Ghiduri pentru calitatea şi siguranţa îngrijirii postanestezice*

Transcription

1 J INFORMAŢII UEMS JurnalulRomânde Anestezie Terapie intensivă 2010 Vol.I7 Nr.1, Ghiduri pentru calitatea şi siguranţa îngrijirii postanestezice* Grupul de lucru asupra îngrijirii postanestezice (aprobat de Comisia Europeană şi Secţia de Anesteziologie a Medicilor Specialişti) Laszlo Vimlati', Femando Gilsanz-, Zeev Goldik' IDepartmentofAnaesthesiaand Intensive Care Medicine, University ofszeged, Szeged, Hungary 2Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain 'Carmel Medical Center; Post Anaesthesia Care Unit, Haifa.Lsrael Rezumat Unităţile de îngrijire postanestezică sunt părţi componente ale fiecărui spital în majoritatea ţărilor din Uniunea Europeană. Scopul principal al acestora este de a identifica şi de a trata imediat complicaţiile primare chirurgicale sau anestezice, înainte de apariţia complicaţiilor severe. Acest articol, pregătit de "Working Party on Post Anaesthesia Care of the European Board of Anaesthesiology" şi aprobat de Comisia şi Secţiade Anesteziologie a Uniunii Europene" face recomandări cu privire la aspecte relevante organizatorice, responsabilităţile, metodele, siguranţa şi controlul calităţii îngrijirii postanestezice. Cuvinte cheie: audit, unitate de îngrijire postanestezică, recuperare, siguranţă şi calitate, standarde de îngrijire J Rom Anest Terap Int 2010; 17: Scopul ghidului pentru îngrijirea postanestezică: Să îmbunătăţească evoluţia postanestezică a pacienţilor care tocmai au fost supuşi anesteziei, analgo-sedării şi unor proceduri obstetricale. Acest obiectiv este realizat prin evaluarea informaţiilordisponibile şi prin recomandările oferite pentru managementul pacienţilor cu scopul de a optimiza siguranţa acestora. Este de aşteptat ca fiecare recomandare să fie individualizată în concordanţă cu nevoile fiecărui pacient. 2. Definiţia îngrijirii postanestezice: Activităţile efectuate pentru managementul în siguranţă al pacientului ca urmare a încheierii unei intervenţii chirurgicale şi concomitent a * Material tradus cu permisiunea Editurii Kluwer.Llppincott Williams & Wilkins şi a Societăţii Europene de Anesteziologie, publicat În European Journal ofanaesthesiology 2009; 26(9): ESA nu-şi asumă responsabilitatea pentru calitatea traducerii. ** Domeniile de competenţă ale anesteziologiei includ: îngrijirea anestezică perioperatorie, medicina de urgenţă, terapia intensivă, medicina durerii şi reanimarea. îngrijirii primare postanestezice, incluzând identificarea şi tratamentul de urgenţă al complicaţiilorimediate atât postanestezice cât şi postchirurgicale, înainte de apariţia complicaţii/or severe. 3. Definiţia unităţii de îngrijire postanestezică O unitate localizată cât mai aproape de sălile de operaţie pentrua evitapierderea inutilăde timp, în cazul transferului pacienţilorinstabili, dispunândde personalul specializat şi echipamentul specific necesare pentru tratamentul şi îngrijirea pacienţilor în timpul perioadei imediat postchirurgicale şi postanestezice, indiferent de tipul intervenţiilor, înainte ca aceştia să fie transferaţi în alte secţii, în alte unităţi spitaliceşti sau extemaţi. Unităţile de îngrijire postanestezică (UIPA) trebuie săconstituie un standard în majoritatea spitalelor din ţările europene [1, 2]. 4. Funcţiile UIPA [1-4] - tratamentul imediat postoperator în UIPA; - optimizareapreoperatorie a condiţiei pacienţilor

2 70 Informaţii UEMS cu patologie severă aflaţi în situaţii speciale; - titrarea şi optimizarea terapiei durerii acute; - unitate tampon înainte de transferul în terapia intensivă,în unitatea de îngrijire postoperatorie sau în saloane; - evaluarea şi determinarea necesităţii continuării terapiei în TI, UIPA sau în alte secţii; - îmbunătăţirea sau optimizarea condiţiei pacientului pentru continuarea tratamentului în TI, UIPA sau în alte secţii. - responsabilităţi: diferiteîn funcţie de specialitate, cu necesitatea colaborării interdisciplinare: - anestezistul: în timpul perioadei de recuperare din anestezie pacientul ar trebui să fie încă sub supravegherea anestezistului. Atribuţiile acestuia în timpul perioadei de recuperare: - monitorizarea şi menţinerea funcţiilorvitale; - responsabilităţi profesionale şi organizatorice în UIPA; - să fie prezent sau imediat disponibil dacă este necesară intervenţia lui. - chirurgul: - ar trebui anunţat ori de câte ori o posibilă complicaţie chirurgicală necesită intervenţia lui; - trebuie să fie disponibil pentru consult de urgenţă, dacă e necesar. 5. Cine conduce UIPA? MajoritateaUIPA din Europasunt conduse de anestezişti şi responsabilitatea privind îngrijirea aparţine tot anesteziştilor [4]. 6. Pacienţii admişi în UIPA În exclusivitate pacienţii supuşi anesteziei sau cei care au fost operaţi. 7. Transferul din sala de operaţie în UIPA: - se face de către personal calificat; - sub supravegherea unui anestezist; - se recomandă utilizarea unui sistem portabil de monitorizare, dacă se anticipează alterarea stării pacientului sau dacă distanţa dintre UIPA şi sala de operaţii o impune; - paşii care ar trebui urmaţi pentru ca în timpul transferului pacientul să fie protejat de: -leziuni traumatice; -hipoxie; - hipotermie; - obstrucţia căilor aeriene; - deconectarea sau schimbarea accidentală a poziţiei tuburilorde dren, liniilor venoase şi cateterelor. - sunt necesare tărgi sau paturi adecvate pentru transfer [5], echipate cu: - butelii cu oxigen, măşti şi tubulatură; - suporturi pentru perfuzii; - echipamentee) pentru securizarea căilor aeriene şi asistarea ventilaţiei; - pense pentruclampareaprovizoriea tuburilor de dren; - parapeţi laterali de protecţie pentru tărgi; - mijloace de a aduce capul pacientului în poziţie declivă. - Predareapacientului se face la sosirea în unitatea de primire [6]: - predarea completă şi oficialăar trebui să aibă loc de la specialist la specialist; - cu fişa de anestezie completată şi însoţită de detaliile chirurgicale importante; - cu instrucţiuni specifice verbale şi scrise pentru îngrijirea postoperatorie; - cu medicaţia şi regimullichidian menţionate în fişe adecvate; - înainte de a părăsi unitatea de îngrijire postanestezică, anestezistul trebuie să se asigure că personalul căruia i-a fost încredinţat pacientul l-a preluat în modresponsabil. - Observarea şi înregistrarea datelor: fiecare pacient trebuie ţinut sub o continuă supraveghere clinicăîn timpul transportului. Parametrii fiziologiei trebuie să fie măsuraţi şi consemnaţi la intervale regulate. 8. Transferul pacienţilor din UIPA în secţie: - Efectuarea unui "check list" este recomandată pentru asigurarea liniştii şi siguranţei personalului referitor la faptul că pacientul este pregătit pentru a fi transferat din unitatea de trezire [7]. - Documentaţia care însoţeşte pacientul ar trebui să includă şi instrucţiuni referitoare la: - necesarul suplimentar de oxigen; - terapia fluidică; - regimul analgezic şi antiemetic; - monitorizare, dacă diferă faţă de cea din secţia care primeşte pacientul; - fizioterapie; - dotările pentru nursing. 9. Cerinţe şi recomandări minimale: 9.1. Zona, locaţia, capacitatea şi durata programului de muncă [1, 4, 5]: - În general, m 2/pat este un minim recomandat pentru a permite un acces nestânjenit la paturile pacienţilorîn vederea îngrijirii, tratamentului şi în situaţii de urgenţă. Spaţiile deschise oferă o vizualizare mai bună şi acces la toţi pacienţii, în timp ce rezervele oferă mai multă intimitate. De asemenea, echipamentele pot fi utilizate mult mai economicos în cazul spaţiilordeschise.

3 Ghiduri pentru calitatea şi siguranţa îngrtjiri!postanestezice 71 - Locaţia: cât mai aproape posibil de sălile de operaţii pentrua evitapierderile de timpinutile necesare transferului pacienţilor instabili in cazul în care intervenţia chirurgicală este necesară. Dacă un spital are mai multeblocurioperatorii, fiecare ar trebui să aibă o unitatede îngrijirepostanestezică echipată corespunzător şi cu personal calificat. - Capacitatea:în general şi în medie 1,5-2pacienţi pentru fiecare masă de operaţie, însă aceasta e în strânsă corelaţie şi invers proporţională cu durata intervenţiei chirurgicale (mai mică pentru procedurile lungi cu flux redus de pacienţi şi mai marepentruprocedurile de scurtă durată şi în chirurgia de o zi) - Durata şederii: este strâns dependentă de tipul dominant de chirurgie şi de capacitatea celorlalte secţii ale spitalului; de obicei,mai puţin de 6 12 ore, dar normal nu mai mult de 24 de ore (însă ultima regulă poate fi uneori încălcată în cazuri speciale). - Timpul de lucru: durata recomandată este de 24 de ore, dar nu este obligatorie. Ea depindede raportul dintre chirurgia de elecţie şi disponibilitatea secţiilor de terapie intensivă sau de îngrijiri post. operatorii. UIPApoate fi închisă la un momentdat, în specialîn timpulnopţii, dacă programul operator permite, iar responsabilităţile UIPApot fi preluate temporar de alte unităţi, precum secţia de terapie intensivă. În situaţiile problematice, responsabilitatea decizională aparţine anestezistului Echipamente şi facilităţi [5, 8, 9]: - Dispozitive de monitorizare la nivelul patului: - pulsoximetru -ECG - monitorde măsurare noninvazivă a tensiunii arteriale (TA) - Dispozitive de monitorizare disponibile imediat: - înregistrare ECG - capnograf - stimulator de nerv - mijloace de măsurare a temperaturii - Monitorizarea specifică adiţională (de exemplu, presiunea vasculară sau intracraniană, debitul cardiac sau unele variabilebiochimice): - poate fi cerută şi trebuie utilizată de la caz la caz pentru anumiţi pacienţi sau anumite proceduri - Monitorizarea mobilă: - dacă UIPAnu este aproape de blocul operator sau dacă starea generală a pacientului este instabilă, se impune în timpul transferului o "monitorizare mobilă" adecvată a parametrilor menţionaţi; - asigurarea transferului în condiţii de siguranţă cade in responsabilitateaanestezistului. - Staţia centrală de monitorizare: - controlează şi înregistrează toate alarmele şi atenţionările monitoarelor de lanivelul paturilor, asigurând în acelaşi timp şi documentaţia pe suport fizic şi de aceea este recomandată. - Facilităţi necesare: - defibrilator şi cărucior de resuscitare dotat corespunzător; - dispozitivespecificepentru abordarea căilor aerienedificile; - acces imediat la analiza gazelor sanguine şi la testele de laborator pentru situaţiile de urgenţă; - acces la examinări radiologice,ecograficeşi endoscopice mobile; - pături pentru încălzirea pacienţilor; - dispozitivde încălzire cu suflantede aer cald pentru fiecare pat; - sistem de aer condiţionat suficient pentru a asigura o rata de înlocuire a aerului de minimum 15/oră suficientă pentru evacuareagazelor anestezice şi a altor vapori dezinfectanţi Personalul: în funcţie de uzanţele specifice fiecărui spital şi de circumstanţele în caresunt internaţi pacienţii în UIPA [9, 10]. - Prezenţa a cel puţin două asistente, dacă se află fie şi un singur pacient în camera de trezire. - Ar trebui ca, suplimentar, să existe un anestezist în plus faţă de necesarul din sălile de operaţie, imediatdisponibilpentru UIPA. - Dacă detubareapacienţilor reprezintă un standard în respectiva UIPA şi este practicată frecvent pentrua îmbunătăţi rulajul chirurgical, prezenţa unei asistente pentru fiecare pacient este necesară până cândpoate fi efectuată o detubare bine tolerată sau până la dobândireastabilităţii cardiovasculare. - Manevra de detubare este strict responsabilitatea anestezistului! - Dacă pacienţii admişi în UIPAsunt treji sau uşor somnolenţi, rata asistentă-pacient poate creşte până la 1:4,în funcţie de tipul operaţiei. - Specializarea şinivelul de pregătire alepersonalului de îngrijire sunt de obiceidiferite, dar se recomandă asistente de specialitate, inclusiv asistente de anestezie şi terapie intensivă. - O calitate satisfăcătoare a îngrijirii din perioada de recuperare după anestezie şi operaţie depinde în cea mai mare măsură de investiţiaîn educaţia şi pregătirea personalului din UlPA. Menţinerea standardelornecesită o continuă actualizarea tehnicilor de resuscitare, aplicarea de noi tehnici şi progrese în managementul durerii Evaluarea şi monitorizarea postoperatorie (5,11] - Pacienţii trebuie observaţi continuu de către

4 72 Informaţii UEMS asistenţi UIPA adecvat instruiţi şi de către anestezist. - Funcţia respiratorie: - Saturaţia în oxigen: se recomandă ca monitorizarea permeabilităţii căilor aeriene, a frecvenţei respiratorii şi a saturaţiei in oxigen să se facă în timpul trezirii şi in perioada de recuperare. O atenţie specială trebuie acordată monitorizării oxigenării şi ventilaţiei. - Capnografia: este insistent recomandată dacă pacientul este ventilat mecanic sau dacă se anticipează o hipoventilaţie indusă medicamentos. - Funcţia cardio-vasculară: este recunoscut faptul că monitorizarea frecvenţei cardiace,a tensiunii arteriale şi a ECG-ului identifică apariţia complicaţiilor cardio-vascu1are, reduceevoluţiile nefavorabile şi ar trebui utilizată in cursul trezirii şi în perioada de recuperare. Serecomandă monitorizarea de rutină a pulsului şi a tensiunii arteriale atât in timpul trezirii cât şi în perioadade recuperare, iar monitoarele ECG ar trebui să fie disponibile. - Funcţia neuro-musculară: evaluarea funcţiei neuro-musculare includeîn primulrând examinarea fizică. În diferite ocazii poate include şi monitorizarea blocului neuro-muscular, cu utilizarea aparaturii specifice, aceasta fiind eficace în detectarea disfuncţiilor neuro-musculare, Se consideră că evaluarea funcţiei neuro-musculare ajută la identificarea potenţialelor complicaţii, reduce evoluţiile nefavorabile şi ar trebui utilizată în cursultrezirii şi în perioada de recuperare. Este recomandat ca evaluarea funcţiei neuromusculare să fie efectuată în timpul trezirii şi în perioada de recuperare pacienţilor care au primit agenţi blocanţi neuro-musculari nedepolarizanţi sau celor cu o patologie medicală asociată disfuncţieineuro-musculare, - Statusul mental: evaluarea statusului mental poate detecta complicaţii şi reduce o evoluţie nefavorabilă. Evaluarea statusuluimental trebuie efectuată periodicin cursultrezirii şi în perioadade recuperare. - Temperatura: monitorizareade rutină a temperaturiipacientului detectează apariţia complicaţiilor şi reduce o evoluţie nefavorabilă. Aceasta e recomandată a se efectua periodic in cursul trezirii şi în perioada de recuperare. - Durerea: evaluarea de rutină şi monitorizareaintensităţii durerii detectează apariţia complicaţiilor şi reduc o evoluţie nefavorabilă. Se recomandă evaluarea periodică a durerii în cursul trezirii şi in perioada de recuperare precum şi un tratament adecvat. - Greţurile şi vărsăturile: evaluarea de rutină a apariţiei greţurilor şi vărsăturilor detectează complicaţiile şi reduce urmările nefavorabile. Se recomandă evaluarea de rutină a greţurilorşi vărsăturilor în cursultrezirii şi înperioada de recuperare. - Starea de hidratare şi managementul terapiei hidrice:evaluarea perioperatorie de rutină şimonitorizarea nivelului de hidratare a pacientului, cât şi a terapiei lichidiene, detectează complicaţiile, reduc urmările nefavorabile şi îmbunătăţesc confortul şi satisfacţia pacientului. Se recomandată evaluarea postoperatoriede rutină a nivelului de hidratare a pacientului şi tratamentul corespunzător în timpul trezirii şi al recuperării. Unele proceduri care implică pierdereaunor cantităţi semnificativede sânge sau de lichide pot impune un tratament suplimentar cu lichide. - Diureza şi golirea vezicii urinare: evaluarea şi monitorizareadiurezei şi a evacuării veziciiurinare detectează apariţia complicaţiilor şi reduc urmările nefavorabile în timpultrezirii şi al perioadeide recuperare. Se recomandă ca evaluarea debitului urinar şi a evacuării urinei să se facă de la caz la caz la pacienţi selecţionaţi sau supuşi unor anumite proceduri, în cursul trezirii şi în perioada de. recuperare. - Drenajul şi sângerarea: evaluarea şi monitorizarea drenajelor şi a sângerării detectează complicaţiile şi reduc urmările nefavorabile. Se recomandă ca evaluarea drenajelor şi a sângerării să fie o componentă de rutină a perioadei de trezire şi de recuperare Metodele de tratament În timpul trezirii şi În perioada de recuperare [11]: - Profilaxia şi tratamentul greţurilor şi vărsăturilor: unul sau mai mulţi agenţi antiemeticipot fi utilizaţi pentru prevenirea şi tratarea greţurilor şi vărsăturilor. Este recomandată utilizarea lor atunci când există indicaţii. - Administrarea suplimentară de oxigen: este eficace in prevenirea şi tratamentul hipoxiei. De aceea, se recomandă administrarea la toţi pacienţii în timpultransportului sauîn UIPA pentrupacienţii cu risc de hipoxemie. - Normotermia pacientului prin încălzire activă este recomandată de literatura de specialitate ca fiindeficaceşi este susţinută utilizarea dispozitivelor de încălzire prin insuflare de aer cald. Se sugerează că utilizarea lor reduce perioada de recuperare şi

5 , Ghiduripentru calitatea şi siguranţa ingrijirii postanestezice 73 apariţia frisoanelor, creşte confortul şi satisfacţia pacienţilor. În consecinţă, obţinerea normotermiei trebuie să reprezinte un obiectivîn cursul trezirii şi al recuperării. Cândsuntdisponibile, dispozitivele deîncălzire cu insuflare de cald trebuie utilizate pentru tratamentul hipotermiei. - Agenţii farmacologici pentru scăderea frecvenţeifrisoanelor: se atrage atenţia că hipotermia, una din cauzele comune care duc la apariţia frisoanelor, ar trebui tratată prin reîncălzire activă. Avantajeleagenţilor farmacologici ca o metodă suplimentară pot fi luate în considerare pentru cazurile în care frisoanele sunt considerate a fi deosebit de dăunătoare evoluţiei pacientului. La aceşti pacienţi, administrarea de meperidină este recomandată ca terapie de primă intenţie întratamentul frisonului din cursul trezirii şi din perioada de recuperare.alte opioidepot fi luateîn calcul dacă meperidinae contraindicată sau nu e disponibilă. - Antagoniştii benzodiazepinelor: antagoniştii specificiar trebui să fie disponibili ori de câte ori se administrează benzodiazepine. Flumazenilul nuartrebui utilizat înmodcurent, dar poate fi administrat pentru antagonizarea depresiei respiratorii şi pentrusedareaanumitor pacienţi. După antagonizarea farmacologică, pacienţii trebuie ţinuţi sub observaţie suficient timp pentru a avea garanţia că depresiacardiorespiratorie nu reapare. - Antagonizarea opioidelor: antagoniştii specifici ar trebui să fie disponibili ori de câte ori opioidele sunt administrate. Antagoniştii opioidelor nu ar trebuiutilizaţi în mod curent, dar pot fi administraţi pentru a antagoniza depresia respiratorie la anumiţi pacienţi. După antagonizarea farmacologică, pacienţii trebuie ţinuţi sub observaţie suficient timp pentru a avea garanţia că depresiacardiorespiratorie nu reapare. Trebuie reamintit faptul că antagonizarea acută a efecteloropioidelorpoateducela apariţia durerii, hipertensiuniiarteriale, tahicardiei sauedemului pulmonar. - Reversia blocului neuro-muscular: până în prezentraportult4 : TI reprezintă singuraevaluare obiectivă dovedită pentruo bună funcţionare neuromusculară. Se recomandă ca evaluarea restabilirii funcţiei neuro-musculare(de ex., prin intermediul TOF - "train-of-four") să fie efectuată, de la caz la caz, în cursul trezirii şi în perioada de recuperare şi să se administreze antagonişti specifici pentru reversia blocului neuro-muscular rezidual,ori de câte ori există indicaţii în această direcţie. - Managementul durerii postoperatorii: anesteziştii suntde obicei implicaţi în asigurarea combaterii durerii postoperatorii. În acest caz ei trebuie să se asigure că: - În cazul utilizării dispozitivelor de analgezie controlată de pacienţi, personalul care vine în contactcu aceştia este instruitîn privinţa utilizării lor şi este în măsură să recunoască complicaţiile care ar putea surveni. - Se aplică aceleaşi principii celor cu responsabilităţi în supraveghereapacienţilor cu analgezie epidurală continuă sau o altă blocadă regională. - Fişele cu indicaţiile tratamentuluitrebuierevăzute şi reactualizate - pentru a atrage atenţia asupra administrării neuraxialea infuziilorde opioide - şi pentru a se eliminariscul unei administrări simultaneneintenţionate de opioidepe alte căi. 10. Consideraţii speciale [5] Pacienţii în stare critică - Pacienţiiîn stare critică, dacă se află temporarîn unitatea de trezire, au nevoie de îngrijiri speciale. - Principala responsabilitatepentru pacient îi revinepersonaluluidin terapia intensivă. - Toatestandardele de îngrijire medicală şi de nursing,precum şi monitorizareatrebuie să fie în concordanţă cu cele din secţiile de terapie intensivă. - Trebuie să existe un plan special de acţiune care să faciliteze transportul pacientului în terapia intensivă cât mai curândposibil Anestezia regională - Principiile de tratament pentru orice pacient care este supus anesteziei regionale, fie singură fie ca parte a unei tehnici de anestezie generală, sunt aceleaşi ca pentru oricare alt pacient. - Informaţiile şi instrucţiunile transmise personalului care se ocupă de recuperareapostanestezică trebuie să includă: -locul şi tipul bloculuiregional, - tipul medicaţiei şi cantitatea administrată, - durata de acţiune anticipată, - indicaţii cu privire la paşii de urmat în managementul durerii, cât şi cuprivirela restricţiile poziţionale alepacientului. - Informaţia pentru pacient include anticiparea recuperării senzitive, a funcţiei motorii sau a ambelor. - Consideraţiile de după anestezia spinală şi epidurală includ notarea nivelului de analgezie atins, statusului cardio-vascular, posibilitatea de a sta în ortostatism(când şi cât), îngrijirea vezicii urinare, detalii privitoare la eventuale infuzii continue, gradul

6 \ 74 Informaţii UEMS blocului motor cât şi momentul reversiei acestuia. - Multedintre aceste consideraţii se aplică şi în cazul blocului de plex Copiii - Copiii au nevoi speciale, cărora li se poate răspundecel mai bine în cadrul unui spaţiu special amenajat pentru recuperarea pediatrică şi care să fie primitor, cu un personal format din asistente cu experienţă în recuperarea pacienţilorpediatrici. - Echipamentultrebuie să includă o largă varietate de mărimi de măşti faciale, sisteme de ventilaţie, pipe faringiene, aripioare nazale, sonde traheale. - Aparatura de monitorizare esenţială include o gamă largă de manşete pediatrice pentru monitorizarea neinvazivăa tensiunii arteriale şi senzori de pulsoximetru de dimensiuni mici. - Copiii necesită supraveghere individuală, pe durata întregii perioade de şedere în UIPA. - Postoperator, cele mai frecvente complicaţii sunt vărsăturile, bradicardia şi spasmele laringiene. Ultima dintre acestea poate avea efecte devastatoare deoarece copiii mici devin hipoxemici mult mai repede decât adulţii. - Copiilor nu trebuie să li se refuze administrarea adecvată a analgeziei de teama posibilelor efecte adverse. Evaluarea durerii poate fi dificilă, însă există tehnici adecvate pentru aceasta. - În general, injecţiile intramusculare trebuie evitate. 11. Documentaţia: fiecare pacient trebuie să fie ţinut sub o continuă observaţie clinică [5, 9]. - Datele observaţiilorclinice trebuie consemnate cu regularitate; - Parametriifiziologiei trebuie măsuraţi şiînregistraţi la intervale regulate; - Medicamenteleprescrise sau fişele cu medicaţia trebuie înregistrate "on line" şi adnotate; - Testele de laborator, radiografiile sau alte proceduri diagnostice ca şi rezultatele consulturilor efectuate trebuie înregistrate. 12. Transferul din UIPA in secţie - Este necesară întocmirea unei liste de evaluare a pacientului, în care să se menţioneze dacă pacientul este apt pentrua fi transferatîn siguranţă din UIPA [5,9, 12, 13]. Este recomandabil ca lista respectivă să includă: - Parametrii vitali relevanţi: - frecvenţa pulsului, - tensiunea arterială, - saturaţia arterială în oxigen, - rata TOF-ului, - Et CO 2 (obligatoriu dacă pacientul este ventilat mecanic). - Instrucţiuni pentru perioada imediat post-uipa, precum: - administrarea suplimentarăde oxigen, - terapie lichidiană, - regimul analgezic şi antiemetic, - monitorizarea - dacă aceasta este diferită de monitorizareastandarddin secţia respectivă, - fizioterapie, - alte date relevante. - Trebuie efectuatun transferformal şi documentat către o asistentă calificată. 13. Criterii de externare Fiecare unitate de îngrijire a pacienţilor ar trebui să dezvolte criterii adecvate pentru recuperare şi externare bazate pe principii bine definite şi ar trebui sa fie gândită astfel încât, după externare, riscul de depresie cardiorespiratorie sau a sistemului nervos central să fie minim [5, 7, 11, 13]. - Stabilirea unei perioade minim obligatorie de şedere în UIPA este o dilemă frecventă. Literatura de specialitate este insuficientă pentru a evalua beneficiile stabilirii unei perioade minim obligatorii de staţionare a pacienţilor în UIPA. Se recomandă ca să nu fie stabilită o perioadă minimă de şedere obligatorie, ci durata staţionării să fie strict determinată de evoluţia individuală a fiecărui pacient [11] Pacienţii care sunt pe punctul de a fi transferaţi în secţia cu paturi trebuie să îndeplinească câteva criterii de extemare bine defmite [11]: - deplin conştient, cu căi aeriene libere şi să prezintereflexede protecţie vizibile; - respiraţia şi oxigenarea să fie restabilite la nivelul bazal preoperator; - stabilitatea funcţiei cardio-vasculare să fie la un nivel acceptabil, fără anormalităţi sau sângerări necontrolate; - durerea şi greaţatrebuie să fie controlate corespunzător şi să fie prescrisă medicaţia analgezică şi antiemetică; - utilizarea unor sisteme de scoruri bine definite şi-a dovedit valoarea pentru creşterea siguranţei pacientului şi a calităţii controlului în această privinţă [5, 7, 10, 12, 13]; - dacă criteriile de transfer nu sunt îndeplinite, pacientul ar trebui să rămână în UIPA, iar anestezistul să fie informat şi, oricum, săfie disponibil ori de câte ori există în UIPA un pacient care nu îndeplineşte criteriile de transfer. Dacă există vreo îndoială referitoarela faptul că un pacientîndeplineşte sau nu criteriile, sau dacă au existat probleme în timpul perioadei de recuperare, anestezistul responsabil de UIPA trebuie să evalueze

7 J Ghiduri pentru calitatea şi siguranţa îngrtjtritpostanestezice 75 pacientul. Pacienţii care nu îndeplinesc criteriile pot fi totuşi transferaţi în secţia de îngrijiri postoperatorii sau în secţia de terapie intensivă, dar nu în secţiile cu paturi [5] Pacienţii care potfi externaţi direct acasă - Pacienţii care sunt externaţi din UIPA direct acasă necesită măsuri specialelegate de siguranţa pe stradă şi un nivel satisfăcător de îngrijire postterapeutică[12, 14-16]. - Utilizarea de rutină a diferitelor sisteme de scoruri (Aldrete, PADSS - sistemul de scor pentru externareapostanestezie - etc.) s-au dovedit utile şi de aceea sunt recomandate. - Durerea şi greţurile trebuie tratate corespunzător şi trebuie prescris un regim analgezic sau antiemetic [10]. - În legătură cu aprovizionarea ulterioară cu analgezice şi antiemetice, precum şi cu rezolvarea altor evenimente neaşteptate, recomandăriletrebuie făcute cu o deosebită atenţie. - Fiecare indicaţietrebuie consemnată în fişa medicală sub semnătură. - Dacă criteriile de externare nu sunt îndeplinite, pacientul trebuie să rămână în UIPA, iar anestezistul să fie informat. - Dacă există vreo îndoială referitoare la faptul că un pacient îndeplineşte sau nu criteriile, sau dacă au existat probleme în timpul perioadei de recuperare, atunci pacientul trebuie să rămână în UIPA, iar anestezistul trebuie să fie informat şi să evalueze pacientul. 14. Controlul calităţii În toate spaţiile de recuperare trebuie amplasate auditul şi sisteme pentru incidentele critice [5, 7]. Un sistemeficientde apelarede urgenţă trebuie să existe în toate UIPA Monitorizarea calităţiiîngrijirii imediat postoperatorii şi auditul în conformitate cu standardele locale şi naţionale includ de exemplu: - personalul UIPA, - monitorizarea în UIPA, - oxigenoterapia, - înregistrarea datelor, - protocoalele de externare, - vizita postoperatorie efectuatăde anestezist, - incidentelecritice (ar trebui să existe o modalitate locală pentru documentare şi modul de rezolvare a situaţiilor critice), - probleme legate de calea aeriană, - hipertensiunea şi hipotensiunea, - greaţa şi vărsăturile postoperatorii, - internarea neplanificatăîn unitatea de îngrijiri postoperatorii şi terapia intensivă, - managementul durerii acute (începe în UIPA, iar intensitatea durerii la sosire şi la transferul către saloane ar trebui înregistrată şi auditată), - educaţia şi specializarea personalului din UIPA Efectuarea auditului pentru a fi în conformitate cu protocoalele locale: - calitatea recuperării [14, 17, 18], - nerespectarea protocoalelor de externare, - documentaţia incidentelor critice. Bibliografie 1. Ilias W, Postoperative care: logistics, liability and practical guidance. In: APICE, A. Gullo (ed.), Fogliazza Editore, Milano, 1994: Prien TH, Van Aken H. The perioperative phase as a part of anaesthesia. New tasks for the recovery room [in German], Der Anaesthesist 1997; 46: S109-S Leykin Y, Costa N, Gullo A. Recovery room. Organization and clinical aspects. Minerva Anestesiol 2001; 67: Ilias W. Post anaesthesia care unit. Guidelines of the European Section and Board of Anaesthesia. UEMS, Immediate postanaesthetic recovery. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, London, postanaes2002.pdf 6. Anwari JS. Quality of handover to the postanaesthesia care unit nurse. Anaesthesia 2002; 57: Trevisan P, Gobber G. Quality ofpostanesthetic care in a hospital without a postanesthetic care unit: a clinical audit. Minerva Anesthesiol 2004; 70: Monitoring standards in the perioperative period. Guidelines of the European Section and Board of Anaesthesiology, UEMS, Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, London, Risk management. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, London, 1998 Il. Practice guidelines for postanaesthetic care. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanaesthetic Care. Anesthesiology 2002; 96: Aldrete JA, Kroulik DA. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970; 49: Aldrete JA. The post anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995; 7: Chung F, Chan VWS, Ong D. A post anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995; 7: Chung F. Are discharge criteria changing? J C1in Anesth 1993; 5: White PF. Criteria for fast-tracking outpatients after arnbulatory surgery. J Clin Anesth 1999; 11: Mellin-Olsen J, O'Sullivan E, Balogh D, et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur J Anaesth 2007; 24: Myles PS, Hunt JO, Nightingale CE et al. Development and psychometric testing of a quality of recovery score after general anesthesia and surgery in adults. Anesth Analg 1999; 88: 83-90

8 76 Informaţii UEMS Quality and safety guidelines of postanaesthesia care Working Party00 PostAoaesthesia Care(approved bytheeuropean Board andsection of Anaesthesiology, UnionEuropeenne desmădecins Speclalistes) Abstract Postanaesthesia care units are standard parts of hospital care in most European Union countries. Their main purpose is to identify and immediately treat early complications of surgery or anaesthesia, before they develop into deleterious problems. This review, prepared by the Working Party on Post AnaesthesiaCare ofthe European Board ofanaesthesiology, European Union ofmedical Specialists (Union Europeenne des Medecins Specialistes) and approved by the European Board and Section of Anaesthesiology, gives recommendations on relevantaspects oforganization, responsibilities, methods, safety and quality control of postanaesthesia care. Keywords: audit, postanaesthesia care unit, recovery, safety and quality, standards ofcare