DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL DISFONIILOR (depistate la profesii cu solicitare vocala intensa) INDUSE DE BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR. T. POPA IASI CATEDRA DE OTORINOLARINGOLOGIE DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL DISFONIILOR (depistate la profesii cu solicitare vocala intensa) INDUSE DE BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN REZUMAT TEZA DE DOCTORAT CONDUCATOR STIINTIFIC, PROF. UNIV. DR. VASILE COSTINESCU DOCTORAND, DR. ANA MONICA VOINEAG IASI

2 Cuprins I. Introducere 3 II. Stadiul actual al cunoaşterii 3 1. Anatomia clinică a laringelui 3 2. Anatomia şi fiziologia esofagului 4 3. Simptomatologia asociată cu BRGE 5 4. Metode de diagnostic BRGE 6 5. Tratament BRGE 7 6. Laringita de reflux 8 III. Rezultate Obiectivele şi scopul studiului Material şi metode Criterii de selecţie a lotului de studio Metode de analiză statistică Analiza statistică a pacienţilor luaţi ȋn studiu din punct de vedere al parametrilor standard 15 1

3 IV. Discuţii Vocea profesională Laringofibroscopia - metoda de diagnostic RFS, RSI - valoarea scorurilor Belafsky ȋn algoritmul de diagnostic ph-metria - indicaţii şi limite Endoscopia digestivă superioară - indicaţii şi limite Inhibitorii de pompă de protoni - valoare diagnostică şi terapeutică Controverse 26 V. Perspective deschise de teză 27 VI. Concluzii 29 VII. Bibliografie 31 2

4 I. Introducere Impactul afectării vocale ȋn profesiile ȋn care vocea reprezintă un instrument ocupaţional este dublu: ȋn primul rȃnd, apare un efect negativ asupra calităţii vieţii acestor pacienţi, (problemele legate de voce afectează performanţele profesionale) şi, ȋn al doilea rȃnd, societatea este nevoită să facă cheltuieli ȋn plus ȋn sectorul de sănătate. Se estimează că ȋn societatea modernă aproximativ 1/3 din populaţia activă lucrează ȋn profesii ȋn care vocea este esenţială pentru activitatea zilnică (1). Astfel, a apărut necesitatea dezvoltării unor programe specifice pentru a preveni disfonia la grupul de risc al profesioniştilor vocali(2) Principala etapă ȋn aplicarea cu succes a acestor programe este reprezentată de depistarea factorilor de risc, determinanţi şi favorizanţi, ȋn afectarea vocală. BRGE reprezintă, alături de fumat şi consumul excesiv de alcool, un factor predominant ȋn etiologia disfoniei la profesioniştii vocali (3) II. Stadiul actual al cunoaşterii 1. Anatomia clinică a laringelui Bazele anatomice şi fiziologice ale simptomatologiei laringitei de reflux par a fi evidente la prima vedere - iritaţie locală, spasmul muscular, bronhospasmul datorat aspiraţiei acidului, halitoză, dureri ȋn gat sunt uşor de ȋnţeles, chiar dacă unele au o fiziologie complex(4). Ȋn completare, reflexele vagale iniţiate de iritaţia acidă de la nivelul esofagului distal pot cauza modificări care să afecteze vocea, fără a exista un contact al acidului cu mucoasa laringiană. Ȋn ceea ce priveşte mecanismul, efectele laringitei de reflux asupra vocii sunt mai importante decȃt pot fi anticipate pe baza constatărilor fizice. Pentru a ȋnţelege impactul bolii de reflux asupra fonaţiei, este folositor să verificăm conceptele actuale ȋn ceea ce priveşte anatomia şi fiziologia vocii.(5) Chiar dacă laringele este esenţial ȋn producerea vocii, anatomia vocii nu este limitată la laringe. Mecanismele vocale includ musculatura abdominală şi a spatelui, cutia toracică, plamȃnii, faringele, cavitatea bucală şi nasul. Fiecare din aceste componente ȋndeplineşte o funcţie importantă ȋn producerea vocii; de altfel este posibil să avem voce şi ȋn absenţa laringelui (la pacienţii laringectomizaţi). 3

5 2. Anatomia şi fiziologia esofagului Esofagul este o structură tubulară musculară situată ȋntre faringe şi joncţiunea esogastrică, deasupra diafragmului. Funcţional, esofagul se ȋntinde de la marginea inferioară a sfincterului esofagian superior (SES) pȃna la marginea inferioară a sfincterului esofagian inferior (SEI). Astfel, deşi SES nu este o porţiune a esofagului, SEI este parte integrală a acestuia. Sfincterul esofagian superior (SES) reprezintă o zonă de hiperpresiune situată ȋntre faringe şi esofagul cervical, avȃnd o structură cartilaginoasă, formată din suprafaţa posterioară a cartilajelor tiroid şi cricoid, osul hioid şi trei muşchi: m. cricofaringian, m. faringian inferior constrictor şi m. esofagului cervical-porţiunea craniană. Fiecare ȋndeplineşte un rol ȋn funcţionarea SES. Sunt mai mulţi factori care contribuie la deschiderea SES: -scăderea presiunii intraluminale la nivelul sfincterului (datorită inhibiţiei tonusului SES, care durează aproximativ ms); -acţiunea muşchilor geniohioid, milohioid, tirohioid ȋn ȋmpingerea laringelui anterior exercită o tracţiune anterioară indirectă asupra SES, chiar dacă tonusul nu este ȋncă inhibat; -presiunea determinată de trecerea bolului alimentar poate deschide lumenul SES. Sfincterul esofagian inferior este format dintr-o componentă intrinsecă (fibre musculare esofagiene, aflate sub control neurohormonal) şi o componentă extrinsecă (muşchiul diafragm, care funcţionează ca un sfincter adjuvant extern, crescȃnd presiunea la nivelul esofagului distal, ȋn strȃnsă legatură cu mişcările respiratorii). Mecanisme de apărare ale mucoasei esofagiene Mucoasa esofagiană este formată dintr-un epiteliu scuamos pluristratificat keratinizat, cu trei straturi funcţionale: cornos, spinos şi germinativ. 4

6 sunt: Mecanismele de apărare ȋmpotriva agresiunii determinată de contactul cu refluxul acid - clearance-ul acid luminal; - rezistenţa tisulară. 3. Simptomatologia asociată cu BRGE Esofagiană dureri toracice disfagie pirozis odinofagie (rar) regurgitaţii Extraesofagiană astm (wheezing) tuse cronică sensibilitate dentară laringită sau laringospasm greaţă otalgie Tabel nr. 1Simptomatologie asociata cu BRGE Simptomatologia tipică Simptomatologia clasică a BRGE este reprezentată de: - pirozis (definit ca senzaţie de arsură aparută la puţin timp după masă sau la aplecare şi care cedează la medicamente antiacide) - regurgitaţie (ȋntoarcerea spontană a conţinutului gastric ȋn esofag sau cavitatea bucală). Cȃnd ambele simptome sunt prezente, stabilesc diagnosticul pozitiv cu mai mult de 90% specificitate. 5

7 Simptomatologia atipică. O serie de simptome extraesofagiene au fost asociate cu BRGE(6,7,8): -durere retrosternală ȋn absenţa anginei pectorale sau altei afecţiuni cardiace, - astm; - bronşită; - tuse cronică; - pneumonie recurentă; - răguseală; - laringită cronică posterioară; - globus faringeus; - otalgie; - afte bucale; - sughiţ; - eroziuni ale smalţului dentar. 4. Metode de diagnostic BRGE Teste diagnostice pentru BRGE Este refluxul prezent? -tranzit baritat faringoesogastric -ph-metrie Există afectare la nivelul mucoasei? -tranzit baritat (contrast cu aer) -endoscopie -biopsie mucoasă 6

8 Simptomatologia se datorează refluxului? -proba terapeutică -ph-metrie Putem obţine informaţii preoperatorii? -manometrie esofagiană -ph-metrie Tabel nr 2 Metode de diagnostic BRGE 5. Tratament BRGE Modificările simple şi eficiente ale modului de viaţă sunt esenţiale ȋn controlul simptomatologiei BRGE. Pacienţii trebuie informaţi ȋn legatură cu necesitatea tratamentului de lunga durată, datorită recurenţei şi cronicizării BRGE şi FLR - Antagonişti de H2 receptori Înca de la introducerea ȋn anii 70, antagoniştii de H2 receptori au fost baza tratamentului BRGE. Singurul mecanism de acţiune al acestor medicamente este inhibarea secreţiei gastrice; nu au nici un efect asupra presiunii SEI sau asupra clearance-ului esofagian -Agenţii prokinetici Medicamentele care cresc presiunea SEI şi accelerează clearance-ul esofagian şi golirea continutului gastric sunt medicamente ideale pentru a corecta mecanismele patogenetice ale BRGE. Din păcate, rezultatele obţinute după tratamentul cu doi dintre cei mai utilizaţi agenti prokinetici (metoclopramid şi cisaprid) nu au fost cele preconizate. -Inhibitori de pompă de protoni Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) reprezintă cel mai eficient tratament nonchirurgical pentru BRGE(9-12). IPP (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol) inhibă enzima H+/K+ ATP-aza care catalizează stadiul final al secreţiei acide ȋn celulele parietale 7

9 gastrice. Inhibiţia acidă este rapidă la administrarea acestor agenţi, rezultȃnd o ameliorare a simptomatologiei ȋn scurt timp, şi vindecarea afecţiunii erozive după un anumit timp 6. Laringita de reflux - Simptomatologie, semne clinice, examenul obiectiv Desi majoritatea otorinolaringologilor au conştientizat recent importanţa refluxului gastroesofagian ȋn patologia afecţiunilor ORL, asocierea a fost evidenţiată de mai mult de două decade (13,14). Otorinolaringologii au devenit extrem de atenţi ȋn efectuarea examenului clinic ORL, căutȃnd semnele de reflux (eritem, edem al mucoasei aritenoide şi a spaţiului interaritenoidian) şi ȋn prescrierea tratamentului pentru laringita cronică. Cele mai recente studii indică faptul că FLR prezintă un spectru complex de semne patologice. Simptomatologie şi semne clinice determinate de reflux au fost identificate ȋn 4 pȃnă la 10% din toţi pacienţii văzuti de otorinolaringologişti (15,16,17), şi probabil că aceste estimări nu sunt cele reale, procentul fiind mult mai mare. Între pacienţii cu afectiuni laringiene, FLR este asociată cu aceste afecţiuni sau reprezintă un factor etiologic ȋn aproximativ 50% din cazuri(18,19,20). Simptomatologia şi semnele clinice obişnuite ale laringitei de reflux sunt : - răguseala matinală, - timpul de ȋncălzire vocală mai mare de minute, - halitoza, - hemaj, - xerostomie, - limba saburală, - globus faringeus, - disfagie, - regurgitaţii ale continuţului gastric, - tuse cronică, predominant nocturnă, - tuse recurentă, - ocazional pneumonie, - laringospasm, 8

10 - decompensări ale astmului bronşic, - infecţii acute de căi respiratorii superioare la copii. În plus faţă de creşterea timpului de ȋncălzire vocală, cȃntăreţii profesionişti şi actorii pot acuza şi apariţia interferenţelor ȋn practica vocală manifestȃndu-se prin hemaj frecvent, expectoraţie abundentă, mai ales ȋn primele minute de exerciţii vocale. Dispepsia şi pirozisul sunt de obicei absente, datorită faptului că pacienţii cu FLR nu prezintă modificări de esofagită (17,1921,22,). Prezumtiv, incidenţa esofagitei este relativ scazută deoarece mucoasa esofagiană din porţiunea distală a esofagului are mecanisme proprii de protecţie antiacidă. Aceste mecanisme includ: - peristaltismul (care, prin mişcările produse, ȋndepărtează rapid acidul de pe suprafaţa mucoasei esofagiene), - structura mucoasei (permite tolerarea unui contact intermitent cu acidul gastric), - capacitatea salivei (care ajunge, ȋnghiţită, ȋn esofag) de a neutraliza acidul, producţia de bicarbonat din esofag. Laringele şi faringele ȋnsă nu au aceste mecanisme protective, astfel că expunerea la acid şi pepsină poate cauza modificări substanţiale la acest nivel, ȋn timp ce esofagul nu este deloc afectat. Datele preliminare raportate de Axford sugerează că mucoasa laringiană are un mecanism celular de apărare diferit de cel al mucoasei esofagiene şi că exista diferenţe specifice ȋn expresia genei MUC şi a anhidrazei carbonice la nivelul laringelui şi faringelui(23,24,25) - Patofiziologie Modificările laringiene pot fi cauzate de afectarea directă a mucoasei sau prin mecanisme secundare. Astfel, afectarea directă se datorează contactului acidului şi pepsinei cu mucoasa laringiană, rezultȃnd lezarea mucoasei. Alternativ, iritarea esofagului distal de către acidul gastric poate cauza un reflex mediat de nervul vag, ceea ce conduce la tuse cronică şi hemaj, cu afectare secundară a mucoasei laringiene. Refluxul biliar poate, de asemenea, cauza afectare laringiană(. În plus, descoperiri recente ridică multe ȋntrebări legate de patofiziologia laringitei de reflux. Ekley susţine că 9

11 scăderea factorului de creştere epidermal salivar poate fi asociat cu laringita de reflux (26,27,28). - Managementul terapeutic Abordarea pacientului cu simptomatologie RGE extraesofagiană La pacienţii cu simptomatologie otolaringologică legată de BRGE, este foarte importantă efectuarea atentă a anamnezei, examenului fizic general şi laringoscopia. Dacă disfagia este prezentă, se va efectua o evaluare endoscopică a deglutiţiei (functional endoscopic evaluation of swallowing - FEES) şi tranzit baritat faringoesogastric, pentru a exclude stricturile esofagiene sau modificările de motilitate. Dilema ȋn acest punct constă ȋn efectuarea iniţială a testelor de diagnostic, ȋn principal ph-metria, sau ȋn instituirea unei probe terapeutice empirice. Deşi ph-metria pare ideală, există totuşi şi limitări: nu este ȋntotdeauna disponibilă, sensibilitatea şi specificitatea nu este de 100%, pacienţii nu prezintă episoade de reflux cu aceeasi frecvenţă ȋn fiecare zi, există variaţii ȋn expunerea la acid a esofagului proximal şi a celui distal, cu riscul de a obţine un studiu ph fals negativ. Dacă anamneza şi investigaţiile iniţiale (laringoscopia) ridică suspiciunea de BRGE sau FLR, dacă există pirozis sau regurgitaţii (pentru BRGE) sau disfonie, hemaj (pentru FLR), atunci tratamentul antireflux este o alegere adecvată. Dacă pacienţii nu răspund la acest tratament (40 mg/zi omeprazole, 8-12 săptămȃni), se va efectua ph-metrie şi se va continua tratamentul antireflux. Absenţa oricărui episod de expunere la acid a mucoasei esofagiene şi prezenţa unei supresii acide gastrice adecvate (ph>4,5) sugerează că tratamentul medicamentos a fost eficient sau că trebuie căutat alt diagnostic, dacă simptomatologia nu a dispărut, deşi semnele clinice sunt absente(29,30,31). 10

12 III. REZULTATELE STUDIULUI PERSONAL 1. Obiectivele şi scopul studiului - actualizarea informaţiilor privind anatomia, fiziologia şi fiziopatologia esofagului şi laringelui - actualizarea informaţiilor privind fiziologia vocii şi fiziopatologia FLR - elaborarea unui protocol de diagnostic şi tratament a FLR - stabilirea eficienţei protocolului la profesioniştii vocali - analiza aplicabilităţii clinice a scorurilor de diagnostic: RFS, RSI - analiza comparativă a rezultatelor obţinute ȋn studiul de faţă versus datele din literatura de specialitate 2. Material şi metode 2.1. Loturile de pacienţi Cazurile din loturile de studiu au provenit de la pacienţii Clinicii de Oto-Rino-Laringologie a Spitalului de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi. S-a folosit că material de studiu un lot de 505 pacienţi diagnosticaţi cu laringită cronică ȋn perioada februarie februarie Dintre aceştia a fost selectat un lot de 96 pacienţi, profesionişti vocali, care au ȋndeplinit criteriile de includere ȋn studiu şi la care au fost efectuate investigaţii şi tratament conform protocolului de diagnostic analizat. Toţi pacienţii au semnat consimţămȃntul pentru includerea ȋn studiul prospectiv Chestionare Reflux Symptom Index (RSI) - indexul simptomatologiei de reflux Belafsky a dezvoltat un chestionar pentru pacienţi, indexul simptomatologiei de reflux (reflux symptom index - RSI), ȋn care pacienţii descriu gradul de severitate pentru disfonie, hemaj, dificultăţi la ȋnghiţire, tuse, senzaţie de corp străin faringian, pirozis, regurgitaţie. Deoarece ȋn studiul statistic efectuat pentru validarea acestui scor limita de confidenţă la pacienţii din grupul de control a fost de 13.6 ȋn peste 95% din cazuri, un scor peste 13 este considerat patologic. 11

13 Aţi experimentat ȋn ultima lună următoarele simptome? 0=absent 1=moderat 2=sever Disfonie Hemaj Catar faringian, drenaj nazal posterior Tuse ȋn poziţie orizontală Dificultăţi ȋn respiraţie Tuse iritativă paroxistică Senzaţia de corp străin faringian Dureri retrosternale, pirozis, regurgitaţii Tabel nr.3 Indexul simptomatologiei de reflux RSI *Am decis să folosim pentru chestionarul RSI doar 3 opţiuni de evaluare a severităţii simptomatologiei (0 = absent, 1= da, moderat, 2 = da, sever), ȋn locul celor 5 din chestionarul original, pentru a evita rezultate statistice eronate, deoarece chestionarul este subiectiv, iar pacienţilor le este dificil să facă diferenţa ȋn descrierea simptomatologiei că medie sau moderată, şi ȋntre severă şi foarte severă. Astfel, valoarea maximă care poate fi obţinută ȋn acest chestionar este de 16 puncte. Reflux Finding Score (RFS) - scorul modificărilor induse de reflux la nivel faringolaringian Autorul chestionarului pentru simptomatologia de reflux a dezvoltat şi un scor al modificărilor clinice induse de reflux (reflux findings score - RFS), care cuantifică semnele clinice ce pot fi corelate cu prezenta FLR. RFS depinde de obiectivarea următoarelor modificări: edem subglotic, obliterare ventriculară, edem al corzilor vocale, edem laringian difuz, hipertrofie a mucoasei laringiene din zona posterioară, granulom sau ţesut de granulaţie, mucoasa endolaringiană ȋngroşată. Scorul variază ȋntre 0 şi 26, o valoare peste 7 are predictibilitate de diagnostic de 95% pentru FLR. Conform datelor din literatură, s-au ales că intervale de 12

14 referinţă: <5 - nu există modificări specifice de reflux, >11 - diagnostic pozitiv de laringită de reflux, interval sunt necesare investigaţii suplimentare pentru evidenţierea refluxului). RFS reprezintă un instrument de acurateţe pentru investigarea eficacităţii tratamentului la pacienţii cu laringită de reflux. pseudosulcus 0=absent 2=prezent 0=absent obliterare benzi ventriculare 2=parţial 4= totală 0=absent Eritem/hiperemie 2=aritenoidian 4=difuz 0=absent 1=uşor Edem al corzilor vocale 2=moderat 3=sever 4=polipoid 0=absent 1=uşor Edem laringian difuz 2=moderat 3=sever 4=obstructiv 0=absentă Hipertrofie a comisurii posterioare 1=uşoară 2=moderată 13

15 3= severă 4=obstructivă Granulom laringian 0=absent 2=prezent Mucus endolaringian 0=absent 2=prezent Tabel nr. 4 Scorul modificărilor laringiene induse de reflux RFS Acest scor evidenţiază prezenţa a 8 semne caracteristice pentru afectarea faringolaringiană indusă de reflux; valoarea maximă posibilă este de 26 de puncte Investigaţii - laringofibroscopie, ph-metrie, EDS Laringofibroscopiile pre şi post-tratament au fost efectuate utilizȃnd un laringofibroscop transnazal flexibil cu fibră optică (Karl-Storz). Imaginile au fost stocate cu un echipament video format din camera Atmos K2 cu Super VHS video recorder Panasonic Ag-7350, monitor Sony CVM-1810-E). ph-metria (proba de monitorizare a ph-ului timp de 24 ore) a utilizat 2 senzori pentru ph (Synectis Medical Inc, diametru 2.1 mm); datele au fost examinate utilizȃnd versiunea 5.70C2 EsopHgram de la Gastrosoft Inc Endoscopia digestivă superioară (EDS) a fost efectuată doar la pacienţii care au prezentat simptomatologie tipică de reflux (pirozis, regurgitaţii), inainte şi după tratament. S-a utilizat un endoscop Olympus conectat la un video recorder Panasonic Super VHS şi monitor Sony CVM-1810E. 14

16 3. Criterii de selecţie a lotului de studiu 3.1. Criterii de includere - profesionişti vocali (profesori, actori, cȃntăreţi, preoţi); - disfonie de cel putin 3 luni (disfonie cronică); - absenţa leziunilor benigne sau maligne laringiene; - fără tratament cu medicamente care pot altera funcţia motorie esofagiană sau secreţia acidă (anticolinergice, sedative, prostaglandine, blocante ale canalelor de calciu, potasiu, antibiotic, AINS). 3.2 Criterii de excludere: - fumători activi; - consum exagerat de alcool; - infecţii ale căilor respiratorii superioare pe parcursul ultimei luni (ȋnainte de a fi incluşi ȋn studiu); - chirurgie antireflux ȋn antecedente; - tratament cu PPI (inhibitori de pompă de protoni) ȋn antecedente; - alergie la PPI; - astm bronşic; 4. Metode de analiză statistică Analiza statistică a fost efectuată utilizȃnd programul SPSS versiunea 16, sub Windows XP Professional. 5. Analiza statistică a pacienţilor luaţi ȋn studiu din punct de vedere al parametrilor standard 5.1 Distribuţia pe grupe de vȃrstă Din totalul de 505 pacienţi diagnosticaţi cu laringită cronică, ȋn perioada februarie 2006 februarie 2010 ȋn clinica ORL a Spitalului Sf Spiridon Iasi, a fost selectat un lot de 96 pacienţi care au ȋndeplinit criteriile de includere ȋn studiul realizat. 15

17 Lotul de pacienţi profesionişti vocali a reprezentat 19% din totalul pacienţilor diagnosticati cu laringită cronică, respectiv 45.28% din totalul pacienţilor care au prezentat simptomatologie de laringită de reflux. În acest studiu au fost incluşi 58 de bărbaţi şi 38 de femei, cu vȃrste cuprinse ȋntre 21 şi 60 de ani, cu o medie de vȃrstă (Mean) de aproximativ 38.3 ani, o deviaţie standard (SD) de 7.56 ani şi mediana vȃrstei de 39 ani. Cea mai frecventă vȃrstă luată ȋn studiu (Mode) a fost cea de 37 ani. Diferenţa ȋntre extremele de vȃrstă (Range) a fost de 39 ani. 5.2 Distribuţia pe sexe a pacienţilor ȋn lotul studiat Se constată aşadar o repartiţie aproape egală pe sexe a acestei afecţiuni, la pacienţii nefumători, dacă se exclude din calculele statistice numărul de pacienţi de genul masculin cu profesie preot. 5.3 Distribuţia ȋn funcţie de profesie Cea mai afectată profesie, din punct de vedere al modificărilor laringiene, este reprezentată de profesori (37.5%), urmată de cȃntăreţi (28.12). Între profesiile de preot şi actor nu există o diferenţă semnificativă statistic, ţinȃnd cont şi de faptul că ȋn categoria preotilor se includ numai persoane de genul masculin. 5.4 Distribuţia ȋn funcţie de gradul afectării laringiene (examen laringofibroscopic) Distribuţia modificărilor laringiene a arătat o preponderenţă a modificărilor la nivelul corzilor vocale şi spaţiului interaritenoidian (p<0.001), urmată de modificările la nivelul aritenoizilor, benzilor ventriculare şi a mucoasei endolaringiene ȋn general, atȃt ȋnainte, cȃt şi după tratament inainte de tratament Modificare laringiană Lot studiu Lot control ẋ ±SD ẋ ±SD 16

18 Edem/eritem aritenoidian Edem/eritem interaritenoidian 6.18* Edem/eritem corzi vocale 5.67* Edem/eritem benzi ventriculare Edem/eritem laringian Tabel nr. 5 Distribuţia ȋn funcţie de gradul afectării laringiene (examen laringofibroscopic inainte de tratament) *p<0.001 după tratament Modificare laringiană Lot studiu Lot control ẋ ± ẋ ± Edem/eritem aritenoidian 2.89* Edem/eritem interaritenoidian 3.14* Edem/eritem corzi vocale 2.67* Edem/eritem benzi ventriculare Edem/eritem laringian Tabel nr. 6 Distribuţia ȋn funcţie de gradul afectării laringiene (examen laringofibroscopic după tratament) *p<

19 Sensibilitatea diagnostică a modificărilor laringiene a fost peste 50% pentru 8 din cele 10 semne laringiene presupuse a fi apărute ȋn urma actiunii refluxului (figura nr). Edemul interaritenoidian şi aritenoidian, urmate de edemul şi eritemul corzilor vocale au fost determinate că fiind modificările cu cea mai mare sensibilitate (83-97%). Cea mai mare specificitate este evidenţiată la pacienţii cu eritem al corzilor vocale, eritem benzi ventriculare, urmate de edemul benzilor ventriculare şi eritemul laringian (90-94%). 5.5 Distribuţia ȋn funcţie de rezultatul RFS ȋnainte/după tratament La aplicarea scorului de simptomatologie de reflux, diferenţa ȋntre rezultatele din lotul de studiu şi cel control a fost semnificativă statistic pentru următoarele componente ale scorului: ȋnainte de tratament: -eritem/hiperemie (p=0.0013) - edem al corzilor vocale (p= ) -edem laringian difuz (p=0.0023) -hipertrofie comisura posterioară (p=0.0021) după tratament -eritem/hiperemie (p=0.0011) -hipertrofie comisura posterioara (p=0.0012) La aplicarea testului Wilcoxon şi a testului de simetrie Bowker, pentru toate componentele scoului RFS s-a evidenţiat o reproductibilitate semnificativă statistic pentru diagnosticul de faringolaringită de reflux (p<<0.001) (tabel nr 7). RFS Edem infragotic (pseudosulcus) p, testul Postterapeutic Preterapeutic Wilcoxon, Mediana Mediana (mean) testul simetriei (mean) Bowker 0.0 (0.4) 0.0 (0.1) <<

20 Obliterare ventriculară 0.0 (0.7) 0.0 (0.3) <<0.001 Eritem/edem endolaringian 2.0 (2.5)* 2.0 (1.3) <<0.001 Edem corzi vocale 1.0 (1.1) 0.0 (0.4) <<0.001 Edem laringian difuz 1.0 (0.8) 0.0 (0.3) <<0.001 Hipertrofie comisura posterioară 2.0 (1.7) 1.0 (0.8) <<0.001 Granulom 0.0 (0.0) 0.0 (0.0) <<0.001 Mucus endolaringian 2.0 (1.0) 0.0 (0.4) <<0.001 RFS total 16.0 (15.8) 6.0 (7.0) <<0.001 *p<0.001 Tabel nr.7 RFS ȋnainte/după tratament Mediana pentru scorul RFS, la pacienţii din lotul de studiu a fost de 16.0, coeficientul Pearson=0.83(p<0.05). Mediana post-tratament a fost de 3.4 (p<0.05) La pacienţii din grupul de control valoarea medianei a fost de 7.0. că şi ȋn cazul RSI, această valoare a fost semnificativ mai mică decȃt la pacienţii din lotul de studiu inainte de tratament, dar similară statistic cu cea a pacienţilor după tratament. 5.6 Distribuţia ȋn funcţie de rezultatul RSI ȋnainte/după tratament Pentru scorul simptomatologiei de reflux, componentele raguseală,hemaj, drenaj nazal posterior, globus faringeus au demonstrat o diferenţă semnificativă statistic faţă de lotul de control, desi aceste simptome sunt nespecifice aparȃnd şi la pacienţii fără afectarea dată de reflux. Înainte de tratament, comparaţia a arătat următoarele valori : -Răguseală - p=

21 -Hemaj - p= drenaj nazal posterior - p= globus faringeus - p= Mediana pentru scorul RSI, la pacienţii din lotul de studiu a fost de 16.5 (+/- 9.6); coeficientul Pearson = 0.81 (p<0.05). Mediana post-tratament a fost de 3.0 (+/-10.0), (p<0.05). (Tabel nr) La pacienţii din grupul de control valoarea medianei a fost de 9.7, cu un interval de confidenţă 95% (CI)= Această valoare a fost semnificativ mai mică decȃt la pacienţii din lotul de studiu inainte de tratament, dar similară statistic cu cea a pacienţilor după tratament. (Tabel nr) p value, testul RSI Preterapeutic Mediana (mean) Posterapeutic Mediana (mean) Wilcoxon, testul simetriei Bowker Raguseala 4.5 (4.7)* 1.0 (1.7) <<0.001 Hemaj 3.0 (3.4)* 1.0 (1.0) <<0.001 Mucus faringian, Drenaj nazal posterior 2.0 (2.1)* 1.0 (0.8) <<0.001 Disfagie 0.0 (0.7) 0.0 (0.2) <<0.001 Tuse după masă 1.0 (2.0) 0.0 (0.3) <<0.001 Dificultăţi ȋn respiraţie 0.0 (0.9) 0.0 (0.3) <<0.001 Tuse cronica iritativă 1.0 (2.1) 0.0 (0.3) <<0.001 Globus faringeus 4.0 (2.7)* 0.0 (0.5) <<0.001 Pirozis, regurgitaţii 1.0 (1.7) 0.0 (0.5) <<0.001 RSI total 16.5 (18.6) 3.0 (4.9) <<0.001 Tabel nr.8 RSI ȋnainte/după tratament 20

22 5.7 Distribuţia ȋn funcţie de rezultatul ph-metriei Doar 64.58% din pacienţii care au prezentat modificări laringiene specifice refluxului extraesofagian au prezentat o expunere patologică a mucoasei hipofaringiene şi esofagiene la refluxul acid, cu valori patologice a ph-metriei. După tratamentul cu IPP, ph-metria de control a evidenţiat o schimbare semnificativă statistic la timpul total de expunere la refluxul acid (p=0.0571) şi la durata de expunere (mean, p=0.0617). Nu au existat diferenţe semnificative statistic ȋntre rezultatele Ph-metriei la diferite grupe de vȃrstă; cea mai apropiată valoare de semnificaţie s-a ȋnregistrat pentru timpul total ȋn care monitorizarea a arătat ph<4. (tabel nr)comparaţia ȋntre sex şi variabilele din analiza ph-metriei nu a arătat modificări semnificative. (tabel nr) ăvariabila Lotul de studiu p Lotul control P Înainte de După Înainte de După tratament tratament tratament tratament Timpul total ph<4(%) mean Nr de episoade de reflux - mean (n) Ns Cel mai lung episod - mean (n) Durata refluxului - mean (min) ns Tabel nr.9 Distribuţia comparativă a valorilor ph-metriei ȋnainte şi după tratament 21

23 În ceea ce priveşte eficacitatea ph-metriei, că metodă de diagnostic, rezultatele studiului au arătat o valoare semnificativă statistic (p= ), chiar dacă metoda este invaziva şi nu este 100% valabilă ȋn diagnosticarea FLR. (tabel nr) 5.8 Distribuţia ȋn funcţie de răspunsul la tratamentul cu IPP După 2 luni de tratament, rata generală de răspuns la tratament a fost de %, pacienţii prezentȃnd ameliorare semnificativă sau dispariţia simptomatologiei. Pentru % din cazuri, nu a apărut ameliorarea simptomatologiei. Raspuns la tratament Număr de pacienţi n (%) Ameliorare simptomatologie sau vindecare 69 (71.875%) Fără ameliorare 27 (28.125%) Tabel nr. 10 Răspunsul general la tratament La analiza comparativă a modificărilor laringiene (obiectivate prin laringofibroscopie), s-a evidenţiat o ȋmbunatăţire semnificativă statistic (p<0.005) a următoarelor componente: eritemul şi edemul aritenoidian, ale spatiului interaritenoidian şi ale corzilor vocale. 5.9 Distribuţia afectării esofagiene demonstrată prin EDS ȋnainte de tratament Înainte de tratament, EDS a obiectivat esofagita la 26.04% din lotul total de pacienţi, la 83.33% din pacienţii cu pirozis şi la 89.28% din pacienţii cu regurgitaţii. (tabel nr ) după tratament După tratamentul cu IPP, simptomatologia tipică de BRGE s-a remis semnificativ statistic, ȋn proporţii comparabile pentru toate grupele de profesii 22

24 IV. DISCUTII 1. Vocea profesională Un profesionist vocal, ȋn acceptarea clasică, este orice persoană a cărei voce este esenţială pentru desfăşurarea activităţii la locul de muncă(32,33). În pofida erei telecomunicaţiilor, internetului, ului, sms-ului, nu ne putem imagina o sala de clasă fără vocea profesorului, o sală de spectacole fără vocea cȃntăreţului, un film fără vocea actorului. Vocea este considerata a fi un dat, foarte mulţi oameni, mai ales profesioniştii vocali, neacordȃnd atenţie propriei voci decȃt ȋn momentul ȋn care apar probleme semnificative(34,35). Vocea poate fi alterată datorită unor afecţiuni ORL, uneori putȃndu-se asocia şi cu afecţiuni digestive; cea mai frecventă afecţiune ORL care poate determina disfonie, laringita cronică, poate avea că factor declanşator boala de reflux gastroesofagian(36). 2. Laringofibroscopia - metoda de diagnostic Semne clinice, considerate pȃnă nu demult patognomonice sau cu specificitate ȋnalta pentru diagnosticul de FLR, s-au dovedit a fi prezente şi la pacienţii sănătoşi(37,38); e adevarat că ele au avut valori apropiate de semnificaţia statistică doar la pacienţii fumatori, ȋnsa prezenţa lor la pacienţi fără simptomatologie clasică de BRGE sau FLR ne arată că poate apărea tendinţa la supradiagnosticare a acestei patologii de către ORL-işti (39). O dilemă ȋn plus ȋn cuantificarea modificărilor laringiene este dată de subiectivismul interpretării aspectului de la laringoscopie, precum şi de proporţionalitatea lui cu experienţa medicului care efectuează laringoscopia, ceea ce duce la interpretări variabile ale diagnosticului de FLR. Mai departe, aceasta poate duce la lipsa răspunsului la tratamentul cu IPP şi efectuarea unor investigaţii suplimentare invazive şi costisitoare(40,41) În studiul nostru, distribuţia modificărilor laringiene a arătat o preponderenţă a modificărilor la nivelul corzilor vocale şi spatiului interaritenoidian (p<0.001), urmate de modificările la nivelul aritenoizilor, benzilor ventriculare atȃt inainte, cȃt şi după tratament. Edemul interaritenoidian şi aritenoidian, urmate de edemul şi eritemul corzilor vocale au fost determinate că fiind modificările cu cea mai mare sensibilitate (83-97%). În pofida multor studii care au investigat simptomatologia de reflux, incluzȃndu-le pe cele citate mai sus, precum şi multe altele (41), nu există date obiective care să confirme 23

25 semnificaţia diagnostică a diferitelor acuze (din partea pacienţilor) şi modificări (apărute că rezultat al investigaţiilor). Această problemă a apărut deoarece nu a existat un consens ȋn privinţa normalului ȋn loturile de pacienţi studiate. Sunt necesare discuţii interdisciplinare (ȋn special, ORL şi gastroenterologie) şi studii multicentrice, pentru a putea preciza exact sensibilitatea şi specificitatea rezultatelor asociate frecvent cu refluxul faringolaringian, precum şi impactul FLR asupra calităţii vieţii şi stării de sănătate generală. 3. RFS, RSI- valoarea scorurilor Belafsky ȋn algoritmul de diagnostic RFS ȋncearcă să evidenţieze severitatea clinică a FLR. Este uşor de aplicat, completarea lui durează mai puţin de 1 minut, prezintă o excelentă reproductibilitate inter şi intra observaţională. Deşi fiecare componentă a RFS este subiectivă, scorul total evidenţiază ȋmbunătăţirea după tratamentul antireflux ȋntr-un mod obiectiv. Părţile componente ale RFS nu pot prezice individual prezenţa sau absenţa FLR(42) Scorurile Belafsky, RSI şi RFS pot fi incluse cu uşurinţă ȋn evaluarea pacienţilor cu simptomatologie clinică de FLR şi sunt folositoare ȋn identificarea pacienţilor care au răspuns favorabil la tratament. Prin implementarea acestor metode de evaluare se va scurta perioada de diagnostic, şi, mai ales vor scădea costurile investigaţiilor 4. ph-metria - indicaţii şi limite Monitorizarea ph, deşi a fost considerată investigaţia de bază ȋn multe studii clinice, nu este un instrument de diagnostic ideal; dacă ȋn diagnosticul BRGE specificitatea este de peste 90%(43,44,45), ȋn cazul FLR aceasta este de doar 54-67%, indiferent de localizarea cateterului - esofagian distal, proximal sau hipofaringian (46,47). Aparenta divizare a părerilor legate de utilizarea clinică a monitorizării ph hipofaringian se datorează cȃtorva factori: 1. nu există un consens ȋn privinţa duratei şi cantităţii de reflux care conduc la o expunere patologică la acid a mucoasei; 24

26 2. poziţionarea cateterelor este dependentă de o altă manevră (manometrie, laringofibroscopie); 3. sensibilitatea variabilă a ph-ului (variaţii de la o zi la alta, sau pe parcursul aceleaşi zile) (48,49,50,51,52,53); 5. Endoscopia digestivă superioară - indicaţii şi limite Majoritatea pacienţilor (60-70%) cu simptomatologie laringiană de reflux au rezultate normale la endoscopia digestivă superioară, de aceea s-a recomandat utilizarea acestei metode de diagnostic numai la pacienţii care prezintă şi simptomatologie tipică de reflux - pirozis şi regurgitaţii, deşi chiar şi la aceştia, specificitatea metodei este de 83% (54). EDS nu se recomandă că o examinare de rutină, ci doar la pacienţii care după 2 luni de tratament cu IPP (de două ori/zi), nu prezintă o ameliorare semnificativă a simptomatologiei şi a semnelor clinice laringiene, sau, mai mult, acuza agravarea simptomatologiei. La acesti pacienţi trebuie exclus diagnosticul de esofag Barret; un rezultat pozitiv la EDS nu confirmă diagnosticul de reflux extraesofagian, dar, mai ales, un rezultat negativ nu infirmă acest diagnostic. 6. Inhibitorii de pompă de protoni - valoare diagnostică şi terapeutică Răspunsul la tratamentul antireflux cu IPP este o altă diferenţă majoră ȋntre FLR şi BRGE(55,56,57,58): simptomatologia de esofagită este bine controlată prin doza unică zilnică de IPP, cu ameliorarea sau chiar dispariţia rapidă a simptomatologiei (ȋn 2-4 săptămȃni). În schimb, pentru modificările mucoasei laringiene este nevoie de un tratament ȋn doză dublă, pe perioade mai lungi de timp(59) Multe studii clinice (55,56, 58, 59, 60, 61,62) subliniază variabilitatea răspunsului pacienţilor cu FLR la tratament, necesitatea tratamentului pe o perioadă mai lungă de timp pentru a avea rezultate (mai ales ȋn cazul pacienţilor cu afectare severă), necesitatea unor doze mai mari de IPP, precum şi recurenţa rapida a simptomatologiei ȋn cazul ȋn care tratamentul este ȋntrerupt, sugerȃnd că tratamentul de lungă durată este deseori necesar la pacienţii cu FLR. 25

27 7. Controverse În cazurile cu FLR uşoară, simptomele şi semnele clinice nu au suficientă specificitate; simptome similare pot apărea datorită fumatului, substanţelor toxice inhalate, alergenilor, drenajului nazal posterior(63,64). Trialurile clinice sunt vulnerabile la efectul placebo, la modificări necontrolate ale stilului de viaţă(65,66,67), precum şi la evoluţia naturala a FLR (25% din pacienţi au rezoluţie spontană a simtomatologiei, 50% au o evoluţie cronică, cu perioade de acutizare şi remisie).(68) 26

28 V. PERSPECTIVE DESCHISE DE TEZA Vocea reprezintă unul din factorii principali ai vieţii de relaţie, modalitatea principală de exprimare a indivizilor ȋn societate. Calitatea vocii interpreţilor lirici şi actorilor, precum şi cea a altor profesii ce folosesc intens vocea (cadre didactice, teologi, magistraţi), reprezintă o condiţie indispensabilă exercitării profesiei. Studiile internationale estimează că peste 25% din populaţia generală activează ȋn profesii ȋn care este implicată vocea(69); astfel, putem considera disfonia o problemă de sanatăte publica, fiind necesare atȃt depistarea factorilor de risc şi determinanţi, precum şi dezvoltarea unor programe specifice de diagnostic şi tratament, după evidenţierea cauzei/cauzelor disfoniei(70). Studiul de faţă are un aport semnificativ ȋn elucidarea asocierii patologiei de reflux gastroesofagian cu afectiunile laringiene ce determină alterarea vocii vorbite şi cȃntată la profesioniştii vocali. În comparaţie cu studiile effectuate pȃnă ȋn prezent, studiul are contribuţia implicării unui numar mare de subiecţi şi a unei evaluări complete pre şi post-terapeutice; de asemenea, reprezintă o analiză comparativă a tuturor studiilor clinice efectuate pȃnă ȋn prezent, pentru stabilirea unui protocol adecvat de diagnostic şi tratament al faringolaringitei de reflux, atȃt la profesioniştii vocali, cȃt şi la populatia generală. Rezultatele studiului vor permite ȋmbunatătirea calităţii şi eficienţei serviciilor medicale, cu reducerea erorilor de diagnostic, ȋmbunatăţirea performanţelor vocale la subiecţii cu domenii de activitate unde vocea este solicitată intens, prin aceasta scăzȃnd durata incapacităţii temporare de muncă, cheltuielile societăţii pentru diagnosticul şi tratamentul afectiunii. Studiul a dus la realizarea, pentru prima data ȋn ţară, a unui protocol de diagnostic şi tratament a disfoniilor, aplicabil atȃt profesiilor cu solicitare vocală intensă, cȃt şi populatiei generale, deschizȃnd perspective unui abord multidisciplinar: Anamneza Pacient cu simptomatologie FLR 27

29 Indexul simptomatologiei de reflux> 13 Modificări ale stilului de viaţă Tratament empiric cu IPP Control la 2 luni Vindecare Ameliorare simptome Fără modificări Întrerupere tratament Creştere doză IPP Modificări ale stilului de viaţă Control la 6 luni Vindecare Doar ameliorare Întrerupere tratament Investigaţii suplimentare (1 sau mai multe): -ph-metrie, impedanţă esofagiană -EDS -manometrie esofagiană Fig.1 Algoritm de diagnostic şi tratament FLR 28

30 VI. CONCLUZII 1. Laringita cronică de reflux reprezintă o manifestare complexă şi dificil de diagnosticat, prezentă la peste 50% din pacienţii cu afectare vocală şi la peste 1/3 din profesioniştii vocali care prezintă disfonie. Deşi legata de BRGE, FLR este diferită că simptomatologie şi management. Se manifestă frecvent prin simptome nespecifice, care pot produce erori de diagnostic şi tratament. 2. Abordarea pacientului cu simptomatologie laringiană de reflux este multidisciplinară; diagnosticul pozitiv necesită acurateţe ȋn utilizarea metodelor de investigaţie: laringofibroscopie, ph-metrie, proba terapeutica cu IPP, EDS. 3. Datorită faptului că nu există un algoritm de diagnostic şi tratament, apare frecvent fie supradiagnosticarea (cu efectuarea unor investigaţii invazive, inutile şi costisitoare şi cu aplicarea unor scheme de tratament ineficiente), fie subdiagnosticarea (cu progresia simptomatologiei, datorită lipsei tratamentului adecvat. 4. Scorurile Belafsky RSI şi RFS pot fi incluse ȋn evaluarea pacienţilor cu simptomatologie clinică de FLR şi sunt folositoare ȋn identificarea pacienţilor care au răspuns favorabil la tratament. Prin implementarea acestor metode de evaluare se va scurta perioada de diagnostic, şi, mai ales vor scădea costurile investigaţiilor (care se vor folosi doar pentru pacienţii care nu au răspuns la tratament ph-metrie, impedansmetrie). 5. Laringoscopia, deşi supusă subiectivismului medicului care o efectuează şi o interpretează, reprezintă o investigaţie de bază ȋn diagnosticul FLR. Edemul şi eritemul corzilor vocale, edemul spaţiului interaritenoidian sunt cele mai frecvente modificări laringiene care demonstrează, semnificativ statistic, implicarea refluxului gastroesofagian ȋn patologia laringiană. 6. ph metria nu este recomandată că investigatie de rutina ȋnainte de tratament, datorită specificităţii şi sensibilităţii scăzute. Este indicată ca metodă de diagnostic doar la pacienţii fără răspuns semnificativ la tratament, pentru a identifica subgrupele de pacienţi care ȋncă prezintă reflux esofagian patologic. Această investigaţie trebuie efectuată după tratamentul antireflux (minim 2 luni de tratament IPPx 2/zi). La pacienţii cu valori normale ale ph-metriei trebuie căutate alte cauze pentru simptomatologia laringiană persistentă. 29

31 7. Pentru un diagnostic de acurateţe, se recomandă asocierea ph-metriei modificate (faringoesofagiana) cu impedansmetria esofagiană, metode care stabilesc cu o mai mare specificitate faţă de ph-metria clasică implicarea refluxului ȋn patologia laringiană. 8. Endoscopia digestivă superioară nu reprezintă o metodă valabilă pentru diagnosticul faringolaringitei de reflux, fiind rezervată doar cazurilor care nu raspund la tratamentul cu IPP şi la care există supoziţia unei patologii asociate esofagiene. 9. IPP reprezintă tratamentul de baza al faringolaringitei de reflux, chiar dacă studiile clinice nu au demonstrat o eficacitate comparabilă cu cea din tratamentul BRGE şi nu pot fi consideraţi un tratament universal valabil pentru simptomatologia dată de refluxul extraesofagian. În acelasi timp, reprezintă o importanta probă terapeutică, putȃnd fi considerată un instrument de diagnostic ȋn sine, comparabil cu ph-metria şi laringofibroscopia. 10. Sunt necesare studii suplimentare, pentru a stabili la care grupe de pacienţi cu simptomatologie de reflux este eficient tratamentul cu IPP, şi la care sunt necesare investigaţii suplimentare (ph-metrie faringo-esofagiană cu impedansmetrie). 11. Algoritmul de diagnostic şi tratament, rezultat ȋn urma analizei lotului de studiu şi a literaturii de specialitate, poate fi considerat ȋn prezent un ghid de diagnostic şi tratament pentru patologia faringolaringiana indusă de refluxul acid esofagian. 30

32 VII. BIBLIOGRAFIE 1. Verdolini K, Ramig L. Occupational risks for voice problems. Logoped Phoniatr Vocol. 2001;26: Vilkman E. Voice problems at work: a challenge for occupational safety and health arrangement. Folia Phoniatri Logop. 2000; 52: Lehto L, Laaksonen L, Vilkman E, Alku P: Occupational voice complaints and objective acoustic measurements-do they correlate? Logopedics 2006, 31: Grillo C, Maiolino L, Caminiti D, et al. Gastroesophageal reflux and otolaryngologic diseases. Acta Medica Mediterrancea. 2004; 20(3): Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the Committee on Speech, Voice, and Swallowing Disorders of the American of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: O. Fraser AG, Morton RP, Gillibrand J. Presumed laryngo-pharyngeal reflux: investigate or treat? J Laryngol Otol 2000; 114: Farrokhi F, Vaezi MF. Extra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux. Oral Dis 2007; 13: Gupta R, Sataloff RT. Laryngopharyngeal reflux: current concepts and questions. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. Jun 2009; 17(3): Eherer AJ, Habermann W, Hammer HF, et al. Effect of pantoprazole on the course of reflux-associated laryngitis: a placebo-controlled double-blind crossover study. Scand J Gastroenterol. 2003; 38: Park W, Hicks DM, Khandwala F, et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscope 2005; 115(7): Taghavi SA, Ghasedi M, Saberi-Firoozi M, Alizadeh-Naeeni M, Bagheri-Lankarani K, Kaviani MJ, et al. Symptom association probability and symptom sensitivity 31

33 index: preferable but still suboptimal predicitors of response to high dose omeprazole. Gut 2002; Little JP, Matthews BL, Glock MS, Koufman JA, Reboussin DM, September 2003 GERD AND LARYNGITIS 343 Loughlin CJ, McGurit WF. 13. Book DT, Rhees JS, Toohill RJ, Smith TL. Perpectives ȋn laryngopharyngeal reflux: an international survey. Laryngoscope. 2002;112: Lenderking WR, Hillson E, Crawley JA, Moore D, Berzon R, Pashos CL. The clinical charactheristics and impact of laryngopharyngeal reflux disease on health-related quality of life. Value Health. 2003;6: Carrau RL, Khdir A, Crawkley JA, Hillson EM, Davis JK, Pashos CL. The impact of laryngopharyngeal reflux on patient-reported quality of life. Laryngoscope. In press. 16. Halum SL, Postma GN, Johnston, Belafsky PC, Koufman JA. Patients with isolated laryngopharyngeal reflux are not obese. Laryngoscope 2005;115(6): Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux ȋn 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123: Book DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Perspective ȋn laryngopharyngeal reflux: an international survey. Laryngoscope. 2002; 112(8 pt 1): Vaezi MF. Ear, nose, and throat manifestations of gastroesophageal reflux disease. Clin Perspect Gastroeneterol. 2002; 5(6): Siupsinskiene N, Adamonis K, Toohill RJ Quality of life ȋn laryngopharyngeal reflux patients. Laryngoscope. 117: Roy N, Merril RM, Thibeault S, Parsa RA, Gray SD, Smith EM. Prevalence of voice disorders ȋn teachers and the general population. J Speech Lang Hear Res 2004; 47(2): Smit CF, van Leeuwen JA, Mathus-Vliegen LM, et al. Gastropharyngeal and gastroesophageal reflux ȋn globus and hoarseness. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126: Johnston N, Bulmer D, gill GA, et al. cell bilogy of laryngeal epithelial defenses ȋn health and disease: further studies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112:

34 24. Adhami T, Goldblum JR, Richter JE, Vaezi MF. The role of gastric and duodenal agents ȋn laryngeal injury: an experimental canine model. Am J Gastroenterol. Nov 2004; 99(11): Shaker R, Bardan E, Gu C, et al. Intrapharyngeal distribution of gastric acid refluxate. Laryngoscope. 2003; 113: Axford SE, Sharp N, Ross PE, et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses ȋn health and disease: preliminary studies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110: Galli J, Calo L, Agostino S, et al. Bile reflux as possible risk factor ȋn laryngopharyngeal inflammatory and neoplastic lesions. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2003;23: Galli J, Calo L, Agostino S, et al. Bile reflux as possible risk factor ȋn laryngopharyngeal inflammatory and neoplastic lesions. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2003; 23(5): Harrell S, Evans B, Goudy S, et al. Design and implementation of an ambulatory ph monitoring protocol ȋn patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 2005; 115(11): Wang WH, Huang JQ, Zheng GF, et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease ȋn patients with noncardiac chest pain? A meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165(11): Murry T, Tabaee A, Owczarzak V, Aviv JE. Respiratory retraining therapy and management of laryngopharyngeal reflux ȋn the treatment of patients with cough and paradoxical vocal fold movement disorder. Ann Otol Rhinol Laryngol. Oct 2006;115(10): Dejonckere PH, Bradley P, Clemence P, Cornut G, Crevier Buchman L, Friederich G et al. A basic protocol for functional assessment of voice pathology for investigating the efficacity of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques: guideline elaborated by the Committee of Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). Eur Arch Othorinolarynolgol, Heidelberg. 2001:248:

35 33. Rasch T, Gunther S, hoppe U, Eysouldt U, Rosanowski F. Voice-related quality of life ȋn organic and functional voice disorders. Logoped Phoniatr Vocol. 2005; 30: Krischke S, Weigelt S, Hoppe U, Kollner V, Klotz M, Eyshouldt U et al. Quality of life ȋn dysphonic patients. J Voice 2004; 19(1): Verdolini K, Ramig LO. Review: occupational risks for a voice problem. Log Phon Vocol 2001; 35: Rubin JS, Satallof RT, Korovin GS. Diagnosis and Treatment of Voice Disorders. New York: Thomson Delmar Learning; Carr MM, Nguyen A, Poje C, et al. Correlation of findings on direct laryngoscopy and bronchoscopy with presence of extraesophageal reflux disease. Laryngoscope. 2000; 110: Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S et al. Symptoms, laryngeal findings, and 24-hour ph monitoring ȋn patients with suspected gastroesophago-pharyngeal reflux. Laryngoscope. 2001; 111: Book DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Perspectives ȋn laryngopharyngeal reflux: an international survey. Laryngoscope. 2002; 112: McMurray JS, Ford CN. Hoarseness and laryngitis. In: Rakel RE, ed Conn s Current Therapy Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000: Pontes P, Tiago R. Diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;14: Vaezi MF. Laryngitis and gastroesophageal reflux disease: increasing prevalence or poor diagnostic tests? Am J Gastroenterol 2004; 99(5): Koufman JA, Wiener GJ, Wallace CW, et al. Reflux laryngitis and its sequel: The diagnostic role of ambulatory 24-hour monitoring. J Voice 1988; 2: Katz PO. Ambulatory esophageal and hypopharyngeal ph monitoring ȋn patients with hoarseness. Am J Gastroenterol 1990; 85: Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R. Pharyngeal ph monitoring ȋn patients with posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: