PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA FEBRE TIFOIDE

Transcription

1 PROTOCOLO DE VIXILANCIA E CONTROL DA FEBRE TIFOIDE Data de edición: agosto 2017 Obxectivos Identificar fontes de infección Identificar, previr e controlar abrochos Evitar a transmisión secundaria Identificar portadores crónicos Coñecer as resistencias a antibióticos de Salmonella typhi Este protocolo substitúe o Protocolo de vixilancia de febre tifoide de marzo de 2004 (SERIE I- Manuais e Protocolos: Sección T. ALIMENTARIAS: Informe 3) XUNTA DE GALICIA

2 INTRODUCIÓN A febre tifoide (en diante, FT) é unha enfermidade infecciosa aguda sistémica de comezo insidioso provocada pola bacteria Salmonella typhi (S. Enterica subsp. Enterica serovar Typhi)(1). As manifestacións clínicas iniciais da FT son malestar xeral, debilidade, perda de apetito, dor de cabeza, estrinximento ou diarrea e febre con temperaturas que acadan os 40 ºC. As lesións vermellas da pel (roséola) son características desta enfermidade, poden permanecer durante 14 días e son visibles en arredor do 30 % dos casos(2). Nalgúns pacientes aparece unha deterioración do nivel de consciencia. A evolución da enfermidade adoita ser benigna co tratamento adecuado e acada unha letalidade estimada menor do 1 %, fronte ao 10 % a 20 % sen tratamento. Non obstante, ás veces aparecen complicacións, como lesións cardíacas graves, hemorraxias gastrointestinais, perforación intestinal e alteracións neurolóxicas importantes(3). Despois da curación clínica, hai individuos que continúan eliminando a bacteria polas feces por un período de tempo variable, estes son os chamados portadores(4). O diagnóstico de confirmación é microbiolóxico e as técnicas máis frecuentemente empregadas son o hemo e o coprocultivo. O hemocultivo é o método principal para o diagnóstico de FT nas etapas temperás da enfermidade. Realízase habitualmente en agar sangue. Non obstante, o cultivo de medula ósea é o máis sensible (ata un 95 %, fronte ao %) mesmo en casos que recibiron antibióticos(2,5). Os medios habituais para o cultivo de feces son o MacConkey, o agar desoxicolato e citrato, o agar entérico de Hektoen e o agar SS a partir da primeira semana de enfermidade. O illamento da S. typhi nas feces non establece o diagnóstico definitivo de FT (pola existencia de individuos portadores), pero cando vai acompañado dun cadro clínico compatible tómase como unha proba diagnóstica de confirmación(6). Hai outros métodos diagnósticos, como son a PCR, ELISA, IgM Dipstick test, pero polo de agora apenas se utilizan para o diagnóstico de rutina da FT. Pola contra, a proba serolóxica tradicional, o ensaio de aglutinación de Felix-Widal, non permite un diagnóstico de confirmación. Esta proba presenta varias limitacións, como son a positividade en suxeitos sans de áreas endémicas ou en suxeitos enfermos con outras patoloxías, como malaria, Páxina 1 de 20

3 cirrose e bacteriemias doutra etioloxía. Ademais, distintos tipos de salmonela posúen antíxenos idénticos que con frecuencia dan lugar a falsos positivos(1). O tratamento antibiótico recoméndase tanto para a enfermidade coma para os portadores. A elección dependerá da sensibilidade do microorganismo. Actualmente, a resistencia a antibióticos converteuse nun problema de saúde pública, especialmente ás quinolonas, en países do sueste de Asia(2). En diversos estudos observouse que para erradicar o estado de portador crónico era necesario un tratamento prolongado de entre 4 e 6 semanas e que se conseguía no 80 % dos casos aproximadamente. Nalgúns deles houbo que acompañalo dunha intervención cirúrxica conxunta (colecistéctomia)(1,3). Aínda que a FT é unha enfermidade que está presente en todo o mundo, a súa epidemioloxía varía notablemente e preséntase sobre todo en países onde falta o acceso a auga potable e ao saneamento básico. Estímase que no mundo ocorren 27 millóns de casos, con mortes anuais(7). Presenta unha incidencia anual que supera os 100 casos por cen mil habitantes nos países en vías de desenvolvemento, nos que lles afecta maiormente ás persoas de entre 5 e 19 anos de idade, e que se debe ao consumo de auga e alimentos crus (moluscos, froita e verduras) contaminados con augas fecais humanas(1,8). Nos países desenvolvidos, coa mellora das condicións hixiénicas ambientais, a endemia diminuíu ata un nivel moi baixo, cunha incidencia anual de menos de 10 casos por cen mil habitantes, debida principalmente a casos importados, o que se traduce nunha distribución por idades de incidencia que vai afectar principalmente desde os primeiros anos ata os anos. No Reino unido e nos Estados Unidos, a maioría dos casos preséntanse naqueles viaxeiros non vacinados que retornan de visitar a amigos e familiares(9,10). España presentou unha incidencia de 0,10 casos por habitantes en 2014 para febre entérica (FT e paratifoide) con 27 casos (56 %) de S. typhi en 2014(11). No que atinxe a Galicia, durante o período , notificáronse un total de 58 casos. Neste período, a tendencia é descendente, con incidencias anuais que se manteñen sempre con menos dun caso por cen mil habitantes e, en 2016, non se notificou ningún Páxina 2 de 20

4 Casos Incidencia caso por S. typhi (ver a figura 1), e unha distribución por idades que cada vez está máis preto da antes descrita (ver a táboa 1). Figura 1. Incidencia de febre tifoide: casos segundo a orixe e casos por habitantes (Incidencia) notificados en Galicia no período autóctono importado dubidoso* descoñecido Incidencia ,6 1 0,9 0,8 0,7 0, ,4 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0, ,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 * Cualifícanse como dubidosos aqueles casos nos que parte do período de incubación pasárono fóra de Galicia e parte en Galicia, polo cal non se poden cualificar nin como autóctonos nin como importados Táboa 1. Incidencia de febre tifoide (casos anuais por habitantes) notificados en Galicia nos períodos e por grupos de idade (en anos) Grupos de idade Incidencia/período 2004 a a a 9 anos 0,33 0,07 10 a 19 anos 0,14 0,13 20 a 64 anos 0,31 0,09 65 e máis anos 0,08 0,07 Total 0,25 0,09 A diferenza é que, en Galicia, a maioría dos casos foron autóctonos 73 % (n=42) e só un 14 % (n=8) foron importados. Os anos cunha incidencia máis elevada foron durante o período con 29/39 casos autóctonos e 4/39 casos importados. Nos períodos Páxina 3 de 20

5 Casos Incidencia seguintes, pode observarse un gran descenso dos casos. Non se presentaron abrochos e os casos non tiñan relación entre eles, excepto dous casos importados con exposición a moluscos crus en Bali. Convén salientar que, malia non estaren relacionados, o 24 % (10/42) dos casos autóctonos consumiron moluscos crus de orixe non comercial (ver a figura 2). Tamén se estudou o perfil de resistencia a quinolonas durante os períodos 2009 a 2016 e observouse que todas as cepas foron sensibles. A vacinación recoméndaselle a todo aquel que viaxe a un país endémico como mínimo 2 semanas antes da viaxe. Aínda que a vacinación rutineira para a febre tifoide non está recomendada en áreas non endémicas, si se recomenda en contactos estreitos de portadores crónicos coñecidos de S. typhi (ver despois) e no persoal de laboratorio suxeito a unha intensa exposición ocupacional a infeccións entéricas(6,9,10). Na web da Dirección Xeral de Saúde Pública, atópase más información sobre recomendacións en viaxes [ligazón] e como localizar os centros de vacinación internacional [ligazón]. Figura 2. Casos de febre tifoide: casos segundo a orixe e incidencia (casos por habitantes) notificados nos períodos , e autóctono importado dubidoso* descoñecido Incidencia , ,35 0,08 0, Período 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Páxina 4 de 20

6 EPIDEMIOLOXÍA Axente etiolóxico. A S. typhi é unha bacteria gram negativa, móbil, non esporulada e anaeróbica facultativa, que en ocasións pode sobrevivir en baixas condicións de osíxeno. Seroloxicamente, pertence ao serogrupo D, ao serotipo 9,12 (antíxeno O, somático), e é o antíxeno flaxelar (H) d e o antíxeno de superficie (K) Vi o máis preponderante. A súa temperatura óptima de crecemento é de 37 ºC, pero pode sobrevivir en alimentos conxelados durante longos períodos de tempo(12). Reservatario e fonte de infección. O home é o único reservatario natural de S. typhi. Entre o 2-5 % dos pacientes convértense en portadores crónicos, dependendo da idade, do sexo e do tratamento antibiótico recibido. O risco é maior nas mulleres de idade media, sobre todo naquelas que presentan algunha patoloxía biliar e que non recibiron unha terapia antibiótica axeitada(5,13). Os portadores crónicos poden excretar unha gran cantidade de microorganismos nas feces (aproximadamente ufc/gramo) e, menos frecuentemente, nos ouriños, o que reflicte a colonización do tracto biliar (vesícula) e a colonización intestinal. Os portadores crónicos en ouriños asócianse á presenza conxunta de litiase renal e esquistosomiase(1,14). Mecanismo de transmisión. A FT pódese transmitir por contacto directo, vía fecal-oral, entre unha persoa infectada e unha persoa susceptible, ou por mecanismo indirecto a través da inxestión de auga ou alimentos contaminados, sobre todo as verduras e os moluscos crus. As moscas tamén poden actuar como vehículo de transmisión contaminando os alimentos. Nos viaxeiros, os alimentos máis frecuentemente implicados son a auga, o xeo, os xeados, os produtos salgados, os moluscos e os vexetais crus. Tamén se documentou a transmisión sexual, aínda que é infrecuente(4,15). Hai poucas evidencias de que exista unha alta transmisión secundaria en países non endémicos. De feito, nun estudo realizado en Londres de 635 contactos estreitos de casos coñecidos, non se atopou ningún caso ao realizar o seguimento cunha serie de dous coprocultivos(16).

7 Período de incubación. Varía coa dose infectiva de 3 a 60 días, normalmente de 8 a 14 días(1). Observouse que nun 96 % dos que regresaban de viaxe tiñan un período de incubación dentro dos primeiros 28 días(17). Para os efectos deste protocolo, considérase de 7 a 28 días. Período de transmisibilidade. A transmisión persiste durante todo o período no que se excreten os microorganismos nas feces ou nos ouriños. Habitualmente, a excreción comeza unha semana despois do inicio dos síntomas, dura todo o período de convalecencia e persiste durante un tempo variable. O 10 % dos pacientes eliminan microorganismos durante os 3 meses que seguen á desaparición dos síntomas e ao redor do 2-5 % convértense en portadores crónicos con excreción intermitente de microorganismos(1,14,16). Observouse que, tras un adecuado tratamento, unha alta porcentaxe negativiza tras o primeiro coprocultivo. Nun 93 % nun estudo en Victoria Australia, durante o período , e no 99 % nun do norte de Londres, durante o período , no que o 100 % foron negativas na segunda mostra. Só un caso foi positivo ata a terceira mostra no estudo de Victoria(16,18). Susceptibilidade e resistencia. A susceptibilidade é xeral, pero as persoas que pasaron a enfermidade, de forma sintomática ou asintomática, e os individuos vacinados teñen un nivel de anticorpos elevados e son máis resistentes á infección, aínda que non é suficiente para protexelos fronte á inxestión dunha elevada cantidade de microorganismos. Pola súa vez, teñen un maior risco os individuos con aclorhidria gástrica(1). Formas de presentación da enfermidade. A enfermidade pódese presentar como casos illados ou como abrochos. Un caso illado de febre tifoide é aquel que non está vinculado epidemoloxicamente a ningún outro caso. Un abrocho ocorre cando dous ou máis casos, polo menos un deles confirmado, enferman despois de (a) inxerir alimentos ou auga da mesma orixe ou (b) polo contacto que manteñen cun mesmo caso ou portador. Para os efectos da súa ulterior clasificación, os abrochos denominaranse, respectivamente, (a) de orixe alimentaria e (b) por contacto Páxina 6 de 20

8 directo. Cando non sexa posible aclarar o mecanismo de transmisión implicado no abrocho, este cualificarase como de orixe descoñecida. Dado que dos casos iniciais que forman un abrocho se poden derivar, tanto por contacto directo coma por transmisión alimentaria, casos secundarios, cómpre decidir se estes casos secundarios forman ou non parte do abrocho. Para os efectos deste protocolo, eses casos secundarios non forman parte do abrocho, posto que na situación epidemiolóxica actual resulta máis informativo tomar os casos secundarios aos do abrocho coma casos illados ou membros dun novo abrocho, que ten o seu mecanismo de transmisión propio polo que vai ser cualificado. Deste xeito, un abrocho pode dar lugar a un ou máis abrochos, dos cales un ou máis poden dar lugar a máis abrochos ou casos illados, e deste xeito ata que non aparezan casos (ver o anexo I). Páxina 7 de 20

9 VIXILANCIA E REPOSTA CONCEPTOS XERAIS Caso: calquera cadro clínico do que o médico sospeite pode ser febre tifoide. Clínica compatible: febre elevada prolongada ou, polo menos, dous dos seguintes síntomas: cefalea, bradicardia relativa, tose non produtiva, malestar xeral, anorexia, estrinximento ou diarrea. Confirmación microbiolóxica: illamento do axente etiolóxico (S. typhi) no sangue, nas feces ou noutra mostra biolóxica. Cualificación dos casos de cara á vixilancia: Caso confirmado: paciente con clínica compatible e confirmado microbioloxicamente. Caso probable: paciente con clínica compatible e vinculado cun caso confirmado. Caso descartado: aquel caso que non cumpre os criterios antes referidos para o caso probable ou confirmado. Vínculo epidemiolóxico: dous casos están vinculados cando (a) comparten a mesma fonte de infección ou cando (b) un deles pode ser considerado a fonte de infección do outro. Relación estreita co caso: manteñen unha relación estreita co caso as persoas que comparten domicilio ou cuarto nunha residencia, as súas parellas sexuais e os seus coidadores. Contacto estreito de caso: son os que manteñen unha relación estreita co caso e aqueles que consumisen alimentos preparados por el. Para os efectos deste protocolo, tamén se consideran contactos estreitos aquelas persoas que compartiron a viaxe a un país endémico de FT no que se puido infectar o caso (coviaxeiros). Páxina 8 de 20

10 Portador: persoa asintomática que excreta S. typhi despois de 90 días ou máis de completar o tratamento antibiótico. Chamaráselle portador crónico a aquel suxeito que aínda elimina S. typhi, cando xa pasou máis dun ano do inicio dos síntomas da enfermidade. Contacto estreito de portador crónico: son os que manteñen unha relación estreita co portador. Posible fonte de infección do caso illado: pode ser a) humana; é dicir, toda persoa con antecedentes de FT ou dun cadro clínico compatible que quedou sen diagnóstico etiolóxico, ou que no último ano viaxou a unha zona endémica de FT e que no período de incubación mantivo algunha relación estreita co caso ou que lle preparou alimentos que el consumiu ou b) alimentaria; é dicir, toda zona de produción/extracción de moluscos bivalvos crus que non pasaron por unha canle comercial ou pozo ou manancial da que procede auga de consumo e que o caso consumiu no período de incubación. Cualificación do caso pola súa orixe: Segundo a información que se dispoña da fonte de infección, o caso cualificarase pola orixe da fonte, que será pola residencia habitual no caso dunha fonte humana ou polo lugar de contaminación se é alimentaria: Caso autóctono: aquel cuxa fonte de infección é de Galicia. Caso extracomunitario: aquel cuxa fonte de infección é doutra comunidade autónoma. Caso importado: aquel cuxa fonte de infección é fora de España. Se non hai información sobre a orixe da fonte de infección, seguirase a seguinte cualificación: Caso autóctono: aquel que pasou todo o período de incubación en Galicia. Caso extracomunitario: aquel que pasou todo o período de incubación fóra de Galicia, noutra comunidade autónoma. Caso importado: aquel que pasou todo o período de incubación fóra de España. Páxina 9 de 20

11 Caso dubidoso con antecedente de viaxe a un país endémico: aquel que non se pode cualificar nin como caso autóctono, nin como caso extracomunitario, nin como caso importado, pero que durante o período de incubación estivo un tempo nun país endémico de FT. Caso dubidoso sen antecedente de viaxe a un país endémico: aquel que non se pode cualificar nin como caso autóctono, nin como caso extracomunitario, nin como caso importado, e que durante o período de incubación non viaxou a un país endémico de FT. Perfil de resistencia antimicrobiana e caracterización adicional da cepa: dado o pequeno número de illados de S. typhi, débese estudar a presenza de resistencia a quinolonas e proceder á súa caracterización posterior da cepas, polo menos, a nivel de pulso-tipo. Contexto asociado a un maior risco de transmisión (CART): centros que, polas súas condicións ou polas condicións das persoas que os utilizan, implican un maior risco de transmisión de enfermidade. Inclúen: (i) escolas infantís (garderías), (ii) centros sociosanitarios ou outros centros aos que asistan persoas con dificultade para manter a súa hixiene e (iii) industrias de alimentación e establecementos de restauración colectiva nas que se se manipulen alimentos listos para o consumo. Persoa relacionada cun CART: todo traballador, residente ou usuario dun CART, agás os usuarios da industria de alimentación e da restauración colectiva. Serie de coprocultivos: consiste no cultivo de dúas mostras de feces tomadas 48 horas despois de completar o tratamento antibiótico, con 48 horas como mínimo de intervalo entre cada mostra (o óptimo é unha semana). Se as dúas mostras son negativas, a serie de coprocultivos considerarase negativa. Se algunha das mostras fose positiva, hai que repetir a serie de coprocultivos cada semana durante dúas series e logo cada mes ata que a serie sexa negativa, ou ata que pase un ano do inicio dos síntomas. Alta microbiolóxica: cando unha serie de coprocultivos é negativa. Recomendacións de exclusión dos casos: a exclusión ten como obxectivo evitar a transmisión da enfermidade e implica que aos relacionados cun CART se lles recomendará non acudir á institución ata que teñan a alta microbiolóxica. Se o caso non pode ser Páxina 10 de 20

12 excluído da institución, deberá aplicárselle as medidas de illamento para enfermidades de transmisión por contacto. A recomendación de exclusión ata a alta microbiolóxica pódese retirar cando se garantan que se seguen as medidas hixiénicas correctas para evitar a transmisión [ligazón], mais mantense ata as 48h de remataren o tratamento. Recomendacións de hixiene para evitar a transmisión secundaria: as recomendacións de hixiene para evitar a transmisión secundaria son aquelas que figuran na web da Dirección Xeral de Saúde Pública (DXSP), no documento "Recomendacións de hixiene e limpeza para evitar o contaxio de enfermidades gastrointestinais transmisibles" [ligazón]. Estas recomendacións manteranse polo menos ata dúas semanas tras a alta microbiolóxica do caso illado, ou ata que se dea por pechado o abrocho. Ademais, deberá garantirse a axeitada hixienización, tratamento e manipulación de auga e alimentos. Nos portadores crónicos manteranse constantemente. Vacinación do contacto estreito do portador crónico: recoméndase a vacinación dos contactos estreitos do caso que é portador crónico, para o que haberá que derivalos ao seu medico de familia ou pediatra. Páxina 11 de 20

13 ACTUACIÓNS Notificación: a notificación da sospeita dun caso illado de FT é de notificación obrigatoria urxente ao SAEG, tanto por parte da atención especializada coma polos laboratorios de microbioloxía. Enquisa do caso illado: a todos os casos illados (que necesariamente teñen que ser casos confirmados) faráselles unha enquisa cos contidos que se recollan na páxina web da DXSP [ligazón]. Esta enquisa considerará outras posibles fontes alimentarias, menos frecuentes en Galicia e que non están especificamente consideradas no protocolo. Actuacións sobre as posibles fontes de infección dun caso illado: sempre que o caso pasase todo ou parte do período de incubación en Galicia, procederase do seguinte xeito: A todas as posibles fontes de infección humanas: a Sección de Epidemioloxía indicaralles unha serie de coprocultivos e informará das recomendacións de hixiene. A todas as posibles fontes de infección alimentarias: no caso dos moluscos bivalvos, a Sección de Epidemioloxía notificarao ao servizo con competencias en seguridade alimentaria da xefatura territorial de sanidade, para que a súa vez o notifique ao Instituto Tecnolóxico para o Control do Medio Mariño, co fin de que proceda a recoller as mostras na zona de produción/extracción identificada. No caso de pozos ou mananciais, notificaráselle ao servizo con competencias en sanidade ambiental da xefatura territorial de sanidade. En ambos casos, o servizo implicado informará a Sección de Epidemioloxía das actuacións realizadas. Indicar a serie de coprocultivos dos contactos estreitos: para identificar novos casos e descartar un abrocho, haberá que decidir a que contactos estreitos do caso se lles toman mostras, para o cal se seguirán os criterios seguintes: Contactos estreitos sintomáticos a todos. Contactos estreitos asintomáticos, valorarase a situación individual do risco, e en principio non está indicado a toma de mostras. Páxina 12 de 20

14 Actuación adicionais nas persoas relacionadas cun CART: a Sección de Epidemioloxía informará o responsable do CART para que proceda a identificar as persoas que poidan presentar unha clínica compatible e indicar a serie de coprocultivos e informalos das recomendacións de hixiene. Ademais, nunha escola infantil de nenos menores de 3 anos haberá que remitirlles as cartas que figuran no anexo II (para os coidadores) e no anexo III (para os responsables do neno/a). Estudar a resistencia antimicrobiana e posibilitar a caracterización adicional da cepa: solicitaráselle ao laboratorio o perfil de resistencia a quinolonas e a almacenaxe das cepas para a súa caracterización adicional. No caso dun abrocho, ao laboratorio de referencia enviaránselle cepas illadas de, polo menos, dous casos e da probable fonte de infección. Informar das recomendacións de hixiene e indicar a exclusión: a Sección de Epidemioloxía debe asegurarse de que o caso illado recibiu as recomendacións de hixiene para evitar a transmisión secundaria da infección. Igualmente, nun abrocho haberá que asegurarse de que as recibiron todos os afectados. Actuación sobre os portadores crónicos: sempre que se identifique un portador crónico, valorarase a necesidade de tratamento, entregaránselle as recomendación de hixiene e identificaranse os seus contactos estreitos, aos que se lles recomendará a vacinación e entregaráselles o escrito para o seu médico (anexo IV). Se é un traballador dun CART, recomendaráselle que se dedique a outras actividades que non faciliten a transmisión do microorganismo. De non ser posible, recomendaráselle manter as medidas de hixiene e recibir o tratamento adecuado. Investigación dun abrocho: o obxectivo da investigación é intentar identificar o mecanismo de transmisión e aplicar as medidas para evitar a aparición de novos casos. Páxina 13 de 20

15 Resposta ao abrocho: cada un dos tipos de abrocho terá unha resposta axeitada, segundo se indica a continuación: De orixe alimentaria: de identificar unha fonte de infección alimentaria, seguirase o indicado no Protocolo de investigación de abrochos de enfermidade de orixe alimentaria [ligazón]. Ademais da confirmación epidemiolóxica da fonte de infección, intentarase confirmar microbioloxicamente. Por contacto directo: unha vez descartada a orixe alimentaria do abrocho, procederase á investigación das posibles fontes de infección humanas que comparten os casos e procederase a actuar sobre elas segundo o indicado na epígrafe de actuacións sobre as posibles fontes. Se se poden descartar todas as posibles fontes, haberá que seguir a investigación, mesmo entre os contactos estreitos, e incluso reconsiderar a súa posible orixe alimentaria. Dar por rematado o abrocho: o abrocho darase por rematado cando pasen 90 días do inicio dos síntomas dun último caso. Páxina 14 de 20

16 ACTUACIÓN DO SISTEMA ASISTENCIAL Ademais do diagnóstico e do tratamento do caso, o sistema asistencial terá que: O Servizo de Medicina Preventiva: Notificar urxentemente. Realizar a enquisa do caso illado, se está ingresado. Informar das recomendacións de hixiene e exclusión. Os laboratorios de microbioloxía: Notificar urxentemente. Procesar as mostras, incluído o perfil de resistencia a quinolonas dos casos e dos contactos. Almacenar axeitadamente as cepas illadas. Enviar as mostras para a caracterización adicional da cepa. Caso illado: ACTUACIÓNS DE SAÚDE PÚBLICA Realizar a enquisa do caso illado non ingresado. Investigar as posibles fontes de infección. Cualificar o caso pola súa orixe. Indicar a toma de mostras dos contactos estreitos sintomáticos. Indicar a serie de coprocultivos ás persoas relacionadas cun CART. Asegurarse de que o caso recibiu as recomendacións de hixiene e exclusión. Entregar os escritos para traballadores e/ou pais nas escolas infantís.

17 Informar da vacinación para o contacto estreito do portador crónico. Entregar o escrito para o médico no contacto estreito do portador crónico. Abrochos: Investigar o abrocho. Informar das recomendacións de hixiene e indicar a exclusión ou o illamento. Garantir a toma de mostras dos casos. De ser o caso, estudar os contactos. Garantir a serie de coprocultivos dos casos e contactos. Informar da vacinación para o contacto estreito do portador crónico identificado. Entregar o escrito para médico no contacto estreito do portador crónico. Dar por rematado o abrocho Páxina 16 de 20

18 BIBLIOGRAFÍA 1.- Heymann DL. Typhoid Fever and Paratyphoid Fever. In: Control of communicable diseases manual. 20th ed. the American Public Health Association (APHA) publications; p Pegues DA, Miller SI. Salmonellosis. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison s Principles of Internal Medicine, 19e. 19th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; p Bhan MK, Bahl R, Bhatnagar S. Typhoid and paratyphoid fever. Lancet Lond Engl Sep 27;366(9487): Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Enteric Fever and Other Causes of Fever and Abdominal Symptoms. In: Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases 8e. 8th ed. US: Elsevier; p World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals: The Immunological basis for inmuzation series module 20 : Salmonella enterica serovar Typhi (typhoid) vaccines World Health Organization. Background document: the diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. Communicable Diseases Surveillance and Response Vaccines and Biologicals World Health Organization. Guidelines on the quality, safety and efficacy of typhoid conjugate vaccines Buckle GC, Walker CLF, Black RE. Typhoid fever and paratyphoid fever: Systematic review to estimate global morbidity and mortality for J Glob Health Jun;2(1): Jackson BR, Iqbal S, Mahon B, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for the use of typhoid vaccine--advisory Committee on Immunization Practices, United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep Mar 27;64(11): Greenaway C, Schofield S, Henteleff A, Plourde P, Geduld J, Abdel-Motagally M, et al. Summary of the Statement on International Travellers and Typhoid by the Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT). Can Commun Dis Rep Feb 20;40 4: CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Instituto Carlos III CN de E. Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual.año Jurado Jiménez R, Arenas Muñoz C, Doblas Delgado A, Rivero A, Torre Cisneros J. Fiebre tifoidea y otras infecciones por salmonellas. Medicine (Baltimore). 2010;52: Public Health England. Typhoid: the green book, chapter 33 - GOV.UK. In: Immunisation against infectious disease the green book [Internet] Available from:

19 14. Crump JA, Sjölund-Karlsson M, Gordon MA, Parry CM. Epidemiology, Clinical Presentation, Laboratory Diagnosis, Antimicrobial Resistance, and Antimicrobial Management of Invasive Salmonella Infections. Clin Microbiol Rev Oct;28(4): Basnyat B, Maskey AP, Zimmerman MD, Murdoch DR. Enteric (typhoid) fever in travelers. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am Nov 15;41(10): Addiman S, Maimaris W, Thomas HL, White G, Lawrence J, Balasegaram S. Public health management of Salmonella Typhi/Paratyphi case and contact screening: lessons from North London. Public Health Mar;127(3): Typhoid and Paratyphoid RGU. Public Health Operational Guidelines for Enteric Fever [Internet] [cited 2017 Jun 23]. Available from: Skull SA, Tallis G. An evidence-based review of current guidelines for the public health control of typhoid in Australia: a case for simplification and resource savings. Aust N Z J Public Health Dec;25(6): Heymann DL. Typhoid Fever and Paratyphoid Fever. In: Control of communicable diseases manual. 20th ed. the American Public Health Association (APHA) publications; p GUÍAS REVISADAS Alberta Health. Typhoid Fever. Publich Health Notifiable Disease Management Guidelines April 2014 Centro Nacional de Epidemioloxía. Instituto de Saúde Carlos III. Rede Nacional de Vixilancia Epidemiolóxica. Protocolos da Rede Nacional de Vixilancia Epidemiolóxica. Madrid, Communicable Diseases Network Australia (CDNA). Typhoid and Paratyphoid Fevers SoNG. CDNA National Guidelines for Public Health Units 15 March Ontario Health. Disease-Specific Chapters: Typhoid Fever March Typhoid and Paratyphoid Reference Group UK. Public Health Operational Guidelines for Enteric Fever 1 February Washington State Department of Health. Typhoid Enteric Fever. Washington State Guidelines for Control of Communicable Disease July Páxina 18 de 20

20 ANEXO 1 ESQUEMA DE INTERPRETACIÓN DOS CASOS SECUNDARIOS O Abrocho1 presenta tres casos (C1, C2 e C3 e ten unha mesma fonte de infección (FIA1), que pode ser humana ou alimentaria. Os casos C4 e C5 do abrocho teñen, á súa vez, como fonte de infección, directa ou indirecta, o caso C1. Considéranse un novo abrocho e non casos secundarios no abrocho, xa que o mecanismo de transmisión pode ser igual ou distinto nos dou abrochos. Tamén o caso C3 actúa como fonte de infección, directa ou indirecta, do caso illado C6

21 CONSELLERÍA DE SANIDADE DIRECCIÓN XERAL DE SAÚDE PÚBLICA