Protocolo de tratamento da infección gonocócica non complicada en atención primaria

Transcription

1 Protocolo de tratamento da infección gonocócica non complicada en atención primaria

2

3 A enfermidade A gonorrea é unha infección de transmisión sexual (ITS) provocada pola bacteria Neisseria gonorrhoeae (NG), tamén coñecida como gonococo. Soe manifestarse coma cervicite, uretrite, proctite, farinxite e/ou conxuntivite. Aínda que, polo xeral, a infección mantense localizada nos sitios iniciais da infección, pode ascender ao tracto xenital superior, especialmente se non se trata, e ocasionar complicacións como: enfermidade pélvica inflamatoria (EPI), endometrite, salpinxite, absceso tuboovárico, bartolinite, peritonite ou perihepatite na muller e periuretrite e epididimo-orquite no home. As conxuntivites ocorren no/a neno/a acabado/a de nacer dunha nai infectada. A bacteriemia por gonococo é rara (<1% dos casos). A OMS estima (ano 2008) uns 106 millóns de casos en adultos a nivel mundial. En Europa é a segunda ITS máis frecuente por detrás das infeccións por Chlamydia trachomatis. A infección gonocócica non complicada é máis frecuente en persoas adultas novas (15-25 anos) e en homes que teñen sexo con homes (HSH) de calquera idade. En Galicia, no ano 2012, declaráronse 103 casos, que, fronte aos 77 do 2011, supón un incremento do 33 %. Manifestacións clínicas Nos homes a presentación predominante é a uretrite aguda, que se manifesta por secreción uretral (> 80% dos casos) e disuria (>50%), sendo asintomática en moi poucas ocasións (<10%). A sintomatoloxía comeza entre 2 e 8 días trala exposición. Na muller a sintomatoloxía relaciónase coa infección do tracto xenital e uretral, e inclúe secreción vaxinal aumentada ou alterada ( 50 %), dor abdominal baixa ( 25 %), disuria (10-15 %) e, raramente, sangrado intermenstrual ou menorraxia. A infección endocervical é habitualmente asintomática ( 50 % dos casos). A infección a nivel rectal e farínxeo é tamén, xeralmente, asintomática. Na exploración física o achado máis común no home é a secreción uretral mucopurulenta e o eritema do meato uretral. Na muller a exploración física pode ser normal, ou observarse secreción mucopurulenta dende o colo uterino, con hiperemia e hemorraxia de contacto no endocérvix. Diagnóstico O diagnóstico dunha infección gonocócica non complicada establécese pola identificación da NG no exsudado xenital, rectal, farínxeo ou ocular. Indicacións para a realización dunha proba diagnóstica de infección gonocócica: 3

4 Síntomas ou signos de secreción uretral nos homes Exsudado vaxinal con factor de risco de ITS (idade < 30 anos, nova parella sexual) Cervicite mucopurulenta Persoa con diagnóstico de calquera outra ITS Parella sexual das persoas cunha ITS ou EPI Orquiepididimite aguda nun home <40 anos EPI aguda Cando se faga un cribado para ITS en adultos novos (<25 anos) Ao examinar persoas con novas ou múltiples parellas sexuais recentes Conxuntivite purulenta nun/nunha neno/a acabado/a de nacer ou nunha persoa adulta Nai dun/dunha neno/a acabado/a de nacer con oftalmía neonatal. Probas diagnósticas: ningunha delas ofrece un 100% de sensibilidade e especificidade. A NG pode detectarse mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) ou cultivo. A bacteria tamén pode visualizarse ao microscopio en frotis tinguido de tracto xenital para diagnóstico rápido en pacientes sintomáticos. A microscopía (x1000) con coloración Gram ou azul de metileno, para a identificación de diplococos dentro de leucocitos polimorfonucleares, ofrece unha boa sensibilidade ( 95%) e especificidade como proba de diagnóstico rápido en homes sintomáticos con secreción uretral. Nestes casos os gonococos aparecen como cocos gramnegativos ovais, con forma de ril e en parellas intra e extracelulares. A microscopía ten unha baixa sensibilidade ( 55%) en homes asintomáticos e na identificación de infección endocervical ( 55%) ou rectal ( 40%) polo que non pode recomendarse coma proba de exclusión nestas situacións. A microscopía non se recomenda para a identificación de infección farínxea debido á baixa especificidade e sensibilidade. O cultivo é unha técnica diagnóstica específica e de baixo custo. Ademais permite obter microorganismos viables para investigacións epidemiolóxicas e sensibilidade a antibióticos. As desvantaxes son a necesidade de recollida de mostras invasivas e os requirimentos de transporte en condicións axeitadas. Recoméndase a utilización dun medio de cultivo selectivo que conteña antimicrobianos. Os medios non selectivos son de utilidade engadidos aos medios selectivos para as mostras uroxenitais e conxuntivais. O cultivo é de utilidade en mostras endocervicais, uretrais, rectais, farínxeas e conxuntivais pero non para a urina. O cultivo é esencial cando persiste a infección despois do tratamento e se sospeita resistencia ao mesmo. 4

5 As Técnicas de Amplificación de Ácidos Nucleicos (TAAN) mostran alta sensibilidade (>95%) tanto en pacientes sintomáticos coma asintomáticos. É a proba de elección para os pacientes asintomáticos con infección uretral ou endocervical. É tamén a proba de elección para a infección rectal e farínxea en HSH. Aqueles casos onde se confirme o diagnostico, e tamén no caso dos contactos que van ser tratados, deberanse rexistrar en IANUS cos seguintes códigos CIAP2: Y71 nos homes X71 nas mulleres Tratamento Indicacións do tratamento Identificación ao microscopio con tinción Gram ou azul de metileno de diplococos intracelulares en mostras da zona xenital. Cultivo positivo ou confirmación por TAAN para NG (ou TAAN non confirmada en mostras uroxenitais de localizacións onde o valor predictivo positivo é >90%). Por razóns epidemiolóxicas: o Infección confirmada nun contacto sexual recente. o Nai de neno/a acabado/a de nacer con infección confirmada. o Considerar o tratamento tras agresión sexual. En caso de exsudado uretral purulento en homes ou cervicite mucopurulenta na muller cando non estean dispoñibles probas de diagnóstico rápido. O tratamento debe administrarse despois da recollida da mostra para o laboratorio. Neste caso sempre se debe facer un tratamento combinado para NG e Chlamydia trachomatis. Tratamento da infección gonocócica non complicada da uretra, cérvix e recto en adultos e adolescentes cando a sensibilidade antimicrobiana da infección é descoñecida: Ceftriaxona, 500 mg, inxección intramuscular (IM) nunha única dose, xunto con 2 g de azitromicina por vía oral tamén en toma única. A azitromicina pódese administrar soa ou con alimentos, se ben os seus efectos gastrointestinais son menores se se administra despois dunha comida. 5

6 O Servizo de Farmacia Hospitalaria correspondente de cada Estrutura Organizativa de Xestión Integrada (EOXI) subministrará, a cada un dos centros de saúde da súa área, un kit de tratamento (ceftriaxona 500 mg, IM e azitromicina ás doses recomendadas). A administración do tratamento realizarase nos centros de saúde. Cando se utilice este kit solicitarase outro polos mecanismos que se determinen en cada EOXI. Pautas alternativas: Se a ceftriaxona non está dispoñible ou non se pode administrar por vía IM ou esta vía de tratamento é rexeitada polo/a paciente: o cefixima, 400 mg, vía oral en dose única, xunto con 2 g de azitromicina, vía oral, tamén en dose única. Se a azitromicina non está dispoñible ou o/a paciente non pode tomar medicación oral: o ceftriaxona, 500 mg, IM, en dose única. En casos de: resistencia (probada ou sospeitada) ás cefalosporinas de amplo espectro, antecedentes de anafilaxia por penicilina ou alerxia ás cefalosporinas: o azitromicina, 2 g, vía oral, en dose única, previa determinación da sensibilidade. A coinfección por NG e Chlamydia trachomatis é frecuente en pacientes novos (< 30 anos) heterosexuais ou HSH. Se o tratamento da infección gonocócica non inclúe azitromicina (por alerxia, intolerancia etc.) deben administrarse 100 mg de doxiciclina dúas veces ao día durante 7 días para o tratamento da Chlamydia, salvo que esta coinfección fora descartada por TAAN. Tratamento da infección farínxea Ceftriaxona, 500 mg, IM, nunha única dose xunto con 2 g de azitromicina por vía oral tamén en toma única. Pautas alternativas: Se a azitromicina non está dispoñible ou o/a paciente non pode tomar medicación oral: o ceftriaxona, 500 mg, IM, en dose única. 6

7 En caso de antecedentes de anafilaxia por penicilina ou alerxia ás cefalosporinas, sempre e cando se descarte resistencia a flouroquinolonas e azitromicina, o tratamento alternativo é: o ciprofloxacino, 500 mg, IM, dose única, ou ofloxacino, 400 mg, oral, dose única, ou azitromicina, 2 g, oral, dose única. Tratamento da infección gonocócica farínxea, anorrectal ou xenital en caso de resistencia identificada ás cefalosporinas de amplo espectro Ceftriaxona, 1 g, IM, nunha única dose xunto con 2 g de azitromicina por vía oral tamén en toma única. Pauta en estudo: Gentamicina, 240 mg, IM, nunha única dose xunto con 2 g de azitromicina por vía oral, tamén en toma única. Esta pauta está actualmente en estudo pero, segundo a European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults, pode ser de utilidade en casos nos que persiste a infección despois do tratamento con ceftriaxona. Tratamento da infección gonocócica durante o embarazo e a lactación Ceftriaxona, 500 mg, IM, nunha única dose. Pauta alternativa (pendente de confirmación da seguridade)*: azitromicina, 2 g, vía oral, unha dose (previa determinación da sensibilidade). *Aínda que non se confirmou a seguridade da azitromicina no embarazo, segundo a European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults, a experiencia clínica indica que pode usarse con seguridade. Debe utilizarse baixo supervisión médica e sempre que o beneficio esperado para a nai sexa superior ao posible risco para o feto. A azitromicina pasa ao leite polo que non se recomenda durante a lactación. As fluoroquinolonas e as tetraciclinas non se recomendan en mulleres embarazadas ou en lactación. Información ao/a paciente Os/as pacientes e as súas parellas deben evitar os contactos sexuais durante 7 días tralo tratamento, sempre que estea resolto o cadro clínico. Débese informar ao/a paciente e o seu contacto sexual acerca da infección, o seu mecanismo de transmisión, a prevención e as complicacións. 7

8 Seguimento dos contactos e manexo da(s) parella(s) sexual(ais) Débese contactar coa/s parella/s sexual/ais do caso e ofrecerlle a proba diagnóstica xunto con tratamento e asesoramento sobre a infección por Chlamydia e gonococo. Todas as parellas sexuais dos casos nos 60 días previos ao inicio dos síntomas deben ser estudados e tratados. Se o último contacto sexual foi anterior a 60 días débese tratar a última parella sexual. 8

9 TÁBOA RESUMO TRATAMENTO Situación Tratamento Pautas alternativas Observacións Infección gonocócica non complicada da uretra, cérvix e recto en adultos e adolescentes (sensibilidade antimicrobiana descoñecida) Ceftriaxona, 500 mg, IM, 1 dose + Azitromicina, 2 g, vía oral, 1 dose -Se a ceftriaxona non está dispoñible ou non se pode administrar por vía IM ou esta vía de tratamento é rexeitada polo/a paciente: cefixima, 400 mg, vía oral, 1 dose + azitromicina, 2 g, vía oral, 1 dose. -Se a azitromicina non está dispoñible ou o/a paciente non pode tomar medicación oral: ceftriaxona, 500 mg, IM, 1 dose. Rexistro en IANUS: códigos CIAP2: Y71 (homes) X71 (mulleres) Coinfección NG - Chlamydia trachomatis Se o tratamento da infección gonocócica non inclúe azitromicina (por alerxia, intolerancia etc): doxiciclina, 100 mg, 2 veces/día, 7 días -En casos de: resistencia (probada ou sospeitada) ás cefalosporinas de amplo espectro, antecedentes de anafilaxia por penicilina ou alerxia ás cefalosporinas: azitromicina, 2 g, vía oral, en dose única, previa determinación da sensibilidade Rexistro en IANUS: códigos CIAP2: Y71 (homes) X71 (mulleres) X92 Infección farínxea Ceftriaxona, 500 mg, IM, 1 dose -Se a azitromicina non está dispoñible ou o/a paciente non pode tomar medicación oral: Rexistro en IANUS: + Azitromicina, 2 g, vía oral, 1 dose ceftriaxona, 500 mg, IM, 1 dose. -En caso de antecedentes de anafilaxia por penicilina ou alerxia ás cefalosporinas, sempre e cando se descarte resistencia a flouroquinolonas e azitromicina: códigos CIAP2: Y71 (homes) X71 (mulleres) ciprofloxacino, 500 mg, IM, dose única, ou ofloxacino, 400 mg, oral, 1 dose, ou azitromicina, 2 g, oral, 1 dose. 9

10 Situación Tratamento Pautas alternativas Observacións Infección gonocócica farínxea, anorrectal ou xenital en caso de resistencia identificada ás cefalosporinas de amplo espectro Ceftriaxona, 1 g, IM, 1 dose + Azitromicina, 2 g, vía oral, 1 dose Pauta en estudo*: Gentamicina, 240 mg, IM, 1 dose + Azitromicina, 2 g vía oral, 1 dose. *segundo a European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults, esta pauta pode ser de utilidade en casos nos que persiste a infección despois do tratamento con ceftriaxona. Rexistro en IANUS: códigos CIAP2: Y71 (homes) X71 (mulleres) Infección gonocócica durante o embarazo e a lactación Ceftriaxona, 500 mg, IM, 1 dose. Azitromicina*, **, 2 g, vía oral, unha dose (previa determinación da sensibilidade) *Embarazo: Non se confirmou a seguridade, aínda que, segundo a European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults, a experiencia clínica indica que pode usarse con seguridade, baixo supervisión médica e sempre que o beneficio esperado para a nai sexa superior ao posible risco para o feto. Rexistro en IANUS: código CIAP2: X71 (mulleres) **Lactación: Non se recomenda. As fluoroquinolonas e as tetraciclinas non se recomendan en mulleres embarazadas ou en lactación 10

11 BIBLIOGRAFIA Bignell C, Unemo M European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults [Internet]. UK: International Union against Sexually Transmitted Infections. [citado 11 Mar 2014]. Dispoñible en: British Association of Sexual Health and HIV. United Kingdom National Guideline for Gonorrhoea Testing [Internet]. UK: British Association of Sexual Health and HIV. [citado 11 Mar 2014]. Dispoñible en: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 18a edición, México DF: McGraw-Hill Interamericana; Aznar Martín J, Blanco Galán MA, Lepe Jiménez JA, Otero Guerra L, Vázquez Valdés F. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones genitales. [Internet]. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. [citado 11 Mar 2014]. Dispoñible en -procedimientomicrobiologia24.pdf. 11