cosmetic < 1% contracţie dentistry _ beauty & science de priză Avantaje fără precedent. Filtek Silorane Un nou record:

Transcription

1 Filtek Silorane Compozit cu contracţie de priză scăzută pentru restaurări în zona laterală Număr inaugural Noiembrie Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România dentistry _ beauty & science Ediţia în limba română Un nou record: < 1% contracţie de priză Avantaje fără precedent. Tehnologia revoluţionară a siloranilor dezvoltată de echipa de cercetători a firmei 3M ESPE, combinată cu sistemul adeziv specific fac posibile: Contracţia de priză foarte mică: 0.9% îmbunătăţeşte adaptarea marginală şi reduce riscul apariţiei cariilor secundare Tensiunile apărute în procesul de polimerizare sunt cu mult reduse comparativ cu răşinile pe bază de metacrilat risc redus de apariţie a fracturilor în smalţ şi a sensibilităţii post-operatorii Stabilitate excelentă la lumina ambientală timp de lucru la lumina unitului dentar de până la 9 min. 3M România SRL, Bucharest Business Park, Str. Menuetului nr.12, Corp D, Etaj 3, Sector 1, Bucureşti 3M, ESPE şi Filtek sunt mărci înregistrate ale firmei 3M sau 3M ESPE AG. 3M. Toate drepturile rezervate. *Testată prin metoda discului adeziv (Watts et al., Dental Materials 281, 1991) _articolul expertului Zâmbetul, mai multă încredere în tine? _prezentare de caz Estetică prin proteze mobilizabile pe implanturi: contradicţie sau sinergie? _specialitate Tratamentul unei anomalii de clasa a II-a cu inocluzie scheletică şi ocluzie lateralizată

2

3 editorial _ Cosmetic Dentistry Nota editorului Să aplicăm faţeta zâmbetului pe viitorul profesiei Zâmbetul este fericirea care se află chiar sub nasul tău - Tom Wilson Dr. Florin Lăzărescu Director SSER Orice început de drum are un dublu rol- să arunce o privire în trecut ca să poată face în mod eficient o legatură în viitor sau, mai bine zis, să găsească rolul şi direcţia drumului în viitor. Va fi el un drum care va schimba direcţia sau va fi un drum care va face ca destinaţia să fie atinsă mai rapid? Sau, poate, va fi un drum diferit de toate drumurile de până acum? Revista Cosmetic Dentistry, versiunea în limba română, este la un astfel de început de drum. Drumul a început de mult să fie construit în această direcţie- acum aproape 170 de ani apărea prima revistă de medicină dentară din lume. De atunci, profesia noastră a beneficiat de multiple astfel de unelte de comunicare. Ce îşi propune Cosmetic Dentistry este să ofere o perspectivă asupra rolului profesiei în lumea de astăzi, dar, mai important, să încerce să construiască un drum pe care să îl definim împreună- un drum care să ţină cont de realităţile momentului, în contextul în care trăim şi să răspundă nevoilor pacienţilor din România, astăzi. Cosmetic Dentistry va privi, zâmbind, la oportunităţile momentului pentru profesia pe care o reprezentăm şi va aplica faţete de zâmbet acolo unde va fi nevoie să îmbunătăţim faţa profesiei. Rolul profesiei noastre în contextul specialităţilor medicale a fost îndelung dezbătut de-a lungul vremii. Credem însă că acest loc a fost găsit şi recunoscut pe deplin. Provocarea căreia trebuie însă să îi facem faţă, acum, împreună, este de a ne păstra individualitatea în contextul nevoii de interdisciplinaritate, de a ne defini multiplele faţete ale profesiei. Iar una din aceste faţete este, fară îndoială, cea a zâmbetului. Este faţeta pe care o îndreptăm către pacienţi şi este cea care îi atrage acum şi îi va atrage şi în viitor în cabinetul dentar. Faţeta zâmbetului trebuie să fie exploatată la maxim. Păstrând ca bază articole legate de estetică şi ă dentară, în ideea de interdisciplinaritate, am ales pentru acest număr inaugural articole din specialităţi diferite, pe care vă invit să le descoperiţi în paginile revistei. Al vostru sincer, Florin Lăzărescu 01

4 cuprins _ Cosmetic Dentistry studiu de caz _ Cosmetic Dentistry Fă parte din echipa de specialişti Trident, prin sistemul de parteneriat creat special pentru tine. Asigură-te că pacienţii tăi beneficiază de primul serviciu naţional de abonamente stomatologice. Fă parte din singura reţea naţională de clinici stomatologice! Nota editorului 01 Să aplicăm faţeta zâmbetului pe viitorul profesiei _Dr. Florin Lăzărescu Articolul expertului 04 Reabilitarea estetică în raport cu stomatologia ă contemporană 09 _Dr. Milan Michalides, Germania Restaurare estetică procedură directă versus procedură indirectă _Dr. med. stomatolog Susanne Effenberger _Dr. med. stomatolog Jin-Ho Phark Prezentare de caz 12 Estetică prin proteze mobilizabile pe implanturi: contradicţie sau sinergie? _Dr. med. stomatolog Peter Gehrke, ZTM Bjorn Roland _Prof. Dr. med. stomatolog Gunter Dhom Specialitate 17 Tratamentul unei anomalii de clasa a II-a cu inocluzie scheletică şi ocluzie lateralizată 24 _Nezar Watted, Josip Bill Jürgen Reuther, Germania Restaurări estetice la nivelul dinţilor laterali cu materiale compozite şi inlay-uri ceramice _Stomatolog Dipl. Oliver Schneider Practic 29 Tratamentul colorării postendodontice ca parte componentă a spectrului terapiei stomatologice _Prof. Dr. Andrej M. Kielbassa _Dr. Peter Tschoppe Exclusiv 33 Utilizarea colecţiilor de zâmbete în stomatologia ă _Lorin F. Berland, U.S.A. Despre redacţie 39 Despre redacţie Cerinţe redacţionale Legendă Partener Trident Adresa: Bucuresti, Str. Dr. Leonte Nr. 8, Sector 5 Telefon / Fax: (RDS) (Vodafone) office@tridental.ro Web: Despre Trident Clinica Trident a lansat primul serviciu naţional de abonamente stomatologice, stabilind deja parteneriate în 10 oraşe importante din ţară. Astfel pacienţii din acest program pot beneficia de tratamente în baza contractelor în oricare din aceste locaţii. Printr-o taxă lunară fixă, Cardul TRIDENT oferă accesul la asistenţă stomatologică completă şi, prin aceasta, un sentiment de confort şi siguranţă în situaţii medicale de criză. 02 Cardul TRIDENT este oferit în mai multe variante, astfel încât fiecare client să-şi poata alege gama de servicii adecvată. Cardurile sunt oferite atât companiilor, cât şi persoanelor individuale. Aceste carduri garantează accesul la o gamă largă de servicii stomatologice, diferenţiate pe tipuri de abonament. 3

5 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry articolul expertului _ Cosmetic Dentistry Reabilitarea estetică în raport cu stomatologia ă Fig. 1 contemporană Autori_Dr. Milan Michalides, Germania Fig. 2 Fig. 5 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 6 Tratamentul estetic al dinţilor frontali nu constituie o noutate în cadrul stomatologiei contemporane. Medicina dentară şi implicit terapia estetică sunt însă în continuă evoluţie. Pacienţii noştri prezintă astăzi necesităţi şi solicitări mult diferenţiate în raport cu trecutul. Aceasta şi ca o consecinţă a intensei promovări mediatice a sănătăţii şi esteticii. Astăzi, tratamentul estetic nu se mai rezumă la rezolvări protetice, fiind frecvent utilizate albirile dentare sau chiar şi manopere suplimentare, ca de exemplu injectarea de acid hialuronic pentru a sublinia conturul labial. Este prezentat în continuare un caz de reabilitare orală completă prin intermediul stomatologiei e. Situaţia iniţială evidenţiază coloraţia dentară galben închis (A3,5 A4) evident inestetică (Fig 1). Expunerea marginilor cervicale ale restaurărilor protetice neadaptate cervical (coroane scurte) (Fig. 2-4) adaugă alte elemente care accentuează disfuncţia fizionomică. Dorinţa clară a pacientului era aceea de a avea dinţi cât mai aproape de perfecţiune. Se putea totodată sesiza o lipsă de proporţionalitate a dinţilor, pacientul având de altfel dintotdeauna senzaţia că ceva este în neregulă. O analiză atentă a situaţiei iniţiale demonstrează existenţa unui raport al dimensiunilor coronare de aproape 1:1. Ştim dintr-o multitudine de studii că aşa numita proporţie de aur trebuie să fie de 2:3. Alterarea acestui raport dimensional la nivelul dinţilor frontali determină o percepţie neplăcută a fizionomiei pacientului respectiv (Fig 5). Coroanele dentare par a nu se afla la locul lor deşi toate celelalte elemente sunt corecte. Dincolo de evaluarea optică a unor discrepanţe, este un fapt demonstrat că o coroană dentară cu un aspect elongat sugerează într-o anumită măsură tinereţea. Am fost nevoiţi să aplicăm frecvent utilizata metodă de elongare coronară chirurgicală, o alungire coronară neputând avea un caracter arbitrar datorită ocluziei. Elongarea chirurgicală nu s-a realizat cu bisturiul, ci cu laserul Biolase Er, Cr:YSGG. Avantajele acestei tehnici atraumatice constau într-o îndepărtare precisă şi economică a ţesuturilor dure şi moi, ca şi într-o fază de vindecare accelerată (Fig 6). Este foarte importantă studierea şi măsurarea Fig

6 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry articolul expertului _ Cosmetic Dentistry Fig. 8 Fig. 11 Fig. 13 Fig. 9 Fig. 12 Fig. 15 Fig. 14 Fig. 10 precisă a lăţimii biologice. Uneori se poate dovedi necesară îndepărtarea anumitor zone de la nivelul limbusului alveolar. Alteori poate fi necesară generarea unei noi lăţimi biologice, deoarece ţesuturile moi se orientează întotdeauna la nivelul unei substructuri osoase (Tarnow şi colab). În acest caz nu a fost necesară o interacţiune cu ţesutul osos datorită unei adâncimi suficiente a şanţului gingival. Planificarea tratamentului protetic s-a realizat într-un mod clasic, utilizând o machetă în ceară (wax-up), pe baza căreia a fost realizată o cheie siliconică pentru a permite o mai bună orientare în cursul preparaţiei (Fig 7). Cu ajutorul unei asemenea chei se poate determina foarte rapid zona de la nivelul căreia trebuie îndepărtată substanţa dură dentară. Se ştie că o grosime a stratului de ceramică de aproximativ 1mm este suficientă pentru coroanele integral ceramice. Este în special importantă realizarea unui prag clar de tip chamfer. Se utilizează un scanner Nobel Biocare, ceea ce împiedică strecurarea unor defecte. Este de asemenea importantă precisa adaptare a capelor Procera. Este obligatorie o amprentă extrem de precisă. Figura 8 ilustrează clara preparare a unui prag de tip chamfer. Este de subliniat obiectivul reprezentat de o procedură atraumatică în cursul preparării zonei cervicale. Avantajele restaurării integral ceramice Procera sunt deja vizibile pe Fig

7 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry articolul expertului _ Cosmetic Dentistry Restaurare estetică procedură directă versus Fig. 18 procedură indirectă Autori_Dr. med. stomatolog Susanne Effenberger, Dr. med. stomatolog Jin- Ho Phark Fig. 1_ Restaurare estetică a dintelui frontal după realizarea obturaţiei. Fig. 2_Orientarea suprafeţei obturaţiei în raport cu dintele vecin. Fig. 17 model după scanare, realizarea capei şi aplicarea ceramicii. Întreaga zonă coronară este marcată de transluciditate şi transparenţă (Fig 9, 10). Jocul de lumini şi umbre pe care le prezintă coroanele integral ceramice Procera aplicate în cavitatea orală a pacientului evidenţiază caracterul natural al acestora. Dinţii frontali inferiori sunt albiţi pentru a permite o echilibrare a culorilor odată cu aplicarea coroanelor Procera. S-a obţinut o deschidere a nuanţei dinţilor inferiori cu două trepte de culoare (Fig 11, 12 prezintă dinţii frontali inferiori înainte şi în timpul procesului de albire). Pentru a completa tratamentul estetic s-a recurs la creşterea dimensională a regiunii marginale a buzei superioare prin injectarea de acid hialuronic produs de Q-MED (Fig 13). Tranziţia spre stomatologia ă devine aici clară. Astăzi centrul de interes îl constituie întreaga fizionomie a pacientului. Este perfect plauzibilă introducerea unor asemenea asemenea metode terapeutice în conceptul medicinii dentare. Ceea ce contează este rezultatul estetic final. Aceasta nu înseamnă însă că poate fi întotdeauna găsită o asemenea soluţie pentru fiecare pacient. Stomatologia ă modernă este activă în aşa numitul segment premium, căruia îi aparţin pacienţii cu necesităţi speciale şi costisitoare, cu atenţia îndreptată către cele mai mici detalii. La aceştia este evident necesară utilizarea tuturor tehnicilor posibile. Medicul dentist reprezintă un partener competent pentru cavitatea orală, dar şi pentru regiunea adiacentă. A devenit evident după cimentarea restaurărilor protetice cum noile caracteristici ale zâmbetului au putut determina o creştere a poftei de viaţă. Modificarea estetică pozitivă este evidentă. Dorinţele pacientului au putut fi implementate atât la nivelul fantei labiale, cât şi la nivel vestibular şi ocluzal (Fig14 aspect final, Fig 15 17: coroanele Procera aplicate). Dorim să adresăm mulţumirile noastre deosebite laboratorului Becker & Thormälen din Bremen, Germania. Soluţia de tip high-end aplicată pacientului a putut fi posibilă datorită intensei cooperări cu acest laborator specializat. Scopul nostru final este reprezentat de satisfacţia pacientului, al cărui zâmbet strălucitor şi persistent constituie o dovadă evidentă. _autor dentistry Dr. Milan Michalides este specializat în implantologie şi conduce un grup de studiu în implantologie afiliat societăţii germane de profil (DGZI), în Bremen, Germania. Este medic dentist, fiind membru în numeroase societăţi ştiinţifice: DGZI, ICOI, DGI, BDIZ/EDI, WCLI. Deţine un cabinet privat în care practică predominant implantologie şi stomatologie estetică. Dr. Michalides este deasemenea membru fondator al unei clinici private de implantologie şi stomatologie estetică în Bratislava. Este lector internaţional în domeniul implantologiei şi terapiei laser. Fig. 1 Fig. 2 _Introducere Pacienţii aşteaptă de la stomatolog restaurări estetice, biocompatibile, de durată şi avantajoase din punct de vedere economic. Pe lângă factorii estetici ce sunt atinşi cu rezultate foarte bune, factori precum încărcare funcţională în ocluzie statică şi dinamică, închidere marginală perfectă, stabilitatea culorii şi, în sfârşit, factorii economici joacă un rol important în alegerea metodei terapeutice individuale a unui pacient. Nu rareori în practica zilnică există confruntări cu privire la selecţia restaurării directe sau indirecte. Fig. 3 Fig. 4 _Restaurare directă din compozit De când Buonocore a publicat în 1955 rezultatele cu tehnica obturării unei cavităţi mici sub lupă (Säure Ätz Technik), ea a revoluţionat cotidianul clinic în ce priveşte estetica restaurărilor. Pe lângă abordarea modificată a leziunilor din clasa III şi clasa IV, se procedează din ce în ce mai mult şi la tratamente orientate nu exclusiv funcţional, ci şi estetic la nivelul dinţilor frontali. Din acestea fac parte modificări de culoare şi formă, modificări de poziţie şi înclinare, dar şi realizarea directă de faţete vestibulare din material compozit. Fig. 3_Obturaţie din compozit necorespunzătoare din punct de verere funcţional şi estetic. Fig. 4_Restaurarea defectelor, cu calităţi estetice foarte înalte, prin tehnica de stratificare EcuSphere (EcuSphere-Carat, Ecushere-Shape, DMG, Hamburg)

8 articolul expertului _ Cosmetic Dentistry articolul expertului _ Cosmetic Dentistry Fig. 5_Cavitate insuficient preparată. Fig. 6_Lustruire după obturaţie de compozit cu microumplutură. Sistem ceramic Tipul de preparaţie Dimensiunea pereţilor laterali ai capei Dimensiunea ocluzală a capei Empress 1,2 Chamfer 1-1,5 2 In Ceram Chamfer Prag drept rotunjit 1-1,2 1,5 Procera, AllCeram, Allzirkon Prag drept rotunjit 0,8-1,5 1,5-2,0 Cercon Chamfer Prag drept rotunjit 1 1,5-2 Cerec inlab, Chamfer In- Ceram, Zirkonia Prag drept rotunjit 1-1,2 1,5 Lava Tabelul 1_Regulile de preparare pentru restaurări din ceramică integrală. Chamfer Prag drept rotunjit Acest spectru lărgit de indicaţie se oglindeşte şi în actuala luare de poziţie a DGMK. Acolo spectrul indicaţiilor la restaurări se extinde la restaurări referitoare la cavitate Fig. 5 pentru reconstruirea conturului iniţial al dinţilor, restaurări independente de cavităţi pentru modificarea, respectiv corectarea formei dinţilor, dar şi restaurări combinate. Fig. 6 Foarte des în legătură cu restaurări compozit estetice se vorbeşte de culoare şi diverse tehnici de aplicare şi modelare. Factori precum structura suprafeţei, obţinerea formei şi realizarea interfaţei sunt de o importanţă la fel de mare pentru succesul restaurării estetice. În mare măsură şi alegerea materialului ideal contribuie la succesul lucrării. Astfel, caracteristici mecanice bune precum rezistenţa mecanică în condiţiile solicitării ocluzale nu sunt întotdeauna compatibile, mai ales la nivelul dinţilor frontali, cu posibilitatea de a obţine rezultate estetice superioare. _Factori de succes Succesul funcţional şi estetic la o restaurare cu material compozit este determinat de diverşi factori. Pentru un rezultat estetic perfect alegerea corectă a culorii prin izolarea cu digă, în condiţii de lumină naturală, este indispensabilă. Trebuie avute în vedere nu numai culoarea, ci şi caracteristicile anatomice şi suprafeţele laterale corelate cu vârsta şi modificările de formă consecutiv 1-1,5 1,5-2 abraziunii. De un mare ajutor s-a dovedit a fi folosirea unei liste de acţiuni: conturul marginal, zona de transparenţă, macrostructură, microstructură, culoarea smalţului şi a dentinei, eventuale discromii. Mai ales la nivel frontal prepararea corectă cu bizotare suficientă este importantă pentru ca obturaţiile să fie invizibile. _Faţetarea vestibulară indirectă Ceramica pentru faţete reprezintă singura posibilitate de a restaura funcţia şi de a conserva excelent caracteristicile estetice. Stomatologii, după cimentarea adezivă, se confruntă adeseori cu probleme şi complicaţii sub forma fracturilor faţetelor ceramice, ale căror cauze rezidă în prepararea incorectă a spaţiului limitat sau cimentării necorespunzătoare. Avantajele ceramicii sunt o estetică mai bună, biocompatibilitate, configurarea culorii, o rezistenţă mai mare la abraziune, dar şi stabilitate ca formă şi culoare. Faţetele sunt indicate din motive estetice, funcţionale şi protectoare. Problematică este realizarea de faţete în cazul unui strat de smalţ foarte subţire, a unei discromii accentuate, mai ales intrinseci şi la pacienţi cu aspecte clinice defavorabile, cum ar fi bruxismul. _Restaurări indirecte. Coroane ceramice integrale Succesul unei restaurări din ceramică integrală se asigură prin respectarea strictă a regulilor de preparare a sistemului ceramic folosit. (vezi Tabelul 1). _Cimentarea adezivă restaurări cu ceramică integrală Atât la folosirea ceramicilor din sticlă, cât şi a celor din dioxid de zirconiu, metoda cimentării este la alegerea medicului. Pe lângă caracteristicile funcţionale, chimice şi mecanice, stabilirea culorii şi adaptarea sunt determinante pentru succesul estetic, mai ales la cimentarea faţetelor ceramice. Ceramicile silicat, denumite şi ceramici în sticlă, se caracterizează prin caracteristici estetice deosebite şi sunt preferate pentru faţete, inlay sau coroane parţiale. Prin ranforsare cu cristale din leuzit sau litiu disilicat sunt posibile chiar şi coroane independente (IPS Empress, Ivoclar Vivadent) sau punţi din trei elemente (Empress2; Ivoclar Vivadent). Pe baza asperităţii şi rezistenţei mici la flexiune a ceramicilor silicat cimentarea lor adezivă este indispensabilă, aceasta crescând atât rezistenţa la rupere a restaurării şi a dintelui, cât şi etanşeitatea marginală. Ceramicile metal-oxid îşi găsesc utilizarea mai ales la schelete pentru coroane şi punţi, care se căptuşesc cu ceramici feldspatice, dar şi la bonturi pentru implante şi pivoţi endodontici. Fig. 7 Fig. 8 Ele se caracterizează prin Fig. 9 rezistenţă ridicată la spargere şi la rupere. Scheletele din ceramică sunt formate fie din ceramică metaloxid poroasă, infiltrată cu sticlă specială Lanthan (In- Ceram Alumina/ Spinell/ Zirkonia, VITA Zahhnfabrik) sau sunt din oxid de aluminiu concreţionat Fig. 10 etanş (ProceraAllCeram, Nobel Biocare) sau ceramică oxid de zirconiu (Procera AllZirkon, NobelBiocare Cercon, Dentsply, DCS, DCS Dental AG; Lava, 3 M ESPE). Restaurările din ceramici concreţionate etanş sunt realizate aproape exclusiv cu tehnici CAD/CAM. Pe baza caracteristicilor mecanice ale acestor ceramici foarte rezistente este posibilă cimentarea cu ciment convenţional, dar o cimentare adezivă creşte şansele de succes pe termen lung ale restaurării. O legătură stabilă şi de durată, adezivă între ceramică şi ciment, rezidă în îmbinarea micromecanică şi legătura chimică. Pentru aceasta suprafaţa ceramicii trebuie curăţată perfect şi asprită, ceea ce conduce la activarea ei şi la o mai mare posibilitate de îmbinare. La ceramicile în sticlă nu se recomandă o prelucrare mecanică prin şlefuire sau sablare din cauza pericolului posibil de fracturare sau deprecierea marginilor restaurării. Atacarea acidă a suprafeţelor cu soluţie acidă 2,5-5% pentru 2-3 minute conduce la un gravaj suficient, prin aceea că matricea din sticlă se îndepărtează selectiv şi astfel structura cristalină a ceramicii se eliberează. Prin aplicarea silanului de fixare, o moleculă bifuncţională, se realizează o legătură chimică între faza anorganică de sticlă şi faza organică a cimentului. Combinaţia dintre folosirea gravajului acid şi silanizare conduce _contact Dr.Susanne Effenberger la o reducere semnificativă a microinfiltraţiilor marginale. _Rezultat. Multitudinea sistemelor din ceramică integrală existente şi continua lor multiplicare îngreunează utilizatorul în păstrarea controlului asupra indicaţiilor de cimentare. Pentru a realiza o legătură stabilă pe termen lung cu ceramica, alegerea corectă a materialului, cunoştinţele precise despre materialele folosite şi prelucrarea lor corectă sunt indispensabile, deoarece o serie de multipli factori coroboraţi sunt răspunzători pentru succes. Indicaţiile pentru o selecţie terapeutică directă sau indirectă sunt întotdeauna o decizie individualizată conform pacientului, determinată de cerinţele medicale, e şi economice. dentistry Zentrum für Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistr Hamburg Dr.med.dent.Jin-Ho Phark Department of Comprehensive Care, School of Dental Medicine, Case Western Reserve University in Cleveland Ohio, USA Fig. 7: Folosirea pastei de ciment definitiv Try- In adaptată la culoare permite simularea rezultatului final (Vitique, DMG, Hamburg). Fig. 8: Îndepărtatea uşoară şi rapidă a excesului după cimentare (Vitique, DMG, Hamburg). Fig. 9: Tehnica Total- Etch pentru fixarea adezivă a ceramicii integrale prin folosirea unui gel mediu vâscos, ferm (DMG Etching gel, DMG Hamburg). Fig. 10: Rezultat estetic şi firesc după cimentarea adezivă a ceramicii (Vitique, DMG, Hamburg)

9 prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry Estetică prin proteze mobilizabile pe implanturi: contradicţie sau sinergie? Autori_Dr. med. stomatolog Peter Gehrke, ZTM Bjorn Roland, Prof. Dr. med. stomatolog Gunter Dhom _Exemplu stomatologi sunt foarte diferite 1-5. Deoarece o edentaţie mare este deseori asociată cu atrofie osoasă severă, în principiu există două strategii de terapie: reconstrucţia chirurgicală sau reabilitarea protetică a ţesutului afectat. Tipul lucrării dentare necesare pentru restabilirea funcţiei şi esteticii dentare este determinat de factori multipli. Dintre ei fac parte, între altele, numărul dinţilor sănătoşi şi poziţia lor, forma, înălţimea şi lăţimea apofizelor alveolare existente în raport cu dinţii ce urmează a fi refăcuţi, relaţia dintre dinţii frontali de pe maxilar şi mandibulă ce trebuie reconstruiţi, volumul osos disponibil pentru inserţia implantului, structura şi constituţia ţesutului moale perimplantar, linia surâsului şi vizibilitatea dinţilor frontali, sprijinul labial, cerinţele pacientului şi posibilităţile financiare ale acestuia. La pacienţii cu pierderi masive de ţesut şi care necesită o terapie combinată, obţinerea unui rezultat estetic printr-o proteză implantată fixă este foarte grea, dacă nu imposibilă. În aceste cazuri, terapia implantară nu se rezumă doar la refacerea dinţilor, ci este necesară reconstrucţia structurilor osoase şi a ţesuturilor moi învecinate. Cu toate acestea, proteza mobilizabilă pe implanturi permite obţinerea unui rezultat estetic agreabil, planificabil şi, prin acestea, predictibil în cazul pacienţilor cu pierderi masive de ţesut dur şi moale. Cazul prezentat ilustrează tratamentul prin implant la nivelul unui maxilar edentat, ca şi la nivelul unei mandibule cu o edentaţie mare. Tratamentul protetic pe implanturi s-a realizat prin telescoape zirconice galvanoformate. _Tehnica telescoapelor zirconice galvanoformate Procedeul de realizare al acestei supraconstrucţii pe implanturi, formată din două coroane, se bazează pe principiul coroanelor conice, ale căror matriţe sunt confecţionate din aur modelat prin galvanizare. Pentru a realiza o adaptare bună la cerinţele clinice, între coroanele primare din oxid de zirconiu şi coroanele secundare galvanizate (distanţa < 5 μm), capele din aur se lipesc intraoral de matriţa protezei. Utilizarea unei matriţe terţiare ca şablon pentru stabilirea relaţiei cu maxilarul şi ca bază pentru modelarea zonelor de mucoasă acoperite de proteză reduce la minim corectarea Fig. 1 Fig. 4 Fig. 21 Fig. 7 Fig. 1_Radiografie panoramică iniţială. Fig. 2_Radiografie panoramică după tratamentul paradontal iniţial, după extracţii şi implanturi în regiunea maxilară. Fig. 3_Proteză provizorie maxilară şi mandibulară. Primii molari de la nivelul maxilarului servesc drept stâlpi pentru lucrarea provizorie. Păstrarea dinţilor mandibulari 33, 34, 43, 45. Fig. 21_Prezentare de caz. Proteză din structură de zirconiu galvanizat în situ la nivel maxilar şi mandibular. _Introducere În protetica implantologică, ca şi în protetica dentară convenţională, reabilitarea funcţională, estetică şi fonetică a pacientului reprezintă scopul final al tratamentului. Având în vedere că pacienţii suportă o intervenţie chirurgicală suplimentară, aşteptările lor în ceea ce priveşte aspectul estetic sunt foarte mari. În cazul unei edentaţii mari, la consultul preimplantologic se pune întrebarea dacă pacientul are nevoie de o lucrare fixă sau de una mobilă. În general, medicii stomatologi au observat că reconstrucţiile dentare prin implanturi sunt mai bine acceptate de pacienţi şi că aceştia sunt mai mulţumiţi. Însă, în această privinţă, concepţiile terapeutice şi opiniile multor medici Fig. 2 Fig. 3 Fig. 5 Fig. 6 ocluziei şi bazei protezei după fixare. Procedeul simplifică şi accelerează considerabil tehnica şi recuperarea clinică. Avantajul decisiv este al pacientului. Proteza se comportă ca o punte stabilă sau chiar ca un dinte propriu, deoarece adaptarea precisă face inexistentă cinematica protezei. În plus, matriţa cu două coroane imită angrenajul primar al implantului. _Etape de tratament şi de laborator Un pacient de 62 ani a consultat medicii din cabinetul nostru, dorind tratamentul parodontopatiei severe prezente la nivelul maxilarului şi mandibulei. Pacientul dorea confecţionarea unei proteze funcţionale cu aspect normal, corespunzătoare Fig. 4_Situaţie clinică după integrarea osoasă Fig. 5_ Poziţia implantelor pe maxilar cu bonturile de transfer şi FRIADENT - Tansfer Cap (tehnică Pick-Up / tehnica lingurii deschise). Fig. 6_Machetă cu coroane primare din oxid de zirconiu montate pe bonturi confecţionate din Titan-EstheticBase. Fig. 7_ Machetă din ceară a maxilarului pentru proba estetică, fixată la nivelul a două implanturi

10 prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry Fig. 8 Fig. 8_ Machetă din ceară a mandibulei cu coroane primare din oxid de zirconiu. Fig. 9_Pentru confecţionarea capei secundare galvanoformate, coroanele primare din zirconiu sunt duplicate şi acoperite cu o pulbere conductoare, din argint. Fig. 10_Bonturi galvanizate cu suprafaţă conductoare. Fig. 11_Formarea prin galvanizare a capelor secundare pe coroanele din zirconiu duplicate. vârstei. Din cauza parodontopatiei accentuate şi gradelor diferite de mobilitate a dinţilor, după tratamentul parodontal au putut fi salvaţi dinţii mandibulari 33, 34 şi 43, 45. La proiectarea protezei provizorii, primii molari ai maxilarului au servit drept stâlpi pentru lucrarea provizorie, dar care, după terminarea protezei definitive, au fost extraşi din cauza prognosticului nefavorabil. După terminarea tratamentului paradontal şi după vindecarea postextracţională a alveolelor, maxilarul a suferit o atrofie moderată în regiunea frontală, cu deteriorarea ţesutului moale. În zona laterală s-a observat atrofia mai accentuată, însoţită de deteriorări osoase extinse. Materialul osos local disponibil a permis inserţia a 6 implanturi (FRIALIT, DENTSPLY Friadent, Mannheim), care, după 6 luni de vindecare, au fost descoperite. După vindecarea şi modelarea ţesuturilor moi periimplantare, s-a realizat amprentarea prin tehnica lingurii deschise (tehnica Pick-up, Impregnum, 3M ESPE AG, Seefeld). După părerea noastră, după confecţionarea în laborator a modelului, proba estetică este cea mai importantă etapă de lucru, deoarece aici pot fi verificaţi unii parametrii cum ar fi: ocluzia dentară, fonetică, aspectul estetic al protezei. Proba estetică are un efect pozitiv şi asupra pacientului, deoarece el poate vedea încă dintr-un stadiu timpuriu cum va arăta noul său zâmbet. La maxilarele edentate, pentru proba estetică, proteza se fixează pe două implanturi pentru a avea o poziţie intraorală reproductibilă. Au fost folosite pentru maxilar bonturi din titan Esthetic- Base (DENTSPLY Friadent, Mannheim) ca şi stâlpi protetici. Coroanele conice primare de pe implantele maxilare şi de pe dinţii mandibulari au fost confecţionate în laborator din dioxid de zirconiu stabilizat cu ytriu prin tehnica CAD/ CAM (CERCON, DEGUDENT Hanau). Bonturile mandibulare, respectiv bonturile de la nivelul implantelor se scanează şi se construiesc digital cu ajutorul programului CAD. La final, datele obţinute sunt utilizate în procedeul CAM pentru a realiza frezarea materialului brut din zirconiu ce a fost sinterizat în prealabil. Coroanele primare din zirconiu se introduc într-un cuptor de sinterizare unde capătă duritatea şi forma calculată. Coroanele astfel obţinute se prelucrează apoi cu ajutorul unei freze diamantate. Datorită dimensiunii reduse a particulelor abrazive ale frezei (< 4 μm), ca şi datorită particulelelor de ceramică care rezultă la şlefuirea umedă şi care acţionează ca particule de şlefuire, se obţine o suprafaţă foarte netedă. Dioxidul de zirconiu conferă posibilitatea ca grosimea peretelui coroanei primare să fie de până la 0,3 mm. Coroanele din zirconiu obţinute sunt duplicate în vederea confecţionării capelor Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 secundare galvanizate (material de duplicare Dublin-Gum, Wieland, Pforzheim) şi se tratează cu pudră conductoare de argint (Wieland, Pforzheim). După umplerea matriţei de duplicare cu Poly Plus 2000 S (Dentakiefer, Dillingen) se obţine un model galvanizat cu suprafaţă conductoare. După punerea şi montarea modelului în aparatul de galvanizare, pe coroana primară se formează, prin galvanizare, capa secundară. Această metodă de galvanizare indirectă permite confecţionarea în orice moment a unei noi coroane prin galvanizare cu ajutorul modelului duplicat 7. După încheierea galvanizării, matriţa este Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 prelucrată până la limitele funcţionale. Pentru a crea o legătură suficient de puternică între coroana primară şi capa secundară, înălţimea zonei de îmbinare trebuie să fie de cca 7 mm. Această legatură puternică este menţinută constantă prin fricţiune şi forţe capilare. Matriţa terţiară este confecţionată din aliaj crom-cobaltmolibden şi trebuie avută în vedere ajustarea cu joc necesară pentru lipirea ulterioară pe capa secundară. Poziţia fără tensiune şi pasivă a supraconstrucţiei necesită lipirea intraorală a capei secundare cu matriţa terţiară. Prin cimentarea intraorală pe bonturile protetice de implantare a coroanelor primare acestea se îmbină, respectiv cimentează definitiv şi nu mai pot fi dezlipite. De aceea, se confecţionează mai întâi o proteză provizorie, aşa numită proteză mobilizabilă până la confecţionarea lucrării definitive. Această proteză provizorie este confecţionată pe baza poziţiei optime a dinţilor stabilite la proba estetică şi este captuşită cu un material moale. Cu ajutorul amprentei luate în poziţia de lipire, este confecţionat un nou model şi este realizată proteza finală. La pacienţii cu o linie a surâsului ridicată sau cu o dinamică accentuată a buzelor se dă o atenţie deosebită refacerii aspectului natural al mucoasei gingivale. _Concluzii Având în vedere solicitările continue ale pacienţilor privind tratamentul protetic şi implantoprotetic, aşteptările şi dorintele acestora se modifică în ceea priveşte funcţia şi aspectul estetic al protezelor. Fig. 12 Fig. 12_Coroane secundare galvanizate pe model. Fig. 13_Proba coroanelor primare din zirconiu lipite pe bonturile Titan Esthetic Base în cavitatea orală, cu ajutorul unei chei de transfer. Fig. 14_Coroane primare din zirconiu pe implanturi la nivelul maxilarului şi pe bonturi la nivel mandibular, în situ. Fig. 15_Probă pentru capele secundare galvanizate maxilar şi mandibular. Fig. 16_Lipirea intraorală a matriţei terţiare de capele secundare galvanizate la nivel maxilar

11 prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistry comparisons of implant supported mandibular prostheses: choice of prosthesis. J Dent Res May; 73(5): [6] Weigl P, Lauer HC. Advanced biomaterials used for a new telescopic retainer for removable dentures.j Biomed Mater Res. 2000;53(4): [7] Dillenburger M, Schnellbächer K. Implantatversorgung eines stark reduzierten Restgebisses mit Vollkeramik-Galvano-Konus- Technik Eine Falldarstellung. Dtsch Zahnärztl Z Jan; 22(1): Tratamentul unei anomalii de clasa a II-a cu inocluzie scheletică şi ocluzie lateralizată Autori_Nezar Watted, Josip Bill & Jürgen Reuther, Germania Fig. 22 Fig. 17_Macheta din ceară a structurii terţiare. Fig. 18_Amprentarea coroanelor galvanizate pentru realizarea structurii terţiare. Fig. 19_Proteză telescopată _contact maxilară pe implanturi, finalizată - vedere bazală. Fig. 20 Proteză telescopată mandibulară, finalizată - vedere bazală. Fig. 22_Imagine labială şi linia surâsului după aplicarea protezelor. dentistry Dr. med. dent. Peter Gehrke Bismarckstraße Ludwigshafen dr-gehrke@dr-dhom.de ZTM Björn Roland (Dental-Design Klaus Schnellbächer) Raiffeisenstaße Klein-Winterheim b.roland@gmx.de Prof. Dr. med. dent. Günter Dhom Bismarckstraße Ludwigshafen Pentru evitarea apariţiei problemelor de aspect estetic şi obţinerea unor rezultate de durată predictibile, este nevoie de o planificare sistematică a terapiei înainte de implant. La pacienţii cu aşteptări mari pe plan estetic, dar care au o pierdere considerabilă a ţesutului dur şi moale, trebuie făcută cu grijă alegerea terapiei, între reconstrucţia chirurgicală şi reabilitarea protetică a ţesutului afectat. În urma tehnicii de obţinere a protezelor pe structură de zirconiu galvanizat, proteza mobilizabilă face posibilă obţinerea unor rezultate estetice predictibile, aceasta având funcţie şi adaptare la un grad foarte înalt. _Bibliografie [1] Holst S, Blatz MB, Bergler M, Wichmann M, Eitner S.Implant-Supported prosthetic treatment in cases with hard and soft-tissue defects. Quintessence Int Oct; 36(9): [2] Chee WW. Treatment planning: implantsupported partial overdentures. J Calif Dent Assoc.2005 Apr; 33(4): [3] Zitzmann NU, Marinello CP.Treatment outcomes of fixed or removable implantsupported prostheses in the edentulous maxilla. Part I: patients' assessments. J Prosthet Dent Apr;83(4): [4] Heydecke G, Boudrias P, Awad MA, De Albuquerque RF, Lund JP, Feine JS. Within-subject comparisons of maxillary fixed and removable implant prostheses: Patient satisfaction and choice of prosthesis. Clin Oral Implants Res Feb;14(1): [5] Feine JS, de Grandmont P, Boudrias P, Brien N, LaMarche C, Taché R, Lund JP. Within-subject Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 _Anamneză şi examen clinic iniţial Pacienta, în vârstă de 21, de ani s-a prezentat mai întâi la departamentul de protetică pentru rezolvarea edentaţiei frontale inferioare rezultate în urma unui accident survenit cu 6 luni înainte de prima consultaţie. Erau absenţi 33, 32, 31 şi 41, pacienta prezentând totodată o pierdere importantă de ţesut osos la nivelul acestei regiuni. Pacienta acuza de asemenea dureri la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare, manifeste în timpul masticaţiei şi care preexistau accidentului, ca şi caracterul inestetic determinat de rotaţiile dentare şi incongruenţa dentoalveolară cu lipsă de spaţiu prezentă la nivelul frontal maxilar. Analiza funcţională a demonstrat o protruzie mandibulară pe care pacienta o realiza în mod habitual pentru a putea realiza închiderea fantei labiale, altfel permanent deschisă datorită inocluziei verticale. Astfel, condilii erau deplasaţi din poziţia lor fiziologică spre proeminenţa articulară. La aceasta corespundea o glisare funcţională anterioară a mandibulei din poziţia de relaţie centrică în cea de intercuspidare maximă. _Diagnostic S-au realizat înregistrările diagnostice în ocluzia habituală (Fig 1a-c) şi în relaţia centrică (Fig 2a,b, Fig 3a-f, Fig 5). Atât în scop diagnostic cât şi terapeutic (simptomele ATM), s-a realizat şi utilizat timp de 5 săptămâni o gutieră cu suprafaţa ocluzală plană, care a determinat o îmbunătăţire a acestei simptomatologii. S-a putut astfel constata amploarea devierii funcţionale antero-laterale spre dreapta a mandibulei, cu apariţia inocluziei de partea laterală stângă. Fotografiile faciale arată o inocluzie labială în relaţia centrică şi latero-deviaţie mandibulară dreaptă. Imaginea fotografică laterală arată o faţă cu divergenţă posterioară şi protruzie labială, ca şi - prin comparaţie cu regiunea mediană a feţei un segment inferior al feţei mai lung: faţă de (Fig 2). Pacienta prezintă o anomalie de clasa a II-a cu latero-deviaţie mandibulară dreaptă, inocluzie verticală şi inocluzie laterală Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1c Fig. 1a-c_Imagini extraorale înaintea utilizării gutierei ortodontice

12 specialitate _ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistry Fig. 2a Fig. 2 a,b_imagini frontale şi de profil în relaţie centrică după utilizarea gutierei ortodontice şi înaintea tratamentului ortodontic. Se constată o deviere pronunţată spre dreapta a mandibulei (a) şi o inocluzie labială (b). Fig. 2b stângă (Fig 3a-d). La nivelul arcadei superioare există un deficit de lungime de 5mm (Fig3e). Arcada inferioară prezintă edentaţia amintită, ca şi fracturi ale lui 45 şi 47 consecutiv accidentului (Fig 3f). Ortopantomograma (Fig 4) arată pierderea de os la nivelul frontal inferior survenită odată cu avulsia dinţilor şi sârma utilizată pentru rezolvarea protetică temporară a edentaţiei. 45 prezintă o fractură profundă. Clinic, 45 prezenta mobilitate de gradul III prin piederea de os la nivel lingual, ceea ce a determinat extracţia acestuia. 46 prezenta o leziune apicală. Toţi molarii III erau erupţi, cei inferiori parţial supraacoperiţi de mucoasa gingivală. Condilul articular drept, mai dureros, prezenta o deformare mai pronunţată decât a celui stâng, probabil determinată de ocluzia modificată. Analiza cefalometrică în relaţie centrică corespunde unei anomalii scheletice verticale şi sagitale, explicând şi modificările de poziţie ale ţesuturilor moi. Valorile indică o inocluzie verticală de natură scheletică, cu manifestări extraorale de amploare medie specifice sindromului de faţă lungă : relaţie mandibulară distobazală, unghi interbazal crescut (ML - NL = 33 ) datorită rotaţiei posterioare a mandibulei (ML NSL = 39 ) şi rotaţie anterioară a maxilarului (NL NSL = 6 ), uşoară reducere a raportului de înălţime dintre segmentele superior şi inferior ale feţei (PFH / PFH = 60%) în timp ce creşterea a fost echilibrată. Datorită pierderii dinţilor inferiori, analiza dentară s-a limitat la arcada superioară. Distribuţia verticală a ţesuturilor moi a prezentat o dizarmonie de la regiunea superioară la cea inferioară a feţei (G SN : Sn Me = 43 : 57). Aceasta poate fi observată şi la nivelul structurilor osoase (N Sna : Sna Me = 40 : 60). Exista şi o dizarmonie la nivelul segmentului inferior al feţei (Sn Stms Me = ). Aceste modificări ale raportului nu se datorau unor schimbări la nivelul buzei superioare, ci alungirii segmentului inferior al feţei (Fig 6a,b, Tabel 1). _Plan de tratament şi obiective _Ocluzie stabilă şi funcţională de clasa I cu poziţia fiziologică a condililor articulari _Optimizarea esteticii faciale _Închiderea fiziologică a cavităţii orale şi a fantei labiale _Optimizarea esteticii dentare în concordanţă cu sănătatea parodontală _Îndeplinirea dorinţelor pacientului şi obţinerea satisfacţiei acestuia _Stabilizarea rezultatului. Pe lângă obiectivele enunţate a mai existat un scop: îmbunătăţirea esteticii faciale nu doar în plan sagital, ci şi ca dimensiune verticală. Aceasta trebuia obţinută prin scurtarea relativă a segmentului inferior al feţei. Acest deziderat, ca şi terapie cauzală cu efecte corespunzătoare asupra esteticii faciale şi a funcţiei labiale, putea fi obţinut doar printr-o abordare combinată ortodonticochirurgicală. Obiectivele estetice şi funcţionale nu puteau fi atinse doar prin tratament ortodontic. Anomalia era prea severă pentru o compensare dento-alveolară. S-a planificat astfel osteotomia bimaxilară ca intervenţie chirurgicală. Pentru a îmbunătăţi inocluzia verticală, era necesară o intruzie maxilară, mai importantă la nivel dorsal decât ventral. Ca o consecinţă a intruziei, mandibula, având condilii ca centri de rotaţie 7, Fig. 3d Fig. 3e Fig. 3f se presupunea a se autoroti sagital şi vertical; astfel, era de aşteptat o deplasare ventrală şi simultan cranială a pogonionului (Fig 7) Pentru a putea corecta total anomalia sagitală, a fost planificată şi o mezializare chirurgicală a mandibulei, deoarece autorotaţia mandibulei a fost considerată ca insuficientă pentru a corecta ocluzia la nivel distal. _Tratament Cazul a fost tratat în concordanţă cu conceptul Würzburg de corectare ortognată a anomaliilor sheletice şi a constat în 4 faze. 4,6,14 _Abordare prechirurgicală şi pregătire ortodontică Terapia prin gutieră. S-a utilizat o gutieră cu suprafaţa ocluzală plană timp de 5 săptămâni pentru a restabili o relaţie centrică fiziologică a condililor în vederea planului de tratament final şi pentru a reduce durerea de la nivelul ATM. Astfel a putut fi perfect precizat diagnosticul de ocluzie forţată. 15,16 O înregistrare diagnostică a poziţiei condiliene în cursul unei ocluzii forţate ar fi determinat erori diagnostice şi de tratament. 4,6,17,18 Abordarea ortodontică. Obiectivul terapiei ortodontice a fost cel de a dezvolta arcadele dentare, de a se armoniza tridimensional şi de a elimina compensarea dentară a anomaliei scheletice. Decisivă pentru abordarea terapeutică a fost protruzia şi rotaţia frontalilor superiori, nu doar pentru a elimina incongruenţa, ci şi în vederea etapei chirurgicale a tratamentului, în cursul căreia maxilarul a fost intrudat şi rotat posterior. Această procedură avea ca rezultat o poziţie mai retrudată a frontalilor superiori, ceea ce trebuia să fie luat de la început în considerare. Astfel, putea fi tolerată înclinarea vestibulară prechirurgicală. În vederea tratamentului ortodontic s-a utilizat un aparat cu multiple bracket-uri (bracket slot de 0,0022). Primul arc la arcada superioară a fost din sârmă de NiTi de 0,014. Edentaţia mandibulară a fost temporar rezolvată prin utilizarea unor dinţi artificiali plasaţi pe ligatură de sârmă termoelastică de 0,016 x 0,022. Arcuri suplimentare au fost cele de NiTi de 0,018 la arcada superioară şi apoi de NiTi de 0,018 x 0,025 urmat de arcuri de oţel de 0,019 x 0,025 la ambele arcade. Etapa ortodontică prechirurgicală a durat 7 luni. Terapia cu gutieră necesară pentru a stabili relaţia centrică s-a aplicat cu 3 4 săptămâni înainte de intervenţia chirurgicală. Scopul acestei proceduri este de a înregistra o poziţie fiziologică a condililor (relaţie centrică). 17,18 O poziţie incorectă a mandibulei rezultă într-o planificare incorectă a gradului de mezializare şi deci într-o inevitabilă recidivă (Fig 8). _Intervenţia chirurgicală pentru corectarea anomaliei scheletice S-a determinat mai întâi prin secţionarea modelelor gradul de mezializare şi s-au realizat gutierele conform sistemului Würzburg, cuprinzând un sistem de 4 gutiere: gutiera iniţială de înregistrare, cea de retrudare a maxilarului, cea de autorotaţie mandibulară şi gutiera finală. 4 S-a realizat o osteotomie maxilară de Fig. 3 a-f_imagini intraorale în relaţie centrică. Ocluzie în regiunea posterioară stânga - dreapta (a-c) Inocluzie pe partea stângă (d) înghesuire la nivel maxilar, edentaţie mandibulară cu fractură 45 şi 47. Fig. 3 a-f_imagini intraorale în relaţie centrică. Ocluzie în regiunea posterioară stânga - dreapta (a-c) Inocluzie pe partea stângă (d) înghesuire la nivel maxilar, edentaţie mandibulară cu fractură 45 şi 47. Fig. 4_Radiografie panoramică la începutul tratamentului. Fig. 5_Teleradiografie în IM (stânga) şi RC după aplicarea gutierei ortodontice. Fig. 3a Fig. 3b Fig. 3c Fig. 4 Fig

13 specialitate _ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistry Figs. 6a, b_scheme ale analizei cefalometrice înaintea tratamentului. Se constată inocluzie verticală scheletică şi labială. Fig. 7_ Simularea rezultatului chirurgical la nivel maxilarului si deplasarea ventrală şi cranială a mandibulei. Fig. 6a Fig. 6b Fig. 7 Fig. 9c Fig. 9d Fig. 9e Figs. 9a e_ Imagini intraorale după corectarea chirurgicală a defectului şi a ocluziei. tip Lefort1, cu retrudarea cranială a maxilarului - 4 mm dorsal şi 2 mm ventral - obţinânduse astfel o rotaţie posterioară a maxilarului. O parte a anomaliei sagitale a putut fi corectată prin autorotaţia mandibulei. Restul corecţiei s-a realizat printr-o osteotomie sagitală bilaterală de ram de tip Obwegeser Dal Pont Mezializarea chirurgicală a fost de 6 mm de partea dreaptă şi de 2 mm de partea stângă, cu o rotaţie laterală de 4,5 mm spre stânga. Fixarea condilului proximal care menţine segmentul în relaţie centrică în cursul intervenţiei chirurgicale este o procedură standardizată în Departamentul de Chirurgie Maxilofacială a Universităţii din Würzburg pentru a menţine un control tridimensional al condililor. _Tratament ortodontic postchirurgical Crucial pentru obţinerea efectului dorit reprezintă instituirea tratamentului ortodontic postchirurgical cât mai curând. Trebuie eliminate forţele musculare care pot contracara mişcările dentare. Se instituie astfel tratamentul ortodontic postchirurgical începând din ziua a patra 4,6, prin inserarea de benzi elastice pe direcţie superoinferioară şi pentru a orienta musculatura în noua poziţie a mandibulei benzi elastice de clasa a IIa. Această fază a durat trei luni. _Menţinerea rezultatului Un efect secundar nedorit al mezializării mandibulare îl constituie repoziţionarea şi reorientarea musculaturii şi a ţesuturilor moi şi odată cu aceasta şi forţele ce acţionează împotriva noii poziţii mandibulare. O mezializare a mandibulei are ca rezultat elongaţia şi apariţia unor tensiuni la nivelul ţesuturilor moi şi ale complexului suprahioidian. Această tensiune este considerată o promotoare a recidivei. 4,6,14, Pacienta prezenta o musculatură scurtă şi tensionată la nivelul complexului suprahioidian, iar gradul de mezializare a mandibulei a fost ridicat, ceea ce a impus prescrierea unui tratament fizioterapeutic pentru a sprijini reabilitarea şi reorientarea musculară în noua poziţie. S-a aplicat un aparat bimaxilar de tip bionator pentru a susţine adaptarea musculară la noua poziţie şi pentru a permite menţinerea rezultatelor obţinute. Acest aparat a fost realizat şi aplicat în ziua în care s-a eliminat aparatul ortodontic fix. A fost totodată realizată o gutieră cu dinţi artificiali pentru a rezolva temporar edentaţia mandibulară. La două luni şi jumătate de la încheierea tratamentului ortodontic s-a instituit tratamentul protetic. S-a realizat o protezare conjunctă de la 35 la 43 şi două coroane solidarizate pentru 46 şi 47, cu o extensie mezială pentru 45. _Rezultate şi discuţii Fotografiile intraorale prezintă situaţia finală pre şi post tratament protetic (Fig 9a-e, 10a-d). S-a putut obţine ocluzie de clasa I bilateral şi s-a rezolvat incongruenţa dento-alveolară. Fotografiile extraorale demonstrează o divizare armonioasă a feţei pe direcţie verticală, realizată prin scurtarea chirurgicală a segmentului facial inferior şi un profil armonios pe direcţie sagitală. Profilul la nivel labial are un aspect fiziologic (Fig11a,b). Analiza funcţională manuală a demonstrat o distanţă fiziologică între intercuspidarea maximă şi relaţia centrică. Nu au mai existat dureri la nivel ATM. Radiografiile cefalometrice arată modificările (Fig 12a,b; Tabel 1). Înclinarea maxilarului a crescut cu 2 datorită retrudării şi rotaţiei posterioare a maxilarului. Prin aceasta şi ca urmare a autorotaţiei mandibulare, unghiul dintre planuri a fost redus cu 5. Rezultatul este reprezentat de o diminuare a înălţimii faciale în segmentul anterior, cu creşterea raportului înălţimii faciale posterior anterior (PFH : AFH = 64%) şi deci cu armonizarea acestui raport. Repartizarea verticală a profilului scheletic şi a părţilor moi demonstrează această armonizare. Raportul dintre segmentele faciale superior şi inferior este 45%:55%. Dizarmonia treimii inferioare a feţei a fost corectată, astfel încât raportul Sn Stm : Stm Me este1:2 (33% - 67%). Suprapunerea radiografiilor cefalometrice în S N S arată modificările scheletice şi ale ţesuturilor moi în plan sagital şi vertical (Fig 13). Cu pogonion plasat în planul sagital se observă că distanţa dintre situaţiile pre şi post tratament este mai mare decât mezializarea chirurgicală a mandibulei. Aceasta se datorează autorotaţiei mandibulei după retrudarea maxilarului şi este parţial responsabilă de corectarea la nivel distal a ocluziei Modificările survenite în plan vertical şi parţial în plan sagital la nivelul dinţilor laterali constituie de asemenea urmarea retrudării maxilare şi autorotaţiei mandibulare. Radiografia panoramică (Fig 14) consecutiv tratamentului protetic arată materialul de osteogeneză şi rezolvarea protetică a edentaţiei frontale şi laterale. Acest caz prezintă elemente ce se află în concordanţă cu rezultatele lui Radnez şi Jacobs 29 privind deplasarea cranială a punctului pronasion şi cu studiile lui Collins şi Epker 30 şi Rosen 31 cu privire la ridicarea vârfului nasului consecutiv retrudării maxilare. Aceste rezultate au putut fi confirmate independent şi de alţi autori şi în special de către De Assis şi colab 42 şi de către Lee şi colab 43. Pacienta este clinic asimptomatică, fără afectarea funcţiei masticatorii, a ATM şi a mobilităţii mandibulare, fiind satisfăcută de rezultatele funcţionale şi estetice post terapeutice. _Bibliografie 1. Burstone GJ.The integumental profile.am J Orthod 1958; 44: Burstone GJ.Lip posture and its significance in treatmentplanning.am J Orthod 1967; 3: Legan HL,Burstone GJ.Soft tissue cephalometric analysisfor orthognathic surgery.j Oral Surg 1980; 38: Watted N,Bill J.Untergesichtsverlängerung bei derklasse-ii-dysgnathien:neues von der kieferorthopä-disch-kieferchirurgischen Therapie.Ästhe.Zahnmed 1999;4: Watted N,Teuscher T,Wieber,M.Die Analyse des vertikalengesichtaufbaus als Planungsorientierung in der orthogna-then Chirurgie.Kieferorthop im Druck, Watted N,Witt E,Bill J.Therapy Concept for the combinedorthodontic-surgical Treatment of Angle Class-II Deformi-ties with Short-face Syndrome:New Aspects for Figs. 10a d_imagini intraorale după tratamentul protetic. Fig. 8_Aplicarea gutierei ortodontice cu 4 săptămâni înainte de tratamentul chirurgical în scopul obţinerii unei RC. Fig. 9a-e_ Imagini intraorale după corectarea chirurgicală a defectului şi a ocluziei. Fig. 8 Fig. 9a Fig. 9b Fig. 10a Fig. 10b Fig. 10c Fig. 10d 20 21

14 specialitate _ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistry Tabel 1_Analiza cefalometrică. Variaţii ale ţesutului moale înainte şi după tratament Înregistrări Scop Înainte de tratament (relaţie centrică) După tratament G -Sn / G -Me 50 % 43 % 48 % Sn-Me / G -Me 50 % 57 % 52 % Sn-Stms 33 % 30 % 33 % Stms-Me 67 % 70 % 67 % Tabel 2_Analiza scheletică. Modificări ale structurii scheletale înainte şi după tratament Înregistrări Scop Înainte de tratament (relaţie centrică) După tratament SNA( ) SNB( ) ANB( ) WITS-Wert (mm) ± 1 mm 4 mm 1 mm Fazial-K 2 mm mm ML-SNL( ) NL-SNL( ) ML-NL( ) Gonion-<( ) ,5 125 SN-Pg( ) PFH/AHF(%) 63 % 60 % 64 % N-Sna / N-Me (%) 45 % 40 % 45 % Sna-Me / N-Me (%) 55 % 60 % 55 % Tabel 3_Analiza dentară Înregistrări Scop Înainte de tratament (relaţie centrică) După tratament 1-NL( ) NS( ) NA mm 4 mm 3.5 mm 5.5 mm 1-NA( ) surgicallengthining of the Lower Face.Clin Orthod research,imdruck 7..Rekow ED,Speidel TM,Koenig RA.Location of themandibular center of Autorotation in maxillary impactionsurgery.am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103: Epker BN,Fish LC.Surgical-orthodontic correction ofopen-bite deformity.am J Orthod 1977; 71: Epker BN,Fish LC.Surgical superior repositioning of themaxilla:what to do with the mandibile?.am j Orthod 1980;78: Epker B.Esthetic maxillofacial surgery.lea und FebigerVerlag,Philadelphia, Friede H,Kahnberg K-E,Adell R,Riedell A.Accuracy ofcephalometric prediction in orthognatic surgery.j OralMaxillofac Surg 1987; 45: Schuchardt K.Formen des offenen Bisses und ihre ope-rativen Behandlungsmöglichkeiten. Fortsch Kiefer Ge-sichtschir.Bd 1,Thieme Verlag,Stuttgart, Westermark AH,Bystedt H,von Konow L,Sällström KO.Na-solabial morphology after Le Fort I Osteotomies.Int J OralMaxillofac Surg 1991; 20: Watted N,Bill J,Witt E,Reuther J.Lengthening of the lowerface Angle Class-II patients with skelettaly deep bite (short-facesyndrome) through combined orthodonticsurgicaltreatment.75th Congress of the European Orthodontic Society Strasbourg,France Calangna L,Silverman S,Garfinkel L.Influence of neuro-muscular conditioning on centric relation registrations.jprosthet Dent 1973; 30: Celenza,F V.The centric position.replacement and char-acter.j Prosthet Dent 1973; 30: Williamsone EH,Evans DL,Barton WA,Williams BH.The ef-fect of bite plane use on terminal hinge axis location,angleorthod.1977; 47: Williamsone EH,Caves SA,Edenfield RJ,Morse PK.Cephalometric analysis:comparisons between maximumintercuspation and centric relation,am J Orthod 1978; 74: Dal Pont G.L`osteotomia retromolare per la correzionedella progenia,minerva chir.,1959; 18: Dal Pont G.Die retromolare Osteotomie zur Korrektur derprogenie,der Retrogenie und des Mordex apertus.öst ZStoma 1961; 58: Obwegeser H.,Trauner R.Zur Operationstechnik bei derprogenie und anderen Unterkieferanomalien.Dtsch ZahnMund Kieferheilk 1955; 23: Obwegeser H.The surgical correction of mandibular pro-gnathism and retrognathia with consideration of genio- plasty.j Oral Surg 1957; 10: Obwegeser H.The indication for surgical correction ofmandibular deformity by sagittal splitting technique.br JSurg 1963; 1: Lindorf HH.Funktionsstabile T a n d e m - V e r s c h r a u b u n g dersagittalen Ramusosteotomie Operationsthenik,neue In- 17. strumente und Erfahrungen. Dtsch Z Mund Kiefer Ge-sichtschir ; 8 : L i n d o r f HH.Sagittal ramus osteotomy with tandem screwfixation technique and results.j. Maxillofac Surg 1986;14: Carlson DS,Ellis E,Dechow PC.Adptation of the suprahy-oid muscle complex to mandibular advancement surgery.am J Orthod 1987; 92: Ellis E; Hinton Rj.Histologic examination of the temporo-mandibular joint after mandibular advancement with andwithout rigid fixation:an experimental investigation inadult Maccaca mulatta.j Oral Maxillofac Syrg 1991; 49: Ellis E.Condylar Positioning Devices for OrthodonticSurgery:Are They Necessary.J Oral Maxillofac Syrg 1994;52: Radney LJ,Jacobs JD.Soft tissue changes associated withsurgical total maxillary intrusion.am J Orthodont 1981;80: Collins P,Epker BN.The alar basse Cinch:A technique forprevention of alar base flaring secondary to maxillary surgery.oral Surg 1982; 53: Rosen HM.Lip-nasal esthetics follwing Le Fort I Os-teotomy.Plast Reconstr Surg 1988; 81: Bell WH,Proffit HR,White RP.Surgical correction of facialdeformities.saunder Verlag, Baltimor, Bell WH Schdeman GB.Correction of vertical maxillary deficiency:stability and soft tissue changes.j Oral surg1981; 39: Bell HW,Jacobs JD.Simultaneous repositioning of themaxilla,mandible,and chin.treatment planning andanalysis of the soft tissues. Am J Orthod 1986; 91: Buddgaard M,Melsen B,Terp S.Changes during and following total maxillary osteotomy (Le Fort I Fig. 11a Procedure):acephalometric study.eur J Orthod 1986; 8: Coh-Stock C.Die chirurgische immediate Regulierung derkiefer,chirurgische Behandlung der Prognathie.DtschVjschr Zahnheilk 1921; 37: Dann JJ,Fonseca RJ,Bell WH.Soft tissue changes asso-ciated with total maxillary advancement:a preliminarystudy.j Oral Surg 1976; 34: Freihofer HPM.Changes in nasal Profile after maxillary ad-vancement in cleft and non-cleft patients.j MaxillofacSurg 1977; 5: Hogeman KE,Sarnäs 18. V,Willmar K.One-stage surgicaland dental-orthopedic correction of bimaxillary and cran-iofacial dysostosis.in:fortschr Kiefer Gesichtschr,Bd 18:39 49,Thieme Verlag,Stuttgart, Hui E,Hägg EUO,Tidman H.Soft tissue changes follow-ing maxillary osteotomies in cleft lip and palate and non-cleft Patients.J Cran. _contact Fig. 11b Prof Dr Nezar Watted Wolfgang Str Bad Mergentheim Germany watted@gmx.net dentistry Fig. 12a Fig. 12b Fig. 13 Fig. 14 Figs. 11a, b_imagini extraorale după tratament; se observă fanta labială închisă şi aspectul plăcut al feţei. Figs. 12a, b_analiza cefalometrică după tratament. Se constată o armonizare scheletică şi a ţesuturilor moi în plan vertical. Fig. 13_Suprapunerea analizelor cefalometrice înainte şi după tratament Fig. 14_Radiografie panoramică după tratament

15 specialitate _ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistry Restaurări estetice la nivelul dinţilor laterali cu materiale compozite şi inlay-uri ceramice Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Autori_Stomatolog Dipl. Oliver Schneider Fig. 1_TetricEvoCeram este disponibil sub formă de seringă sau sau sub formă Cavifil. Fig. 2_IPS Empress CAD este disponibil în mai multe variante, cu grade diferite de transluciditate. Prin aceasta este posibilă o adaptare perfectă la diferitele caracteristici optico-luminoase ale dinţilor prin folosirea optimă a efectului de cameleon 6. Fig. 3_OptraDam se aplică extrem de uşor. _Introducere În ultimul deceniu, pentru un medic stomatolog practicant s-au înmulţit considerabil posibiliţile terapeutice ale stomatologiei conservatoare. Tehnologia materialelor compozite a progresat mult. Multe probleme din trecut, cum ar fi contracţia la polimerizare, abraziunea şi stabilitatea culorilor, au fost soluţionate de-a lungul anilor 2,9. Progresele actuale realizate de fiecare fabricant includ o îmbunătăţire continuă a biocompatibilităţii 2,8. În acelaşi timp, a evoluat într-un mod surprinzător de rapid domeniul ceramicii dentare disponibile pentru tehnica Inlay/ Onlay şi pentru tehnica coroanelor parţiale 1,8,13. Vitroceramicile moderne, împreună cu tehnici de cimentare adezivă permit realizarea unor obturaţii rezistente în timp şi estetice. Pentru procesul de prelucrare sunt disponibile metode de tratament ce implică laboratorul dentar, precum şi metode tip chairside executate în cabinet. Pentru utilizatorii de computere, sistemul CEREC a evoluat la un sistem allround, prin care multiple probleme pot fi tratate într-o singură şedinţă 3,15. Cercetările statistice efectuate pe o perioadă de timp de peste 18 ani, atestă confirmarea clinică pentru CEREC Inlay, comparativ cu incrustaţiile din aur 14. Pe lângă aceasta, între cele două tehnici există o serie de puncte de convergenţă, care trebuiesc stăpânite de medicul dentist. Aceasta presupune un management profesional al tehnicii de izolare cu digă 11,12, al tehnicii adezive 5,8 şi capacitatea de a putea analiza intraoral ocluzia statică şi cea dinamică. Tratamentul modern şi recomandat prin obturaţie cu materiale compozite, precum şi inlay-urile din ceramică fac posibilă realizarea unei lucrări durabile, deseori minim invazive şi cu calităţi estetice înalte 6,7,8,10. În această lucrare sunt prezentate rezultatele care se pot obţine de către un medic cu experienţă prin folosirea ambelor tehnici, la nivelul dinţilor laterali. _Status- quo Compozite În cabinetul nostru se folosesc materiale compozite din familia Tetric în tratamentul prin obturaţie a dinţilor posteriori. Tetric EvoCeram (fig. 1), conform datelor producătorului, este un compozit nanohibrid universal. Fiind utilizate trei tipuri de nano-particule, materialul prezintă o contracţie redusă la polimerizare. Faţă de predecesorii săi, TetricEvoCeram are o rezistenţă crescută la abraziune. Astfel, medicul poate face prelucrarea fără probleme. Materialul se aplică foarte uşor şi se finisează excelent. Varianta lichidă a TetricEvoCeram este Tetric EvoFlow. Materialul prezintă proprietăţi reologice deosebite în cavitate. _CAD/CAM În cabinetul nostru se foloseşte de mulţi ani sistemul CEREC 3D chairside. Progresul făcut în ceea ce priveşte componentele hard şi software permite tratamentul imediat al unei cavităţi printr-o restauraţie ceramică confecţionată foarte precis. Un medic experimentat poate realiza adaptarea ocluzală în cursul procesului de construcţie. Ca şi ceramică, din 1998 am folosit ceramică din sticlă cu leucit, produsă de Ivoclar Vivadent. Până în toamna anului 2006 am utilizat ProCAD. Între timp a apărut IPS Empress CAD (fig. 2). Ceramica din sticlă prezintă calităţi estetice superioare. Faţă de produsul anterior, la IPS Empress CAD, elasticitatea în trei puncte a fost crescută, fără să fie afectată şlefuirea. Ea are o valoare de 160 Mpa. Împreună cu tehnica de fixare adezivă aceasta oferă rezultate clinice excepţionale. Spectrul de culoare este determinat atât pe cromatoscop, cât şi pe cheia de culori VITA. Sunt disponibile blocuri ceramice cu o transluciditate mai ridicată (HT), dar şi mai redusă (LT). Blocurile HT cu o cromatică mai redusă şi o fluorescenţă similară smalţului, datorită efectului natural de cameleon se recomandă în special pentru restaurări mai mici. Blocurile LT cu o cromatică mai bogată şi o fluorescenţă similară dentinei sunt indicate pentru lucrările mai mari. Complet noi sunt blocurile ceramice Multicolor de la IPS Empress CAD, care imită cromatica dintelui. Pe secţiune se observă o transluciditate şi o fluorescenţă naturală. Blocurile ceramice Multicolor sunt utilizate la confecţionarea coroanelor parţiale şi totale. După cum s-a descris în introducere, ambele tehnici au puncte comune şi decid asupra succesului rezultatului. _Izolarea cu digă Deşi a fost descrisă pentru prima oară acum peste 140 de ani, tehnica izolării cu digă are o utilizare scăzută în majoritatea cabinetelor. Tehnica adezivă este eficientă dacă aplicarea se face perfect uscat. Cu noul produs, OptraDam (fig. 3) IvoclarVivadent AG oferă un produs evoluat. Utilizarea clemelor de fixare nu mai este necesară. Montarea foliei de digă se face printr-o construcţie specială facută, în direcţia plicii mucolinguale (fig. 4). Asistenta nu poate face greşeli la perforare. OptraDam se aplică doar în câteva secunde 12. In situ, diga se fixează suplimentar prin fire de mătase dentară cerată. _Tehnica adezivă În privinta tehnicii adezive folosite de noi, am fost până acum foarte conservatori. Deşi în ultimii 15 ani pe piaţă au apărut mulţi adezivi dentari noi (o parte din ei au şi dispărut), noi folosim Syntac şi Heliobond (fig. 5). Mai multe sticluţe înseamnă o eficacitate mai mare. Ceramica este mai întâi tratată cu acid hidrofluoric şi silanizată cu Monobond-S. Apoi se aplică Heliobond atât pe restaurare, cât şi pe pereţii cavităţii. În Fig. 4_OptraDam in situ. Clemele de fixare nu mai sunt necesare Fig. 5_Syntac şi Heliobond sunt de peste un deceniu materiale testate clinic pentru adeziunea la smalţ şi dentină. Fig. 6 şi 7_Situaţia clinică înainte de începerea tratamentului. Se observă obturaţia incompletă din material compozit. Fig. 8_OptraDam a fost aplicată după preparare. Folia de cauciuc este fixată la nivelul coletului prin fire din mătase dentară cerată. Fig. 9_Tetric EvoCeram a fost aplicat mai întâi la dintele 25. Pentru modelarea optimă a punctelor de contact, au fost aplicate matrici dentare. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 7 Fig. 8 Fig

16 specialitate _ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistry Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 10_Reconstruţia dinţilor cu calităţi înalt estetice. Fig. 11_Vedere laterală: nu este vizibilă tranziţia între structura dură a dintelui şi materialul compozit. Fig. 12_La maxilar există leziuni carioase de mici dimensiuni. Fig. 13_Situaţie clinică la nivel mandibular. Fig. 14_Dinţii 15 până la 18 înainte de preparare. Fig. 15_Abia în timpul preparării s-a constat că leziunile carioase erau profunde. Aproximal s-au montat pene pentru fixarea foliei de digă. cazul cavităţilor foarte adânci şi extinse, pentru încorporarea adezivă a stratului ceramic, utilizăm Variolink II. Surplusul se îndepărtează uşor cu firul de mătase dentară. _Fotopolimerizarea Ni se pare foarte importantă aplicarea unui gel de glicerină (de pildă LiquidStrip) peste obturaţie, respectiv, la lucrările ceramice peste îmbinările adezive şi abia apoi să facem fotopolimerizarea. Prin evitarea formării stratului inhibitor de oxigen se îmbunătăţesc caracteristicile fizico-mecanice ale materialului compozit. Concomitent se evită coloraţiile dentare. _Finisarea Prelucrarea şi finisarea intraorală a obturaţiilor din compozit şi inlay-urilor CEREC prezintă similitudini. Excesul este îndepărtat cel mai bine cu un diamant în formă de flacără (ocluzal) şi diamante efilate aproximal. În plus, pot fi folosite freze diamantate din oţel. Trebuie verificată ocluzia statică şi dinamică. Se poate face prefinisarea cu discuri flexibile cu diferite granulaţii. Putem obţine o finisare superioară prin şlefuire cu gume de cauciuc. Pentru finisarea finală se utilizează o pastă cu particule diamantate. _Cazuri clinice Obturaţie din compozit Pacientă de 22 ani venită la cabinetul nostru acuzând probleme în cadranul 2. În urma consultaţiei s-au evidenţiat leziuni carioase la dinţii 24,25,26 şi 27. Dintele 26 prezenta o obturaţie veche deficitară (fig. 6, 7). Existau deteriorări ale obturaţiei vechi şi carii secundare. La dintele 26 s-a facut exereza dentinei alterate cu excavatorul, mai ales în regiunea adiacentă pulpei. Imediat după aceea s-a aplicat folia de diga. Pentru a a nu monta cleme de fixare, s-a folosit OptraDam. Adaptarea exactă la fiecare dinte s-a făcut cu mătase dentara cerată (fig. 8). S-a aplicat un preparat de hidroxid de calciu la nivelul lui 26. Dentina acestui dinte a fost condiţionată cu AdheSE şi apoi, peste hidroxidul de calciu, a fost aplicat un strat subţire de Tetric EvoFlow şi s-a realizat fotopolimerizarea. Pentru a putea reconstrui puncte de contact optime, am adaptat mai întâi o matrice la dintele 25. Am aplicat Syntac şi Heliobond pentru adezivitate. Am folosit Tetric Evo Ceram în patru straturi şi am realizat fotopolimerizarea. După realizarea obturaţiei la nivelul lui 25 au fost aplicate matricele la nivelul 24 si 26(fig. 9). Pentru reconstruirea anatomică corectă a punctelor de contact s-au utilizat matricele metalice OptraMatrix. Ele prezintă regiuni aproximale parţial îngustate. La nivelul ambrazurilor gingivale am folosit pene transparente din plastic, cu formă anatomică Adapt Sectional System. S-a aplicat din nou Tetric EvoCeram şi s-a realizat fotopolimerizarea. Optimizarea punctelor de contact s-a făcut cu OptraContact - modelarea exterioară a suprafeţelor cu aparatul OptraSculpt. După acoperirea cu un gel de glicerina (LiquidStrip), am făcut fotopolimerizarea. La început am prelucrat suprafaţa cu freze fine diamantate. În continuare, am lucrat cu un disc rotativ OptiDisc şi cu disc de cauciuc OptraPol şi am finisat obţinând o strălucire deosebită (fig. 10 şi 11). Dinţii au fost fluorizaţi cu Bifluorid. Rezultatul final a fost foarte bun din punct de vedere funcţional şi estetic, reuşind să obţinem puncte de contact ferme. Preparaţii tip inlay Pacientul, în vârstă de 39 ani, a venit la noi cu dorinţa reabilitării orale complete. Pacientul prezenta diverse leziuni carioase. De remarcat erau în special inlay-uri din aur de circa 10 ani vechime, la care s-au descoperit carii secundare profunde, deşi pacientul respecta o bună igienă orală (fig ). La mandibulă, după îndepărtarea tuturor obturaţiilor, am decis curăţarea treptată a leziunilor carioase, pentru a permite regenerarea complexului pulpo-dentinar. După un timp de aşteptare de circa opt săptămâni, în patru şedinţe individuale s-au realizat inlay-uri CEREC şi coroane parţiale prin procesul chairside. Fiecare dinte a fost tratat complet într-o singura şedinţă. Au fost realizate construcţii provizorii. Drept ceramică am folosit inlay-uri IPS Empress CAD. Coroanele parţiale au fost realizate din blocuri Multicolor. Timpul de lucru necesar per cadran a fost de 2-3,5 ore. Tratamentul a urmat protocolul de terapie CEREC Chairside (fig ). Mai întâi am realizat preparaţiile pentru toţi dinţii trataţi dintr-un cadran. Prepararea inlay-ului a urmat etapele protocolului cunoscut. Trebuia acordată o atenţie deosebită marginilor preparaţiei, fiind contraindicate zonele subţiri de smalţ. O grosime a stratului de ceramică sub 1 mm în regiunea istmului trebuie considerată ca fiind foarte critică. În funcţie de mărimea defectului dentar, se preferă preparaţii pentru coroane parţiale. În cazul în care pereţii orali sau vestibulari sunt subţiri, se scurtează cu circa 1,5 până la 2 mm în unghi de 90 grade. Regiunile de smalţ şi dentină trebuiesc finisate astfel încât zonele de tranziţie să fie uşor rotunjite (fig. 17). În zona vestibulară, după fixarea adezivă, spaţiul dintre dintele natural şi restauraţie nu mai este vizibil şi nici palpabil cu sonda. În cazul cavităţilor foarte profunde pentru zona adiacenta pulpei, utilizăm un material care conţine hidroxid de calciu, care se acoperă cu ciment glasionomer. De curând, însă, am preferat să efectuăm, după cum este descris mai sus, acoperirea cu un compozit fluid dupa o condiţionare a dentinei. S-a efectuat înregistrarea ocluziei statice cu ajutorul unui silicon de ocluzie (StoneBite). Amprentarea antagoniştilor s-a realizat intraoral cu ajutorul dispozitivului CEREC. Lucrările au fost realizate consecutiv şi prelucrate imediat. S-au adaptat în ocluzie statică şi dinamică, apoi s-a aplicat un strat de glantz. De cele mai multe ori, pentru obţinerea unui rezultat excelent, este suficientă o şlefuire intraorală normală. Doar zonele punctelor de contact sunt prelucrate extraoral cu discuri de cauciuc pentru a capata o strălucire mare. Optimizarea raporturilor ocluzale o realizăm după fixarea adezivă. Prin alegerea potrivită a culorii compozitului adeziv poate fi îmbunătăţit aspectul estetic al lucrarii CEREC. Pentru aceasta utilizăm paste de tip Variolink II, solubile în apă. Lucrarea de restaurare o facem, de obicei, utilizând diga. Rezultatul final a fost excelent Fig. 16_Din cauza grosimii stratului ceramic al coroanei parţiale la dintele 16 (peste 4 mm) a fost aplicat Variolink II. Penele şi matricile protejează spaţiul aproximal de surplusurile de compozit. Fig. 17_Şi în cadranul 2, în jurul inlay-ului din aur au existat carii secundare. Au trebuit realizate coroane parţiale prin procesul chairside. Fig. 18_Dinţii 14 până la 18 după terminarea tuturor restaurărilor. 14: Inlay OD; 15- Composit O; 16: Coroana parţială, 17: Inlay MOD; 18: Composit OP. Fig. 19_24 până la 28 după terminarea tratamentului. 24: Compozit, 25: Inlay; 26- Coroana parţială; 27- Coroana parţială; 28: Compozit Fig. 20 şi 21_Vedere laterală după tratament. Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 Fig. 19 Fig. 20 Fig

17 specialitate _ Cosmetic Dentistry practic _ Cosmetic Dentistry Fig. 22 şi 23_ Restaurări maxilare şi mandibulare de o estetică superioară cu ajutorul compozitelor şi a sistemului CEREC. Fig. 22 Fig. 23 Tratamentul colorării postendodontice ca parte componentă a spectrului terapiei stomatologice atât din punct de vedere funcţional, cât şi estetic. După fotopolimerizare, urmează prelucrarea şi finisarea. Pentru aceasta utilizăm, într-o primă etapă, OptiDisc. Strălucirea deosebită o obţinem cu OptraFine. Se obţine astfel şi sigilarea microfisurilor. _Discuţii Prin cele două procedee prezentate se pot obţine restaurări ale dinţilor laterali la cel mai înalt nivel estetic, care entuziasmează atât pacientul, cât şi medicul. Timpul de lucru necesar variază între 30 minute (pentru materialele compozite) şi 90 minute (pentru ceramică) pentru fiecare lucrare dentară. La mai multe defecte alăturate, care trebuie tratate simultan, timpul se cumulează. Studiile efectuate în ultimii 15 ani pentru restaurările compozite la nivelul dinţilor laterali arată o durată de viaţă a acestora comparabilă cu a celor confecţionate din amalgam. Indicaţii: în leziuni de clasa I şi II (inclusiv restaurarea unui singur cuspid). Contraindicaţii: când nu este posibilă izolarea adecvată sau în cazul alergiilor la substanţele folosite în materialele compozite şi sistemele adezive. De asemenea, utilizarea materialelor compozite şi ceramicii la pacienţii cu bruxism, la cei cu suport ocluzal absent şi la pacienţii cu igienă orală deficitară, poate deveni problematică. Există studii foarte bine documentate, efectuate pe perioade îndelungate, referitoare la tehnica inlay şi la coroanele parţiale CEREC, care atestă durata de viaţa de până la 18 ani a acestor lucrări integral ceramice. Cavităţile mai mari, extinse pe mai multe suprafeţe şi profunde reprezintă indicaţia pentru tehnica CEREC. Aceasta este valabil şi pentru dinţii la care extinderea cavităţii necesită efectuarea de overlay a unui cuspid mic şi instabil şi reconstrucţia unor pereţi. Bineînţeles că un rol important în proiectarea lucrărilor pentru pacienţii noştri îl are şi aspectul financiar. Surprinzător este faptul că numeroşi pacienţi se decid pentru lucrările scumpe din ceramică. Bibliografia este disponibilă la editură. _autor Oliver Schneider dentistry născut Studii la Universitatea Leipzig, 1986 Diploma şi examenul de stat; Activitate de asistent şi specializare in stomatologie la Zwickau. Din 1991 deschide un cabinet împreună cu soţia lui. Din 1995 utilizator CEREC şi membru al DGCZ (Asociaţia Germană de Medicina Dentara Computerizata). Din 1997 activitate de prelegeri şi formare la CEREC. Din 2005 Şef catedra pentru DGCZ, 2006 specializare si autorizare ca traine CEREC la International Society of Computerized Dentristry (ISCD). Autori_Prof. Dr. Andrej M. Kielbassa şi Dr. Peter Tschoppe _Introducere Discromia instalată în urma unui tratament endodontic reprezintă un inconvenient estetic mai ales la dinţii frontali. Opţiunea terapeutică în acest caz este de regulă terapia de albire; din cauza pierderii substanţei dure, măsurile invazive (faţetare, coroane) sunt indicate numai în anumite situaţii. În funcţie de severitatea discromiei şi ţinând cont de eventuala distrucţie coronară, în terapia de albire a dinţilor coloraţi postendodontic sunt disponibile diferite tehnici, ale căror avantaje şi dezavantaje vor fi descrise mai jos. _Cauze Colorarea postendodontică, observată deseori, este legată de regulă de folosirea legăturilor din fier în dentină. Fierul eliberat prin hemoliză reacţionează cu acidul sulfuric (H 2 S) produs de bacterii şi devine sulfit brun de fier (II) (FeS), care, după depunerea în substanţa dintelui, îşi manifestă culoarea lui brună (foto 1a) sau la fier excedentar - gri-negricioasă. Această reacţie în cazul unei necroze pulpare, conduce de regulă la o instalare rapidă a discromiei. Deseori această discromie apare şi datorită neîndepărtării complete a resturilor de pulpă coronară 1. Alte cauze iatrogene trebuie căutate în materialele aplicate şi substanţele medicamentoase utilizate. Figurează aici ştifturile din argint şi obturaţiile din amalgam, iar discromiile determinate de aceste materiale de regulă nu pot fi supuse tratamentului de albire 2, aplicându-se metodele invazive menţionate mai sus. _Materiale în terapia de albire Terapia de albire a fost descrisă încă în sec. al XIXlea şi nu constituie deci o noutate în stomatologie. La început s-au folosit produse ce conţineau clor, apoi au început să fie utilizate preparate bazate pe peroxid de hidrogen (H 2 O 2 ) ca opţiune încununată de succes; aceste produse erau activate cel mai des prin căldură. La începutul secolului 20 s-a folosit pentru prima oară perboratul de sodiu (NaBO 2 (OH) 2 ) ca mijloc al terapiei de albire, deşi această substanţă a fost la început combinată cu peroxid de hidrogen 3. În deceniile următoare, datorită materialelor folosite, nu au intervenit modificări majore. Mecanismul de reacţie al perboratului de sodiu prezintă un interes deosebit în terapia de albire, deoarece această substanţă este în stare să elibereze controlat într-o anumită măsură peroxid de oxigen. Perboratul de sodiu în prezenţa apei se află în echilibru cu borat de sodiu hidrogen. Acest mecanism conduce la prezenţa unei cantităţi mici de peroxid de hidrogen. Substanţele colorante 2Na + [ 2 (HO)B(O-O) 2 ] H 2 O 2 Na + 2(H 2 BO 3 ) + 2 H 2 O 2 perborat de sodiu borat sodiu hidrogen apă + peroxid de hidrogen Fig. 1a_Starea iniţială după tratamentul endodontic dintele 21 colorat cafeniu. Nu există patologie radiologic decelabilă (făcând abstracţie de colorare) dintele este asimptomatic clinic. Fig. 1b_După aplicare a două şedinţe de albire (perborat de sodiu şi apă) la câte patru zile efectul terapiei Walking - Bleach este deja clar vizibil. Fig. 1c_ După trei şedinţe de albire, terapia de albire poate fi considerată un succes. Rata succesului clinic este de peste 90%, după zece ani atingându-se standardul aur al acestora. În practica cotidiană, la consilierea pacienţilor, când recomandăm lucrări cu materiale compozite sau lucrări CEREC, ne ghidăm după dimensiunea deteriorării dentare. Preferăm ca, în cazul cavităţilor cu o singură suprafaţă, cu dimensiuni mici, să facem obturaţia cu materiale compozite. Domenii: CEREC, stomatologie estetică, Implantologie Contact: Dipl. Stom.Oliver Schneider Aeussere Plauensche Str Zwickau tel / ; Fax: 03 75/ birgit.u.oliver.schneider@t-online.de Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1c 28 29

18 practic _ Cosmetic Dentistry practic _ Cosmetic Dentistry Fig. 2j Fig. 2 a_la această fractură coronară o parte a muchiei incizale s-a păstrat. Fig. 2 b_la trepanare trebuie avut grijă ca materialul de obturaţie şi resturile necrotice de pulpă să fie complet îndepărtate. Obturaţia canalului radicular se face la nivel subgingival. Fig. 2 c_amestecul de perborat de sodiu /hidrogen se aplică bine dacă are consistenţa similară cu nisipul umed. Fig. 2 d_după aplicarea substanţei de albire apa în exces se absoarbe cu bulete de vată. Consistenţa substanţei de albire îngreunează aplicarea unei obturaţii coronare supradiacente. Foto 2 e_pentru a menţine oarecum o bază stabilă a obturaţiei se face o buletă din vată. Fig. 2 f_buleta de vată se îmbibă cu un sistem adeziv şi poate fi adaptată cu precauţie pe suprafaţa de albire. Fig. 2 g_buleta de vată îmbibată cu materialul de bonding acoperă complet materialul de albire şi ajunge până la limita smalţului. Fig. 2 h_polimerizarea ulterioară întăreşte buleta de vată. Fig. 2 i_materialul compozit fluid se poate aplica numai peste o umplutură densă. Fig. 2 j_după aplicarea de trei ori a albirii la interval de câte cinci zile tratamentul este încheiat (compară foto 2 a). Obturaţia palatinală (adezivă) închide cavitatea de acces. fixate în dentină se sustrag acestui echilibru treptat după peroxidul de hidrogen, iar reacţia duce la dispariţie, dacă nu mai există substanţe colorante capabile să reacţioneze (sau perboratul de sodiu s-a epuizat). Folosirea de perborat de sodiu în combinaţie cu apă poate fi deci numită procedeu protector de albire, deoarece dintele colorat nu poate fi supraalbit. La acest procedeu trebuie pornit de la faptul că terapia de tip Walking - Bleach trebuie repetată de mai multe ori la dinţi cu discromii severe (foto 1b), deoarece cantitatea de radicali favorabili reacţiei este limitată. Spre deosebire de folosirea preparatelor având concentraţie mare de peroxid de hidrogen, acest procedeu are avantajul că acesta nu apare în cantităţi mărite la colet. Valoarea ph micşorată prin aceasta este pusă în legătură cu apariţia resorbţiei; acest efect secundar decurge de regulă fără simptome şi nu poate fi controlat decât în mică măsură 4. Concentraţii ridicate de peroxid de hidrogen au dezavantajul că valoarea acidă a ph datorită acestor preparate conduce la o denaturare a componentelor organice şi la o influenţare negativă a raportului calciu/fosfat 5. Aici trebuie accentuat că folosirea mijloacelor de albire ce conţin peroxid de hidrogen este comparabilă în ce priveşte efectul estetic cu terapia Walking - Bleach cu perborat de sodiu şi apă (foto 1c.) Combinaţia de perborat de sodiu şi peroxid de hidrogen este recomandată numai în concentraţii scăzute (3 % H 2 O 2 ) şi la dinţi foarte coloraţi. De necontestat este că şi produsele oferite în comerţ sunt indicate la colorările postendodontice. Mecanismul de reacţie este în principiu comparabil, deoarece aici peroxidul de hidrogen reacţionează cu substanţele colorante intrate în ţesuturile dure dentare. Din motivele descrise mai sus nu se recomandă o terapie de albire cu produse mai concentrate, chiar dacă în literatură nu există date suficiente disponibile. Aceste materiale sunt indicate cu precădere la procedeul folosit pentru scurt timp în cabinet Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c Fig. 2d Fig. 2e Fig. 2f Fig. 2g Fig. 2h Fig. 2i (foto 3). Şi la preparatele ce conţin peroxid de carbamidă se eliberează peroxid de hidrogen. _Realizarea tehnicii Walking-Bleach După verificarea indicaţiilor şi informarea pacientului cu privire la posibilele complicaţii 8, urmează realizarea cavităţii de acces, iar în timpul acestei operaţiuni marginile cavităţii sunt uşor adâncite. Se evidenţiază obturaţia de canal. (verificată anterior şi în caz de nevoie refăcută). Eventualele resturi de pulpă necrotică sunt îndepărtate cu grijă; trebuie avută o grijă maximă pentru protejarea substanţei dure pentru a nu mări pericolul fracturii postoperatorii. Intrarea la nivelul canalului radicular se acoperă cu un ciment Glasionomer pentru a împiedica difuzia apicală şi cervicală a materialului de albire. Aplicarea tehnicii clasice Walking - Bleach (foto 2) se face cu ajutorul unui amestec de o consistenţă similară cu nisipul umed, din perborat de sodiu (2 3 părţi) şi apă (1 parte) (foto 2c). În cavitatea dinainte pregătită se aplică amestecul şi poate fi condensat cu precauţie; pentru absorbirea apei sunt indicate bulete sau vârfuri de hârtie (foto 2 d). Materialul de albire introdus nu reprezintă o bază solidă pe care s-ar putea aplica o obturaţie. Pentru succesul albirii este esenţială o închidere etanşă, stabilă, astfel că pe materialul de albire se aplică cu precauţie o buletă de vată îmbibată cu bonding fotopolimerizabil (foto 2 e - g). Pe această bază se poate aplica acum o obturaţie cu compozit fluid (foto 2h, 2i). Prin acest procedeu se asigură că mijlocul de albire ce se găseşte în cavitate nu se spală. La sfârşitul tratamentului se face un control al ocluziei. Volumul cavităţii de acces determină cantitatea de material albit ce trebuie introdusă. În mod normal efectul perborat de sodiu/ amestec cu apă scade după câteva zile. Din acest motiv materialul de albit trebuie schimbat după circa patru-cinci zile dacă nu s-a obţinut succesul scontat. (vezi foto 2 a şi 2j). În acest caz procedeul descris mai sus trebuie repetat. Paşii întreprinşi la procedeul Walking- Bleach sunt rezumaţi în tabelul următor sub forma unei liste. _Decolorarea realizată în cabinet la colorarea postendondotică Alternativ cu tehnica Walking-Bleach, discromia postendodontică poate fi tratată şi direct în cabinet. Se folosesc aici preparate foarte concentrate cu peroxid de hidrogen (foto 3), care se aplică după protejarea mucoasei gingivale pe suprafaţa coronară şi a cavităţii de acces (interior) urmând (în funcţie de tip activată cu lumină) a-şi face efectul. Acest procedeu se recomandă mai ales la dinţi foarte afectaţi şi este avantajos la dinţi deja preparaţi (foto 4), deoarece în aceste cazuri se poate evita o pierdere în continuare a substanţei dure. Pentru a asigura un efect estetic sigur, această tehnică este indicată la restaurările din ceramică integrală. _Obturaţia coronară. Pentru a nu împieta asupra polimerizării substanţelor adezive se recomandă o spălare minuţioasă a cavităţii. Folosirea hipocloritului de sodiu conduce la dizolvarea eventualelor resturi existente de peroxid 10. Culoarea compozitelor nu mai este influenţată la zece zile după luarea acestei măsuri, deci este recomandată (dacă este cazul se foloseşte un strat de hidroxid de calciu pentru neutralizare) o asemenea aşteptare după terapia de albire. Acest timp de aşteptare conduce la o rehidratare a substanţei dure dentare; stabilizarea culorii legate de aceasta este un avantaj în restaurarea directă sau indirectă. _Stabilitatea tratamentului de albire Literatura disponibilă în ce priveşte stabilitatea albirii oferă puţine elemente de referinţă 11. Dacă Modul de procedare la terapia postendodontică a dinţilor coloraţi: anamneză determinarea etiologiei discromiei explicaţii date pacientului (modificări de culoare, resorbţii) aprecierea eventualei sensibilităţi detartraj, periaj profesional definirea culorii examinarea radiologică (aprecierea obturaţiei de canal, respectiv refacerea acesteia) izolare cu digă îndepărtarea obturaţiei existente şi prepararea cavităţii de acces delimitarea obturaţiei radiculare la nivel subgingival acoperirea obturaţiei de canal (ciment Glasinomer) îndepărtarea resturilor de pulbere existente aplicarea materialului de albire îndepărtarea apei în surplus (absorbţie cu bulete de vată) închiderea cavităţii de acces cu buletă de vată îmbibată cu material adeziv fotopolimerizabil obturaţie coronară cu material compozit fluid verificarea ocluziei repetarea procedurii la patru-cinci zile toaleta cavităţii cu hipoclorit de sodiu obturaţie definitivă control radiologic (regulat) rezultatele tratamentului în cazul discromiei postendodontice sunt previzibile, se pare că discromia provocată de materialele stomatologice nu corespunde de regulă tratamentului de albire. Pentru evitarea unei recidive după o terapie încununată de succes trebuie verificată închiderea etanşă a cavităţii de acces. Aceasta se face în mod ideal prin tehnica adezivă. Fig. 3 Fig. 3_Materiale de albire din comerţ pot fi folosite la albirea dinţilor coloraţi postendodontic

19 practic _ Cosmetic Dentistry exclusiv _ Cosmetic Dentistry Fig. 4h Fig. 4 a_situaţia iniţială arată o realizare protetică nesatisfăcătoare din punct de vedere estetic. Cervical se identifică clar o discromie. Fig. 4 b_după îndepărtarea coroanei se constată gradul discromiei postendodontice Fig. 4 c_pierderea de substanţă a bonturilor deja pregătite fac ca o trepanare cu sacrificarea în continuare a substanţei dure să fie nefavorabilă. În acest caz se recomandă In-Office Bleaching făcut cu Opalescence Xtra Boost (Ultradent). Fig. 4 d_situaţia după pregătirea cavităţii şi aplicarea de două ori a mijlocului de albire. Fig. 4 e_situaţia după obturaţia provizorie Fig. 4 f_situaţia după o altă şedinţă de albire în cabinet şi prepararea bonturilor rămase. Fig. 4 g_pe model restaurare din ceramică integrală. Fig. 4 h_situaţia după cimentarea definitivă. Fig. 4 i_coroanele din ceramică integrală se încadrează armonios cu figura pacientului. _autor _Complicaţii Numeroase studii atestă succese clare în terapia de albire 12. În unele cazuri se poate observa o reînchidere a culorii dinţilor albiţi 4, datorată (re)difuziei substanţelor colorante şi penetrării bacteriilor. În timpul consultaţiei, pacientului trebuie să i se spună că şi în cazul când totul decurge optim poate apărea o remisiune sau anumite efecte secundare. Resorbţiile cervicale pot fi socotite complicaţii adesea asimptomatice 4,5 după un tratament de albire. Diagnosticul se face de regulă accidental în cadrul unui control radiologic 13. În unele cazuri rare apare o congestie a mucoasei şi o sensibilitate la percuţie 14,15. La aplicarea corectă a stratului de perborat de sodiu/ apă se poate evita o asemenea penetrare de H 2 O 2 (şi astfel formarea unui mediu acid), iar riscul poate fi redus. _Concluzii Metoda de albire internă cu ajutorul unui amestec de perborat de sodiu/apa reprezintă o metodă eficientă, fără complicaţii de terapie a coloraţiei dinţilor trataţi endodontic. În cazul în care dinţii sunt puternic coloraţi, atunci, în Prof. Dr. Andreij M. Kielbassa locul apei poate fi folosită H2O2; totuşi, nu este recomandată folosirea soluţiilor concentrate de H2O2 sau a substanţelor termocatalitice, deoarece cresc mult riscul resorbţiilor cervicale. Pentru ca metoda albirii interne să aibă un rezultat de lungă durată, lucrarea de restaurare definitivă a cavităţii endodontice trebuie făcută cu o umplutură compozită adezivă de fixare, pentru a evita o nouă contaminare a dentinei şi pentru mărirea stabilităţii dintelui. Bibliografia este disponibilă la editură. Facultatea de Stomatologie din Marburg,1990 Licenţiat în medicină, 1998 studii postdoctorale Cercetător Colaborator in Marburg şi Freiburg. Din anul 2000 Directorul Policlinicii de Stomatologie şi Paradontologie a Centrului Charité 3 pentru stomatologie Charité Facultatea de Medicina Berlin (Campus Benjamin Franklin). Dr. Peter Tschoppe Fig. 4a Fig. 4b Fig. 4c Fig. 4d Facultatea de Stomatologie din Berlin, 2004, licenţiat în medicină Din anul 2004 cercetător Colaborator în Policlinica de Stomatologie şi Paradontologie a Centrului Charité 3 pentru stomatologie Charité Facultatea de Medicină Berlin (Campus Benjamin Franklin). Fig. 4e Fig. 4f Fig. 4g Fig. 4i dentistry Adresă de corespondenţă Prof. Dr.Andrej M. Kielbassa Charité Universitätsmedizin Berlin Charité Centrum 3 für Zahnmedizin Campus Benjamin Franklin Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Aßmannshauser Str Berlin Tel.: 0 30/ Fax: 0 30/ Utilizarea colecţiilor de zâmbete în stomatologia ă Autori_Lorin F. Berland, U.S.A. Materialele, echipamentele şi tehnologia disponibile pentru stomatologia ă contemporană sunt incredibile. Cu toate acestea, putem din nefericire să ne simţim încă nepregătiţi să luăm în considerare multitudinea variabilelor care determină pacienţii să dorească schimbări ale aspectului zâmbetului lor. Pacienţii ştiu că-şi doresc o schimbare, dar cum interpretăm noi cu exactitate despre ce schimbare este vorba? Dinţii, ca şi oamenii, pot prezenta o diversitate de forme, dimensiuni, şi culori. Fiecare pacient este diferit şi la fel de diferit este fiecare zâmbet. A recunoaşte aceasta reprezintă prima provocare a stomatologiei e avansate. Este mai uşor ca niciodată să rezolvi dorinţele pacienţilor care apelează la stomatologia ă. Partea dificilă este de a determina ce îşi doresc. Pacienţii ce caută soluţii la cazurile lor de ordin sunt deranjaţi de elemente specifice pe care nu le pot exprima perfect. Există desigur aspecte indiscutabile privind un zâmbet splendid, sănătos, cu dinţi aliniaţi, albi, lipsiţi de coloraţii. Există totuşi o mare variabilitate de preferinţe personale privind combinaţiile dintre forme, lungimi, nuanţe şi transluciditate. Pacientul, medicul şi tehnicianul trebuie să cunoască cu toţii care este scopul final înainte de a aborda manoperele terapeutice de ordin. Fiecare formă de comunicare vizuală, de la fotografii digitale, colecţii de zâmbete şi până la imagistica din domeniul ii constituie un ajutor extraordinar. Stomatologia ă reprezintă la urma urmelor o artă vizuală şi funcţională. _Colecţii de zâmbete şi imagistica în stomatologia ă Pentru a dezvolta o practică în domeniul stomatologiei e trebuie să putem comunica pacienţilor noştri valoarea şi efectele unor abordări e elective. Realizarea machetelor diagnostice sunt esenţiale pentru aspectele tehnice ale unui caz, dar acestea pot Fig. 1 fi adeseori prea abstracte pentru a fi înţelese de către majoritatea pacienţilor. Imaginile fotografice prezentând aspectul iniţial şi final al celor mai bune cazuri de stomatologie ă pe care le-aţi realizat vor fi întotdeauna de ajutor în faza discutării cazului cu pacientul. Dar din experienţa mea nimic nu poate depăşi posibilitatea de a-i da Fig. 1_Ghidul "Lorin Smile Library"

20 exclusiv _ Cosmetic Dentistry exclusiv _ Cosmetic Dentistry Fig. 2_Simulare computerizată. Figs. 3a d_patru lungimi incizale diferite a Ic şi Il superiori în raport cu C. _Cazul nr. 1 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 2 Fig. 7a Fig. 7b Fig. 8 Fig. 9 Fig. 3a Fig. 3b în cursul procesului de selecţie al zâmbetului. Ghidul Lorin Library Smile Style şi CD-ul cu 72 de imagini digitale de care este însoţit furnizează medicului şi pacientului cele 18 opţiuni estetice reale necesare atunci când se ia în considerare o reabilitare a zâmbetului. Ghidul ilustrează în plus cele 4 posibilităţi ale lungimii incisivilor în raport cu cea a caninilor (Fig 3a-d). Imaginea de profil a fiecărui tip de zâmbet transmite pacientului cea mai completă şi riguroasă selecţie disponibilă. Aceasta îi va permite să îngusteze aria de selecţie personală (Fig 4). Cu imagistica ă computerizată putem duce acest proces de selecţie al zâmbetului cu un pas mai departe. Îi putem demonstra pacientului, utilizând un portret digital al întregii feţe, cum va arăta cu diferite opţiuni terapeutice, incluzând numărul dinţilor, diferitele tipuri de zâmbet şi de lungimi dentare. Aceste simulări computerizate de tip iniţial şi final pot fi prezentate pe monitor în cabinet sau tipărite pe o hârtie de calitate fotografică pentru ca pacientul să le poată lua acasă şi discuta cu familia şi prietenii. Imaginea de acest gen poate ajuta la obţinerea entuziasmului şi dorinţei de a accepta soluţia terapeutică. Demonstrând pacienţilor posibilităţile pe care stomatologia le Fig. 5, 6_Caz 1 Imagini înaintea tratamentului. Figs. 7a, b_simulare computerizată (2 opţiuni). Fig. 8, 9_Imagini după tratament. Fig. 10, 11_Caz 2 Imagini înaintea tratamentului. Fig. 12_Simulare computerizată. Fig. 13, 14_Imagini după tratament. _Cazul nr. 2 Fig. 3c Fig. 3d Fig. 4_Imagine de profil prin simulare computerizată. Fig. 4 pacientului o idee a ceea ce puteţi face pentru el. Cel mai de folos în acest sens sunt colecţiile de zâmbete şi imagistica ă. Colecţiile de zâmbete, cum este de curând îmbunătăţita Lorin Library Smile Style Guide (Fig 1) sunt utile pentru a ilustra diversitatea de opţiuni disponibile în stomatologia ă. Pot fi selectate anumite tipuri de zâmbet, dar, mai mult de atât, fiecare pacient poate avea plăcerea de a alege ce este ideal pentru el. Pacienţii care tratează cu seriozitate stomatologia ă pot avea preferinţe foarte distincte privind ce formă, dimensiune şi culoare dentară le conferă un caracter fizionomic plăcut. Prezentate cu acurateţe, colecţiile de zâmbete vă pot ajuta să orientaţi pacientul Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig

21 exclusiv _ Cosmetic Dentistry exclusiv _ Cosmetic Dentistry _Cazul nr. 3 _Cazul nr. 5 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 25 Fig. 26 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 27 Fig. 28 Fig. 29 Fig. 15,16_Caz 3 Imagini înaintea tratamentului. Fig. 17_Caz 3 Simulare computerizată. Fig. 18, 19_Caz 3 Imagini după tratament. Fig. 20, 21_Caz 4 Imagini înaintea tratamentului. Fig. 22_Caz 4 Simulare computerizată. Fig. 23, 24_Caz 4 Imagini după tratament. _Cazul nr. 4 Fig. 20 Fig. 21 poate oferi, le puteţi da imboldul necesar. _Imagistica în stomatologia ă şi comunicarea cu laboratorul După acceptarea planului de tratament, imagistica va continua să joace un rol esenţial în comunicarea dintre medic, pacient şi laborator. Scopul final este desigur cel de a transpune cât mai fidel în realitate zâmbetul generat pe computer. Comunicarea la nivelul fiecărui pas ne asigură că vom lucra corect de la bun început. După amprentarea preoperatorie şi turnarea modelelor, tehnicianul Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 remodelează forma, înclinarea şi aspectul general al dinţilor aşa cum au fost prezentaţi de imagistică. Această machetă diagnostică inspirată de imagistică este apoi duplicată sub forma unui model pentru a permite realizarea unei matrici din material chitos pentru obţinerea în cavitatea orală a restaurărilor provizorii răşinice. Acestea vor reproduce forma, lungimea şi contururile dentare alese de medic şi pacient. Se trece deci printr-o nouă etapă în care pacientul îşi poate da acordul cu privire la forma şi lungimea dinţilor. Perioada de tranziţie poate fi de asemenea oferi o bună ocazie de a confirma funcţionalitatea soluţiei alese. Fotografia şi modelul restaurărilor temporare, ca şi imaginea computerizată pot fi utilizate de către laborator pentru a realiza resturările ceramice definitive conform dorinţelor pacientului. Cele cinci cazuri prezentate în acest articol exemplifică cum utilizarea ghidului poate facilita rezolvarea unei provocări reprezentate de necesitatea individualizării zâmbetului unor persoane cu sex, vârste şi personalităţi diferite. _Cazul nr 1 Această pacientă s-a aflat în tratament în cabinetul meu pentru mai mult de zece ani. Zâmbetul ei a nemulţumit-o întotdeuna. Principala problemă a constituit-o culoarea (Fig 5,6). Îşi dorea un zâmbet perfect, de un alb Hollywoodian, dar nu dinţi şablon. Albirea realizată atât în cabinet cât şi prin metoda gutierelor aplicate la domiciliu nu a permis atingerea aspectului pe care-l dorea. A suferit la scurt timp şi recidive determinate de consumul de cafea şi de prezenţa a numeroase fisuri adamantine. Considera totodată că dinţii erau prea translucizi. Mai mulţi dinţi 14, 13, 23 şi 24 - prezentau leziuni noncarioase cervicale cu un caracter angular, 14 prezenta o pată întunecată la nivel vestibular şi 13 era vestibularizat. Majoritatea dinţilor de 15 la 25 prezentau obturaţii vechi din material compozit localizate aproximal. Studiul ocluziei a demonstrat absenţa funcţiei de ghidaj la nivelul caninilor superiori datorită vestibularizării acestora. Pacienta purtase în ultimii 15 ani gutiere pentru a evita bruxismul pe care l-a manifestat toată viaţa. Mai mult, bruxismul a determinat apariţia unor pungi parodontale la nivelul molarilor II şi o multitudine de leziuni de tipul abfracţiilor. După trecerea în revistă a ghidului Lorin Library Smile Style, pacienta a selectat variantele R4 incisivi centrali şi laterali de formă pătrată cu unghiurile rotunjite şi canini rotunjiţi şi R5 - incisivi centrali de formă pătrată cu unghiurile rotunjite, incisivi laterali rotunjiţi şi canini rotunjiţi. Având ocupaţia de designer, pacienta a resimţit importanţa de a avea mai multe opţiuni pe care să le poată vizualiza. Am decis împreună că îi putem crea zâmbetul de vis prin restaurarea dinţilor de la 15 la 25 şi realizarea unei asimetrii cu un caracter natural prin combinarea celor două variante de surâs R5 pe o parte şi R4 de partea contro-laterală. Propria sa contribuţie în obţinerea design-ului final al zâmbetului a fost crucială în acceptarea planului de tratament. După ce a văzut pe computer imaginea finală cu zâmbetul modificat (Fig 7) a acceptat imediat planul de tratament constând în 10 coroane ceramice de la 15 la 25. Rezultatul final a întrunit toate aşteptările pacientei cu privire la formă, lungime şi culoare (Fig 8 şi 9). Mai mult, a fost redată funcţia caninului, s-a realizat eliminarea consecutivă a bruxismului şi reducerea pungilor parodontale. Am reuşit astfel nu doar să-i oferim surâsul de vis pe care şi-l dorea, ci şi să îi eliminăm cefaleea de care suferea şi necesitatea de a purta gutiere în fiecare noapte. Acest caz arată extrema importanţă pe care o colecţie de zâmbete şi imagistica computerizată o au în obţinerea zâmbetului de vis specific individualizat unui anume pacient. Este foarte important a se înţelege că, utilizând această abordare imagistică, în acceaşi zi, la acelaşi medic şi acelaşi tehnician, doi pacienţi Fig. 25, 26_Caz 5 imagini înaintea tratamentului. Fig. 27_Caz 5 simulare computerizată. Fig. 28, 29_Caz 5 imagini după tratament