GHID PENTRU PRESTATORII DE SERVICII CONSILIEREA ŞI TESTAREA LA HIV A ADOLESCENŢILOR

Transcription

1

2 GHID PENTRU PRESTATORII DE SERVICII CONSILIEREA ŞI TESTAREA LA HIV A ADOLESCENŢILOR Chişinău 2014

3 CZU 614.4:616.98: HIV C 66 Echipa de autori: Silvia STRATULAT şef secţie prevenire în HIV/SIDA, CNSP Ştefan GHEORGHIŢA vice-director, CNSP Ala IAŢCO preşedinte, Asociaţia Obştească Uniunea pentru prevenirea HIV şi Reducerea Riscurilor Angela CAPCELEA coordonator în domeniul sănătăţii, UNICEF Ghidul descrie una dintre intervenţiile de prevenire a infecţiei cu HIV în rândurile adolescenţilor consilierea şi testarea şi este destinat prestatorilor de servicii adolescenţilor, inclusiv din populaţia-cheie cu risc sporit de infectare, Centrelor de Sănătate Prietenoase Tinerilor (CSPT), specialiştilor din Cabinetele de Consiliere şi Testare Voluntară (CTV), Cabinetele de sănătate a reproducerii, medicilor de familie, altor specialişti şi organizaţiilor non-guvernamentale. Ghidul a fost aprobat şi recomandat pentru editare de Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova, 18 iunie 2014, procesul verbal nr.3 Recenzenţi: Viorel SOLTAN doctor în medicină, Centrul PAS Mihai STRĂTILĂ doctor în medicină, conferenţiar cercetător, ICŞDOSMC Andrei LUNGU avocat, Uniunea Avocaţilor din Republica Moldova Elaborat în cadrul proiectului regional UNICEF Sporirea capacităţilor actorilor nonguvernamentali în prestarea serviciilor de consiliere şi testare voluntară pentru adolescenţii şi tinerii cu risc sporit de infectare cu HIV, realizat cu suportul Uniunii Europene. Opiniile exprimate în prezenta publicaţie nu refl ectă neapărat punctul de vedere al UE şi UNICEF. Descrierea CIP a Camerei Naţionale a Cărţii Consilierea și testarea la HIV a adolescenţilor: Ghid: (pentru prestatorii de servicii) / echipa de aut.: Silvia Stratulat, Ștefan Gheorghiţa, Ala Iaţco [et al.]; Min. Sănătăţii al Rep. Moldova. Chișinău: S. n., 2014 (Î. S. F.E.-P. «Tipografia Centrală»). 88 p. Bibliogr.: p (36 tit.). Apare cu sprijinul Uniunii Europene. 700 ex. ISBN

4 Cuprins Abrevieri...5 Preambul...6 Capitolul I. NOŢIUNI GENERALE DESPRE INFECŢIA CU HIV 1.1. Noţiuni generale despre infecţia cu HIV şi SIDA Originea HIV Caracteristicile HIV Factorii şi căile de transmitere Lichidele organismului uman care conţin HIV Căile de transmitere a infecţiei cu HIV Mituri despre infecţia cu HIV Evoluţia infecţiei cu HIV Testul la HIV Spravegherea medicală şi tratmentul ARV...19 Capitolul II. NOŢIUNI GENERALE ÎN CONSILIEREA ŞI TESTAREA LA HIV A ADOLESCENŢILOR 2.1. Principiile de bază în consilieria şi testarea HIV la adolescenţi Benefi ciile consilierii şi testării HIV pentru adolescenti Recomandări pentru CTH Populaţiile-cheie Consimţământul pentru testarea HIV Confi denţialitatea Consilierea Conexiunile la serviciile de tratament, îngrijire şi prevenire Dezvăluirea statutului HIV-pozitiv Modele de consiliere şi testare HIV a adolescenţilor Scopul şi obiectivele în consilierea şi testarea HIV a adolescenţilor Aspecte ale consilierii şi testării HIV a adolescenţilor Abilităţile pentru consilierea adolescenţilor Recomandări pentru consilierea adolescenţilor...36 Capitolul III. COMUNICAREA ÎN CONSILIEREA ŞI TESTAREA LA HIV 3.1. Exigenţele de bază în comunicarea cu adolescentul Aspectele pozitive şi negative ale comunicării non-verbale Abilităţile necesare prestatorului de servicii în comunicarea efi cientă Procedurile şi tehnicile de comunicare Aspecte ale comunicării verbale Componentele de bază ale procesului consilierii Comunicarea cu adolescenţii...45 Capitolul IV. CONSILIEREA PRE-TEST 4.1. Scopul şi obiectivele consilierii pre-test Orientarea discuţiei în consilierea pre-test

5 CUPRINS 4.3. Evaluarea riscului de infectare cu HIV Analiza opţiunilor de reducere a riscului Abstinenţa Fidelitatea Utilizarea prezervativelor Decizia pentru efectuarea testului la marcherii HIV Evaluarea nivelului de a depăşi criza Programarea consilierii post-test Consilierea eşuată...59 Capitolul V. CONSILIEREA POST-TEST CU REZULTAT NEGATIV sau cu REZULTAT NEDETERMINAT 5.1. Scopul şi obiectivele consilierii post-test cu rezultat HIV negativ Comunicarea rezultatului negativ al testului la marcherii HIV Identifi carea planului individual de reducere a riscului Identifi carea surselor de suport în schimbarea comportamentului Dezvăluirea statusului HIV negativ partenerului Consilierea post-test în cazul unui rezultat nedeterminat al testului la marcherii HIV...63 Capitolul VI. CONSILIEREA POST-TEST CU REZULTAT HIV POZITIV 6.1. Scopul şi obiectivele consilierii post-test cu rezultat HIV pozitiv Comunicarea rezultatului testului HIV pozitiv Suport în adaptarea la viaţa cu HIV Comunicarea rezultatul testului HIV pozitiv partenerului Formarea planului individual de reducere a transmiterii infecţiei cu HIV Drepturile şi obligaţiunile persoanelor infectate cu HIV...69 Capitolul VII. REACŢIILE PSIHOLOGICE ALE ADOLESCENTULUI ÎN CAZUL REZULTATULUI POZITIV AL TESTULUI LA HIV 7.1. Reacţiile psihologice Sentimentele întâlnite la PTH...73 Capitolul VIII. PARTICULARITĂŢILE CONSILIERII ADOLESCENŢILOR CU RISC SPORIT DE INFECTARE CU HIV 8.1. Adolescenţii cu risc sporit de infectare cu HIV CTH a adolescenţilor implicaţi în sexul comercial CTH a adolescenţlor care utilizează droguri injectabile CTH a partenerilor persoanelor utilizatoare de droguri injectabile CTH a băieţilor implicaţi în sexul cu bărbaţi CTH a adolescenţiilor fără adăpost ( copii străzii ) CTH a adolescenţilor cu dizabilităţi CTH a femeilor, fetelor de vârsă fertilă şi a gravidelor...82 Referinţe bibliografice

6 Abrevieri ARV Antiretroviral CTH Consiliere şi testare la HIV CTV Consiliere şi testare voluntară CSPT Centul de Sănătate Prietenos Tinerilor HIV Virusul Imunodeficienţei Umane ITS Infecţii cu transmitere sexuală OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii ONG Organizaţie non-guvernamentală SIDA Sindromul Imunodeficienţei Umane Achiziţionate 5

7 Preambul Este cunoscut faptul că lumea contemporană are cea mai mare generaţie de tineri din istorie: circa 1,8 miliarde. Dar această generaţie de tineri, la începutul mileniului al III-lea, se confruntă, încă, cu încălcarea drepturilor omului, sărăcia şi inegalitatea. Deşi societatea postmodernă se impune prin expansiunea tehnologiei informaţiei, prin rolul tot mai mare a mass-media în formarea tinerilor, aceştia se confruntă cu riscul de a se infecta cu HIV. Adolescenţii (10-19 ani) şi tinerii (20-24 ani) continuă să fie vulnerabili la infecţia cu HIV, în pofida eforturilor realizate de întreaga societate până în prezent [1]. Acest lucru este deosebit de important pentru adolescenţii, mai ales pentru fetele, care trăiesc în teritoriile cu o epidemie generalizată a infecţiei cu HIV sau care sunt membri ai populaţiilor-cheie cu risc sporit de infectare sau transmitere a HIV pe cale sexuală şi consum de droguri injectabile. Mai mult de 35, 3 milioane de oameni, în prezent, trăiesc cu HIV, iar 2,1 milioane (5,9%) dintre aceştia sunt adolescenţi cu vârsta de ani. La nivel mondial, în 2012, în fiecare zi, au fost înregistrate mai mult de 6300 de cazuri noi de infecţie cu HIV, iar circa 2500 din cazurile noi au fost adolescenţi şi tineri de vârsta de ani. Aproximativ a şaptea parte din cazurile noi de infecţie cu HIV se produce în adolescenţă [2,3]. Este cunoscut faptul că majoritatea dintre cele aproximativ 712 de cazuri noi de HIV care sunt diagnosticate în fiecare zi la copii sub 15 ani sunt cauzate de transmiterea verticală, în timp ce un număr mic a fost determinat de transmiterea sexuală din cauza abuzului, constrângerii sexuale şi sexului la o vârstă timpurie [3]. În perioada , decesele cauzate de HIV în rândul adolescenţilor au crescut cu 50%, în timp ce numărul total de decese cauzate de HIV a scăzut cu 30%. Această creştere a deceselor cauzate de HIV la adolescenţi este provocată, în mare parte, de prioritatea redusă a strategiilor de prevenire HIV în rândul adolescenţilor care ar trebui fixată în planurile naţionale de prevenire şi control HIV. În acelaşti timp, cauzele constau în prevederile necorespunzătoare referitoare la accesibilitatea, acceptabilitatea şi adresarea la consiliere şi testare HIV, la serviciile de tratament, dar şi în lipsa suportului pentru adolescenţi la aderenţa terapiei antiretrovirale (ARV). La nivel mondial, acoperirea cu tratament ARV este încă inadecvată, deoarece circa 61% dintre persoanele care trăiesc cu HIV nu cunosc statutul lor în societate [1]. În Republica Moldova numărul de cazuri de infecţie cu HIV depistate pe segmentul de vârstă de ani este de 6545 (83,03% din numărul total), inclusiv pe segmentul de vârstă de ani 468 (3,69%) şi pe segmentul de vârstă de ani 1701 (21,58%) [4]. Aceste statistici demonstrează cât de important este accesul la consiliere şi testare HIV, cât de necesară este depistarea precoce a adolescenţilor infectaţi cu HIV. Aceştia trebuie să beneficieze, obligatoriu, de tratament ARV, îngrijiri, suport, trebuie să cunoască şi să adopte comportamente sigure pentru a evita infectarea altor persoane, dar şi pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii lor. Accesul la testare HIV contribuie la diagnosticarea precoce a persoanelor seropozitive şi implicarea acestora în procesul de tratament şi de îngrijiri. Datorită disponibilităţii tratamentului antiretroviral, diagnosticarea precoce a persoanelor seropozitive reduce transmiterea HIV şi imbunătăţeşte indiciile de sănătate, scăzând incidenţa, morbiditatea şi mortalitatea determinată de HIV. Acest tip de abordare include oferirea consilierii şi testări HIV adolescenţilor, în mod special a celor din populaţiile-cheie [5]. 6

8 PREAMBUL În conformitate cu articolul 3 al Convenţiei din 1989 privind Drepturile Copilului (CDC), toate acţiunile care privesc copiii, întreprinse de către instituţiile publice sau private de asistenţă socială, de instanţele judecătoreşti, autorităţile administrative sau de organele legislative, prevede ca interesul copilului să fie unul de importanţă majoră în societate. Statele care au aderat la această convenţie trebuie să urmărească permanent punerea în aplicare integrală a acestui drept şi, în special, trebuie să ia măsuri adecvate pentru a asigura furnizarea serviciilor de asistenţă medicală necesară şi de îngrijire a sănătăţii pentru toţi copiii, accentuându-se dezvoltarea îngrijirii sănătăţii primare. Respectarea acestor obligaţii presupune facilitarea accesului adolescenilor la consiliere şi testare HIV (CTH). CTH este o componentă esenţială pentru a atinge accesul universal la prevenire, tratament, îngrijiri şi suport HIV. Este importantă realizarea CTH în rândurile adolescenţilor cu scopul de prevenire a infectării şi de transmitere a HIV, în special, a celor din populaţiile-cheie cu risc sporit de infectare: adolescenţii care utilizează droguri injectabile; adolescenţii abuzaţi sexual, implicaţi în explotare sexuală şi în sexul comercial; băieţii adolescenţi împlicaţi în sexul cu bărbaţi; adolescenţii din instituţiile penitenciare care sunt abuzaţi şi/sau exploataţi sexual. CTH oferă oportunitate adolescenţilor să se gândească la comportamentul riscant care poate produce infectarea cu HIV, hepatita B şi hepatita C, infecţii cu transmitere sexuală (ITS), dar şi la sarcina nedorită. Procesul de consiliere şi testare HIV prezintă un instrument puternic şi eficient pentru a ajuta adolescenţii să adopte comportamente sănătoase, sigure şi inofensive. Adolescenţilor le este recomandat modelul de consiliere şi testare HIV care trebuie să fie implementat şi dezvoltat de către prestatorii de servicii: consilierea şi testarea la solicitare, dar şi din propria iniţiativă. În cadrul acestui model, prestatorii de servicii oferă adolescenţiilor consiliere cu privire la riscurile comportamentale, implicându-i pe aceştia în dezvoltarea unui plan personalizat pentru a minimiza riscul infectării cu HIV sau pentru a evita transmiterea infecţiei altor persoane, dar şi testarea voluntară la HIV. În acelaşi timp, acest model pune acent pe informarea, înainte de test, despre HIV şi SIDA, despre căile de transmitere şi măsurile de prevenire. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) utilizează termenul consiliere şi testare sau testare şi consiliere şi se referă la faptul că aceste servicii sunt voluntare în sine şi recomandă extinderea lor într-o reţea mai largă, accesibilă, într-o asemenea manieră încât populaţia să cunoască măsurile de prevenire, să formeze un comportament sigur şi să cunoască statutul lor în viaţa socială a comunităţii. Serviciile de CTH pentru adolescenţi pot fi oferite în Cabinetele de Consiliere şi Testare Voluntară (CTV), în Centrale de Sănătate Prietenoase Tinerilor (CSPT), de asemenea, pot fi integrate în cabinetele medicilor de familie, în cabinetele de sănătate a reproducerii, cabinetul dermato-venerologic, narcologic etc.. Aceste servicii pot fi furnizate şi de către organizaţiile non-guvernamentale (ONG) care acordă servicii adolescenţilor, inclusiv adolescenţiilor din populaţiile-cheie cu risc sporit de infectare, dar în cadrul activităţilor comunitare cu utilizarea testelor rapide [5]. 7

9 Capitolul I NOŢIUNI GENERALE DESPRE INFECŢIA CU HIV 1.1. Noţiuni generale despre infecţia cu HIV şi SIDA HIV (VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE) este un virus care atacă şi distruge sistemul imun, iar organismul nu mai poate răspunde agenţilor de orice natură (virusuri, bacterii, ciuperci, protozoare, celule canceroase). Acestea pot cauza infecţii şi forme de cancer care pot duce la deces. Infecţia cu HIV înseamnă prezenţa virusului în organism care, în timp, determină SIDA. Persoana infectată cu HIV poate să se simtă bine o perioada lungă de timp, dar, în această perioadă, el poate transmite virusul altor persoane. SIDA (SINDROMUL IMUNODEFICIENŢEI ACHIZIŢIONATE) este ultimul stadiu al infecţiei cu HIV, când sistemul imunitar este foarte afectat de virus, iar numărul celulelor T-CD 4 scade şi organismul nu mai poate face faţă infecţiilor. Un sindrom este o sumă de semne şi simptome a diverselor boli, dar care, în cazul subiectului în cauză, au ca numitor comun infecţia cu HIV şi imunodeficienţa. Imunodeficienţa reprezintă scăderea puterii naturale a organismului de a se apăra împotriva infecţiilor şi a cancerelor. Spre deosebire de alte imunodeficienţe cu care omul se poate naşte sau pe care le poate purta temporar, în cazul SIDA, imunodeficienţa este dobândită/ achiziţionată. O persoană poate fi infectată cu HIV, dar aceasta nu întotdeauna înseamnă că are SIDA Originea HIV Există mai multe ipoteze referitoare la apariţia HIV, în jurul cărora se poartă discuţii: părerea unanimă este că originea geografică a infecţiei cu HIV nu este atât de importantă. Nu este exclus ca un virus, ca şi multe altele, care determină maladii asemănătoare la diverse specii de animale, prin mutaţii genetice succesive să fi devenit agresiv asupra speciei umane, căci în prezent se cunoaşte că HIV îşi poate modifica foarte repede structura sa genetică. În literatura de specialitate se descriu mai multe ipoteze ale originii HIV: Conform ipotezei privind originea africană a bolii se consideră că locul de provenienţă este Zairul, prima ţară africană ce a atras atenţia asupra problemei în cauză. Primii bolnavi de SIDA erau două persoane originare din Zair, care locuiau în Belgia. Efectuându-se cercetări, în Zair au fost depistate 38 de cazuri de infecţie. Alte studii serologice au arătat că HIV era endemic în această regiune încă din Pentru originea africană pledează şi identificarea în ţările din Africa de Vest a tipului de HIV -2, cel mai apropiat genetic de retrovirusul simian (SIV), care evoluează printre maimuţe. Conform acestei ipoteze, virusul care este bine tolerat de maimuţe ar fi putut să treacă la om, acesta devenind o gazdă nouă şi nepregătită pentru el. 8

10 Noţiuni generale despre infecţia cu HIV Capitolul I Ipoteza privind originea haitiană a infecţiei cu HIV, apărută în urma diagnosticării cu SIDA a mai multor haitieni emigraţi în SUA, a invocat că Haiti ar fi locul de origine al infecţiei cu HIV. Ipoteza privind originea naturală susţine că este posibil ca HIV să fi existat într-o stare endemică cu mult timp înainte de descoperirea SIDA. Literatura de specialitate (domeniul medicinii) americană prezintă 28 de cazuri de Sarcom Kaposi, depistate în SUA şi Europa în perioada Toţi aceşti bolnavi prezentau şi infecţii însoţitoare, ulterior decedând în mai puţin de trei ani. S-ar putea accepta că cei 28 de bolnavi aveau şi SIDA. Ipoteza originii de laborator înaintată de literatura de specialitate europeană făcea aluzii la sponsorizările efectuate de armata americană pentru numeroasele cercetări în acest domeniu. Însă, cert este că HIV nu are calităţi de armă biologică: se transmite cu dificultate şi evoluează lent. În plus, prima dată virusul a fost atestat atunci când tehnologia nu permitea manipulări genetice capabile să creeze un astfel de virus. Unii autori încearcă să situeze infecţia cu HIV şi mai adânc în istoria omenirii, căutând să recunoască tabloul clinic al bolii la unele popoare din antichitate. Cu toate acestea, întrebarea De unde a apărut HIV?, rămâne deschisă, fiecare dintre aceste ipoteze fiind insuficient de întemeiate Caracteristicile HIV HIV este un virus cu acţiune lentă, de formă sferică, din familia Retroviridae, cu capacitate de integrare în genomul celulei gazdă, prin revers transcripţia ARN-ului viral în ADN, determinând în aşa mod infecţia permanentă. Omul, contaminat cu HIV, rămâne infectat pe tot parcursul vieţii. Evoluţia infecţiei acoperă, în medie, o perioadă de peste 10 ani. HIV nu face parte din grupa virusurilor rezistente în condiţiile mediului ambiant, adică în afara organismului uman. După uscarea lichidelor biologice, în care se află virusul, concentraţia acestuia scade cu % în câteva ore. Acest virus rezistă la congelare şi la temperaturi de până la +37º C. Este foarte sensibil la temperaturi înalte. La 56º C se inactivează timp de 30 de minute, iar la temperatura fierberii timp de 1-5 minute. În materialul biologic uscat la temperatura de +22ºC, virusul îşi menţine capacitatea de a infecta de la 3-4 până la 6-7 zile, iar în mediu lichid, la temperatura camerei, timp de două săptămâni. HIV este sensibil la dezinfectanţi, chiar în concentraţii reduse. Substanţele dezinfectante utilizate, în cadrul precauţiilor universale, în instituţiile medico-sanitare: clorură de var 0,5%, KMnO 4 0,005%, apă oxigenată 3%, alcool etilic 70%, hipoclorit de Ca şi Na 1%, chlorhexidină 0,05% asigură distrugerea virusului. Totodată, el rămâne rezistent la razele ultraviolete şi la iradierea ionizată. HIV este mult mai puţin infecţios decât virusurile hepatice B şi C, probabilitatea sa de transmitere fiind mult mai mică. Din punct de vedere al structurii biochimice, HIV are mai multe forme, HIV-1 şi HIV-2 fiind cele mai răspândite. HIV-1 este răspândit, în special, în America şi Europa Occidentală, HIV-2 în Africa. HIV-2 este, relativ, mai puţin virulent (boala evoluează mai lent) decât HIV-1. HIV are o mare variabilitate genetică, chiar pe parcursul evoluţiei bolii, la aceeaşi persoană infectată. Ca şi alte virusuri, HIV nu poate supravieţui în mod independent. 9

11 Capitolul I Noţiuni generale despre infecţia cu HIV 1.4. Factorii şi căile de transmitere Lichidele organismului uman care conţin HIV HIV poate fi detectat în toate lichidele biologice ale organismului persoanei infec tate, dar este sigur că, pentru transmiterea virusului, este necesară o anumită concentraţie a lui. Cele mai contagioase lichide biologice sunt: sângele, sperma, secreţiile vaginale şi laptele matern. Lichide infecţioase Sângele Sperma Secreţiile vaginale Laptele matern Încărcătura virală Foarte mare Mare Nu chiar atât de mare, sufi cientă însă pentru o contaminare Mai mică, sufi cientă însă pentru o contaminare Într-o concentraţie redusă, inofensivă din punct de vedere epidemiologic, virusul se conţine în: urină, salivă, lacrimi, sudoare, fecalii. Dacă lichidele date nu conţin sânge, riscul contaminării HIV se reduce la zero. Lichide neinfecţioase Saliva Transpiraţia Lacrimile Fecalele Urina Nici una sau minimă Nici una sau minimă Nici una sau minimă Minimă Minimă Încărcătura virală Volumul de lichid care trebuie să ajungă în sângele altei persoane pentru a o putea infecta depinde şi de concentraţia virusului în el. Astfel, cantitatea de virus suficientă pentru infectare se conţine într-o picătură de sânge care încape pe vârful unui ac. Volumul de salivă în care se află aceeaşi cantitate de virus este de 4 litri. HIV cu o înaltă concentraţie se află în lichidul cefalorahidian, însă acesta nu este eliminat de organism, prin urmare, nu prezintă pericol, ci doar un risc profesional. Porţi de intrare în corp pentru HIV: Plăgi deschise. Suprafeţe de piele inflamate. Mucoase inflamate, rănite. Ţesuturi extrem de sensibile suprafaţa mucoasei vaginului precum şi a uretrei. Infectarea cu HIV se produce numai în anumite condiţii. Acestea sunt: Sursa de infecţie: această condiţie este deseori interpretată ca reprezentând o persoană infectată cu HIV şi oamenii încearcă să ghicească cine este infectat sau nu, cu toate că nu există semne vizibile, iar testele specifice nu pot identifica existenţa infecţiei în primele luni (perioada de fereastră imunologică ). O asemenea aborda- 10

12 Noţiuni generale despre infecţia cu HIV Capitolul I re poate realiza discriminarea persoanelor care trăiesc cu HIV. Astfel, ca sursă de infecţie pentru transmiterea infecţiei, trebuie luate în considerare fluidele corpului care conţin virus sângele, secreţiile vaginale, sperma, laptele matern sau ţesuturile şi organele umane, în cazul unui transplant. Calea de transmitere: trebuie de reţinut faptul că nu toate activităţile sexuale sau de injectare permit transmiterea HIV. Unele practici prezintă riscuri foarte mari pentru infectarea cu HIV, altele nu implică neapărat infectarea, daca sunt luate măsuri pentru a reduce riscul de infectare (de exemplu, utilizarea prezervativului, echipamentului steril de injectare, tratamentul ARV profilactic la gravide). Poarta de intrare în organismul uman: pentru a se produce infectarea, HIV trebuie să pătrundă în organismul uman şi aceasta se poate realiza prin leziuni ale pielii, dacă nu este intactă (pielea reprezintă o barieră în calea infectării) sau prin mucoase (absorbţie sau leziuni ale mucoaselor). Nivelul de absorbţie şi riscul producerii unor leziuni diferă la nivel de mucoase (anală, vaginală, bucală, nazală, oculară). Cantitate de virus suficientă pentru a se produce infectarea: pentru producerea acesteia trebuie să existe o concentraţie mare de virus, motiv pentru care unele lichide ale corpului constituie vehicule eficiente în transmiterea HIV, pe când altele nu o permit. Astfel, sângele, sperma, secreţiile vaginale şi laptele matern se înscriu în prima categorie, deoarece pot conţine cantităţi mari de virus şi, în contact cu aceste fluide biologice, există posibilitatea ca în organismul uman să pătrundă o cantitate de virus pentru a produce infectarea. Dacă persoana urmează tratamentul antiretroviral, cantitatea de virus în organism se micşorează, iar riscul de contaminare a infecţiei se reduce la contactul cu lichidele respective Căile de transmitere a infecţiei cu HIV Transmiterea infecţiei cu HIV se realizează preponderent pe următoarele căi: parenterală (prin sânge); sexuală (prin contact sexual neprotejat cu o persoană infectată); verticală (de la mamă la copil). Căile de transmitere a infecţiei cu HIV Persoana HIV infectată 1. Parenterală transfuzii de sânge şi produse din sânge infectate transplant ţesuturi biologice şi organe infectate seringi, ace contaminate cu sânge, instrumentarul medical contaminat 2. Sexuală contacte homosexuale contacte heterosexuale 3. Verticală transplacentar în timpul naşterii în timpul alaptării 11

13 Capitolul I Noţiuni generale despre infecţia cu HIV A. Transmiterea pe calea parenterală Transmiterea HIV prin sânge este posibilă prin utilizarea instrumentelor tăietoare/înţepătoare, medicale/nemedicale contaminate, nesterile. Riscul de infectare cu HIV prin utilizarea în comun a dispozitivelor de injectare (ace, seringi) contaminate a persoanelor utilizatoare de droguri injectabile este foarte înalt. De asemena, este foarte periculoasă utilizarea drogurilor în comun, acest lucru sporeşte riscul de contaminare cu HIV. Rănirea sau penetrarea pielii sau a mucoaselor cu instrumente nesterile (ace pentru perforarea urechii sau pentru efectuarea tatuajelor, foarfeci pentru manichiură sau pedichiură, lame de ras) prezintă risc de infectare cu HIV. Riscul de infectare cu HIV a personalului medical, după expuneri accidentale, reprezintă circa 0,3%, adică este de 1:300. Cea mai periculoasă este considerată transmiterea HIV prin transfuzii de sânge. Riscul contractării infecţiei după o transfuzie a sângelui de la o persoană seropozitivă este cvasitotal ( %). Totodată, în prezent, riscul de contaminare prin sângele transfuzat, cât şi prin ţesuturile şi organele donate, este redus datorită screening-ului obligator la HIV al tuturor donatorilor acestor produse biologice. B. Transmiterea pe calea sexuală În întreaga lume, calea sexuală este cea mai frecventă modalitate de răspândire a infecţiei cu HIV. Toate practicile sexuale neprotejate prezintă risc de infectare. Contactul sexual neprotejat sporeşte riscul de infectare cu HIV, îndeosebi în condiţiile coexistenţei infecţiilor cu transmitere sexuală şi cu mai mult de un partener sexual. Sexul comercial este una din cauzele principale de răspândire a epidemiei HIV în rândurile populaţiei. În multe ţări, persoanele homo- şi bisexuale sunt cele care asigură cele mai multe cazuri de infecţie cu HIV. Există unele diferenţe în riscul transmiterii infecţiei în funcţie de practicile sexuale utilizate. Raportul homosexual sau heterosexual anal cu o persoană infectată implică cel mai mare risc de infectare datorită fragilităţii mucoasei anale. În acest caz, riscul este de 5 ori mai mare decât în cazul relaţiilor heterosexuale vaginale. Rapoartele heterosexuale vaginale au un risc de transmitere diferit, în funcţie de sexul persoanei infectate şi anume de la bărbat la femeie de 0,1 0,2% şi de la femeie la bărbat de 0,033 0,1%. Concentraţia de HIV este mai mare în spermă decât în secreţiile vaginale. Totodată transmiterea infecţiei de la bărbat la femeie are o incidenţă mai mare, deoarece, în timpul unui contact vaginal, o parte mai mare a zonei genitale feminine este expusă secreţiilor partenerului decât la bărbat. Există un risc şi în cazul sexului oral, în special dacă sunt leziuni la nivelul mucoasei bucale. Tinerele pot contacta infecţia cu HIV mult mai uşor decât femeile adulte, având în vedere factorii biologici care le caracterizează. Vaginul şi colul uterin nu sunt încă maturizate, deci sunt mai puţin rezistente la HIV şi alte infecţii cu transmitere sexuală. Schimbările, în 12

14 Noţiuni generale despre infecţia cu HIV Capitolul I timpul pubertăţii, ale aparatului reproducător fac ţesuturile din aceste zone mai susceptibile infecţiei cu HIV. De asemenea, schimbările asociate ciclului menstrual sunt de multe ori asociate cu o subţiere a mucoasei care acoperă colul uterin. O astfel de subţiere poate permite mai uşor accesul HIV în organism. Tinerele produc foarte puţine secreţii vaginale, neavând o barieră serioasă în transmiterea infecţiei HIV. Uneori este suficient doar un singur contact sexual neprotejat pentru ca HIV să se transmită de la persoana seropozitivă la cea sănătoasă. C. Transmiterea pe calea verticală Transmiterea HIV de la mama seropozitivă copilului se realizează: în timpul sarcinii, în timpul naşterii (prin microtransfuziile de sânge de la mamă la făt, prin contactul tegumentelor lezate şi a mucoasei conjunctivale a nou-născutului cu sângele sau secreţiile genitale materne infectate, prin ingestia sângelui sau a altor fluide materne infectate) şi postpartum în timpul alăptării naturale. Riscul infecţiei la copiii născuţi de mame infectate a fost apreciat între 13,0 şi 50,0%, în medie 30,0 45,0%, depinzând în mare măsură de stadiul infecţiei cu HIV la mamă. În general, tratamentul antiretroviral profilactic administrat mamei, în timpul sarcinii şi al naşterii, absenţa alăptării şi tratamentul antiretroviral profilactic administrat copilului imediat după naştere reduc riscul transmiterii infecţiei cu HIV la copil până la 2%. Comportamente de risc: Penetrarea anală neprotejată heterosexuală sau homosexuală, prezintă un risc sporit de transmitere a HIV, din cauza fragilităţii mucoasei anale. Studiile arată că numărul de infectări la 100 de expuneri în acest caz este de 0,5-3,0%. Penetrarea vaginală neprotejată prezintă un risc sporit de transmitere. Riscul transmiterii infecţiei cu HIV este direct proporţional cu numărul de parteneri. Cu cât numărul de parteneri este mai mare, cu atât probabilitatea de a întâlni un partener seropozitiv este mai mare. Dar şi un singur contact cu un partener sexual seropozitiv, prezintă un risc de infectare. Contactul sexual oral prezintă un risc de infectare, în special dacă există leziuni sângeroase la nivelul mucoasei bucale. Utilizarea în comun a dispozitivelor de injectare contaminate de către două sau mai multe persoane, se întâlneşte de cele mai multe ori în cazul persoanelor care utilizează droguri. Consumul de substanţe care contribuie la scăderea capacităţii de decizie şi responsabilităţii (alcoolul, drogurile) modifică capacitatea persoanei de a lua măsuri de protecţie, crescând riscul de transmitere a virusului prin sânge sau relaţii sexuale neprotejate. 13

15 Capitolul I Noţiuni generale despre infecţia cu HIV Mituri despre infecţia cu HIV Persoana infectată cu infecţia HIV este un om ca oricare altul, iar SIDA reprezintă o afecţiune ca şi oricare alta de care omul poate să sufere. Totodată, cunoştinţele insuficiente ale persoanelor despre infecţia cu HIV au creat o serie de mituri despre această infecţie, mituri care circulă în societate. Frecvent persoanele se întreabă dacă saliva, lichidul lacrimal sau alte lichide ale organismului (urina, secreţiile nazale, lacrimale) ar putea transmite HIV. Acesta este un mit tipic, deoarece, în aceste fluide biologice, HIV lipseşte sau se găseşte în cantităţi prea mici pentru a transmite infecţia. Este adresată deseori întrebarea referitoare la transmiterea HIV prin înţepătură de ţânţari sau insecte. Nu există probe cu privire la acest mod de transmitere şi nu este adevărat că infecţia poate fi transmisă astfel. O abordare greşită foarte răspîndită în mijlocul populaţiei este Dacă nu simt nimic, nu am nimic. Trebuie să conştientizăm că, în cazul infecţiei cu HIV, perioada asimptomatică poate dura ani de zile şi pe tot parcursul acestei perioade persoana infectată este contagioasă şi poate transmite infecţia pe căile cunoscute. Aceasta este o caracteristică a infecţiei cu HIV care o deosebeşte de multe alte maladii infecţioase cunoscute. Este foarte important de a cunoaşte că HIV nu se transmite: pe calea aerului; prin produse alimentare sau cu apa; prin strângeri de mână sau îmbrăţişare; prin săruturi, tuse, strănut; prin intermediul animalelor sau prin înţepături de insecte. Nu prezintă risc de infectare: relaţiile habituale; contactele la serviciu sau studii; călătoriile în comun în transportul public; frecventarea în comun a piscinei, saunei, băii, veceului, localurilor sportive şi de recuperare a sănătăţii; utilizarea comună a veselei de bucătărie şi a lenjeriei de pat. În cadrul contactelor sociale din viaţa cotidiană, NU există niciun pericol de a contacta HIV. Persoana infectată cu HIV NU prezintă pericol pentru cei din jur. 1.5.Evoluţia infecţiei cu HIV Din momentul pătrunderii HIV în organism, infecţia parcurge patru stadii de dezvoltare: 1. Infecţia primară De cele mai multe ori în acest stadiu per soana infectată nu simte nimic deosebit. HIV începe să se multiplice şi este posibil ca după 2-6 săptămâni din momentul infectării să apară 14

16 Noţiuni generale despre infecţia cu HIV Capitolul I careva simptome, asemănătoare unei răceli: pierderea poftei de mâncare, febră, slăbiciune, dureri de cap, de gât, diaree, pier derea nesemnificativă a greutăţii. Simptomele infecţiei primare cu HIV se numesc simptoame ale seroconver siei. Ele se manifestă la circa 20-50% dintre persoanele noi infectate şi apar odată cu formarea în sânge a anticor pilor la HIV. De cele mai multe ori acestea trec de la sine în câteva săp tămâni. Chiar dacă persoana se adresează medicului, în această perioadă diagnosticul infecţiei cu HIV este foarte des omis. 2. Stadiul asimptomatic La această etapă, sistemul imunitar întâlneşte o infecţie necunoscută pentru el cu care nu poate lupta. Virusul începe să se înmulţească activ şi cantitatea lui în organism creşte repede, dar, încă, nu afectează grav sănătatea persoanei. Acest sta diu poate dura până la ani, în funcţie de stilul de viaţă al persoanei, modul în care se alimentează, face sau nu sport, fumează, consumă sau nu alcool, dro guri etc. Persoana arată şi se simte sănătoasă, mult timp nu prezintă nici un fel de simptome şi nici nu bănuieşte că este infectată cu HIV. Din această cauză persoana infectată poate fi identificată doar prin testarea sângelui la marcherii HIV. 3. Stadiul simptomatic PreSIDA Acest stadiu poate fi de durată lungă şi pe parcursul lui se observă clar un declin al stării de sănătate, urmare a deteriorării sistemului imun. Pe rioadele când persoana este grav bolnavă alternează cu perioadele când ea se simte mai bine. Acest fapt se întâmplă din câteva motive: nodulii limfatici şi ţesuturile devin afectate sau istovite din cauza activităţii prelungite pe parcursul anilor; HIV a distrus deja un număr mare de celule imunitare; organismul nu mai reuşeşte să înlocuiască celulele imunitare pierdute. Totodată, în perioada respectivă apar şi simptomele SIDA. La început, multe dintre ele sunt neseminficative, iar apoi devin din ce în ce mai pronunţate: stomatite, candidoze; adenopatii mărirea în volum a ganglionilor limfatici şi persistenţa acestui simptom mai mult de o lună; diaree cronică cel puţin pe parcursul unei luni; transpiraţii nocturne abundente; febră care se menţine timp îndelungat; slăbiciune, oboseală permanentă; manifestări cutanate, erupţii, Herpes Zoster; pierderea bruscă a cel puţin 10% din greutatea corpului; tulburări de creştere şi dezvoltare la copii. 15

17 Capitolul I Noţiuni generale despre infecţia cu HIV 4. Stadiul SIDA SIDA este stadiul final şi cel mai sever al infecţiei cu HIV, când organismul nu mai este în stare să se apere de infecţii. Diagnosticul cli nic SIDA este confirmat atunci când rezulta tele testelor arată un număr de limfocite CD 4 mai mic de 200/mm³ de sânge (în mod normal, numărul lor la o persoană adultă depăşeşte 1000/mm³) sau persoana prezintă una ori mai multe infecţii oportuniste. Infecţiile oportuniste sunt complicaţii tar dive ale infecţiei cu HIV. În timp ce majoritatea dintre ele afectează foarte rar persoanele sănătoase, pentru pacienţii cu SIDA aceste infecţii sunt mai agresive, au urmări mai severe, sunt mai dificil de tra tat decât la alţi pacienţi şi deseori sunt fatale. Definiţia SIDA (conform Centrului de Control şi Prevenţie al Bolilor din SUA) include 26 de infecţii oportuniste, prin tre care: diversele forme de cancer, tumorile, tuberculoza, pneumoniile, infecţiile intestinale, sarcomul Kapoşi etc. Stadiile de dezvoltare a infecţiei cu HIV Infecţia primară Asimptomatică PreSIDA SIDA Persoana poate prezenta semne uşoare de intoxicaţie: febră; cefalee; slăbiciune generală; infl amaţia ganglionilor limfatici. Persoana se simte bine şi este aparent sănătoasă. Persoana poate avea ganglioni limfatici infl amaţi, slăbiciuni, reducerea masei corporale, diaree, febră. HIV distruge sistemul imun. Pe fundalul imunodefi cienţei se dezvoltă infecţiile oportuniste (virale, bacteriene, fungice, parazitare) şi tumorile maligne. 2 săptămâni-3 luni 5-7 ani 2 ani 2 ani 1.6. Testul la HIV Testarea serologică la marcherii HIV este singura cale posibilă pentru a afla dacă o persoană este infectată, pentru că virusul se poate afla în organism timp de mai mulţi ani, fără să manifeste niciun fel de simptome sau semne de boală, iar aspectul exterior nu arată că persoana este infectată cu HIV. Numai prin testarea sângelui recoltat după finalizarea perioadei de fereastră imunologică se poate stabili dacă o persoană este infectată cu HIV. Avantajele testării la HIV Dacă rezultatul testului este negativ, iar persoana consiliată nu a fost angajată în comportamente cu risc de infecţie în ultimele 3 luni de zile, aceasta înseamnă că este foarte posibil să nu fie infectată HIV. Discutarea retestării se face de la caz la caz în dependenţă de situaţiile de risc pe care le-a avut persoana în ultimele 3 luni. 16

18 Noţiuni generale despre infecţia cu HIV Capitolul I Dacă nu este infectată, persoana testată poate lua măsuri de precauţie pentru a preveni în viitor infectarea cu HIV, urmând regulile de reducere a riscului de infectare; Dacă rezultatul testului este pozitiv, aceasta înseamnă că persoana testată este infectată cu HIV. Este important pentru o persoană să cunoască statutul său de seropozitiv, pentru a beneficia de tratament, îngrijire şi suport pentru a realiza măsuri de prevenire a transmiterii infecţiei altor persoane. Gravida care cunoaşte statutul său seropozitiv HIV poate preveni transmiterea infecţiei copilului prin administrarea tratamentului profilactic antiretroviral. Copilul născut de o mamă infectată HIV are nevoie de o îngrijire specială, examinări clinice şi de laborator ulterioare pentru a determina cu siguranţă dacă este într-adevăr infectat. Semnificaţiile testului HIV: Testul HIV (ELISA) detectează anticorpii anti-hiv şi nu virusul. Anticorpii sunt factori produşi de organism pentru a lupta împotriva infecţiilor şi se formează în timp. Testul HIV nu va fi pozitiv până când o cantitate suficientă de anticorpi este produsă şi eliberată în sânge. Oamenii dezvoltă anticorpi în perioade diferite de timp după ce s-au infectat (unii mai repede, alţii mai lent). Perioada de timp între momentul infectării şi cel în care anticorpii formaţi sunt detectaţi prin test se numeşte fereastra imunologică. În mediu, timpul de la momentul infectării până la apariţia anticorpilor este de o lună. La majoritatea oamenilor (95%) anticorpii sunt determinaţi peste 3-4 luni. Semnificaţia testului pozitiv: existenţa anticorpilor anti-hiv în sânge, persoana este infectată cu HIV. Semnificaţia testului negativ: absenţa anticorpilor anti-hiv în sânge persoana nu este infectată cu HIV. Rezultatul testului va fi anunţat doar în cadrul întâlnirii pentru consilierea posttest, NU prin telefon, NU prin poştă, NU prin intermediari. Procedura de testare şi interpretare a rezultatului Testul pentru HIV implică analiza unei mostre de sânge în care se determină prezenţa anticorpilor şi antigenului HIV 1/2. 1. Testul de screening reacţia imunoenzimatică ( ELISA Enzine-Linked Immuno-Sorbent Assay). Acesta este testul pentru depistarea în sânge a anticorpilor anti-hiv1 şi anti- HIV2 sau concomitent anticorpilor anti-hiv1, anti-hiv şi antigenului HIV1. Rezultatul poate fi pozitiv sau negativ. Rezultatul negativ înseamnă că în proba dată de sânge nu au fost detectaţi marcherii HIV şi se comunică persoanei respective. La obţinerea rezultatului pozitiv, proba de sânge se supune testării repetate şi, la obţinerea rezultatului pozitiv în cel de al doila test, proba de sânge se clasifică ca pozitivă la marcherii HIV la testarea ELISA şi se supune investigaţiei testului de confirmare Western Blot. 17

19 Capitolul I Noţiuni generale despre infecţia cu HIV 2. Testul Western Blot se efectuează numai după obţinerea rezultatelor pozitive în testele de screening. Western Blot poate avea trei rezultate: pozitiv, negativ sau nedeterminat: Rezultatul negativ al testului Western Blot înseamnă că nu a fost detectaţi anticorpi la HIV. Dacă după rezultatul pozitiv al testului de screening, Western Blot indică un rezultat negativ, asta înseamnă că rezultatul testului de screening a fost fals pozitiv. Rezultatul pozitiv al testului Western Blot confirmă că în proba de sânge există anticorpi specifici anti-hiv(gp120, gp41, gp160 sau p24), adică persoana al cărei sânge este testat este confirmată cu HIV. Rezultatul nedeterminat este considerat atunci când se depistează existenţa mai puţin decât cei doi anticorpi specifici enumeraţi mai sus. Aceasta se poate întâmpla dacă: persoana este infectată cu HIV, dar în organismul său încă nu există o cantitate suficientă de anticorpi; persoana nu este infectată, dar în organism există componenţi analogici anticorpilor anti-hiv; persoana are SIDA (sistemul imun este evident slăbit şi nu mai este capabil să producă o cantitate suficientă de anticorpi). În cazul rezultatului nedeterminat al testului Western Blot, persoanei i se propune să efectueze testări repetate peste 3-6 luni. 3. Reacţia de polimerază în lanţ pentru depistarea structurilor molecularo-genetice ale HIV (PCR). Această metodă evidenţiază prezenţa componentelor virale ARN sau ADN în sânge. Aceste teste nu sunt folosite pentru diagnostic de rutină, dar pot fi folosite în următoarele cazuri: diagnosticul infecţiei HIV în stadiul acut; diagnosticul infecţiei cu HIV în cazuri suspecte; monitorizarea evoluţiei infecţie cu HIV; monitorizarea terapiei antiretrovirale; diagnosticul infecţie HIV la copii de vârstă de până la 18 luni. 4. Testul rapid pe salivă Pentru testare la HIV pot fi utilizate fluidele orale. Avantajul în aplicarea testelor rapide pe salivă este obţinerea şi oferirea rezultatului într-un timp scurt minute şi nu necesită echipamente speciale. Testele rapide pot fi utilizate pentru testarea anonimă/confidenţială asociată cu consimţământul informat al persoanelor din populaţiile-cheie, inclusiv adolescenţii care utilizează droguri injectabile, adolescenţii implicaţi în sexul comercial, băieţii care fac sex cu bărbaţi sau populaţiilor îndepărtate geografic. La obţinerea rezultatului pozitiv a persoanei testate cu testul rapid pe salivă se va realiza testarea la marherii HIV pe sânge în mod clasic. 18

20 Noţiuni generale despre infecţia cu HIV Capitolul I Tipuri de testare: Testarea confidenţială nominală presupune testarea unei persoane ale cărei date de identitate sunt înregistrate, cu respectarea legislaţiei în vigoare privind confidenţialitatea datelor cu caracter personal. Avantajul consilierii şi testării confidenţiale este acela că persoana consiliată poate avea acces direct de serviciile de îngrijire, tratament şi suport. Testarea anonimă confidenţială presupune testarea unei persoane căreia nu i se impune dezvăluirea identităţii. Pentru consilierea şi testarea în regim de anonimat nu se cere niciun act de identitate. Dezavantajul testării anonime este acela că persoana seropozitivă nu va putea beneficia de îngrijire, tratament şi suport, dar i se va recomanda repetarea testului nominal Supravegherea medicală şi tratamentul ARV Persoanele cu rezultatul de laborator HIV pozitiv sunt referite la medicul infecţionist pentru stabilirea diagnosticului, supraveghere medicală şi tratament. În Republica Moldova, persoanele cu infecţia HIV au acces la asistenţă medicală, tratament ARV şi îngrijiri. Persoanele cu rezultatul testului HIV pozitiv beneficiază de supraveghere medicală, de monitorizare a stării sănătăţii şi tratament ARV conform indicatorilor de laborator (CD4 şi încărcătura virală). Tratamentul ARV este disponibil şi gratis. Tratmentul ARV sporeşte durata şi calitatea vieţii persoanelor infectate cu HIV şi reduce transmiterea virusului. 19

21 Capitolul II NOŢIUNI GENERALE ÎN CONSILIEREA ŞI TESTAREA LA HIV A ADOLESCENŢILOR 2.1. Principiile de bază în consilieria şi testarea HIV la adolescenţi Principiile de bază a OMS în dezvoltarea consilierii şi testării HIV la adolescenţi [5]: Testarea HIV obligatorie a persoanelor pe motive de sănătate publică sau pentru orice alt scop este o încălcare a drepturilor omului şi neproductivă pentru accesarea serviciilor acceptabile de testare, tratament şi îngrijiri. Prin urmare, aceste orientări nu pot fi susţinute. Heterogenitatea la adolescenţi este recunoscută şi necesită flexibilitate, adaptarea serviciilor şi abordări în contextul epidemiei locale. Implicarea adolescenţilor, în special a adolescenţilor care trăiesc cu HIV şi celor cu risc de infectare, este esenţială pentru dezvoltarea şi prestarea eficientă şi acceptabilă a CTH, tratament şi îngrijiri HIV pentru adolescenţi. Toate modelele de CTH trebuie să adere la cinci C : Consimţământ, Confidenţialitate, Consiliere, Rezultatele testelor corecte şi Conexiuni la serviciile de tratament, îngrijiri si prevenire. Problemele care pot fi particulare adolescenţilor de sex masculin, feminin sau transgender trebuie să fie recunoscute, abordate în dezvoltare, problemele trebuie să fie monitorizate şi evaluate de către serviciile CTH pentru adolescenti. Toate serviciile furnizate trebuie să se includă în cadrul legal al drepturilor omului şi ale copilului. Mediul juridic şi cel politic de susţinere sunt esenţiale pentru furnizarea serviciilor CTH eficiente şi acceptabile. Pentru adolescenţii sub 18 ani, serviciile de CTH trebuie să ia în considerare interesul superior al copilului, precum şi trimiterile corespunzătoare în condiţii de siguranţă la serviciile de protecţie a copilului, atunci când copilul a fost abuzat sau expus la abuz sexual. Referirea la servicii juridice şi sociale este, de asemenea, necesară şi pentru adolescenţii cu vârsta de ani Beneficiile consilierii şi testării HIV a adolescenţilor CTH adolescenţilor, ca şi a adulţilor, oferă beneficii importante. Adolescenţii care cunosc că sunt infectaţi cu HIV au mai multe sanse de a obţine suport emoţional şi de a practica comportamente preventive pentru a reduce riscul de transmitere a HIV altor persoane, au mai multe şanse de a obţine tratament ARV şi ingrijiri [5,7]. CTH este o componentă esenţială a eforturilor pentru a atinge accesul universal la prevenire, tratament, îngrijiri şi suport HIV. Indiferent de calea de infectare cu HIV, adresarea cât mai devreme la serviciile de consiliere şi de testare HIV contribuie la diagnosticarea şi tratamentul precoce, dar şi la o îngrijire mai eficientă. Datorită disponibilităţii extinse la tratament ARV şi intervenţii de prevenire, diagnosticul precoce contribuie la reducerea 20

22 Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Capitolul II transmiterii HIV şi imbunătăţirii indicatorilor de sănătate scăzând, astfel, incidenţa, morbiditatea şi mortalitatea determinată de HIV. Accesarea asistenţei medicale de către adolescentul seropozitiv ajută ca el să se simtă mai bine şi să trăiască mai mult, decât în cazul în care acesta se prezintă pentru tratament şi îngrijiri atunci când infecţia este deja în stadiu avansat. Accesul la CTH este, de asemenea, important pentru adolescenţi, în scopul consolidării mesajelor de prevenire HIV şi pentru a facilita accesul la servicii şi mijloace de prevenire. În perioada de adolescenţă, consilierea împreună cu cunoaşterea rezultatului testului este esenţială pentru a încuraja un comportament inofensiv. Adolescenţii sunt vulnerabili la infecţia cu HIV prin consumul de droguri injectabile şi prin exploatarea sexuală, care implică de multe ori raporturi hetero şi/sau homosexuale neprotejate, dar şi ca urmare a practicilor nemedicale nesigure sau practicilor tradiţionale. Există factori sociali şi contextuali care impun adolescenţii în situaţii vulnerabilile la infecţia cu HIV (vârsta, genul, sexul, normele sociale şi culturale, valorile cu privire la activitatea sexuală, locul de studii şi/sau muncă, precum şi factorii economici, educaţionali şi orientarea sexuală). Deosebit de vulnerabili sunt adolescenţii din populaţiile-cheie, precum şi cei orfani, migranţi, refugiaţi, cei în penitenciare, cei marginalizaţi social şi discriminaţi. Conflictele, deplasările şi insecuritatea alimentară pot spori riscul de infectare pentru adolescenţi. Epidemia HIV în sine sporeşte, de asemenea, vulnerabilitatea adolescenţilor la HIV, de exemplu, adolescentii orfani de SIDA pot fi mai vulnerabili la HIV în cazul în care anumite circumstanţe duc la angajarea în relaţii sexuale cu parteneri mai în vârstă pentru un sprijin economic sau emoţional. CTH dă posibilitate tinerilor să se gândească la problemele legate de comportamentele sexuale, inclusiv prevenirea HIV, infecţiile cu transmitere sexuală şi sarcina nedorită. Procesul de consiliere şi testare poate fi un instrument puternic pentru a ajuta tinerii să înceapă şi să adopte comportamente sănătoase, inofensive pe parcursul vieţii lor. CTH oferă tinerilor cu test negativ la infecţia cu HIV oportunitatea de a schimba comportamentele care îi pot pune în pericol de infectare în viitor. Pentru a spori adresarea adolescenţilor la CTH este important ca să se acorde o atenţie deosebită: consilierii pre şi post-test şi conexiunilor corespunzătoare cu serviciile de prevenire, tratament şi îngrijiri, precum consimţământul şi confidenţialitatea; înţelegerii că adolescenţii HIV-pozitivi, care nu au nevoie încă de un tratament, au nevoie de îngrijire şi supraveghere în sistemul de sănătate; aspectelor speciale pentru adolescentii din populaţiile-cheie care doresc să realizeze consilierea şi testarea şi să acceseze alte servicii de suport; adolescenţilor care cunosc că sunt HIV-pozitivi şi că ei au mai multe şanse de a obţine suport emoţional şi au posibilitatea de practica comportamente preventive pentru a reduce riscul de transmitere HIV la alte persoane; aceştia sunt mai devreme incluşi în tratament şi îngrijiri, asfel avînd un impact pozitiv de sănătate; accesului la CTH a adolescenţilor care nu sunt infectaţi cu HIV pentru a consolida mesajele de prevenire şi pentru a facilita accesul la servicii şi a cunoaşte mijloacele de prevenire. 21

23 Capitolul II Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Serviciile de consiliere şi testare HIV bazate pe comunitate sunt deosebit de utile în identificarea adolescenţilor infectaţi pe cale sexuală şi prin consumul de droguri injectabile. Rolul suportului reciproc sau de consiliere de la egal la egal este important pentru toţi adolescenţii care trăiesc cu HIV, dar, mai ales, pentru cei din populaţiile-cheie Recomandări pentru CTH OMS recomandă a realiza CTH în dependenţă de tipul epidemiei HIV [8]. Subiect şi populaţii Consilierea şi testarea iniţiată de prestatorii de servicii Dezvăluirea/informarea cu referire la statutul adolescenţilor Consilierea şi testarea HIV a adolescenţilor (inclusiv dezvăluirea/ informarea despre statut a adolescenţilor) Consilierea şi testarea HIV bazată pe comunitate Recomandări Recomandări existente dar relevante 1. În epidemii generalizate, consilierea şi testarea iniţiată de prestatori trebuie să fi e recomandată persoanelor (adulţi, adolescenţi şi copii) care accesează serviciile de sănătate, inclusiv serviciile medicale; clinicile pentru infecţii cu transmitere sexuală, hepatite şi TB; instituţiile medicale publice şi private; staţionare şi ambulatorii; serviciile medicale mobile; serviciile pentru femeile gravide (îngrijire prenatală, planifi care familială). 2. În epidemii concentrate şi de nivel jos, consilierea şi testarea iniţiată de prestatori trebuie să fi e recomandată tuturor serviciilor de sănătate pentru: adulţi, adolescenţi sau copii care prezintă semne şi simptome sau afecţiuni medicale care ar putea indica infecţia cu HIV, inclusiv TB; adolescenţi, membri ai populaţiilor-cheie. 3. Toţi adolescenţii ar trebui să fie informaţi despre statutul lor HIV. 4. Statutul HIV al adolescenţiilor ar trebui să fi e comunicat părinţilor/tutorilor lor. Recomandări noi 1. Consilierea şi testarea HIV în scop de prevenire, tratament şi îngrijiri sunt recomandate pentru adolescenţii din populaţiile-cheie în toate localităţile (în epidemii generalizate, concentrate şi de nivel jos). 2. În epidemii generalizate, consilierea şi testarea HIV în scop de prevenire, tratament şi îngrijire sunt recomandate pentru toţi adolescenţii. 3. În cazul epidemiilor concentrate şi de nivel jos, consilierea şi testarea HIV în scop de prevenire, tratamentul şi îngrijirea sunt recomandate să fi e accesibile tuturor adolescenţilor. 4. Adolescenţii trebuie să fi e consiliaţi cu privire la benefi ciile şi riscurile posibile ale dezvăluirii statutului HIV al lor, să li se acorde suport pentru a cunoaşte când, cum şi cui să dezvăluie statutul HIV. 5. În epidemiile generalizate, testarea şi consilierea HIV în scop de prevenire, tratament şi ingrijiri HIV, bazate pe comunitate sunt recomandă adiţional consilierii şi testării iniţiate de prestatori. 6. În toate localităţile cu epidemie HIV, consilierea şi testarea HIV în scop de prevenire, tratament şi îngrijiri HIV pentru populaţiile-cheie bazate pe comunitate sunt recomandate adiţional la consilierea şi testarea iniţiate de prestatori. 22

24 Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Capitolul II 2.4. Populaţiile-cheie Populaţii-cheie sunt definite populaţiile cu risc sporit de infectare cu HIV, afectate în mod disproporţionat în toate regiunile şi tipurile de epidemii HIV. Acestea includ prestatorii de servicii sexuale, bărbaţii care fac sex cu bărbaţi, persoanele transgender şi persoanele care utilizeză droguri injectabiile. Aceste abordări sunt definite si pentru adolescenţii de vârsta de ani, inclusiv adolescenţii abuzaţi şi/sau exploataţi sexual din închisori şi alte locuri închise care sunt vulnerabili la HIV. Lucrătorul-sexual, prin definiţie, implică numai adulţii. Implicarea copiilor şi adolescenţilor sub 18 ani în activităţi sexuale este clasificată ca exploatare sexuală şi implicarea în sexul comercial [5]. Adolescenţii din populaţiile-cheie sunt supuşi unui sporit risc de infectare. Aceştia sunt adolescenţii băieţi care fac sex cu barbati, adolescenţii care sunt exploataţi sexual şi cei cu vârsta de peste 18 ani implicaţi în sexul comercial, adolescenţii care utilizează droguri injectabile, adolescenţii transgender (masculin şi feminin). Alte grupuri de adolescenţi, în special în epidemii generalizate, de asemenea, au un risc sporit de infectare. Aceştia includ adolescenţiiclienţi ai prestatorilor de servicii sexuale şi partenerii acestor clienţi, parteneri în cupluri serodiscordante, fetele care sunt exploatate sexual de către bărbaţi mai în vârstă. Acesul la CTH este necesar şi pentru adolescenţii activi sexual cu ITS şi sarcină nedorită, ce indică practici sexuale nesigure, de asemenea cei cu parteneriate sexuale concurente Consimţământul pentru testarea HIV Principiile internaţionale (OMS, UNAIDS) reglementează consilierea şi testarea HIV pe bază de consimţământ informat [5,10]. În multe ţări, autorităţile au declarat că şi minorii sub vârsta de 18 ani sunt capabili să îşi dea consimţământul pentru o anumită intervenţie în cazul în care aceştia au inteligenţa necesară pentru a înţelege suficient şi pe deplin ceea ce îşi propun. La nivel internaţional nu este stabilit cenzul de vârstă când minorul devine capabil de a consimţi un tratament. Aceasta depinde atât de dezvoltarea minorului, cât şi de gravitatea şi complexitatea tratamentului propus. În cazul în care un minor sub 16 ani este capabil să-şi consimtă pentru el însuşi o intervenţie medicală, este bine ca să se implice şi familia sa în luarea deciziilor, dar numai când minorul consimte aceasta. Este important de a susţine dreptul adolescenţilor de a face alegeri cu privire la propria lor sănătate, bunăstare şi a sprijini dezvăluirea/informarea despre statut de către adolescenţi, cu luarea în consideraţie a nivelului de maturitate şi înţelegere. În conformitate cu recomandările OMS, un copil de 12 de ani şi mai mare are suficientă maturitate pentru a înţelege beneficiile, riscurile şi implicaţiile sociale ale unui test HIV şi poate auto-consimţi testarea. Necesită să fie susţine drepturile adolescenţilor de a face alegerea cu privire la propria sănătate şi bunăstare (cu luarea în considerare a nivelului de maturitate şi înţelegere). Adolescenţii nu sunt un grup omogen. Dezvoltarea fizică şi psihologică (cognitivă şi emoţională) a adolescenţilor este diferită, precum şi factorii sociali şi culturali şi nivelul lor de dezvoltare care pot afecta atât capacitatea lor de a lua importante decizii personale, cât şi accesul acestora la servicii [5]. 23

25 Capitolul II Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Absenţa unui părinte sau a unui tutore nu ar trebui să servească drept o barieră în accesul copilului la CTH, în cazul în care copilul are un însoţitor de încredere (orice altă persoană, decât un părinte sau tutore care factual îi pasă de un copil). În toate împrejurările, interesele copilului trebuie să fie prioritare. În cazul în care nu există nici un părinte sau tutore, o persoană de încredere informală sau lucrător medical pot da consimţământul [5, 21]. Articolul 3 al Convenţiei din 1989 privind Drepturile Copilului, prevede Toate acţiunile care privesc copiii, întreprinse de către instituţiile publice sau private de asistenţă socială, de instanţele judecătoreşti, autorităţile administrative sau de organele legislative, prevede că interesul superior al copilului trebuie să fie luat primar în consideraţie. Un adolescent ar trebui să aibă dreptul legal de a accesa CTH în scop de prevenire şi tratament la iniţiativa sa. Necesită de a fi luat în consideraţie şi de a facilita accesul la CTV în scop de prevenire, tratament, îngrijiri şi suport pentru copiii orfani, copiii străzii şi, în special, adolescenţii din populaţiile-cheie [5]. Testarea HIV nu trebuie privită ca un scop în sine, dar trebuie privită comprehensiv în scopul accesului universal la prevenire, depistare precoce, tratament, îngrijiri şi suport. Testarea HIV devine o prioritate etică în cazul în care este necesară din punct de vedere clinic pentru a iniţia tratamentul ARV şi salva viaţa. Efectuarea testării la HIV este necesară pentru un adolescent şi poate fi realizată doar cu consimţământul acestuia, dacă adolescentul a fost sau este în situaţii de risc de infectare cu HIV: utilizator de droguri injectabile, este supus exploatării sexuale, implicat în sexul comercial, este un minor împlicat în sexul cu bărbaţi, se află într-o instituţie penitenciară, are un partener sexual seropozitiv, partener sexual care utilizează droguri injectabile, partener sexual implicat în sexul comercial, este fără adăpost (copiii străzii). CTH trebuie să fie accesibilă şi pentru adolescenţii cu infecţii cu transmitere sexuală şi pentru adolescentele gravide. Argumentările pentru efectuarea unui test la HIV în situaţiile descrise se documentează argumentat în documentaţia medicală. Prestatorii de servicii care oferă consiliere şi testare HIV trebuie să ia în considerare principiul consimţământului informat şi decizia adolescentului şi să se asigure întotdeauna că acesta a luat decizii proprii în cunoştinţă de cauză şi testarea HIV este voluntară. Este important, în toate cazurile, de a implica adolescentul în procesul de testare şi de a obţine acordul lui. În conformitate cu Articolul 13. Consimţământul pentru testarea la marcherii HIV al Legii nr. 76 din 12 aprilie 2012 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 23-XVI din 16 februarie 2007 cu privire la profilaxia infecţiei HIV/SIDA al Legii Republicii Moldova Nr.23 din cu privire la profilaxia infecţiei HIV/SIDA, modificată şi completată prin Legea Nr.76 din : (1) Testarea la marcherii HIV se face doar în baza consimţământului scris, benevol şi informat al persoanei, cu unele excepţii prevăzute de prezenta lege. (2) În cazul unui minor, consimţământul scris, benevol, pentru testare la marcherii HIV urmează a fi exprimat atât de minor, cât şi de reprezentantul legal al acestuia. În cazul în care este imposibil de a obţine consimţământul reprezentantului legal al minorului şi dacă efectuarea testării este necesară pentru minor, este suficient consimţământul scris, benevol al acestuia din urmă[11]. Dacă adolescentul consiliat este de acord să fie testat la HIV, trebuie să fie obţinut şi consimţământul scris al acestuia, înainte de a fi testat. Adolescentul consiliat trebuie să semneze 24

26 Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Capitolul II acordul informat pentru testare la HIV şi să fie informat despre personalul sau persoanele autorizate să cunoască rezultatul testului, să cunoască ce înseamnă un rezultat pozitiv sau negativ, ce importanţă au rezultatele pentru el. Adolescentul sub 18 ani va fi informat că, în conformitate cu legislaţia naţională, în cazul obţinerii unui rezultat pozitiv la testul HIV va fi informat reprezentantul legal. Întoarcerea adolescentului testat sub 18 ani împreună cu un părinte/tutore sau cu o persoană de încredere în scopul suportului pentru obţinerea rezultatului poate fi oportună şi utilă pentru adolescent. Sprijinul din partea familiei şi al prietenilor apropiaţi poate fi deosebit de important pentru adolescenţii care ar putea fi lipsiţi de maturitate, experienţă sau suportul necesare pentru a face faţă la diagnosticul HIV pozitiv. Ei vor putea accesa acest sprijin numai în cazul în care au încredere în membrii familiei şi prietenii apropiaţi şi aceştia ştiu statutul lor HIV [7,12] Confidenţialitatea Serviciile acordate adolescenţilor trebuie să fie confidenţiale, conţinutul discuţiei dintre prestatorii de servicii şi adolescent nu vor fi dezvăluite altor persoane fără exprimarea consimţământului adolescentului testat. Adolescentul sub 18 ani va fi informat că, în conformitate cu legislaţia naţională, în cazul obţinerii unui rezultat pozitiv la testul HIV va fi informat reprezentantul legal. Confidenţialitatea presupune interdicţia de a discuta cu persoane străine informaţiile referitoare la situaţia sau problemele adolescentului consiliat. Atât conţinutul consilierii în urma cărora se extrag informaţii de la adolescenţii consiliaţi, cât şi rezultatul testului la HIV trebuie să rămână confidenţiale. În timp ce confidenţialitatea trebuie să fie respectată, ea nu ar trebui să consolideze stresul, stigmatizarea sau ruşinea [5]. Asigurarea confidenţialităţii este un element esenţial pentru reuşita relaţiilor de consiliere. Informaţiile personale ale adolescentului consiliat nu trebuie să fie divulgate altor persoane într-o manieră neconformă cu consimţământul acestuia şi cu legislaţia în vigoare. În conformitate cu Articolul 14. al Legiinr. 76din 12 aprilie 2012 pentru modificarea şi completarealegii nr. 23-XVI din 16 februarie 2007 cu privire laprofilaxia infecţiei HIV/ SIDA: (1) Dreptul la confidenţialitate al persoanei care solicită testarea la marcherii HIVsau al celei diagnosticate cu HIV este garantat. (2) Rezultatul testului HIV este confidenţial şi poate fi eliberat numai următoarelor persoane: a) persoanei testate; b) părintelui sau tutorelui minorului testat; c) reprezentantului legal al adolescentului lipsit de discernămînt; d) personalului medical implicat în procesul de tratament şi/sau supraveghere medicală şi epidemiologică a persoanelor testate, cu respectarea garanţiilor de confidenţialitate şi securitate a datelor medicale cu caracter personal. Consilierea adolescenţilor nu poate fi realizată într-un loc unde se află şi alte persoane (de exemplu, sală de aşteptare, coridor, salon de spital etc.). În toate spaţiile în care se acordă consiliere şi testare HIV pentru adolescenţi, referirea către serviciile de prevenire, tratament, îngrijire şi suport HIV, serviciile pentru diagnosticul şi tratamentul ITS, sănătatea reproduceri sunt esenţiale. 25

27 Capitolul II Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Divulgarea confidenţialităşii şi răspunderea pentru divulgarea informaţiilor medicale sunt prevăzute în art. 75 Codul Contravenţional, art. Articolul 177. Încălcarea inviolabilităţii vieţiipersonale este prevăzută în Codul Penal al Republicii Moldova. Adolescenţii nu apeleză la serviciile CTH de teama consecinţelor, inclusiv neînţelegerea din partea familiei şi/sau a societăţii. Pentru ei este foarte importantă garanţia confidenţialităţii care permite stabilirea relaţiilor de încredere reciprocă între prestatorul de servicii şi adolescentul consiliat în scop de depistare precoce, prevenire, tratament, îngrijiri şi suport Consilierea Consilierea pentru infecţia cu HIV este definită ca un dialog confidenţial între persoană şi consilier, care ajută persoana să-şi învingă stresul şi să ia o decizie informată şi responsabilă referitoare la HIV/SIDA. Procesul consilierii include evaluarea riscului personal de contaminare HIV şi ajutorul în formarea şi adaptarea unui comportament sigur şi inofensiv [10]. Consilierea pentru testarea la HIV a adolescenţilor este un aspect important al promovării sănătăţii şi educaţiei pentru sănătate şi reprezintă primul pas şi serviciul cheie în prevenirea infecţiei cu HIV, precum şi pentru asigurarea serviciilor de tratament, îngrijiri şi suport. Consilierea trebuie să fie flexibilă, ajustată la necesităţile şi situaţia concretă ale adolescentului, punându-se accent pe problemele personale ale adolescentului şi pe circumstanţele în care apare riscul infectării cu HIV. Pe parcursul consilierii vor fi furnizate informaţii referitoare la HIV şi SIDA, căile de transmitere a infecţiei cu HIV, informaţii despre miturile despre HIV şi SIDA, mijloacele de prevenire, vor fi evaluate situaţiile cu risc de infectare a adolescentului consiliat şi va fi realizat un plan personalizat de reducere a riscului, va fi discutată modalitatea de testare şi semnificaţia rezultatelor testului HIV. Conţinutul şi metodele consilierii pot varia în mod considerabil, în dependenţă de vârsta adolescentului, motivele adresării şi situaţiile de risc. Ele pot reflecta contextul intervenţiei: de exemplu, consilierea unui adolescent care nu are debut sexual, a unui adolescent în vârstă de până la 15 ani, a unui adolescent după 18 ani, a unui adolescent care utilizează droguri injectabile, a unui adolescent exploatat sexual sau implicat în sexul comercial, a unei adolescente gravide etc.. Prestatorii de servicii (medici, asistente medicale, psihologi, lucrători outreach etc.) trebuie să posede cunoştinţe referitoare la subiectul infecţiei cu HIV, cunoştinţe despre particularităţile adolescenţilor şi să acorde suport psihologic adolescentului care se află într-o situaţie complicată de alegere a opţiunii, de stres sau de criză. Adolescentul consiliat trebuie să fie tratat ca o personalitate independentă care are dreptul la opinie. Presiunea din partea prestatorului de servicii îl împiedică pe adolescent să conştientizeze situaţiile de risc, să găsească soluţia corectă şi să ia măsuri pentru reducerea riscului pe viitor. În cazul în care un adolescent s-a adresat cu părintele sau tutorele este important să se discute în mod individual cu adolescentul, deoarece părinţii sau tutorele ar putea să nu ştie că copilul lor este activ sexual, iar adolescenţii ar putea ezita/evita să vorbească despre experienţele lor sexuale în prezenţa acestora. Astfel, părintele sau tutorele va fi întrebat dacă se poate discuta privat cu adolescentul, de asemenea, se va realiza şi discuţia cu acesta, 26

28 Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Capitolul II pentru a-l ajuta să accepte sexualitatea copilului lor şi să se implice în acordarea suportului în loc de a-l învinui pentru faptul că este activ sexual [7,12,13]. Intervenţia de consiliere trebuie să includă elemente de educaţie sexuală. Sexualitatea adolescentului trebuie tratată într-un mod pozitiv şi fără a fi judecat indiferent de statutul său HIV. Un adolescent poate fi deosebit de vulnerabil, astfel, prestatorul de servicii trebuie să fie conştient de nevoile adolescenţilor şi să nu judece comportamentul lor sexual, de asemenea, să fie conştient de nevoile de intimitate şi confidenţialitate ale acestora. Adolescenţii ar trebui să fie consiliaţi cu privire la beneficiile potentiale de sănătate şi riscurile în dezvăluirea statutului lor HIV altor persoane, împuterniciţi şi sprijiniţi pentru a determina cui, cînd cum să divulge statutul lor HIV [5]. Modelele pentru oferirea CTH adolescenţilor implică patru paşi de bază [7,15]: Pasul 1. Oferirea testului HIV. În instituţiile medicale, adolescenţii nu apelează doar pentru consiliere şi testare HIV, aceştia se adresează pentru servicii medicale de rutină în cadrul cărora poate fi promovată consilierea şi împreună cu alte examinări. Astfel, explorarea necesităţii pentru a efectua testul HIV şi informarea, conştientizarea adolescentului cu referire la xhiv, inclusiv testul HIV, formează primul pas în consilierea şi testarea la HIV. Realizarea unui test HIV poate fi traumatizantă fără o consiliere adecvată şi poate provoca un stres intens, de aceea este necesară consilierea pre-test. Pasul 2. Oferirea consilierii pre-test. Acest pas presupune consilierea pre-test, de aceea este necesar să se insiste în timpul discuţiei nu numai asupra modului de prevenire a infectării, dar şi asupra identificării reacţiilor posibile la un rezultat HIV pozitiv şi acordarea suportului pentru a accepta acest rezultat. Informaţiile care ar putea fi utile adolescenţilor trebuie să fie discutate înainte de a fi testat, aceste informaţii sunt prezentate în capitolul Consilierea pre-test. Pasul 3. Realizarea testului HIV. În cazul în care adolescentul acceptă, testarea se va realiza în funcţie de testele disponibile. În cazul utilizării unui test rapid, adolescentul va aştepta de minute pentru a obţine rezultatul, iar în caz de testare a sângelui în laborator, acesta va reveni câteva zile mai târziu după rezultat. Este important ca timpul de aşteptare a rezultatului să fie confortabil pentru adolescent. În acest scop, adolescentului i se vor oferi, după caz, materiale educaţionale, cu privire la HIV, ITS, prevenirea sarcinii etc. În cazul în care adolescentul trebuie să revină după rezultat în altă zi, se va accentua importanţa obţinerii rezultatului în cadrul consilierii post-test. Pasul 4. Oferirea consilierii post-test. Este importantă consilierea adolescenţilor atât cu rezultatul testului HIV-pozitiv, precum şi a celor care au rezultatul HIV-negativ. Subiectele discutate cu adolescentul sunt în dependenţă de rezultatul testului şi sunt prezentate în capitolele Consilierea post-test cu rezultat negativ şi Consilierea post-test cu rezultat pozitiv Conexiunile cu serviciile de tratament, îngrijiri si prevenire Conexiunile cu serviciile de prevenire, tratament, îngrijiri şi suport sunt foarte importante pentru a realiza, în caz de necesitate, referirea adolescenţilor consiliaţi şi testaţi la HIV către serviciile respective [5]. 27

29 Capitolul II Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor În toate instituţiile în care se acordă consiliere şi testare la HIV a adolescenţilor, referirea către serviciile de prevenire, tratament, îngrijiri şi suport este esenţială. Fiecare adolescent sau beneficiar al consilierii pre- şi post-test HIV, în funcţie de situaţia sa specifică, poate avea nevoie de referiri sau de însoţire către alte servicii. Consilierea adolescentului va include evaluarea nevoilor de referire (atât în cadrul consilieri pre-test, cât şi post-test), asigurarea referirilor şi documentarea acestora. Odată cu comunicarea rezultatului testului, adolescentului consiliat trebuie să i se ofere informaţii despre serviciile disponibile pentru prevenire, tratament, îngrijire şi sprijin. Prestatorul de servicii trebuie să înţeleagă importanţa asigurării unor referiri complete şi de o calitate cât mai bună către servicii existente, accesibile şi prietenoase. Evaluarea nevoilor de referire Pentru a asigura punerea în aplicare, cu şanse maxime, a planului de reducere a riscului, prestatorul de servicii sprijină adolescentul ca acesta să analizeze factorii ce ar putea influenţa punerea în practică a acestuia şi identifică sursele de suport necesare. Asigurarea referirilor Modul în care se asigură referirile trebuie să răspundă nevoilor şi priorităţilor adolescentului consiliat, să ţină seama de vârstă, nivelul de dezvoltare al acestuia, cultura, sexul, orientarea sexuală, de barierele în ceea ce priveşte locaţia (amplasarea), mijloacele de transport, programul, serviciilor către care este îndrumat. Referirea trebuie să includă informaţia unde, cum şi cui trebuie să se adreseze adolescentul pentru asistenţă, sprijin etc.. Varianta optimă este ca prestatorul de servicii să aranjeze o întâlnire şi adolescentul să fie însoţit pentru accesarea acestor servicii. Lucrătorii outreach ai proiectelor de reducere a riscurilor sau educatorii de la egal la egal pot fi persoaneresursă pentru însoţirea în accesarea servicilor necesare şi în susţinerea implementării unui plan de reducere a riscurilor de infectare. Şansele de accesare a serviciilor de către adolescent cresc, dacă i se asigură date exacte nu doar denumirea şi adresa serviciului, ci şi numărul de telefon, programul, persoana de contact, mijloacele de transport, ect. Adolescenţii cu rezultat HIV pozitiv în testul rapid pe salivă realizat în ONG vor fi referiţi în cabinetele CTV în scopul definitivării diagnosticului de infecţie cu HIV Dezvăluirea statutului HIV-pozitiv În cadrul acordării serviciilor, adolescentului care trăieşte cu HIV trebuie să i se formeze stima de sine. Mulţi tineri care trăiesc cu HIV sunt activi sexual şi iau decizii de a avea copii. Trebuie de explicat responsabilităţile tinerilor pentru propria lor sănătate sexuală şi a partenerilor lor. Echilibrul dintre viaţă pozitivă şi nevoile sexuale este o adevărată provocare pentru acest grup de vârstă, în special în ceea ce priveşte dezvăluirea statutului HIV-pozitiv unui potenţial partener. Ca şi alţi adolescenţi, adolescenţii care trăiesc cu HIV au dreptul la o viaţă sexuală şi reproductivă sănătoasă şi la programe care răspund nevoilor şi provocărilor acestora (de 28

30 Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Capitolul II exemplu, un cuplu HIV serodiscordant va avea acces la profilaxie post-expunere, dacă prezervativul se rupe). Dezvăluirea forţată a statutului HIV sau dezvăluirea informaţiilor fără acordul adolescentului contribuie, de multe ori, la refuzul adolescenţiilor din populaţiile-cheie de a accesa CTH, iar adolescenţii care trăiesc cu HIV refuză serviciile de tratament, îngrijiri; dezvăluirea forţată a statutului HIV descurajează reţinerea în îngrijiri şi supraveghere medicală. Din perspectiva autorităţilor din sistemul medical, dezvăluirea este importantă în prevenirea transmiterii ulterioare. Cu toate acestea, adolescenţii care dezvăluie statutul lor seropozitiv pot să se confrunte cu riscul de stigmatizare, violenţă şi de abandon, adesea şi de către persoanele apropiate. Prestatorii de servicii vor acorda suport în dezvăluirea statutului, informaţiilor şi sprijinului în realizarea dezvăluirii. Educatorii de la egal la egal şi organizaţiile comunitare pot oferi un sprijin valoros în prevenirea şi compensarea riscurilor divulgării [5]. Deciziile cu privire la dezvăluirea rezultatului testului ar trebui să fie făcute cu sprijinul prestatotului de serviciu şi a unui membru al familiei sau al unui prieten, dacă este posibil. Prestatorul de servicii ar trebui să discute cu adolescentul dacă doreşte să dezvăluie altor persoane statutul său şi să-i acorde suport în realizarea acestea Modele de consiliere şi testare HIV ale adolescenţilor Pentru adolescenţi, cel mai accesibil model de consiliere si testare HIV implementat este consilierea şi testarea solicitată din propria iniţiativă. Acest model oferă posibilitatea de a se informa asupra riscurilor comportamentale, de a dezvolta un plan individual pentru a minimaliza riscul infectării sau transmiterii infecţiei cu HIV şi a realiza un test HIV. CTH poate fi oferită în instituţiile medico-sanitare, centrele prietenoase pentru tineri, puncte mobile şi ONG. Consilierea şi testarea la HIV poate fi integrată în diferite instituţii, inclusiv în instituţiile primare de sanatate, spitale, clinici ITS, clinici de planificare familială, clinici prenatale, programe de tratament de droguri etc. Folosind o abordare integrată de servicii, consilierea şi testarea la HIV sunt, de multe ori, oferite cu alte investigaţii medicale de rutină de către prestatorii de servicii. O altă abordare a consilierii şi testării este modelul centrat pe familie, care permite membriilor familiilor afectate de HIV să primească îngrijiri la aceeaşi clinică şi în aceeaşi zi. Acest model poate fi oferit cuplurilor tinere căsătorite, precum şi cuplurilor discordante în scopul prevenirii infecţiei cu HIV. Modelul CTH bazat pe comunitate oferă adolescenţilor din populaţiile-cheie o mare posibilitate în vederea facilitării serviciilor de prevenire, diagniostic precoce, tratament, îngrijiri şi suport Scopul şi obiectivele consilierii şi testării HIV a adolescenţilor Scopul consilieri şi testării HIV a adolescenţilor este de a oferi asistenţă informativ-consultativă despre infecţia cu HIV şi măsurile de profilaxie a infectării, a acorda suport în de- 29

31 Capitolul II Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor terminarea comportamentelor riscante, evaluarea riscului de infectare cu HIV, formarea şi acceptarea unui comportament sănătos, inofensiv, a contribui la luarea unei decizii informate voluntare referitor la testarea HIV şi a acorda suport adolescenţilor seropozitivi prin referirea către serviciile de asistenţă medicală, psihologică şi socială [ 7,10,12, 14, 19]. Obiectivele consilierii şi testării HIV Principalul obiectiv al consilierii şi testării HIV a adolescenţilor este reducerea răspândirii infecţiei cu HIV prin [6,7,8,9]: informarea despre căile de transmitere a infecţiei cu HIV şi riscul de infectare; informarea despre măsurile şi mijloacele de reducere a riscului infectării cu HIV; formarea unui comportament sănătos, inofensiv; evaluarea riscului de infectare cu HIV şi contribuirea la conştientizarea individuală a acestuia; informarea despre procedura de testare la HIV şi rezultatele testării; testarea HIV; acordarea suportului psihologic şi social; referirea către organizaţiile guvernamentae şi non-guvernamentale care acordă servicii de asistenţă medicală, socială, psihologică, juridică etc Aspecte ale consilierii şi testării HIV a adolescenţilor 1. Adolescentul abordare centralizată CTH este organizată după principiul adolescentul este în centrul atenţiei şi prezintă un proces interactiv, bazat pe necesităţile individuale ale adolescentului consiliat. Prestatorul de servicii nu utilizează scheme rigide şi nu oferă, pur şi simplu, informaţia, acţiunile sale sunt orientate spre determinarea adolescentului de a-şi exprima gândurile şi de a lua decizii de sinestătător. Scopul lui este de a discuta posibilele acţiuni şi decizii ale adolescentului referitoare la propriul comportament. 2. Accesibilitatea şi adresabilitatea Consilierea şi testarea HIV trebuie să fie accesibile oricărui adolescent care doreşte să obţină informaţii despre infecţia HIV. Este important ca adolescenţii să fie asiguraţi că, în orice moment, pot să se adreseze din propria iniţiativă/ autonom pentru consiliere şi testare HIV şi aceste servicii sunt accesibile din punct de vedere teritorial, inclusiv în localităţile rurale, iar orele de lucru convenabile lor. Dacă în cadrul consilierii a fost identificată necesitatea acordării asistenţiei şi consultaţiei altor servicii (prevenire, tratament, suport) şi a altor specialişti, persoanele care acordă consiliere trebuie să deţină informaţia necesară şi să refere adolescenţii către aceste servicii. Consilierea şi testarea HIV sunt oferite, în special, adolescenţilor din populaţiile-cheie şi acelor cu risc sporit de infectare cu HIV: 30

32 Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Capitolul II adolescenţilor care utilizează droguri injectabile; adolescenţilor abuzaţi sexual, implicaţi în explotare sexuală sau în sexul comercial; băieţilor abuzaţi sexual, implicaţi în explotare sexuală sau în sexul cu bărbaţi; adolescentilor care sunt abuzaţi şi/ sau exploataţi sexual în închisori; adolescenţilor parteneri sexuali ai persoanelor HIV-pozitive; adolescenţilor parteneri sexuali ai persoanelor care utilizează droguri injectabile, parteneri sexuali ai lucrătorilor sexuali; adolescentelor gravide; adolescenţilor care au mai mult de un partener sexual; adolescenţilor cu infecţii cu transmitere sexuală; adolescenţilor fără adăpost (copiii străzii). Este important de a contribui la sporirea adresabilităţii la CTH a adolescenţilor, adresabilitatea poate fi realizată prin: descentralizarea CTH, acordarea serviciilor prietenoase tinerilor centrate pe comunitate, în special, pentru adolescenţii din populaţiile-cheie, implicarea adolescenţilor ca educatori de sănătate, de asemenea, manifestarea respectului, acceptarea, înţelegerea şi susţinerea de către prestatorii de servicii şi încurajarea adolescenţiilor pentru a se adresa la CTH. Serviciile CTH trebuie să fie promovate în comunitate, în locuri frecventate de către adolescenţi (instituţii de învăţământ, cluburi de noapte, locuri unde se desfăşoară activităţile sportive) cu implicarea celebrităţilor, persoanelor publice de vârstă tânără. Un lucru foarte important este creşterea nivelului de înţelegere, toleranţă şi reducere a stigmatizării determinată de HIV. 3. Durata consilierii Consilierea, în funcţie de situaţia şi de starea adolescentului, de regulă, durează de la până la 40 de minute. Dacă adolescentul se află în situaţie critică (de exemplu, momentul în care i se comunică rezultatul pozitiv), poate fi necesară o consiliere mai îndelungată. În procesul de consiliere a adolescentului, de multe ori, este nevoie de mai mult timp decât în consilierea adulţilor, deoarece aceştia cunosc mai puţin despre sănătatea sexuală decât adulţii şi nu au experienţă de viaţă. Procesul de consiliere poate fi ajustat conform unui anumit standard temporal. Pentru aceasta este necesar: în primul rând, de a i se acorda adolescentului timp pentru ca el să-şi exprime părerea şi să-şi analizeze problema; în al doilea rând, e nevoie de timp pentru stabilirea unor relaţii confidenţiale; în al treilea rând, trebuie prevăzute reacţiile psihologice ale adolescentului, care pot fi complicate şi pot necesita o durată considerabilă de timp pentru soluţionarea lor. 31

33 Capitolul II Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor 4. Consecutivitatea şi claritatea Procesul consilierii trebuie să fie clar structurat atât în timp, cât şi în consecutivitatea expunerii. Trebuie respectat principiul necesităţii şi suficienţei. Uneori prestatorul de servicii vrea să-i comunice adolescentului cât mai multe date, dar efectul este că adolescentul este copleşit de informaţii. Respectarea unui echilibru poate fi obţinut prin determinarea nivelului de informare despre HIV, a situaţiilor de risc şi a măsurilor de prevenire orientate spre necesităţile adolescentului ca acesta să beneficieze de serviciile de prevenire, îngrijire şi suport. 5. Consideraţii esenţiale în consilieria adolescenţilor Adolescenţii sunt o populaţie foarte diversă, iar comportamentul lor variază foarte mult de la o circumstanţă la alta a vieţii. Conform OMS, termenul adolescenţi defineşte perioada de vârstă de ani. Desigur, aceasta este o perioadă mare de vârstă şi nevoile la 10 ani diferă considerabil de cele de la 19 ani, la fel ca şi conţinutul consilierii şi aspectele de confidenţialitate, dar şi acordul părinţilor/tutorelui în testarea HIV a adolescenţilor. Pentru consiliere se pot adresa adolescenţi care frecventează şcoala, au avut relaţii sexuale, sunt activi sexual de mai mulţi ani sau nu au avut experienţe sexuale, sunt căsătoriţi sau necăsătoriţi, au copii, au mai mulţi parteneri sexuali. Unii adolescenţi pot fi încadraţi în muncă sau în serviciul militar, pot avea relaţii sexuale băieţi cu bărbaţi, pot utiliza droguri injectabile, pot fi explotaţi sexual sau implicaţi în sexul comercial. Necesitatea consilierii apare pentru a soluţiona problemele legate de maturizarea adolescentului, schimbarea comportamentului de risc şi formarea unei atitudini responsabile pentru sănătate. Aceasta este principala metodă de lucru în cadrul serviciilor de sănătate şi asistenţă socială pentru adolescenţi. În timpul consilierii, adolescentul ar trebui să înţeleagă cum să acţioneze şi ce să facă în anumite situaţii. Informaţiile trebuie furnizate conform vârstei şi nivelului de dezvoltare psiho-socială. Există o serie de aspecte speciale în consilierea şi testarea HIV a adolescenţilor [7, 13, 14, 19]: Adolescenţii accesează serviciile de sănătate mai rar decât adulţii. Vizitele adolescenţilor în instituţiile medico-sanitare sau organizaţiile nonguvernamentale care activează în domeniul HIV şi oferă consiliere şi testare HIV pot fi singura lor şansă pentru a beneficia de informaţii, pentru a aborda subiectul prevenirii HIV şi a efectua testul la HIV. Aspectele confidenţialităţii şi consimţământului sunt mult mai complicate în comunicarea cu adolescenţii. Dacă pentru adulţi, decizia de a fi testat este a lor, iar procesul şi rezultatele sunt confidenţiale, pentru adolescenţi, subiectele respective variază în funcţie de vârsta lor şi situaţiile de risc de infectare cu HIV şi legislaţia naţională în vigoare. Pentru adolescenţii care au fost în situaţii cu risc de infectare, realizarea testulul la HIV este necesară în scop de depistare precoce, prevenire, tratament şi îngrijiri. Trebuie să se ţină cont de faptul că adolescentul poate să nu revină pentru testare împreună cu reprezentantul legal sau tutorele din diverse motive, inclusiv aceştia pot fi plecaţi pe o perioadă îndelungată de timp din ţară. Absenţa unui părinte sau tutore nu ar trebui să servească drept o barieră pentru accesul adolescentului la CTH. În multe situaţii lipseşte o relaţie de încredere şi comunicare 32

34 Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Capitolul II între adolescenţi şi părinţi/tutore şi aceştia nu vor comunica despre situaţiile de risc de infectare reprezentaţilor legali ai lor. Astfel, în cazul când adolescentul a fost/ este în situaţii de risc de infectare, este necesară realizarea testului la HIV în momentul adresării doar cu consimţământul acestuia şi va fi încurajată comunicarea către reprezentantul legal sau tutore despre acest fapt. Adolescenţii, de multe ori, folosesc terminologie diferită de cea utilizată de adulţi cu referire la sexualitate şi sex. Este necesar să determinăm dacă adolescentul a decis de sinestătător să beneficieze de consiliere şi testare şi nu se află sub presiune, inclusiv forţat de partener sau alte persoane din comunitate pentru a fi testat HIV. Spre deosebire de adulţi, adolescenţii care se adresează pentru consiliere şi testare HIV pot fi interesati mai mult de obţinerea informaţiilor despre infecţia cu HIV, decât de testare. Adolescenţii care nu au fost iniţiaţi în relaţii sexuale ar putea fi în căutarea suportului pentru luarea unei decizii informate cu privire la debutul sexual şi sănătatea reproducerii. Adolescenţii nu vor fi sinceri întotdeauna în discuţia despre experienţele lor sexuale de teama de stigmatizare şi etichetare. Mesajele şi conţinutul consilierii poate varia în funcţie de vârsta adolescentului, sex, maturitate emoţională, dezvoltare fizică, situaţie familială, cunoştinţe, experienţă, precum şi în funcţie de sursele de informare disponibile. Prestatorii de servicii s-ar putea confrunta cu probleme etice personale atunci când lucrează cu adolescenţii, având propriile lor valori despre sex, care pot să fie diferite de cele ale adolescenţilor. 6. Factori care sporesc riscul infectării cu HIV la adolescenţi Mulţi adulţi, inclusiv părinţii, ezită sau nu sunt pregătiţi pentru a vorbi cu adolescenţii despre sex. Adolescenţii, la rândul lor, de multe ori iau informaţiile de la semenii lor şi din mass-media, care tind să promoveze sexualitatea fără a conştientiza inofensivitatea comportamentului sexual şi responsabilitatea. Ca rezultat, adolescenţii nu au de multe ori informaţiile corecte de care au nevoie pentru a lua decizii care să nu le afecteze sănătatea. Factorii care contribuie la sporirea riscului de infectare cu HIV a adolescenţilor sunt: lipsa de informaţii corecte despre HIV şi SIDA, căile de transmitere, metodele de prevenire etc.; vârsta fragedă la primul contact sexual şi perioada de trecere în maturitate; neconştientizarea comportamentelor riscante şi credinţa de a fi invulnerabil ( nu se poate întâmpla cu mine ); sentimentul de a dovedi că sunt bărbat ; nivelul scăzut de utilizare a prezervativului; tendinţa adolescenţilor activi sexual de a avea partenere sexuale concurente; 33

35 Capitolul II Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor vulnerabilitatea la hărţuire sexuală şi abuz; practicarea sexului pentru a diminua singurătatea, a stimula stima de sine şi/sau a obţine respectul semenilor; lipsa deprinderilor în negociere a relaţiilor sexuale inofensive; practicarea relaţiilor sexuale în facilitarea unor nevoi de bază, cum ar fi plata pentru studii, haine, hrană, adăpost etc.; practicarea relaţiilor sexuale cu parteneri mai în vârstă; susceptibilitatea femeilor tinere pentru infecţiile cu gonoree şi chlamydioză, cauzată de ectopia de col uterin (celulele canalului cervical extind suprafaţa exterioară a colului uterin, aceasta find o stare normală la adolescente); prevalenţa înaltă a ITS care sporesc probabilitatea achizitionării şi transmiterii infecţiei cu HIV; tratamentul necorespunzător a ITS condiţionat de faptul că, frecvent, adolescenţii se tratează singuri şi nu se adresează medicului; sau serviciile acordate adolescenţilor sunt considerate neprietenoase şi neatractive, fapt ce diminuează adresarea; experimentarea consumului de alcool şi utilizarea drogurilor, care sunt asociate şi cu un comportament sexual cu risc sporit de infectare cu HIV. 7. Caracteristici psiho-sociale ale adolescenţilor În consiliere trebuie să se ia în considerare următoarele particularităţi psiho-sociale ale adolescenţilor: Imaturitate psiho-socială. Mulţi experţi în psihologie sunt de părerea că adolescenţii nu sunt pregătiţi pentru relaţii sexuale din punct de vedere afectiv şi psihologic. Jean Piaget şi Lawrence Kohlberg, bazându-se pe o cercetare a comportamentului adolescenţilor, au evidenţiat că aceştia nu acordă atenţie consecinţelor acţiunilor lor. Adolescenţii nu au încă abilităţi formate de a prognoza, de a prevedea consecinţele comportamentului riscant, sunt expuşi stereotipurilor de grup. Valorile morale nu sunt formate, sunt vagi şi adesea contradictorii. Tendinţa spre comportamente riscante. Adolescentul poate fi reprezentat ca o persoană care are corpul unui adult şi mintea unui copil. El, orbeşte, încearcă să imite comportamentul adulţilor şi fără să se gândească la posibilele consecinţe ale comportamentului său riscant. Comportament asocial. Adolescentul nu are un statut social, iar moralitatea este doar în stadiu de formare. Existenţa corpului de adult subînţelege şi necesităţile respective ale adulţilor, pe când comportamentul adolescentului nu este reglementat de legile stabilite pentru adulţi. Mit personal. Conştientizarea de către adolescenţi a faptului că ei sunt unici, că sunt o excepţie de la legile obişnuite ale naturii şi că vor trăi veşnic. Acest sentiment de invulnerabilitate şi nemurire se instituie ca bază a formării comportamentelor de risc. 34

36 Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Capitolul II Abilităţile pentru consilierea adolescenţilor Consilierea poate fi realizată de către un medic, asistent medical, psiholog, lucrător outreach. Este important ca persoana care acordă adolescenţilor consiliere să cunoască aspectele infecţiei cu HIV, aspectele comunicării şi particularităţile adolescenţilor. Este de dorit ca prestatorul de servicii să fie de vârstă tânără şi să cunoască subculturile adolescenţilor. În comunicarea cu adolescenţii, prestatorul de servicii trebuie să fie deschis, flexibilil, să exprime răspunsuri directe şi simple, să fie sincer, să sublinieze confidenţialitatea, să-şi păstreze calmul, să fie răbdător, să fie respectuos faţă de adolescenţi, să trateze adolescenţii cu înţelegere şi să evite prejudecăţile (stereotipurile), să evalueze propriile atitudini şi opinii cu privire la posibilele relaţii sexuale în adolescenţă. Trebuie să se ştie că sentimentele privind debutul precoce al activitaţii sexuale, graviditatea şi avortul au caracter personal şi individual pentru fiecare. În cadrul consilierii, prestatorul de servicii trebuie să se abţină de la exprimarea opiniilor personale despre relaţiile sexuale şi aspectele morale ale acestui subiect pentru a acorda un suport optim şi eficient. Adolescenţii au nevoie să fie consiliaţi de către un prestator de servicii competent, care ar putea răspunde la toate întrebările lor intime şi să le ofere informaţii individuale clare cu privire la prevenirea HIV şi comportamentul inofensiv. Rolul unui consilier este extrem de important în consilierea adolescenţilor pentru a-i ajuta: să obţină informaţii corecte cu privire la HIV şi SIDA; să evite infectarea cu HIV; să facă schimbări pozitive pe termen lung în comportamentul său; să acceseze alte servicii de sănătate şi asistenţă socială; să evite o sarcină nedorită; să-şi formeze un plan pentru viitor pentru cei care sunt HIV negativi pentru a evita infectarea, iar pentru cei care sunt HIV pozitivi să nu transmită infecţia altor persoane şi să prelungească viaţa. Un consilier care lucrează cu adolescenţii este eficient dacă are următoarele calităţi: comunică excelent şi are abilităţi de a comunica în termenii utilizaţi de adolescenţi; cunoaşte subiectul discutat, stipulările cu privire la infecţia cu HIV din cadrul legal, ghidurile, recomandările metodice şi obiceiurile locale; are capacitatea de a obţine încrederea adolescenţilor şi de a construi un dialog sincer; manifestă respect pentru diferite situaţii din viaţa adolescenţilor. Pentru consilierea adolescenţilor este important: să se creeze un acces liber la consiliere; să înceapă consilierea la timp, deoarece aşteptarea poate creşte anxietatea; să se prezinte într-o manieră prietenoasă; să explice şi să respecte confidenţialitatea; 35

37 Capitolul II Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor să ajute adolescentul să comunice cu părinţii/tutorele despre test în situaţiile în care este necesar acest lucru; să identifice adolescenţiii care au fost în situaţii de risc de infectare cu HIV şi pentru care consilierea şi testarea sunt în interesul lor şi pot fi testaţi la HIV fără consimţământul părinţilor sau al tutorelui, cum ar fi: adolescenţii care utilizează droguri injectabile, implicaţi în explotarea sexuală comercială, băieţii care sunt implicaţi în sexul cu bărbaţi, are un partener sexual care utilizează droguri injectabile, are un partener sexual implicat în explotarea sexuală comercială, este gravidă, are parteneriate sexuale multiple, practică sexul neprotejat, este un copil al străzii etc. În multe privinţe, consilierea adolescenţilor este similară cu cea a adulţilor, de aceea toate persoanele trebuie tratate cu respect, indiferent de vârsta şi preocupările lor, indiferent de faptul dacă deţin sau nu informaţii corecte despre infecţia cu HIV. Totodată, adolescenţii se confruntă, deseori, cu mai multe obstacole în actul de beneficiere de servicii de consiliere şi testare HIV decât adulţii. Adolescenţii au nevoie de mai mult curaj ca să se adreseze după ajutor, evită sa vorbească despre sex sau sunt jenaţi când pun întrebări despre relaţiile sexuale şi sănătatea reproducerii, în comparaţie cu adulţii. Aceştia au emoţii şi mai puternice decât adulţii în momentul când se adresează după consiliere şi testare HIV. Astfel, un bun prestator de servicii, care acordă consiliere, trebuie să demonstreaze că este de încredere, deschis şi sincer în comunicarea cu adolescenţii, prestatorul de servicii trebuie să respecte sentimentele şi experienţele acestora. Deseori, comportamentul şi practicile sexuale ale adolescenţilor sunt influenţate de bunăstarea socială, de vârstă, de gen, de cultură, de statutul marital, de etnie, de religie, de orientarea sexuală, de ocupaţie. Înţelegerea felului în care aceşti factori afectează modul de viaţă al adolescenţilor ajută prestatorul de servicii să ofere consiliere personalizată şi să dezvolte strategii individuale eficiente pentru prevenirea, îngrijirea şi tratamentul HIV Recomandări în consilierea adolescenţilor Consilierea adolescenţilor trebuie să se desfăşoare într-o atmosferă prietenoasă care îi va face să comunice liber despre cele mai sensibile probleme. În cadrul consilierii trebuie să fie luate în consideraţie vârsta adolescenţior şi particularităţile emoţionale ale acestora. Adolescenţii au o afectivitate emoţională mai sporită şi sunt sensibili la aprecierile celor din jur, nu permit efectuarea unor evaluări categorice a comportamentului lor. Pentru consilierea adolescentului sunt recomandate următoarele: Încercaţi să nu lăsaţi sentimentele sau prejudecăţile personale despre comportamentul adolescenţilor să interfereze cu comportamentul d-voastră profesional. De exemplu, în loc de a spune Ceea ce faci este greşit sau Nu e bine să faci sex la vârsta ta, spuneţi Comportamentul d-voastră vă expune riscului de a vă infecta cu HIV şi alte ITS. Asiguraţi adolescentul pe care îl consiliaţi că nu îl veţi judeca. Manifestaţi o atitudine pozitivă faţă de adolescenţi, trataţi fiecare adolescent ca pe un individ. 36

38 Noţiuni generale în consilierea şi testarea la HIV a adolescenţilor Capitolul II Nu lăsaţi loc stereotipurilor în comunicarea dumneavoastră şi nu practicaţi doar o modalitate de consiliere cu toţi adolescenţii. Puneţi întrebări pentru a înţelege convingerile şi opiniile adolescenţilor. Demonstraţi bunăvoinţă faţă de toţi adolescenţi, indiferent de sex, vârstă, stare civilă, sunt sau nu activi sexual, au mai mult de un partener sexual sau nu, a fost/este sau nu însărcinată etc.. Ajustaţi modul de abordare a adolescentului, luînd în consideraţie nivelul de dezvoltare, evaluaţi experienţa şi cunoştinţele sale, nu construiţi imediat ipoteze în baza vârstei adolescentului. Fiţi empatic, evidenţiaţi contradicţiile în acţiunile şi deciziile adolescenţilor, nu vă certaţi, nu forţaţi să vă vorbească, daca el nu doreşte; susţineţi încrederea adolescentului în abilităţile sale. Scoateţi în evidenţă avantajele şi nu dezavantajele. Acordaţi suport, încurajaţi, lăudaţi adolescentul, mai ales atunci când acesta încearcă să-şi schimbe comportamentul. În timpul consilierii adolescentului, nu e de dorit de repetat des... tu trebuie să; este încă devreme pentru tine.... Evitaţi predicile cu ton moralizator. Manifestaţi interes faţă de unele probleme importante pentru adolescenţi, cum ar fi înălţimea, greutatea, dezvoltarea sexuală, comportamentul sexual, interese, hobbyuri etc.. Adresaţi-vă adolescentului ca unei personalitaţi, reieşind din nivelul lui de maturitate. Amintiţi-vă că adolescentul are corpul unui adult, iar mintea de copil. Atrageţi atenţia asupra comportamentului, reacţiilor emoţionale, mimică şi gesturi; stabiliţi nivelul de maturitate (dezvoltare) biologică şi socială a adolescentului. Nu neglijaţi întrebarea Care este atmosfera în familie?. Dacă există unele probleme în familie şi le puteţi discuta cu adolescentul, ulterior veţi putea mai uşor să comunicaţi cu el despre HIV şi comportamentele inofensive. Daţi de înţeles că sunteţi disponibil pentru a discuta orice problemă. Insuflaţi încredere, pentru ca adolescentul să ştie că poate conta pe dumneavoastră. 37

39 Capitolul III COMUNICAREA ÎN CONSILIEREA ŞI TESTAREA LA HIV Verbalul şi non-verbalul sunt două forme de comunicare umană. Oamenii îşi transmit permanent informaţii nu numai prin intermediul vorbirii, dar şi prin expresia feţei, prin mişcările corpului, prin stabilirea unei distanţe etc.. În felul acesta, aflându-ne unul în faţa ce luilalt, noi comunicăm, chiar dacă nu vorbim. Prin intermediul mijloacelor non-verbale putem arăta cum ne simţim, ce gândim, cum am vrea să procedăm. Comportamentul nonverbal al omului este o parte esenţială a procesului comunicativ. În timpul consilierii sunt transmise persoanelor consiliate mesaje non-verbale şi, în acelaşi timp, se pot citi reacţiile lor non-verbale. Pentru un prestator de servicii care realizează consilierea este extrem de important să perceapă mesajele non-verbale ale persoanelor, să reacţioneze la ele şi, totodată, să conştientizeze influenţa comportamen tului său non-verbal asupra adolescentului consiliat. În comunicarea cu adolescenţii, prestatorul de servicii trebuie să fie deschis, flexibil, să exprime răspunsuri directe şi simple, să fie sincer, să sublinieze confidenţialitatea, să păstreze calmul, să fie răbdător şi respectuos, să trateze adolescenţii cu înţelegere şi să evite prejudecăţile (stereotipurile). Dacă a observat că adolescentul pe neaşteptate s-a închis în sine a încrucişat mâinile, s-a rezemat de speteaza scaunului, s-a izolat cu geanta sau cu vreo broşură de pe masă, acesta este un semnal foarte important pentru prestatorul de servicii care acordă consiliere: S-a întâmplat ceva, adolescentul simte disconfort, el vrea să se apere. Cauzele pot fi diverse: subiectul discuţiei nu este actual sau, dimpotrivă, e prea actual; i s-a părut că este condamnat sau că este învăţat să trăiască, cuvintele prestatorului de servicii i-au provocat supărare, incomoditate. Când un adolescent, in voluntar, va reacţiona non-verbal prin poziţie, mimică, gesturi, un prestator de servicii competent neapărat va observa schimbările şi va interveni cu unele corectări în procesul de comunicare Exigenţele de bază în comunicarea cu adolescentul Exigenţele de bază în comunicarea cu adolescentul consiliat includ: 1. A fi cu adolescentul tête à tête. Ambianţa fizică trebuie să-i permită prestatorului de servicii şi adolescentului să se vadă bine unul pe altul. Este interzisă prezenţa persoanelor străine. 2. A se afla într-o poziţie receptivă. Mâinile sau picioarele încrucişate, de regulă, sunt interpretate ca o poziţie defensivă. Dimpotrivă, o poziţie receptivă a prestatorul de servicii înseamnă că el este gata să accepte toată informaţia enunţată de către adolescent. Bineînţeles, mâinile încrucişate ale prestatorului de servicii nu înseamnă neapărat că el a ieşit din contact. Este important ca el să se întrebe mereu: În ce măsură poziţia mea demonstrează receptivitatea mea şi bunăvoinţa faţă de adolescent? 3. A menţine contactu vizual cu adolescentul. Aceasta e important pentru a menţine în câmpul atenţiei comportamentul adolescentului. Totodată, contactul vizual nu trebuie să fie fix, pentru că poate crea un sentiment de disconfort. Pe de altă parte, dacă privirea prestatorului de servicii rătăceşte în gol, fără a se opri asupra adolescentului, se creează impresia că acesta nu-l ascultă. 38

40 Comunicarea în consilierea şi testarea la HIV Capitolul III 4. A fi calm. Fiindcă foarte mulţi adolescenţi sunt emoţionaţi în timpul consilierii, este important ca, la aceste întrevederi, prestatorul de servicii să nu fie încordat, pentru că prin astfel el intensifică neliniştea adolescentului Aspectele pozitive şi negative ale comunicării non-verbale Aspectele pozitive şi negative ale metodei non-verbale de comunicare: Pozitive Negative Timbrul vocii este calm, fără modulări stridente. Deseori priveşte într-o parte sau prea insis- Un timbru galopant al vocii. În cea mai mare parte a timpului, privirea tent, fi x, în ochii conlocutorului. prestatorului de servicii este concentrată Se încruntă, cască sau este sumbru. asupra feţei adolescentului (cel mai bine Mâinile încrucişate (la piept sau la spate), la rădăcina nasului), din când în când priveşte adolescentul în ochi. ion în mână, gesturi nevrotice (îşi îndreaptă degetele încleştate lacăt, un stilou/un cre- Poziţia este receptivă, mişcările calme şi adesea ochelarii, îşi freacă vârful nasului, lente. Expresia feţei este atentă şi binevoitoare. E de dorit ca mâinile să fi e vizibile masă). ciocăneşte cu creionul sau cu degetele în conlocutorului, să nu fi e strânse în pumni. Corpul este lăsat pe speteaza scaunului, privirea e fi xată sau rătăceşte ş.a. Distanţa potrivită între adolescent şi prestatorul de servicii. Distanţă prea mică sau, dimpotrivă, prea Tempoul liniştit al vorbirii (ajustat tempoului vorbirii adolescentului). Vorbeşte prea repede sau prea lent. mare. Gesticulare moderată, semn cu capul pentru Lipsa reacţiei non-verbale la cuvintele şi gesturile adolescentului. a confi rma atenţia faţă de cuvintele conlocutorului. Foloseşte umorul în momentul nepotrivit; În caz de necesitate, apelează la umor care măreşte tensiunea printr-un ton grav şi serios. relaxează. Profesorul Berdvisl a efectuat măsurări ale cotei mijloacelor non-verbale în comunicarea dintre oameni, con statând că, în mediu, omul vorbeşte cu cuvinte doar timp de minute pe zi şi că fiecare propoziţie durează nu mai mult de 2,5 secunde. El a calculat că comunicarea verbală ocupă în desfăşurarea conversaţieu mai puţin de 35%, iar circa 65% din informaţie este transmisă cu ajutorul mijloacelor non-verbale de comunicare. Deşi comunicarea non-verbală are o însemnătate mare în consiliere, cele mai importante evenimente au loc la nivelul verbal, cu atât mai mult că sporirea nivelu lui informativ este una dintre sarcinile primordiale şi o parte integrantă a consilierii în probleme de HIV. Deoarece consilierea, întotdeauna, presupune o comunicare pe teme foarte delicate şi se deosebeşte de o simplă recomandare, prestatorul de servicii trebuie să posede şi să-şi dezvolte abilităţi de comunicare eficientă. Este foarte important limbajul dialogului. Prestatorul de servicii trebuie să vorbească într-o limbă înţeleasă de adolescent, străduindu-se să evite termenii profesionali sau să le explice sensul. În cazul consilierii în probleme de HIV, prestatorul de servicii, adesea va opera cu termeni medicali. Pentru a evita pierderea informaţiei la nivel lingvistic, consilierul oferă adolescentului posibilitatea de a pune întrebări şi de a 39

41 Capitolul III Comunicarea în consilierea şi testarea la HIV preciza anumite lucruri în timpul desfăşurării conversaţiei. Prestatorul de servicii trebuie să posede abilităţi specia le care să-i permită menţinerea contactului cu adolescentul, pentru a face procesul consultării foarte eficient şi constructiv Abilităţile necesare prestatorului de servicii în comunicarea eficientă Audierea activă: prestatorul de servicii, prin toată figura sa cuvinte, expresia feţei, gesturi demonstrează că el este concentrat asupra necesităţilor adolescentului şi îl înţelege. Atunci când prestatorul de servicii ascultă un adolescent, este necesar ca: să se construiască istoricul, situaţiile şi circumstanţele de risc ale adolescentului; să se facă legătura între problemele, situaţiile, sentimentele şi acţiunile adolescentului; să se memorizeze informaţia pentru a o utiliza mai târziu în cadrul consilierii; să se construiască o imagine a vieţii adolescentului consiliat pentru a o folosi ulterior când sunt investigate situaţiile privind riscul de infectare cu HIV, reducerea riscului, confruntarea cu acesta şi sprijinul pe care se poate baza adolescentul; să înţeleagă situaţia adolescentului şi să fie empatic cu el. Oferirea posibilităţii de a-şi exprima emoţiile: ignorând emoţiile şi senti mentele curente ale adolescentului, este foarte greu să înţelegi necesităţile sale pentru efectuarea unei bune consilieri. Diagnosticarea: prestatorul de servicii trebuie să aibă suficiente abilităţi pentru a diagnostica şi a identifica diferite stări şi emoţii ale adolescentului. Recunoaşterea: prestatorul de servicii trebuie să recunoască dreptul adolescentului de a simţi ceea ce simte, în special, sentimente ca mânia, tristeţea, teama, şi să confirme că el înţelege ceare sunt sentimentele adolescentului faţă de subiectul discutat. Această recunoaştere trebuie expusă cu simpleţe şi fără coparticiparea personală a prestatorului de servicii la emoţiile adolescentului: Eu văd/aud/înţeleg că d-voastră simţiţi teamă/tristeţe/mânie. Asemenea cuvinte pot fi susţinute prin expresii non-verbale (de exemplu, prin semn afirmativ cu capul). Nu se cuvine să fie spuse fraze ca: Eu înţeleg foarte bine sentimentele d-voastră sau În locul d-voastră şi eu aş fi simţit la fel Procedurile şi tehnicile de comunicare Există anumite proceduri şi tehnici care îi permit prestatorului de servicii să dezvolte un dialog constructiv cu adolescentul, asigurând şi participarea activă a acestuia în procesul consilierii. Atât prestatorul de servicii, cât şi adolescentul trebuie să se implice activ în discuţie. Atunci când pune întrebări, prestatorul de servicii ar trebui: să confirme că a auzit şi a înţeles adolescentul; să formuleze întrebări corespunzătoare pentru a continua discuţia; să pună întrebări pentru a completa informaţiile referitoare la riscul infectării cu HIV şi la reducerea riscului; 40

42 Comunicarea în consilierea şi testarea la HIV Capitolul III să ceară adolescentului să evidenţieze aspectele neclare; să ceară adolescentului să clarifice informaţiile confuze sau contradictorii. Întrebări eficiente Este imposibil să obţii informaţia necesară despre adolescentul consiliat şi să-l determini să se autoanalizeze, dacă nu se realizează o interogare abilă. După cum se ştie, întrebările se împart, de obicei, în închise şi deschise : Întrebările închise se utilizează pentru obţinerea unei informaţii concrete şi, de regulă, presupun un răspuns în câteva cuvinte sau afirmarea/negarea ( da, nu ). De exemplu: Câţi ani aveţi?, Putem să ne întâlnim peste o săptămână la aceeaşi oră? ş.a.m.d. Întrebările deschise servesc nu atât pen tru obţinerea informaţiei despre viaţa adolescentului, cât pentru a deschide calea discuţiei. Întrebările deschise extind şi aprofundează contactul; cele închise îl limitează. Exem ple de întrebări deschise: Cum aţi dori să începem conversaţia noastră de astăzi?, Cum vă simţiţi, Pot să vă întreb de ce anume azi aţi hotărît să efectuaţi testarea? ş.a.m.d. Întrebările deschise implică adolescentul în discuţie şi îl determină să-şi analizeze obiectivele, sentimentele, gândurile, valorile, comportamentul, adică lumea lui interioară. Exemple de întrebări cu răspuns multiplu care facilitează consilierea orientată la prevenirea HIV: Întrebări cu răspuns deschis Întrebări cu răspuns închis Cum credeţi ce v-aţi putut infecta? Aţi făcut vreodată sex fără mijloace de protecţie? Ce activitate v-a pus/v-ar pune într-o situaţie de risc Aveţi/aţi avut mai mult de un partener la HIV? sexual? Povestiţi de ultima situaţie de risc la HIV în care Utilizaţi mijloace de protecţie când aveţi v-aţi afl at? relaţii sexuale? Cât de des folosiţi prezervativul când întreţineţi relaţii sexuale? Când nu utilizaţi prezervativul în relaţiile voastră permanent? Folosiţi prezervative Folosiţi prezervativul cu partenerul d- sexuale? atunci când întâlniţi prima dată o persoană şi doriţi să aveţi relaţii sexuale? Cât de des consumaţi alcool? Cum infl uenţează consumul de alcool asupra riscului de infectare cu HIV? Ce faceţi în prezent pentru a vă proteja de infectarea cu HIV? Cine v-ar putea susţine în scopul reducerii riscului? Cum v-ar putea ajuta această persoană? Povestiţi-mi despre preocupările d-voastră şi ale partenerului d-voastră cu privire la comportamentul cu de risc de infectare cu HIV. Consumaţi alcool în cantităţi mari? Aţi avut vreodată relaţii sexuale sub infl u- enţa alcoolului? Puteţi limita numărul partenerilor cu care aveţi relaţii sexuale? Aveţi pe cineva care v-ar putea susţine în scopul reducerii riscului la HIV? Partenerul d-voastră este infectat cu HIV? 41

43 Capitolul III Comunicarea în consilierea şi testarea la HIV 3.5. Aspecte ale comunicării verbale Încurajare şi susţinere Utilizarea corectă a tehnicilor de comunicare verbală este foarte importante pentru a crea şi a consolida contac tul consultativ. Adolescentul poate fi încurajat printr-o frază scurtă care ar semnifica acord sau/şi înţelegere. Propoziţia/fraza scurtă l-ar îndemna pe adolescent să continue discuţia. De exemplu: Continuaţi, vă rog., Da, înţeleg., Aşa. ş.a. Este destul de răspândită reacţia de aprobare: Aha, M-mm. În traducere în limbajul vorbit acestea ar însemna: Continuaţi, eu sunt alături de d-voastră, eu vă ascult cu atenţie. Aprobarea exprimă susţinere, iar aceasta este baza contactului consultativ. Reflectarea conţinutului: parafrazarea şi generalizarea Pentru a arăta adolescentului că el este ascultat cu atenţie şi înţeles, este necesar, din când în când, de a reflecta asupra conţinutului spuselor adolescentului, adică de a parafraza expunerea lui sau de a generaliza câteva enunţuri. Reflectarea conţinutului îl ajută pe adolescent să se autoperceapă mai bine, să-şi conştientizeze gândurile, ideile şi obiectivele sale. Parafrazarea este importantă la începutul consilierii, deoarece astfel îl determinăm pe un adolescent să discute cu mai multă deschidere despre problemele sale. Parafrazarea urmăreşte trei scopuri: de a-i arăta adolescentului că prestatorul de servicii este atent şi încearcă să-l înţeleagă; de a cristaliza gândul adolescentului, repetându-i cuvintele într-o formă concisă; de a verifica dacă sunt corect înţelese gândurile adolescentului. În timpul parafrazării trebuie să se ţină cont de trei reguli simple: 1. Se parafrazează ideea principală a adolescentului. 2. Nu se permite să se deformeze sau să fie substituit sensul afirmaţiei adolescentului; nu trebuie să completeăm ideile adolescentului cu ceva de la sine. 3. Trebuie utilizaţi termenii cu care operează adolescentul. Poate fi reflectată literalmente, de exemplu, fraza sau cuvântul-cheie din expunerea adolescentului, dar evităm repetarea literală prea frecventă. O idee a adolescentului consiliat, bine parafrazată, devine mai concisă, mai clară, mai concretă, iar acest fapt îl ajută pe adolescent să înţeleagă mai bine ce a vrut să spună. De exemplu: Dacă v-am înţeles corect, vi-i teamă că părinţii nu vor înţelege comportamentul d-voastră. Adolescentul poate fi de acord cu interpretarea prestatorului de servicii, iar dacă nu, atunci acesta trebuie să precizeze ce anume a avut în vedere adolescentul. Reflectarea sentimentelor Diagnosticarea şi reflectarea sentimentelor adolescentului consiliat sunt unele dintre tehnicile prin cipale ale consilierii, acestea fiind o componentă obligato rie în relaţiile dintre doi oameni. Reflectarea sentimentelor este în strânsă legătură cu parafrazarea enunţurilor; 42

44 Comunicarea în consilierea şi testarea la HIV Capitolul III deosebirea constă în faptul că în cazul parafrazării atenţia este concentrată asupra conţinutului, iar reflectarea sentimentelor înseamnă a descoperi ceea ce stă ascuns în spatele unui enunţ. Dorind să reflecte sentimentele adolescentului, prestatorul de servicii ascultă atent şi parafrazează unele afirmaţii, dar accentul îl pune pe emoţiile exprimate de către adolescent sau se pot ascunde în conţinutul celor spuse de către el. Interacţiunea la nivelul sentimentelor este foarte importantă, deoarece, fără elucidarea situaţiei în plan emoţional, este imposibil succesul în plan raţional. Este important să se acorde atenţie echilibrului dintre fapte şi sentimente (raţionalul şi emoţionalul) în timpul desfăşurării conversaţiei. Deseori prestatorul de servicii ignorează senti mentele adolescentului consiliat. Însă este necesar de reţinut că se poate ajunge la nivelul raţional al soluţionării problemei doar după ce aceasta a fost elucidată în plan emoţional. Recunoaştere. Prestatorul de servicii trebuie să ştie să recunoască diverse sentimente ale adolescentului, inclusiv înrăirea, tristeţea, teama etc.. Acest lucru se va realiza în mod deschis şi fără emoţii: Sentimentele d-voastră sunt foarte puternice şi eu le recu nosc.... Cuvinte şi fraze-cheie. Pot fi reluate din conversaţia cu adolescentul consiliat unele cuvinte sau enunţuri scurte care au o încărcătură emoţională, deoarece e posibil ca tocmai asta adolescentul a dorit să discute. Repetare. Uneori, în stare de afect sau de criză, oamenii nu înţeleg totul din ceea ce li se spune, pentru că ei se pot afla în stare de negare sau de depresie. Prestatorul de servicii trebuie să ştie a diagnostica aceste stări şi, în caz de necesitate, să-i repete adolescentului informaţia. Răspuns-proiecţie. Deseori, adolescentul consiliat preferă să nu ia decizii proprii, ci deciziile propuse de către prestatorul de servicii. În unele cazuri nu există dubii că adolescentul ştie ce vrea, deşi se adresează prestatorului de servicii, cerându-i sfatul sau fiind în căutarea soluţionării problemei. În asemenea situaţii, răspunsul-proiecţie se dovedeşte a fi o metodă des tul de eficientă, de exemplu: Ce aţi fi dorit să auziţi de la mine?, Dacă aş putea satisface rugămintea d-voastră, ce decizie aţi fi aşteptat de la mine sau ce anume aţi fi vrut să auziţi?. De obicei, răspunsurile la asemenea întrebări elucidează, într-o măsură sau alta, dorinţele reale şi dispoziţia adolescentului. Prestatorul de servicii va utiliza tehnica dată în procesul consilierii, acordând atenţie intonaţiei cu care rosteşte întrebarea. Confruntare constructivă. Această reacţie se modelează cu scopul de a atrage atenţia adolescentului la contradicţiile din enunţurile lui. De exemplu: Deşi d-voastră utilizaţi droguri injectabile, care înseamnă o situaţie cu risc sporit de infectare, consideraţi că nu vă puteţi contamina cu HIV?. Utilizând tehnica confruntării constructive, prestatorul de servicii va reflecta într-o manieră neutră contradicţiile din opiniile adolescentului. Accentuare. Uneori adolescenţii evită să-şi concentreze atenţia asupra unor pro bleme reale. Prestatorul de servicii trebuie să evidenţieze cele mai importante momente. De exemplu: Din tot ce aţi vorbit d-voastră, se pare că sunteţi preocupat înde osebi de faptul că.... Pauze, tăcere. Capacitatea de a tăcea şi de a folosi liniştea este una dintre cele mai importante abilităţi ale consilierii. Deşi liniştea uneori semnifică întreruperea contactului consultativ, totuşi, ea este, uneori, profund raţională. Pauzele în discuţie îi dau răgaz adolescentului 43

45 Capitolul III Comunicarea în consilierea şi testarea la HIV să-şi analizeze gândurile şi sentimentele, iar prestatorul de servicii va avea timp să se includă în acest proces şi să clarifice cele auzite. Structurare. Structurarea permite divizarea problemelor şi a preocupărilor în: a) cele care cer o atenţie imediată şi b) cele care mai pot aştepta. Aceasta este o parte indispensabilă a planificării şi, poate, cea mai importantă abilitate în consiliere. Structurarea străbate întreg procesul consilierii. Ea include organizarea relaţiilor dintre prestatorul de servicii şi adolescent, evidenţierea anumitor etape ale consilierii şi apre cierea rezultatelor lor, precum şi oferirea informaţiei necesare adolescentului despre pro cesul consilierii. Lucrul cu adolescentul se realizează după principiul pas cu pas. Terminând o etapă, prestatorul de servicii împreună cu adolescentul consiliat analizează rezultatele şi concluzionează cele discutate. Fiecare etapă începe cu evaluarea rezultatelor obţinute, prestatorul de servicii trebuie să se convingă că aprecierile lui coincid cu ale adolescentului. Acest fapt susţine dorinţa adolescentului de a colabora activ cu prestatorul de servicii şi îi dă posibilitatea, în caz de insucces la o anumită etapă, să revină la el. În felul acesta, esenţa structurării constă în partici parea adolescentului la planificarea procesului de consiliere. Totalizarea rezultatelor. Prestatorul de servicii rezumă cele discutate în timpul vizitei, formulează principalele momente ale conversaţiei, rezultatele obţinute şi deciziile luate. De exemplu: Pe parcursul întrevederii noastre am discutat..., am ajuns la concluzia că... şi d-voastră aţi decis că... Acest proces îl pe ajută adolescent să conştientizeze încă o dată lucrul efectuat, să-şi consolideze deciziile luate şi să-şi asume responsabilitatea lor Componentele de bază ale procesului consilierii Consilierea pre- şi post-test la HIV se constituie din următoarele componente: Precizarea şi abordarea problemei În timpul discuţiei, toate acţiunile prestatorului de servicii trebuie să fie orientate spre elucidarea problemelor celor mai importante/actuale ale adolescentului. De exemplu, una dintre acestea poate fi problema comunicării partenerului a rezultatelor testării la HIV. Oferirea informaţiei privind subiectul dat şi sursele de asistenţă După ce problema a fost identificată, poate începe discutarea căilor de soluţionare a ei. Rolul prestatorului de servicii constă în oferirea informaţiilor necesare privind subiectul dat şi sursele de asistenţă. Prestatorii de servicii întotdeauna trebuie să aibă la îndemână câteva variante de soluţionare a celor mai frecvente probleme, precum şi informaţia corespunzătoare despre organizaţiile şi specialiştii care pot ajuta adolescentul să-şi realizeze intenţiile şi deciziile. Selectarea alternativelor reale Consilierea trebuie să ajute adolescentul consiliat să opteze pentru alternative realizabile, care să-i asigure sentimentul propriei satisfacţii şi al susţinerii necesare în soluţionarea unei probleme concrete. Dar, întotdeauna, decizia trebuie luată de către adolescent şi nu trebuie să fie impusă de către prestatorul de servicii care a acordat consilierea! 44

46 Comunicarea în consilierea şi testarea la HIV Capitolul III Întocmirea unui plan de acţiuni Prestatorul de servicii trebuie să-l ajute pe adolescent să-şi elaboreze o consecutivitate a acţiunilor acceptabile pentru el, să-şi întocmească planuri realiste şi să acţioneze în conformitate cu ele. Motivarea în schimbarea comportamentului Prestatorul de servicii motivează adolescentul, încurajându-l să ia decizii conştiente şi responsabile, care să-l ajute la protejarea sănătăţii sale. Cele mai importante decizii pe care le poate lua adolescentul consiliat sunt: ce atitudine va avea faţă de testare şi faţă de riscul personal al infectării (sau faţă de statutul HIV); ce trebuie să schimbe în com portamentul său; ce ajutor şi de la cine este gata să solicite. Dacă adolescentul recunoaşte importanţa deciziei privind bunăstarea sa, în soluţionarea problemelor cauzate de HIV, acest fapt poate de veni cel mai important motiv pentru schimbarea ulterioară a comportamentului spre unul cu risc redus sau inofensiv. Într-un asemenea caz trebuie să se ţină cont de faptul că motivarea este determinată mai mult de posibilitatea de a obţine decât de teama de a pierde. Desfăşurarea dialogului cu adolescentul consiliat În timpul consilierii pre- şi post-test la HIV pot fi abordate şi unele probleme cu un caracter foarte personal şi intim. În afară de aceasta, adolescentul poate să nu aibă idee ce înseamnă o consiliere şi ce folos are de la ea. Necesitatea discuţiei cu o persoană necunoscută pe nişte teme personale îl poate speria sau chiar poate fi interzisă în cultura unor adolescenţi. Maniera calmă şi deschisă a prestatorului de servicii de a purta o conversaţie are o mare importanţă. Întâlnirea trebuie începută cu elucidarea gradului de informare a adolescentului despre consiliere şi cu clarificarea aşteptărilor sale de la întâlnirea cu prestatorul de servicii. În caz de necesitate, poate fi descris pe scurt procesul consilierii, pot fi discutate temerile adolescentului, iar apoi se poate asculta punctul de vedere al adolescentului asupra problemei date. Trebuie să reţinem faptul că orice consiliere este orientată spre susţinerea indi vidului şi, pentru că toţi adolescenţii sunt diferiţi, nu poate exista o schemă fixă pentru desfăşurarea consilierii. Conţinutul consilierii depinde de necesităţile, de situaţia concretă şi de interesele adolescentului Comunicarea cu adolescenţii Comunicarea este cheia interacţiuni pozitive cu adolescentul în cadrul consilierii. Acest lucru înseamnă schimbul eficient de informaţii, precum şi abilitatea de a asculta adolescentul care se adresează pentru consiliere şi testare HIV. Pentru a consilia adolescenţii, prestatorul de servicii va ţine cont de următoarele recomandări: 45

47 Capitolul III Comunicarea în consilierea şi testarea la HIV Folosiţi un limbaj simplu şi fraze scurte. Evitaţi termeni tehnici. Nu folosiţi în discuţie prejudecăţi. Evitaţi să spuneţi: Ar trebui..., spuneţi Tu poţi... sau Este posibil să doriţi.... Fiţi conştienţi de limbăjul adolescenţilor, aceştia utilizează des jargoane pentru a discuta problemele sexuale. Fiţi clar în explicaţii şi asiguraţi-vă că adolescentul vă înţelege. De exemplu, atunci când vorbiţi despre sex, clarificaţi faptul că sexul poate include contactul vaginal, oral, anal. Adolescenţii pot să practice sexul vaginal, oral sau anal fară protecţie, deoarece nu cunosc că toate formele de raport sexual sunt abordate ca riscante, dacă nu sunt protejate. Folosiţi ascultarea activă, parafrazând expunerile adolescenţilor şi repetaţi informaţiile primare. Acest lucru confirmă faptul că aţi înţeles ceea ce adolescentul spune. În cazul în care un tânăr spune sunt preocupat despre HIV/SIDA, spuneţi Se pare ca vreţi sa cunoaşteţi modul de prevenire a infecţiei cu HIV şi aveţi câteva întrebări despre protejarea d-voastră si a partenerului. Această tehnică, de asemenea, oferă prestatorului de servicii şi adolescentului oportunitatea de a evita şi de a corecta orice neînţelegere. Puneţi întrebări deschise pentru a orienta discuţia, evitând întrebările închise la care veţi primi răspunsul da sau nu. De exemplu, adolescentul poate fi întrebat: Ce ştii despre protejarea de HIV? decât Ştii cum să te protejezi de HIV? Utilizaţi gesturile şi contactul vizual, ceea ce demonstrează că ascultaţi adolescentul. Asiguraţi-vă că adolescentul a înţeles ceea ce a fost spus. Nu întrebaţi, pur şi simplu, Ai înţeles ce am spus?, deoarece adolescentul ar putea să se jeneze să recunoască că nu a înţeles ce trebuie să facă în viitor. Întrebaţi daca are neclarităţi asupra celor discutate şi încurajaţi-l să pună întrebări. Nu daţi ordine, dar ajutaţi adolescenţii să dezvolte atitudini şi abilităţi pentru a se proteja de infecţia cu HIV. Recunoaşteţi atunci când nu ştiţi cum să răspundeţi la o întrebare a adolescentului şi încercaţi să găsiţi răspunsul corect. Furnizaţi informatii corecte. De cele mai multe ori, adolescenţii deţin informaţii de la prieteni, din mass-media, internet care pot fi incomplete sau incorecte. În cadrul consilierii unui adolescent este important să-i oferiţi informaţii precise, confirmate ştiinţific, în mod clar şi concis. 46

48 Capitolul IV CONSILIEREA PRE-TEST 4.1. Scopul şi obiectivele consilierii pre-test Scopul principal al consilierii pre-test a adolescenţilor este de a oferi informaţii despre infecţia cu HIV şi boala SIDA, despre căile de transmitere, despre prevenirea infectării, dar şi de a-i forma un comportamnet inofensiv în scopul reducerii riscului de infectare, cât şi de a-i acorda suport psiho-social. Obiectivele consilierii pre-test: A prezenta informaţii despre infecţia cu HIV şi boala SIDA, despre căile de transmitere şi de prevenire a infectării. A ajuta adolescentul să înţeleagă importanţa comportamentului inofensiv, a evalua nivelul de risc de infectare şi a susţine schimbările în comportament sau tentativa unei asemenea schimbări. A ajuta adolescentul să înţeleagă ce înseamnă testul HIV şi a-i descrie procedura testării şi a posibilelor consecinţe ale efectuării testului. A ajuta adolescentul să comunice cu părinţii sau tutorele despre faptul testării. A identifica reacţiile emoţionale ale adolescentului şi a-i acorda suport psihologic. A prezenta şi a face referiri, în caz de necesitate, către serviciile disponibile după obţinerea rezultatelor Orientarea discuţiei în consilierea pre-test În consilierea pre-test este important să fie stabilită o relaţie bună cu adolescentul chiar de la începutul discuţiei. Prestatorul de servicii va felicita adolescentul pentru curajul de a se adresa pentru consiliere şi testare şi pentru faptul că are grijă de sănătatea sa. Este important ca la începutul discuţiei să fie explicată confidenţialitatea celor discutate. Se va discuta cu adolescentul despre infecţia cu HIV, despre căile de transmite şi metodele de prevenire, dar şi despre comportamentele care sunt riscante şi care duc la infectarea cu HIV. Se va explica diferenţa dintre HIV şi SIDA, semnificaţia, procedura testării la HIV şi posibilile rezultate. Este necesar să-i permitem adolescentului să vorbească despre motivul pentru care doreşte să fie testat. Chiar dacă adolescentul a luat o decizie în cunoştinţă de cauză şi a făcut o alegere independentă, acest pas îl ajută să se pregătească pentru procesul testării. De asemenea, se va explica că consilierea şi testarea sunt voluntare şi este bine ca orice adolescent care a fost în situaţii de risc de infectare cu HIV să cunoască statutul HIV al său. Prestatorul de servicii va întreba adolescentul dacă are probleme de sănătate specifice. Adolescenţii, uneori, cred că au simptome de SIDA şi decid să facă testul HIV pentru a confirma temerile lor. Unul dintre cele mai frecvente motive pentru a realiza consilierea şi testarea HIV a adolescenţilor este frica că ei sunt bolnavi de SIDA. 47

49 Capitolul IV Consilierea pre-test Adolescentul este informat că se va discuta cu el despre aspectul individual al riscului de infectare cu HIV căruia se expune. Vor fi abordate subiectul sexualităţii, al relaţiilor intime, a posibilelor stiluri de comportament în relaţiile sexuale şi/sau consumului de droguri, care sporesc riscul infectării şi modul în care va putea reduce riscul de infectare. În acest sens, adolescentul va fi ajutat să dezvolte un plan pentru a reduce riscul pe viitor Evaluarea riscului de infectare cu HIV O componentă esenţială în cadrul consilierei pre-test este evaluarea riscului de infectare cu HIV a adolescentului consiliat. Prestatorul de servicii ajută adolescentul să conştientizeze comportamentul riscant de infectare cu HIV, de asemenea, clarifică factorii care contribuie la comportamentul de risc. Referitor la acest subiect este recomandat ca să se întreţină o discuţie obiectivă, binevoitoare, să se evite termenii vagi ( activ sexual ), încadrare de grup ( homosexual ) sau termenii moralizatori ( prostituată ), trebuie să fie adaptat limbajul şi să fie utilizată o terminologie înţeleasă şi utilizată de către adolescent. În scopul identificării comportamentului cu risc şi definirii gradului de risc de infectare şi de transmitere a infecţiei cu HIV, discuţia cu adolescentul trebuie să developeze răspunsurile până la nivelul necesar. Prestatorul de servicii va adresa întrebări pentru a identifica dacă adolescentul a fost în situaţii de risc şi în ce mod a fost pus în pericol: prin sex neprotejat, prin utilizarea de droguri injectabile etc. Vor fi explorate problemele, situaţiile, expunerele la risc de infectare cu HIV a adolescentului. Acesta va fi întreabat despre istoria sexuală: Este activ sexual? Are un partener stabil, un nou partener sau mai mulţi parteneri? Întreţine relaţii sexuale pentru bani sau cadouri? Întreţine relaţii sexuale cu parteneri de acelaşi sex? Foloseşte prezervativul (periodic, ocazional, corect) sau alte metode contraceptive? Importantă este şi explorarea utilizării drogurilor injectabile, neinjectabile, a consumul de alcool atât a adolescentului, cât şi a partenerului său ori a partenerilor. Adolescentul va fi întrebat dacă şi-a aplicat tatuaj, piercing etc. Se va explica că întrebările sunt adresate pentru a identifica factorii de risc, deoarece consumul de alcool ar putea contribui la reducerea vigelenţei şi este un motiv a unui raport sexual neprotejat, iar utilizarea drogurilor injectabile este o cale de transmitere a HIV. În baza răspunsurilor la aceste întrebări s-ar putea identifica că adolescentul nu a fost supus unui risc pentru a se infecta cu HIV şi doreşte să obţină informaţii despre această infecţie. În cazul în care adolescentul a fost implicat în comportamente riscante, se va utiliza această informaţie în timpul consilieri pentru a dezvolta un plan individual (personalizat) de reducere a riscului şi adolescentul va fi ajutat să-şi schimbe aceste comportamente. Dacă adolescentul este activ sexual, consilierea se va axa pe conştientizarea riscurilor rapoartelor sexuale neprotejate (infectare cu HIV, ITS, sarcină) şi formării abilităţilor în negocierea utilizării prezervativului cu partenerul/partenerii sexual(i). 48

50 Consilierea pre-test Capitolul IV A. Riscul transmiterii HIV pe cale sexuală La evaluarea riscului infectării cu HIV, legat de actul sexual, este necesar de a întreba adolescentul consiliat dacă a întreţinut contacte sexuale fără prezervativ vreodată: cu persoane care practică sexul comercial; cu persoane cu diagnostic cunoscut de infecţie cu HIV sau SIDA; cu persoane care au fost în detenţie; cu persoane care utilizează droguri injectabile; cu persoane care utilizează droguri neinjectabile; fiind sub influenţa alcoolului. Gradul de risc Gradul de risc nu este identic pentru toate tipurile de practici sexuale şi nu este identic pentru fiecare dintre parteneri. 1. Contactul sexual anal, fără utilizarea prezervativului şi a lubrifiantului pe bază de apă, este deosebit de periculos, dată fiind posibilitatea sporită de traumatizare: lezarea mucoasei rectului care deschide calea pentru pătrunderea HIV nemijlocit în circulaţia sanguină. 2. Contactul sexual vaginal, fără utilizarea prezervativului, după gradul riscului de infectare cu HIV, este mai puţin periculos decât cel anal. Existenţa unor leziuni, inflamaţii ale mucoasei organelor genitale creşte probabilitatea transmiterii infecţiei cu HIV. In timpul contactului vaginal, femeia este mai vulnerabilă la HIV decât bărbatul. 3. Contactul sexual oral neprotejat prezintă un anumit risc de transmitere a HIV, deoarece el presupune contactul cu sperma, secreţia vaginală şi/sau sângele. Riscul, în cazul primirii dezmierdărilor orale, este comparabil cu riscul în timpul sărutului umed, deoarece elementele de transmitere ale virusului sunt aceleaşi (de exemplu, este necesară prezenţa unei cantităţi importante de sânge în salivă). Practici sexuale cu risc sporit: penetrare anală fără prezervativ; penetrare vaginală fără prezervativ; penetrare anală sau vaginală întreruptă fără prezervativ (întreruperea actului sexual înainte de ejaculare); contact sexual oral cu ejaculare în gură; contact oral-vaginal (kunilingus); stimularea orală a anusului (rimming); orice tip de practică sexuală care presupune contactul cu sângele, sperma sau secreţia vaginală a oricărui partener. 49

51 Capitolul IV Consilierea pre-test Practici sexuale cu risc redus Riscul poate spori sau poate fi redus în dependenţă de acţiunile partenerilor (utilizarea corectă a prezervativului, utilizarea prezervativului în cazul fiecărui tip de practică sexuală, utilizarea prezervativului de la începutul până la sfârşitul actului sexual). Riscul sporeşte odată cu mărirea numărului de parteneri şi a practicilor sexuale aplicate. Practicile sexuale, în ordinea descrescândă a gradului riscului de infectare cu HIV: contact sexual anal cu prezervativ; contact sexual vaginal cu prezervativ; contact sexual oral cu prezervativ; contact sexual oral întrerupt (fără ejaculare în gură); kunilingus prin şerveţel din latex (şerveţelul poate fi confecţionat dintr-un prezervativ tăiat în lungime); săruturi franţuzeşti, umede sau profunde ; masturbarea orala reciprocă. Practici sexuale inofensive: săruturi şi dezmierdări ale corpului cu limba (în absenţa contactului oral cu lichidele biologice potenţial contagioase sau cu leziuni deschise ale pielii); frecarea unui corp de altul (flotaj); îmbrăţişări, masajul corpului; masturbare de sinestătătoare; utilizarea individuală a jucăriilor sexuale; sărutul uscat ; fantezii, conversaţii cu atingeri reciproce; alte practici sexuale în timpul cărora nu are loc contactul cu fluidele posibil contagioase: sânge, spermă şi secreţie vaginală. Factorii suplimentari ce influenţează asupra transmiterii HIV Acţiunea repetată (contactul cu fluidele ce conţin HIV- sângele, sperma, lichidul vaginal, laptele matern) poate deveni un factor suplimentar care sporeşte riscul infectării. ITS, în special cu manifestări ulceroase, sporesc considerabil riscul infectării cu HIV. Pielea intactă este un obstacol sigur în calea infecţiei cu HIV şi a altor bacterii şi viruşi. Recipientul spermei este supus unui risc mai mare de infectare, decât partenerul insertiv. Acest lucru este valabil pentru orice ITS, însă aceasta nu înseamnă că partenerul insertiv nu riscă deloc. 50

52 Consilierea pre-test Capitolul IV B. Riscul transmiterii HIV în cazul utilizării drogurilor injectabile În timpul consilierii pre-test este necesar de identificat dacă adolescentul practică utilizarea drogurilor injectabile, de asemenea se va evalua comportamentul sexual la adolescenţii care utilizează droguri injectabile. Practicile frecvent întâlnite la adolescenţii care utilizează droguri injectabile în funcţie de gradul de risc sunt următoarele: Foarte riscante: folosirea în comun a acelor, seringilor, altor dispozitive nesterile. Mai puţin riscante: folosirea în comun a acelor, seringilor şi altor dispozitive curate. Dezinfecţia cu clor (înălbitor casnic) este eficientă, în special, după spălarea cu apă, iar timpul de contact este mai mare de 5 minute. Este importantă clătirea cu apă a accesoriilor după folosirea înălbitorului; dispozitivele sunt folosite repetat, dar de un singur utilizator. Cel mai puţin riscante: un singur utilizator al acelor, seringilor şi altor dispozitive sterile; ace, seringi şi dispozitive sterile. C. Riscul transmiterii infecţiei HIV de la mamă la copil a) Contaminarea în timpul sarcinii HIV poate pătrunde în circulaţia sanguină a fătului prin placentă. Placenta, pe lângă alte funcţii, protejează fătul de diferiţi agenţi patogeni, care se află în sângele mamei, inclusiv şi de HIV. Dacă, însă, placenta este inflamată sau e lezată, ea nu mai este atât de eficientă în protejarea fătului. b) Contaminarea în timpul naşterii În timpul trecerii fătului prin canalul de naştere (colul uterin, vagin), pielea lui vine în contact cu sângele şi secreţiile vaginale ale mamei, care conţin HIV. Prin intermediul mucoasei, precum şi al unor mici leziuni de pe corpul fătului, virusul poate pătrunde în organismul lui. c) Contaminarea în timpul alăptării HIV pătrunde în lapte. Concentrarea virusului în lapte este mai mică decât în sânge. Asupra riscului de infectare influenţează: durata alăptării, precum şi existenţa unor factori agravanţi; mastita, abcesul glandei mamare. Alimentarea mixtă, adică, îmbinarea alăptării cu folosirea substituenţilor artificiali (ame stecuri) presupune un risc mai mare de transmitere a HIV de la mamă la copil în comparaţie cu alimentarea artificială sau cu alăptarea la sân. Aceasta se explică prin faptul că amestecurile artificiale dereglează capacitatea protectoare a mucoasei tractului digestiv. În asemenea condiţii, HIV care se află în laptele mamei pătrunde mai uşor în organismul copilului decât în cazul alăptării exclusiv cu laptele matern. 51

53 Capitolul IV Consilierea pre-test 4.4. Analiza opţiunilor de reducere a riscului Analiza opţiunilor de reducere a riscului este un obiectiv al consilierii pre-test. Prestatorul de servicii evidenţiază însuşirile, capacităţile şi temerile adolescentului referitoare la reducerea riscului său de infectare cu HIV. De asemena, el identifică, împreună cu adolescentul, o serie de obţiuni reale de reducere a riscului HIV. Adolescentul va fi antrenat în activităţi de consolidare a însuşirilor, în exerciţii de rol, de rezolvare a problemelor, de sporire a comunicării pentru comportamentul inofensiv şi de utilizare a prezervativului, care contribuie la iniţierea acţiunilor de către adolescent pentru a se proteja sau pentru a-i proteja pe ceilalţi. Împreună cu adolescentul vor fi elucidaţi factorii/situaţiile care cresc probabilitatea unui comportament cu risc sporit. Acesta va fi întrebat: De ce, în opinia lui, infectarea cu HIV reprezintă cel mai mare risc? ; În ce condiţii şi cu care parteneri îi este dificil să negocieze asupra unui contact sexual sigur, inofensiv? ; În ce constă dificultatea negocierii? Prestatorul de servicii discută cu adolescentul despre influenţa alcoolului sau a altor factori asupra capacităţii de a controla situaţia. De asemena, determină cunoaşterea utilizării corecte a prezervativului şi identifică motivele ce pot împiedica folosirea prezervativului. Adolescentul este ajutat să dezvolte un plan concret pentru protejarea sa şi a partenerulului/partenerilor sexual(i). Dacă adolescentul este activ sexual şi are un partener, este important să se discute şi importanţa cunoaşteri statutului HIV al partenerului. Pentru a cunoaşte şi a fi siguri că nici unul dintre parteneri nu este infectat, este necesar ca ambii să fie testaţi, să fie negativi la testare, iar în viitor să nu se expună la niciun risc de infectare cu HIV. Astfel, adolescentul consiliat este sfătuit să dezvăluie statutul partenerului actual sau care va urma. În acest scop, el este întrebat dacă ar putea să discute cu partenerul sexual al său despre faptul că a efectuat testul HIV, spunându-i-se că poate face acest lucru, numai dacă se simte în condiţii de siguranţă. Consilierea poate fi un instrument util pentru un cuplu sau pentru partenerii intimi pentru ca aceştia să se gândească la fidelitatea între parteneri. Totodată, în cazul unei perechi discordante (atunci când un partener este infectat cu HIV, iar altul nu) consilierea va contribui la prevenirea secundară a transmiterii HIV de la partenerul seropozitiv prin luarea măsurilor de prevenire Abstinenţa Abstinenţa este cea mai sigură cale de a evita infectarea cu HIV, ITS şi de a preveni sarcina nedorită. În cazul în care un adolescent decide să rămână abstinent sau să practice abstinenţa secundară, el va fi ajutat să elaboreze o strategie pentru a face acest lucru. Abstinenţa secundară se referă la alegerea abstinenţei după angajarea anterior în rapoarte sexuale, voluntar sau forţat. Există o serie de strategii de a practica abstinenţa pe care adolescentul trebuie să le cunoască: Strategii în practicarea abstinenţei Expuneţi clar motivele şi ce doriţi să obţineţi. Explicaţi motivele abţinerii de la rapoare sexuale. Discutaţi cu persoane care vă vor susţine în abţinerea de la rapoarte sexuale. Reaminţi-vă periodic motivele pentru a vă abţine de la rapoarte sexuale. 52

54 Consilierea pre-test Capitolul IV Strategii în practicarea abstinenţei Formaţi un plan. Examinaţi şi cunoaşteţi situaţiile care ar putea infl uenţa alegerea. Identifi caţi din timp acţiunile pentru a evita situaţiile difi cile (de exemplu, refuzul să mergeţi întru-un local sau invitaţia la domiciliu unde veţi fi singuri cu un prieten/ prietenă şi există probabilitatea să fi ţi supuşi presiunii să întreţineţi rapoarte sexuale). Dacă sunteti îndrăgostit, puteţi să vă exprimaţi sentimentele într-un alt mod, decât a avea o relaţie sexuală. Fii încrezut în sine. Poate fi greu să te împotriveşti mulţimii şi să faci propriile alegeri, dar dacă deciziile sunt în scopul menţinerii sănătăţii, trebuie să le faceţi cu încredere. Ai părerea ta, deci o meriţi. Obţine suport. Comunică cu prietenii şi persoanele care ştiu să respecte deciziile tale. Evită persoanele care ar putea să te preseze. Dacă eşti sub presiune, comunică-i unei persoane cu autoritate. Practică abilităţile de comunicare. Invaţă sa spui Nu! cu convingere. Gasiţi argumente, cum ar fi eu nu sunt gata. Schimbă raportul de forţe: Tu spui că dacă te-aş iubi am întreţine rapoarte sexuale, dar, dacă într-adevăr mă iubeşti, nu ai insista. Joc de rol: Practicarea abstinenţei Prestatorul de servicii va ajuta adolescentul în formarea abilităţilor pentru prezentarea argumentelor şi luarea deciziei privind abstenenţa, în special, dacă este forţat să întreţină rapoarte sexuale. Dacă partenerul TĂU spune Dacă faci sex, vei fi mai popular, recunoscut, frumos, bărbat. Atunci TU poţi spune Asta nu-i adevărat. Decizia de a nu face sex nu infl uenţează asupra faptului de a mă manifesta mai mult sau puţin ca bărbat (femeie). Este propria mea alegere, nimeni altcineva în afară de mine nu poate lua această decizie. Dacă nu faci sex, oamenii vor crede că eşti homosexual. ţine de la relaţii sexuale. E o nebunie. Mulţi homosexuali şi heterosexuali se vor re- Toată lumea, în filme şi la televizor, Cu siguranţă, în fi lme este aratat cât de distractiv este să vorbeşte şi acceptă relaţiile sexuale. De ce să nu facem sex şi noi? a unui act sexual neprotejat. faci sex, dar nu se spune despre consecinţele, de exemplu, Tu doreşti să faci sex pentru prima dată, haide să facem acum. actul sexual să fie special, cu cineva la care eu ţin cu Şi ce voi obţine eu când voi avea sex prima dată? Eu vreau ca adevărat. Nu există nici un motiv de a aşteptepta să faci sex, ar trebui să o faci acum. Exista o multime de motive intemeiate pentru a aştepta. Nu vreau să fiu ingrijorat(ă) privind o sarcină nedorită sau infectarea cu HIV sau o ITS. Eu nu sunt încă gata să fac sex acum. 53

55 Capitolul IV Consilierea pre-test Fidelitatea În cazul în care adolescentul este activ sexual şi doreşte să întreţină relaţii sexuale pe viitor este important ca acesta să conştientizeze importanţa fidelităţii şi să rămână fidel partenerului său. Având mai mult de un partener sexual, adolescenţii sunt expuşi la un risc mai mare de a se infecta cu HIV şi ITS. Ajutaţi-i să se gândească şi la alte motive pentru a fi fideli: Întrebaţi-i de ce au ales partenerul actual. Ce le place la el sau la ea? Ce beneficii le aduce această relaţie? De securitate? Dragoste? Companie? Prietenie? Intrebaţi cum infidelitatea ar putea afecta relaţia lor cu partenerul. Sugeraţi că aceasta îi face pe adolescenţi să regrete mai târziu. Explicaţi ambilor parteneri beneficiile realizării testului la HIV, deoarece realizarea testului poate reduce anxietatea şi incertitudinea cu privire la riscurile de a se infecta cu HIV sau alte ITS Utilizarea prezervativelor În cazul în care adolescentul este sexual activ şi doreşte să rămână aşa, trebue să cunoască că preservativul oferă protecţie împotriva transmiterii infecţiei cu HIV, ITS şi sarcinii nedorite. Pe parcursul consilierii explicaţi că: a avea relaţii sexuale cu mai mult de un partener înseamnă o creştere a riscului de expunere la infecţia cu HIV, ITS; riscul de infectare cu HIV prin contact sexual poate fi redus la minimum prin folosirea corectă, consecutivă a prezervativelor din latex. Acestea trebuie utilizate în toate tipurile de contact sexual; prezervativele previn transmiterea HIV şi ITS şi realizează un control în prevenirea unei sarcini nedorite. Metodele de control ale sarcinii ca diversele comprimate sau drajeuri administrate pe cale orală sau locală, precum şi steriletele nu pot preveni transmiterea infecţiei cu HIV şi a ITS. Trebuie clarificată diferenţa dintre contracepţie şi prevenirea infecţiei cu HIV şi a ITS; prezervativele trebuie utilizate corect, la fiecare contact sexual şi acestea trebuie să rămână intacte. De fapt, nici o metodă, inclusiv prezervativele, nu poate garanta 100% protecţia anti-hiv. Acestea se pot rupe în timpul folosirii sau pot fi incorect folosite. Paşii de demonstraţie a utilizării prezervativului Pentru a demonstra utilizarea corectă a prezervativului este nevoie de dildo (mulaj de penis). În discuţie se subliniază faptul că latexul şi vinilul sunt singurele materiale din care sunt făcute prezervativele şi care s-au dovedit a fi bariere eficiente în calea transmiterii HIV. Se demonstrează cum se inspectează prezervativul, verificând ambalajul prezervativului, pentru a vedea dacă nu este deteriorat sau expirat. (Se explică că, dacă ambalajul prezervativului este deteriorat sau expirat, acesta se aruncă). Se deschide cu atenţie ambalajul prezervativului, cu degetele. Se accentuează faptul că nu ar trebui să fie folosit niciodată un obiect ascuţit/dinţii /unghiile, deoarece ar putea perfora prezervativul. 54

56 Consilierea pre-test Capitolul IV Cu degetul arătător se găseşte unde este vârful prezervativului şi se ţine astfel ca inelul să cadă în jos ca o pălăriuţă. Cu degetul arătător se ţine vârful şi cu degetul mare se aplică prezervativul pe mulajul de penis, cu inelul în afară, apoi se rulează până la baza penisului cu cealaltă mână. Se explică că, după ejaculare, trebuie să se ţină prezervativul la bază şi se extrage penisul, astfel să nu se verse nici o picătura de lichid pe partener, apoi se îndepărtează de pe penis utilizând un şerveţel de hârtie. Prezervativul se aruncă în coşul de gunoi, nu în vasul de toaleta/wc. Utilizarea prezervativelor (Figura 1). 1. Verifi că termenul de valabilitate al prezervativului. Păstrează prezervativele într-un loc uscat, răcoros. 2. Desfă cu atenţie ambalajul pentru a nu rupe prezervativul. 3. Convinge-te că e rulat corect. Desfă-l numai atunci când îl vei îmbrăca. Strânge între degete vârful prezervativului. 4. Apucă prezervativul de vârf, îmbracă-l pe penisul în stare de erecţie până îl va acoperi în întregime. 5. După ejaculare, ia prezervativul de marginea îngroşată şi scoate-l până la fi nisarea erecţiei. 6. Aruncă prezervativul la coşul de gunoi. Prezervativul nu poate fi refolosit. 55

57 Capitolul IV Consilierea pre-test Daca adolescentul consiliat NU doreşte să participe la o demonstraţie de utilizare corectă a prezervativului, atunci este important să i se spună despre importanţa folosirii lui corecte şi despre etapele utilizării acestuia, folosind un material informaţional/broşură în care sunt demonstrate etapele de utilizare a prezervativului. La sfârşitul prezentării instrucţiunilor se va menţiona că utilizarea prezervativului este una dintre metodele importante de reducere a riscului de infectare cu HIV pe calea sexuală. Adolescenţii, în special fetele, ar putea avea nevoie de abilităţi de negociere pentru utilizarea prezervativului. Prestatorul de servicii va ajuta adolescentul să-şi formeze abilităţi de negociere a utilizării prezervativului şi îl va sfătui ce să spună în cazul în care unul dintre parteneri este sub presiunea altuia de a nu folosi prezervativul. Joc de rol: Discuţie despre prezervative Dacă partenerul TĂU spune Atunci TU poţi spune Mie nu-mi place să folosesc Eu mă voi simţi mai relaxat(ă) şi, dacă eu sunt mai relaxat(ă), prezervativul. Nu mă simt bine tu te vei simţi mai bine. când fac sex cu prezervativ. Noi n-am mai folosit inainte Eu nu vreau să mai riscăm. prezervativ. Să foloseşti prezervative nu este O sarcină neplanifi cată sau achiziţionarea infecţiei cu HIV amuzant. sau ITS este mult mai puţin amuzant. Nu ai încredere în mine? Eu am încredere în tine, dar infecţia cu HIV şi unele ITS nu prezintă imediat simptome. Este mai bine să fi m în siguranţă şi să utilizăm prezervative. De ce am folosi un prezervativ? Nu, dar eu pot avea infecţia cu HIV sau o ITS. Noi trebuie să Crezi că am infecţia cu HIV. ne protejăm pe noi înşine. Eu îl voi scoate la timp. Eu pot rămâne însarcinată sau să achiziţionez HIV sau o ITS. Eu am folosit prezervative cu Eu am decis să fac faţă realităţii şi vreau ca noi să fi m sănătoşi şi fericiţi. partenerii ocazionali. Eu cred că tu nu mă iubeşti cu Eu te iubesc, dar nu vreau să-mi risc sănătatea mea pentru adevărat. a-ţi dovedi aceasta. Noi nu am folosit prezervative O.K. Hai să le folosim de acum înainte. până acum Doar de data asta fără prezervativ. Este sufi cient o singură dată pentru a rămîne însărcinată sau de a te infecta cu HIV sau cu ITS Decizia pentru efectuarea testului la marcherii HIV Adolescenţii care decid să fie testaţi la HIV pot fi nervoşi şi neliniştiţi, ei îşi pot face griji despre test în sine şi despre ceea ce se va întâmpla după aflarea rezultatului. Recunoaşteţi temerile acestora şi oferiţi-le timp şi posibilitate să-şi exprime preocupările lor. 56

58 Consilierea pre-test Capitolul IV Se va explica modul în care se face testul la HIV. Deşi testele la HIV sunt foarte precise, trebuie explicat faptul că corectitudinea testului depinde de timpul care a trecut de când persoana a fost expusă la HIV şi cât de repede organismul uman produce anticorpi. Această durată de timp poate fi până la trei luni de la expunerea la HIV şi prezintă perioada de fereastră imunologică, timpul necesar pentru formarea unei cantităţi suficiente de anticorpi pentru a fi detectaţi în testele HIV. Vor fi prezentate informaţiile care explică ce înseamnă rezultat negativ şi rezultat pozitiv: Rezultatul negativ al testului înseamnă că anticorpii HIV (particule care sunt produse de organism la infectarea cu HIV) nu au fost identificaţi în sângele adolescentului testat. Acest lucru înseamnă că adolescentul nu este infectat sau că el a fost infectat recent şi organismul încă nu a produs anticorpii HIV şi nu pot fi detectaţi prin test. În cazul în care adolescentul s-a angajat în comportamente riscante, în ultimele trei luni, este posibil ca el să fie infectat cu HIV, dar organismul nu a format o cantitate necesară de anticoorpi ce pot fi detectaţi în testul realizat. În acest caz, adolescentul trebuie să revină pentru reexaminare peste 4-6 săptămâni 3 luni. De asemenea, se va explica faptul că o persoană care are testul negativ nu este imună, ea poate deveni infectată, dacă va avea comportamente riscante pe viitor. Un rezultat pozitiv al testului înseamnă că anticorpi HIV au fost detectati în sângele adolescentului. Aceasta nu înseamnă că el are SIDA, dar adolescentul este infectat cu HIV şi poate transmite infecţia altor persoane dacă va avea comportamente riscante, nesigure. Este important de a evalua pregătirea adolescentului pentru a se testa şi a accepta rezultatele. Acesta este întrebat despre ce va face dacă rezultatul testului va fi pozitiv? cum va reacţiona la un rezultat negativ al testului? la ce fel de rezultat al testului se aşteaptă? Adolescentul este ajutat să comunice părinţilor/tutorelui despre faptul că el a făcut testul HIV, de asemenea, să identifice persoana căreia i-ar putea împărtăşi rezultatul testării şi cum această persoană îl va putea susţine. Adolescentul de până la 18 ani va fi informat că, la obţinerea unui rezultat pozitiv la testul HIV, vor fi informaţi părinţii/ tutorele, în conformitate cu legislaţia naţională. Adolescentul care este testat va fi informat după cât timp va obţine rezultatul. Dacă este realizt un test rapid, rezultatul va fi oferit aproape imediat şi adolescentul va afla rezultatul la scurt timp după testare, iar prestatorul de servicii va discuta dacă acesta este gata să afle rezultatul imediat. Dacă rezultatul nu este oferit imediat, atunci se consolidează informaţia despre cunoaşterea statutului şi adolescentul este invitat să revină după rezultat. În acest scop se va face o programare pentru consilierea post-test, fixând împreună cu adolescentul data şi ora următoarei întâlniri Evaluarea nivelului de a depăşi criza Pe parcursul consilierii este important să se analizeze şi să se ţină cont de reacţiile psihologice şi emoţionale în momentul aflării rezultatului testării. Îngrijorarea privind rezultatul testării HIV este un sentiment comun tuturor persoanelor care efectuează testul. Adolescentului consiliat i se explică că el va beneficia de suport emoţional şi psihologic din partea 57

59 Capitolul IV Consilierea pre-test prestatorului de servicii, indiferent de rezultatul testului, că îngrijorarea şi frica sunt sentimente obişnuite pentru orice adolescent care aşteaptă rezultatul testului HIV. Un test pozitiv poate traumatiza foarte puternic un adolescent, el poate avea sentimentul de vinovăţie în faţa familiei, partenerului. Acesta va fi întrebat dacă are sprijinul familiei sau are un adult de încredere. Dacă este bănuit că adolescentul nu este capabil să facă faţă rezultatului testului, se va sugera ca el să se întoarcă pentru consilierea post-test cu un părinte/tutelă, alt membru al familiei, un prieten sau cu un adult de încredere. De asemenea, se va confirma dacă adolescentul aprobă să discute cu parinţii sau tutela despre faptul că el a efectuat consilierea şi testarea la HIV şi acesta va fi încurajat să realizeze discuţia respectivă. Prestatorul de servicii va întreba adolescentul cui acesta va vorbi despre rezultatul testului negativ sau pozitiv, ce înseamnă pentru el familia şi partenerul său, apoi prestatorul de servicii va identifica sursele de sprijin. Pentru evaluarea capacităţii adolescentului consiliat să facă faţă solicitărilor emoţionale, se va explora capacitatea adolescentului pentru a face faţă unui rezultat pozitiv şi înţelegerea consecinţelor unui astfel de rezultat. Acesta este întrebat dacă a mai încercat înainte sentimente de frică, cum ar reacţiona în situaţii dificile, dacă se aşteaptă la un anumit rezultat al testului HIV. Cu adolescentul consiliat se discută despre posibilităţile persoanelor cu infecţia HIV de a beneficia de îngrijire, tratament şi suport, se explică că boala, în prezent, este încadrată în rândul bolilor cronice, ea permite supravieţuirea în condiţii decente, urmând tratamentul specific antiretroviral Programarea consilierii post-test În încheierea consilierii pre-test se trece în revistă avantajele cunoaşterii statutului HIV. Cu adolescentul se discută programarea unei întâlniri pentru a i se comunica rezultatul testului (consilierea post-test) care este foarte important, deoarece: astfel se poate afla rezultatul testului; se pot recomanda servicii medicale specializate, dacă este nevoie; poate primi informaţii utile în legătură cu relaţiile pe care trebuie să le aibă cu partenerul actual sau viitor; să obţină răspunsuri la întrebările pe care le solicită. În cazul în care adolescentul consiliat lipseşte de la întâlnirea programată pentru consilierea post-test, acesta poate reveni oricând. Este de dorit să se menţină contactul cu adolescentul consiliat şi să i se asigure confidenţialitatea, chiar dacă la început acesta are unele reţineri. Adolescentul consiliat este încurajat să discute şi să dezvolte informaţiile pe care le-a primit despre infecţia cu HIV, să lămurească noţiunile mai puţin clare şi să pună întrebări referitoare la aspectele neacoperite (sau insuficient acoperite) în discuţie. Se oferă materiale informative privind căile de transmitere şi reducerea riscului de transmitere a infecţiei cu HIV. În caz de necesitate sunt distribuite mijloace de protecţie individuală (prezervative). 58

60 Consilierea pre-test Capitolul IV 4.8. Consilierea eşuată Chiar dacă adolescentul a decis să nu facă testul HIV, întâlnirea şi discuţia cu el este o bună ocazie de a vorbi despre un comportament sănătos şi de a furniza informaţii privind evitarea infectării cu HIV, ITS şi sarcinii nedorite şi de a face referire la alte servicii, după caz. Prestatorul de servicii va remarca că, deşi testarea este voluntară, cunoaşterea statutul HIV este importantă, mai ales în cazul în care adolescentul sau partenerul său este sau a fost angajat într-un comportament riscant. De asemenea prestatorul de servicii: Va trece în revistă încă o dată modalităţile de transmitere a infecţiei cu HIV şi măsurile ce se pot fi luate pentru a preveni infectarea. Se va asigura că adolescentul a înţeles modul în care poate deveni vulnerabil la HIV. Va sugera adolescentului să se întorcă pentru testare altă dată, atunci când se va simţi mai confortabil. Se comunică că oricînd poate reveni pentru testare. Va explica modul în care adolescentul poate reduce riscul lui de a se infecta cu HIV sau ITS: prin abţinerea de la relaţii sexuale, prin folosirea prezervativului la fiecare contact sexual sau, în cazul în care este căsătorit şi are un singur partener, de a fi fidel acestuia. Va demonstra utilizarea corectă a prezervativului şi va oferi prezervative pentru acei adolescenţi care sunt activi sexual. În cazul în care adolescentul este sau poate deveni activ sexual, se va discuta despre dorinţa lui de a avea copii şi se va oferi informaţii cu privire la prevenirea sarcinii nedorite. În caz de necesitate va face recomandări şi va referi adolescentul către servicii medicale, de suport, de consiliere sau de educaţie în deprinderi de viaţă. 59

61 Capitolul V CONSILIEREA POST-TEST CU REZULTAT NEGATIV sau cu REZULTAT NEDETERMINAT Consilierea post-test trebuie efectuată indiferent de rezultatele testării. Obiectivele şi conţinutul consilierii post-test depind de rezultatul testului, care poate fi pozitiv, negativ sau nedeterminat. Sarcina consilierii post-test în cazul rezultatului negativ constă în a-l face pe adolescent să tragă anumite concluzii din experienţa şi emoţiile cauzate de efectuarea testului. Ele pot servi drept un temei solid pentru ca adolescentul să-şi formeze un comportament inofensiv faţă de infectarea cu HIV. In cazul unui rezultat nedeterminat este important de a-l convinge pe adolescent să aibă o atitudine îngăduitoare şi să-şi dea acordul pentru un alt test, ca să obţină un rezultat clar Scopul şi obiectivele consilierii post-test cu rezultat HIV negativ Scopul principal al consilierii post-test, în cazul rezultatului HIV negativ, este de a furniza rezultatul testului şi a ajuta adolescentul să întreprindă măsuri pentru a evita infectarea pe viitor, a-i oferi asistenţă şi suport în realizarea planului de reducere a riscului de infectare. Consilierea post-test în cazul unui rezultat negativ nu este mai puţin importantă decât în cazul rezultatului pozitiv. In timp ce adolescentul, probabil, va simţi o uşurare şi va prefera să plece cât mai repede, prestatorul de servicii trebuie să-i explice adevărata semnificaţie a experienţei căpătate. Este important să i se dea adolescentului posibilitatea să mediteze asupra sentimentelor sale referitoare la rezultatul negativ şi să i se spună ce poate face pentru a-şi menţine statutul de HIV negativ. Obiectivele consilierii post-test în cazul unui rezultat HIV negativ: de a explica implicaţiile unui rezultat negativ la test; de a identifica şi de a stabili comportamentele care corespund riscului adolescentului; de a motiva adolescentul să creeze un plan de reducere a riscului; de a încuraja adolescentul să-şi discute statutul cu partenerul actual şi viitor Comunicarea rezultatului negativ al testului la marcherii HIV Consilierea post-test începe cu explicarea motivului testării HIV, situaţiile de risc ale adolescentului, urmată de comunicarea rezultatului testului. Adolescentului testat îi este dat un răgaz ca să realizeze şi să reacţioneze la rezultatul testului şi este încurajat să-şi exprime gândurile, să conştientizeze ce semnificaţie are acest rezultat pentru el/ea şi ce crede acum când a aflat că nu este infectat(ă) cu HIV. Semnificaţia rezultatului negativ al testului la HIV În general, un test negativ al testului la HIV înseamnă că adolescentul testat nu este infectat. Trebuie, însă, în şedinţa de consiliere post-testarea să fie date unele explicaţii: 60

62 Consilierea post-test cu rezultat negativ sau cu rezulultat nedeterminat Capitolul V 1. Dacă adolescentul nu s-a expus riscului de infectare în ultimele trei-şase luni mai mult ca sigur că el nu este infectat. 2. La fel de important este şi de a-i repeta informaţia despre fereastra imunologică (aproximativ 4-6 săptămâni 3-6 luni după infectare când organismul uman nu a format încă cantitatea de anticorpi suficientă pentru a fi depistaţi în test-sisteme) şi de a-i aminti, în legătură cu aceasta, despre posibilitatea efectuării testului după trecerea a 4-6 săptămâni 3 luni. Majoritatea (95%) oamenilor dezvoltă anticorpi în 3-4 luni, dar la unele persoane poate dura şi 6 luni. 3. Adolescenţilor cu un istoric recent, posibil sau cunoscut, de expunere la HIV, şi care au fost testaţi înainte de a dezvolta anticorpi (perioada de fereastră imunologică ), posibilitatea infecţiei HIV nu poate fi exclusă fără testări ulterioare. De aceea, trebuie de discutat cu adolescentul despre o retestare, în funcţie de istoricul lui după 4-6 săptămâni 3 luni de la situaţia de risc. 4. Testul negativ nu înseamnă că adolescentul testat este imun la HIV. Nimeni nu este imun la HIV. Chiar dacă testul este negativ, adolescentul trebuie să se protejeze pentru a păstra sănătatea proprie şi a partenerului sexual sau a celui cu care foloseşte în comun drogurile Identificarea planului individual de reducere a riscului Prestatorul de servicii împreună cu adolescentul consiliat stabilesc nişte priorităţi pe care trebuie să le abordeze pentru a reduce riscul de infectare cu HIV. Ei analizează comportamentul(ele) pe care adolescentul va fi mai motivat sau capabil să le schimbe, identifică un prim pas rezonabil, dar important în schimbarea comportamentului, pentru că identifică punctele slabe şi puternice şi sprijinul sau barierele în reducerea riscului. Planul de reducere a riscului se concentrează pe: abţinere; utilizarea permanentă a prezervativului cu parteneri neconjugali/ neconcubini; relaţie monogamă cu un partener seronegativ; fidelitate în cuplu, cu partenerul intim; neutilizarea în comun a obiectelor de igienă personală (înţepătoare, tăioase); limitarea numărului de parteneri sexuali; trecerea de la droguri injectabile la cele neinjectabile; folosirea dispozitivelor (acelor şi seringilor) sterile pentru injectarea drogurilor; utilizarea echipamentului steril pentru piercing şi tatuaje; utilizarea prezervativului cu partenerul permanent. Antecedentele în comportamentul sexual nu sunt lucruri de neglijat. De aceea, este oportun să i se reamintească adolescentului informaţia despre comportamentul sexual protejat şi trebuie recomandată utilizarea prezervativului. Este necesar de precizat dacă adolescentul foloseşte prezervative, iar daca nu, să fie elucidate cauzele renunţării, se va oferi informaţia necesară privind eficacitatea şi utilizarea corec tă şi consecutivă a prezervativelor pentru prevenirea HIV. 61

63 Capitolul V Consilierea post-test cu rezulultat negativ sau cu rezulultat nedeterminat Se discută posibilitatea riscului de infectare prin contactul sexual dacă partenerii, între ei, nu sunt siguri de comportamentul sau de statutul serologic al celuilalt, accentuându-se următoarele aspecte: în cazul relaţiilor sexuale vaginale trebuie să se folosească prezervative din latex; relaţiile sexuale anale, fără protecţie cu prezervativ, constituie un risc de infectare; contactele sexuale orale în prezenţa unor leziuni locale (stomatită, gingivită, vaginită) neprotejate sunt riscante; Atunci când este ştiut sau bănuit că adolescentul utilizează droguri injectabile se discută riscul sporit pe care îl prezintă utilizarea de droguri injectabile şi efectele asociate utilizării, menţionându-se că: Renunţarea la droguri reduce mult riscul de infectare cu HIV. Dacă adolescentul nu acceptă refuzul utilizării drogurilor injectabile, el trebuie să cunoască faptul că nu trebuie să împrumute ace sau seringi de la alte persoane. Dacă adolescentul are nevoie de sprijin sau asistenţă în legătură cu dependenţa de droguri, este important să fie informat despre programele accesibile de tratare a dependenţelor chimice, despre programele de reducere a riscurilor sau despre grupurile/ programele de sprijin şi reabilitare psiho-socială. Utilizarea altor categorii de droguri administrate pe cale orală expune la riscul infectării cu HIV, întrucât pot fi induse comportamente cu risc de infectare (de exemplu, neglijarea unui contact sexual protejat) Identificarea surselor de suport în schimbarea comportamentului În cadrul consilierii post-test cu rezultat negativ, prestatorul de servicii va accentua importanţa discuţiei adolescentului cu o persoana de incredere (părinte/tutelă/prieten/rudă) privind rezultatul negativ al testului la HIV şi planul său în schimbarea comportamentului. De asemena, adolescentul va fi susţinut pentru ca acesta să împărtăşească planul de schimbare a comportamentului cu persoana care poate să îi acorde suport în acest scop. Adolescentul va fi întrebat cui, de obicei, îi destăinue informaţiile importante sau problemele ce ţin de viaţa personală, cui poate să-i vorbească despre rezultatul testului şi intenţiile sale în schimbarea comportamentului cu persoana respectivă, unde şi când va putea realiza acest lucru. Este important de a recomanda adolescentului să vorbească cu o persoană de încredere despre ceea ce vă dori să obţină şi care este motivul, intenţiile pentru care o face. Nu mai puţin important este ca el să discute posibilităţile de realizare a planului şi cu ce poate să-l ajute această persoană. Prestatorul de servicii va discuta cu adolescentul consiliat despre serviciile de care acesta trebuie să beneficieze şi, în caz de necesitate, va efectua referiri (îndreptări) spre serviciile respective (de exemplu, serviciul narcologic, dermato-venerologic etc.). De asemenea, va oferi informaţiile necesare pentru a contacta organizaţii guvernamentale sau neguvernamentale care desfăşoară programe pentru reducerea riscurilor, educarea comportamentelor la risc, implicarea în activităţi de voluntariat care, prin expunerea la impactul bolii, îl vor face să conştientizeze faptul că nimeni nu este protejat în faţa bolii (indiferent de statutul socio-economic, vârstă, sex etc.) şi să depăşească o conduită de tipul mie nu mi 62

64 Consilierea post-test cu rezultat negativ sau cu rezulultat nedeterminat Capitolul V se poate întâmpla, deci, să-l responsabilizeze în privinţa oricărui comportament care îi va pune viaţa în pericol Dezvăluirea statusului HIV negativ partenerului Dacă adolescentul testat este activ sexual şi are un partener sexual este important ca şi acesta să fie testat la HIV, deoarece rezultatul negativ la testul HIV a unei persoane nu indică că partenerul sexual al acesteia nu este infectat cu HIV. În şedinţa de consiliere post-test cu rezultat negativ este necesar să se discute cu adolescenţii activi sexual şi necesitatea testării actualului/actualilor partener/ partenerii pentru a-şi cunoaşte rezultatul. În acest scop prestatorul de servicii: va analiza ce crede adolescentul despre ideea de a spune partenerului/partenerilor actual(i) despre rezultatul negativ la testul HIV; va reaminti că rezultatul adolescentului nu indică şi statutul HIV al partenerului/ partenerilor actual(i). va identifica partenerul/parteneriiii adolescentului; va discuta mai multe abordări posibile cu privire la dezvăluirea rezultatului testului către partener(i); va sprijini adolescentul pentru a trimite partenerul/partenerii să fie testat/testaţi; va anticipa, împreună cu adolescentul, reacţiile potenţiale ale partenerului Consilierea post-test în cazul unui rezultat nedeterminat al testului la marcherii HIV Rezultatul testului se consideră nedeterminat dacă el nu este nici pozitiv sigur, nici negativ sigur. Aceasta înseamnă că laboratorul nu poate spune dacă testul este pozitiv sau negativ, chiar dacă a fost efectuat corect. Acest rezultat nu este definitiv şi el poate însem na: Persoana nu este infectată, dar în organismul său există componenţi analogi anticorpilor la HIV. Persoana este infectată cu HIV, dar în organism încă nu este un număr sufi cient de anticorpi. În această situaţie, adolescentul trebuie consiliat ca şi când rezultatul testului ar fi pozitiv şi, în plus, se negociază cu adolescentul repetarea testului peste 3 luni. Persoanele cu rezultat nedeterminat a testului HIV sunt consiliate post-test ca pentru rezultatele pozitive, dar cu speranţa că la testarea următoare există şanse ca rezultatele să fie negative. Dacă însă adolescentul totuşi refuză repetarea testului, este important de a lăsa calea deschisă, de a-i propune acestuia să efectueze testul repetat în orice timp, când va decide că vrea să facă acest lucru. În situa ţia dată nu se cuvine a forţa adolescentul sau a-l speria. Accentul principal trebuie pus pe dorinţa sinceră de a-l ajuta dacă el va simţi nevoia de sprijin şi de informare. 63

65 Capitolul VI CONSILIEREA POST-TEST CU REZULTAT POZITIV 6.1. Scopul şi obiectivele consilierii post-test cu rezultat HIV pozitiv Scopul principal al consilierii post-test, în cazul rezultatului HIV pozitiv este de a-i oferi adolescentului asistenţă în aflarea rezultatului şi în sprijinul pentru accesarea serviciilor de tratament, îngrijire şi suport, în cadrul căruia profilaxia trans miterii ulterioare a HIV este unul dintre subiectele importante discutate. Obiectivele consilierii post-test în cazul unui rezultat HIV pozitiv: să furnizeze, într-un mod clar, plin de sensibilitate şi sprijin, un rezultat pozitiv la testul HIV; să facă referire la serviciile de tratament, îngrijiri şi suport pentru a-l ajuta pe adolescent să trăiască pozitiv ; să identifice capacitatea adolescentului de a face faţă rezultatelor şi de a identifica sursele de suport; să susţină adolescentul pentru ca acesta să-şi informeze reprezentantul legal/tutorele şi partenerul cu privire la statutul său HIV pozitiv. Principiile consilierii post-test cu rezultat HIV pozitiv Rezultatul să fie discutat într-un loc liniştit şi în condiţii care să asigure confidenţialitatea. Aceeaşi persoană care a realizat consilierea anterioară testului s-o realizeze şi pe cea ulterioară testului, deoarece adolescentul a stabilit deja o relaţie cu prestatorul de servicii. Prestatorul de servicii este cel care furnizează rezultatele testului, de aceea este important să-şi examineze propriile reacţii faţă de rezultatul testului adolescentului. Atunci când prestatorul de servicii este şocat sau tulburat, această reacţie va afecta modul în care se va face dezvăluirea rezultatului. Prestatorul de servicii trebuie să abordeze nevoile şi grijile adolescentului Comunicarea rezultatului pozitiv la testul HIV Pentru comunicarea rezultatului pozitiv la testul HIV al minorului până la 18 ani este invitat şi reprezentantul legal/tutorele. Consilierea post-test cu rezultat pozitiv demarează prin anunţarea adolescentului despre rezultatul testului. Rezultatul testării se comunică în termeni simpli şi expliciţi. Se face o pauză pentru ca adolescentul să poată înţelege semnificaţia rezultatului, să conştientizeze rezultatul testării şi să reacţioneze. Adolescentul este ajutat să depăşească reacţia psiho-emoţională determinată de rezultatul HIV-pozitiv al testului. 1. Suportul în acceptarea rezultatului pozitiv la testul HIV Este foarte dificil de a-i spune unui adolescent ca el are testul HIV pozitiv. Adolescentul are nevoie de mult sprijin din partea prestatorului de servicii pentru a primi rezultatul pozitiv al testului. Rezultatul pozitiv trebuie comunicat adolescentului testat calm şi clar. 64

66 Consilierea post-test cu rezultat pozitiv Capitolul VI Totodată, prestatorul de servicii nu trebuie să fie formalist. Trebuie să i se demonstreze adolescentului că prestatorul de servicii înţelege complexitatea situaţiei şi este gata să sprijine, să discute cum să depăşească mai uşor situaţia dată. Pe parcursul acestei întrevederi, prestatorul de servicii trebuie să se convingă că adolescentul testat are sprijinul emoţional adecvat din partea părinţilor/tutorelui, partenerului sexual permanent, unei rude sau a unui prieten. Adolescentul trebuie ajutat să accepte realitatea, să coopereze şi, practic, să negocieze cu această schimbare. De multe ori, în momentul în care se comunică rezultatul pozitiv al testului, adolescentul în cauză parcă nu aude şi nu înţelege semnificaţiile acestui rezultat, ceea ce reprezintă un răspuns firesc la o veste care, prin implicaţiile pe care le are, urmează să-i modifice situaţiile de viaţă. Adolescenţii HIV-pozitivi trebuie să fie susţinuţi pentru a face faţă rezutatului seropozitiv. Numai printr-o atitudine de ascultare şi înţelegere, prestatorul de servicii pătrunde în lumea interioară a adolescentului, ceea ce reprezintă primul pas în procesul de facilitare a schimbării produse de statutul de sero-pozitiv. Este posibil ca, după comunicarea rezultatului, discursul adolescentului să devină fragmentat, acesta să nu aibă răbdare şi să nu răspundă la întrebările puse sau să nu înţeleagă de ce prestatorul de servicii problematizează ceva de care el nu este sigur că există. 2. Semnificaţia testului pozitiv pentru HIV După perioada iniţială de adaptare, adolescentului trebuie să i se explice clar că un rezultat pozitiv al testului înseamnă că persoana este infectată cu HIV şi că organismul a produs anticorpi anti-hiv. Un rezultat pozitiv nu înseamnă în mod automat SIDA. Adolescentul poate să nu ştie că a fi infectat cu HIV nu înseamnă a fi bolnav de SIDA, de aceea se explică care este diferenţa între infecţia cu HIV şi SIDA. Infecţia cu HIV este o maladie cronica care poate dura ani de zile. Elucidarea timpurie a acestei circumstanţe va facilita excluderea neînţelegerilor pe viitor. Adolescentului i se explică că persoanele care trăiesc cu HIV duc o viaţă normală şi productivă. Este momentul şi pentru stimularea gândirii pozitive a adolescentului. Adolescentul HIV-pozitiv va urma, probabil, să trăiască încă mulţi ani fără complicaţii, mai ales, că tratamentul unor boli oportuniste este în prezent eficient şi accesibil. Actualmente este accesibil tratamentul gratuit cu preparate antiretrovirale şi persoana seropozitivă îşi poate dirija singur viaţa sa şi să şi-o proiecteze pentru viitor. Persoanele HIV-pozitive au şanse de a naşte un copil sănătos şi de a-l creşte Suport în adaptarea la viaţa cu HIV Identificarea surselor de suport Determinarea membrilor familiei sau persoanelor cu ajutorul cărora adolescentul va putea să se adapte la viaţa cu HIV este un moment important în consilierea post-test cu rezultat HIV pozitiv. Adolescentul va fi întrebat cine cunoaşte faptul că el a realizat o testare la HIV şi a venit să cunoască rezultatul testului? Cu cine poate vorbi despre rezultatul testului la HIV? Cine este această persoană: mama/tata/tutorele/prietena/prietenul, altă persoană de încredere? 65

67 Capitolul VI Consilierea post-test cu rezultat pozitiv Adolescentul poate avea întrebări pe care va dori să le discute şi este important ca părinţii/ tutorele să cunoască despre statutul HIV al adolescentului şi acesta să poată discuta cu ei pentru a lua decizii. Aceste persoane pot să îi acorde suport psiho-emoţional. Adolescentul este ajutat: să înţeleagă importanţa comunicării rezultatului pozitiv reprezentantului legal/tutorelui; să determine un membru al familiei sau persoanele cu ajutorul cărora va putea să se adapte la viaţa cu HIV; să conştientizeze importanţa supravegherii medicale şi să acceseze serviciile de tratament, îngrijiri şi suport, în acest scop se vor face referirile necesare; să realizeze protejarea confidenţialităţii sale. Importanţa supravegherii medicale Adolescentului i se explică că starea sănătăţii trebuie să fie supravegheată permanent de către un medic specialist în HIV. În discuţie se acentuează necesitatea investigaţiilor şi supravegherii medicale a persoanelor infectate cu HIV. Adolescentul este informat că nu există încă un tratament care să vindece infecţia cu HIV, dar că există tratamente care menţin starea de sănătate şi calitatea vieţii. Pentru a fi supravegheat şi a primi tratament cu preparate antiretrovirale (terapia ARV) se oferă îndreptări la medicul infecţionist, subliniată importanţa vizitelor la specialişti, a respectării recomandărilor şi indicaţiilor acestora, deoarece tratamentele existente pot încetini evoluţia infecţiei cu HIV, pot vindeca sau preveni unele infecţii oportuniste şi pot rezolva o serie de alte manifestări în cadrul infecţiei cu HIV. Cu adolescentul seropozitiv se va discuta şi despre menţinerea sănătăţii, accentuându-se că drogurile, alcoolul, fumatul, nutriţia proastă contribuie la slăbirea organismului şi la dezvoltarea SIDA şi infecţiilor oportuniste. Recomandări de servicii şi suport Grupurile de susţinere a persoanelor care trăiesc cu HIV reprezintă o posibilitate minunată pentru schimb de informaţii, sprijin emoţional reciproc. Astfel, vor fi prezentate informaţii despre organizaţiile obşteşti, Liga persoanelor care trăiesc cu HIV, Centrele sociale pentru persoanelor care trăiesc cu HIV, oferind adresele, telefoanele, persoanele de contact,etc. Foarte puţini tineri fac schimbări în comportament lor pe termen lung, după una sau două sesiuni de consiliere. Pentru schimbări de durată, pozitive în comportament, adolescenţii vor avea nevoie de sprijin continuu şi de consiliere. Pentru a acorda un suport eficient este necesar ca prestatorul de servicii să dispună de informaţia în scris despre serviciile existente şi accesibile: telefoane de încredere, grupuri de susţinere, organizaţiile de stat şi ONG-uri, care oferă asistenţă şi servicii medicale, psihologice, sociale, juridice persoanelor ce trăiesc cu HIV. Este important a renova şi a verifica în permanenţă informaţiile despre serviciile respective. Adolescentului seropozitiv îi sunt oferite informaţii scrise care prezintă date şi fapte referitoare la infecţia cu HIV, căile de transmitere, modul de prevenire. Sunt puse la dispoziţie materialele care descriu reducerea riscului de infectare, terapia antiretrovirală, drepturile şi obligaţiunile persoanelor seropozitive. 66

68 Consilierea post-test cu rezultat pozitiv Capitolul VI 6.4. Comunicarea rezultatului testului HIV pozitiv partenerului Un adolescent infectat cu HIV este contagios şi poate servi drept sursă de infecţie pentru alte persoane prin sânge, spermă, lichid vaginal şi laptele matern. De aceea cu acesta se va discuta importanţa testării partenerului sexual actual şi prevenirea transmiterii HIV potenţialului partener sexual neinfectat. Adolescentului seropozitiv i se explică posibilitatea infectării partenerului şi, dacă acesta are un partener sau mai mulţi parteneri, acesta este ajutat să identifice modalitatea de a comunica statutul HIV partenerului/partenerilor. Acesta este sfătuit să facă în aşa fel încât să se realizeze şi testarea partenerului sau a partenerilor săi. Totodată, nu este bine ca îndată după comunicarea rezultatului să se insiste prea mult ca adolescentul să-şi informeze partenerul/partenerii sexual(i) despre statutul său HIV şi să-i refere pentru consiliere şi testare. În scopul identificării persoanelor care au fost expuse riscului de a se infecta cu HIV, prestatorul de servicii realizează următoarele: analizează ce crede adolescentul despre ideea de a spune partenerului/partenerilor despre rezultatul pozitiv la testul HIV; reaminteşte că rezultatul adolescentului HIV pozitiv nu indică şi statutul HIV al partenerului; identifică partenerii care sunt în situaţii de risc şi care trebuie să fie informaţi cu privire la riscul de a fi infectaţi cu HIV; discută mai multe abordări posibile cu privire la dezvăluirea, către parteneri, a statutului seropozitiv; acordă sprijin adolescentului seropozitiv pentru a-şi trimite partenerul să fie testat; anticipă reacţiile potenţiale ale partenerului; furnizează sprijin în actul de comunicare a diagnosticului partenerului Formarea planului individual de reducere a transmiterii infecţiei cu HIV Adolescentul seropozitiv este ajutat să-şi formeze un plan individual de reducere a transmiterii infecţiei cu HIV, accentuând importanţa prevenirii transmiterii ulterioare a infecţiei HIV, inclusiv necesitatea sexului protejat prin utilizarea prezervativelor, măsurile de reducere a riscului (schimb de ace şi seringi, tratamentul de substituţie). Dacă adolescentul este activ sexual şi are un partener, acesta este întrebat ce măsuri va lua pentru a proteja partenerul actual sau potenţial de la infectarea cu HIV? Dacă în viaţă va apare un partener nou, cum va proceda pentru a-l proteja. În cazul acestui subiect este nevoie să se menţioneze că este foarte important să manifeşti grijă nu numai pentru sine, dar şi pentru acele persoane care sunt în risc de infectare şi să-i protejeze. Se va insista asupra abţinerii sau utilizării prezervativului în mod corect şi la fiecare raport sexual pentru a proteja de infectare actualul sau potenţialul partener. Chiar dacă ambii parteneri sunt infectaţi cu HIV, trebuie să se protejeze pentru a evita expunerea la un alt subtip de HIV. Infectarea cu un alt subtip de HIV ar putea slăbi şi mai mult sistemul imun deja compromis. 67

69 Capitolul VI Consilierea post-test cu rezultat pozitiv Prestatorul de servicii va lua în consideraţie posibilitatea unui comportament sexual cu risc şi/sau a utilizării de droguri injectabile, oferind strategii de reducere a riscului de transmtere a infecţiei, utile atât adolescentului, cât şi partenerului sexual al acestuia. În acest scop, prestatorul de servicii: va discuta cu adolescentul seropozitiv care este planul lui de a reduce riscul de transmitere HIV partenerului sexual actual sau potenţial; va analiza planul adolescentului seropozitiv de a reduce riscul de transmitere actualului partener sau viitorilui partener sexual; va aborda dezvăluirea statutului HIV faţă de partenerul sexual actual sau potenţial; va încuraja adolescentul seropozitiv să-l protejeze pe partenerul sexual actual sau potenţial de HIV. 1. Reducerea riscului de transmitere HIV pe cale sexuală: Abstinenţa, deci lipsa relaţiilor sexuale vaginale, anale, orale, este modalitatea cea mai sigură de prevenire a transmiterii infecţiei cu HIV pe cale sexuală de la adolescentul seropozuitiv. Riscul de transmitere a infecţiei HIV poate fi redus în cadrul relaţiilor sexuale vaginale, anale, orale prin prevenirea intrării în contact cu secreţiile vaginale, sânge, spermă. Riscul de transmitere a infecţiei cu HIV în cadrul relaţiilor sexuale poate fi redus în proporţie de 98% prin utilizarea corectă de către parteneri a prezervativului. În discuţia pe care o poartă prestatorul de servicii cu adolescentul seropozitiv trebuie să se insiste pe faptul că prezervativele trebuie folosite de fiecare dată când acesta întreţine un contact sexual, indiferent de forma raportului sexual. Discuţia furnizează informaţii referitoare la prevenirea sarcinii femeii HIV-pozitive, precizând şi faptul că metodele de prevenire a sarcinii (locale, orale) nu pot preveni transmiterea infecţiei cu HIV şi altor infecţii cu transmitere sexuală. 2. Reducerea riscului de transmitere HIV la persoanele care utilizează droguri injectabile: Transmiterea HIV poate fi prevenită dacă nu sunt folosite dispozitive contaminate (ace şi seringi) în comun şi, respectiv, dacă nu se împrumută. Renunţarea la utilizarea drogurilor injectabile este cea mai sigură cale de prevenire a transmiterii infecţiei cu HIV. Adolescenţii care utilizează droguri injectabile trebue îndrumaţi către programele de reducere a riscurilor, derulate în cadrul instituţiilor de stat şi al ONG-urilor pentru a beneficia de seringi şi ace sterile gratis. 3. Reducerea riscului de transmitere HIV de la mamă la copil Cu adolescentul seropozitiv se va discuta despre reducerea riscului de transmitere HIV de la mamă la copil. Prestatorul de servicii va identifica intenţiile adolescenţilor referitoare la sarcină. Este important să se discute acest subiect, deoarece adolescenţii sau partenerii lor 68

70 Consilierea post-test cu rezultat pozitiv Capitolul VI pot fi supuşi riscului pentru o sarcină nedorită. Se va explica riscul de transmitere a HIV de la mamă la copil (în timpul sarcinii, naşterii şi alăptării la sân) şi măsurile de prevenire a transmiterii verticale a infecţiei cu HIV (administrarea de medicamente antiretrovirale mamei în timpul sarcinii şi apoi nou-născutului; naşterea prin cezariană; evitarea alăptării). 4. Reducerea altor riscuri Adolescenţii seropozitivi vor fi sfătuiţi: să nu împrumute periuţe de dinţi, apa rate sau maşini de bărbierit, de epilat, instrumentar de manichiură, pedichiură; să spele şi să dezinfecteze suprafeţele murdărite de sânge, spermă sau alte secreţii care ar putea fi infectate, iar pentru aceasta trebuie să se folosească mănuşile de cauciuc şi dezinfectanţii respectivi. Prestatorul de servicii va sublinia că HIV nu se transmite în relaţiile sociale obişnuite, în viaţa de familie, în colectivităţi prin strângerea de mână, prin practicarea în comun a sportului şi persoana seropozitivă NU prezintă pericol public Drepturile şi obligaţiunile persoanelor infectate cu HIV În cadrul consilierii post-test cu rezultat poziitiv vor fi relatate drepturile şi obligaţiunile persoanelor infectate cu HIV şi sursele legale în care acestea sunt stipulate. Astfel, unui adolescent seropozitiv îi vor fi comunicate drepturile şi obligaţiunile persoanelor seropozitive, stipulate în Legea Republicii Moldova Cu privire la profilaxia infecţiei HIV/SIDA, în Codul Penal al Republicii Moldova şi în alte documente legislative. Legea Republicii Moldova nr. 76 din 12 aprilie 2012 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 23-XVI din 16 februarie 2007 cu privire la profilaxia infecţiei HIV/SIDA stipulează: Articolul 14. (1)Dreptul la confidenţialitate al persoanei care solicită testarea la marcherii HIVsau al celei diagnosticate cu HIV este garantat. (2) Rezultatul testului HIV este confidenţial şi poate fi eliberat numai următoarelor persoane: a) persoanei testate; b) părintelui sau tutorelui minorului testat; c) reprezentantului legal al persoanei lipsite de discernământ; d) personalului medical implicat în procesul de tratament şi/sau supraveghere medicală şi epidemiologică a persoanelor testate, cu respectarea garanţiilor de confidenţialitate şi securitate a datelor medicale cu caracter personal; f) judecătorului care a emis hotărârea de testare obligatorie; (4) Orice persoană HIV pozitivă este obligată să comunice statutul său soţului (soţiei) sau partenerului. (6) Personalul medical şi instituţiile care, în virtutea obligaţiilor de serviciu, deţin informaţii privind rezultatele examenelor medicale în ceea ce priveşte infecţia HIV (maladia SIDA) sunt obligate să ofere garanţii de confidenţialitate şi securitate a datelor medicale cu caracter personal. Articolul 17. Persoanele infectate cu HIV şi bolnave de SIDA suntsupuse supravegherii medicale. Articolul 18. (1) Protocoalele naţionale pentru tratamentul complex al persoanelor infectate cu HIV şi bolnave de SIDA se elaborează şi se aprobă de către Ministerul Sănătăţii. 69

71 Capitolul VI Consilierea post-test cu rezultat pozitiv Protocoalele garantează accesul la serviciile medicamentoase şi de spitalizare. (2) Aceste servicii includ: a) diagnosticarea şi tratamentul infecţiei HIV/SIDA, al maladiilor oportuniste, al infecţiilor cu transmitere sexuală, al altor infecţii şi complicaţii; b) servicii de laborator; c) tratament de urgenţă; d) asistenţă psihologică; e) asistenţă socială; f) tratament paliativ. Articolul 19. 1) statul asigură accesul gratuit al persoanelor HIV pozitive la tratamentul ARV şi la cel al maladiilor oportuniste conform indicaţiilor clinico-imunologice. (2) Persoanele infectate cu HIV şi bolnave de SIDA beneficiază de asistenţă medicală în baza Programului unic de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, conform legislaţiei în vigoare. Articolul 21...(2) Femeilor HIV pozitive însărcinate şi nou-născuţilor lor li se garantează accesul la tratament ARV profilactic gratuit. (3) Nou-născuţii mamelor HIV pozitive sunt asiguraţi cu alimentaţie artificială gratuită Articolul 22. (1) Este interzisă orice formă de discriminare pe motiv de statut HIV pozitiv la toate etapele de angajare, promovare sau atribuire a responsabilităţilor de serviciu în orice domeniu public sau privat, la alegerea sau numirea în funcţii publice. (2) Persoanele cu statut HIV pozitiv angajate în cîmpul muncii în orice domeniu public sau privat beneficiază de aceleaşi drepturi, garanţii şi oportunităţi ca şi ceilalţi angajaţi. (3) Nu se admite concedierea pe motiv de status HIV pozitiv. (5) Victimele discriminării se pot adresa în instanţa de judecată pentru repararea prejudiciului moral şi material. (6) În funcţie destadiul infecţiei, persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA beneficiază de servicii de orientare sau reorientare profesională, în condiţiile legii. Articolul 23. (1) Instituţiile preşcolare şi de învăţământ nu au dreptul de a refuza admiterea, de a segrega sau de a limita participarea persoanei la anumite activităţi, inclusiv sportive, accesul la servicii sau beneficii ori de a exmatricula persoanele respective pe motiv de statut HIV pozitiv. (2) Este interzisă discriminarea rudelor sau partenerilor persoanelor HIV pozitive. Articolul Sunt interzise restricţiile de călătorie, restricţiile la trecerea frontierei, refuzul eliberării permisului de şedere pe motivul statutului HIV pozitiv. Articolul 25. (1) Orice persoană dispune de acces egal la servicii medicale indiferent de statusul HIV. (2) Nu se admite refuzul internării, primirii, accesului la servicii medicale a persoanelor cu status HIV pozitiv în instituţiile medico-sanitare şi balneare publice, departamentale şi private sau solicitarea unor taxe sporite pentru prestarea serviciilor respective. Articolul 26. Accesul persoanelor infectate cu HIV la servicii de asigurare (medicală, de accidente, a vieţii etc.), de creditare şi de acordare a împrumuturilor nu poate fi limitat pe motiv destatus HIV pozitiv. Persoanele respective sunt obligate să comunice informaţiile necesare pentru accesul la asemenea servicii şi să nuascundă sau să nu denatureze informaţiile referitor la statusul lor. Este interzis refuzul acordării de credite sau împrumuturi invocându-se starea respectivă de sănătate. 70

72 Consilierea post-test cu rezultat pozitiv Capitolul VI Articolul Este interzisă orice formă de discriminare pe motivul statutului HIV pozitiv. Articolul 27. (1) Nerespectarea de către conducătorii întreprinderilor, indiferent de forma juridică de organizare sau tipul de proprietate, ai instituţiilor preşcolare şi de învăţământ, ai instituţiilor medico-sanitare şi balneare publice, departamentale şi private a drepturilor persoanelor cu statut HIV pozitiv, precum şi lezarea intereselor lor atrag după sine răspunderea conducătorilor în conformitate cu legislaţia în vigoare. (2) Persoanele cu statut HIV pozitiv au dreptul la repararea prejudiciului cauzat prin încălcarea drepturilor lor conform legislaţiei în vigoare. Articolul 28. (1) Persoanele cu statut HIV pozitiv beneficiază de asistenţă juridică gratuită în caz de adresare către autorităţile publice şi/sau în instanţele de judecată. Reprezentarea în proces este gratuită. Articolul 29. (1) Persoanele cu statut HIV pozitiv vor da dovadă de comportamente responsabile şi inofensive pentru a-şi proteja propria sănătate şi a preveni transmiterea infecţiei HIV. (2) Persoana care este conştientă de faptul infectării sale cu HIV şi pune premeditat în pericol de contaminare o altă persoană poartă răspundere penală în conformitate cu legislaţia în vigoare. Codul Penal al Republicii Moldova, stipulează: Articolul 171. (3) Violul: c) însoţit de contaminarea intenţionată cu maladia SIDA...se pedepseşte cu închisoare de la 10 la 20 de ani sau cu detenţiune pe viaţă. Articolul 172. Homosexualitatea sau satisfacerea poftei sexuale în forme perverse, săvârşite prin constrângere fizică sau psihică a persoanei ori profitând de imposibilitatea acesteia de a se apăra sau de a-şi exprima voinţa. b) au cauzat contaminarea intenţionată cu maladia SIDA se pedepsesc cu închisoare de la 10 la 20 de ani sau cu detenţiune pe viaţă. Articolul 212. (1) Punerea intenţionată a altei persoane în pericol de contaminare cumaladia SIDA se pedepseşte cu închisoare de până la 1 an. (2) Contaminarea cumaladiasida de către o persoană care ştia că suferă de această boală se pedepseşte cu închisoare de la 1 la 5 ani. (3) Acţiunea prevăzută laalin.(2),săvârşită:a) asupra a două sau mai multor persoane; b) cu bună-ştiinţă asupra unui minor,se pedepseşte cu închisoare de la 3 la 8 ani. (4) Contaminarea cu maladia SIDA ca urmare a neîndeplinirii sau îndeplinirii necorespunzătoare de către un lucrător medical a obligaţiilor sale profesionale se pedepseşte cu închisoare de până la 5 ani cu privarea de dreptul de a ocupa anumite funcţii sau de a exercita o anumită activitatepe un termen de până la 3 ani. (5) Persoana care a săvârşit acţiunile prevăzute la alin.(1) sau (2) nu este pasibilă de răspundere penală dacă a comunicat din timp persoanei puse în pericol de a fi contaminată despre existenţa la primul a maladiei SIDA sau dacă persoana pusă în pericol de a fi contaminată ştia despre existenţa acestei maladii, dar benevol a săvârşit acţiuni ce au constituit pericol de contaminare. 71

73 Capitolul VII REACŢIILE PSIHOLOGICE ALE ADOLESCENTULUI ÎN CAZUL REZULTATULUI POZITIV AL TESTULUI LA HIV 7.1. Reacţiile psihologice Nu există vreo posibilitate de a prevedea eventuala reacţie a adolescentului la co municarea diagnosticului pozitiv la infecţia HIV. Diagnosticul infecţiei HIV creează tensiuni psihologice majore. Stările psiho logice în care se află adolescentul infectat cu HIV sunt cauzate de faptul că diagnos ticul, deseori,este neaşteptat pentru el şi este nevoie de timp pentru a-l accepta şi a se adapta la viaţă într-o nouă realitate. Infecţia HIV conferă o stare de derută faţă de toate aspectele vieţii umane, in clusiv calitatea şi durata vieţii, eficienţa tratamentului şi reacţia din partea societăţii. Aceste subiecte trebuie discutate deschis şi sincer cu adolescentul seropozitiv. Drept răspuns la incertitudinea creată, adolescentul infectat cu HIV trebuie să întreprindă anumiţi paşi, ca să se adapteze la noile condiţii. Chiar şi lipsa oricărei reacţii la comunicarea rezultatului poate fi o încercare de a se adapta prin negare. Şocul Acesta este o reacţie firească a omului la o informaţie care reprezintă o ameninţare la viaţă. Reacţia de şoc, de regulă, include: starea de amorţeală, de tăcere uluită, de exprimare a neîncrederii în cele spuse; sentimentul de ruşine, buimăceală, neîncredere în prezent şi viitor; disperarea ( Of, dumnezeule, sunt pierdut(ă)! ); stare de labilitate emoţională (trecerea rapidă şi imprevizibilă de la la crimi la râs şi invers); înstrăinarea, distanţarea de problemele şi circumstanţele existente, nedorinţa de a participa la discuţie, la activitate sau la întocmirea planurilor de tratament. Negarea Unele persoane pot reacţiona la comunicarea diagnosticului stabilit printr-un refuz categoric de a crede în realitatea unui asemenea fapt ( Asta nu mi se poate întâm pla mie! ). La etapa iniţială, negarea, slăbind stresul, este capabilă să influenţeze benefic asupra pacientului, dar ulterior ea face dificil procesul adaptării adolescentului la noile condiţii de viaţă. Dacă nu se dă riposta cuvenită negării, omul nu poate conştientiza responsabilitatea socială care îi revine din momentul informării. Gânduri şi fapte suicidale Pentru persoana care a aflat despre statutul său HIV creşte riscul unui deznodământ suicidal. Suicidul poate fi interpretat ca o posibilitate de a evita suferinţele fizice şi de a pune capăt frământărilor rudelor şi persoanelor apropiate. Suicidul poate fi activ (mutilare intenţionată cu urmări letale) şi pasiv (comportament ce duce la distru gerea sănătăţii). Teama Peroana care trăieşte cu o boală anumită are multe temeri. Cele mai serioase temeri sunt teama de moarte şi teama de agonie din cauza bolii şi/sau a singurătăţii. Mai trebuie 72

74 Reacţiile psihologice ale adolescentului în cazul rezultatului pozitiv al testului la HIV Capitolul VII menţionate: teama de a fi abandonat (respins) de cei apropiaţi şi de societate, teama de a lăsa copiii/familia fără sprijin, teama pierderii capacităţilor fizice sau mintale, teama de a pierde confidenţialitatea. Uneori cauza apariţiei fri cii este întemeiată pe experienţa altor persoane. Dar, de cele mai multe ori, ea este determinată de informarea insuficientă privind maladia în cauză. Temerile pot fi diminu ate, discutându-le în mod deschis. Depresia Foarte des persoanele ajung în starea de depresie în momentul conştientizării că boala a pus stăpânire pe întreg corpul, că maladia este incurabilă şi că situaţia a scăpat de sub control. Motivele exterioare pentru depresie pot fi examenele medicale mai frecvente. În afară de aceasta, o contribuţi la dezvoltarea depresiei o poate aduce şi pierderea capacităţii de reproducere, de executare a funcţiilor părinteşti, precum şi de planificare pe termen lung. Anxietatea Neliniştea intră în viaţa adolescentului bolnav ca urmare a sentimentului de confuzie în legătură cu maladia. Neliniştea poate fi provocată de diverse cauze, de exemplu: sporirea riscului de contaminare cu alte maladii, scăderea capacităţii de activitate eficientă, pierderea sănătăţii şi a independenţei financiare. Diminuarea autoaprecierii Autoaprecierea începe să sufere imediat după diagnosticarea unei maladii. Înstrăinarea colegilor de studii şi de serviciu, iar înstrăinarea cunoscuţilor şi a rudelor poate provoca sentimentul pierderii propriei valori sociale şi a încrederii în sine, ceea ce, la rândul său, duce la diminuarea autoaprecierii. Situaţia o pot agrava maladiile asociate cu infecţia HIV, care provoacă schimbarea aspectului exterior, precum şi epuizarea fizică, pierderea forţelor fizice şi a controlului asupra propriului corp. Ipohondria La ipohondrie, persoana poate ajunge din cauza îngrijorării excesive în privinţa sănătăţii sale, când chiar şi cele mai neînsemnate schimbări fizice provoacă o nelinişte puternică. Ipohondria poate avea caracter temporar, manifestându-se imediat după comunicarea diagnosticului sau permanent când adaptabilitatea la maladie este dificilă. Orice persoană care a aflat despre diagnosticul său are nevoie de asistenţă psihologică şi sprijin în traversarea următoarelor etape de adaptare la diagnoză prin audierea, reflectarea şi acceptarea sentimentelor ei, prin oferirea informaţiei necesare, prin intensificarea siguranţei că ea singură va fi capabilă să-şi dirijeze viaţa Sentimentele întâlnite la PTH Înrăire Unii oameni se înfurie, având sentimentul că lor straşnic nu le-a mers, că s-au îmbolnăvit. Comportamentul lor devine distructiv şi ei sunt capabili să-şi facă rău şi sie, şi celor din jur. Poate să li se dezvolte înclinaţia spre autobiciuire ( Cum am putut să mă infectez/ îmbolnăvesc? ş.a.m.d.), nu sunt excluse nici dispoziţiile suicidale. 73

75 Capitolul VII Reacţiile psihologice ale adolescentului în cazul rezultatului pozitiv al testului la HIV Pierdere Persoanele bolnave au sentimentul pierderii propriilor exigenţe, al farmecului fizic, al posibilităţii relaţiilor sexuale, al poziţiei sociale, al stabilităţii şi al independenţei financiare. Pe măsură ce creşte necesitatea îngrijirii fizice, se aprofundează şi senzaţia de pierdere a intimităţii şi a controlului asupra propriei vieţi. Deosebit de periculoasă este pierderea încrederii în sine, deoarece în dependenţă de aceasta se poate diminua şi capacitatea de a depăşi infecţia boala. Nenorocire Persoanele bolnave deseori se află într-o stare de profundă nenorocire şi pierdere. Suferinţele lor se pot intensifica din cauza frământărilor rudelor şi priete nilor, care sunt martorii agravării sănătăţii lor. Culpabilitate În momentul când adolescentului i se comunică diagnosticul HIV, el, de regulă, are un sentiment de culpabilitate faţă de cei pe care, fără să ştie, i-a putut contamina sau pentru propriul comportament, al cărui rezultat a fost infectarea (sexul nepro tejat sau consumul de droguri injectabile). În mare măsură starea se agravează şi mai mult din cauza atitudinii societăţii faţă de persoanele seropozitive. El se simte vinovat pentru durerea, neliniştea sau pierderile pe care boala sa le cauzează per soanelor dragi, familiei. Tendinţă spre izolare Reacţia adolescentului infectat se poate manifesta prin renunţarea totală la contactele sociale. Una dintre cauzele principale ale unei asemenea reacţii este teama de a fi abandonat: Totuna toţi mă vor respinge, mai bine s-o fac primul. La etapa iniţială, prestatorul de servicii trebuie să manifeste respect faţă de nevoia adolescentului de a se izola. Dar dacă această stare persistă, prestatorul de servicii trebuie să elucideze cauzele ei şi să-l determine să-şi schimbe atitudinea. Anxietate Se întâmplă că teama de moarte sau alte reacţii la aflarea informaţiei despre maladia incurabilă provoacă sau sporesc cointeresarea în soluţionarea problemelor spirituale. Conştientizarea vinei, starea de împăcare şi acceptare pot deveni rezultatul căutării unui sprijin religios. 74

76 Capitolul VIII PARTICULARITĂŢILE CONSILIERII ADOLESCENŢILOR CU RISC SPORIT DE INFECTARE CU HIV 8.1. Adolescenţii cu risc sporit de infectare cu HIV Adolescenţii cu cea mai înaltă probabilitate de expunere la HIV sunt acei care, din cauza circumstanţelor socio-economice, a stimei de sine scăzute, a lipsei educaţiei sau informaţiilor, a satisfacerii reduse a necesităţilor de bază, a unei dependenţe, a condiţiilor familiale, a presiunii anturajului etc., se află în situaţii de risc de infectare cu HIV. Majoritatea adolescenţilor cu risc sporit de infectare cu HIV sunt cei care: sunt implicaţi în explotarea sexuală comercială, în sexul comercial; utilizează droguri injectabile şi neinjectabile; întreţin relaţii sexuale băieţi cu bărbaţi; întreţin relaţii sexuale neprotejate şi nu negociază practicarea relaţiilor sexuale sigure; sunt marginalizaţi social şi discriminaţi; se află în detenţie, alături de persoane care au comportamente cu risc sau eventual sunt abuzaţi de acestea; se confruntă cu multe probleme, inclusiv de ordin social şi psihologic, încât prevenirea HIV nu reprezintă o prioritate; nu au domiciliu şi locuiesc în stradă (copiii străzii) CTH a adolescenţlor implicaţi în sexul comercial Adolescenţii pot fi implicaţi în sexul comercial în scopul dobândirii unei recompense materiale, care poate consta în bani sau produse, inclusiv droguri. În sexul comercial pot fi implicaţi adolescenţi atât de gen feminin, cât şi de gen masculin. În plus, aceşti adolescenţi pot avea presiuni considerabile sub forma unor constrângeri din partea unui proxenet sau a unui client. Serviciile sexuale sunt, de obicei, prestate pentru a obţine o sursă de existenţă şi prin urmare, respingerea comportamentului cu risc sporit (sexul fără prezervativ) poate afecta adolescentul implicat în sexul comercial pentru a-şi câştiga existenţa. Pentru a putea asigura servicii de consiliere adolescenţilor implicaţi în sexul comercial este esenţial de a înţelege practicile acestora şi condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea, respectiv: locurile în care se practică relaţiile sexuale comerciale (bordel, stradă, hotel, bar, apartamente); preţul contactului sexual (cu diferenţe semnificative între hoteluri şi stradă); statutul socio-economic (familie, învaţă/studiază, încadrat în muncă legal/ilegal etc.); termenii în care se oferă serviciile sexuale (ocazional sau zilnic); 75

77 Capitolul VIII Particularităţile consilierii adolescenţilor cu risc sporit de infectare cu HIV adolescentul primeşte bani sau alte bunuri pentru serviciile acordate, decide cine sunt clienţii, poate negocia practicile sexuale; dacă este sau nu traficat sau dependent de alte persoane (proxeneţi); dacă implicarea în sexul comercial este însoţită de consum de droguri, alcool; implicarea în sexul comercial este benevolă sau forţată; percepţia riscului (de exemplu, pentru unele tinere implicate în sexul comercial, riscul de a nu avea acces la droguri sau de a fi agresată este considerat mult mai mare decât riscul de a se infecta cu HIV sau ITS); accesul la servicii medicale şi sociale. Prestatorii de servicii care oferă servicii adolescenţilor implicaţi în servicii sexuale trebuie să îi ajute, oferindu-le soluţii pentru a abandona practica respectivă. Renunţarea la practicarea sexului comercial poate fi o sugestie potrivită în realizarea consilierii pentru unii adolescenţi, dar pentru alţii nu este acceptabilă şi poate fi percepută ca atitudine critică şi, deci, respinsă. Astfel, este important ca prestatorul de servicii că ajute adolescentul în conştientizarea riscului de infectare şi formarea unui plan de reducere a riscului. Prestatorii de servicii trebuie să înţeleagă aceste aspecte şi să ajute adolescentul implicat în sexul comercial să găsească modalităţi de a evita sau a reduce obstacolele cu care se confruntă în încercarea de a reduce riscul. În consilierea acestor adolescenţi este bine de a implica persoane cu experienţă în relaţiile cu acest tip de grup, precum şi persoanele care au avut o experienţă similară în viaţă şi sunt instruiţi în consilierea pentru testarea HIV (educatorilor de la egal la egal din ONG-uri). Consilierea trebuie să fie bazată pe o atitudine necritică şi să răspundă nevoilor adolescenţiilor implicaţi în sexul comercial. Toate etapele consilierii pre- şi post-test trebuie tratate cu atenţie suplimentară, în special: consimţământul informat necesită a fi obţinut în cunoştinţă de cauză; confidenţialitatea strictă atât asupra rezultatului, cât şi asupra conţinutului consilierii; completarea informaţiilor despre infecţia cu HIV, autoevaluarea riscurilor de infectare şi realizarea unui plan de reducere a acestor riscuri, realist şi posibil; pregătirea pentru un posibil rezultat pozitiv; referirea către alte servicii care să fie, la rândul lor, accesibile şi prietenoase, care să includă tratamentul pentru ITS (netratate, acestea ar putea facilita infectarea cu HIV). Factorii esenţiali pentru reducerea transmiterii HIV în rândul adolescenţilor implicaţi în sexul comercial sunt: informarea şi educarea; asigurarea gratuită cu prezervative; promovarea utilizării barierelor din latex dental dams pentru contactul sexual oral); reducerea discriminării şi stigmatizării atât faţă de persoanele infectate cu HIV, cât şi faţă de cele care se află în situaţii de vulnerabilitate socială. 76

78 Particularităţile consilierii adolescenţilor cu risc sporit de infectare cu HIV Capitolul VIII Activităţile CTH vor ţine cont de nevoile particulare ale adolescenţilor implicaţi în servicii sexuale. Serviciile CTH acţionează pe doua planuri: să protejeze adolescenţii implicaţi în servicii sexuale de contractarea infecţiei cu HIV, ITS sau a unei sarcini nedorite, iar pe de alta parte, să protejeze transmiterea acestor infecţii la clienţii/partenerii lor. Este recomandabil ca CTH sa conţină următoarele 3 elemente-cheie: Informaţii şi mesaje vizând schimbarea comportamentului sexual. Promovarea utilizării prezervativului. Asigurarea accesului la servicii de sănătate a reproducerii. CTH constituie o resursă pentru accesarea serviciilor medicale, de suport, precum şi pentru distribuţia gratuită de prezervative şi încurajarea utilizării acestora. Este importantă colaborarea cu ONG, instituţiile medicale, sociale, care vor realiza suportul pentru aceşti adolescenţi, un suport adaptat fiecărei persoane în parte CTH a adolescenţlor care utilizează droguri injectabile În lucrul cu adolescenţii utilizatori de droguri injectabile, trebuie acceptat de la bun început faptul că nici un consilier nu poate determina un consumator să renunţe la droguri, dacă acesta din urmă nu este el însuşi motivat în adoptarea unui comportament de abstinenţă. Prestatorul de servicii poate asista, facilita şi susţine procesul către abstinenţă sau către un consum inofensiv. Contextul şi practicile legate de consumul de droguri diferă de la un grup la altul, de la o comunitate la alta şi, de aceea, prestatorul de servicii trebuie să cunoască: tipul de drog(uri) utilizat(e); căile de administrare a drogului; acesoriile de injectare utilizate; prevalenţa HIV în rândul populaţiei respective; practicile de injectare în comun; tratamentele specifice, tratamentul de substituţie, detoxifiere şi alte servicii existente pentru persoanele care utilizează droguri. Consilierea adolescenţilor care utilizează droguri trebuie să aibă în vedere furnizarea informaţiilor referitoare la abandonare, practicile de injectare fără riscuri şi a celor care să îi permită adolescentului care utilizează droguri să reducă efectele asociate consumului: formarea comportamentului de tip: o seringă nouă, utilizată o singură dată (o seringă, o injectare!); utilizarea dispozitivelor sterile de injectare (ace, seringi, filtre, apă distilată etc.); informaţii legate de injectarea corectă (alternarea celor două braţe, schimbarea locului propriu-zis de injectare, zone ale corpului în care nu trebuie să se injecteze etc.); informaţii legate de îngrijirea leziunilor apărute în urma injectării (utilizarea unguentelor cu heparină pentru refacerea venelor afectate, tratamentul abceselor etc.); 77

79 Capitolul VIII Particularităţile consilierii adolescenţilor cu risc sporit de infectare cu HIV informaţii despre infecţia cu HIV, hepatită virală B şi C căi de transmitere, modalităţi de prevenire, protejarea partenerilor sexuali. Pentru o consiliere eficientă, prestatorul de servicii nu trebuie să recurgă la judecăţi morale referitoare la comportamentul adolescentului care utilizează droguri, care este posibil să fi trecut deja prin situaţii de discriminare şi respingere, atât de către personal medical, cât şi de către membrii familiei sau în general de societate. Prestatorul de servicii va asculta ce are de spus adolescentul, care este problema cea mai importantă din punctul de vedere al acestuia, care sunt informaţiile de care el are nevoie în mod special. Chiar dacă, pe termen lung, obiectivul este abstinenţa, atât prestatorul de servicii, cât şi adolescentul trebuie să aibă o abordare cât mai realistă asupra acestui fapt. Nu prea des se întâmplă ca o persoană care utilizează droguri să decidă să nu mai consume droguri şi să-i reuşească de la prima încercare. Dacă obiectivele propuse sunt mult peste posibilităţile reale ale adolescentului şi neadecvate contextului situaţional, ele pot dezamăgi adolescentul, care nu se va simţi în stare să le atingă într-un viitor apropiat şi se va simţi şi mai neputincios şi mai neajutorat este prea greu pentru mine, nu am cum să reuşesc!. Prestatorul de servicii care lucrează cu adolescenţi care utilizează droguri, fie într-un centru de schimb de seringi sau dintr-un program de outreach, va prezenta adolescentului informaţii care o să-l ajute să-şi reducă riscurile asociate consumului de droguri: trecerea la alte căi de administrare: ţigară, folie, prizare; accesarea tratamentului de substituţie; injectarea numai cu dispozitive sterile şi de unică folosinţă; includerea într-un program de reducere a riscurilor; neutilizarea în comun, în grupul de injectare, a nici unui dispozitiv care serveşte la administrarea drogurilor (nu este suficientă utilizarea propriei seringi sterile, dacă filtrele, fiolele, acul cu care se extrage drogul preparat sunt utilizate în comun, în grup). Este important a înţelege că dependenţa de droguri este o boală gravă, iar tratamentul este foarte dificil şi propunerea de a abandona în multe cazuri nu se soldează cu rezultat pozitiv. Perioada de obţinere a rezultatului este deosebit de importantă pentru adolescenţii care utilizează droguri, acestea pot să nu revină după rezultat. Astfel, este binevenită testarea cu teste rapide şi prezentarea rezultatului în cadrul aceleiaşi vizite. Indiferent dacă acesta este un rezultatul pozitiv sau negativ, trebuie suplimentar de convins adolescentul cu privire la necesitatea utilizării metodelor de reducere a riscului, cum ar fi evitarea utilizării în comun a acelor şi seringilor, achiziţionarea seringilor cu drogul gata pregătit, educarea deprinderilor de a dezinfecta instrumentele înţepătoare, precum şi necesitatea utilizării mijloacelor protecţie în timpul actului sexual. Testarea la HIV a adolescenţilor utilizatori de droguri injectabile este importantă pentru prevenirea transmiterii HIV şi referirea celor cu rezultatul HIV-pozitiv la tratament, îngrijiri şi suport. Totodată, rezultatele negative ale testului la HIV pot reduce anxietatea şi aceasta prezintă o bună oportunitate de a face recomandări pentru a reduce în viitor comportamentul riscant asociat consumului de droguri. Nu ar trebui să fie oferită consiliere în cazul în care adolescentul care consumă droguri se prezintă pentru consiliere şi testare HIV drogat sau sub influenţa alcoolului. 78

80 Particularităţile consilierii adolescenţilor cu risc sporit de infectare cu HIV Capitolul VIII 8.4. CTH a partenerilor/persoanelor care utilizează droguri injectabile Un adolescent care are un singur partener şi nu utilizează droguri se poate afla în situaţie de risc de infectare cu HIV, dacă partenerul sexual al său este utilizator de droguri injectabile. Mulţi dintre partenerii persoanelor care utilizează droguri injectabile se află în situaţii de risc foarte mare de infectare cu HIV, pentru că nu cunosc faptul că partenerul lor consumă droguri, iar această lipsă de cunoştinţe îi determină să adopte comportamente sexuale neprotejate. Partenerul sexual al unei persoane care utilizează droguri va negocia cu dificultate practicarea contactului sexual protejat cu o persoană care se află sub influenţa drogurilor. Totodată, practicarea unor contacte sexuale neprotejate poate fi influenţată şi de relaţiile de putere din cadrul cuplului, construite, de multe ori, şi pe baza dependenţei socio-economice a unuia dintre parteneri. Deseori, persoanele care utilizează droguri îşi invită partenerii sexuali să li se alăture în consumul de droguri. Consilierea pre-test a unui adolescent partener al unei persoane care utilizeză droguri trebuie să includă evaluarea riscului de infectare cu HIV în cadrul relaţiilor sexuale cu partenerul, deoarece câteodată, când partenerul unei persoane consumă droguri, acelei persoane îi este foarte greu să vorbească despre acest subiect. Există situaţii în care un adolescent este expus riscului de infectare cu HIV nu numai că partenerulul sexual este utilizator de droguri injectabile, dar şi pentru că acesta practică şi parteneriate sexuale concurente. În consilierea unui adolescent, partener sexual al persoanei care utilizează droguri, prestatorul de servicii va identifica tipul de relaţie dintre parteneri. Utilizând întrebări precum: Discutaţi cu partenerul d-voastră despre contactul sexual? sau: Cum decideţi ce fel de practici sexuale adoptaţi?. Trebuie de luat în considerare şi faptul că este posibil că şi adolescentul să folosească droguri (ceea ce complică adoptarea practicilor de prevenire în cadrul cuplului) sau că pot exista şi alte probleme legate de droguri, precum nevoia de a obţine bani pentru procurarea drogurilor. Intervenţiile de prevenire HIV pentru adolescenţii partenerii sexuali ai persoanelor care utilizează droguri includ: practicarea contactelor sexuale protejate; abstinenţa partenerului de la consumul de droguri; oferirea de ace şi seringi partenerului; tratamentul de substituţie. Pentru adolescenţii parteneri sexuali ai persoanelor care utilizează droguri injectabile necesită asigurarea accesului egal şi nediscriminatoriu la consiliere şi testare la HIV. Este importantă colaborarea cu instituţiile medicale şi ONG active în domeniul pentru reducerea riscurilor, implementarea strategiei de outreach şi consilierii de tip mobil. 79

81 Capitolul VIII Particularităţile consilierii adolescenţilor cu risc sporit de infectare cu HIV 8.5. CTH a băieţilor/bărbaţilor care fac sex cu bărbaţi Riscul de infectare cu HIV printre băieţii/bărbaţii care fac sex cu bărbaţi este mare. Actulmente se atestă cazuri când băieţii sunt implicaţi în sexul cu bărbaţi, adeseori incoştient sau fiind impuşi şi abuzaţi. Băieţii/bărbaţii care fac sex cu bărbaţi rămân a fi cel mai ascuns grup al societăţii, puţine se cunosc despre comportamentul lor de risc, inclusiv consumul de droguri injectabile, turismul sexual internaţional şi implicarea în sexul comercial. Vulnerabilitatea acestui grup este explicată, în mod special, de faptul că sunt o comunitate închisă, iar informaţiile de prevenire HIV pot fi accesate de către membrii ei mult mai dificil. Acest grup este recunoscut cu risc sporit de infectare cu HIV şi cu dezavantaj social din cauza factoriilor culturali, religioşi şi socio-politici care conduc la încălcarea drepturilor lor şi alte nevoi de sănătate. În aspect important în acoperirea cu servicii de consiliere şi testare HIV este marginalizarea şi stigmatizarea destul de frecventă a băieţilor/bărbaţilor care fac sex cu bărbaţi. În pofida vulnerabilităţii crescute a acestui grup, nevoile lor sunt adesea ignorate de către societate şi nu sunt satisfăcute, astfel, aceste persoane evită asistenţa medicală legată de HIV şi ITS, inclusiv pentru obţinerea informaţiilor din cauza homofobiei, transfobiei, ignoranţei şi indiferenţei. Stigmatizarea şi discriminarea acestui grup îndepărtează membrii acestuia de mesajele şi programele de prevenire HIV care le sunt adresate. Concomitent problemelor cauzate de infecţia cu HIV şi ITS în rândul băieţiilor/bărbaţiilor care fac sex cu bărbaţi se înregistrează o incidenţă mai mare de depresie, anxietate, sinucideri, fumat, abuz de alcool şi alte substanţe psihoactive ca urmare a stresului cronic, izolarea socială şi lipsa de comunicare cu serviciile de sănătate şi de suport. Riscul înalt al băieţiilor/bărbaţiilor care fac sex cu bărbaţi se datorează faptului că, preponderent, aceştia întreţin rapoarte sexuale anale, cunoscute ca având cel mai mare potenţial de infectare cu HIV. Asigurarea cu consiliere şi testare HIV a băieţiilor/bărbaţiilor care fac sex cu bărbaţi, în special, în epidemii concentrate, este esenţială pentru a stopa şi inversa epidemia HIV. Persoanele care prestează servicii de consiliere şi testare HIV băieţiilor/ bărbaţiilor care fac sex cu bărbaţi, trebuie: să aibă o atitudine empatica si nediscriminatorie faţă de băieţii/bărbaţii care fac sex cu bărbaţi; să ofere informaţii specifice utilizând un limbaj adecvat; să evite judecăţile de valoare sau tonurile moralizatoare; să îndrume băieţii/bărbaţii care fac sex cu bărbaţi către serviciile medicale şi de suport; să evite din limbaj expresiile care lezează intimitatea acestora; să încurajeze utilizarea şi să distribuie gratuit prezervative, inclusiv cele special concepute pentru băieţii/bărbaţii care fac sex cu bărbaţi. În şedinţele de consiliere, prestatorii de servicii vor prezenta informaţiile corecte cu privire la utilizarea prezervativului şi lubrifianţilor odată cu distribuirea acestora şi vor pleda pentru procurarea acestor produse de către băieţii/bărbaţii care fac sex cu bărbaţi. Presta- 80

82 Particularităţile consilierii adolescenţilor cu risc sporit de infectare cu HIV Capitolul VIII torul de servicii trebuie să fie pregătiţi pentru variate forme de consiliere pentru a asigura schimbul de informaţii mai eficient. Pentru a asigura accesul la CTH a băieţiilor/bărbaţiilor care fac sex cu bărbaţi, aceste servicii trebuie acordate în instituţiile medico-sanitare publice, în ONG-uri, în centrele comunitare şi în clinicile mobile cu utilizarea testelor rapide CTH a adolescenţiilor fără adăpost ( copii străzii ) Adolescenţii care fac parte din grupuri defavorizate fără adăpost copiii străzii (copii si adolescenţi sub 18 ani care nu au adăpost) pot fi expuşi riscului de infectare cu HIV din cauza accesului redus la informaţii sau din cauza condiţiilor precare de viaţă (frecvente abuzuri fizice sau emoţionale). Pentru adolescenţii fără adăpost, discuţia referitoare la subiectele legate de sexualitate poate constitui un tabu, în alte situaţii, problemele curente îi determină pe aceştia să nu considere sănătatea ca pe o prioritate. Efectuarea unui test HIV poate reprezenta un prim contact al adolescenţilor fără adăpost cu sistemul medical sau cu cel de protecţie socială, motiv pentru care este esenţială atitudinea necritică, de acceptare, care să încurajeze accesarea, în viitor, a unor asemena servicii. Pentru adolescenţii cu un nivel minim de şcolarizare, informaţiile despre infecţia cu HIV vor fi prezentate într-un limbaj accesibil şi consilierea pre- şi post-test HIV se va centra pe evaluarea şi reducerea riscurilor de infectare cu HIV. Consilierea trebuie să includă referiri/însoţiri către servicii prietenoase şi accesibile (medicale, sociale, juridice, etc). Este absolut necesar ca, în lista de referiri, să figureze servicii destinate adolescenţilor din grupuri defavorizate, servicii medicale sau sociale specializate. În caz contrar, eficienţa efectuării consilierii şi testării HIV nu va avea impact dacă adolescentul nu va beneficia ulterior de suportul necesar. CTH pentru copiii străzii se va face în următoarele situaţii: la solicitarea şi cu acordul părinţilor sau al tutorelui legal desemnat de către o instanţa judecătorească; din motive medicale, la solicitarea medicului care tratează si monitorizează aceste persoane; din propria iniţiativă, dacă a fost în situaţii de risc de infectare. Pentru acesta categorie de persoane vor fi organizate activităţi de outreach în colaborare cu ONG-uri care au ca obiect de activitate asistenta copiilor străzii. Scopul acestor activităţi va fi informarea, educarea şi distribuţia de materiale informative şi prezervative, dar şi referirea către CTH în scop de prevenire, tratament, îngrijiri şi suport CTH a adolescenţilor cu dizabilităţi Adolescenţii de orice vârstă şi din orice categorie socială, cu sau fără dizabilităţi, pot avea anumite preferinţe sexuale şi pot fi activi sexual. Nu trebuie să considerăm că starea mentală sau condiţia fizică a unui adolescent îi limitează interesul pentru sex sau îi reduce 81

83 Capitolul VIII Particularităţile consilierii adolescenţilor cu risc sporit de infectare cu HIV capacitatea de a avea relaţii sexuale. Anumite activităţi sexuale pot fi riscante pentru un adolescent cu dizabilităţi sau pentru partenerul său. Din cauza dizabilităţii fizice sau a handicapului mintal, unii adolescenţi pot necesita o consiliere specifică anumitor condiţii. Pentru ca adolescenţii cu deficienţe mentale să beneficieze de sprijinul şi informaţiile necesare, prestatorul de servicii trebuie să se adreseze părinţilor, familiilor şi persoanelor care lucrează cu aceste persoane, educându-le şi informându-le cu privire la riscurile de infectare cu HIV ai celor pe care îi au în grijă. Eficienţa consilierii depinde de lucrul direct cu persoanele implicate în îngrijirea adolescenţilor cu dizabilităţi. Adolescenţii cu dizabiltităţi de orice natură au nevoie de informaţii şi de un ajutor pentru a-şi dezvolta deprinderea de a negocia activităţile sexuale ce prezintă riscuri. Furnizarea informaţiilor şi întărirea încrederii în sine trebuie să se facă ţinându-se cont de capacitatea adolescentului cu dizabilităţi de a le recepta. În cazul persoanelor cu deficienţe auditive, consilierea se poate asigura cu ajutorul unui interpret (limbajul mimico-gesticular). Consilierea poate fi oferită adolescenţiilor cu dizabilităţi de organizaţiile guvernamentale şi ONG-urile care au ca obiect de activitate acordarea asistenţiei şi suportului acestor categorii de adolescenţi, de asemena, cu implicărea în activităţi de la egal la egal în rândul persoanelor cu dizabilităţi şi care pot transmite un mesaj adaptat nevoilor beneficiarilor. Consilierea HIV a adolescenţilor aflaţi sub îngrijire psihiatrică este mai eficientă când este realizată de către persoane care lucrează în acest domeniu. Adolescenţii sub tratament psihiatric au nevoie de timp pentru asimilarea şi sedimentarea cunoştinţelor. În aceste situaţii, rolul de consilier poate fi atribuit educatorului sau personalului de îngrijire, care va oferi informaţii despre HIV în timpul îngrijirii CTH a femeilor, fetelor de vârstă fertilă şi a gravidelor Femeile/fetele sunt vulnerabile faţă de infecţia cu HIV din motive anatomice şi/sau sociale. Unele femei/fete consideră, în mod eronat, că infecţia cu HIV nu afectează femeile/fetele, ci sunt infectaţi doar bărbaţii/băieţii care au comportamente riscante. Multe femei/fete consideră că nu pot fi supuse riscului, având doar un singur partener, dar există situaţii în care acest partener are sau a avut comportamente cu risc de infectare. În timpul contactului sexual, HIV se transmite de la bărbat la femeie mai uşor decât de la femeie la bărbat, deoarece suprafaţa de contact cu lichidele infectante este mai mare la femeie decât la bărbat. Riscul de infectare creşte, mai ales, în cazul în care femeia are o infecţie genitală. Faptul că prezervativul este utilizat de către bărbaţi limitează controlul femeii/fetei asupra corectitudinii utilizării acestuia. Celelalte mijloace de protecţie împotriva sarcinilor nedorite nu asigură protecţie şi faţă de HIV sau ITS. De cele mai multe ori femeile şi fetele consideră că este ruşinos să vorbească despre sexualitate şi/sau nu pot decide tipul contactului sexual sau utilizarea mijloacelor de protecţie. Accesul la CTH a femeilor şi fetelor poate fi dificil din cauza programului de studii, activităţii sociale, a veniturilor sau a responsabilităţilor casnice, de aceea multe dintre acestea nu se adresează pentru consiliere şi pentru testare. Astfel, ele descoperă mult mai târziu că sunt infectate cu HIV. Sănătatea copilului nou-născut este puternic influenţată de starea de sănătate a mamei. În cazul în care mama este infectată cu HIV, este posibil ca ea să transmită virusul şi copilului. 82

84 Particularităţile consilierii adolescenţilor cu risc sporit de infectare cu HIV Capitolul VIII Fără adoptarea unor măsuri de protecţie (tratament, naştere asistată şi evitarea alăptării), circa 40% din copiii născuţi de mame HIV-seropozitive vor fi, la rândul lor, infectaţi. Transmiterea infecţiei de la mamă la copil are loc în timpul sarcinii, în timpul naşterii sau prin alaptare la sân.transmiterea virusului în timpul sarcinii este favorizată de anumiţi factori de risc. Dintre aceştia, cel mai important este viremia mamei. În factorii de risc sunt incluse naşterea înainte de termen (prematură), lipsa unei îngrijiri anti-hiv prenatale şi alăptarea. Consilierea include, pe lângă sprijinul pentru planificarea reducerii riscurilor de infectare ale femeii, şi componenta de informare şi de sprijin în vederea prevenirii transmiterii HIV de la mamă la copil, ţinându-se seama de situaţia femeii însărcinate, implicarea familiei, relaţiile dintre soţ şi soţie (parteneri) etc.. Femeilor de vârstă fertilă li se recomandă (în vederea prevenirii riscului de infectare cu HIV, asigurării unei evoluţii favorabile a sarcinii şi a naşterii unui copil sănătos): să evite relaţiile sexuale timpurii înainte de căsătorie; să excludă relaţiile sexuale cu parteneri ocazionali şi cu persoanele care utilizează droguri; să evite relaţiile sexuale extraconjugale, respectând fidelitatea în cuplu, faţă de partener; să excludă consumul de droguri, inclusiv cel injectabil, şi utilizarea instrumentarului injectabil şi cel de manichiură în comun cu alte persoane. După ce este argumentată necesitatea cunoaşterii statutului HIV a gravidei, acesteia i se va iniţia testarea la HIV. Gravida va fi informată că testarea la HIV se efectuează gratis, benevol, cu consimţământul informat şi consiliere pre- şi post-testare. Componentele esenţiale ale consilierii pre-test în cazul femeilor însărcinate sunt: importanţa testării HIV; semnificaţia perioadei de fereastră imunologică, respectiv necesitatea repetării testului, în cazul în care mama a fost expusă recent unui risc; implicarea partenerului în prevenirea HIV (testare, informare, schimbare a comportamentului). În pofida faptului că statutul HIV-pozitiv al tatălui nu influenţează direct starea de sănătate a copilului, acest statut poate influenţa starea de sănătate a mamei şi, indirect, pe cea a copilului; evitarea utilizării doicilor, deoarece doica ar putea fi infectată şi ar transmite virusul copilului, prin alăptare; conştientizarea importanţei prevenirii infectării HIV în perioada de sarcină, deoarece infectarea este posibilă şi după efectuarea testului, iar infectarea cu HIV pe parcursul sarcinei are un grad cu risc sporit de transmitere a infecţiei de la mamă la copil, determinată de cantitatea de virus foarte înaltă în organism în primele luni după infectare. Gravidele trebuie informate despre probabilitatea naşterii unui copil de la gravida HIV pozitivă, inclusiv despre riscul infectării nou-născutului prin alăptarea la sân. De asemenea, gravidele vor fi informate despre măsurile de prevenire a transmiterii verticale a infecţiei 83

85 Capitolul VIII Particularităţile consilierii adolescenţilor cu risc sporit de infectare cu HIV cu HIV (administrarea tratamentului ARV profilactic mamei în timpul sarcinii şi, apoi, nou-născutului; naşterea prin cezariană; evitarea alăptării), care reduc transmiterea materno-fetală a infecţiei HIV sub 2 %. În cazul în care rezultatul testului este pozitiv, asigurarea suportului pentru femeia însărcinată include: informaţii complete despre măsurile de prevenire care pot reduce riscul de infectare al copilului; referiri către serviciile medicale (ginecologie şi infecţioase); suport pentru luarea unei decizii informate cu privire la metodele de prevenire; suport în luarea unei decizii cu privire la păstrarea sau nu a sarcinii; referiri către servicii de suport sociale şi psihologice. 84

86 Referinţe bibliografice 1. WHO, UNICEF, UNAIDS. Global update on HIV treatment 2013: results, impact and opportunities. Geneva, World Health Organization, Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, UNAIDS World AIDS Day report Results. World AIDS Day Report. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV and AIDS, Buletin informaţional privind infecţia HIV/SIDA pentru anul HIV and adolescents: guidance for HIV testing and counselling and care for adolescents living with HIV: recommendations for a public health approach and considerations for policy-makers and managers, Service delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): a strategic HTC policy framework, WHO, HIV Counseling and Testing for Youth, Family Health International, HIV and adolescents: HIV testing and counselling, treatment and care for adolescents living with HIV: policy brief, Service delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): a strategic HTC policy framework, WHO, Добровольное консультирование и тестирование. ЮНЭЙДС. Технический обзор LEGENr. 76din pentru modificarea și completarealegii nr. 23-XVI din 16 februarie 2007 cu privire laprofilaxia infecţiei HIV/SIDA. 12. ДОБРОВОЛЬНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ, В ПОМОЩЬ КОНСУЛЬ- ТАНТУ, Киев, Voluntary Counseling and Testing and Young People: A Summary Overview Deborah Boswell and Rachel Baggaley, Family Health International А.М. Куликов, П.Н. Кротин, В.И. Боева, Н.А. Яковлева, Консультирование подростков с ИППП и ВИЧ-инфекцией. 15. HIV Counseling and Testing for Youth, Family Health International, Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях. ВОЗ / ЮНЭЙДС, Couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples. Geneva, World Health Organization, Guideline on HIV disclosure counselling for children up to 12 years of age, Geneva, World. 19. Пособие для медицинских работников. Коммуникация и консультирование в области ВИЧ-инфекции. Москва, Ghid consilierea pre și post-testare la HIV și hepatitele virale B, C, Technical briefing pape, HIV TESTING IN YOUNG CHILDREN, WHO, Lindback S et al. Diagnosis of primary HIV-1 infection and duration of follow-up after HIV exposure. AIDS, Fiebig EW et al. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS, Clinical Guidelines in across the continuum of care: HIV diagnosis and ARV drags for HIV prevention. 25. Подростки групп риска: доказательная база для усиления ответа на эпидемию ВИЧ в Украине: аналит. отчет / ЮНИСЕФ, УИСИ им. А. Яременко. К.: К.И.С., A Handbook for Improving HIV Testing and Counselling Services, Field-test version, WHO,

87 Referinţe bibliografi ce 27. WHO and the Johns Hopkins School of Public Health are currently compiling a review of the behavioral impact of VCT. 28. Clinical Guidelines in across the continuum of care: HIV diagnosis and ARV drags for HIV prevention. 29. Методы оценки добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ Переведено с английского. ЮНЭЙДС: Женева, Liana Velica, CONSILIEREA pre- și post-test HIV, București, Сообщение результатов тестирования на ВИЧ-инфекцию и информация о повторном тестировании и консультировании взрослых, ВОЗ, Guidance on testing and counselling for HIV in settings attended by people who inject drugs: improving access to treatment, care and prevention. WHO, Policy requirements for HIV testing and counselling of infants and young children in health facilities, WHO, Scaling-up HIV testing and counselling services: a toolkit for programme managers. WHO, World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and United Nations Children Fund (UNICEF). Towards universal access: scaling up priority HIV/ AIDS interventions in the health sector: progress report Geneva, World Health Organization, World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and United Nations Children Fund (UNICEF). Towards universal access: scaling up priority HIV/ AIDS interventions in the health sector: progress report Geneva, World Health Organization, 2009 ( 86

88