CAIET DE PRACTICĂ PEDIATRIE II. Programul de studiu: Medicină anul V

Transcription

1 Universitatea Transilvania Braşov Facultatea de Medicină CAIET DE PRACTICĂ PEDIATRIE II Programul de studiu: Medicină anul V Realizat: Şef lucrări Oana FALUP-PECURARIU coordonator program de studiu Student: Coordonator de stagiu:

2 Explorarea funcţiei respiratorii Măsurarea ventilaţiei pulmonare aduce informaţii despre măsurarea volumelor pulmonare statice, debitele ventilatorii, maxime, dar permite şi evaluarea funcţiei mecanice a plămânilor. Spirometria măsoară: 1. capacitatea vitală volumul de aer care se elimină după o expiraţie maximă care urmează o inspiraţie maximă. 2. debitele ventilatorii maxime 3. proprietăţile mecanice ale plămânilor. Spirometria este o metodă rapidă şi complet nedureroasă, care utilizează un aparat numit spirometru pentru a măsura volumul de aer dar şi fluxul de aer în cursul unei respiraţii. Este o testare care se poate face începând cu vârsta de 5 ani. Spirometrul este constituit dintr-o piesă bucală şi un tub conectat la un aparat care înregistrează şi redă rezultatele. Spirometria este o metodă de urmărire a evoluţiei funcţieei pulmonare în afecţiuni precum astmul, fibroza chistică, sau dispneea, tusea, evaluarea funcţiei pulmonare înainte de intervenţii chirurgicale. Înainte de realizarea unei spirometrii este de dorit ca pacientul să nu consume medicamente, cafeină, băuturi carbogazoase sau să fie expus la fum de ţigară. Dacă copilul ia nişte medicamente este posibil ca înaintea spirometriei medicul să recomande încetarea administrării acestora o perioadă de vreme. Unii copii sunt învăţaţi să exerseze înainte de spirometrie să sufle în lumânări sau într-o morişcă de vânt. De reţinut este ca în ziua testului copilul să fie îmbrăcat cât mai comod posibil. Cooperarea între personalul medical şi pacient este extrem de importantă pentru obţinerea unor rezultate cât mai apropiate de realitate. Adeseori copilul este rugat să stea în picioare în timpul testului. Dacă se optează pentru poziţia şezândă atunci copilul va fi rugat să stea pe scaun drept şi nu tolănit. În mod curent copilu este rugat să inspire adânc să îşi pună piesa bucală în cavitatea bucală cu buzele de jur împrejurul piesei bucale şi mai apoi să expire cât se poate de tare şi de repede pentru o perioadă cât de lungă de timp. Testul se poate repeta pentru a fi siguri de acurateţea rezultatelor. Rezultatele se înregistrează în timpul efectuării testului. 48

3 Spirometria este una dintre cele mai sigure proceduri medicale. Cel mai adesea se poate ca să apară o dispnee uşoară. Spirometria nu se realizează când există istoric de durere precordială, chirurgie abdominală sau oculară recentă sau o boală cardiacă severă. Pulsoximetria la copil De la crup la bolile congenitale de cord pulsoximetria este utilizată de către pediatrii din toată lumea. În urmă cu un deceniu pulsoximetrele se găseau în sălile de operaţie şi la terapie intensivă. Actualmente ele se numesc cel de al cincelea semn vital şi sunt utilizate în toate secţiile de rutină. Pulsoximetrul a fost creat pentru a măsura saturaţia în oxigen a sângelui alături de alura ventriculară. El funcţionează pe principiul trecerii spectrului infraroşu prin patul capilar şi care este citit de către un senzor. La copii se mai utilizează pentru episoadele de astm, boală obstructivă pulmonară, displazie bronhopulmonară Cel mai adesea sunt utilizate la început pe secţiile de nou născuţi pentru a stabili care dintre aceştia au boală congenitală de cord chiar în absenţa suflurilor patologice căci nivelul saturaţiei de O2 va fii constant sub 90%. Piloţii le utilizează pentru a-şi monitoriza valoarea saturaţiei în oxigen şi mai ales prezenţa hipoxiei. Pentru atleţii şi alpinişti pulsoximetrele ajută la îmbunătăţirea performanţelor. Există la ora actuală pulsoximetre de deget, de mână şi de încheietură precum şi pulsoximetre de 20mm cu senzor încorporat care se utilizează la nou născuţii cu greutate extrem de mică. Modul de utilizare: 1. Deschideţi aparatul 2. Aplicaţi-l pe deget sau unori se mai poate folosi şi lobul urechii 3. Calibraţi aparatul 4. Aplicaţi-l cu fineţe pe locul ales 5. Aşteptaţi câteva secunde după care citiţi valorile înscrise pe display. Translucenţa şi curgerea sângelui la momentul şi locul măsurării saturaţiei cu pulsoximetrul pot afecta valorile date de acesta. Monoxidul de carbon se poate atşa de moleculele de hemoglobină iar pulsoximetrul nu poate să citească acest lucru. 49

4 Anemia poate afecta determinările citite de pulsoximetru. Alte elemente care pot determina modificări ale valorilor înregistrate de pulsoximetre sunt: mâinile reci, oja şi lacul de unghii, culoarea tegumentelor, methemoglobina, tulburările de ritm cardiac. Când putem măsura cu pulsoximetrul: în condiţii de repaus, în timpul exerciţiilor fizice, în sălile de operaţie, la camera de urgenţă sau chiar în timpul somnului. Terapia cu aerosoli Terapia cu aerosoli rămâne la ora actuală cea mai utilizată metodă de tratament pentru afecţiunile pulmonare. Ea asigură cea mai bună concentraţie pulmonară a substanţelor administrate cu cele mai mici efecte sistemice. Aerosolii sunt utilizaţi de zeci de ani în terapia astmului, laringitelor, bolilor obstructive pulmonare, dar şi pîn fibroza chistică. Pentru nou născuţii cu greutate mică şi foarte mică la care boala pulmonară este o realitate terapia cu aerosoli începută la momentul potrivit va da prognosticul evoluţiei afecţiunii. Principalii factori care afectează terapia cu aerosoli sunt următorii: recunoaşterea afecţiunii, cunoaşterea cantităţii corecte de medicament care trebuie administrată prin aerosol, vârsta şi complianţa pacientului la această formă de terapie. Pacientul ideal este cel de vârstă mică la care eficienţa este maximă. Pacientul preşcolar se va opune şi va plânge iar eficienţa aerosolizării va fii modestă din această cauză. Inhalarea la copil se face prin nas care este un filtru extrem de eficient, iar depunerea în plămâni a medicaţiei este modestă comparativ cu inhalarea via per os. Nebulizatoarele au fost utilizate de multă vreme la copii. Ele au câteva avantaje şi dezavantaje majore. Printre dezavantaje se numără timpul de utilizare, diferitele forme şi tipuri, cooperarea cu pacientul. Principalul avantaj al nebulizatoarelor este acela că pot folosi orice medicament sau combinaţie de medicamente la dozele stabilite şi sunt acceptate ca eficiente şi sigure în terapia fibrozei chistice. Cantitatea de substanţă bronhodilatatoare care ajunge la plămâni la copil este între 0,5-12% aşa cum au demonstrat studiile. Dimensiunea optimă a particulelor este de dorit să fie de 3µm pentru a fi eficiente iar nebulizatoarele ar trebui să fie uşoare, silenţioase, să poată fii ţinute în mână. 50

5 A-tract aerian superior ( fosele nazale, cavitatea bucală), B- traheea, C- căile aeriene mici bronhii, bronhiole, alveole Principalele caracetristici ale particulelor de aerosoli Dimensiunea Densitatea Încărcătura electrică Higroscopia Forma Velocitatea Factori care ţin de gazdă Volumul inspirat Timpul inspirului Curgerea inspiratorie Cât timp îşi poate ţine respiraţia Timpul de administrarae de aerosloi în timpul respiraţiei. Tipuri de aparate de aerosolizare: baby inhalare, inhalare şi aparate obişnuite de aerosoli. Pentru acestea din urmă, utilizate cu precădere în spitale se vor respecta următorii paşi: Spălarea pe mâini înainte de utilizare Se va pune în priză aparatul şi se vor realiza conectările tubulaturii În spaţiul destinat substanţei de aerosolizat se va pune substanţa Aplicarea măştii pe faţa pacientului Începerea aerosolizării. Aparat de aerosoli pentru sugari şi copii. 51

6 Aparat de aerosolizare pentru spitalele de pediatrie. Preşcolar care efectuează o şedinţă de aerosolizare. 52

7 Sugar care efectuează şedinţă de aerosolizare cu mască HOOD. Transfuzia de masă eritrocitară. Se estimează că numai în SUA există un număr de 9.5 milioane de donatori anual dintre care 20% donează pentru prima dată de unităţi de sânge sunt necesare zilnic pentru sălile de operaţie şi în serviciile de urgenţă. Cele mai frecvente grupe de sânge sunt: O Rh pozitiv 39% O Rh negativ 9% A Rh pozitiv 31% A Rh negativ 6% B Rh pozitiv 9% B Rh negativ 2% AB Rh pozitiv 3% AB Rh negativ 1%. Transfuzia de masă eritrocitară se realizează atunci când copilul este în şoc hemoragic sau atunci când valorile hemoglobinei sunt sub valoarea de 7g/dl. Deşi toate produsele de sânge pot fi potenţial contaminate cu diferiţi viruşi acest lucru nu trebuie să ne facă să ne răzgândim de la a face transfuzia. Transfuziile se fac cu sânge proaspăt, masă eritrocitară, plasmă, crioprecipitat, granulocite. La ora actuală produsele de sânge sunt verificate pentru o mare varietate de virusuri. Cine NU are voie să doneze sânge Cine utilizează droguri intravenoase Cine a avut contacte sexuale cu bărbaţi până în 1977 Cine a primit transfuzii cu factori de coagulare 53

8 Cine are teste HIV pozitive Cine a făcut sex pentru bani atât cu bărbaţi cît şi cu femei Cine are boală Chagas Cine a luat Tegison pentru psoriazis Cine are risc pentru afecţiunea Creutzfeld Jacobs Cine a primit transfuzie de sânge în Franţa sau Marea Britanie din 1980 până în prezent Sângele proaspăt Sângele proaspăt conţine hematii, trombocite şi factori de coagulare. Dacă este verificat şi este compatibil el este un produs ideal pentru pacient. Din păcate se găseşte mai puţin la ora actuală sub această formă. Masa eritrocitară este reprezentată de către un concentrat de celule roşii având un hematocrit între 50 şi 70%. În acesta nu există trombocite şi cantităţile de Factori V şi VIII sunt foarte mici. Pentru a le prelungi viaţa sunt conservate în soluţii chelatoare de calciu. Nivelele de potasiu pot fi mai crescute. Testele curent efectuate pentru produsele de sânge sunt următoarele: Antigenul de suprafaţă al virusului hepatitic B Anti-HBc Anti-HCV Anticorpii HIV-1 şi HIV-2 Anticorpii HTLV-1 şi HTLV-2 Teste serologice pentru sifilis NAT pentru virusul West Nile NAT pentru HIV-1 şi HTLV-1 Anticorpii pentru boala Chagas. Volumul intravascular sangvin pe grupe de vârstă Vârsta Prematur Nou născut la termen Copil Adult Volum sangvin 100ml/kg 90ml/kg 80ml/kg 60-70ml/kg În mod uzual se administrează toate produsele de sânge prin filtre de 170 microni pentru a îndepărta plachetele şi agregatele de fibrină. 54

9 Întrucât produsele de sânge sunt ţinute la frigider ele trebuie încălzite înainte de a fi administrate. Administrarea lor sub formă rece duce la creşterea riscului de a se produce aritmii cardiace. Beneficiile transfuziilor sunt mult mai mari decât efectele lor adverse. Ele sunt salvatoare de viaţă. Reacţiile adverse imun mediate se datorează răspunsului organismului gazdă faţă de produele din transfuzie. Cea mai dramatică dintre toate este reacţia hemolitică acută care se datorează unei neconcordanţe între grupa de sânge a donatorului şi pacientului. Semnele clinice sunt reprezentate de febră, tahicardie, dispnee, durere precordială. Urina se poate colora în roşu sau devine de culoare întunecată, deasemenea poate să apară şocul alături de scăderea tensiunii. Decesul poate surveni în cazuri extrem de rare 1: Mult mai uşoară este o reacţie febrilă nonhemolitică care poate să apară ca şi rezultat al unei transfuzii. Ea se datorează anticorpilor faţă de leucocite şi se manifestă ca şi febră posttransfuzională. O altă reacţie secundară este cea alergică care se manifestă ca şi strănut, wheezing, angioedem. Acestea apar atunci când pacientul este alergic la unele dintre proteinele donatorului. Deasemenea poate apare şi şocul anafilactic care trebuie tratat de urgenţă. O altă reacţie adversă ameninţătoare de viaţă este leziunea acută pulmonară posttransfuzională care necesită suport ventilator şi steroizi. Aceasta poate fi uneori fatală. Există şi riscul de apariţie a unor reacţii non imune cum ar fi de exemplu: supraîncărcarea volemică, rare cazuri de coagulare intravsculară diseminată, hemosideroza mai ales la cei care primesc repetate transfuzii şi la care cantitatea de transfuzie depăşeşte 100 unităţi. Trebuie să mai amintim şi reacţiile secundare datorate virusurilor. Principalul agent patogen este citomegalovirusul alături de virusul hepatitic B şi C. La ora actuală riscul de a exista contaminarea produselor de transfuzie cu HIV este aproape nul datorită rigurozităţii controalelor acestor produşi. 55

10 Primele transfuzii de sânge directe 1679 efectuate de la persoană la persoană. Donarea de sânge la ora actuală Exudatele nazale Donare de sânge. Aspectul unei artere la microscopia electronică după transfuzie de sânge. Diagnosticul bolilor respiratorii atât virale cât şi bacteriene se realizează şi cu ajutorul exudatelor nazale. Există câteva tipuri de recolare care sunt utilizate la nivel de tract respirator superior: 1. exudatul nazal 2. exudatul nazofaringian 3. aspiratul nazofaringian 4. spălătura nazală 5. exudatul faringian 56

11 Procedurile invasive care se pot realiza alături de cele antemenţionate sunt: 1. Aspiratul transtraheal 2. lavajul bronhoalveolar 3. biopsia pulmonară 4. prelevare de ţesut pulomonar postmortem Dacă pentru exudatele nazale utilizate pentru determinarea bacteriană sunt destul de uzitate cele pentru determinări virale sunt mai sensibile şi necesită manevre atent efectuate şi o corectă manipulare a probelor. Specimenle utilizate pentru determinarea de antigeni virali trebuie refrigerate şi procesate în decurs de 1-2 ore de la recoltare. Specimenele utilizate pentru izolare de virusuri trebuie menţinute la 70 de grade Celsius. Se transportă pe medii speciale pentru virusuri. De ce avem nevoie: 1.Recoltor de mucus 2.Aplicator special 3.Fiole de plastic 4.Depresor de limbă 5.Tuburi de centrifugă de 15 ml 6.Plăci Petri 7.Pipete de transfer. Exudatul nazal se va colecta după tehnica care urmează: se introduce băţul de cultură întruna dintre nări paralel cu palatul si se va roti uşor pentru a obţine maximum posibil de cantitate de germene. Mai apoi băţul de cultură este introdus în tubul care conţine un mediu special şi se închide ermetic. Exudatul nazofaringian se introduce în narină până întâmpină rezistenţă se roteşte uşor şi se scoate afară după care se va introduce în tub. Aspiratul nazofaringian aspiră secreţiile cu ajutorul unui cateter conectat la o tarpă pentru mucus şi care se potriveşte cu o sursă de vacum. Cateterul se introduce în nară paralel cu palatul. Vacuumul se va aplica iar cateterul se va extrage cu uşurinţă cu uşurinţă folosind o mişcare de rotaţie. Mucusul se va colecta într-o manieră similară. După ce se colectează mucusul din ambele nări cateterul se va curăţa cu 3ml de mediu de transport. Spălătura nazală se realizează cu pacientul aşezat comod cu capul dat uşor pe spate sfătuindu-l totodată să ţină faringele închis în timp ce se va spăla nara cu soluţie salină. Cu o 57

12 pipetă de transfer ml de soluţie salină se va instila în nară pentru o dată. Pacientul se va apleca înainte şi va lăsa fluidul să se scurgă într-o placă Petri. Se va reface procedura până se strânge o cantitate de 10ml de fluid din care 3ml diluaţi se vor transport pe mediu de cultură. Exudatul faringian se va lua de pe întreg faringe inclusiv amigdale şi palat cultură. Puncţia lombară Puncţia lombară este tehnica prin care, cu ajutorul unui ac, se extrage lichid cefalorahidian. Lichidul cefalorahidian are rol de protecţie al sistemului nervos şi totodată realizează un manşon, faţă de vertebrele adiacente, pentru structurile nervoase. Lichidul cefalorahidian conţine în mod obişnuit leucocite, glucoză şi proteine. Puncţia lombară este utilizată la copil, în principal pentru diagnosticul meningitelor, al encefalitelor, al diferitelor malignităţi, dar şi pentru chimioterapie. Puncţia lombară se va efectua la nivelul vertebrelor L4- L6 întrucît până la L2 mai există filete nervoase existând astfel riscul lezării acestora. Puncţia lombară se va efectua la copilul peste un an numai după consult oftalmologic şi neurologic întrucât poate să existe riscul angajării. Puncţia lombară se va efectua în spital după o pregătire prealabilă care necesită între minute. Ce trebuie să avem pregătit pentru o puncţie lombară: ace sterile, trei eprubete numerotate pentru lichidul cefalorahidian, câmpuri sterile, mănuşi, soluţie antiseptică, betadină, pansamente sterile pentru acoperi zona puncţionată. Poziţia pacientului trebuie să fie una corectă care să permită doctorului să vizualizeze un spaţiu mai larg între vertebre în care să pătrundă cu acul. Poziţia corectă pentru efectuarea puncţiei lombare cu marcarea zonei lombare unde se practică această manevră diagnostică. 58

13 Doctorul va pătrunde cu acul în spaţiul dintre vertebre şi ţesuturile subjacente până va apare un lichid clar care este lichidul cefalorahidian. Extragerea de lichid cefalorahidian în timpul puncţiei lombare. Cea mai uzuală poziţie pentru pacient este să stea întins pe o parte cu bărbia în piept, picioarele strânse astfel încât să se poată vizualiza completa zona care urmează a fi puncţionată. La sugar şi nou născut trebuie ca medicul ăs fie ajutat de către o asistentă care să ţină sugarul în poziţia descrisă mai sus. După efectuarea puncţiei pacientul trebuie să rămână în continuare întins complet relaxat să încerce să se odihnească iar mobilizarea să se facă după câteva ore. Zona puncţionată trebuie bandajată şi toaletată corect şi steril. Lichidul cefalorahidian poate avea aspecte variate funcţie de patologie şi va permite stabilirea unui diagnostic. Pacient Leucocite Celularitate Glucoză Proteine Culturi Presiune Copil <5 Monocite > 60% <40mg/dl negative <180mmH 2 O seric Nou <32 PMN >50% < 60 negative <180mmH 2 O născut mg/dl Prematur < 15 PMN > 50% < negative <180mmH 2 O 130mg/dl Meningita > 1000 PMN scăzut Normalcrescut pozitive Crescut bacteriană Meningita < 1000 PMN normal normal negative Normal virală Encefalita PMN normal Normalcrescut negative Normal Abces cerebral variabil normal Normalcrescut negative Normalcrescut Principalele efecte secundare ale puncţiei sunt cefaleea care poate să fie extrem de deranjantă de sine stătătoare, sau poate să fie însoţită de o stare de rău şi de vărsături. 59

14 10-20% dintre adulţi pot experimenta aceste efecte secundare iar 40% dintre copii pot prezenta şi ei aceste stări. Contraindicaţiile puncţiei lombare sunt următoarele: Existenţa de mase cerebrale Pierderea fosei cerebelare superioare Contraindicaţii relative: Creşterea presiunii intracraniene Coagulopatii Abcese cerebrale. Puncţia pleurală la copii Principalele afecţiuni care se însoţesc de transudat sunt: insuficienţa cardiacă congestivă, şunt stânga dreapta, hipertensiunea pulmonară, pericardita constrictivă, atelectazia acută, ciroza cu ascită, dializa peritoneală, sindromul nefrotic, extravazările din liniile venoase. Exudatul apare în următoarele afecţiuni: infecţii bacteriene, neoplazii, ruptura esofagiană, abces intrahepatic, embolism şi infarct pulmonar, artrita reumatoidă, chilotorax, sindromul Noonan, sau iatrogen radioterapie, chirurgie, scleroterapia varicelor esofagiene. Lichidul pleural se formează în mod continuu şi tot aşa este reabsorbit. Lichidul pleural se găseşte între cele două foiţe pleurale în mod obişnuit. Balanţa este reprezentată de faptul că o cantitate mică de lichid rămâne în spaţiul pleural în condiţii normale. Puncţia pleurală este indicată atunci când diagnosticul este neclar sau atunci când pacientul este instabil. Semnele clinice devin vizibile atunci când cantitatea de lichid pleural este de peste 500ml. Mişcările toracelui cu respiraţia sunt reduse pe partea afectată, există matitate la percuţie, absenţa ralurilor iar radiologic devierea traheei uneori când cantitatea de lichid este mare. Puncţia pleurală reprezintă extragerea unei cantităţi de lichid existent între foiţele pleurale. Semnele clinice tardive sunt: devierea traheei, deplasarea mediastinului de partea contralaterală, detresă respiratorie profundă, colaps circulator, jugulare destinse, cianoză marcată. Contraindicaţiile relative ale acestei proceduri includ coagulopatiile, diferite afecţiuni tegumentare sau ventilaţia mecanică. Complicaţiile includ durere la locul puncţiei, diferite forma de sângerare, emfizem, pneumotorax iar rar poate să apară lezarea splinei sau a ficatului. Pneumotoraxul apare la aproximativ 12% dintre puncţiile pleurale dar are nevoie de tratament propriu zis la mai puţin de 5% dintre acestea. 60

15 Locul de puncţie este ales după un examen clinic atent al pacientului, după ce se găseşte zona de matitate cea mai clară şi totodată cu ajutorul radiografiilor de faţă şi de profil corect efectuate. Pacientul este transportat în sala de operaţie şi sub sedare uşoară se va practica puncţia propriu zisă. Pacientul este acoperit de câmpuri sterile iar puncţia se va efectua iniţial cu un ac de 22 gauge după care dacă este nevoie se vor ataşa tuburi de dren sau se vor folosi ace de alte dimensiuni. Pe cât este posibil pacientul ar trebui să fie puncţionat în poziţie şezândă pentru că dacă el va sta lungit lichidul se va mobiliza şi îşi va modifica poziţia. Pe tot parcursul procedurii pacientului i se va administra oxigen pe mască pentru a îmbunătăţi ventilaţia şi pentru a preîntâmpina apariţia unui pneumotorax. Pentru a preîntâmpina apariţia unui pneumotorax se vor folosi ace de cateterizare mai degrabă decât ace obişnuite. Tot pentru prevenirea pneumotorax se va administra pacientului oxigen în cantitate de 4-6l-min, iar cantitatea de lichid extrasă va fii moderată niciodată nu se va extrage tot lichidul. Durata medie a unei puncţii pleurale este de minute. După efectuarea acestei proceduri se va controla timp de câteva ore în mod regulat valoarea tensiunii arteriale, a pulsului precum şi a valorilor puls oximetriei. Pentru a realiza un control al eficienţei procedurii se vor efectua radiografii de control. Lichidul pleural trebuie trimis la analize pentru determinarea ph ului, a lactat dehidrogenazei, precum şi a proteinelor totale, comparând rezultatele cu cele similare serice. Criteriile Light care fac distincţia între exudat şi transudat sunt următoarele: Raportul proteine din lichid pleural/ cele serice > 0.5 LDH din lichid pleural> 200UI/l Raportul dintre LDH ul lichidului pleural/ seric> 0.6. Exudat este cinsiderat a fi lichidul extras dacă unul dintre cele trei criterii de mai sus este prezent. Mai există şi alte examene paraclinice care fac diferenţa între un exudat şi un transudat şi anume: 1. Leucocite limfocitele predomină în procesele neoplazice, tuberculoză, chilotorax, sau infecţii fungice 2. PMN predomină în procesele infecţioase, pancreatite, afecţiuni ale ţesutului conjunctiv 3. Eozinofilele cresc în infecţiile bacteriene, boli ale ţesutului conjunctiv dar şi în unele afecţiuni neoplazice 61

16 4. Hematiile cu valori > /mm3 trebuie avută în vedere neoplazia, traumatismul, infarctul pulmonar 5. Studiile microbiologice sunt culturile bacteriene, virale, fungice 6. Citologia 7. Determinarea factorului reumatoid, a anticorpilor ANCA 8. Amilazele sunt crescute în pancreatite 9. Trigliceridele sunt crescute mai ales în tuberculoză 10. Colesterolul crescut în tuberculoză dar şi în artrita reumatoidă. Un lichid pleural cu ph< 7.0, glucoza < 40mg/dl, sau un LDH> 1000 UI/l reprezintă factori de predicţie pentru drenajul pleural. Societatea Toracică Britanică recomandă drenajul pleural pentru orice cantitate de lichid pleural asociată unei infecţii şi nu se bazează neapărat pe determinările biochimice Cum se realizează puncţia pleurală. Trusă completă pentru realizarea puncţiei pleurale. Poziţia acului de toracocenteză faţă de claviculă 62

17 Injecţia intramusculară la copii Imagini care demonstrează poziţia corectă a acului pentru injecţia intramusculară la copii. Injecţia intramusculară este încă utilizată pentru administrarea diferitelor medicamente în mod special antibiotice. Ea reprezintă administrarea direct în muşchi a substanţei medicamentoase care de cele mai multe ori nu este în cantitate mare. Principalele avantaje ale acestei forme de aministrare a medicaţiei este faptul că muşchiul distribuie mult mai lent substanţa iar absorbţia este mai rapidă. Principalii muşchi în care se fac injecţiile intramusculare sunt muşchiul gluteu mare, deltoid şi vastus lateralis. Trebuie ca pacientul să se găsească într-o poziţie confortabilă înaintea injecţiei, tegumentele să fie sterilizate iar dimensiunea muşchiului să permită administrarea substanţei medicamentoase. Pentru a realiza o injecţie intramusculară este necesar să avem seringi de unică folosinţă, ace de unică folosinţă, mănuşi pentru personal, soluţie dezinfectantă pentru tegumente, 63

18 medicamentul de administrat în concentraţia corespunzătoare şi să nu uitîm de regulile asepsiei şi antispepsiei. După injecţie pacientul mai trebuie observat o perioadă de 15 minute şi se vor nota sîngerarea, roşeaţa sau apariţia disconfortului la nivelul zonei respective. Deasemenea trebuie să avem grijă la pacientul cu diferite grade de malnutriţie, la pacienţii care au tulburări de coagulare la care administrarea de injecţii intramusculare este grevată de supraveghere strictă alături de alte măsuri terapeutice, la pecienţii cu edeme masive cum se întîmplă cu cei cu boli renale sau afectare cardiacă, precum şi la pacienţii obezi. Injecţia intravenoasă Injecţia intravenoasă reprezintă introducerea unei substanţe medicamentoase cu ajutorul branulei într- o venă. Această manopreă poate fii aplicată o dată sau de mai multe ori. Această manoperă este utilizată şi atunci când avem de a face cu sugari sau copii deshidrataţi la care aportul lichidian se va face cu ajutorul branulei. Poziţia corectă a acului pentru abordul venos. Abordul intravenos rămâne de elecţie atunci când dorim să administrăm cantităţi mari de fluide sau medicamente. Sistemul venos al braţelor este locul de elecţie pentru acest tip de abord. Tehnica corectă a abordului intravenos: Prepararea corectă a sooluţiilor de administrat Identificarea celei mai bune vene unii o fac pprin examinare atentă alţii vor palpa sistemul venos superficial Întotdeauna vom injecta în sensul curgerii sângelui 64

19 Se va curăţa zona pentru injecţia intravenoasă cu uun tampon steril cu soluţie dezinfectantă Se va verifica dacă ne găsim în venă prin extragerea unie mici cantităţi de sânge venos care este întunecat ca şi culoare. Administrarea medicamentului se va face fie mai rapid fie într-un timp determinat. Dacă trebuie îndepărtat acul respectiv fluturaşul îndepărtarea acestuia se va face astfel încât să nu se colabeze vasul. La sfîrşitul manevrei vom aplica tampon steril cu soluţie dezinfectantă pentru a elimina orice risc de infecţie. Pot să apară efecte nedorite ale injecţiei intravenoase şi anume lezarea venei prin utilizare frecventă, tehnică incorectă, ace boante, ace mult prea mari, administrare de substanţe care sunt incompatibile cu manevra propriu zisă. Întrucât cele mai uzitate locuri de abord venos sunt braţele trebuie să respectăm câteva reguli: spălarea pe mâini corectă înainte şi după efectuatea injecţiei, introducerea şi scoaterea acelor cu blândeţe, injectarea înceată a medicaţiei, alterarea utilizării diferitelor zone ale braţelor, utilizarea de echipament steril corespunzător. Deşi sistemul venos al mâinilor este mai vizibil şi aparent mai uşor abordabil este de ppreferat să îl evităm întrucât venele sunt mai subţiri la acest nivel, se sparg cu uşurinţă,, iar riscul de apariţie al celulitei este mai mare. Abordul venos la nivelul picioarelor este mai dificil. Membrele inferioare sunt cel îndepărtat segment al corpului iar curgerea sângelui se va face antigravitaţional, acest lucru având efecte şi asupra distribuţiei substanţelor medicamentoase acesta făcându-se mult mai lent. Riscul de infecţie este mai mare la acest nivel, vindecarea este mult mai înceată, iar mobilitatea poate fii afectată. Poate cel mai de temut efect advers este acela că infecţia fungică este mai frecventă prin aceest tip de abord. Dacă nu extistă nici o altă alternativă atunci va fii utilizată această cale dar administrarea substanţelor se va face extrem de încet. Există segmente ale corpului care sunt contraindicate pentru abordul intravenos şi anume: sânii, penisul, axila, gâtul datorită sensibilităţii remarcabile dar şi riscurilor de infecţii de la nivelul acestor zone. Injecţia subcutanată 65

20 Injecţia subcutanată a fost printre primele metode de tratament injectabil. Era folosită cu predilecţie în secolul XIX şi a fost grefată de numeroase accidente şi infecţii. Principalele dezavantaje ale acestei injecţii sunt: 1. substanţele administrate rămân multă vreme la locul administrării 2. risc mare de infecţii 3. substanţele iritante sunt la locul injecţiei mai multă vreme. Principalele zone de injecţie subcutanată Imagine reliefând felul în care se administrează injecţia subcutanată Ce înţelegem prin injecţii nesigure? Injecţiile nesigure sunt acelea care sunt potenţial transmiţătoare de afecţiuni, datorate unei meri varietăţi de patogeni inclusiv virusuri, bacterii, paraziţi sau chiar specii de fungi.aceste tipuri de injecţii pot determina local apariţia de abcese sau reacţii toxice. Transmiterea de infecţii prin contaminarea injecţiilor a fost certificată în cazul hhepatitei B, hepatitei C dar şi a virusului HIV. 66

21 O estimare globală în urmă cu 10 ani arăta astfel: 21 milioane de persoanee cu infecţie cu hepatită B dintre care 32% nou infectaţi 2 milioane cu virus hepatitic C 40% noou infectaţi HIV dintre care 5% nou infectaţi. Pentru personalul medical, care nu a fost imunizat în mod corespunzător cifrele arată astfel: 23-62% nou infectaţi cu virusul hepatitic B, 0-7% expuşi la virusul hepatitic C. Transmiterea se mai poate realiza şi prin mâinile nespălate, medicaţţie, echipamente medicale neadecvate. Implementarea unor tehnici corecte şi sigure este cheia rezolvării acestor probleme. Există nişte condiţii care cresc riscul în cazul administrării injecţiilor sau a efectuării de analize de sânge. Din punctul de vedere al pacientului apar următoarele probleme: analize care nu sunt imperios necesare, utilizarea de echipamente nesterile, igiena mâinilor necorespunzătoare, tehnica propriu zisă de injecţie necorespunzătoare. Din punctul de vedere al cadrului medical apar şi alte element: utilizarea ambelor mâini la decaparea acelor, manipularea acelor, poziţionarea greşită a pacientului, tehnica necorespunzătoare pentru efectuarea procedurii, transportul necorespunzător al sângelui. Comunitatea are şi ea un rol în depozitarea defectuoasă a mmaterialelor sanitare utilizate, amestecarea acestora cu diferite alte materiale, neutilizarea de echipamente protectoare, sau chiar reutilizarea echipamentelor utilizate deja. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a elaborat ghiduri practice de practică sigură. Igiena mâinilor Igiena mâinilor este un termen care se aplică pentru spălarea mâinilor, utilizarea de produse antiseptice, produse antiseptice chirurgicale. Până la această oră este cea mai sigură metodă de prevenţie care este la îndemâna tuturora. Igiena mâinilor se desfăşoară cu apă şi săpun sau numai cu soluţii de dezinfecţie dacă mâinile par a fii curate. Când ne spălăm pe măini înainte? Înainte de a face o injecţie Când venim în contact cu pacienţii la consultaţie sau înainte de orice procedură medicală Înainte de a ne pune mănuşile sterile. Când ne spălăm pe mâini după? După o injecţie de orice fel ar fi aceasta 67

22 După contactul cu pacientul După ce ne scoatem mănuşile Este posibil ca să trebuiască să ne spălăm pe mâini între injecţii depinzânnd mai ales de volumul şi locul de muncă pe care îl avem. Ar trebui să ne ferim să administrăm injecţii dacă există leziuni tegumentare datorate unor affecţiuni cu potenţial de a se complica infecţios sau a unor afecţiuni dermatologice cum ar fi dermatita de contact. Există deasemenea nişte precauţii pe care trebuie să le avem în vedere atunci când vorbim despre igiena mâinilor şşi anume: 1. ne asigurăm că mâinile sunt perfect uscate înainte de orice activitate 2. NU se utilizează soluţii pe bază de alcool când mâna este vizibil murdară 3. NU utilizăm soluţii alcoolice dacă tegumentul a fost expus la produse ppatologice ci vom utiliza soluţii antibacteriene, sau apa cu săpunul. 4. NU ne ştergem pe mâini pe prosoape ci numai pe cele de unică folosinţă pe care le aruncăm după aceea. Când utilizăm mănuşile? Ideal ar fii să le utilizăm cu orice ocazie avem în care lucrăm cu produse biologice. Mănuşile sunt folosite pe măsura celui care le poartă, sunt de unică folosinţă, cel mai adesea le utilizăm când avem de a face cu produse patologice cum ar fii sânge, urină, puroi, lichid cefalo rahidian, scaune sau în sălile de operaţie. Deasemenea le utilizăm în cazurile în care nu avem tegumentele indemne şi anume avem escoriaţii, dermatită de contact, cicatrici recente posttraumatice, arsuri. Ghid de administrare al medicamentelor Când administrăm medicaţia: Nu vom utiliza o seringă la mai mulţi pacienţi Nu aruncăm acul dar utilizăm seringa Nu folosim mai multe medicamente într-o singură seringă Nu utilizăm nimic din ceea ce ne-am hotărît să aruncăm. Prepararea injecţiilor La prepararea injecţiilor vm ţine cont de câteva recomandări 1.Vom prepara injecţiile pe suprafeţe care pot fi sterilizate 2.Se curăţă suprafaţa înainte de a prepara injecţia 3.Se vor utiliza numai seringi de unică folosinţă 4.Se va reconstitui preparatul în strictă conformitate cu recomandările de pe prospect 68

23 5.Utilizăm tampoane de vată 6.Utilizăm pentru echipamentul deja folosit containere speciale care poartă marcaje pe ele. 7. Pentru fiecare seringă în parte vom nota conţinutul data şi ora la care aceasta a fost preparată. Recoltarea de sânge sau flebotomia Recoltarea de sânge este poate cea mai uzuală examinare care se face în mod obişnuit bolnavului. Deşi o realizăm foarte des este grevată de câteva posibile efecte adverse şi anume leziune la locul injecţiei, sincopă în timpul efectuării flebotomiei, leziunea nervului aflat în vecinătate dar mai poate determina şi apariţie de hematoame. Dacă cantitatea de sânge nu este corect recoltată şi transportată apar şi alte elemente şi anume informaţii greşite asupra analizelor de laborator, sau chiar necesitatea de a repeta procedura. Igiena deficitară poate determina apariţia de infecţii. Atât pacienţii cât şi doctorii şi personalul poate fi contaminat prin flebotomie şi poate fi infectat cu următorii patogeni: virusul hepatitei B, C, HIV, sifilis, malaria. Există câteva elemente care asigură un control al calităţii flebotomiei: Educaţia Respectarea procedurilor standard Identificarea corectă a pacienţilor Felul probei Transportul Sistem de raportare a evenimentelor adverse Educaţia include cunoaşterea anatomiei, a riscurilor potenţiale precum şi consecinţele nerespectării normelor Trebuie cunoscute şi aplicate de către toată lumea Este imperios necesară pentru donatori dar şi la cei cărora le facem analize Este elementul care asigură calitatea Trebuie să se realizeze în deplină siguranţă Este necesar pe secţii, spital dar şi la nivel regional. Există câteva avantaje ale utilizării de vacum containere şi anume sunt extrem de sigure, se pot recolta cantităţi mai mari de sînge, dar necesită un antrenament al celui care o efectuează şi sunt destul de costisitoare. 69

24 Hemocultura Hemocultura se utilizează pentru diagnosticul bacteriemiei sau fungemiei prin cultivarea în aerobioză sauu anaerobioză a sângelui având drept scop identificarea microbiană. Când facem hemocultură? Facem femoculturi la toţi cei pe care îi suspicionăm că ar avea septicemie, endocardită, sau diseminare septicemică având punct de plecate o pneumonie, abces intraabdominal, epiglotită sau meningită, pielonefrită. Numărul de he,moculturi pentru determinarea bacteriemiei depinde cel puţin din punct de vedere teoretic de volumul de sânge inoculat, timpul de colectare, tipul infecţiei dar şi tipul de germene, vârsta pacientului şi dacă pacientul a primit antibiotice înainte de efectuarea hemoculturii. Copiii au un număr mai mic de bacterii în sânge faţă de adulţi. În general numărul de bacterii este mai mare la creşterea temperaturii dacât la scăderea acesteia, iar şansele de a avea o hemocultură pozitivă sunt mai mari la un număr de 3 hemoculturi faţă de una singură. Vârsta Copii sub 2 ani Copii 2-5 ani Copii 6-10 ani Copii ani Copii peste 15 ani Vol. Inoculat pentru hemocultură aerobă şi anaerobă 1ml în 2 sticle hemocultură 2 ml în 4 sticle hemocultură 3ml în 4 sticle hemocultură 5 ml în 4 sticle hemocultură 5 ml în 6 sticle de hemocultură Timpul ideal de a efectua o hemocultură este înainte de începerea tratamentului antibiotic. De ce avem nevoie: 1.Formular tip 2. Borcane speciale de hemocultură pentru culturi de aerobi şi anaerobi 3. Soluţie antiseptică 4. Tampoane sterile de vată 5. Ace 6. Seringi. Procedura propriu-zisă: Se va completa chestionarul legat de datele pacientului 70

25 Se va aduce la pat întreg echipamentul Se va alege cea mai vizibilă venă, precum şi cea mai uşor de puncţionat Se va dezinfecta tegumentul cu atenţie pe o arie mai mare decât strict cea a înţepăturii, arie de aproximativ 5 cm timp de 1 minut. Se va dezinfecta şi capătul sticlei de hemocultură, sticlele moderne vin sigilate corect însă trebuie luate precauţii suplimentare Se va puncţiona vena şi se va extrage cantitatea de sânge cerută. Se va tampona mai apoi zona cu un tampon curat şi steril Se va nota corect informaţia pe sticlă cu numele pacientului, ora recoltării, dar şi a câta sticlă este. Se vor lua nişte măsuri de precauţie şi anume: nu se va puncţiona aceiaşi venă de două ori întrucât creşte riscul de infecţie. Rezultatul hemoculturii poate fi: Normal Anormal Nu sunt găsite bacterii sau fungi Hemocultura este pozitivă Managementul riscului în profesia medicală datorită patogenilor ce se transmit prin sânge Prevenirea transmiterii oricăror infecţii pe cale sangvină este un element cheie al siguranţei injecţiilor. 71

26 Principalele intervenţii care ne sunt la îndemână pentru prevenirea acestor transmiteri sunt imunizarea întregului personal la locul de muncă cu evaluarea statusului de sănătate, prevenirea leziunilor prin înţepături cu ace nesterile, managementul expunerii. Imunizarea împotriva hepatitei B OMS-ul consideră cea mai potrivită practică imunizarea contra hepatitei B prin vaccinare. Acest lucru se realizează prin vaccinarea încă de la naştere, iar mai apoi vaccinarea celor aflaţi la risc crescut de expunere respectiv întreg personalul medical. Personalul medical neimunizat se va imuniza la locul de muncă cât mai curând posibil sau de dorit chiar în timpul practicii. Vaccinurile care se găsesc sunt înalt protectoare, extrem de sigure, costurile sunt minime. Testarea serologică prevaccinare nu este necesară, numeroase scheme sunt în practica curentă de vaccinare cea mai protectivă este cea la 0,1, 6 luni cu o doză de 1.0ml/ vaccinare, iar administrarea vaccinului este intramusculară. Testarea serologică la 2-6 luni postvaccinare demonstrează titruri înalte de protecţie. Testarea pentru hepatita B, C şi HIV Toţi cei care lucrează în sectorul sanitar ar trebui să aibă acces la testarea împotriva hepatitei B, C şi HIV. În cazul expunerii la unul dintre aceştia ar trebui să avem o bază imunologică la care să ne raportăm. Toate aceste teste vor respecta siguranţa drepturilor personalului medical. Prevenirea leziunilor prin ace şi a expunerii la produsele sangvine utilizând o ierarhizare Există o prioritizarte şi ierarhizare a metodelor utilizate pentru controlul biohazardului. Eliminarea hazardului eliminarea completă de la locul de muncă a elementului de hazard 1. eliminarea oricăror obiecte tăietoare sau ascuţite care au fost utilizate 2. eliminarea injecţiilor inutile 3. eliminarea oricăror obiecte ascuţite 4. existenţa unor containere speciale 5. alocarea de resurse pentru demonstrarea eficienţei metodelor de protecţie la locul de muncă 6. plan de expunere 7. înlăturarea tuturor obiectelor nenecesare 8. echipament personal de protecţie Paşii care se fac: 1. Se acordă imediat primul ajutor 2. Se va anunţa un superior şi se va evalua imediat tipul afecţiunii 72

27 3. Evaluarea medicală urgentă 4. Documentarea corectă şi completă a expunerii. Evaluarea riscului: 1. Tipul de fluid sânge, alte lichide cu potenţial infecţios 2. Tipul de expunere 3. Evaluarea riscului la toţi agenţii potenţial patogeni utilizând toate informaţiile locale disponibile 4. Se vor face toate testele necesare la persoana afectată Managementul expunerii la virusul hepatitic B Pentru ca profilaxia să fie înalt protectoare vaccinarea antihepatită B trebuie efectuată cât mai repede posibil post expunere Sursa de expunere Nevaccinat sau incomplet Vaccinat complet vaccinat Necunoscut sau hepatită B + Iniţierea schemei complete de Nimic vaccinare dacă este posibil administrare de imunglobuline Negativ Vaccinare schemă completă Nimic Managementul expunerii la virusul hepatitic C Nu există recomandări în ceea ce priveşte expunerea la virusul hepatitic C. Imunoglobulinele şi agenţii antivirali nu sunt recomandaţi ca atare. Trebuie evaluată clinico biologic persoana afectată şi tratată cât mai curând posibil. Nu există protocoale în ceea ce priveşte taratmentul hepatitei C. Oricum câteva studii au demonstrat eficienţa terapiei antivirale atunci când aceasta este administrată chiar la debutul afecţiunii. Testarea la anti-hcv se va face la un interval de 4-6 luni postexpunere Testarea la ARN HCV se va realiza la 4-6 săptămâni postexepunere Se vor confirma mereu rezultatele pozitive cu testare ELISA. Dacă persoana va prezenta seroconversie se va începe tratamentul imediat. Managementul expunerii la virusul HIV Riscul de a contracta virusul HIV după o expunere cutanată este de 0.3%. Profilaxia recomandată Profilaxia nerecomandata 73

28 Expunere în ultimele 72 de ore Expunere la o persoană care nu este cunoscut cu HIV Expunere la o persoană cu statut HIV necunoscut Expunere la următaorele sânge, ţesut, virus, LCR, lichid sinovial, lichid pleural Expunere prin penetrare cu sângerare spontană Expunere prelungită cu substanţă la risc cu tegumente lezate Timp de peste 72 de la expunere Persoana expusă este HIV pozitivă Expunere la fluide corporale de la o persoană HIV negativă Expunere la materii fecale, salivă, urină, transpiraţii Tegumente intacte au fost expuse Persoana expusă este HIV pozitivă Urografia intravenoasă la copil Urografia intravenoasă este o procedură radiologică necesară pentru a studia rinichiul, ureterele, uretra precum şi vezica urinară. Împreună toate acestea alcătuiesc tractul urinar care însă nu poate fi vizualizat prin radiografie simplă. În cadrul procedurii de urografie substanţa de contrast se va administra intravenoasă şi va permite vizualizarea tractului urinar. Când utilizăm urografia la copil 1. suspiciune de litiază renală 2. infecţii de tract urinar recurente 3. hematurie macroscopică 4. suspiciunea de formaţiune tumorală 5. patologia malformativă la sugar şi copilul mic. Principalele elemente pregătitoare pentru urografie sunt: 1. analize biochimice care atestă funcţionalitatea renală întrucât pe un rinichi cu insuficienţă renală nu se poate efectua urografie. 2. se va atenţiona personalul medical asupra existenţei oricăror forme de alergie 3. pacientul va fi la repaus digestiv cu câteva ore înainte de procedură 74

29 4. unele clinici şşi spital obişnuiesc să administreze înaintea procedurii, la copiii mai mari, laxative. Cum se realizează procedura propriu zisă 1. pacientul este rugat să stea întins 2. se administrează substanţa de contrast intravenos 3. această substanţă de contrast este apoi filtrată renală şi se va putea vizualiza 4. se vor efectua radiografii seriate la intervale regulate 5. înainte de ultima radiografie se va goli complet vezica urinară Principalele complicaţii care pot să apară în cadrul acestei proceduri 1. gust metalic în gură în timpul şi după injectarea substanţei de contrast 2. senzaţie de mâncărime, cîldură sau disconfort 3. reacţii alergice extrem de rar 4. insuficienţă renală acută excepţional. Ca şi procedură diagnostică urografia a început să nu mai fie atât de utilizată datorită apariţiei şi intrării în practica curentă a rezonanţei magnetice nucleare, computer tomografiei. Cistografia micţională Cistografia micţională este o procedură radiologică care permite vizualizarea vezicii urinare. Acestă procedură se realizează prin instilarea unei substanţe de contrast la nivelul vezicii urinare. Este indicată mai ales la sugarii care au infecţii de tract urinar repetate, dar şi la cei pe care îi bănuim a avea diferite grade de reflux. Refluxul vezico ureteral este considerat a fi una dintre cele mai frecvenet afecţiuni ale sugarului având o incidenţă în literatura de specialitate între 25-52%. Ceea ce s-a constat în cursul ultimilor ani este faptul că se poate rezolva de la sine mai ales gradele mici de reflux vezico ureterale, de sine stătătoare fără prezenţa altor malformaţii renale. Principalele indicaţii ale procedurii sunt următoarele: 1. la sugarii care au avut în antecedente infecţii de tract urinar bănuite a fi determinate de reflux 2. la copiii la care s-a dovedit refluxul dar pe care dorim să îi urmărim în timp 75

30 3. la copiii la care s-au efectuat proceduri chirurgicale corectoare atât endoscopic cât şi chirurgie tradiţională 4. la copiii/părinţii cărora dorim să le pferim screening având în vedere în antecedente istoricul de reflux vezico ureteral. Nu există până acuma nici un fel de contraindicaţii ale procedurii. Înainte de procedură sugarul poate să primească alimentaţia oobişnuită, iar dacă se găseşte sub tratament poate şi mai ales trebuie să primească doza de medicament necesară. Procedura implică introducerea unui cateter la nivelul vezicii urinare după care se introduce substanţa de contrast iar mai apoi se vor efectua radiografii seriate pentru a pute vizualiza felul în care se goleşte vezica urinară. Principalele precauţii care se vor lua sunt legate de asepsia şi antisepsia procedurii, precum şi explicarea procedurii în mod corect părinţilor iar atunci când se poate şi pacientului. Prezenţa unui rinichi ectopic poate pune în dificultate procedura datorită strânsei sale legături cu vezica urinară, iar la aceştia procedura trebuie să se desfăşoare cu atenţie, iar rradiografiile trebuie citite de către un specialist. De obicei procedura se realizează în serviciul de radiologie sub directă supraveghere medicală. Nu există nici un risc pentru copil, în afara disconfortului introducerii cateterului, care disconfort poate fi mult ameliorat prin distragerea atenţiei. Deasemenea se consideră oportun tratamentul profilactic prin administrarea per os a unei doze de antibiotic cum ar fi amoxicilina. Pacientul va sta întins în pat sub aparatul radiologic care va realiza la intervale regulate radiografii. Procedura este completă în aproximativ 30 de minute. După terminarea testului copilul va elimina substanţa de contrast prin urină. 76

31 Imaginea de mai sus reprezintă cele 5 grade de reflux vezico ureteral la copil. Imagine de cistografie micţională la copil ( Electroencefalografia la copil Electroencefalografia este utilizată pentru a studia activitatea electrică a creierului atât la copil cât şi la adult. Procedura este creată pentru a detecta modificările undelor cerebrale. Ea utilizează electrozi de dimensiuni mici care se atasează la nivelul calotei craniene. 77

32 Cel mai adesea este utilizată pentru a studia formele de epilepsie dar şi de convulsii la copil, precum şi uneori modificările undelor cerebrale în cursul somnului. Mai este utilizată pentru diagnosticul unor tulburări comportamentale precum şi pentru copiii care urmează să facă transplant sau cei care au suferit traumatisme craniene. În ceea ce priveşte procedura propriu zisă copilul trebuie să fie curat pe cap fără să aibă urme de şampon sau de alte substanţe precum sunt gelurile de păr, fixative. De cele mai multe ori procedura se va desfăşura în cabinetul medicului în ambulatoriu. Dacă dorim să vedem patologie de tipul convulsiilor atunci vom ruga copilul să privească o anumită lumină sau să respire într-un anumit fel. Există un timp mediu al procedurii care este de aproximativ o oră. Dacă însă dorim să realizăm şi un studiu de somn atunci se poate ca procedura să dureze mai multă vreme. Toate aceste elemente trebuie să le explicăm copilului înainte de procedură căci aceasta poate să fie uneori neplăcută. Procedura în sine nu comportă nici un fel de risc, lucru care trebuie deasemenea explicat atât pacientului cât şi părinţilor. Dacă se doreşte reconstitu irea unei crize epileptice atunci falsh-urile luminoase pot fii considerate trigger-i ai acestei crize. Imaginea arată poziţia electrozilor şi a copilului în timpul efectuării unei electroencefalograme. 78

33 Citirea unei electroencefalograme se va face de către un medic specialist neurolog, care va putea să dea relaţii despre tipuul, localizarea, consistenţa, dar şi despre simetria undelor cerebrale. Principalele tipuri de unde cerebrale sunt alfa, beta, teta, delta care sunt fiecare diferenţiate după frecvenţa lor. Electrocardiografia la copil Electrocardiografia este cea mai simplă şi mai rapidă metodă de evaluare a activităţii cardiace la copil. Este utilizată cu precădere în evaluarea diferitelor tipuri de aritmii care apar la copil. Fiecare element care apare figurat pe electrocardiogramă este important pentru diagnostic. Când facem electrocardiogramă la copil: 1. cardiomiopatii 2. boală coronariană 3. aritmii cardiace 4. malformaţii congenitale de cord 5. pericardită 6. traumatism toracic 7. afectare valvulară Undele P ne arată activitatea atrială, complexul QRS ne arată activitatea ventriculară, segementul ST ne arată pe Numărul de unde pe minut este alura ventriculară. Distanţa între două unde este ritmul cardiac Forma undelor arată starea de bine a impulsului electric, dimensiunea inimii dar mai ales felul în care toate acestea funcţionează ca şi un tot unitar. 79

34 rioadă de recuperare ventriculară iar unda T perioada de recuperare ventriculară. Citirea electrocardiogramei urmează un anumit algoritm: alura ventriculară, unda P, ritm cardiac, complexul QRS, intervalele PR, QRS, QT/ QTc, amplitudinea şi durata undei P, amplitudinea complexului QRS, raportul R/S, unda Q, segmentul ST şi unda T. Cel mai adesea EKG-ul se poate realiza în condiţii de ambulator dar se mai poate face deasemenea în spital. Este nevoie din punct de vedere al echipamentului de un electrocardiograf, electrozi şi firele de legătura precum şi de gel pentru a asigura o mai bună conducere. În mare procedura durează aproximativ 10 minute incluzând conectarea dar şi deconectarea electrozilor. EKG-ul este o procedură non invazivă, iar actualmente se mai poate citi direct de pe monitor, se poate combina cu ecocardiografia sau cu alte proceduri de imagistică medicală. Imagine care arată poziţia copilului în timpul EKG-ului şi prezenţa electrozilor. Imagine a unui EKG. ( arhiva personală). 80

35 Hipertermia Hipertermia este o urgenţă mediclă şi apare atunci când tempertura corpului depăşeşte 40 de grade măsurate intrarectal. La copil hipertermia se asociază cu prezenţa convulsiilor febrile. Există în afara patologiei curente de infecţii virale care pot determina hipertermie şi cîteva condiţii particulare care sunt llistate în următorul tabel. Tulburare tegumentară de reglare a temperaturii Reglare centrală a temperaturii anormală Fibroza chistică Tumori Sclerodermia formă severă Traumatism cranian Ihtioză Meningită/encefalită Displazie ectodermală AVC Medicamente: anticolinergice Hemoragie intracraniană Boli degenerative ale SNC Evaluarea clinică a copilului la camera de gardă cu măsurarea temperaturii intrarectale care este peste 39.5 mai des peste 40 de grade Celsius. Prodrom cefalee, confuzie, ameţeală, tegumentele sunt uscate şi calde. Anomalii care pot apare la hipertermie: Laborator Leucocite Profil coagulare Biochimie Examen urină EKG ASTRUP Anomalie trombocitele, leucocitele PT, PTT BUN, creatinina transaminazele, glicemia Proteinurie Tahicardie sinusală, aritmii sinusale ph, pco 2, bicarbonatul Terapia hipertermiei Copilul se va dezbracă complet pentru a favoriza pierderea de căldură. Se parctică metode fizice şi chimice de combatere a febrei. Manevrele fizice sunt reprezentate de împachetări hipotermizante cu apă având un grad mai mică decât temperatura copilului, duşuri hipotermizante, hidratre corectă Metode chimice spălătura gastrică su soluţie salină, antitermice Paracetamol supozitoare sau suspensie sau Ibuprofen supozitor( copilul peste 2 ani) sau suspensie, suplimentare cu oxigen. 81

36 Se mai dministrează Diazepam intrarectal 0.3mg/kg /doză se poate repeta de 3 ori la interval de 20 de minute, fenitoin 20mg/kg în doză de încărcare, sau lorazepam 0.1mg/kg. În tot acest timp se monitorizează temperatura corpului şi la nevoie se va instala şi o linie venoasă. NCP site pentru educaţia continuă a asistentelor medicale: copil febril. Hipertermia malignă imagine de la GISELE DE AZEVEDO PRAZERES, MD Anestezie Alterarea stării de conştienţă. Coma 82