MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE VLAD SILVIU VALENTIN

Transcription

1 MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE VLAD SILVIU VALENTIN TEZĂ DE DOCTORAT STUDIU PRIVIND TRATAMENTUL FRACTURILOR DE COLOANĂ VERTEBRALĂ, PRIN FIXARE VENTRALĂ, ENDOSCOPICĂ REZUMAT Conducător ştiinţific: Prof. Univ.Dr. Maghiar Adrian ORADEA 2011

2 Cuprinsul tezei de doctorat CAPITOLUL I. DATE ACTUALE PRIVIND STRUCTURA ANATOMICĂ A COLOANEI VERTEBRALE CAPITOLUL III. ACTUALITĂŢI IN TRATAMENTUL FRACTURILOR COLOANEI VERTEBRALE CAPITOLUL IV. MATERIAL ŞI METODE CAPITOLUL V. STUDIUL I: REZULTATE PE TERMEN LUNG ALE TRATAMENTULUI CONSERVATOR AL FRACTURILOR COLOANEI VERTEBRALE TORACO-LOMBARE, BAZATE PE EVALUAREA CLINICĂ A 67 DE PACIENŢI CAPITOLUL VI. STUDIUL II: REZULTATE PE TERMEN LUNG ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL, TORACOSCOPIC, AL FRACTURILOR COLOANEI VERTEBRALE TORACO-LOMBARE, BAZATE PE EVALUAREA CLINICĂ A 32 DE PACIENŢI BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

3 INTRODUCERE Traumatismele coloanei vertebrale, deşi mult mai rare comparativ cu traumatismele extremităţilor, de exemplu, produc disfuncţii cu o rată mult mai scazută de recuperare funcţională şi au cea mai scăzută rată de reintegrare în muncă, comparativ cu toate celelalte organe sau sisteme. Cercetarea mecanismelor lezionale cât şi evaluarea metodelor terapeutice au fost subiecte intensiv abordate în ultimele două decenii. Aceste eforturi nu au doar meritul descoperirii de noi abordări terapeutice, dar şi pe cel al abandonării unor practici preexistente, dovedite a fi improprii (cum ar fi laminectomia fără stabilizare). Suferinţa spinală, post-traumatică sau nu, reprezintă un teritoriu imposibil de abordat unidirecţional, motiv pentru care, pe acest teritoriu, conlucrează mai multe specialităţi medicale, care încearcă să trateze diferite aspecte: neurochirurgia, ortopedia, chirurgia spinală, fizioterapia, recuperarea medicală, balneologia. Nu în ultimul rând, trebuie amintiţi psihologii, care se ocupă de impactul suferinţei asupra psihicului, sau terapeuţi cu preocupări de genul reflexoterapiei, acupuncturii sau chiropraxiei. Tratamentul fracturilor coloanei vertebrale a suferit schimbări majore în ultimii ani, în special pe seama metodelor noi şi mult mai agresive de tratament chirurgical. Disponibilitatea unor metode chirurgicale sigure şi eficiente a devenit o alternativă atractivă pentru mulţi dintre pacienţii cu astfel de leziuni care, dacă ar alege tratamentul conservator, ar trebui să fie imobilizaţi la pat pentru mai multe luni, cu risc semnificativ de durere şi diformităţi reziduale. Totuşi, metodele noninvazive şi aparent mai ieftine de tratament conservativ continuă să ramână alternative terapeutice pentru majoritatea pacienţilor. Debutul toracoscopiei pare să fie în 1910 când un chirurg, pe nume Jacobaeus, raportează prima dată folosirea unui cistoscop rigid în investigarea cavităţii toracice. Procedura a evoluat progresiv de la simpla utilizare în scop diagnostic până la aplicarea în scop terapeutic. Încă din anul 1990 operaţii clasice în chirurgia toracică, precum rezecţii pulmonare, au început să fie, tot mai des, efectuate endoscopic. Prima menţiune a folosirii metodei endoscopice în diagnosticul şi tratamentul patologiei coloanei vertebrale apare relativ recent, în 1993, iar primul atlas de chirurgie spinală endoscopică apare în Beneficiile şi

4 perspectivele pe care aceast nou concept le-a adus au impus rapid, pe de-o parte adaptarea la tehnica endoscopică a implanturilor preexistente, iniţial concepute pentru abordul clasic şi, pe de altă parte, elaborarea unora noi, cu mai mare specificitate. Modificările structurale, posttraumatice, la nivelul coloanei vertebrale sunt, fără îndoială, de o complexitate aparte, aspect susţinut şi de particularităţile anatomice ale acestui segment şi reflectat în larga diversitate a modalităţilor terapeutice, atât chirurgicale cât şi conservatorii. Leziuni ale unui sistem biologic atât de complex, cum este coloana vertebrală, reprezintă începutul unui proces haotic, al cărui rezultat este extrem de imprevizibil. Chiar şi în aceste condiţii trebuie luate decizii, iar aceste decizii trebuie să se bazeze pe criterii prognostice cât mai bine analizate în prealabil, aspecte ce presupun atât analiza temeinică şi continuă, cât şi interpretarea corectă, a rezultatelor din prezent, cu referiri şi raportări constante şi raţionale la trecut. Plecând de la ideea că acolo unde există mai multe variante terapeutice, există şi neşansa unor confuzii, şi în corelaţie cu eforturile unanime, s-a conturat şi scopul acestei teze, în sensul identificării avantajelor pe termen lung (dacă acestea există), a folosirii unui nou sistem (implant) de stabilizare ventrală, aplicat printr-o tehnică de ultimă generaţie abordul ventral, transtoracal, endoscopic (toracoscopic). Ne-am propus să descoperim aceste aspecte căutând beneficiile terapeutice pe termen mediu şi lung, asupra pacienţilor cu o patologie spinală ce s-a preta la acest gen de terapie şi la care s-au folosit aceste elemente inovatoare (tehnica operatorie şi implantul). În acest sens, am elaborat un studiu care s-a desfăşurat în două centre: Spitalul Clinic Universitar din Ulm, Germania, unde ne-am îndreptat atenţia asupra grupului de pacienţi operaţi şi Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Oradea, unde ne-am concentrat asupra grupului de pacienţi trataţi conservator. Acest studiu are sarcina de a analiza evoluţia celor două grupuri de studiu, în vederea identificării şi comparării rezultatelor pe termen mediu şi lung, ale celor două variante terapeutice: conservativ şi chirurgical de tip ventral, endoscopic. Sperăm că după analiza rezultatelor obţinute vom avea, atât o imagine de ansamblu, cât şi una particulară, asupra importanţei tratamentului chirurgical de tip endoscopic, într-o anumită arie a patologiei coloanei

5 vertebrale, folosind un sistem de fixare adaptat acestei patologii şi acestui tip de abord. Concomitent, ca scop secundar, în funcţie de rezultatele obţinute şi de colaborarea cu specialişti din centre de profil din Germania, analizăm posibilitatea introducerii acestei modalităţi terapeutice şi în clinica noastră, aceasta nefiind încă (după cunostinţele noastre) prezentă în România. Aspecte teoretice Statisticile au dovedit creşterea semnificativǎ a incidenţei traumatismelor de coloanǎ vertebralǎ odată cu industrializarea mondialǎ din a doua jumǎtate a secolului 20. Fracturile de coloanǎ vertebralǎ fac parte din marea familie a traumatismelor vertebro-medulare, acestea reprezentând 1% din totalul traumatismelor şi 43% din patologia vertebralǎ. Segmentele cel mai frecvent lezate sunt: regiunea cervicalǎ şi regiunea toraco-lombarǎ, bǎrbaţii între de ani prezentând cel mai frecvent astfel de leziuni. Etiologia traumatismelor coloanei vertebrale este reprezentatǎ de: accidente rutiere, cǎderi, agresiuni, accidente de muncǎ, accidente sportive. Primul pas în terapia adecvatǎ pentru fiecare pacient este un diagnostic de acurateţe. Diagnosticul este strâns legat de o anumitǎ clasificare. Întotdeauna au existat controverse în ceea ce priveşte clasificarea fracturilor de coloanǎ vertebralǎ, acestea datorându-se, pe de o parte faptului cǎ fracturile de coloanǎ vertebralǎ pot avea caracter evolutiv cu accentuarea diformitǎţii şi, pe de altǎ parte, faptului cǎ fracturile de coloanǎ sunt leziuni complexe ale unor oase (vertebrele) formate din pǎrţi cu predispoziţie diferitǎ la lezare şi cu potenţiale diferite de vindecare.printre primii autori care au încercat să clasifice leziunile coloanei vertebrale a fost Böhler (1043) care a descris cinci tipuri de leziuni: # fracturile prin compresiune cu lezarea corpului vertebral # leziunile prin hiperflexie # leziunile prin hiperextensie # leziunile de forfecare # leziunile prin torsiune

6 În aceeaşi perioadǎ Watson-Jones încerca sǎ clasifice fracturile de coloanǎ punând mai mare accent pe caracterul instabil al acestor leziuni, el fiind primul care a introdus conceptul de instabilitate. Concomitent, Nicoll observǎ cǎ diferitele tipuri de fracturi sunt influenţate şi de diferenţele dintre pǎrţile componente ale unei vertebre şi clasificǎ fracturile de coloanǎ bazându-se pe considerente anatomice, în patru tipuri: # fractura în formǎ de ic anterior # fractura în formǎ de ic lateral # fractura-dislocaţie # fractura izolatǎ a arcului vertebral Holdsworth a introdus ideea columnarǎ a coloanei vertebrale prezentând-o printr-un concept arhitectural abstract bicolumnar. Deşi a avut o susţinere destul de reprezentativǎ, conceptul bicolumnar nu a rezistat decât pânǎ în a doua jumǎtate a anilor 70, când a apǎrut conceptul tricolumnar al coloanei vertebrale, odatǎ cu apariţia tomografiei computerizate. Acurateţea pe care a adus-o tomografia computerizatǎ în examinǎrile paraclinice ale coloanei vertebrale a adus şi un val de entuziasm şi optimism în rândurile clinicienilor si paraclinicienilor şi, în 1980, Denis formuleazǎ un concept tricolumnar al coloanei vertebrale, acesta devenind ulterior sistemul dominant de clasificare. El a considerat coloana anterioarǎ formatǎ din ligamentul longitudinal anterior, partea anterioarǎ a discului intervertebral şi partea anterioarǎ a corpului vertebral; coloana mijlocie formatǎ din ligamentul longitudinal posterior, partea posterioarǎ a discului intervertebral şi peretele posterior al corpului vertebral; coloana posterioarǎ formatǎ din elementele osoase ale vertebrelor, exceptând corpurile, împreunǎ cu complexul ligamentar posterior. Aceste eforturi de a clasifica fracturile de coloanǎ, cât şi numeroasele clasificǎri care s-au fǎcut pe aceastǎ temǎ, demonstreazǎ dificultăţile existente în prezicerea instabilităţii acestor leziuni.una dintre cele mai bune definiţii ale instabilităţii fracturilor de coloanǎ vertebralǎ a fost enunţatǎ în 1978 de White şi Panjabi. Aceştia afirmǎ cǎ, instabilitatea clinicǎ a acestor fracturi reprezintǎ pierderea abilitǎţii coloanei vertebrale, sub încărcătura fiziologicǎ, de a menţine relaţiile dintre vertebre, în aşa fel încât sǎ nu existe deteriorǎri sau iritǎri ale mǎduvei sau ale rǎdǎcinilor nervoase şi nici durere sau deformǎri incapacitante.

7 Nu cu mulţi ani în urmǎ a fost stabilitǎ clasificarea AO, clasificare în care clinicienii îşi pun mari speranţe şi care, se pare, dǎ cele mai bune rezultate. În 1994 Magerl împreunǎ cu alţi patru autori ( Aebi, Gertzbein, Harms şi Nazarin) reuşesc, dupǎ zece ani de eforturi susţinute, sǎ stabileascǎ o clasificare consideratǎ de ei comprehensivǎ şi avizatǎ de asociaţia elveţianǎ AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), clasificare susţinutǎ şi folositǎ şi azi, aşa numita clasificare AO. Aceasta are în vedere locaţia anatomicǎ şi caracteristicile morfologice ( severitatea ) ale leziunilor, şi se bazeazǎ pe un sistem alfa numeric ce descrie localizarea fracturii cu primele douǎ numere, urmate de o literǎ şi douǎ numere, ce descriu caracteristicile morfologice ale fracturii. Mai exact, primul numǎr reprezintǎ osul la nivelul cǎruia este situatǎ fractura (locaţia): 1- Humerus, 2- Radius/ Ulna, 3- Femur, 4- Tibia/ Fibula, 5- Coloana vertebralǎ, 6- Bazinul, 7-Mâna, 8-Piciorul. Al doilea numǎr descrie mai specific localizarea fracturii divizând oasele lungi în trei (sau patru) segmente: 1- segmentul proximal al unui os lung, 2- segmentul diafizar al unui os lung, 3- segmentul distal al unui os lung, 4- segmentul maleolar al tibiei şi fibulei. Litera, care urmeaza dupǎ cele douǎ cifre, descrie caracterele morfologice ale fracturii: A- fractura simplă/un singur fragment, B- fracturǎ multifragmentarǎ dupǎ reducerea cǎreia se poate stabili contact între toate fragmentele, C- fracturǎ multifragmentarǎ dupǎ reducerea cǎreia nu se poate stabili contact între toate fragmentele. Fiind o clasificare a tuturor fracturilor regǎsim, desigur, şi fracturile coloanei vertebrale: A- compresia corpului vertebral, B- leziuni ale elementelor anterioare şi posterioare prin tracţiune, C- leziuni ale elementelor anterioare şi posterioare prin rotaţie (Fig. II.1.3.:1,2,3,4). Clasificarea AO este cea mai detaliatǎ şi cea mai sofisticatǎ clasificare a fracturilor de pânǎ acum, fiecare leziune putând fi regǎsitǎ în una dintre categoriile acesteia. Aplicabilitatea clinicǎ a acestei clasificǎri se poate restrânge la subgrupe sau chiar la grupe fǎrǎ a se pierde informaţii importante în a defini adevărata naturǎ a leziunii sau în a stabili conduita terapeuticǎ adecvatǎ. Decizia între abordarea chirurgicală şi cea conservatoare reprezintă un pas important în schema terapeutică a fracturilor coloanei vertebrale, cu sau fără interesare mielică. Această decizie se ia cu ajutorul unor algoritmi decizionali, algoritmi ce depind de tipul leziunii vertebrale şi de leziunea

8 medulo-radiculară. De obicei, în decizie, intervin şi factori secundari ca: existenţa leziunilor traumatice asociate, afecţiuni cronice, opţiunea pacientului şi/sau familiei, etc. Tratamentul conservator al fracturilor vertebrale presupune reducerea eventualelor dislocaţii şi corectarea angulaţiei în vederea restabilirii curburilor fiziologice vertebrale, fixarea (imobilizarea externă în orteze sau aparat gipsat) şi recuperarea (fizio-kineto-terapie). Imobilizarea externă, pe o perioadă de timp necesară obţinerii unei consolidări naturale a focarului, reprezintă principiul de bază al acestui tip de tratament. Avantajul major al acestei abordări îl reprezintă evitarea riscurilor chirurgicale (care nu sunt puţine în acest teritoriu), iar dezavantajul este perioada mare de imobilizare, prin prisma multitudinii si a gravităţii complicaţiilor ce pot rezulta pe parcursul acestei imobilizări. Deosebit de complex, prin amploarea şi specificitatea sa, tratamentul chirurgical al fracturilor coloanei vertebrale are două scopuri majore: decompresiunea chirurgicală şi stabilizarea coloanei vertebrale; fiecare dintre aceste scopuri necesitând proceduri chirurgicale proprii. Raportându-ne la căile de abord chirurgical, se iau în discuţie abordurile anterior şi posterior pe lângă care, unii autori, descriu şi căile laterale şi postero-laterale. Date fiind diferenţele dintre regiunile topografice ale coloanei vertebrale, abordurile chirurgicale suferă adaptări dictate tocmai de aceste diferenţe. Abordul anterior este recomandat, în general, pentru decompresia elementelor neurale (medulla, conus medullaris, cauda equina sau rădăcinile nervilor spinali) dacă o compresie neurală anterioară este demonstrată paraclinic (mielografie, CT scanning, RMN), având însă şi alte indicaţii în patologia posttraumatică a coloanei vertebrale (leziuni complete sau incomplete ale măduvei cu compresie extradurală anterioară, hernii ale discurilor intervertebrale, etc.). Abordul anterior pe segmentul toracic al coloanei vertebrale, abord posibil fie clasic (pacientului poziţionat în decubit lateral, de preferat drept, i se practica o incizie largă, la nivelul hemitoracelui stâng, centrată pe coasta corespunzătoare segmentului vertebral implicat; prin acest abord chirurgul beneficiază de o deschidere largă şi un acces comod asupra segmentului vertebral implicat, dar prezintă un risc operator ridicat şi morbiditate crescută), fie video-asistat (pacientul este poziţionat de aceeaşi manieră pe

9 masa operatorie, abordul presupunând o incizie minimă (aproximativ 1,5 cm, cu plămânul homolateral colabat IOT biluminală) la nivelul spaţiului intercostal, pe linia axilară posterioară, pentru trocarul iniţial care va facilita accesul vizual si două sau trei căi de acces, la fel de miniminvazive, pe linia axilară anterioară, acestea reprezentând portalele de lucru; nici acest tip de abord nu este privat de riscuri operatorii dar, morbiditatea este cu mult sub cea din abordul clasic). După poziţionarea trocarelor, sub permanentă observaţie videoscopică, se îndepartează, cu mare grijă (chiar dacă instrumentarul retractor este bont, leziuni organice sau vasculare nu sunt excluse dacă se pune presiune excesivă), diafragmul şi plămănul colabat în sens medial până când coloana devine vizibilă. Frecvent locul vertebrei (vertebrelor) fracturate este marcat de un hematom. Leziunile situate sub inserţia diafragmului sunt accesibile printr-o minimă incizie a acestuia. - abordul anterior pe segmentul toraco-lombar (se recomandă a fi lateral stânga, cu pacientul în decubit lateral drept, deoarece, abordul lateral drept este îngreunat de prezenţa, la acest nivel, a venei cave inferioare şi a ficatului) este un abord deosebit de riscant, din punct de vedere tehnic, prin prezenţa diafragmului la acest nivel şi prin necesitatea deschiderii simultane a cavităţii toracice şi a spatiului retroperitoneal. - abordul anterior pe segmentul L1- L5, este retroperitoneal, recomandat din partea stângă (pentru a evita ficatul şi vena cavă inferioară), cu pacientul în decubit lateral drept. - abordul anterior pe segmentul joncţiunii lombo-sacrate (L5 S1) poate fi clasic (lateral stânga, trans-peritoneal, cu pacientul în decubit lateral drept pe masa operatorie) sau, video-asistat (anterior, pe linia ce uneşte ombilicul cu simfiza pubiană, cu pacientul în decubit dorsal). Studiul clinic obiective Analiza relaţiei dintre localizarea fracturii şi limitarea mişcărilor coloanei vertebrale, la fiecare dintre cele două grupuri de studiu. Evaluarea relaţiei dintre intensitatea durerii şi tipul fracturii, cât şi dintre intensitatea durerii şi localizarea fracturii, pentru fiecare din cele două loturi de pacienţi

10 Evaluarea relaţiei dintre localizarea fracturii şi afectarea activităţilor cotidiene Analiza relaţiei dintre tipul fracturii şi limitarea mişcărilor coloanei vertebrale, la fiecare dintre cele două grupuri de studiu. Stabilirea relaţiei dintre tipul fracturii şi costurile de spitalizare cât şi dintre tipul fracturii şi numărul zilelor de spitalizare. Evaluarea relaţiei dintre tipul tratamentului şi intensitatea durerii sau dintre tipul tratamentului şi afectarea mişcărilor coloanei vertebrale. Analiza comparativă a rezultatelor obţinute pentru fiecare dintre cele două grupuri de studiu, în vederea conturării unor concluzii cât mai clare, pentru atingerea scopului propus la începutul tezei. Material şi metode de lucru Studiul urmărit de-a lungul acestei teze s-a derulat pe o perioadă de 5 ani ( ), în două centre universitare: Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Oradea şi Spitalul Clinic Universitar, Ulm, Germania şi s-a adresat unui lot de 99 pacienţi ce au suferit fracturi tip A sau B (conform clasificării A.O.), la nivelul joncţiunii toraco-lombare a coloanei vertebrale, mai exact al segmentului T11-L2. Criterii de includere: - pacienţi care au suferit fracturi tip A sau B (conform clasificării A.O.) la nivelul T11-L2, în urmă cu cel puţin 3 ani şi care au beneficiat de tratament conservator sau chirurgical, prin abord endoscopic (toracoscopic) - vârsta peste 18 ani - pacienţi fără patologie preexistentă la nivelul coloanei toracolombare, cunoscută înaintea traumatismului Criterii de excludere: - pacienţi cu afecţiuni asociate, organice, invalidante

11 - pacienţi cu afecţiuni ale coloanei toracolombare, de orice natură, cunoscute dinainte de evenimentul traumatic - vârsta sub 18 ani - osteoporoză severă - infecţie - sarcină - hipersensibilitate preexistentă, cunoscută, la materiale de implant (pentru pacienţii care ar fi putut beneficia de tratament chirurgical) Dintre cei 99 pacienţi urmăriţi, 32 au beneficiat de intervenţie chirurgicală constând în stabilizare ventrală prin abord endoscopic (toracoscopic), restul de 67 fiind trataţi conservator ( nechirurgicalizaţi). Ne-am orientat asupra pacienţilor cu fracturi tip A şi B deoarece, pentru acest tip de fracturi, implantul luat în discuţie, MACS TL Modular Anterior Construct System for the Thoracic and Lumbar spine Aesculap Implant System, Spine Division, poate fi folosit ca şi tratament chirurgical (singular, în cazul fracturilor tip A, sau asociat stabilizării dorsale, în cazul fracturilor tip B); S-au urmărit şi apoi comparat, pe de-o parte evoluţia şi rezultatele pe terment lung la pacienţii chirurgicalizaţi, deoarece dispozitivul folosit este un implant de ultimă generaţie asupra căruia încă nu existau studii clinice postoperatorii pe termen lung, iar pe de altă parte, evoluţia şi rezultatele tratamentului conservator la pacienţi cu acelasi tip de patologie. Aceste aprecieri s-au făcut printr-o serie de teste clinice, consacrate, care vor fi descrise în paragrafele următoare. Pe lângă această evaluare clinică, obiectivă, am făcut şi o evaluare subiectivă, vizând durerea şi capacitatea de muncă, folosind Scorul de evaluare a durerii şi a capacităţii de muncă, (Pain and work scores according to Denis ). Aspectele clinice urmărite au fost de natură subiectivă (durerea caracteristicile durerii) şi obiectivă (examenul fizic al pacientului: examenul static şi dinamic al coloanei vertebrale; examinarea mersului; examenul neurologic - depistează tulburări motorii, ale reflexelor osteotendinoaserotulian şi ahilean): examinarea statică: La inspecţie, cu pacientul în ortostatism, se urmăresc: echilibrul bazinului inspectând spinele iliace anterosuperioare şi posterosuperioare;

12 orizontalitatea umerilor (linia biacromială); existenţa deviaţiilor laterale ale coloanei vertebrale-scolioze, cifoze; existenţa contracturii musculare paravertebrale. examinarea dinamică:. Testul Schober: -se palpează apofiza spinoasă a vertebrei sacrale S1 (reper 1); -se măsoară proximal l0 cm (reper 2). -se execută apoi flexia trunchiului, prin care în mod normal distanţa dintre cele două repere creşte cu 5cm. Se va nota Schober = 10 / 15cm. Testul Ott: -se palpează apofiza spinoasă a vertebrei cervicale C7 (reper 1); -se măsoară distal 30 cm (reper 2). -se execută apoi flexia trunchiului, prin care, în mod normal, distanţa dintre cele două repere creşte cu 8 cm. Se va nota Ott = 30 / 38 cm. Testul Stibor: -se palpează apofiza spinoasă a vertebrei sacrale S1(reper ) şi a vertebrei cervicale C7(reper 2) -se măsoară distanţa dintre cele doua repere -se execută apoi flexia trunchiului prin care, în mod normal, distanţa dintre cele două repere creşte cu 10 cm. Distanţa degete - sol se apreciază prin măsurarea distanţei dintre sol şi vârful mediusului, după executarea flexiei coloanei. Înclinările laterale: pentru coloana dorso-lombară se măsoară distanţa dactilion capul fibulei. Mişcări în plan transversal (orizontal) - reprezentate de rotaţii: pentru coloana dorso-lombară pacientul se aşează călare pe un scaun şi se măsoară gradul deplasării planului frontal al umerilor în raport cu planul bazinului. examenul mersului - obişnuit, pe vârfuri, pe călcâie; examenul neurologic depistează tulburări motorii, ale reflexelor osteotendinoase rotulian şi ahilean). Scorul de evaluare a durerii şi a capacităţii de muncă, Pain and work scores according to Denis (1984) : Evaluarea durerii:

13 -1. Fără durere -2. Durere uşoară, ocazională, fără a necesita administrare de medicamente -3. Durere moderată, care necesită administrare ocazională de medicamente, dar fără a avea nevoie de întreruperi la locul de muncă, sau care să-i producă schimbări importante în activităţile zilnice -4. Durere moderată sau severă, ce necesită administrare frecventă de medicamente şi care, ocazional, necesită absenţa de la locul de muncă, sau presupune schimbări semnificative în activităţile de zi cu zi -5. Durere severă sau constantă, incapacitantă, ce presupune administrare cronică de medicamente. Evaluarea capacităţtii de muncă: -1. Pacientul se întoarce la locul de muncă, deşi aceasta presupune efor fizic susţinut -2. Pacientul se întoarce la locul de muncă, cunoscut că nu presupune efort fizic susţinut, sau unde presupune efort fizic, dar cu restricţii sau modificări -3. Pacientul este incapabil să se întoarcă la locul de muncă, dar poate lucra, cu normă întreagă, într-un alt loc de muncă -4. Pacientul este incapabil să se întoarcă la locul de muncă sau lucrează cu jumătate de normă, sau, din cauza durerii este nevoit să absenteze frecvent -5. Incapacitate de muncă Pentru testarea ipotezei privind existenţa unor diferenţe semnificative statistic între mediile variabilelor cantitative şi calitative testate in funcţie de diferite criterii, s-a utilizat analiza de variaţie ANOVA, cu corecţie Bonferroni sau Tamhane, Post Hoc Test, testul Levene, T-test. Rezultate Cei 99 de pacienţi cuprinşi în studiu (48 femei şi 51 bărbaţi; vârsta medie de 54 de ani) au fost împărţiti în două grupuri, în funcţie de tipul de tratament de care au beneficiat (67 conservator; 32 chirurgical), datele generale şi particulare ale acestora, fiind ulterior analizate pe fiecare grup. La examinarea clinică, dintre cei 67 de pacienţi (trataţi consevator), 13 (19,4%) nu au acuzat durere sau au relatat durere uşoară, ocazională, fără

14 a necesita administrare de medicamente, iar 5 (7,46%) dintre aceştia au susţinut prezenţa durerii severe sau constante, incapacitante, ce presupune administrare cronică de medicamente. S-a constatat ca există o diferenţă semnificativă statistic între costul mediu al spitalizării pacienţilor cu fracturi tip A3, faţă de pacienţii cu fracturi tip B2 (p=0.047), (dacă eşantionul ar fi fost mai mare, probabil că s-ar fi evidenţiat o semnificaţie statistică şi între pacienţii cu fracturi de tip A2 şi cei cu fracturi tip B2 (p=0.109) *), iar între media zilelor de spitalizare şi grupe de vârstă (de 10 ani), sau tipul fracturii, nu s-a evidenţiat o semnificaţie statistică. Testul Fischer a demonstrat existenţa unei semnificaţii statistice între localizarea fracturii şi intensitatea durerii (p=0.021). S-a constatat că nu există o legatură, semnificativă statistic, între localizarea fracturii şi afectarea activităţilor cotidiene (p=0.315) şi nici între intensitatea durerii şi tipul fracturii (p=0.127). Aprecierea statistică a legăturii dintre localizarea fracturii şi fiecare dintre testele clinice efectuate a scos la iveală semnificaţia statistică, în testul Schober, între fracturile cu localizare la L2 şi Th11 (p=0.039) şi L2 şi Th12 (p=0.043), iar evaluarea dintre L2 şi L1 a prezentat tendinţa la semnificaţie statistică (p=0.100). În relaţia dintre localizarea fracturii şi celelalte teste clinice aplicate nu s-au descoperit diferenţe semnificative statistic. S-a făcut analiza statistică între fiecare dintre testele clinice şi fiecare dintre tipurile de fracturi, dar nu s-au descoperit legături semnificative statistic între acestea. Durata medie a zilelor de spitalizare a fost de 6,89, cu un cost mediu de 2049,16 RON. 14 dintre pacienţi (20,8%) au relatat mers şi ortostatism dificil / dureros; dintre aceştia, 5 aveau patologie asociată, preexistentă, la nivelul şoldurilor (coxartroză) şi o pacientă era obeză grad III. Dintre pacienţii chestionaţi, doar 7 (10,4%) au relatat lipsa afectării activităţilor cotidiene, în timp ce pentru 33 (49,2%) activităţile cotidiene au suferit modificări substanţiale în perioada de după traumatism, până la momentul evaluării făcute de noi. La examinarea clinică, dintre cei 32 de pacienţi (trataţi chirurgical), 20 (62,5%) nu au acuzat durere sau au relatat durere uşoară, ocazională, fără

15 a necesita administrare de medicamente, iar 7 (21,87%) dintre aceştia au susţinut prezenţa durerii severe sau constante, incapacitante, ce presupune administrare cronică de medicamente (menţionez că pacienta numărul 18 nu a respectat indicaţiile medicale, renunţând la procedurile de recuperare pe care ar fi trebuit să le urmeze după externare ). S-a constatat că există o diferenţă semnificativă statistic între costul mediu al spitalizării pacienţilor cu fracturi tip A2, faţă de pacienţii cu fracturi tip B1 (p=0.008). Nu s-a demonstrat existenţa unei semnificaţii statistice între localizarea fracturii şi intensitatea durerii (p=0.249). De asemenea, s-a constatat că nu există o legatură, semnificativă statistic, între localizarea fracturii şi afectarea activităţilor cotidiene (p=0.797) şi nici între intensitatea durerii şi tipul fracturii (p=0.108). Aprecierea statistică a legăturii dintre localizarea fracturii şi fiecare dintre testele clinice efectuate nu a scos la iveală semnificaţie statistică în nici una dintre situaţiile evaluate, valoarea cea mai mică a lui p fiind de (testul de înclinaţie laterală, spre stânga). S-a făcut analiza statistică între fiecare dintre testele clinice şi fiecare dintre tipurile de fracturi, dar nu s-au descoperit legături statistic semnificative între acestea, valoarea ce mai mică atinsă de p fiind de (testul rotaţiei laterale, spre stânga). Evaluarea statistică dintre media zilelor de spitalizare şi tipul fracturii sau decade de vârstă nu a scos la iveală tendinţa la semnificaţie statistică, reprezentativă fiind diferenţa dintre decadele a 3-a şi a 7-a (p=0,167). 7 dintre pacienţi (21,87%) au relatat mers şi ortostatism dificil / dureros; dintre aceştia, 2 (11 si 24) prezentau patologie asociată, la nivelul şoldurilor (coxartroză). 13 (40,6%) dintre pacienţii chestionaţi, au relatat neafectarea activităţilor cotidiene, în timp ce pentru 7 (21,8%) activităţile cotidiene au suferit modificări substanţiale în perioada de după traumatism, până la momentul evaluării făcute de noi. La examinarea clinică, din totalul celor 99 de pacienţi, 33 (33,33%) nu au acuzat durere sau au relatat durere uşoară, ocazională, fără a necesita administrare de medicamente, în timp ce 12 (12,12%) dintre aceştia au susţinut prezenţa durerii severe sau constante, incapacitante, ce presupune administrare cronică de medicamente.

16 Concluzii Înainte ca tehnicile chirurgicale să se fi dezvoltat, existau nenumărate discuţii cu privire la tratamentul conservator, de genul perioadei şi tipului imobilizării, sau la beneficiile acestuia. După perfecţionarea variantelor terapeutice de tip chirurgical, au început să se ridice alte tipuri de întrebări cum ar fi: care tip de fractură ar trebui tratată conservator şi care chirurgical, iar, dacă se decide varianta chirurgicală, cu ce tip de implant şi ce tip de abord ar trebui folosit. Studiul are menirea să sublinieze importanţa existenţei unor markeri ai diagnosticului şi evoluţiei fracturilor regiunii toracolombare a coloanei vertebrale, utili în aprecierea deciziei terapeutice, prin evaluarea rezultatelor pe termen mediu şi lung, la pacienţi cu asemenea patologie, care au beneficiat de tratament conservator sau chirurgical. Evaluarea pe sexe a mişcărilor coloanei vertebrale nu a conturat diferenţe notabile între mediile valorilor obţinute. Se poate afirma că mişcările în plan sagital şi cele în plan axial sunt sensibil mai ample în cazul bărbaţilor, iar cele în plan axial, mai ample în cazul femeilor. Nici costurile sau zilele de spitalizare nu au fost semnificativ diferite între cele două sexe. Folosind scorul de evaluare a durerii şi a capacităţii de muncă (1-5), Pain and work scores according to Denis (1984), studiul a scos la iveală o diferenţă relativ mică a mediei intensităţii durerii reziduale între bărbaţii (2.98) şi femeile (3.21) din grupul de 99 de subiecţi, dar se remarcă diferenţa semnificativă între cele două grupuri evaluate (2.50 în grupul tratat chirurgical; 3.37 în grupul tratat conservativ), diferenţă ce pledează în favoarea abordării chirurgicale. Evaluarea mobilităţii coloanei vertebrale în plan sagital aduce câteva informaţii care, în măsură mai mică sau mai mare, avantajează grupul celor care au beneficiat de tratament chirurgical. Mai concret, cu excepţia testului Schober (care este minimal în favoarea pacienţilor trataţi conservator), toate celelalte teste (Ott, Stibor, Deget-sol) arată o medie a valorilor calitativ superioară în grupul pacienţilor chirurgicalizaţi. Pe de altă parte, analiza capacităţii pacienţilor din cele două grupuri, de a se înclina lateral (mişcările în plan frontal), atât spre stânga cât şi spre dreapta, a descoperit un deficit mediu de un centimetru la grupul pacienţilor operaţi.

17 Evaluarea mişcărilor în plan axial (rotaţia laterală stânga-dreapta) se dovedeşte a fi în favoarea grupului de pacienţi trataţi chirurgical. Specificul şi provocările fiecărei regiuni a coloanei vertebrale au condus la stabilirea mai multor variante terapeutice, iar alegerea celei mai potrivite dintre acestea trebuie să ţină cont de segmentul vertebral implicat, de patologia abordată, de prezenţa sau absenţa semnelor de compresie neurală, de vârsta şi starea generală a pacientului şi, nu în ultimul rând, de experienţa si preferinţele chirurgului Bibliografie selectivă: 1. Van der Graaf K.- Human Anatomy, McGraw-Hill Companies, Inc Gray H.- Gray s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 39 th Edition, Ed. Elsevier Netter Frank.H., Hansen, John T.- Atlas of Human Anatomy, ICON Learning Systems Papilian V., -Anatomia omului vol.i. Aparatul locomotor, Ed. All Shier David N., Butler Jackie L., Lewis, R.- Hole s Human Anatomy& Physiology,McGraw-Hill Science/Engineering/Math, 11 edition, Shier David.N., Butler Jackie. L., Lewis R.- Hole s Human Anatomy& Physiology,McGraw-Hill Science/Engineering/Math, 8 th edition, Cramer G., Darby S.- Basic and Clinical Anatomy of the Spine, Spinal Cord, and ANS,Mosby Sobotta J., Atlas der Anatomie des Menschen, Urban&Fischer, Manoj Todkar: Unusual Mechanism Of Chance Fracture In An Adult. The Internet Journal of Orthopedic Surgery. Volume 3, Number 1, I.Beggs, J. Addison: Posterior Vertebral Rim Fractures. The Brithish Journal of Radiology, 71 ( 1998 ) 11. M. Sincari : Diagnosticul şi tratamentul traumatismelor vertebromeulare a joncţinii toraco-lombare, 2005

18 12. M. Gorgan: Traumatisme vertebromedulare. Actualitǎţi neurochirurgicale, Târgovişte, N.Boos, R.Khazim, R.W. Kerslake, J. K. Webb, H. Mehdian: Atlanto-Axial Diaslocation Without Fracture,Case Report of an Ejection Injury,J Bone Joint Surg [Br], F Magerl, M Aebi, SD Gertzbein, J Harms, S Nazarian: A Comprehensive Classification of Thoracic and Lumbar Injuries. Eur Spine J,1994; 15. Chetan K. Patel,, Eeric Truumees, Jeffrey S. Fischgrund, Harry N. Herkowitz: Evaluation and Treatment of Thoracolumbar Junction Trauma.Volume 15,Spring P.A. Anderson et al:the Epidemiology of Seatbelt Associated Injuries. J. Trauma. Vol 31, Wheeless Textbook of Orthopaedics: Data Trace Internet Publishing, LLC, W.Herring: Learning Radiology; Recognizing the basics; With Student Consult Online Acces, Larson JL: Injuries to the spine. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; Bruecker KA: Principles of vertebral fracture management. Semin Vet Med Surg (Small Anim) Ellis GL: Imaging of the atlas (C1) and axis (C2). Emerg Med Clin North Am 1991 Nov 22. Hills MW, Deane SA: Head injury and facial injury: is there an increased risk of cervical spine injury? J Trauma 1993 Apr 23. Hockberger RS, Kirshebaum KJ, Doris PE: Spinal Injuries. In: Rosen P, Barkin R, Danzl DF, et al, eds. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 4th ed. Mosby- Year Book; Mahoney BD: Spinal Injuries: In: Tintinalli JE, Krone RL, Ruiz E, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. McGraw Hill Text; M. Schultheiss, E. Hartwig, L. Kinzl, L. Claes, H.-J. Wilke: Thoracolumbar fracture stabilization: comparative biomechanical evaluation of a new video-assisted

19 implantable system. Eur Spine J. (2004) 13: DOI /s x 26. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al: The Canadian C- spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001 Oct Stassen NA, Williams VA, Gestring ML, et al: Magnetic resonance imaging in combination with helical computed tomography provides a safe and efficient method of cervical spine clearance in the obtunded trauma patient. J Trauma 2006 Jan 28. Rockwood end Green s Fractures in Adults. Fourth Edition. Edited by Charles A. Rockwood, David P. Green, Robert W. Bucholz and James D. Heckman; Lippincott Raven Publisher, Philadelphia, 1996: Acbarnia B.A., Crandall D.G., Burkus K. and Mattheus T.; Use of Long Rods and Schort Arthrodesis for Burst Fracture of the Thoracolumbar Spine: A long-term Follow-up Study. J. Bone Joint Surg. 76A: , Markus Schultheiss, Erich Hartwig, Michael Sarkar, Lothar Kinzl, Lutz Claes, Hans-Joachim Wilke: Biomechanical in vitro comparation of different mono- and bisegmental anterior procedures with regard to the strategy for fracture stabilization using minimally invasive techniques. Eur Spine J. (2006) 15: DOI /s Antonescu D., Barbu D., Niculescu L., Panait Gh., Popescu M., Purghel Fl., Stanculescu D., Stoica C., Cristea St.; Elemente de Ortopedie si Traumatologie, Bucuresti 2004, Lucaciu D., Hopulele S., Hopulele I.; Traumatologie Osteoarticulara, Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca, 2001, Markus Schultheiss, Lothar Kinzl, Lutz Claes, Hans-Joachim Wilke,, Erich Hartwig: Minimally invasive ventral spondylodesis for thoracolumbar fracture treatment: surgical tehnique and first clinical outcome. Eur Spine J. (2003) 12: DOI /s

20 34. Rudolf Beisse, Endoscopic surgeryon the thoracolumbar junction of the spinal, European Spine Jurnal (2006) 15: DOI /s Markus Schultheiss, Michael Sarkar, Markus Arand, Michael Kramer, Hans-Joachim Wilke, Lothar Kinzl, Erich Hartwig: Solvent-preserved, bovine cancellos bone blocks used for reconstruction of thoracolumbar fractures in minimally invasive spinal surgery first clinical results. Eur Spine J. (2005) 14: DOI /s