat. Off, Doamne, ce mult mi-ar place să-mi trăiesc restul anilor printre ei! Planuri de viitor: 29 iunie, orele 10,00: Grup Balint lărgit în cadrul Conferinţei Internaţionale de Psihiatrie Româno- Maghiare, la Casa de Studii Jakab Antal din Şumuleu- Ciuc. Lider de grup: dr. Veress Albert. Participare fără taxă (şi fără diplomă). 4-6 iulie: Weekend Interjudeţean, Bârlad. Data limită a reţinerii cazării: 30 iunie, la dr. Dorofte Rodica, tel septembrie: a XV-a Conferinţă Naţională cu Adunare Generală şi alegerea noului Birou, Miercurea Ciuc, Casa de Studii Jakab Antal decembrie: Weekend interjudeţean cu Prerevelion Balint. Aştept propuneri pentru locaţie. Nelu Ţubucanu, te-ai oferi să-l organizezi la Hanu Ancuţei? 5-9 Septembrie 2009: Al XVI-lea Congres Internaţional Balint, Poiana Braşov (puneţi-vă de pe acum bani la o parte în puşculiţa voastră!!!) ŞTIRI DIN VIAŢA ASOCIAŢIEI 28